ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardiaca aguda

M. Gallego Alonso-Colmenares, J. Fernndez Herranz, M. Jimnez Lucena y S. Gordo Remartnez
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Insuficiencia cardiaca aguda

- Tratamiento

La insuficiencia cardiaca es una enfermedad cuya prevalencia est en aumento. Es la causa ms

frecuente de ingreso hospitalario en la poblacin anciana. En los servicios de Urgencias la insuficiencia cardiaca puede aparecer como una situacin nueva o como una agudizacin de un proceso ya existente. Existe un perfil de paciente en el que el diagnstico ser sencillo; sin embargo,
cuando los sntomas ms tpicos estn ausentes el diagnstico es un reto para el clnico. Siempre
debemos mantener un alto nivel de sospecha y utilizar las herramientas en nuestra mano, como los
pptidos natriurticos y la ecografa cardiaca y pulmonar, que s han revolucionado el diagnstico
de la insuficiencia cardiaca en los servicios de Urgencias. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda ha variado poco en los ltimos aos. Se han estudiado muchos frmacos nuevos que, si
bien han encontrado su sitio en situaciones muy especficas, no han cambiado significativamente
el cuadro de la insuficiencia cardiaca aguda.

Keywords:

Abstract

- Acute heart failure

Acute heart failure

- Urgencias
- Pptidos natriurticos
- Ecografa

- Emergency
- Natriuretic peptides
- Ultrasound
- Treatment

Heart failure is a disease whose prevalence is increasing. It is the most frequent cause of
hospitalization in the elderly population. In the Emergency Department heart failure it may appear
as a new situation or a worsening of an existing process. There is a profile of patients in which the
diagnosis is simple; however, when the most typical symptoms are absent diagnosis is a challenge
for clinicians. We must always maintain a high level of suspicion and use the tools in our hands as
natriuretic peptides and the cardiac ultrasound and lung that have actually revolutionized the
diagnosis of heart failure in the emergency services. Treatment of acute heart failure has changed
little in recent years. We have studied many new drugs that have found their place in very specific
situations but have not significantly changed the picture of acute heart failure.

Concepto
La insuficiencia cardiaca (IC) se define como la incapacidad
del corazn de llevar oxgeno suficiente a los tejidos con presiones de llenado normales o solo a base de aumentar las
presiones de llenado. La insuficiencia cardiaca aguda (ICA)
es un sndrome clnico muy complejo que abarca una gran
multitud de presentaciones clnicas y causas desencadenantes1. Se trata de una descompensacin aguda de una situacin
de IC con sntomas principalmente de congestin y de bajo
gasto que obligan al paciente a buscar ayuda urgente.

Epidemiologa de la insuficiencia
cardiaca en Urgencias
La IC es una patologa emergente con una incidencia y prevalencia cada vez mayores. La mejora de los tratamientos y
la disminucin de la mortalidad del sndrome coronario agudo han sido los principales motivos de este aumento. La IC
se presenta en el 1-2% de la poblacin mayor de 40 aos y
en el 10% de la poblacin con edades por encima de los 60
aos. Esto supone en Espaa que unas 200.000 personas entre 40 y 60 aos y ms de 500.000 mayores de 60 aos reMedicine. 2015;11(87):5201-8

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URGENCIAS

quieren atencin sanitaria por IC. Es la primera causa de

hospitalizacin en la poblacin mayor de 65 aos (causa
74.000 hospitalizaciones al ao en Espaa). La supervivencia
es del 50% a los 5 aos del diagnstico, por lo que no es
mejor que la de muchos cnceres. Esto hace de la IC una de
las patologas ms prevalentes en nuestro medio2.
El registro EAHFE recogi informacin de pacientes
atendidos en distintos servicios de Urgencias en toda Espaa
y nos da una imagen muy real de la situacin. La media de
edad fue de 79 aos, con un 56% de mujeres. Los pacientes
tenan un alto grado de comorbilidad y una situacin basal con
una disnea segn la NYHA de II/IV (52%), III/IV (23%) y
IV/IV (1,7%), con un grado de dependencia al menos moderado en ms de un 50% de los casos segn el ndice de Barthel.
Las formas ms frecuentes de presentacin son la normotensiva, seguida de la hipertensiva, con un pequeo porcentaje de IC hipotensiva y solo un 0,7% de shock cardiognico de inicio. La IC derecha aislada fue del 2,6%.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 7,6%, del 9,6% a
los 30 das y del 29% al ao. Los sntomas ms frecuentes
fueron los edemas (75%), seguidos de la ortopnea (64%) y la
disnea de reposo. Los signos ms frecuentes fueron los crepitantes (87%), seguidos de ingurgitacin yugular, reflujo
hepatoyugular y tercer ruido, menos habituales. Con respecto al tratamiento previo a la visita a Urgencias, solo un 55%
tomaba inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARA-II), y un 32%, betabloqueantes. El frmaco que tomaban con ms frecuencia fueron los diurticos de asa (67%)3.
En resumen, la IC es una enfermedad muy prevalente en
Urgencias, por lo que los profesionales que las atienden tienen que estar muy familiarizados con su tratamiento. La poblacin atendida por esta patologa es muy mayor y con una
situacin funcional mala en ms de la mitad de los casos, por
lo que los cuidados y las expectativas tienen que ser ajustados
a nuestros pacientes. El tratamiento de los enfermos antes de
acudir a la urgencia no es ptimo en un gran nmero de casos, los frmacos que han demostrado un aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de nuestros pacientes tienen que ser pautados y titulados; los servicios de Urgencias
pueden ser un lugar para detectar a los pacientes que no estn siendo tratados de forma adecuada4.

Diagnstico en Urgencias
Diagnstico clnico
La sospecha clnica de IC se debe realizar segn la clnica del
paciente. Las pruebas complementarias nos deben ayudar a
confirmar o no la sospecha, as como a evaluar posibles factores desencadenantes. Segn el registro AEHFE, un 30%
de los casos son IC de novo; en estos hay que mantener un
alto grado de sospecha, al ser una enfermedad muy prevalente. En los pacientes con agudizaciones de IC crnica, la clnica puede ser claramente reconocible, si bien debemos centrar nuestra labor en conocer el factor desencadenante.
Hay una serie de sntomas y signos clnicos de hipoperfusin y congestin pulmonar y sistmica que nos ayudan a
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TABLA 1

Sntomas y signos ante los que hay que sospechar una insuficiencia
cardiaca
Congestivos
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Aumento de PVY
Hepatomegalia
Edemas
Taquicardia
Tercer tono
Crepitantes
Desplazamiento impulso apical
Derrame pleural
Ascitis
Tos nocturna
Sncope
Hipoperfusin
Extremidades fras
Palidez
Retraso del relleno capilar
Livedo reticularis
Obnubilacin. Inquietud
Deterioro de la funcin renal
Aumento del lctico arterial
PVY: presin venosa yugular.

sospechar la enfermedad. Sin embargo, principalmente en

pacientes con enfermedad moderada algunos sntomas pueden ser superponibles a otras patologas, especialmente en
los ancianos, que adems son los que tienen un mayor ndice
de comorbilidad. Por lo tanto, los sntomas tienen una alta
sensibilidad y una baja especificidad. Los estudios clsicos
utilizaron los criterios de Framingham para incluir pacientes,
pero actualmente las guas recomiendan sospecharlo ante
determinados sntomas y signos, y completar el diagnstico
con pruebas complementarias (tabla 1).

Pruebas complementarias
Hemograma
La anemia es un factor pronstico independiente, adems de
un posible desencadenante. Los leucocitos nos pueden orientar a una infeccin como desencadenante o como diagnstico alternativo.
Coagulacin
Pacientes anticoagulados o con mal estado general. El dmero-D nos orientar hacia tromboembolismo pulmonar como
causa del cuadro. En ocasiones es muy difcil de distinguir de
un episodio de IC. Adems, este cuadro puede elevar el
NT-proBNP y la troponina T de forma aguda.
Bioqumica
Funcin renal. Tanto para diagnstico como para pronstico, as como para valorar un empeoramiento secundario. Es
necesaria para el ajuste de dosis de frmacos.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Funcin heptica. Valorar congestin secundaria o hepatopata primaria como causa de los sntomas.
Iones. Pueden estar alterados tanto por la propia enfermedad (hiponatremia) como por la medicacin administrada
(alteraciones del K). Ser necesario monitorizarlos durante el
tratamiento.
Gasometra arterial
Es necesaria para ajustar el tratamiento con oxigenoterapia o
ventilacin asistida cuando es preciso. Adems, la acidosis es
un dato de mal pronstico, ya sea producida por retencin de
carbnico (se tratar mediante ventilacin asistida) o por hipoperfusin perifrica (el tratamiento ser con inotropos y
volumen si no hay congestin pulmonar).
Troponinas
La utilidad de la troponina T en Urgencias est cada vez
menos en entredicho. En primer lugar, la causa ms comn
de ICA de novo es el infarto de miocardio. En este caso es
prioritario el tratamiento del infarto de miocardio, que mejorar el pronstico de la IC. Por otro lado, las troponinas
tienen un valor pronstico en cuanto a la mortalidad a 30
das del cuadro de IC, aunque no corresponda a un episodio
de cardiopata isqumica.
Pptidos natriurticos
Han demostrado una gran utilidad en el manejo de la disnea
aguda en Urgencias, facilitando el diagnstico diferencial
con otras entidades, si bien hay que tener en cuenta que pueden aumentar en el tromboembolismo pulmonar.
El punto de corte ptimo se estableci en 300 pg/ml de
NT-proBNP y 100 pg/ml de BNP en el contexto de un episodio agudo. Adems, parece que se ha correlacionado la cifra de NT-proBNP y la mortalidad de la IC, siendo un marcador pronstico independiente, principalmente si el valor
contina alto tras el tratamiento5.
Nuevos marcadores
Dentro del complejo sindrmico de la ICA se encuentra la
activacin de sistemas neurohormonales e inflamatorios que,
aunque en el momento inicial pueden ofrecer algn beneficio, a medio plazo han demostrado aumentar la mortalidad
en los episodios agudos. El sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simptico, el complejo arginina vasopresina, as como algunos pptidos con capacidad neurohormonal, como la endotelina-1 y la adrenomodulina, han demostrado
tener una relacin independiente con la mortalidad en los
pacientes ingresados por esta causa6. Las citoquinas inflamatorias como el factor soluble ST2 (un tipo de IL-1) o el
YKL-40 tambin han demostrado cierta utilidad en las escalas pronsticas como marcador de remodelacin cardiaca,
pero a da de hoy no tienen una clara utilidad en la valoracin del paciente con ICA. Quiz en un futuro la actuacin
sobre los mecanismos neurohormonales e inflamatorios podra cambiar la manera de actuar sobre esta enfermedad.
Electrocardiograma
Debe estar presente siempre al valorar el diagnstico posible
de IC. Podemos ver alteraciones del ritmo o la frecuencia

Fig. 1. Edema agudo de pulmn: cardiomegalia, redistribucin vascular y derrame pleural bilateral de predominio derecho.

