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Chirurgie de la main 32S (2013) S39–S45

Mise au point

Les traumatismes distaux des doigts chez l’enfant
Fingertip injuries in children
S. Pannier *, C. Dana, A. Journé, Z. Péjin, C. Glorion
Service d’orthopédie pédiatrique, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France
Reçu le 8 août 2012 ; accepté le 16 février 2013
Disponible sur Internet le 17 avril 2013

Résumé
Les traumatismes des extrémités digitales sont fréquents chez le jeune enfant. Ils peuvent associer des lésions cutanées pulpaires, des lésions
osseuses ainsi que des lésions de l’appareil unguéal. Leur degré de gravité est très variable, allant du simple hématome sous-unguéal à l’amputation
distale. La prise en charge initiale, par réparation soigneuse des éléments lésés, est essentielle, le traitement correcteur des séquelles étant beaucoup
plus difficile.
# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Traumatisme distaux ; Doigts ; Enfant ; Ongle

Abstract
Traumatisms of distal extremities are frequent in children. They can associate fingertip skin, bone and nail complex injuries. Their severity level
is very variable, from simple subungual bruise to distal amputation. Initial care needs careful repair of injured structures. Secondary treatment of
sequelae is much more difficult.
# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Distal injuries; Finger; Child; Nail

1. Introduction
Les traumatismes des extrémités digitales et de l’appareil
unguéal sont fréquents chez le jeune enfant et représentent
l’une des premières causes de consultation aux urgences
traumatologiques pédiatriques. Leur incidence est estimée à
3,5 % des accidents domestiques de l’enfant. L’écrasement
dans une porte ou une portière représente l’étiologie habituelle,
dans trois cas sur quatre, réalisant le classique « doigt de
porte ». Ces traumatismes peuvent associer des lésions cutanées
pulpaires, des lésions osseuses et des lésions de l’appareil
unguéal [1]. Leur degré de gravité est très variable, allant du
simple hématome sous-unguéal à la véritable amputation
distale.

Ces traumatismes distaux des doigts de l’enfant ont une
réputation mal fondée de bénignité, qui peut conduire, en
l’absence de traitement adéquat, à des séquelles plus ou moins
sévères. C’est pourtant au stade de l’urgence que sont réunies
les meilleures conditions pour limiter ou éviter les séquelles de
ces traumatismes. La présence d’un cartilage de croissance à la
base de la phalange, ses rapports étroits avec l’ongle et la gaine
des tendons fléchisseurs confère une gravité particulière aux
traumatismes de l’extrémité distale des doigts chez l’enfant. À
distance, le traitement correcteur des séquelles est beaucoup
plus difficile. Une bonne connaissance de l’anatomie complexe
de l’extrémité distale du doigt est nécessaire pour mener à bien
le traitement de ces lésions [2].
2. Anatomie

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephanie.pannier@nck.aphp.fr (S. Pannier).

L’extrémité distale des doigts est caractérisée, en face
palmaire, par la pulpe et, en face dorsale, par l’unité unguéale

1297-3203/$ – see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.02.020

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La quasi-totalité de l’ongle est translucide, lui donnant une
couleur rosée, seule une zone semi-lunaire à la jonction entre la
racine et le corps est blanchâtre, la lunule. La tablette unguéale
s’appuie sur, et adhère au lit unguéal. Celui-ci peut être divisé
en deux parties de spécificité histologique différente :

Fig. 1. Anatomie de l’appareil unguéal. 1. Phalange distale ; 2. Hyponychium ;
3. Tablette unguéale ; 4. Lit unguéal ; 5. Lunule unguéale figurant la limite entre
lit unguéal et matrice unguéale fertile (6) ; 7. Éponychium ; 8. Cartilage de
croissance.

