Jueves, 17 de septiembre de 2015

Efecto natural del manicomio

El autor debate con quienes consideran inaplicable la Ley Nacional de Salud Mental,
entre los que seala a los habituales voceros de los privilegios corporativos y advierte
que el campo de la salud mental requiere ser pensado como un terreno en disputa.
Por Mario Woronowski *
La Ley de Salud Mental, es inaplicable? Esta pregunta est presente en muchas discusiones acerca de
la Ley Nacional de Salud Mental 26.657. Suele escucharse que, si bien el espritu de la Ley es en s
loable, la misma adolece desde su misma concepcin de fallas que la tornan inviable. Al decir de quienes
esto afirman, inaplicable. Esta afirmacin suele provenir de dos posiciones que, aunque muchas veces se
encuentren defendiendo las mismas consignas, surgen de fuentes y de actores diferentes. No apreciar esa
diferencia sera un error de graves consecuencias polticas.
Por un lado, encontramos a los habituales voceros de los privilegios corporativos. Es interesante seguir su
derrotero. Mientras la ley fue proyecto, centraron sus ataques en las apocalpticas consecuencias que
tendra su aprobacin. Al mismo tiempo, se abstenan de participar en los numerosos foros de discusin
que se realizaron entonces, mientras anunciaban que esos males seran el resultado de no haber sido
consultados. Esos argumentos se desplegaron con mxima intensidad ante la Cmara de Senadores de la
Nacin, sin impedir que la ley fuese sancionada con acuerdo de todos los bloques.
El paso siguiente fue el intento de incidir en la reglamentacin, que tampoco tuvo xito. Desde entonces,
la estrategia elegida fue declarar el acuerdo con los principios generales de la ley, y lo inviable de su
implementacin efectiva. La razn? Se tratara de una ley de derechos humanos, que nada entiende de
las complejidades de las que slo la ciencia (entindase por tal la psiquiatra tal cual la conciben esas
posturas corporativas) puede hacerse cargo. El inters del argumento elegido reside en sus efectos, ya que
al establecer una contradiccin entre el enfoque de derechos y los saberes e incumbencias propios de la
atencin del padecimiento mental, genera alrededor de las tareas asistenciales un halo de
extraterritorialidad donde quedaran en suspenso los derechos y garantas de las personas.
No parece casual la coincidencia: es exactamente lo que deviene como efecto natural del manicomio.
Por otro lado, la misma afirmacin en boca de muchos trabajadores del castigado sistema pblico de
salud/salud mental, suele expresar algo bien diferente: la angustiante percepcin de la distancia entre los
enunciados de la ley y las condiciones concretas en que la mayora de los trabajadores desarrollan su
prctica cotidiana. Estas y otras posiciones dan cuenta de que el campo de la salud mental requiere ser
pensado como un terreno en disputa. Toda simplificacin nos aleja del cometido que la Ley enuncia:
asegurar el derecho a la proteccin de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los
derechos humanos de aquellas con padecimiento mental (Ley Nacional de Salud Mental), vulnerados
por la persistencia de un modelo manicomial obsoleto, discriminador y estigmatizante que arrasa con los
derechos de quien padece y atenta contra su subjetividad (Acta Fundacional de la Red de Salud Mental
Comunitaria y Derechos Humanos).
Se entretejen en este campo deseos e intereses, y no conviene abstraer las posturas en conflicto de las
posiciones que ocupan quienes las enuncian: si la ley conmociona es porque interpela las prcticas de
todos los actores que se ven (o se veran) afectados por su implementacin efectiva.
La mentira puede entenderse, ciertamente, como una defensa. Mentimos para protegernos, para escapar
de alguna verdad que nos lastima, nos indigna o nos desagrada. Bien podramos presentar la mala fe en
esos trminos (Eduardo Fernndez Villar. Kierkegaard, Sartre y las conductas de mala fe). Es en este

sentido y no al modo del insulto o la diatriba como puede decirse que la pregunta sobre la aplicabilidad
de la ley 26.657 es una pregunta destinada a sostener una posicin de mala fe: lo es, porque el argumento
de que la ley es inaplicable releva a quien se escuda en l de reconocerse en sus actos y sus decisiones. En
muchos casos (y ms all de la sinceridad personal de quien lo enuncie) situndose como objeto y vctima
de condiciones a las que se ve como inmutables. En otros, en ruda defensa de intereses corporativos, as
se enuncien en dialecto pseudocientfico o se presenten mal vestidos de correccin poltica.