como causa del episodio, datos de cardiopata isqumica aguda o crnica, datos de sobrecarga de ventrculo derecho que
nos sugieran otros diagnsticos. El electrocardiograma
(EKG) suele estar alterado en pacientes con ICA, mientras
que un significativo porcentaje de pacientes con IC crnica
tienen un EKG normal.
Radiografa de trax y otras tcnicas de imagen
La radiografa de trax debe estar presente en todos los pacientes con sospecha de ICA. Nos puede ayudar a conocer
alteraciones preexistentes, como cardiomegalia, y es muy til
para valorar la congestin pulmonar en el momento del ingreso y tras la respuesta al tratamiento. Tambin nos puede
ayudar a valorar patologa pulmonar. Cardiomegalia, redistribucin vascular y derrame pleural bilateral de predominio
derecho son los datos ms tpicos y especficos de IC (fig. 1).
Otras tcnicas de imagen como la tomografa computadorizada con y sin contraste nos ayudarn a realizar el diagnstico diferencial con enfermedades vasculares y pulmonares.
Ecografa en Urgencias
Aunque clsicamente la IC se ha clasificado segn la fraccin
de eyeccin de los pacientes medida por ecocardiografa, el
manejo agudo de la ICA no depende de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI), sino del estado hemodinmico del paciente. De hecho, en aquellos que tenan un
ecocardiograma reciente antes de acudir a Urgencias (55%),
esto no modific el pronstico y la mortalidad a largo plazo7.
En la urgencia la ecocardiografa tiene utilidad principalmente en los pacientes con una agudizacin muy sbita y
como medio de evaluar factores desencadenantes, especialmente en los pacientes ms graves.
Actualmente, dada la disponibilidad y el entrenamiento
de ecografa en los servicios de Urgencias se aconseja que el
mdico que atiende pacientes con IC en la urgencia tenga
una serie de destrezas con el ecgrafo a la hora de evaluar a
un paciente con IC, especialmente el que est hemodinmicamente inestable (tabla 2).
En un estudio publicado recientemente en Chest sobre una
poblacin de 1.005 pacientes que acudieron a un servicio de
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URGENCIAS
TABLA 2

TABLA 4

Destrezas recomendables en ecografa en un mdico que atiende

pacientes con insuficiencia cardiaca

Causas de descompensacin de insuficiencia cardaca segn el tiempo

de evolucin del episodio

Valorar datos elementales de contractilidad

Causas de descompensacin rpida

Identificar lquido en pericardio

Taquiarritmias o bradiarritmias severas

Identificar valvulopatas graves

Sndrome coronario agudo

Valorar vena cava y ausencia de colapso en estados de hipervolemia

Complicacin mecnica de IAM (ruptura de cuerda tendinosa, rotura de tabique

interventricular, infarto de ventrculo derecho)

Identificar lquido pleural

Tromboembolismo pulmonar agudo

Identificar datos de congestin pulmonar

Diseccin artica
Taponamiento cardiaco
Causas de descompensacin progresiva
Infecciones, exacerbacin de la EPOC
Anemia
Insuficiencia renal
Mal cumplimiento teraputico o dieta
Hipo o hipertiroidismo
Arritmias
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.

Fig. 2. Lneas B ecogrficas pulmonares en la insuficiencia cardiaca.

Urgencias por disnea aguda, la realizacin de una ecografa

pulmonar aument tanto la sensibilidad como la especificidad
del clnico a la hora de diagnosticar un episodio de IC en la
urgencia con la deteccin de las lneas B ecogrficas, reclasificando tras la ecografa a un 19% de los pacientes8 (fig. 2).
Durante el episodio, especialmente si este precisa ingreso
hospitalario, siempre es recomendable realizar un ecocardiograma reglado del paciente si no hay uno reciente o si no
tenemos clara la causa de la descompensacin.

Valoracin inicial de la insuficiencia

cardiaca aguda
Aunque la IC ha sido clasificada en numerosos estudios en
funcin de la FEVI, en la ICA, esta clasificacin no nos permite tomar decisiones respecto al manejo agudo del paciente. La Sociedad Europea de Cardiologa sugiri dividir los
sndromes clnicos segn los sntomas y el estado hemodinmico del paciente. Esto, unido a la clasificacin de Forrester
modificada (tabla 3), nos da una visin de la situacin y la
gravedad inicial del paciente que nos permite tomar las pri-

meras decisiones. La rapidez de instauracin del cuadro es

una informacin bsica para poder predecir la evolucin y la
gravedad del paciente. Adems, nos da informacin sobre los
mecanismos de descompensacin (tabla 4).
Para el manejo clnico segn la clasificacin de Forrester
se considera caliente a un paciente bien perfundido, mientras
que el paciente fro es aquel con algn dato de hipoperfusin
perifrica: pulso filiforme, piel fra, cianosis perifrica, hipotensin, taquicardia, confusin, oliguria.
Se considera seco a aquel paciente que no presenta datos de
congestin pulmonar, mientras que consideraremos a un paciente hmedo cuando presente crepitantes en la auscultacin pulmonar o datos de congestin pulmonar en la radiografa de trax.
Segn el estudio original, el grupo I tena una mortalidad
del 11%, mientras que en el grupo IV era del 40%9.
Con respecto al manejo clnico de la IC en la urgencia
hay varias clasificaciones en funcin de la clnica predominante. La recomendada por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias se presenta en la tabla 5.
En la ICA van a existir unos criterios tanto de gravedad
como de necesidad de tratamiento que hagan que el paciente
se ubique en una Unidad Coronaria o en una Unidad de
Cuidados Intensivos: necesidad de ventilacin mecnica invasiva, shock cardiognico, mala respuesta inicial a tratamiento convencional o factor precipitante que precise tratamiento en estas unidades (sndrome coronario agudo, diseccin
de aorta, valvulopata, trombosis de prtesis, etc.).

TABLA 5

Clasificacin clnica de la insuficiencia cardiaca aguda

ICA no hipotensiva
ICA hipotensiva

TABLA 3

Shock cardiognico

Clasificacin de Forrester modificada

EAP hipertensivo

Seco

Hmedo

Caliente

Grupo A o Clase I

Grupo B o Clase II

Fro

Grupo C? o Clase III

Grupo D o Clase IV

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ICA asociada a IAM

ICA derecha aislada
EAP: edema agudo de pulmn; IAM: infarto agudo de miocardio; ICA: insuficiencia
cardiaca aguda.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Monitorizacin del paciente

La monitorizacin necesaria va a depender en todo caso de
la situacin basal del paciente y de la medicacin que estemos administrando.
Siempre que sea posible mantendremos monitorizacin
horaria de tensin arterial, frecuencia cardiaca, diuresis y saturacin de oxgeno, y frecuente de temperatura y peso, aunque la frecuencia de estas determinaciones puede variar.
En los pacientes que precisan ventilacin mecnica no
invasiva mantendremos pulsioxmetro.
En los pacientes en los que utilicemos frmacos vasoactivos tanto vasodilatadores como vasopresores la monitorizacin de la tensin arterial ser al menos horaria, si bien, si el
estado clnico del paciente lo permite, sera aconsejable una
monitorizacin continua mediante va arterial.
Los pacientes con importantes datos de congestin, y en
los que utilizaremos diurticos intravenosos, precisan monitorizacin de diuresis en un primer momento, y a medio plazo ser ms valiosa la monitorizacin del peso.
En los pacientes graves en los que el manejo de lquidos es complicado por presentar a la vez hipotensin y
datos de congestin pulmonar y sistmica, la monitorizacin de la presin venosa central, y ms especficamente la
de la arteria pulmonar, nos ayudan al manejo de lquidos y
vasopresores, si bien disponer de estos datos no ha demostrado una mejora clara en cuanto a mortalidad en estos
pacientes10.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

en Urgencias
El objetivo del tratamiento de la IC en Urgencias, en primer
lugar, es el alivio de los sntomas. Secundariamente, debemos
conseguir una disminucin de la presin pulmonar, una adecuada diuresis y mejorar la oxigenacin del paciente y la perfusin perifrica. A medio plazo debemos vigilar la funcin
renal y los electrolitos. A su vez, hay que tratar la causa precipitante, que puede o no tener un origen cardiaco.

Tratamiento de la causa desencadenante

Si existe una causa clara de descompensacin cardiaca, el tratamiento de la misma es un paso necesario para la mejora de
los sntomas. La falta de adherencia al tratamiento y la transgresin diettica son causas habituales de descompensacin
cardiaca sobre las que no podemos actuar desde el servicio de
Urgencias. Otras causas frecuentes de descompensacin,
como las arritmias, en especial la fibrilacin auricular, o causas extracardiacas, como la anemia o las agudizaciones en el
caso de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), son situaciones habituales sobre las que habr que actuar.
Hay que tener en cuenta que si la aparicin o agudizacin de la IC ha sido muy aguda la posibilidad de un fallo
mecnico o la presencia de un sndrome coronario agudo

tienen que ser descartadas, inicialmente por marcadores y

ecocardiografa urgente.

Oxigenoterapia y ventilacin
Oxgeno
Se debe utilizar en todos los pacientes con saturacin por
debajo de 90%. En pacientes con EPOC o que tengan tendencia a retener anhdrido carbnico sera ms aceptable
buscar una saturacin entre 90-95%. El uso indiscriminado
de oxgeno en pacientes no hipoxmicos causa vasoconstriccin y disminucin del gasto cardiaco.
La oxigenoterapia convencional nos aumenta la fraccin
inspiratoria de oxgeno y puede ser suficiente en muchos pacientes.
Ventilacin mecnica no invasiva
Consiste en administrar aire y oxgeno con presin a travs
de una interfaz. Puede evitar la intubacin del paciente. Existen varias modalidades de ventilacin mecnica no invasiva.
La ICA es la segunda causa de utilizacin de la misma en los
servicios de Urgencias y estn demostrados claros beneficios,
principalmente en la mejora rpida de los sntomas de disnea, de la hipoxemia y de la acidosis respiratoria. Parece que
usada de forma precoz puede disminuir la necesidad de intubacin y reducir la mortalidad precoz11, aunque esto ltimo
no ha sido uniforme en todos los estudios, ya que muchos no
han conseguido demostrar una disminucin de la mortalidad12,13. Esto podra deberse a que solo una seleccin de pacientes se benefician en trminos de mortalidad. Sin embargo, un alivio sintomtico rpido puede ser un objetivo para
utilizar este tipo de ventilacin.
El mtodo ms extendido de ventilacin hasta la fecha es
la presin positiva continua en la va area, que solo maneja
una presin para todo el ciclo respiratorio, por lo que realmente no es de forma estricta un mtodo de ventilacin, sino
de soporte respiratorio. Esta presin va a actuar impidiendo
el colapso de los alvolos en un paciente con edema agudo de
pulmn (EAP), por lo que aumenta el espacio de intercambio. Es el mtodo ms usado en los servicios de Urgencias
tanto hospitalarios como extrahospitalarios en el paciente
con EAP14. El modo BiPAP presin positiva en la va area
binivel maneja una presin inspiratoria y otra espiratoria y
se reserva a pacientes con acidosis respiratoria o importante
fatiga muscular. Este modo de ventilacin est menos disponible y tiene que ser manejado por personal con experiencia.
Cnula nasal de alto flujo
En la actualidad estn disponibles sistemas con cnulas nasales que pueden proporcionar una mezcla variable de aire y
oxgeno caliente y humidificado. Este consigue una mnima
presin espiratoria con efecto CPAP. Estos mecanismos llevan acoplado un sistema de humidificacin y calentamiento
de gas inspirado que los hace ms confortables para el paciente. Aunque en un principio estos se utilizaron como terapia techo o en pacientes no intubables, se han publicado
estudios ya en pacientes de unidades intensivas y Urgencias
con este mtodo de oxigenacin15.
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URGENCIAS

