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Chirurgie de la main 32S (2013) S39S45

Mise au point

Les traumatismes distaux des doigts chez lenfant


Fingertip injuries in children
S. Pannier *, C. Dana, A. Journ, Z. Pjin, C. Glorion
Service dorthopdie pdiatrique, universit Paris Descartes, Sorbonne Paris Cit, hpital NeckerEnfants-Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France
Reu le 8 aot 2012 ; accept le 16 fvrier 2013
Disponible sur Internet le 17 avril 2013

Rsum
Les traumatismes des extrmits digitales sont frquents chez le jeune enfant. Ils peuvent associer des lsions cutanes pulpaires, des lsions
osseuses ainsi que des lsions de lappareil ungual. Leur degr de gravit est trs variable, allant du simple hmatome sous-ungual lamputation
distale. La prise en charge initiale, par rparation soigneuse des lments lss, est essentielle, le traitement correcteur des squelles tant beaucoup
plus difficile.
# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Traumatisme distaux ; Doigts ; Enfant ; Ongle

Abstract
Traumatisms of distal extremities are frequent in children. They can associate fingertip skin, bone and nail complex injuries. Their severity level
is very variable, from simple subungual bruise to distal amputation. Initial care needs careful repair of injured structures. Secondary treatment of
sequelae is much more difficult.
# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Distal injuries; Finger; Child; Nail

1. Introduction
Les traumatismes des extrmits digitales et de lappareil
ungual sont frquents chez le jeune enfant et reprsentent
lune des premires causes de consultation aux urgences
traumatologiques pdiatriques. Leur incidence est estime
3,5 % des accidents domestiques de lenfant. Lcrasement
dans une porte ou une portire reprsente ltiologie habituelle,
dans trois cas sur quatre, ralisant le classique doigt de
porte . Ces traumatismes peuvent associer des lsions cutanes
pulpaires, des lsions osseuses et des lsions de lappareil
ungual [1]. Leur degr de gravit est trs variable, allant du
simple hmatome sous-ungual la vritable amputation
distale.

Ces traumatismes distaux des doigts de lenfant ont une


rputation mal fonde de bnignit, qui peut conduire, en
labsence de traitement adquat, des squelles plus ou moins
svres. Cest pourtant au stade de lurgence que sont runies
les meilleures conditions pour limiter ou viter les squelles de
ces traumatismes. La prsence dun cartilage de croissance la
base de la phalange, ses rapports troits avec longle et la gaine
des tendons flchisseurs confre une gravit particulire aux
traumatismes de lextrmit distale des doigts chez lenfant.
distance, le traitement correcteur des squelles est beaucoup
plus difficile. Une bonne connaissance de lanatomie complexe
de lextrmit distale du doigt est ncessaire pour mener bien
le traitement de ces lsions [2].
2. Anatomie

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephanie.pannier@nck.aphp.fr (S. Pannier).

Lextrmit distale des doigts est caractrise, en face


palmaire, par la pulpe et, en face dorsale, par lunit unguale

1297-3203/$ see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.02.020

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La quasi-totalit de longle est translucide, lui donnant une


couleur rose, seule une zone semi-lunaire la jonction entre la
racine et le corps est blanchtre, la lunule. La tablette unguale
sappuie sur, et adhre au lit ungual. Celui-ci peut tre divis
en deux parties de spcificit histologique diffrente :

Fig. 1. Anatomie de lappareil ungual. 1. Phalange distale ; 2. Hyponychium ;


3. Tablette unguale ; 4. Lit ungual ; 5. Lunule unguale figurant la limite entre
lit ungual et matrice unguale fertile (6) ; 7. ponychium ; 8. Cartilage de
croissance.