Me atrevo a decir que aplicar la ley no nos compete a los trabajadores del campo de la salud mental.
Aplicar la ley es aquello que realizan los jueces al resolver una situacin litigiosa conforme a derecho. A
nosotros (desde los decisores polticos hasta los trabajadores de todos los niveles, especialidades y
funciones) nos compete tomar posicin en relacin al padecimiento subjetivo y las condiciones de su
atencin. An si no existiera ley alguna, nada podra relevarnos de la responsabilidad de pronunciarnos
acerca de lo que hacemos en el plano de la tica, la poltica y la clnica.
El acto tico de pronunciarse acerca de la supresin de derechos, del disciplinamiento de la vida cotidiana
como grotesca caricatura de tratamiento, de la institucionalizacin del estigma, no requiere de leyes que
lo protejan ni demanda garantas de xito. Se trata de algo previo, a partir de lo cual puede comenzar a
pensarse cmo y con quien construir lo que hace falta, que no es poco. No sin riesgos, dificultades o
posibles fracasos.
Pero ahora la ley es una oportunidad y juega a favor; siempre que se entienda que no se trata de
aplicarla como si fuera una matriz que, colocada sobre la realidad, le hara tomar la forma deseada. La
ley no resuelve ninguna de las complejidades de la vida social ni menos las distintas formas de
padecimiento subjetivo que la vida conlleva, el enfermarse entre ellas. Lo que s hace la ley es situar a la
persona que padece como sujeto de derecho y definir las condiciones que deben estar presentes (y no
pueden estar ausentes) en los abordajes y los dispositivos de atencin que alojen su padecer. Algo bien
diferente de apropiarse del mismo como objeto de prcticas bajo el manto de la especialidad y arrogarse
soberana sobre los modos de abordarlo.
Describamos antes dos posturas que aunque coincidentes en un punto no expresan lo mismo y
demandan de quienes militamos por la plena implementacin de la ley una mirada atenta y abordajes
diferentes. Asistimos por un lado a una clara estrategia comunicacional corporativa que sostiene que la
Ley de Salud Mental ignora y/o contradice supuestas evidencias cientficas que avalaran la pertinencia
del modelo psiquitrico hegemnico y sus bastiones: primaca en la toma de decisiones y en la
conduccin de los equipos clnicos, creciente medicalizacin de la vida psquica, y persistencia de los
manicomios (piadosamente denominados especializados). Se trata de un curioso discurso cientfico
que, perdida toda relacin con la bsqueda de alguna verdad, dispara afirmaciones tan rotundas como
carentes de rigor, arrogndose un supuesto saber disciplinario, sin mostrar jams datos que corroboren lo
que pretenden defender. Y que por el contrario, finge ignorar lo que hace ms de dos dcadas defina la
OMS/OPS:
Que la atencin psiquitrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con la atencin
comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva... Que el hospital
psiquitrico ...(asla) al enfermo de su medio, generando mayor discapacidad social, condiciones
desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles.... Promoviendo en su lugar
modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales (Declaracin de Caracas,
1990).
Tambin finge ignorar la abundante literatura cientfica que con solidez terica y metodolgica, y
abrumadora validacin emprica, da cuenta de los numerosos procesos que han sustituido con xito al
sistema manicomial en tantos pases de Europa y Amrica, para volver una y otra vez sobre la fallida
reforma norteamericana de los aos de 1960 y su pattica secuela de homeless. Claro que atribuyendo
ese resultado al cierre de los hospitales psiquitricos, y no a la total carencia de dispositivos sustitutivos
que entonces dejara a las personas externadas libradas a su suerte. No hay inocencia en esa omisin,
como no la hay en la activa ignorancia de las numerosas experiencias de abordaje comunitario y de
externacin sustentable desarrolladas en nuestro propio pas.