Tratamiento farmacolgico
Diurticos
Los diurticos del asa son los principales diurticos utilizados en la ICA tratada en la urgencia. Tienen un primer efecto dilatador venoso que mejora la disnea incluso antes de
comenzar a inducir la diuresis. La dosis a utilizar en cada
caso difiere segn los sntomas congestivos, la tensin arterial del paciente y la funcin renal del mismo. En cualquier
caso, se prefiere el uso intravenoso en el paciente agudo y la
dosis debe ser mayor que la utilizada de forma habitual por
l. El uso de bolos o perfusin tambin es una cuestin que
an est en evaluacin. Un estudio prospectivo reciente no
encontr diferencias significativas entre los pacientes tratados con furosemida en bolos, sola o administrada con dopamina o furosemida en infusin continua. Todos tuvieron
porcentajes similares de alteraciones electrolticas y fracaso
renal agudo, si bien el grupo de furosemida en bolos tuvo
una diuresis ms rpida y un menor nmero de das de hospitalizacin16. Dicho esto, parece que los pacientes con ms
sntomas congestivos asociados a disnea se benefician de mayores dosis iniciales de furosemida, y que a estas dosis altas
podra tener un beneficio para la funcin renal el uso de infusin continua, si bien parece que los bolos producen una
mejora ms rpida de la sintomatologa y una mayor diuresis
inicial. Cualquiera de los 2 abordajes es aceptable al ser la
evidencia limitada17.
Para los sntomas congestivos sistmicos refractarios al
tratamiento con diurticos del asa, la asociacin de espironolactona a dosis diurticas disminuye la mortalidad en los casos de IC con FEVI disminuida de origen coronario. Otra
opcin es la asociacin con diurticos tiacdicos, que ha demostrado un mayor aumento de la diuresis en combinacin
que otros diurticos.
Tolvaptn, un diurtico antagonista de la vasopresina al
competir con esta por la unin al receptor V2 a nivel tubular,
podra tener un lugar en el tratamiento de la hiponatremia
en la IC congestiva. Si bien no ha conseguido mejorar la
supervivencia y a da de hoy no est incluido en ficha tcnica
para este uso en Espaa o Europa, s lo est en la FDA. En
cualquier caso, se reserva a casos de hiponatremia sintomtica.
Opioides
Los mrficos han sido clsicamente un pilar bsico del tratamiento del EAP. Recientemente se ha publicado un estudio
retrospectivo que concluye que la utilizacin de morfina en
el EAP podra ser deletrea, aumentando la mortalidad precoz y global18. Sin embargo, siguen estando incluidos en las
guas para tratamiento de la ICA, si bien quedan reducidos al
tratamiento sintomtico de la disnea y de los episodios que
cursan con dolor torcico que podra ser isqumico. Est claro que los opioides reducen la ansiedad y, por tanto, disminuyen la activacin del sistema simptico. Son dilatadores
venosos, por lo que reducen la precarga.
Sin embargo, siempre que se utilicen hay que tener en
cuenta sus numerosos efectos secundarios. Hay que tratar las
nuseas de forma profilctica en cualquier paciente que no
use mrficos por otro motivo y tener en cuenta la depresin
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Medicine. 2015;11(87):5201-8

sobre la ventilacin que podra llevar al paciente con EAP a

precisar ventilacin. Por todo lo anterior no se deben usar de
forma indiscriminada en la IC.
Vasodilatadores
Nitroglicerina. La nitroglicerina es el vasodilatador clsico
en la ICA y est recomendada en todas las guas de prctica
clnica como el frmaco de eleccin. Disminuye tanto la precarga como la poscarga y aumenta el gasto cardiaco. Al ser un
frmaco clsico no hay evidencia aleatorizada que avale su
uso. No est claro que tenga un efecto directo en la disnea.
Se recomiendan en ICA de predominio izquierdo que
curse con tensin arterial sistlica mayor o igual a 110
mmHg. Se recomiendan por va sublingual hasta conseguir
una va perifrica, y por va intravenosa en perfusin cuando
disponemos de la misma.
Es necesario monitorizar estrechamente al paciente con
el uso de nitroglicerina ya que es importante evitar la hipotensin. Los pacientes con hipotensin tienen una mayor
mortalidad que la media. Tambin se debe usar con cautela
cuando exista una estenosis artica o mitral.
Nitroprusiato. Es un vasodilatador ms potente que la nitroglicerina, con un efecto arterial marcado. Solo se usa en el
contexto de crisis hipertensiva con IC grave. Siempre debemos asegurarnos de que el paciente no tiene cardiopata isqumica, ya que produce el fenmeno de robo a las coronarias. En la actualidad tiene poco uso en la ICA.
Nesiritide. Anlogo del pptido natriurtico atrial, es un vasodilatador sistmico. Demostr una mejora ms precoz de
la disnea en estudios iniciales comparado con placebo y dopamina a dosis bajas19. Sin embargo, estudios ms recientes
no avalan estos resultados. No ha demostrado mejora en la
mortalidad con respecto a nitroglicerina20. No est disponible en Espaa.
Inotrpicos
Su utilidad en la ICA est en entredicho, ya que no han demostrado en ningn caso aumentar la supervivencia.
Dobutamina. Estimula los receptores beta-1 y beta-2 del
corazn produciendo un efecto inotrpico y cronotrpico
positivo. Sin embargo, esto aumenta el consumo de oxgeno
del mismo, favoreciendo efectos isqumicos y arritmias. Adems, la dobutamina puede disminuir la tensin arterial. No
ha demostrado claramente un beneficio a largo plazo.
Dopamina. La dopamina es un inotropo positivo dependiendo de la dosis. A dosis bajas actuara como vasodilatador
renal, aunque no hay estudios que avalen su eficacia como
protector renal ni que demuestren un aumento del filtrado
con este frmaco. A dosis medias tendra efecto sobre receptores beta cardiacos, con un efecto similar al de la dobutamina y, por lo tanto, con similares efectos secundarios. A dosis
altas tendra capacidad vasoconstrictora y podra tener utilidad en el shock cardiognico. Sin embargo, parece que es menos segura que la noradrenalina para este escenario.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Levosimendn. Es un frmaco sensibilizador al calcio, por

lo que tiene un efecto inotrpico positivo; sin embargo, tambin activa los canales de potasio dependientes de ATP y por
esto produce un efecto vasodilatador perifrico. Se utiliza en
infusin por va perifrica durante 48 h. Adems, a diferencia
de otros inotrpicos, sus metabolitos activos permanecen en
sangre durante al menos 10 das tras la infusin del frmaco.
Este medicamento ha demostrado una mejora tanto sintomtica como en la estancia media en el episodio agudo21,
aunque a expensas de un aumento de los eventos cardiovasculares, principalmente hipotensin refractaria y arritmias
malignas.
Actualmente parece que las guas lo recomiendan en el
momento agudo, cuando hay que contrarrestar el uso de betabloqueantes.
Vasopresores
Noradrenalina. Es el frmaco recomendado para el shock cardiognico en el momento actual. Tiene efecto en los receptores
alfa perifricos, sin apenas efecto inotrpico. Esto hace que
no aumente el consumo de oxgeno y, adems, produce menos arritmias que la dopamina. El shock cardiognico es el
nico en el que la noradrenalina ha demostrado superioridad
en el objetivo de reducir mortalidad frente a la dopamina22.
Otras medidas farmacolgicas
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
antagonistas del receptor de la angiotensina II y betabloqueantes. Los pacientes con tratamiento crnico con IECA
y ARA-II deben mantener el tratamiento en dosis similares
siempre que no se presenten con hipotensin arterial.
Los betabloqueantes no deben ser suspendidos automticamente, aunque si hay muchos datos de congestin pulmonar o la reagudizacin se ha producido en el momento de
aumentar la dosis de los mismos, estos deben ser reducidos o
suspendidos.
Heparinas de bajo peso molecular. Est recomendado realizar profilaxis de enfermedad tromboemblica en todos los
pacientes no anticoagulados que no tengan una contraindicacin para la misma.

Tratamiento no farmacolgico
En pacientes con shock cardiognico refractario a tratamientos inotrpicos y vasopresores queda la opcin de los apoyos
mecnicos al gasto cardiaco. El xito de estas terapias, aunque siempre limitado, est basado en la seleccin de pacientes en los que se utilicen estos medios mecnicos.
En general, se utilizan en pacientes con una causa de IC
reversible o tratable hasta la mejora o como puente a la ciruga o, en su caso, al trasplante. La supervivencia de los pacientes que precisan este tipo de ayudas es muy baja a pesar
de los esfuerzos y las posibles complicaciones, muchas principalmente emblicas o infecciosas. Solo se plantean en unidades de cuidados intensivos o unidades coronarias.

El baln de contrapulsacin artica, el resincronizador y

actualmente autnticas bombas implantables con capacidad
de suministrar un gasto de hasta 5 l/min estn disponibles en
el mercado. Su uso est muy limitado por el nmero de complicaciones y la escasa supervivencia en los estudios23.
Los pacientes con sobrecarga hdrica y congestin pulmonar que presenten refractariedad al uso de diurticos ya
sea por insuficiencia renal crnica o aguda podran beneficiarse de la ultrafiltracin.

Insuficiencia cardiaca terminal

La ICA es, por definicin, una enfermedad reversible si podemos tratar la causa. Esto hace que los clnicos no nos planteemos un manejo conservador y volcado principalmente en
el tratamiento de los sntomas.
La naturaleza impredecible de la IC y de la respuesta de
la misma a diferentes ccteles farmacolgicos hace difcil, en
ocasiones, cambiar la visin de la enfermedad.
En un estudio realizado en los servicios de Urgencias espaoles sobre IC en el paciente anciano se identificaron algunos parmetros que inferan muy mal pronstico24: la dependencia funcional basal previa (ndice de Barthel menor de
60%), una clase funcional II-IV/IV de la NYHA, una tensin
arterial sistlica menor de 100 mmHg a su llegada a Urgencias o una natremia menor de 135 mEq/l. Existe un perfil de
pacientes con mala situacin basal, niveles de disnea basal
grado III/IV con frecuentes agudizaciones en los ltimos
meses, sin apenas periodos de estabilidad, que pueden beneficiarse de un manejo paliativo orientado a los sntomas.

Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

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5208

Medicine. 2015;11(87):5201-8

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico-teraputico del

sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST en Urgencias
M. Jurez Fernndez, I. Sousa Casasnovas y F. Dez del Hoyo
Servicio de Cardiologa. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Sndrome coronario agudo

sin elevacin del ST

Los sndromes coronarios agudos son la principal complicacin de la cardiopata isqumica. El sndrome coronario agudo con elevacin del ST es ms fcil de diagnosticar y de tratar, ya que requiere reperfusin inmediata; sin embargo, el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST plantea ms dificultades diagnsticas y es ms heterogneo en cuanto a su causa, el pronstico y el
tratamiento. El diagnstico se basa en la historia clnica, el ECG y la determinacin de troponinas.
Los pilares del tratamiento son la doble antiagregacin y la anticoagulacin, y en general, salvo en
los pacientes de bajo riesgo, se recomienda una estrategia invasiva basada en la coronariografa.