(tablette, lit et matrice) (Fig. 1). Le squelette osseux est form


par la phalange distale (P3) avec un cartilage de croissance sa
base, un corps concavit palmaire et une tubrosit distale
appele galement houppe phalangienne.
2.1. Longle
Lunit unguale participe, chez lhomme, la physiologie
du tact picritique en ralisant un contre-appui sur la pulpe,
susceptible daugmenter la fonction sensitive de la pulpe. Cest
le seul lment rigide stabilisant la pulpe au-del de la phalange
distale. Elle assure une protection la face dorsale des doigts et
participe ainsi la prcision des prises. Son absence peut tre
lorigine dune diminution des capacits de prhension, de
troubles sensitifs pouvant aller jusqu lanesthsie pulpaire
[3]. Enfin, le rle esthtique de lextrmit des doigts, et en
particulier de longle, interface cosmtique avec le milieu
extrieur, ne doit pas tre minimis.
Longle ou tablette unguale est un conglomrat de
cellules cornes disposes en strates successives, qui forme une
couverture la face dorsale de la phalange distale. Chaque
ongle est constitu :
 dun corps, dont la surface profonde est strie de rainures
longitudinales, qui contribuent lamarrer au lit ungual
sous-jacent. Sa partie intermdiaire la plus rigide assure la
rsistance, et la partie dorsale le brillant de longle ;
 dune racine proximale enchsse dans le sinus ungual,
masque par un repli cutan, le vallum. Celui-ci recouvre
galement les bords latraux de longle, formant le
paronychium qui participe la protection de la tablette
et guide sa croissance. Lponychium, ou cuticule,
reprsente le versant dorsal ou superficiel du sillon ungual
proximal, il se termine par une couche pithliale mince et
troitement adhrente la face superficielle de la tablette
unguale ;
 dune extrmit libre. ce niveau sinterrompt ladhrence
de longle au lit sous-jacent, marquant la transition entre lit
ungual et tissu pulpaire. La limite distale de cette zone
dadhrence est lhyponychium, qui marque la transition
entre longle adhrent et le bord libre de longle et constitue
une barrire efficace contre linfection.

 la matrice unguale dite strile , qui reprsente la portion


de lit ungual situe entre lhyponychium et la projection de
la limite distale de la lunule. Elle contribue lpaississement
de longle en ajoutant de nouvelles couches cellulaires
celui-ci. ce niveau, la tablette est trs peu adhrente et peut
facilement tre dcolle par les hmatomes sous-unguaux ;
 la matrice unguale dite fertile , qui constitue le segment
ventral du sillon ungual proximal et participe former le lit
ungual jusquau bord distal de la lunule. son niveau
seffectue lessentiel des processus de synthse de longle. Sa
croissance est ininterrompue, de la vie ftale jusqu la mort.
Elle est plus rapide entre cinq et 30 ans, o elle atteint 2 mm
par semaine [3].
2.2. La vascularisation et linnervation de la phalange
distale
La vascularisation de la pulpe et de lappareil ungual est
indispensable connatre, quil sagisse de raliser des
replantations distales ou des lambeaux locaux de couverture.
Les artres digitales palmaires propres se runissent en regard
de la base de linsertion du tendon flchisseur profond sur la
base de P3, ralisant une arcade pulpaire partir de laquelle
naissent plusieurs artrioles de disposition longitudinale. Lune
delle, appele artre centrale de la pulpe, peut tre plus
volumineuse et peut faire lobjet dune rparation microchirurgicale en cas damputation distale. Le rseau veineux est
essentiellement palmaire au-del de larticulation interphalangienne distale (IPD). Lappareil ungual est galement
richement vascularis par des branches terminales des artres
digitales palmaires propres, ralisant trois arcades dorsales,
anastomoses entre elles : larcade distale en regard de la lunule
unguale, larcade proximale en regard de la partie la plus
proximale de longle et larcade superficielle en regard de la
base de la phalangette.
Linnervation de la pulpe et de lappareil ungual est sous la
dpendance des nerfs digitaux palmaires propres, qui se
divisent en branches terminales le plus souvent en regard du pli
de flexion palmaire de lIPD.
3. Bilan des lsions
La prise en charge dun traumatisme distal dun doigt
ncessite dans un premier temps un bilan prcis des lsions.
Cest ce stade quil ne faut pas sous-estimer la gravit
potentielle des lsions [4]. Il existe en effet une grande
variabilit dans la gravit des lsions, pouvant aller du simple
hmatome sous-ungual la vritable amputation distale. Les
circonstances du traumatisme, ltat vasculaire de lextrmit
du doigt doivent tre nots dans lobservation. Le bilan initial
doit permettre de distinguer les lsions bnignes, qui ne