(tablette, lit et matrice) (Fig. 1). Le squelette osseux est formé
par la phalange distale (P3) avec un cartilage de croissance à sa
base, un corps à concavité palmaire et une tubérosité distale
appelée également houppe phalangienne.
2.1. L’ongle
L’unité unguéale participe, chez l’homme, à la physiologie
du tact épicritique en réalisant un contre-appui sur la pulpe,
susceptible d’augmenter la fonction sensitive de la pulpe. C’est
le seul élément rigide stabilisant la pulpe au-delà de la phalange
distale. Elle assure une protection à la face dorsale des doigts et
participe ainsi à la précision des prises. Son absence peut être à
l’origine d’une diminution des capacités de préhension, de
troubles sensitifs pouvant aller jusqu’à l’anesthésie pulpaire
[3]. Enfin, le rôle esthétique de l’extrémité des doigts, et en
particulier de l’ongle, interface cosmétique avec le milieu
extérieur, ne doit pas être minimisé.
L’ongle ou « tablette unguéale » est un conglomérat de
cellules cornées disposées en strates successives, qui forme une
couverture à la face dorsale de la phalange distale. Chaque
ongle est constitué : 
d’un corps, dont la surface profonde est striée de rainures
longitudinales, qui contribuent à l’amarrer au lit unguéal
sous-jacent. Sa partie intermédiaire la plus rigide assure la
résistance, et la partie dorsale le brillant de l’ongle ; 
d’une racine proximale enchâssée dans le sinus unguéal,
masquée par un repli cutané, le vallum. Celui-ci recouvre
également les bords latéraux de l’ongle, formant le
paronychium qui participe à la protection de la tablette
et guide sa croissance. L’éponychium, ou cuticule,
représente le versant dorsal ou superficiel du sillon unguéal
proximal, il se termine par une couche épithéliale mince et
étroitement adhérente à la face superficielle de la tablette
unguéale ; 
d’une extrémité libre. À ce niveau s’interrompt l’adhérence
de l’ongle au lit sous-jacent, marquant la transition entre lit
unguéal et tissu pulpaire. La limite distale de cette zone
d’adhérence est l’hyponychium, qui marque la transition
entre l’ongle adhérent et le bord libre de l’ongle et constitue
une barrière efficace contre l’infection. 

la matrice unguéale dite « stérile », qui représente la portion
de lit unguéal située entre l’hyponychium et la projection de
la limite distale de la lunule. Elle contribue à l’épaississement
de l’ongle en ajoutant de nouvelles couches cellulaires à
celui-ci. À ce niveau, la tablette est très peu adhérente et peut
facilement être décollée par les hématomes sous-unguéaux ; 
la matrice unguéale dite « fertile », qui constitue le segment
ventral du sillon unguéal proximal et participe à former le lit
unguéal jusqu’au bord distal de la lunule. À son niveau
s’effectue l’essentiel des processus de synthèse de l’ongle. Sa
croissance est ininterrompue, de la vie fœtale jusqu’à la mort.
Elle est plus rapide entre cinq et 30 ans, où elle atteint 2 mm
par semaine [3].
2.2. La vascularisation et l’innervation de la phalange
distale
La vascularisation de la pulpe et de l’appareil unguéal est
indispensable à connaître, qu’il s’agisse de réaliser des
replantations distales ou des lambeaux locaux de couverture.
Les artères digitales palmaires propres se réunissent en regard
de la base de l’insertion du tendon fléchisseur profond sur la
base de P3, réalisant une arcade pulpaire à partir de laquelle
naissent plusieurs artérioles de disposition longitudinale. L’une
d’elle, appelée artère centrale de la pulpe, peut être plus
volumineuse et peut faire l’objet d’une réparation microchirurgicale en cas d’amputation distale. Le réseau veineux est
essentiellement palmaire au-delà de l’articulation interphalangienne distale (IPD). L’appareil unguéal est également
richement vascularisé par des branches terminales des artères
digitales palmaires propres, réalisant trois arcades dorsales,
anastomosées entre elles : l’arcade distale en regard de la lunule
unguéale, l’arcade proximale en regard de la partie la plus
proximale de l’ongle et l’arcade superficielle en regard de la
base de la phalangette.
L’innervation de la pulpe et de l’appareil unguéal est sous la
dépendance des nerfs digitaux palmaires propres, qui se
divisent en branches terminales le plus souvent en regard du pli
de flexion palmaire de l’IPD.
3. Bilan des lésions
La prise en charge d’un traumatisme distal d’un doigt
nécessite dans un premier temps un bilan précis des lésions.
C’est à ce stade qu’il ne faut pas sous-estimer la gravité
potentielle des lésions [4]. Il existe en effet une grande
variabilité dans la gravité des lésions, pouvant aller du simple
hématome sous-unguéal à la véritable amputation distale. Les
circonstances du traumatisme, l’état vasculaire de l’extrémité
du doigt doivent être notés dans l’observation. Le bilan initial
doit permettre de distinguer les lésions bénignes, qui ne