- Riesgo isqumico
- Tratamiento antitrombtico
- Coronariografa

Keywords:

Abstract

- Acute coronary syndrome

without ST elevation

Diagnostic and therapeutic protocol for acute coronary syndrome without

ST-segment elevation in the Emergency Department

- Ischemic risk
- Antithrombotic therapy
- Coronariography

Acute coronary syndromes are a major complication of coronary heart disease. Acute coronary
syndrome with ST elevation is easier to diagnose and treat because it requires immediate
reperfusion, however acute coronary syndrome without ST elevation raises more diagnostic
difficulties and is more heterogeneous in their cause, prognosis and treatment. Diagnosis is based
on clinical history, ECG and troponin determination. The mainstays of treatment are dual
antiplatelet therapy and anticoagulation, and in general, except in low risk patients, an invasive
strategy based on coronary angiography is recommended.

Definicin

Criterios clnicos

El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST

(SCASEST) se define por la presencia de dolor torcico sugestivo de isquemia miocrdica (ocasionalmente disnea u
otros sntomas) y ausencia de elevacin persistente (ms de
30 minutos y sin respuesta a nitroglicerina [NTG]) del segmento ST1. El diagnstico debe realizarse lo ms precozmente posible considerando los siguientes puntos.

Valorar las caractersticas del dolor, teniendo en cuenta que

con mayor frecuencia el dolor en el SCASEST ser en reposo, y la probabilidad de enfermedad coronaria basndose en
los factores de riesgo cardiovascular clsicos (edad, tabaco,
hipertensin arterial [HTA], dislipidemia, diabetes y antecedentes familiares a edades precoces).

Medicine. 2015;11(87):5209-13

5209

SCASEST

Riesgo trombtico alto

y datos clnicos de gravedad*

Coronariografa urgente

Riesgo trombtico
intermedio o alto

Coronariografa precoz
(24-72 horas)

Coronariografa electiva
Riesgo trombtico bajo
y/o alto riesto de sangrado
Test de isquemia y coronariografa
segn resultado

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Estratificacin inicial del riesgo en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
(SCASEST) y urgencia para la realizacin de coronariografa.
Fig. 1.

* Datos clnicos de gravedad: 1. Angina refractaria; 2. Insuficiencia cardaca; 3. Inestabilidad hemodinmica; 4. Arritmias ventriculares.

Electrocardiograma
Descartar la presencia de elevacin de ST inicial y tras NTG.
Cuando la repolarizacin no es valorable (bloqueo de rama
izquierda, trastorno de conduccin intraventricular, marcapasos) y el dolor es persistente se debe descartar que se trate de
un infarto agudo de miocardio con criterios de reperfusin.

Pruebas de laboratorio
Debe realizarse una analtica con bioqumica bsica, hemograma y coagulacin (evaluacin de comorbilidad y descarte
de SCA secundario: por ejemplo, anemia) y una seriacin
mnima de troponina. En el caso de que se trate de troponina
ultrasensible se recomienda realizar 2 tomas, una a la llegada
y otra a las 3 h, y si el dolor pas hace ms de 6 h basta con
una sola determinacin.

Estratificacin de riesgo
Una vez diagnosticado el SCASEST debe estratificarse el
riesgo del paciente. Deben considerarse 2 dimensiones en la
estratificacin de riesgo para la eleccin de la estrategia teraputica: el riesgo isqumico y el riesgo hemorrgico.

Riesgo de muerte/infarto de miocardio

Los principales determinantes del riesgo vital del paciente
son generales, como la edad avanzada, la gravedad de la situacin clnica inicial (edema de pulmn, shock, insuficiencia
mitral severa, arritmias ventriculares, etc.) o la inestabilidad
hemodinmica (hipotensin, taquicardia), la funcin renal
basal y la comorbilidad (diabetes, etc.), y especficos de la
5210

Medicine. 2015;11(87):5209-13

TABLA 1

Clculo del riesgo isqumico

Score TIMI
Predictores

Score GRACE
Puntuacin

Predictores

Edad 65 aos

1 punto

Edad

3 factores de riesgo*

1 punto

Frecuencia cardaca**

Enfermedad coronaria
conocida (estenosis 50%)

1 punto

Presin sistlica**

Uso de AAS en los 7 das

previos

1 punto

Clase Killip**

Angina grave ( 2 episodios

en 24 h)

1 punto

Creatinina**

Cambios en el ST 0,5 mm

1 punto

Parada cardaca**

Marcadores cardacos
positivos

1 punto

Cambios en el ST

Riesgo bajo

Riesgo bajo (score < 108)

Riesgo intermedio

3-4

Riesgo intermedio (score 109-140)

Riesgo alto

Riesgo alto (score > 140)

Marcadores cardacos positivos

Frmula en: http://www.outcomesumassmed.org/grace/acs_risk.aspx

* Tabaquismo activo, diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia, historia familiar
de enfermedad coronaria.
** En el ingreso.

isquemia, como la elevacin de troponinas, la severidad de

los cambios en el ECG y la aparicin de complicaciones (angina refractaria o recurrente con tratamiento ptimo). Las 2
escalas de riesgo isqumico ms utilizadas son la escala
GRACE y la TIMI2-4. El score GRACE es ms preciso, pero
requiere una agenda electrnica o acceso a Internet para su
clculo (figura 1 y tabla 1). Se considera alto riesgo isqumico un GRACE Risk Score superior a 140.

Riesgo hemorrgico
Dado el incremento en el riesgo de sangrado que supone el
tratamiento antitrombtico y las estrategias invasivas, as

Dolor torcico anginoso: ECG en menos de 10 minutos

Elevacin
persistente de
ST/BCRIHH

Descenso de ST/inversin onda T/ECG normal

ECG normal
y clnica
dudosa

Protocolo
SCASEST

Protocolo SCASEST

Valorar
inclusin
en UDT

Hemograma, bioqumica
con CICrea, coagulacin,
seriacin de Tn (basal
y a las 3 h), ECG

cido acetilsaliclico,
inhibidor P2Y12,
anticoagulacin,
protector gstrico

Tratamiento adyuvante:
nitratos, morfina,
IECA/ARA-II,
betabloqueantes/estatinas

Estratificacin de riesgo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de diagnstico y tratamiento inicial del paciente con sndrome coronario agudo
sin elevacin del ST (SCASEST).
Fig. 2.

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda del haz de His; ClCrea: aclaramiento de creatinina; ECG: electrocardiograma; IECA:
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; Tn: troponinas; UDT: Unidad de Dolor Torcico.

como el mal pronstico que los sangrados mayores inducen, es

importante valorar el riesgo hemorrgico intrnseco del paciente. Este es mayor en pacientes de edad avanzada, en mujeres, en personas con bajo peso corporal, insuficiencia renal
crnica (tasa de filtrado glomerular [TFG] menor de 60 ml/
min/1,73 m2) o antecedentes de sangrado previo5. El otro aspecto determinante del riesgo hemorrgico es la utilizacin de
un nmero mayor de frmacos antitrombticos, sobre todo los
ms potentes (inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa o prasugrel), la dosificacin excesiva (frecuente en ancianos, mujeres, TFG menor de 60 ml/min o peso inferior a 60 kg) y la
duracin del tratamiento combinado. Al igual que para el riesgo isqumico, se recomienda utilizar la escala de riesgo hemorrgico CRUSADE6, y en funcin del resultado, seleccionar el
tratamiento antitrombtico (fig. 2). Se considera alto riesgo
hemorrgico un CRUSADE Risk Score superior a 50.

Tratamiento
Si el paciente presenta un SCA hay que iniciar inmediatamente el tratamiento apropiado.

Tratamiento antitrombtico
Salvo excepciones, todos los pacientes con SCASEST deben
recibir tratamiento con doble antiagregacin, cido acetilsa-

liclico (AAS) y un inhibidor de los receptores plaquetarios

P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel), y un anticoagulante (fig. 3).
cido acetilsaliclico
Dosis inicial de 300 mg vo salvo que lo tomase previamente,
en cuyo caso se administran 100 mg. En caso de imposibilidad de ingesta oral se administrar por va intravenosa.
Ticagrelor
Se puede emplear en todo paciente con SCASEST de moderado-alto riesgo isqumico tanto en los que se haga un manejo invasivo como conservador.
Dosis de carga de 180 mg seguida de 90 mg cada 12 h7.
Ticagrelor puede provocar disnea, pausas sinusales y elevacin del cido rico. La disnea no est en relacin con insuficiencia cardaca ni neumopata, y no empeora el pronstico. Suele mejorar con el tiempo, pero en ocasiones puede
obligar a cambiar el tratamiento.
Puede iniciarse aunque se haya administrado previamente clopidogrel y antes de conocer la anatoma coronaria.
Prasugrel
En pacientes con SCASEST puede ser til en aquellos de
alto riesgo isqumico con sospecha de que el SCA sea producido por trombosis de un stent previo o con diabetes mellitus, siempre que se conozca la anatoma coronaria (no ha
demostrado su eficacia antes de la coronariografa).
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5211

No alto riesgo
hemorrgico

Alto riesgo
isqumico1
SCA

AAS + ticagrelor
AAS + prasugrel3 si anatoma
coronaria conocida

Alto riesgo
hemorrgico2

SCASEST

AAS + clopidogrel
Riesgo isqumico
bajo/intermedio

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Antiagregacin en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST).

AAS: cido acetilsaliclico; SCA: sndrome coronario agudo.

1. Alto riesgo isqumico: GRACE Risk Score 140; 2. Alto riesgo hemorrgico: CRUSADE Risk Score > 50; 3. No dar si el accidente cerebrovascular o el accidente isqumico transitorio son
previos, peso < 60 kg o > 75 aos.

La dosis de carga es de 60 mg, y la de mantenimiento, de

10 mg/da8. Si se emplea en pacientes de bajo peso se recomienda dosis de mantenimiento de 5 mg/da.
Est contraindicado en pacientes con antecedentes isqumicos cerebrales (accidente cerebrovascular o accidente
isqumico transitorio) y no se recomienda en los mayores de
75 aos ni en aquellos de bajo peso (menos de 60 kg).
Clopidogrel
Dosis de carga de 300-600 mg y luego 75 mg/da. La dosis
de carga estndar es de 300 mg9. En pacientes en los que se
vaya a realizar una coronariografa precoz que no tengan un
alto riesgo hemorrgico se pueden utilizar 600 mg.
Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa (abciximab,
tirofibn y eptifibatide)
En general, no son frmacos para utilizar en Urgencias y su
papel cada vez queda ms restringido al intervencionismo
percutneo aadido a la asociacin de AAS e inhibidores
P2Y12, en pacientes con SCASEST de alto riesgo trombtico que no tengan alto riesgo de sangrado. En general, el ms
empleado es abciximab.

Frmacos anticoagulantes
Fondaparinux
Se considera el frmaco anticoagulante de eleccin. Dosis
fija de 2,5 mg/da sc hasta la revascularizacin. No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal crnica
(IRC) (TFG menor de 30 ml/min). Durante la realizacin de
la coronariografa se recomienda utilizar heparina no fraccionada10.
Heparina
En pacientes con necesidad de anticoagulacin por otros
motivos (fibrilacin auricular, prtesis mecnicas valvulares,
5212

Medicine. 2015;11(87):5209-13

etc.) es preferible utilizar enoxaparina11 o heparina no fraccionada (sdica) iv.