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ncessitent pas de traitement chirurgical, des lsions plus


complexes, qui atteignent le lit ungual ou la pulpe et
ncessitent une rparation chirurgicale. Toutes les structures
anatomiques peuvent tre intresses par le traumatisme :

 la zone II correspond aux lments situs entre lextrmit


distale de la houppe et la lunule. Cest la zone la plus
frquemment atteinte ;
 la zone III correspond la racine de longle.

 longle : il est souvent dsinsr du paronychium avec


prsence dun hmatome sous-ungual. Le lit ungual est trs
vascularis et son crasement peut entraner un saignement
du lit ou de la matrice. La diffrence dpaisseur de la tablette
unguale entre ladulte et lenfant, et sa souplesse, expliquent
le pourcentage lev de luxations de la tablette unguale chez
lenfant, longle basculant autour dun point pivot situ au
niveau de la houppe phalangienne lors dun traumatisme
appuy [5]. Lhmatome sous-ungual est moins frquent que
chez ladulte, responsable dune douleur pulsatile importante, lie labsence dvacuation spontane de lhmatome
si les berges de la plaie restent adhrentes la tablette
unguale ;
 le lit de longle : il peut tre le sige dune plaie plus ou moins
complexe. Lassociation dun dcollement intressant au
moins un des bords de longle un hmatome sous-ungual
est synonyme de plaie du lit de longle ;
 la pulpe : elle peut prsenter une plaie ou une perte de
substance ;
 la phalange distale osseuse, qui peut tre le sige dune
fracture intressant la houppe phalangienne, le corps de la
phalange, ou sa base, ralisant alors un dcollement
piphysaire de type 1 ou 2 de Salter et Harris (lsion de
Seymour). Lassociation dune dsinsertion unguale et
dune plaie du lit de longle entrane une communication
entre le foyer de fracture et lextrieur, ncessitant la mise en
place dune antibiothrapie prophylactique [6] ;
 linsertion du tendon extenseur ou flchisseur ;
 les pdicules neurovasculaires, pouvant aller jusqu lischmie distale.

En cas damputation, une classification en quatre stades [8],


reprenant les trois premiers stades de la classification de
Rosenthal, permet de situer le niveau damputation distale et la
possibilit de rimplantation (Fig. 3) :

4. Classification des lsions

 la zone 1 correspond une amputation distale au-del de la


houppe phalangienne, sans lsion osseuse associe. Il
nexiste en gnral pas de vaisseaux permettant une
rimplantation ;
 la zone 2 correspond une amputation au travers du lit
ungual prservant au moins la moiti distale du lit et de la
matrice unguale. Lartre centrale de la pulpe est prsente et
peut tre utilise pour une revascularisation. Une veine
palmaire peut tre rpare, ou le retour veineux peut tre
assur par une fentre pulpaire assurant un saignement
contrl ;
 la zone 3 correspond une amputation la base de longle,
pargnant moins de 1 mm de lit ungual et la matrice
unguale. Les problmes techniques sont les mmes que pour
les amputations de zone 2. Au problme de couverture
osseuse, de perte de pulpe, sajoute celui du risque de
capotage de longle en cas dchec de rimplantation, qui na
plus un lit suffisamment long pour repousser droit ;
 la zone 4 situe en de de la partie proximale de longle, en
regard de la base de P3, proximit de linterligne articulaire
de lIPD, emportant la totalit du lit ungual et la matrice.
Une veine dorsale peut tre rpare afin dassurer le retour
veineux.
5. Traitement

 la zone I correspond lextrmit distale du doigt au-del de


la houppe phalangienne de P3 ;