Parafraseando la clebre advertencia de Arturo Jauretche sobre los economistas, podra decirse que
cuando ciertos especialistas hablan y no se entiende, es que estn mintiendo. O al menos, ocultando la

verdad. Sabemos que un cambio de paradigma no es algo que pueda sostenerse slo en el plano
discursivo: requiere de decisiones polticas, de transformaciones institucionales, de disposiciones
subjetivas, de actores que invistan los procesos concretos de trabajo con voluntad, accin e inteligencia.
Tales transformaciones ni surgirn por decreto ni se impondrn sin conflicto. Pero sera tan errneo como
injusto suponer que hay que empezar a crear donde no hay nada. Existe en nuestro pas una riqusima
historia y se cuentan por cientos las experiencias de trabajadores que han construido y siguen
construyendo alternativas acordes con la letra y el espritu de la ley, mucho antes de que sta fuera
sancionada. Se encuentra all un inmenso capital simblico y experiencial en el que la implementacin de
la Ley puede y debe apoyarse (Acta de constitucin de la Red Nacional de SMC y DDHH).
Parte de ese capital, que prueba sin lugar a dudas que los lineamientos trazados por la ley nacional no son
inaplicables, es la tarea que desde 1999 venimos desarrollando en el Programa de Rehabilitacin y
Externacin Asistida (PREA): con esos lineamientos hace 16 aos este programa pblico estatal
desarrolla una artesana sencilla y replicable de rehabilitacin, externacin, asistencia y reinsercin
sustentable. De eso dan cuenta cerca de 80 mujeres externadas viviendo en la comunidad.
La puesta en marcha del PREA precede en 11 aos a la promulgacin de la Ley Nacional de Salud Mental
y fue fruto de la decisin poltica de comenzar a revertir la ominosa realidad del manicomio, apoyndose
en los propios trabajadores y recursos del hospital pblico, en el peor marco social y econmico posible:
aquel que culminara en apenas dos aos con el estallido de diciembre de 2001.
Sus puntos de partida fueron simples: la convocatoria a trabajar para restituir derechos a las personas
privadas de los mismos por la institucin manicomial, la conviccin de que no debe estar internado quien
no lo necesita, y la certeza de que debe ser tratado con respeto por su dignidad y acompaado hacia el
ejercicio de la mayor autonoma posible en cada situacin.
No ignoramos que entre esta experiencia acotada y la necesaria transformacin de los sistemas de salud
media una enorme distancia. Pero nuestra prctica entre muchas otras no deja dudas de que terminar
con el sistema manicomial es posible, siempre que exista la decisin de redistribuir los recursos, convocar
voluntades, crear los dispositivos sustitutivos.
Esto interpela tanto a las autoridades de las diferentes jurisdicciones, sectores y niveles de decisin, como
a los trabajadores de todas las especialidades y categoras y a la comunidad toda. A las autoridades, a
remover los obstculos polticos, jurisdiccionales, sectoriales y administrativos que operan como soportes
objetivos del sistema que se pretende modificar; sin lo cual todo proyecto de transformacin termina
siendo gestualidad vaca. A todos los trabajadores, a desnaturalizar rutinas para rescatar, consolidar y
multiplicar cada buena prctica y cada gesto humanizante; y a quienes nos formamos como profesionales,
a deponer emblemas identitarios en beneficio de una clnica de la complejidad que se nutra de los saberes
sin disciplinarse a los lmites corporativos. A la comunidad, a hacerse sujeto en la gestin de su propia
salud, a desechar el estigma, y a incorporar la aceptacin de la diferencia como un insumo de la calidad
de vida democrtica.
Como se dijo antes, no ser sin afectar intereses o sin enfrentar situaciones conflictivas. Pero si se pone en
valor la experiencia acumulada y se lee con un mnimo cuidado el texto y su posterior reglamentacin, no
hay modo de seguir sosteniendo que la Ley 26.657 es inaplicable, que su implementacin lleva al
abandono de pacientes, o que promueve la retirada del Estado. Al menos de buena fe.
* Psiclogo, trabaja en el Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida en el Hospital Esteves
(Provincia de Buenos Aires), miembro de la Red Nacional de Salud Mental Comunitaria y Derechos
Humanos; integrante del Foro de Polticas Pblicas de Salud del espacio Carta Abierta.