La dosis de enoxaparina es 1 mg/kg peso magro/12h sc
(0,75 mg/kg/12 h en mayores de 75 aos).
En los casos de IRC grave (TFG menor de 30 ml/min)
es preferible usar heparina no fraccionada iv (bolo 60-70 U/
kg, mximo 5.000 U, seguido por infusin de 12-15 U/kg/h,
mximo 1.000 U/h para mantener un tiempo parcial de
tromboplastina activado de 1,5-2,5 veces el control).

Otros frmacos
Nitroglicerina
Indicada en todos los pacientes sin contraindicaciones (TAS
menor de 90 mmHg o uso de sildenafilo). Inicialmente se
recomienda usar NTG sublingual. Si persiste el dolor y/o la
HTA y/o la insuficiencia cardaca se debe usar NTG iv.
Morfina
Se puede usar si no cede el dolor con NTG o hay contraindicaciones para la misma. Dosis de 3-5 mg iv o sc.
Betabloqueantes
Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicacin (bradicardia, hipotensin grave, broncoespasmo activo,
etc.). En pacientes con fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI) menor de 50% o insuficiencia cardaca se
recomienda utilizar carvedilol, metoprolol o bisoprolol. En
pacientes con HTA y/o taquicardia y dolor persistente se
puede iniciar atenolol iv. junto con la NTG iv.
Estatinas
Es recomendable utilizar estatinas en todos los pacientes
desde el inicio. En general, se usarn dosis altas (atorvastatina 80 mg/da), si bien se puede utilizar tambin un tratamiento menos agresivo (simvastatina 40 mg/da o dosis ms

PROTOCOLODIAGNSTICO-TERAPUTICODELSNDROMECORONARIOAGUDOSINELEVACINDELSEGMENTOSTENURGENCIAS

bajas de atorvastatina), particularmente en pacientes con intolerancia previa y enfermedad heptica o muscular.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Se deben utilizar inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) en todo paciente con disfuncin ventricular, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus y en aquellos
con HTA. Hay que iniciar con dosis bajas de IECA de vida
media corta (captopril 6,25-12,5 mg/8 h) si la tensin arterial
es baja o hay labilidad tensional, y utilizar IECA de vida media larga (por ejemplo, lisinopril o ramipril) en pacientes con
tensin arterial alta o que ya tomaban previamente IECA. Se
puede considerar tambin el uso de IECA en otros pacientes
de alto o medio riesgo cardiovascular que no tengan las indicaciones previas. En caso de intolerancia a IECA por tos se
puede utilizar un antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Antagonistas del calcio
Son el tratamiento de primera eleccin en pacientes con sospecha de ngor vasoespstico. En paciente con SCASEST
puede emplearse amlodipino como antianginoso, sobre todo
asociado a los betabloqueantes.
No debe darse diltiacem, verapamilo o nifedipino en
aquellos pacientes con FEVI menor del 40% y/o insuficiencia cardaca.

con angina refractaria a tratamiento mdico o con presencia

de situaciones clnicas de riesgo vital (shock, inestabilidad hemodinmica o clnica grave, arritmias ventriculares sostenidas, etc.).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
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Proteccin gstrica
Durante la fase hospitalaria se recomienda prescribir un protector gstrico a todos los pacientes con SCA, dadas la situacin de estrs y la potencia de los tratamientos antitrombticos. Se suele emplear omeprazol 20 mg/da.
Aunque previamente se habl de una posible interaccin
entre clopidogrel y omeprazol, finalmente no se ha demostrado, por lo que actualmente no hay problema en su uso
combinado.

4. t

Antagonistas de la aldosterona
Se utilizar eplerenona 25-50 mg/da en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST con
disfuncin sistlica (FEVI menor de 40%) e insuficiencia
cardaca o diabetes.

7. tt

Estrategia invasiva: coronariografa

y revascularizacin coronaria
Se recomienda la realizacin de coronariografa a todo paciente que ingrese con SCASEST de riesgo alto o intermedio que sea considerado candidato a revascularizacin coronaria. El tiempo de la realizacin de la coronariografa y la
revascularizacin depender de la estratificacin precoz de
riesgo1,12. Desde el punto de vista de Urgencias debe considerarse la realizacin de cateterismo urgente en pacientes

5.

6. t

8.

9. t

10. t

11.

12.

Medicine. 2015;11(87):5209-13

5213

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico-teraputico del

sndrome coronario agudo con elevacin
del ST en Urgencias
I. Sousa Casasnovas, M. Jurez Fernndez y P. Dez Villanueva
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio o sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST ocurre
por la obstruccin sbita de una arteria coronaria. La realizacin inmediata de un electrocardiograma y la activacin del sistema sanitario para conseguir una reperfusin coronaria precoz son
claves para el manejo de estos pacientes. La eleccin entre fibrinolisis y cateterismo urgente se
debe realizar en funcin del tiempo de isquemia, el retraso esperado en llegar a un centro con hemodinmica y las caractersticas del paciente.

- Sndrome coronario agudo con

elevacin del segmento ST
- Tratamiento antitrombtico
- Fibrinolisis
- Intervencionismo coronario
percutneo

Keywords:
- Myocardial infarction
- Acute coronary syndrome
with ST-segment elevation
- Antithrombotic therapy
- Fibrinolysis
- Percutaneous coronary
intervencionism

Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol for acute coronary syndrome with
ST-segment elevation in the Emergency Department
ST-segment myocardial infarction or acute coronary syndrome are caused by sudden coronary
artery occlusion. Immediate electrocardiogram performance and activation of health system to get
an early coronary reperfusion are key to the management of the patients. Decision between
fibrinolysis or emergent catheterization has to take into account ischemia time, estimated delay in
the transfer to a percutaneous coronary intervention capable centre, and patient characteristics.

Introduccin
El sndrome coronario agudo con elevacin persistente del
segmento ST (SCACEST) se produce por la obstruccin
aguda y completa de una arteria coronaria epicrdica, generalmente debida a la rotura de una placa aterosclertica, que
conlleva la formacin de un trombo oclusivo, proceso al
que se asocian vasoconstriccin y embolizacin distal de pequeos fragmentos trombticos, que forman parte tambin
de la fisiopatologa de este fenmeno1.

Diagnstico
Clsicamente, el paciente consulta por un cuadro de dolor o
malestar centrotorcico de al menos 20 minutos de duracin
5214

Medicine. 2015;11(87):5214-7

y que, a diferencia de los episodios anginosos, no cede con

nitroglicerina o el reposo. El dolor, tpicamente de carcter
opresivo, puede afectar tambin a la regin epigstrica o interescapular, irradiarse a mandbula, espalda y miembros superiores, y acompaarse de cortejo vegetativo en forma de
sudoracin profusa, frialdad, nuseas y vmitos.
En algunos pacientes, especialmente ancianos y diabticos, la presentacin puede ser atpica, con ausencia de dolor
pero con sntomas de disnea, nuseas, vmitos, palpitaciones
o sncope, por lo que es importante un alto grado de sospecha clnica en estos casos1.
Un diagnstico precoz es fundamental para el manejo
del SCACEST de cara a iniciar las medidas teraputicas que
han demostrado mejorar la supervivencia en la fase aguda:
monitorizacin y desfibrilacin precoz en caso de fibrilacin ventricular y tratamiento de reperfusin de la arteria

responsable del infarto. De esta forma es crucial establecer

el diagnstico en el punto de contacto mdico, tras la anamnesis y la realizacin de un electrocardiograma (ECG), a ser
posible en un tiempo inferior a 10 minutos desde el contacto con el paciente. La presencia de sntomas indicativos,
junto con un ECG compatible con SCACEST (elevacin
de ST mayor de 2 mm en V2-V3 o ms de 1 mm en el resto de las derivaciones, o un bloqueo de rama izquierda [BRI]
de nueva aparicin), se considera suficiente para establecer
el diagnstico inicial de SCACEST e iniciar el protocolo de
tratamiento de esta entidad. En caso de infarto de cara posterior la manifestacin en el ECG ser descenso del ST
igual o mayor de 0,5 mm. Debemos recordar que la presencia de BRI ya conocido o de ritmo estimulado por marcapasos hace muy difcil la interpretacin de la repolarizacin,
por lo que ante un cuadro indicativo de infarto se deber
activar el protocolo. En casos dudosos o especiales puede
ser de ayuda la ecocardiografa bidimensional (que muestra
alteraciones de la contractilidad miocrdica en relacin con
el territorio isqumico y que puede ser til tambin a la
hora de establecer un diagnstico diferencial). La elevacin
de marcadores de dao miocrdico (troponinas, CK, CKMB) sirve para confirmar el diagnstico, pero no debe ser
utilizada para iniciar el protocolo porque provocara un retraso en el tratamiento de reperfusin. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras entidades como la diseccin
de aorta, la pericarditis aguda o el tromboembolismo pulmonar1,4.

Tratamiento extrahospitalario
y en el Servicio de Urgencias
Tras el diagnstico de SCACEST debe iniciarse el tratamiento adecuado sin demora1:
1. Monitorizacin ECG continua y acceso inmediato a
un desfibrilador.
2. Toma de constantes vitales: presin arterial, frecuencia
cardaca, saturacin de oxgeno.
3. Tratamiento mdico:
a) Oxigenoterapia: se recomienda aporte de oxgeno suplementario en caso de pulsioximetra menor de 92%.
b) Analgesia: morfina por va subcutnea (sc) o intravenosa (iv). Dosis de 2-5 mg iv o sc.
c) Nitroglicerina: se recomienda su administracin salvo
contraindicacin (uso previo de sildenafilo, hipotensin arterial marcada o shock cardiognico). Est especialmente indicada en pacientes con hipertensin arterial o datos de insuficiencia cardaca. Debe manejarse con precaucin en los
infartos de localizacin inferior, por riesgo de hipotensin
arterial secundaria. Se recomienda utilizar inicialmente la va
de administracin sublingual, valorando la respuesta clnica
(disminucin en la intensidad y caractersticas del dolor o
desaparicin del mismo) y electrocardiogrfica (mejora
o normalizacin del segmento ST) que evidencien mejora
de los datos isqumicos.
d) Antiagregacin: se debe iniciar tratamiento con cido
acetilsaliclico (AAS) como primer antiagregante. El anticoagulante y el segundo antiagregante (inhibidor de ADP) se

elegir generalmente en el momento del tratamiento de reperfusin, bien fibrinolisis, bien intervencionismo percutneo.
AAS: dosis inicial de 300 mg va oral (vo) o 450 mg de
acetilsalicilato de lisina iv. Dosis de mantenimiento de 100
mg de AAS diarios.

Tratamiento de reperfusin
coronaria
Como se ha comentado, el SCACEST se debe a la obstruccin completa y aguda de una arteria, siendo primordial la
estrategia de reperfusin, que se har siguiendo el algoritmo
descrito en la figura 1.
De manera general se establece un lmite de 12 h desde el inicio de los sntomas para considerar la reperfusin urgente mediante fibrinolisis o angioplastia. En el caso de la angioplastia este
periodo se puede ampliar en caso de datos de isquemia persistente o shock cardiognico. En cambio, para la fibrinolisis
se prefiere un tiempo corto desde el inicio de los sntomas,
idealmente en las primeras 2 h del infarto.
La eleccin entre fibrinolisis o angioplastia depender
del tiempo de inicio de los sntomas, de la disponibilidad y
del retraso estimado que supondra un traslado a un centro
de referencia (fig. 1).