Les objectifs du traitement sont de restaurer une longueur,


une morphologie et une fonction de lextrmit du doigt et de
longle normales. Le traitement chirurgical diffre peu de celui
de ladulte dans les indications et les techniques, en dehors des
atteintes du cartilage de croissance. Ces lsions sont traites au
bloc opratoire, sous anesthsie gnrale ou tronculaire,
associe une prmdication en fonction de lge de lenfant
et de son degr de coopration, et laide de moyens

Fig. 2. Classification de Rosenthal [7] permettant de dfinir trois zones avec un


pronostic et un traitement diffrents.

Fig. 3. Classification de Dautel [8] permettant de dlimiter quatre zones en


fonction du niveau damputation.

La classification de Rosenthal [7] permet une caractrisation


topographique des lsions, introduisant un facteur pronostique
et thrapeutique (Fig. 2) :

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grossissants. Nous dtaillerons la prise en charge des lsions


spcifiques lenfant et des particularits techniques de
celle-ci.
5.1. Les lsions isoles de lappareil ungual
5.1.1. Hmatome sous-ungual
Il est rarement isol chez lenfant et doit faire suspecter une
atteinte du lit ungual sous-jacent lorsquil reprsente plus de
50 % de la surface visible de longle [5]. Il impose un bilan
radiographique la recherche dune fracture associe de P3,
quil faut alors considrer comme une fracture ouverte. En
labsence de fracture et en cas de douleur importante, il faut
perforer la tablette unguale avec un trombone chauff au rouge
ou laide dune pointe de bistouri [3], en prenant garde de ne
pas lser le lit ungual.
5.1.2. Luxation proximale de la tablette unguale et plaie
du lit de longle
On les distingue selon la zone de Rosenthal [7].
5.1.2.1. En zones 1 et 2 de la classification de Rosenthal
[7]. Cest la lsion la plus frquente, reprsentant le classique
doigt de porte (Fig. 4A et B), qui ncessite une rparation
chirurgicale, idalement sous moyen grossissant et garrot
pneumatique la racine du membre, au bloc opratoire et sous
anesthsie gnrale. De la prcision et la qualit du geste de
rparation, va dpendre le rsultat final. Selon les sries, on
trouve plus de 60 %, voire 80 % de lsions du lit ungual ou de
la matrice en cas de dsinsertion proximale de la tablette
unguale [1,9].
Il faut dans un premier temps complter la dsinsertion
unguale laide dune spatule mousse ou de la pointe de
ciseaux fins maintenus ferms, en prenant garde de ne pas
aggraver les lsions du lit ungual. Longle est nettoy, retaill,
trpan en son milieu ou sa base et plong dans une solution
antiseptique. La dpose de longle permet de faire le bilan
prcis des lsions. Un lavage et un parage conome des tissus
contus (peau, lit ungual) doivent tre raliss. La suture des
plaies latrales est effectue par un fil rsorption rapide (4/0
6/0 en fonction de lge de lenfant).
Les plaies linaires du lit ungual sont sutures par un fil
monobrin rsorbable incolore 6/0 ou 7/0 laide dun surjet ou
de points spars. Ce temps est essentiel : les berges doivent
tre parfaitement affrontes, sans tension, afin de permettre la
future repousse unguale sans dystrophie. Les colles chirurgicales de haute viscosit de type 2-octyl-cyanocrylate (Dermabond1-Ethicon) semblent donner des rsultats comparables
aux sutures chirurgicales, sous rserve dun affrontement
parfait des berges du lit ungual [10,11]. Les plaies toiles du
lit ungual seront traites de faon similaire, avec un
affrontement parfait des lambeaux aprs un parage conome,
vitant toute solution de continuit susceptible de produire une
zone de non-adhrence [5]. La repose de longle est la dernire
tape, il est maintenu en place par un point en U ou en X
ou par des points spars de fil rsorption rapide. Ces points
ne font que maintenir longle sa place et ne doivent pas tre