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nécessitent pas de traitement chirurgical, des lésions plus
complexes, qui atteignent le lit unguéal ou la pulpe et
nécessitent une réparation chirurgicale. Toutes les structures
anatomiques peuvent être intéressées par le traumatisme : 

la zone II correspond aux éléments situés entre l’extrémité
distale de la houppe et la lunule. C’est la zone la plus
fréquemment atteinte ; 
la zone III correspond à la racine de l’ongle. 

l’ongle : il est souvent désinséré du paronychium avec
présence d’un hématome sous-unguéal. Le lit unguéal est très
vascularisé et son écrasement peut entraîner un saignement
du lit ou de la matrice. La différence d’épaisseur de la tablette
unguéale entre l’adulte et l’enfant, et sa souplesse, expliquent
le pourcentage élevé de luxations de la tablette unguéale chez
l’enfant, l’ongle basculant autour d’un point pivot situé au
niveau de la houppe phalangienne lors d’un traumatisme
appuyé [5]. L’hématome sous-unguéal est moins fréquent que
chez l’adulte, responsable d’une douleur pulsatile importante, liée à l’absence d’évacuation spontanée de l’hématome
si les berges de la plaie restent adhérentes à la tablette
unguéale ; 
le lit de l’ongle : il peut être le siège d’une plaie plus ou moins
complexe. L’association d’un décollement intéressant au
moins un des bords de l’ongle à un hématome sous-unguéal
est synonyme de plaie du lit de l’ongle ; 
la pulpe : elle peut présenter une plaie ou une perte de
substance ; 
la phalange distale osseuse, qui peut être le siège d’une
fracture intéressant la houppe phalangienne, le corps de la
phalange, ou sa base, réalisant alors un décollement
épiphysaire de type 1 ou 2 de Salter et Harris (lésion de
Seymour). L’association d’une désinsertion unguéale et
d’une plaie du lit de l’ongle entraîne une communication
entre le foyer de fracture et l’extérieur, nécessitant la mise en
place d’une antibiothérapie prophylactique [6] ; 
l’insertion du tendon extenseur ou fléchisseur ; 
les pédicules neurovasculaires, pouvant aller jusqu’à l’ischémie distale.

En cas d’amputation, une classification en quatre stades [8],
reprenant les trois premiers stades de la classification de
Rosenthal, permet de situer le niveau d’amputation distale et la
possibilité de réimplantation (Fig. 3) :

4. Classification des lésions 

la zone 1 correspond à une amputation distale au-delà de la
houppe phalangienne, sans lésion osseuse associée. Il
n’existe en général pas de vaisseaux permettant une
réimplantation ; 
la zone 2 correspond à une amputation au travers du lit
unguéal préservant au moins la moitié distale du lit et de la
matrice unguéale. L’artère centrale de la pulpe est présente et
peut être utilisée pour une revascularisation. Une veine
palmaire peut être réparée, ou le retour veineux peut être
assuré par une fenêtre pulpaire assurant un saignement
contrôlé ; 
la zone 3 correspond à une amputation à la base de l’ongle,
épargnant moins de 1 mm de lit unguéal et la matrice
unguéale. Les problèmes techniques sont les mêmes que pour
les amputations de zone 2. Au problème de couverture
osseuse, de perte de pulpe, s’ajoute celui du risque de
capotage de l’ongle en cas d’échec de réimplantation, qui n’a
plus un lit suffisamment long pour repousser droit ; 
la zone 4 située en deçà de la partie proximale de l’ongle, en
regard de la base de P3, à proximité de l’interligne articulaire
de l’IPD, emportant la totalité du lit unguéal et la matrice.
Une veine dorsale peut être réparée afin d’assurer le retour
veineux.
5. Traitement 

la zone I correspond à l’extrémité distale du doigt au-delà de
la houppe phalangienne de P3 ;

Les objectifs du traitement sont de restaurer une longueur,
une morphologie et une fonction de l’extrémité du doigt et de
l’ongle normales. Le traitement chirurgical diffère peu de celui
de l’adulte dans les indications et les techniques, en dehors des
atteintes du cartilage de croissance. Ces lésions sont traitées au
bloc opératoire, sous anesthésie générale ou tronculaire,
associée à une prémédication en fonction de l’âge de l’enfant
et de son degré de coopération, et à l’aide de moyens

Fig. 2. Classification de Rosenthal [7] permettant de définir trois zones avec un
pronostic et un traitement différents.