Fibrinolisis
Antes de realizar tratamiento con fibrinolisis se debe confirmar la ausencia de contraindicaciones (tabla 1). La recomendacin actual es utilizar frmacos fibrinolticos especficos
para fibrina (alteplasa o tenecteplasa [TNK]). La administracin de TNK en bolo iv en lugar de en perfusin continua
hace preferible este frmaco en el contexto del manejo extrahospitalario y en Urgencias1,5. La dosis de TNK se ajusta
segn el peso del paciente de la siguiente manera: menos de
60 kg, 30 mg de TNK; 60-70 kg, 35mg; 71-80 kg, 40mg;
80-90 kg, 45mg; ms de 90 kg, 50 mg.
El tratamiento anticoagulante coadyuvante recomendado actualmente es enoxaparina, con las siguientes dosis:
1. 75 aos o menos: 30 mg en bolo iv, seguido a los 15
minutos de 1 mg/kg/12 h hasta la coronariografa, que se
realizar idealmente en las siguientes 24 h.
2. Ms de 75 aos: no se utiliza bolo iv, solo dosis sc de
0,75 mg/kg/12 h hasta la coronariografa, que se realizar
idealmente en las siguientes 24 h6.
El segundo antiagregante ser siempre clopidogrel, pues
es el nico que se ha utilizado en los estudios de fibrinolisis.
La dosis a administrar ser: dosis inicial de 300 mg (75 mg si
el paciente tiene ms de 75 aos) y dosis de mantenimiento
de 75 mg diarios.
Una vez realizada la fibrinolisis se debe evaluar el resultado a los 90 minutos de la misma. En caso de reperfusin
efectiva se recomienda la realizacin de coronariografa en
las siguientes 4 h. En caso de fracaso del tratamiento se deber realizar una angioplastia de rescate.
Medicine. 2015;11(87):5214-7

5215

Dolor torcico

SCACEST

Centro con ICPP disponible

Centro con ICPP no disponible

Retraso estimado de un traslado

a centro con ICPP

ICPP en < 60 min

< 120 min hasta ICPP

> 120 min hasta ICPP

Traslado a centro con ICPP

FL en < 30 min

Traslado inmediato sin

esperar a reperfusin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST).

FL: fibrinolisis; ICPP: intervencionismo coronario percutneo primario.

TABLA 1

Contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico

Intervencionismo coronario percutneo

primario o angioplastia primaria

Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido previo
ACV isqumico en los 6 meses previos
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Dao enceflico importante reciente (traumatismo o ciruga) en las 3 semanas previas
Sangrado digestivo durante el ltimo mes
Trastorno de la coagulacin conocida
Diseccin artica
Punciones no compresibles (como pueden ser la biopsia heptica o la puncin
lumbar)
Contraindicaciones relativas
Accidente isqumico transitorio en los 6 meses previos
Tratamiento anticoagulante oral
Enfermedad heptica avanzada
lcera pptica activa
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensin refractaria al tratamiento mdico (presin arterial sistlica > 180 mmHg
y/o presin arterial diastlica > 110 mmHg)
Endocarditis infecciosa
Maniobras de reanimacin cardiopulmonar
ACV: accidente cerebrovascular.

5216

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Actualmente se prefiere utilizar el trmino intervencionismo

coronario percutneo primario en lugar de angioplastia, pues
el primer trmino incluye una serie de tratamientos para obtener la reperfusin coronaria adems de la angioplastia (aspiracin de trombo, implante directo de stent).
El tratamiento anticoagulante se iniciar en la sala de hemodinmica. Existen 2 opciones de tratamiento anticoagulante a utilizar durante el procedimiento: heparina no fraccionada o bivalirudina1,7.
El tratamiento con un segundo antiagregante se iniciar
tambin en la sala de hemodinmica, y se elegir en funcin
del protocolo interno de cada centro, teniendo en cuenta las
caractersticas del paciente. Los inhibidores de ADP utilizados en el SCACEST son:
1. Clopidogrel. Dosis inicial de 600 mg vo, dosis de mantenimiento de 75 mg/da8.
2. Prasugrel. Dosis inicial de 60 mg vo, dosis de mantenimiento de 10 mg/da. Est contraindicado en ictus previo,
riesgo elevado de sangrado o insuficiencia heptica modera-

PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST EN URGENCIAS

da o grave. No se recomienda su uso en pacientes de 75 aos

o mayores y con un peso menor de 60 kg por ausencia de
beneficio clnico neto en estos subgrupos de pacientes9.
3. Ticagrelor. Dosis inicial de 180 mg, dosis de mantenimiento de 90 mg/12 h. Contraindicado en ictus hemorrgico
previo, riesgo elevado de sangrado, insuficiencia heptica
moderada o grave10.

Antialdosternicos (espironolactona,
eplerenona)
Indicados en pacientes con disfuncin ventricular izquierda
en presencia de diabetes o insuficiencia cardaca postinfarto.

Conflicto de intereses

Tratamiento a largo plazo

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

El tratamiento fuera de la fase aguda va encaminado a prevenir la aparicin de eventos en la evolucin y mejorar el pronstico. Los frmacos que han demostrado mejorar estos
parmetros son1:

Bibliografa

Betabloqueantes
Todos los pacientes deben ser tratados inicialmente con betabloqueantes orales salvo contraindicaciones, iniciando, segn las condiciones clnicas y hemodinmicas, a dosis bajas o
moderadas. En pacientes con infartos extensos sin insuficiencia cardaca franca son preferibles carvedilol (3,125-12,5
mg/12 h), bisoprolol (1,25-5 mg/24 h) o metoprolol (25-50
mg/12 h). En infartos pequeos y estables tambin se puede
usar atenolol (25-50 mg/24 h).

Inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina
Se inician con dosis bajas (captopril 6,25 mg/8 h) y se aumenta la dosis progresivamente segn condiciones hemodinmicas y tolerancia, pasando posteriormente a frmacos de
vida media ms larga a mayores dosis (por ejemplo, lisinopril
o ramipril). En caso de intolerancia por tos deben utilizarse
antagonistas de los receptores de la angiotensina (valsartn,
losartn, candesartn, etc.).

Estatinas
Estn recomendadas en todos los pacientes, en general a dosis altas (atorvastatina 80 mg).

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. tt Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blmstrom-Lundqvist

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2.

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3. t

4. tt

5.

6.

7.

8.

9. t

10. t

Medicine. 2015;11(87):5214-7

5217

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las arritmias

en Urgencias
E. Gargallo Garca, M. Caldern Moreno, A. I. Castuera Gil y M. Fernndez Cardona
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Adenosina

El tratamiento de las taquicardias diferir segn la tolerancia clnica y/o hemodinmica y la amplitud del QRS. En caso de inestabilidad se realizar cardioversin elctrica sincronizada. En las taquicardias de QRS estrecho realizaremos maniobras vagales o administraremos adenosina aportando informacin acerca del tipo de arritmia y eligiendo as el tratamiento ms adecuado. En las
taquicardias de QRS ancho, si existen dudas acerca de su origen las trataremos como si fueran de
origen ventricular por su potencial gravedad y mortalidad. El tratamiento de las taquicardias ventriculares difiere segn sean monomorfas o polimorfas y la causa desencadenante. Las bradicardias
con riesgo de asistolia o compromiso hemodinmico se tratan con frmacos taquicardizantes
(atropina, dopamina, isoproterenol) y/o marcapasos transitorio transcutneo o intravenoso.

- Amiodarona
- Atropina

Keywords:
- Adenosine
- Amiodarone
- Atropine

Abstract
Therapeutic protocol for arrhythmias in the Emergency Department
The treatment of tachycardias will differ depending on the clinical tolerance and/or hemodynamic
and amplitude of QRS. In case of instability will take place synchronized electrical cardioversion. In
the narrow QRS tachycardia we will perform vagal maneuvers or manage adenosine providing
information about the type of arrhythmia and thus choosing the most appropriate treatment. In the
wide QRS tachycardia, if there are doubts about its origin, we will treat them as if they were of
ventricular origin for their potential severity and mortality. The treatment of ventricular tachycardia
differs if they are monomorphic or polymorphic and the triggering cause. The risk of bradycardia
with asystole or hemodynamic compromise will be treated with drugs (atropine, dopamine,
isoproterenol) and/or temporary transcutaneous or intravenous pacemaker.

Taquiarritmias
El manejo teraputico diferir segn haya o no estabilidad
hemodinmica y/o manifestaciones clnicas y los hallazgos
electrocardiogrficos (QRS estrecho o ancho).

Taquicardias de QRS estrecho

o supraventriculares
Inestabilidad hemodinmica
Si la arritmia produce hipotensin arterial (presin arterial
[PA] menor de 90/50 mmHg) o un descenso de la PA de 30
5218

Medicine. 2015;11(87):5218-22

mmHg con respecto a cifras previas del paciente o se acompaa de sntomas graves potencialmente letales (insuficiencia cardiaca o angina grave, signos de bajo gasto, bajo nivel
de conciencia) est indicado realizar cardioversin elctrica
(CVE) sincronizada previa sedacin farmacolgica. La primera descarga se recomienda que sea de baja energa (50100 J bifsicos) salvo en la fibrilacin auricular (200 J bifsicos). Se deben administrar 2 descargas adicionales con
energas mayores si contina la taquicardia. Si con las 3
descargas contina inestable y persiste la taquicardia se emplear amiodarona (300 mg por va intravenosa [IV] en
15 minutos) y posteriormente en perfusin (900 mg IV en
24 h). Tras el bolo inicial de amiodarona se puede realizar
otra descarga1.

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

Estabilidad hemodinmica
Una vez comprobada la estabilidad del paciente se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) durante la taquicardia. A continuacin se realizarn maniobras vagales (masaje del seno carotdeo, maniobras de Valsalva) o se
administrar adenosina (dosis inicial de 6 mg y segunda y
tercera de 12 mg) en bolo IV rpido (hay que explicar antes
al paciente los sntomas de corta duracin que pueden aparecer), lavando posteriormente la va con suero fisiolgico y
registrando en todo momento mediante una tira larga de
ECG los efectos que se producen:
1. Cese de la taquicardia (taquicardia por reentrada intranodal o sinoauricular o las mediadas por va accesoria).
2. La taquicardia se abre, permitindonos valorar el
ritmo de base (taquicardia sinusal y auricular, fibrilacin y
flutter auricular).
3. No se produce ningn efecto y la taquicardia contina
(verificar que se hayan realizado bien las maniobras vagales
y/o que se haya administrado adenosina de un modo correcto). En caso de estar contraindicado el uso de adenosina administraremos calcioantagonistas o betabloqueantes1.
4. Si la taquicardia cesa y el paciente pasa a ritmo sinusal
se realizar un nuevo ECG (valorar si existe preexcitacin
y/u otras anomalas) y se le mantendr en observacin con
monitorizacin cardiaca al menos 2 h vigilando que la taquicardia no vuelva a aparecer. Si la taquicardia reaparece, administrar calcioantagonistas o betabloqueantes, pudiendo nuevamente realizar maniobras vagales o infundir adenosina
para intentar revertir la taquicardia2.
5. Si la taquicardia se abre, valorar si administrar antiarrtmicos (cardioversin farmacolgica) o controlar la frecuencia cardiaca con calcioantagonistas o betabloqueantes, y
en caso de que haya insuficiencia cardiaca aguda asociada,
con digoxina. En caso de encontrarnos ante una fibrilacin o
flutter auricular tenemos 2 opciones:
a) Cardioversin (farmacolgica o elctrica) si la duracin es inferior a 48 h, en pacientes que toman acenocumarol si han tenido un INR entre 2 y 3 en las ltimas 3 semanas o en los que llevan al menos 3 semanas de tratamiento
con los nuevos anticoagulantes orales o en aquellos en los
que hemos descartado la presencia, mediante ecocardiograma transesofgico, de trombos intracavitarios. Emplear flecainida o propafenona, de eleccin, pudiendo usar tambin
dronedarona y sotalol, salvo en pacientes con cardiopata
estructural o sospecha, en los cuales se recomienda utilizar
amiodarona (de eleccin en insuficiencia cardiaca), sotalol
(primera lnea en cardiopata isqumica) o dronedarona
(primera opcin en hipertrofia ventricular izquierda y contraindicado en disfuncin ventricular grave e insuficiencia
cardiaca con clase funcional NYHA III-IV/IV). Si la cardioversin farmacolgica no es efectiva o est contraindicado el empleo de antiarrtmicos o no se toleran podemos
plantear CVE en ese momento, o en las semanas siguientes
(en este ltimo caso, pasar a realizar control de la frecuencia cardiaca).
b) Control de la frecuencia cardiaca en caso de no estar indicada la cardioversin. Emplear calcioantagonistas o betabloqueantes salvo en pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda, en los que usaremos digoxina3 (fig. 1). Adems, debe-