Fig. 4. crasement dans une porte du quatrime doigt (zone II de la classification de Rosenthal) associant une dsinsertion proximale de la tablette unguale,
une plaie du lit ungual et une plaie pulpaire (A). Aspect postopratoire avec
suture du lit ungual et rinsertion unguale avec fentre la base de longle,
suture pulpaire et maintien de la tablette unguale par un point en X de fil
rsorbable (B).

trop serrs, afin dviter des invaginations pithliales


latropulpaires [3]. Le pansement fait appel un hydrocollode,
afin dviter toute adhrence, il est maintenu en place pendant
cinq sept jours, puis renouvel toutes les semaines pendant les
premires semaines. Aucune ablation de fil nest ncessaire,
lorsquun fil rsorbable a t utilis, ce qui est prfrable chez
lenfant, afin dviter tout traumatisme supplmentaire [3].
5.1.2.2. En zone 3 de la classification de Rosenthal
[7]. Aprs avoir complt la dsinsertion unguale, deux
incisions latrales angulaires sont ralises en regard du repli
proximal, ou ponychium, permettant de relever celui-ci et de
suturer la plaie du lit de longle. Celle-ci se situe dans ce cas au
niveau de la matrice. Sa rparation fait appel aux mmes
principes que les sutures du lit ungual avec un affrontement
parfait des berges et une suture sans tension. Il faut se mfier
dune fracture associe type de dcollement piphysaire de la
base de P3.

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Fig. 5. Aspect clinique (A) et radiographique de face (B) et de profil (C) dune lsion de Seymour, associant une plaie transversale de la matrice la dsinsertion
unguale et une fracture dcollement piphysaire de type 2 de Salter et Harris de la base de P3.

5.1.3. Les pertes de substance du lit ungual


Elles sont rares chez lenfant et doivent tre greffes, pour
assurer une repousse unguale de bonne qualit. Les principes
de rparation de ces pertes de substances sont identiques
celles de ladulte, bases sur une greffe mince de lit ungual
[12] prleve sur le doigt lui-mme ou distance (hallux). Ces
greffes trs minces sont prleves au bistouri froid, laide de
loupe grossissante, tangentiellement au lit ungual et positionnes par des points spars de fil monobrin rsorbable
incolore 6/0 ou 7/0. Longle est ensuite repositionn, protgeant
la greffe.
5.2. Les lsions associes aux traumatismes de lappareil
ungual
5.2.1. Les lsions pulpaires
Les plaies pulpaires sont frquentes, prolongeant les plaies
latro-unguales, pouvant aboutir au dcalottement de
lextrmit du doigt, exposant le squelette osseux et ralisant
un lambeau pdicule proximal palmaire plus ou moins large,
associ une dsinsertion proximale de la tablette et une plaie
transversale du lit de longle. Malgr un pdicule palmaire
troit et un aspect spectaculaire, ces lsions ont souvent un bon
pronostic, car elles nentravent pas la vascularisation pulpaire.
Leur traitement repose sur les principes dj dcrits, aprs avoir
recalott la pulpe sur la phalange distale.
5.2.2. Les fractures associes de la phalange distale
Il sagit de fractures ouvertes et ncessitent une antibiothrapie prophylactique systmatique. Les fractures de la
houppe phalangienne, frquemment associes, ne ncessitent
pas de traitement particulier, tant donne la petite taille du
fragment, et nentranent pas de squelles.