Fig. 3. Classification de Dautel [8] permettant de délimiter quatre zones en
fonction du niveau d’amputation.

La classification de Rosenthal [7] permet une caractérisation
topographique des lésions, introduisant un facteur pronostique
et thérapeutique (Fig. 2) :

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grossissants. Nous détaillerons la prise en charge des lésions
spécifiques à l’enfant et des particularités techniques de
celle-ci.
5.1. Les lésions isolées de l’appareil unguéal
5.1.1. Hématome sous-unguéal
Il est rarement isolé chez l’enfant et doit faire suspecter une
atteinte du lit unguéal sous-jacent lorsqu’il représente plus de
50 % de la surface visible de l’ongle [5]. Il impose un bilan
radiographique à la recherche d’une fracture associée de P3,
qu’il faut alors considérer comme une fracture ouverte. En
l’absence de fracture et en cas de douleur importante, il faut
perforer la tablette unguéale avec un trombone chauffé au rouge
ou à l’aide d‘une pointe de bistouri [3], en prenant garde de ne
pas léser le lit unguéal.
5.1.2. Luxation proximale de la tablette unguéale et plaie
du lit de l’ongle
On les distingue selon la zone de Rosenthal [7].
5.1.2.1. En zones 1 et 2 de la classification de Rosenthal
[7]. C’est la lésion la plus fréquente, représentant le classique
doigt de porte (Fig. 4A et B), qui nécessite une réparation
chirurgicale, idéalement sous moyen grossissant et garrot
pneumatique à la racine du membre, au bloc opératoire et sous
anesthésie générale. De la précision et la qualité du geste de
réparation, va dépendre le résultat final. Selon les séries, on
trouve plus de 60 %, voire 80 % de lésions du lit unguéal ou de
la matrice en cas de désinsertion proximale de la tablette
unguéale [1,9].
Il faut dans un premier temps compléter la désinsertion
unguéale à l’aide d’une spatule mousse ou de la pointe de
ciseaux fins maintenus fermés, en prenant garde de ne pas
aggraver les lésions du lit unguéal. L’ongle est nettoyé, retaillé,
trépané en son milieu ou à sa base et plongé dans une solution
antiseptique. La dépose de l’ongle permet de faire le bilan
précis des lésions. Un lavage et un parage économe des tissus
contus (peau, lit unguéal) doivent être réalisés. La suture des
plaies latérales est effectuée par un fil à résorption rapide (4/0 à
6/0 en fonction de l’âge de l’enfant).
Les plaies linéaires du lit unguéal sont suturées par un fil
monobrin résorbable incolore 6/0 ou 7/0 à l’aide d’un surjet ou
de points séparés. Ce temps est essentiel : les berges doivent
être parfaitement affrontées, sans tension, afin de permettre la
future repousse unguéale sans dystrophie. Les colles chirurgicales de haute viscosité de type 2-octyl-cyanocrylate (Dermabond1-Ethicon) semblent donner des résultats comparables
aux sutures chirurgicales, sous réserve d’un affrontement
parfait des berges du lit unguéal [10,11]. Les plaies étoilées du
lit unguéal seront traitées de façon similaire, avec un
affrontement parfait des lambeaux après un parage économe,
évitant toute solution de continuité susceptible de produire une
zone de non-adhérence [5]. La repose de l’ongle est la dernière
étape, il est maintenu en place par un point en « U » ou en « X »
ou par des points séparés de fil à résorption rapide. Ces points
ne font que maintenir l’ongle à sa place et ne doivent pas être

Fig. 4. Écrasement dans une porte du quatrième doigt (zone II de la classification de Rosenthal) associant une désinsertion proximale de la tablette unguéale,
une plaie du lit unguéal et une plaie pulpaire (A). Aspect postopératoire avec
suture du lit unguéal et réinsertion unguéale avec fenêtre à la base de l’ongle,
suture pulpaire et maintien de la tablette unguéale par un point en « X » de fil
résorbable (B).