mos calcular el riesgo trombtico (escala CHA2DS2-VASc;

tabla 1) y hemorrgico (escala HAS-BLED), decidiendo el
tratamiento antitrombtico ms adecuado. En la fibrilacin
auricular preexcitada se recomienda flecainida, propafenona,
procainamida o CVE sincronizada, estando contraindicados
los frmacos que retrasan la conduccin al nodo auriculoventricular, como adenosina, calcioantagonistas, digoxina,
betabloqueantes y amiodarona2.

Taquicardias de QRS ancho y ventriculares

En caso de tener dudas sobre si una taquicardia de QRS ancho es de origen supraventricular o ventricular la trataremos
como si fuera ventricular, dada su elevada mortalidad y gravedad. Debemos actuar sin demora ubicando al paciente en
un lugar donde dispongamos de un monitor cardiaco, el cual
colocaremos inmediatamente al paciente, y del material necesario para realizar maniobras de reanimacin en caso de
ser necesario, dado que las taquicardias ventriculares (TV)
son una emergencia cardiolgica potencialmente letal. Canalizaremos una va venosa y valoraremos la tolerancia hemodinmica a la arritmia, segn la cual actuaremos.
Inestabilidad hemodinmica
En caso de inestabilidad clnica y/o hemodinmica, con los
mismos criterios comentados en las taquicardias de QRS estrecho, se realizar CVE sincronizada con bajas energas (50
J bifsicos) previa sedacin farmacolgica. En caso de parada
cardiorrespiratoria, desfibrilar (200 J bifsico) y seguir el algoritmo de actuacin correspondiente1.
Estabilidad hemodinmica
Si el paciente tolera bien, clnica y hemodinmicamente, la
taquicardia habr que realizar un ECG de 12 derivaciones.
Valoraremos si cumple criterios ECG de TV y en caso de
duda acerca de si se trata de una taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente o aberrancia administrar 12 mg de adenosina IV. Si la taquicardia es de origen
ventricular no se suelen producir cambios al administrar adenosina1.
En las TV monomrficas est indicado el empleo de frmacos antiarrtmicos por va IV, en la fase aguda y tras realizar CVE para evitar recurrencias. Se puede utilizar procainamida o amiodarona, siendo esta ltima de eleccin en

TABLA 1

Escala CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo

Puntuacin

Insuficiencia cardiaca izquierda/disfuncin ventricular izquierda

Hipertensin arterial

Edad 75 aos

Diabetes mellitus

Ictus/accidente isqumico transitorio/embolia sistmica

Enfermedad vascular (perifrica, coronaria y/o artica)

Edad 65-74 aos

Sexo femenino (contabilizar solo si hay otro factor de riesgo)

Una puntuacin mayor o igual a 1 es indicacin de anticoagulacin oral.

Medicine. 2015;11(87):5218-22

5219

Taquicardia de QRS estrecho

Estable hemodinmicamente

Inestable hemodinmicamente
Cardioversin elctrica

Taquicardia sinusal
Sospecha TPSV (intranodal,
reentrada, auricular, etc.)

FA/flutter
auricular
Tratar causa desencadenante

Maniobras vagales
Adenosina

Duracin < 48 h
o ACO > 3 semanas

No revierte a RS

Revierte a RS

No

Betabloqueantes o
calcioantagonistas

Valorar al alta tratamiento

de mantenimiento
e indicacin de ablacin

Control del ritmo

Control de la FC

ICC
No revierte a RS

Asociar flecainida
o propafenona

No revierte a RS

No cardiopata
estructural

Cardiopata
estructural

Flecainida
Propafenona
Dronedarona
Sotalol

Amiodarona (ICC)
Sotalol (cardiopata
isqumica)
Dronedarona (HVI)

No

Digoxina

Betabloqueantes o
calcioantagonistas

Revierte a RS

Cardioversin elctrica

No revierte a RS

Cardioversin elctrica

No se controla la FC

Amiodarona

Asociar digoxina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de tratamiento de las taquicardias de QRS estrecho.

ACO: anticoagulantes orales; FA: fibrilacin auricular; FC: frecuencia cardiaca; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; RS: ritmo sinusal; TPSV: taquicardia
paroxstica supraventricular.

pacientes con hipotensin arterial, disfuncin ventricular

grave, TV refractaria o recurrente tras CVE y si se producen
en el contexto de isquemia miocrdica. En ausencia de contraindicaciones asociaremos tratamiento con betabloqueantes. En caso de no obtener respuesta no se deben mezclar
antiarrtmicos y habra que realizar CVE. Las TV del tracto
de salida responden a adenosina, maniobras vagales, calcioantagonistas o betabloqueantes (de eleccin), y las fasciculares, a
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verapamilo. En la tormenta arrtmica (ms frecuente en pacientes con cardiopata isqumica previa) los betabloqueantes y una adecuada sedacin son parte fundamental del tratamiento debido al estado de ansiedad y al incremento del tono
adrenrgico que se produce, a los cuales asociaremos amiodarona. En caso de haber algn factor desencadenante habr
que tratarlo. Si no hay respuesta est indicada la sedacin
profunda, el empleo de ventilacin mecnica invasiva, la

Bradiarritmia

Valorar permeabilidad de la va area, ventilacin (medir saturacin de oxgeno;

oxigenoterapia) y palpar pulso si inconsciente (ABC)
Canalizar va venosa perifrica
Monitorizacin cardiaca
Realizacin ECG de 12 derivaciones
Medir la presin arterial
Analtica: descartar causas tratables (frmacos/alteraciones hidroelectrolticas)

Inestable hemodinmicamente

Atropina 0,5 mg IV cada

3-5 min (dosis mxima 3 mg)

Respuesta?

No

Dopamina: 2-10 mcg/kg/min en perfusin IV

Isoproterenol: 2-20 mcg/min en perfusin IV
Adrenalina: 2-10 mcg/min en perfusin IV
Glucagn: 3 mg IV (sobredosificacin de betabloqueantes)

Estable hemodinmicamente

Riesgo de asistolia?
Asistolia reciente
FC mantenida < 40 lpm
Bloqueo AV segundo grado Mobitz II
Bloqueo AV completo con ritmo de escape
ventricular (QRS ancho)
Pausa ventricular > 3 s en vigilia
Insuficiencia cardiaca
Angina
Shock/bajo gasto
Bajo nivel de conciencia

Marcapasos transcutneo o transvenoso (ingreso UCI/coronaria)

No

Observacin con
monitor cardiaco ECG

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de tratamiento de las bradiarritmias.

AV: auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

ablacin con radiofrecuencia urgente (adems disminuye las

recurrencias), las asistencias ventriculares y, en ltimo caso,
el trasplante cardiaco urgente4.
En las TV polimrficas con QT largo (congnito o adquirido) encontramos la caracterstica morfologa en torsades de
pointes. Hay que tratar la causa desencadenante (alteraciones
metablicas y/o inicas, bradicardia, frmacos) y administrar
sulfato de magnesio, estando contraindicados los frmacos que
prolongan el QT. Si no hay respuesta al empleo de magnesio
o la TV es secundaria a bradicardia extrema est indicada la
colocacin de un marcapasos transcutneo y la estimulacin
ventricular. Podemos utilizar isoproterenol (acorta el QT)
salvo en el sndrome de QT largo congnito (indicado el uso
de betabloqueantes) y en isquemia.
Las TV polimrficas con QT normal suelen verse en pacientes con un sndrome coronario agudo, recomendndose el

empleo de amiodarona y betabloqueantes, adems de la revascularizacin miocrdica urgente. En caso de tormenta

arrtmica en el seno de un sndrome coronario agudo la revascularizacin miocrdica urgente es la base principal del
tratamiento, pudiendo emplear baln de contrapulsacin
artico como medida de soporte transitoria. El resto de medidas se han descrito previamente4.
Las taquicardias regulares de QRS ancho en los sndromes
de preexcitacin pueden deberse a: a) taquicardia ortodrmica
con bloqueo de rama: manejar como una taquicardia de QRS
estrecho, y b) taquicardia antidrmica: realizar maniobras
vagales o administrar adenosina, y en caso de contraindicacin o no respuesta, emplear flecainida, propafenona, procainamida o CVE sincronizada. Si hay dudas acerca de si
se trata de una taquicardia antidrmica se manejar como
si se tratara de una TV.
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5221

URGENCIAS

Bradiarritmias
En el manejo inicial debemos valorar la va area, canalizar
una va venosa perifrica, monitorizar al paciente, realizar un
ECG de 12 derivaciones y medir peridicamente la PA y la
saturacin de oxgeno (si es menor de 92%, administrar oxigenoterapia). Indagaremos acerca de la presencia de cardiopata de base y la toma de frmacos bradicardizantes. Debemos valorar la repercusin clnica y hemodinmica y solicitar
una analtica para descartar causas tratables, las cuales, una
vez identificadas, deben ser abordadas sin demora. En caso
de riesgo de asistolia o inestabilidad hemodinmica iniciaremos rpidamente tratamiento farmacolgico (evitar en los bloqueos infrahisianos, dado que puede aumentar el grado de
bloqueo al taquicardizar) para aumentar la frecuencia cardiaca y/o marcapasos transcutneo o intravenoso5 (fig. 2).
Se debe colocar un marcapasos transcutneo (habitualmente transitorio hasta el implante de uno transvenoso o
reversin de la causa desencadenante) si hay inestabilidad
hemodinmica mantenida, ineficacia del tratamiento farmacolgico o ritmo de escape de baja frecuencia y/o QRS ancho. Se colocan los electrodos en la zona anterior y posterior
de la regin torcica, se administra sedacin y analgesia suave y se selecciona la frecuencia cardiaca y la energa de descarga que asegure la captura ventricular (observamos en el
monitor el complejo QRS estimulado y la onda T y palpamos el pulso en el paciente)6.
Est indicado el implante de un marcapasos intravenoso si
el paciente no tolera el transcutneo o si con la aplicacin de

5222

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corrientes altas no se logra la captura ventricular. Finalmente, se valorar colocar un marcapasos definitivo en caso de
estar indicado6.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico y tratamiento

de la insuficiencia cardiaca en Urgencias
M. Gallego Alonso-Colmenares, B. Macas Bou, L. Martn Gonzlez y E. Martnez Larrull
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Insuficiencia cardiaca
- Tratamiento

La insuficiencia cardiaca es un motivo habitual de consulta en los servicios de Urgencias. Cualquier profesional que trabaje en ellos debe estar familiarizado con el manejo de esta patologa. Establecer el diagnstico y definir el perfil clnico del paciente nos va a ayudar en el manejo posterior
y en la eleccin de la ubicacin del paciente. Debemos tener en cuenta que se trata de una patologa grave pero con muy buena respuesta al tratamiento en la mayora de los casos, por lo que la
instauracin precoz del mismo debe ser una prioridad en el manejo de estos pacientes.