Les fractures transversales du corps de la phalange sont rares


chez lenfant ; en cas de fracture instable, un brochage axial de
petit diamtre ou laide dune aiguille intradermique permet
de stabiliser la fracture.
Une place part doit tre donne aux fractures type de
dcollement piphysaire de la base de P3 (Fig. 5AC). Il sagit
dun dcollement piphysaire de type 1 ou 2 de Salter et Harris,
qui saccompagne le plus souvent dune plaie transversale de la
matrice, ralisant lassociation lsionnelle dcrite par Seymour
[13]. La ralisation de deux incisions angulaires du repli
proximal, aprs avoir complt la dsinsertion unguale,
permet de vrifier labsence dinvagination du lit ungual ou du
prioste dans le foyer fracturaire, lorigine de squelles
unguales. Un brochage axial de la fracture en va-et-vient est
ralis laide dune broche fine, sous contrle de la vue, avant
de suturer la matrice selon les principes dj dcrits. La broche
est recourbe et laisse extriorise, afin de pouvoir la retirer
facilement en consultation un mois de la fracture.
5.3. Les amputations distales
Comme nous lavons vu, les amputations sont classes selon
leur localisation en quatre niveaux.
En cas damputation trs distale sans exposition osseuse
(zone 1 et certaines zones 2), une cicatrisation dirige avec un
pansement hydrocollode peut tre ralise, permettant une
reconstitution de la pulpe en trois ou quatre semaines.
Lexposition de la phalange ne permet pas cette mthode et
le raccourcissement de la houppe phalangienne est contreindiqu, car lorigine de squelle unguale importante, avec
un ongle en griffe systmatique.
Ds la zone 2, une rimplantation peut tre tente. Chez
lenfant, le mcanisme de lamputation par crasement et
arrachement peut tre responsable dun stripping du lit artriel

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distal qui compromet la rimplantation en raison dune


thrombose souvent prcoce de lartre centrale de la pulpe.
La prsence de ptchies sur la pulpe est souvent le tmoin de
ruptures trs distales de larbre artriel, facteur de mauvais
pronostic [3]. Dans ces cas ou en cas de perte du fragment
distal, les lambeaux locaux prennent toute leur place. Une
antibiothrapie prophylactique est ncessaire en cas de fracture,
afin de limiter le risque infectieux.
5.3.1. Lambeaux locaux
De nombreux lambeaux peuvent tre utiliss en fonction de
limportance de la perte de substance et de sa localisation. Le lit
ungual peut tre prlev sur le fragment amput de manire
raliser une greffe libre sadaptant parfaitement la perte de
substance, suture au reste de lit ungual par un surjet ou des
points spars de fil monobrin rsorbable incolore 6/0 ou 7/0.
La perte de substance cutane distale et pulpaire peut alors tre
couverte par un lambeau davancement pulpaire, un lambeau
pdicul ou un lambeau en lot. Il existe une grande diversit
pour ce type de couverture distale et nous dcrirons les
principaux lambeaux utiliss chez lenfant.
5.3.1.1. Lambeaux davancement pulpaire
5.3.1.1.1. Lambeau dAtasoy [14]. Il sagit dun lambeau
triangulaire pointe proximale, ralis sur la pulpe restante,
sans franchir le pli de flexion de lIPD. La section prudente des
septums fibreux pulpaires, en superficie, et la libration du
prioste de la phalange, en profondeur, permettent une avance
du lambeau sur une charnire de tissu sous-cutan pulpaire.
Celle-ci est maintenue par une aiguille intradermique transfixiant le lambeau et fiche dans la phalange. Aucune suture nest
ncessaire, en particulier, il ne faut pas suturer le bord distal du
lambeau au lit ungual, ce qui majorerait les risques de
dystrophie unguale et dongle en griffe.
5.3.1.1.2. Lambeau de Kutler [15]. Il repose sur le mme
principe que le lambeau dAtasoy, avec lavancement de deux
lambeaux cutans triangulaires pointe latrales, ulnaire et
radiale, suturs lun lautre pour couvrir une perte de
substance distale des doigts longs. Il a linconvnient de laisser
une cicatrice mdiane sur la pulpe, il est peu utilis en pratique
courante chez lenfant.
5.3.1.1.3. Lambeau de Hueston [16]. Il sagit dun
lambeau quadrangulaire davancement-rotation, dlimit par
une incision en L , qui permet une avance plus importante
que les lambeaux dAtasoy ou de Kutler. On lui reproche une
pulpe moins sensible du ct de lincision longitudinale, en
raison du sacrifice des branches nerveuses issues du pdicule
collatral. Cest pourquoi on privilgiera une incision radiale
sur le pouce, ulnaire sur lindex, afin de protger lhmi-pulpe
dominante. Une variante en est le lambeau de Mberg-OBrien,
dcrit pour le pouce, et permettant une couverture large de la
pulpe. Il ncessite une dissection des deux pdicules palmaires,
lavance tant rendue possible soit uniquement par mise en
flexion du pouce (Mberg), ou par lassociation dune contreincision dans le pli de flexion de linterphalangienne (OBrien).

