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Identificacin del Paciente

Paciente Femenina que corresponde al nombre de Nelly Yolanda


Valladarez Chi de 71 aos de edad con Fecha de nacimiento del 9 de
Febrero de 1944; es viuda desde hace 10 aos, originaria de Chin,
Campeche y actualmente reside en San Francisco de Campeche,
Campeche; habita en la Col. Santa Lucia, Calle Nios Hroes, no cuenta
con ningn grado de escolaridad, con una ocupacin de tareas del
hogar, su pasatiempo es ver la Televisin, de religin catlica y cuenta
con Seguro Popular.
Su motivo de consulta fue por astenia, adinamia, tos secreciones
verdosas, se traslada hacia al bao y se agita.

Valoracin Social
Clase social media, se dedicaba a las labores domsticas, hoy en da
lleva 10 aos de no laborar en sus labores domsticas.
Habita con su hija Consuelo Carrillo Valladarez, la vivienda del paciente
est conformado de un piso, dos cuartos, un solo techo, cuenta con 3
ventanas, con todos los servicios y no comparte habitacin. Cuenta con
un perro y habita fuera de su casa.

Valoracin Clnica
Los antecedentes heredofamiliares del paciente mencionan que su
Abuelo Paterno muri de vejez, su Abuela Paterna Falleci de un
Ataque Cardiaca, su Abuelo Materno y Abuelo Paterno no los conoci y
no sabe de sus fallecimientos, su Padre falleci de un accidente
automovilstico, su Madre falleci por patologas hepticas, su Esposo
falleci por un derrame cerebral, Tiene 4 hijas, y la tercera hija sufre de
ataques de Epilexia y 1 hijo Diabtico, tiene 13 nietos, por lo que
ninguno padece de alguna patologa.
En sus accidentes ginecobstetricos menciona que su menarquia fue a
los 13 aos con un periodo regular y que inicio su vida sexual activa a
los 15 aos, tuvo 8 embarazos y un aborto, por lo que sus hijos
nacieron en parto natural.
La frmacos que consume actualmente la paciente son:
Omeprazol 40 mg IV c/24hrs

Ceftriaxona 1 gr IV c/12hrs
Enalapril 10 mg VO c/12hrs
Furosemida 20 mg IV c/8hrs
Isosorbide 10 mg VO c/8hrs
Combivent 1 ampula + 2cc sol. Salina 0.9% c/8hrs
Metilprednisolona 100 mg IV c/8hrs
Enoxaparina 60 mg SC c/24hrs
Actualmente la paciente presenta HTA desde hace 8 aos, Insuficiencia
cardiaca por lo que tiene un marcapaso desde hace 2 aos, y esto le
conlleva a una insuficiencia respiratoria desde hace 10 aos, presenta
obesidad a simple vista, artrosis en ambas rodillas por lo que usa
andadera o bastn e Insuficiencia Renal desde hace 5 aos. Menciona
tener dos antecedentes quirrgicos, una salpingoclasia hace 39 aos
para dejar de dar hijos, y una operacin para colocar u marcapaso
hace 2 aos porque sufri un infarto y el mdico le diagnostico
insuficiencia cardiaca. Responde al haber tenido una fractura en el
hombro derecho, tuvo una transfusin de sangre, y menciona que cada
vez que se interna le hacen transfusin de suero. Su tipo de sangre es
O+.
La paciente menciona baarse 2 veces al da, defecar de una a dos
veces al da y se lava los dientes dos veces al da. No es alrgica a
ningn medicamento o alimento. Su alimentacin es ms basada en
carne de pescado, pero menciona comer res, pollo y puerco, as como
comer frutas y verduras. Expresa que antes no tomaba agua y el
mdico le indico que debe de tomar agua y es as como empieza su
tratamiento de agua pero solo toma agua fra si no es as ella no
ingiere agua.

Anamnesis Sistmica
La paciente menciona presentar en el aparato digestivo boca seca,
flatulencias, estreimiento y tenesmo fecales. En cuanto al aparato
cardiovascular menciona presentar disnea, dolor precordial, acufenos,
sincope, cefalea y taponamiento de los odos. De acuerdo al aparato
respiratorio presenta tos, disnea, alteraciones de la voz (menciona su
hija que habla ms fuerte para ser escuchada). En el aparato urinario
presenta poliuria, nicturia, dolor lumbar e HTA, en el aparato genital no

presenta alguna sintomatologa. En el aparato hematolgico menciona


no presentar alguna sintomatologa. En el sistema endocrino menciona
presentar frio nervioso y obesidad. En su sistema osteomuscular
presenta artralgias y mialgias en el brazo izquierdo, como tambin
artrosis en las rodillas. En su sistema nervioso presenta cefalea,
sncope, vrtigo y vigilia/sueo. De acuerdo al sistema sensorial
presenta tinitus y fonacin as como menciona leer a una distancia no
muy cercana ni lejana. En el psicomtico menciona tener depresin y
ansiedad.

Evaluacin Funcional
Se evalu al paciente en sus Actividades Bsicas de la Vida Diaria con
el ndice de Katz obteniendo un Katz tipo B o con un puntaje de 1dando
como resultado Incapacidad Leve.
Tambin se valor a la paciente con la evolucin de Barthel obteniendo
como puntaje 90 puntos dando como resultado una Dependencia
Moderada.
Se evalu al pacientes con sus Actividades Instrumentales de la Vida
Diaria con la valoracin de Lawton and Brody dando como resultado un
puntaje 3/8 obteniendo una Dependencia Grave.

Evaluacin Cognitiva
Se valor a la paciente con un Minimental eliminando datos ya que la
paciente no sabe escribir pero si leer y tampoco sabe multiplicar
obteniendo un puntaje de 23/24 en donde su estado de cognicin es
Normal.