Keywords:

Abstract

- Urgencias

- Heart failure
- Emergency
- Treatment

Diagnosis and treatment protocol for heart failure in the Emergency

Department
Heart failure is a common cause of consultation in the Emergency Department. Any professional
working in them should be familiar with the management of this condition. Establish the diagnosis
and define the clinical profile of patients will help us to further handling and choice of the patients
location. We should note that this is a serious condition but with very good response to treatment in
most cases, so that early introduction of it should be a priority in the management of these patients.

Introduccin
La insuficiencia cardiaca descompensada es una patologa
que pasa por diferentes fases. La valoracin inicial de estos
pacientes recae en el personal de Urgencias. La fase de hospitalizacin y la de alta domiciliaria del paciente tambin
forman parte del episodio de insuficiencia cardiaca aguda, si
bien no son el objetivo de este protocolo.
El mdico que atiende al paciente en Urgencias debe tener unos primeros objetivos en la fase inicial de atencin al
paciente:
1. Establecer el diagnstico tanto de insuficiencia cardiaca como del factor desencadenante siempre que sea posible.
2. Definir el perfil clnico en el que se englobara la situacin del paciente.
3. Valorar la gravedad del paciente.
4. Decidir la ubicacin del mismo despus de la atencin
en el Departamento de Urgencias.

Para ello, las actuaciones que debemos seguir tendrn al

mismo tiempo un objetivo diagnstico y teraputico (fig. 1)1.
Los desencadenantes de la insuficiencia cardiaca difieren
si es una presentacin de novo o es una agudizacin de una
insuficiencia cardiaca previa. Debemos tener en cuenta que
el infarto agudo de miocardio es la principal causa de una
insuficiencia cardiaca de novo. Las arritmias son igual de frecuentes en la insuficiencia cardiaca de novo que en la agudizacin de la insuficiencia cardiaca. El mal cumplimiento
teraputico y las infecciones suelen ser causa de descompensacin de una insuficiencia cardiaca previa2.

Tratamiento
Una vez realizada la valoracin inicial del paciente, llevadas
a cabo las medidas inmediatas necesarias para estabilizar al
paciente y realizadas las primeras pruebas complementarias
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5223

El paciente tiene ICC o hay una causa alternativa para sus sntomas?

EPOC
Cirrosis heptica
Anemia grave, etc.

Si el paciente tiene ICC, hay un desencadenante que precise tratamiento

inmediato o correccin?

Sndrome coronario agudo

Alteracin mecnica aguda
Anemia grave
EPOC agudizada
Insuficiencia renal aguda, etc.

Existe un riesgo vital inmediato para nuestro paciente?

Hipoxia grave o hipotensin que condicione

fallo de rgano vital
Valorar ingreso en UCI o Unidad Coronaria
Ventilacin mecnica y frmacos inotropos

Clasificar al paciente en uno de los perfiles de ICC aguda y comenzar

tratamiento especfico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Fig. 1. Evaluacin y manejo inicial del paciente con insuficiencia cardiaca en Urgencias.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

tendremos informacin suficiente para encuadrarlo en uno

de los perfiles clnicos3,4 de cara a un tratamiento ms personalizado (fig. 2).

Insuficiencia cardiaca aguda no hipotensiva

Esta es la principal forma de presentacin de la insuficiencia
cardiaca en la urgencia.
Habitualmente estos pacientes tienen importantes datos
de congestin tanto sistmica como pulmonar. El pilar principal del tratamiento sern los diurticos. Es frecuente la
utilizacin de vasodilatadores, principalmente nitroglicerina
en el momento agudo, especialmente si existen datos de congestin pulmonar. Adems, habr que tratar la disnea como
sntoma, valorando el uso de mrficos, as como la modalidad
de ventilacin.

Insuficiencia cardiaca hipotensiva

La hipotensin es uno de los datos aislados que ms mortalidad
tiene aparejada en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda5.
En este caso el uso de diurticos depender del grado de
congestin. En general, es seguro usarlos siempre que sea
5224

Medicine. 2015;11(87):5223-6

evidente la sobrecarga de volumen y no exista deterioro de la

funcin renal, si bien habr que monitorizar estrechamente
tanto el balance hdrico y la diuresis como la funcin renal.
Si no conseguimos una adecuada diuresis la causa suele
ser la mala perfusin renal. En muchos casos ser necesario
el uso de inotropos (de eleccin dopamina) o vasopresores;
en este caso el frmaco de eleccin es la noradrenalina, que
es la nica que ha demostrado un aumento claro en la supervivencia6.
Como siempre, la disnea y la hipoxia se tratarn con
morfina y oxgeno o con las distintas modalidades de ventilacin a requerimiento del paciente.

Shock cardiognico
Estos pacientes suelen presentar insuficiencia cardiaca terminal o bien puede tratarse de una insuficiencia cardiaca de
novo. Ser obligado siempre realizar una prueba de imagen
de cara a valorar problemas mecnicos como taponamiento
pericrdico o rotura valvular, y descartar siempre un episodio
coronario agudo.
En este caso la congestin puede estar o no presente. Se
debe intentar una pequea sobrecarga de volumen de 250 cc

Sospecha de insuficiencia cardiaca aguda

Historia clnica
Constantes (FC, SatO2, TA, T.)
Rx trax
NT-proBNP o ecocardiograma
EKG
Hemograma y funcin renal e iones

Oxigenacin

Disnea

Adecuada
Oxgeno
VMNI
Intubacin

Oxigenacin
Morfina
Valorar:
VM i VMNI

Hiper/hipotensin
Hipoperfusin

Vasodilatadores
Inotropos
Soporte mecnico

Sobrecarga

Diurticos de asa
Valorar:
Hidroclorotiazida
Dopamina

Sospecha de complicacin
mecnica o IAM o arritmia grave

Coronariografa
Ecocardiograma
Cardioversin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda en Urgencias.

EKG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; IAM: infarto agudo de miocardio; NT-proBNP: propptido natriurtico cerebral N-terminal; Rx: radiografa; SatO2: saturacin de oxgeno;
TA: tensin arterial; T.: temperatura; VM: ventilacin mecnica; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.

de suero fisiolgico, con monitorizacin estrecha de la respuesta. Si no mejora la tensin arterial el frmaco clave en
esta situacin ser la noradrenalina hasta conseguir mantener
presiones que consigan mantener flujo en los rganos diana.
La hipoxia ser tratada como en cualquier caso, si bien en
esta situacin la hipoperfusin cerebral puede obligarnos a
una intubacin precoz, con la subsiguiente cada de la tensin arterial. Si esto no es preciso el resto de las modalidades
de ventilacin pueden ser aceptables, si bien la ventilacin
mecnica no invasiva tambin puede producir cadas en la
tensin arterial.
Este es un cuadro muy grave, con una alta mortalidad,
que debe ser manejado en la UCI o en la Unidad Coronaria.
En caso de refractariedad habra que plantear si el paciente
es candidato a apoyos mecnicos.

Edema agudo de pulmn hipertensivo

En estos casos los pacientes suelen llegar al Servicio de Urgencias muy hipertensos y con una disnea muy importante
con hipoxia no siempre grave. En estos casos el tratamiento
con oxgeno o la modalidad ventilatoria que precise el paciente es prioritario. La morfina se puede utilizar para aliviar
la disnea. El tratamiento de la tensin arterial con nitroglicerina, que pude administrarse en un principio por va sublingual para continuar por va intravenosa tan pronto como
sea posible, va a aliviar habitualmente de forma rpida al
paciente.
En estos enfermos existen pocos datos de congestin sistmica, por lo que los diurticos deben usarse solo en el pri-

mer momento y posteriormente de forma controlada para

evitar la congestin.
En general, este modo de presentacin mejora rpidamente con el tratamiento, si bien tiene mucha tendencia a la
recidiva.

Insuficiencia cardiaca aguda asociada a infarto

agudo de miocardio
Este supuesto se sale de los objetivos de este protocolo, pero
es importante recordar que la cardiopata isqumica es una
de las principales causas de insuficiencia cardiaca tanto de
novo como de descompensacin de la misma. En estos casos
su tratamiento es prioritario, siendo muy difcil la mejora de
la insuficiencia cardiaca si no se trata el episodio coronario
agudo. El tratamiento inicial se realizar con nitroglicerina,
siempre que la tensin del paciente lo permita, y mrficos
para controlar el dolor y la disnea, adems de todo el tratamiento de soporte que sea preciso.

Insuficiencia cardiaca aguda derecha aislada

Estos pacientes tienen importantes datos de congestin sistmica. Si la aparicin es aguda hay que descartar siempre un
taponamiento cardiaco y un tromboembolismo pulmonar
masivo, si bien en este caso se suele asociar a datos de shock.
En la insuficiencia cardiaca derecha aislada predominan los
datos de congestin sistmica. El tratamiento principal sern
los diurticos, si bien la terapia debe ser gradual, sin rpidas
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5225

URGENCIAS

prdidas de volumen, ya que una disminucin de la precarga

puede dificultar an ms el funcionamiento del ventrculo
derecho.
En estos casos el diurtico ser siempre intravenoso porque el edema de pared intestinal suele dificultar su absorcin
oral. Durante los primeros das el paciente debe permanecer
ms tiempo del habitual con los pies en alto para facilitar el
retorno venoso.

Criterios de ingreso/alta
de Urgencias
Una vez realizadas las pruebas complementarias iniciales y
tomadas las primeras decisiones teraputicas tanto sobre la
insuficiencia cardiaca como sobre la causa desencadenante
hay que valorar la respuesta al tratamiento de cara a decidir
la ubicacin posterior del paciente una vez estabilizado.
En general, el paciente que acude a Urgencias por un
episodio de insuficiencia cardiaca aguda va a precisar ingreso
hospitalario. Los pacientes con una causa clara y reversible
para la descompensacin, con posibilidad de optimizar el tratamiento ambulatorio y que han acudido con un cuadro que
no ha precisado aminas y que han presentado una buena respuesta al tratamiento recibido en Urgencias podran plantearse el alta tras un periodo de observacin en Urgencias. Es
importante recomendar un seguimiento estrecho tras el alta
hospitalaria por su mdico de atencin primaria y explicar al
paciente los signos de falta de respuesta al tratamiento, como
aumento de peso o empeoramiento de la disnea.
Los pacientes que presentan un primer episodio de insuficiencia cardiaca deben ser ingresados para estudio, as como
aquellos que no tienen un adecuado seguimiento ambulatorio o los que hayan precisado aminas durante su estancia en
la urgencia deben ser ingresados en el hospital.

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Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. tt McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm

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