5.3.1.2. Lambeaux pdiculs


5.3.1.2.1. Lambeau thnarien [17]. Il sagit dun lambeau
cutan pdicule distal, vascularis par les branches
perforantes issues des artres digitales palmaires propres du
pouce. Ce lambeau, trs fiable en deux temps, permet la
reconstruction des pertes de substance distales des doigts longs.
Un fil non rsorbable fixe le doigt dans la paume, afin dviter
un savonnage du lambeau. Le sevrage de celui-ci est ralis au
alentour du 15me jour post-opratoire. Le flessum digital
rsiduel rencontr chez ladulte nexiste pas chez lenfant, qui
rcupre seul ses mobilits. En cas de perte de substance du
cinquime doigt, un lambeau hypothnarien peut tre ralis
selon les mmes principes.
5.3.1.2.2. Lambeau htro-digital [18]. Il sagit dun
lambeau cutan oblong pdicule cutan distal, centr sur
laxe mdiolatral de la phalange moyenne du doigt voisin, qui
est prlev de proximal en distal et respecte le pdicule du doigt
donneur. Il est laiss en nourrice, comme les lambeaux
prcdents, et la perte de substance cre est greffe demble.
Il permet de couvrir de larges pertes de substance pulpaires,
apportant un soutien stable et vascularis lappareil ungual.
5.3.1.2.3. Lambeau de Venkataswami-Subramanian
[19]. Il sagit dun lambeau sensible homodigital ventrolatral
pdicul sur un des pdicules digitaux palmaires propres,
dissqu jusqu la base du doigt par une incision de type hmiBruner, permettant davancer un lambeau asymtrique propice
la couverture des amputations biseau oblique. Il est prlev
prfrentiellement sur le bord ulnaire de lindex ou du mdius
et le bord radial de lannulaire et de lauriculaire, afin de
prserver la zone prfrentielle de prhension de chaque doigt.
5.3.2. Replantations distales
Les replantations distales lIPD et au-del constituent la
meilleure indication la replantation. Chez lenfant, on peut
esprer, en labsence de toute suture nerveuse, un certain degr
de neurotisation sensitive du fragment replant aboutissant
une vraie discrimination [8]. Lanatomie vasculaire de la pulpe
permet des replantations trs distales jusquen zone 2 avec des
sutures microchirurgicales au 10/012/0 sous microscope. La
difficult de ces rimplantations chez lenfant est la rparation
veineuse, quasi impossible en zones 2 et 3 en raison de
labsence de veine dorsale, ncessitant un saignement dirig au
moyen dune fentre pulpaire pendant quelques jours.
Lostosynthse fait appel aux broches de Kirchner de petit
diamtre (6 8 diximes) ou daiguilles intradermiques avec un
brochage axial et un brochage oblique, afin dviter une
instabilit en rotation. Lorsque le fragment distal est
uniquement pulpaire et quune rparation vasculaire est
impossible, la reposition simple peut donner des rsultats
satisfaisants si lenfant est jeune, avant trois ou quatre ans, et le
fragment distal de bonne qualit. Celui-ci agit alors comme un
pansement biologique, servant de protection et de guide au
bourgeon charnu cicatriciel qui va apparatre [3]. Il sagit dune
mthode simple, mais la ncrose du fragment distal, le risque
infectieux, la longueur des pansements et linquitude parentale