trop serrés, afin d’éviter des invaginations épithéliales
latéropulpaires [3]. Le pansement fait appel à un hydrocolloïde,
afin d’éviter toute adhérence, il est maintenu en place pendant
cinq à sept jours, puis renouvelé toutes les semaines pendant les
premières semaines. Aucune ablation de fil n’est nécessaire,
lorsqu’un fil résorbable a été utilisé, ce qui est préférable chez
l’enfant, afin d’éviter tout traumatisme supplémentaire [3].
5.1.2.2. En zone 3 de la classification de Rosenthal
[7]. Après avoir complété la désinsertion unguéale, deux
incisions latérales angulaires sont réalisées en regard du repli
proximal, ou éponychium, permettant de relever celui-ci et de
suturer la plaie du lit de l’ongle. Celle-ci se situe dans ce cas au
niveau de la matrice. Sa réparation fait appel aux mêmes
principes que les sutures du lit unguéal avec un affrontement
parfait des berges et une suture sans tension. Il faut se méfier
d’une fracture associée à type de décollement épiphysaire de la
base de P3.

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Fig. 5. Aspect clinique (A) et radiographique de face (B) et de profil (C) d’une lésion de Seymour, associant une plaie transversale de la matrice à la désinsertion
unguéale et une fracture décollement épiphysaire de type 2 de Salter et Harris de la base de P3.

5.1.3. Les pertes de substance du lit unguéal
Elles sont rares chez l’enfant et doivent être greffées, pour
assurer une repousse unguéale de bonne qualité. Les principes
de réparation de ces pertes de substances sont identiques à
celles de l’adulte, basées sur une greffe mince de lit unguéal
[12] prélevée sur le doigt lui-même ou à distance (hallux). Ces
greffes très minces sont prélevées au bistouri froid, à l’aide de
loupe grossissante, tangentiellement au lit unguéal et positionnées par des points séparés de fil monobrin résorbable
incolore 6/0 ou 7/0. L’ongle est ensuite repositionné, protégeant
la greffe.
5.2. Les lésions associées aux traumatismes de l’appareil
unguéal
5.2.1. Les lésions pulpaires
Les plaies pulpaires sont fréquentes, prolongeant les plaies
latéro-unguéales, pouvant aboutir au ‘‘décalottement’’ de
l’extrémité du doigt, exposant le squelette osseux et réalisant
un lambeau à pédicule proximal palmaire plus ou moins large,
associé à une désinsertion proximale de la tablette et à une plaie
transversale du lit de l’ongle. Malgré un pédicule palmaire
étroit et un aspect spectaculaire, ces lésions ont souvent un bon
pronostic, car elles n’entravent pas la vascularisation pulpaire.
Leur traitement repose sur les principes déjà décrits, après avoir
« recalotté » la pulpe sur la phalange distale.
5.2.2. Les fractures associées de la phalange distale
Il s’agit de fractures ouvertes et nécessitent une antibiothérapie prophylactique systématique. Les fractures de la
houppe phalangienne, fréquemment associées, ne nécessitent
pas de traitement particulier, étant donnée la petite taille du
fragment, et n’entraînent pas de séquelles.

Les fractures transversales du corps de la phalange sont rares
chez l’enfant ; en cas de fracture instable, un brochage axial de
petit diamètre ou à l’aide d’une aiguille intradermique permet
de stabiliser la fracture.
Une place à part doit être donnée aux fractures à type de
décollement épiphysaire de la base de P3 (Fig. 5A–C). Il s’agit
d’un décollement épiphysaire de type 1 ou 2 de Salter et Harris,
qui s’accompagne le plus souvent d’une plaie transversale de la
matrice, réalisant l’association lésionnelle décrite par Seymour
[13]. La réalisation de deux incisions angulaires du repli
proximal, après avoir complété la désinsertion unguéale,
permet de vérifier l’absence d’invagination du lit unguéal ou du
périoste dans le foyer fracturaire, à l’origine de séquelles
unguéales. Un brochage axial de la fracture en va-et-vient est
réalisé à l’aide d’une broche fine, sous contrôle de la vue, avant
de suturer la matrice selon les principes déjà décrits. La broche
est recourbée et laissée extériorisée, afin de pouvoir la retirer
facilement en consultation à un mois de la fracture.
5.3. Les amputations distales
Comme nous l’avons vu, les amputations sont classées selon
leur localisation en quatre niveaux.
En cas d’amputation très distale sans exposition osseuse
(zone 1 et certaines zones 2), une cicatrisation dirigée avec un
pansement hydrocolloïde peut être réalisée, permettant une
reconstitution de la pulpe en trois ou quatre semaines.
L’exposition de la phalange ne permet pas cette méthode et
le raccourcissement de la houppe phalangienne est contreindiqué, car à l’origine de séquelle unguéale importante, avec
un ongle en griffe systématique.
Dès la zone 2, une réimplantation peut être tentée. Chez
l’enfant, le mécanisme de l’amputation par écrasement et
arrachement peut être responsable d’un stripping du lit artériel