Evaluacin Psicoafectiva
Con la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage se obtuvo un
puntaje de 12 dando como resultado a un Depresin Leve.

Tcnicas Empleadas
Como la paciente estaba en medicina interna se le valor sus signos
vitales.

Por el motivo de monitoreo se aplic la tcnica de la toma de la presin


arterial ya que presenta hipertensin arterial como patologa actual,
utilizando baumanmetro y estetoscopio dando como lectura de
120/70 mmHg.
Como revisin general se realiz la toma de Frecuencia Cardiaca dando
como resultado 79 lpm utilizando un reloj analgico y el mtodo de
palpacin en la mueca por la misma Hipertensin que presenta.
Se le valoro la Frecuencia Respiratoria dando como resultado 36 por
minuto utilizando el reloj analgico y en posicin supina para poder
observar las inhalaciones y exhalaciones de los pulmones que se lleva
a cabo en la cavidad torcica.
Tambin se tom la temperatura del paciente para saber sus niveles de
calor corporal teniendo niveles de26.7 y esto se obtuvo con un
termmetro digital.
El Peso y Talla se le preguntaron a la paciente para verificar que su
IMC est de acuerdo a su edad y su estatura as descartar que exista
sobrepeso, obesidad o tenga un peso insuficiente, por otro lado la
estatura tambin sirvi para analizar el declive en su estatura del
paciente y el material utilizado fue una bscula dando como resultado .

Diagnstico Geronto-Geritrico
La paciente presenta Hipertensin, EPOC, Obesidad por una mala
Nutricin y falta de Actividad Fsica, Diabetes, Depresin, Enfermedad
Cardiaca en el Ndulo Sinusal e Insuficiencia Renal

Intervencin Geronto-Geriatrica
La paciente presenta insuficiencia Respiratoria, Hipertensin y una
enfermedad en el Ndulo Sinusal por lo que no puede caminar o hacer
ejercicios activo por lo que se le recomienda hacer ejercicios pasivos
con ayuda de un gerontlogo o terapeuta o realizndolos en cama o en
un silla. Empezando por un calentamiento, seguido del ejercicio y
finalizando con el enfriamiento, esto debe de realizarse 3 veces por
semana durante 20 minutos por ser la primera semana, para que en la
siguiente y las dems semanas se realicen 3 veces y durante 30
minutos. Utilizando como referencia, 5-10 minutos calentamiento, 10
minutos ejercicio y 5-10 minutos enfriamiento

1. Estiramiento del cuello para relajacin y evitar desestres para


calentamiento y para enfriamiento
2. Realizar inhalaciones profundas para relajar la cavidad torcica
tanto para calentamiento como para enfriamiento
3. Realizar ejercicios como levantamiento de brazos y de piernas
para que a paciente tenga fuerza en las piernas y as evitar dolor
en las rodillas pero solo utilizar este mtodo cuando no haya
dolor ya que si se utiliza cuando hay dolor se puede empeorar el
dolor y causar ms daos al cartlago.

Tambin se le recomienda a la paciente llevar una alimentacin


balanceada de la siguiente forma consumir 1600 kcal ya que la
paciente presenta obesidad y con esto se ayudara a disminuirla y
tratando de no consumir demasiada carne, ingiriendo 30grs como
referencia el tamao de una credencial y evitar el exceso de carnes
de res y de puerco por las toxinas que generan estas carnes ya que
la paciente presenta insuficiencia renal y con esto daar el cuerpo
intoxicndolo, Tratar que la paciente tome 500ml de agua al da,
aunque sea fra ya que es la nica que le gusta, ya que ella
presenta insuficiencia renal . Evitar el consumo excesivo de sal ya
que esto acelera en ritmo cardiaco y al acelerarlo incrementar la
frecuencia respiratoria. Seguir consumiendo frutas y verduras e
incorporarlo en sus colaciones ya que estas complementaran sus 5
comidas al da.

RESUMEN MEDICINA INTERNA LTIMA ROTACIN


En la Clnica Dr. Javier Buenfil Osorio del rea Medicina Interna se
atendieron 94 pacientes, se empez a laborar desde el da mircoles 4
de noviembre hasta el viernes 27. Los pacientes atendidos en dicha
clnica estuvieron atendidos tanto por mdicos, enfermeros y
gerontlogas, los cuales fueron asignados 2 gerontlogas para esta
rea. Entre las alteraciones ms prevalentes se encontr la Diabetes,
Hipertensin e Insuficiencia Renal. Entre los Sndromes Geritricos
encontrados est el de fragilidad, cadas, depresin, Inmovilidad, UPP.
Durante la estancia en esta rea se aplicaron tcnicas como lavado de
manos, baos de esponja, calzado de guantes, toma de signos vitales,
pruebas de glicemia capilar, tendido de cama, preparacin y aplicacin
de medicamentos Va Oral, Subcutnea y por catter heparinizado,
valoraciones gerontolgicas, colocacin de cmodos, drenar orina,
llenar hojas de enfermera, purgar equipo de venoclisis. Dentro de las
intervenciones gerontolgicas encontramos cambios posturales,
plticas emocionales, y orientaciones acerca del mdulo gerontolgico
universitario y de las recomendaciones para la rehabilitacin de los
pacientes y orientacin familiar.

ALTERACIONes PREVALENTES EN MEDICINA INTERNA


Insuficiencia Renal; 30%
Diabticos; 38%

Hipertensos; 32%

Sindromes Geritricos
UPP; 20%
Fragilidad; 29%

Inmovilidad; 18%

Caidas; 24%
depresion; 9%