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qui en dcoule, ne font pas recommander cette mthode en


pratique courante.
6. Conclusion
Les traumatismes distaux des doigts sont frquents chez
lenfant et ont une rputation dapparente bnignit. Leur
connaissance et le bilan initial des lsions sont primordiaux
pour une prise en charge adapte et bien codifie, dont les
objectifs sont de restaurer une longueur, une morphologie et
une fonction de lextrmit du doigt et de longle normales. De
cette prise en charge initiale va dpendre la qualit du rsultat
final et la restitution dun complexe pulpo-ungual de bonne
qualit est le meilleur garant dun bon rsultat fonctionnel et
esthtique au long cours.
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts en
relation avec cet article.
Rfrences
[1] Salazard B, Launay F, Desouches C, Samson P, Jouve JL, Magalon G. Les
traumatismes des phalanges distales chez lenfant. propos dune srie de
81 cas avec un recul minimum de un an. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2004;90:6217.
[2] Dautel G. Longle traumatique (Chapitre 13). 3e ed., La main traumatique
lurgence, Tome 1, 3e ed. Paris: Masson; 2009. p. 28193.
[3] Hamel A. Traumatisme des extrmits digitales. In: Orthopdie
pdiatrique : membre suprieur. Paris: Masson; 2008: 1907.
[4] Zook EG, Guy RJ, Russell RC. A study of nail bed injuries: causes,
treatment, and prognosis. J Hand Surg Am 1984;9:24752.

S45

[5] Poirier P, Ardouin T. Les lsions traumatiques rcentes de lappareil


ungual chez lenfant. In: Longle. Paris: Expansion scientifique, Monographie du GEM; 2002: 1426.
[6] Fitoussi F, Penneot GF. Les traumatismes du doigt chez lenfant : les
erreurs viter. Arch Pediatr 2005;12:152932.
[7] Rosenthal EA. Treatment of fingertip and nail bed injuries. Orthop Clin
North Am 1983;14:67597.
[8] Dautel G, Barbary S. Mini replants: fingertip replant distal to the IP or DIP
joint. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:8115.
[9] Ardouin T, Poirier P, Rogez JM. Les traumatismes des extrmits digitales
et de lappareil ungual chez lenfant. propos de 241 cas. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1997;83:3304.
[10] Langlois J, Thevenin-Lemoine C, Rogier A, Elkaim M, Abelin-Genevois
K, Vialle R. The use of 2-octylcyanoacrylate (Dermabond1) for the
treatment of nail bed injuries in children: results of a prospective series
of 30 patients. J Child Orthop 2010;4:615.
[11] Strauss EJ, Weil WM, Jordan C, Paksima N. A prospective, randomized,
controlled trial of 2-octylcyanoacrylate versus suture repair for nail bed
injuries. J Hand Surg Am 2008;33:2503.
[12] Shepard GH. Treatment of nail bed avulsions with split-thickness nail bed
grafts. J Hand Surg Am 1983;8:4954.
[13] Seymour N. Juxta-epiphysial fracture of the terminal phalanx of the finger.
J Bone Joint Surg Br 1966;48:3479.
[14] Atasoy E, Ioakimidis E, Kasdan ML, Kutz JE, Kleinert HE. Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. A new surgical
procedure. J Bone Joint Surg Am 1970;52:9216.
[15] Kutler W. A new method for finger tip amputation. J Am Med Assoc
1947;133:29.
[16] Hueston J. Local flap repair of fingertip injuries. Plast Reconstr Surg
1966;37:34950.
[17] Flatt AE. The thenar flap. J Bone Joint Surg 1957;39-B:805.
[18] Salon A, Pouliquen J, Gorion C. Reconstructions pulpaires tendues par
lambeau htrodigital mdiolatral. Rev Chir Orthop 2004;90(Suppl. 6):
2S109.
[19] Venkataswami R, Subramanian N. Oblique triangular flap: a new method
of repair for oblique amputations of the fingertip and thumb. Plast
Reconstr Surg 1980;66:296300.