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distal qui compromet la réimplantation en raison d’une
thrombose souvent précoce de l’artère centrale de la pulpe.
La présence de pétéchies sur la pulpe est souvent le témoin de
ruptures très distales de l’arbre artériel, facteur de mauvais
pronostic [3]. Dans ces cas ou en cas de perte du fragment
distal, les lambeaux locaux prennent toute leur place. Une
antibiothérapie prophylactique est nécessaire en cas de fracture,
afin de limiter le risque infectieux.
5.3.1. Lambeaux locaux
De nombreux lambeaux peuvent être utilisés en fonction de
l’importance de la perte de substance et de sa localisation. Le lit
unguéal peut être prélevé sur le fragment amputé de manière à
réaliser une greffe libre s’adaptant parfaitement à la perte de
substance, suturée au reste de lit unguéal par un surjet ou des
points séparés de fil monobrin résorbable incolore 6/0 ou 7/0.
La perte de substance cutanée distale et pulpaire peut alors être
couverte par un lambeau d’avancement pulpaire, un lambeau
pédiculé ou un lambeau en îlot. Il existe une grande diversité
pour ce type de couverture distale et nous décrirons les
principaux lambeaux utilisés chez l’enfant.
5.3.1.1. Lambeaux d’avancement pulpaire
5.3.1.1.1. Lambeau d’Atasoy [14]. Il s’agit d’un lambeau
triangulaire à pointe proximale, réalisé sur la pulpe restante,
sans franchir le pli de flexion de l’IPD. La section prudente des
septums fibreux pulpaires, en superficie, et la libération du
périoste de la phalange, en profondeur, permettent une avancée
du lambeau sur une charnière de tissu sous-cutané pulpaire.
Celle-ci est maintenue par une aiguille intradermique transfixiant le lambeau et fichée dans la phalange. Aucune suture n’est
nécessaire, en particulier, il ne faut pas suturer le bord distal du
lambeau au lit unguéal, ce qui majorerait les risques de
dystrophie unguéale et d’ongle en griffe.
5.3.1.1.2. Lambeau de Kutler [15]. Il repose sur le même
principe que le lambeau d’Atasoy, avec l’avancement de deux
lambeaux cutanés triangulaires à pointe latérales, ulnaire et
radiale, suturés l’un à l’autre pour couvrir une perte de
substance distale des doigts longs. Il a l’inconvénient de laisser
une cicatrice médiane sur la pulpe, il est peu utilisé en pratique
courante chez l’enfant.
5.3.1.1.3. Lambeau de Hueston [16]. Il s’agit d’un
lambeau quadrangulaire d’avancement-rotation, délimité par
une incision en « L », qui permet une avancée plus importante
que les lambeaux d’Atasoy ou de Kutler. On lui reproche une
pulpe moins sensible du côté de l’incision longitudinale, en
raison du sacrifice des branches nerveuses issues du pédicule
collatéral. C’est pourquoi on privilégiera une incision radiale
sur le pouce, ulnaire sur l’index, afin de protéger l’hémi-pulpe
dominante. Une variante en est le lambeau de Möberg-O’Brien,
décrit pour le pouce, et permettant une couverture large de la
pulpe. Il nécessite une dissection des deux pédicules palmaires,
l’avancée étant rendue possible soit uniquement par mise en
flexion du pouce (Möberg), ou par l’association d’une contreincision dans le pli de flexion de l’interphalangienne (O’Brien).

5.3.1.2. Lambeaux pédiculés
5.3.1.2.1. Lambeau thénarien [17]. Il s’agit d’un lambeau
cutané à pédicule distal, vascularisé par les branches
perforantes issues des artères digitales palmaires propres du
pouce. Ce lambeau, très fiable en deux temps, permet la
reconstruction des pertes de substance distales des doigts longs.
Un fil non résorbable fixe le doigt dans la paume, afin d’éviter
un savonnage du lambeau. Le sevrage de celui-ci est réalisé au
alentour du 15ème jour post-opératoire. Le flessum digital
résiduel rencontré chez l’adulte n’existe pas chez l’enfant, qui
récupère seul ses mobilités. En cas de perte de substance du
cinquième doigt, un lambeau hypothénarien peut être réalisé
selon les mêmes principes.
5.3.1.2.2. Lambeau hétéro-digital [18]. Il s’agit d’un
lambeau cutané oblong à pédicule cutané distal, centré sur
l’axe médiolatéral de la phalange moyenne du doigt voisin, qui
est prélevé de proximal en distal et respecte le pédicule du doigt
donneur. Il est laissé en nourrice, comme les lambeaux
précédents, et la perte de substance créée est greffée d’emblée.
Il permet de couvrir de larges pertes de substance pulpaires,
apportant un soutien stable et vascularisé à l’appareil unguéal.
5.3.1.2.3. Lambeau de Venkataswami-Subramanian
[19]. Il s’agit d’un lambeau sensible homodigital ventrolatéral
pédiculé sur un des pédicules digitaux palmaires propres,
disséqué jusqu’à la base du doigt par une incision de type hémiBruner, permettant d’avancer un lambeau asymétrique propice
à la couverture des amputations à biseau oblique. Il est prélevé
préférentiellement sur le bord ulnaire de l’index ou du médius
et le bord radial de l’annulaire et de l’auriculaire, afin de
préserver la zone préférentielle de préhension de chaque doigt.
5.3.2. Replantations distales
Les replantations distales à l’IPD et au-delà constituent la
meilleure indication à la replantation. Chez l’enfant, on peut
espérer, en l’absence de toute suture nerveuse, un certain degré
de neurotisation sensitive du fragment replanté aboutissant à
une vraie discrimination [8]. L’anatomie vasculaire de la pulpe
permet des replantations très distales jusqu’en zone 2 avec des
sutures microchirurgicales au 10/0–12/0 sous microscope. La
difficulté de ces réimplantations chez l’enfant est la réparation
veineuse, quasi impossible en zones 2 et 3 en raison de
l’absence de veine dorsale, nécessitant un saignement dirigé au
moyen d’une fenêtre pulpaire pendant quelques jours.
L’ostéosynthèse fait appel aux broches de Kirchner de petit
diamètre (6 à 8 dixièmes) ou d’aiguilles intradermiques avec un
brochage axial et un brochage oblique, afin d’éviter une
instabilité en rotation. Lorsque le fragment distal est
uniquement pulpaire et qu’une réparation vasculaire est
impossible, la reposition simple peut donner des résultats
satisfaisants si l’enfant est jeune, avant trois ou quatre ans, et le
fragment distal de bonne qualité. Celui-ci agit alors comme un
pansement biologique, servant de protection et de guide au
bourgeon charnu cicatriciel qui va apparaître [3]. Il s’agit d’une
méthode simple, mais la nécrose du fragment distal, le risque
infectieux, la longueur des pansements et l’inquiétude parentale

S. Pannier et al. / Chirurgie de la main 32S (2013) S39–S45

qui en découle, ne font pas recommander cette méthode en
pratique courante.
6. Conclusion
Les traumatismes distaux des doigts sont fréquents chez
l’enfant et ont une réputation d’apparente bénignité. Leur
connaissance et le bilan initial des lésions sont primordiaux
pour une prise en charge adaptée et bien codifiée, dont les
objectifs sont de restaurer une longueur, une morphologie et
une fonction de l’extrémité du doigt et de l’ongle normales. De
cette prise en charge initiale va dépendre la qualité du résultat
final et la restitution d’un complexe pulpo-unguéal de bonne
qualité est le meilleur garant d’un bon résultat fonctionnel et
esthétique au long cours.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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