ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL

1. Definicin

Eosinfilos
. Son estimulados por IL-5
producida por linfocitos T
Helper 2 (L TH2)
. Producen leucotrienos,
protenas granulares (bsica
mayor y catinica eosinoflia), que destruyen el epitelio
respiratorio (cuerpos de
Creola)
. Estimulan la produccin de
citosinas

Es una enfermedad inamatoria crnica e

intermitente de la va area caracterizada por
la obstruccin generalmente reversible a
ujo areo, aunque puede ser severa y puede
ocasionar la muerte.
La obstruccin es de una intensidad variable, y
sucede habitualmente en forma de "crisis".

2. Patognesis
Intervienen varios factores:
- Broncoespasmo:
La contraccin del msculo liso
es el factor ms importante,
sobre todo en el asma agudo.
- Vas areas hiperrreactivas:
Se presenta como una respuesta
broncoconstrictora a diversos estmulos.
- Clulas de la inamacin:
Estos clulas producen una respuesta inflamatoria severa que consiste en :
-Broncoconstriccin
-Congestin vascular
-Formacin de edema, aumento de la secrecin
de moco y disminucin del transporte mucociliar
Todo lo anterior sucede debido a la secrecin de
substancias proinflamatorias .
La inamacin es el
mecanismo ms importante en el asma crnica

Fig. Los eosinfilos son estimulados por IL-5

producida por linfocitos T Helper 2 (L TH2)

Mastocitos
,

. Secretan histamina y
PG E2
. Son sensibilizados por
Ig E.
Rol: broncoconstriccin
aguda

Fig. Los linfocitos T helper 2 (L TH2)

producen IL-4, la cual estimula a los
linfocitos B para que produzcan IgE , que
sensibiliza a los mastocitos luego de la
exposicin al antgeno.

Las clulas de la inflamacin son:

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Linfocitos T CD4 (Helper 2)

. Producen citosina IL-4 que
inician la respuesta
inmunitaria humoral (IgE)
Fig. Mediadores inflamatorios que producen los
mastocitos.

Macrfago

Los asmticos tienen mayor poblacin de mastocitos,

tanto en la luz bronquial como infiltrando el msculo
liso de la pared.
Adems, los mastocitos de los asmticos tienen
especial facilidad para degranularse ante estmulos
que afectan a la osmolaridad del medio (ejercicio e
hiperventilacin)

Clulas dendrticas
. Son macrfagos diferenciados (clulas presentadoras de Ag)
. Presentan el alrgeno a
los linfocitos THO
(linfocitos no diferencia dos), los que se convier ten en helper 2

Produce xido ntrico y

citocinas proinflamato rias y tambin anti-inflamatorias como IL-10.
SU ROL es INCIERTO
Neutrfilos
. Aumentan en el
esputo y las vas
respiratorias
. NO INDICAN
SEVERIDAD

Clulas epiteliales y fibroblastos

. Producen
citocinas ,
leucotrienos
y ON.

- Mediadores de la inamacin:
Las clulas de la inflamacin producen mediadores inflamatorios que son responsables de la
respuesta inflamatoria.
Fig. Las clulas dendrticas tienen capacidad
migratoria hacia los ganglios linfticos regiona- les
para estimular a los linfocitos no diferencia- dos
(TH0) favoreciendo su diferenciacin a linfocitos
TH2 especficos para alrgenos.

-Endotelina produce
BRONCOCONSTRICCIN
-xido ntroso, PG E2 producen
VASODILATACIN

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Citocinas

Fcatores de crecimiento

-Interleuquina IL-8,
-Factores estimulantes de formacin de
colonias de macrfagos-granulocitos
(GM-CSF)
-Factor de necrosis tumoral (FNT)
-Factor activador de plaquetas (FAP)
-Quimoquinas (Eutaxina)
ADEMS:
-Superxidos
-Molculas de adhesin (ICAM-1VCAM 1) y
selectinas
Producen INFLAMACIN

. EGF : Factor de crecimiento epidrmico

. IGF-1: Factor de crecimiento tipo
Insulnico
. PDGF: Factor de crecimiento derivado de
las plaquetas
Producen FIBROSIS e HIPERPLASIA del
msculo liso.

Fisiopatologa del asma.: 1. Las clulas dendrticas presentan el Ag (alrgeno) a los linfo
citos no diferenciados L TH0) , los que se convierten en Helper 2. 2. Los linfocitos helper 2
estimulan a los eosinfilos mediante la IL-5 y tambin a los linfocitos B mediante la IL-4
3. Los linfocitos B se convierten en clulas plasmticas que producen IgE que van a sensibilizar
a los mastocitos 4. Los eosinfilos producen leucotrienos y proteanas granulares, los
que junto al superxido producen la destruccin del epitelio respiratorio y desencadenan la
secrecin de citocinas y mediadores inflamatorios que producen hipersecrecin de moco ,
broncoconstriccin y edema de la mucosa bronquial . Adems hay activacin de las vas
inflamatorias neurgenas (sensibilizadas por las neurotrofinas).
(Fuente: Harrison 17 modificado)

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MIR: Para diagnosticar de asma a un paciente,
ste debe presentar necesariamente:
a. Cada del FEV1 mayor del 15% con metacolina
inhalada.
b. Incremento del FEV1 mayor del 15% tras dos
inhalaciones de un beta 2 agonista.
c. Clnica de tos y disnea.
d. Sibilancias en la auscultacin pulmonar.
e. Presencia de expectoracin mucosa en cantidad
superior a 50 ml/da.
Rpta. B
-Broncoconstriccin colinrgica reeja:
Es desencadenada por sustancias inhaladas o por
sensibilizacin por sustancias neuropeptdicas.
Estos cambios producen diversos grados de obsobstruccin de la va area y alteran la relacin
V/Q ( Ventilacin / Perfusin ) por disminucin
de la ventilacin con la consiguiente hipoxemia
arterial.

3. Anatoma patolgica
La inflamacin crnica
da lugar a cambios
estructuirales: fibrosis
e hiperplasia del m.
liso bronquial y de la
mucosa.

MIR: Cul de las siguientes pruebas sirve para

confirmar el diagnstico de asma en un paciente
con clnica de episodios recurrentes de broncoespasmo?:
a. Reaccin drmica positiva a determinados
alergenos.
2. Eosinofilia en esputo.
3. Aumento de IgE en suero.
4. Hiperinsuflacin pulmonar en la radiografa de
trax.
5. Obstruccin reversible en la espirometra.
Rpta. E

Alteraciones macroscpicas
-Hiperinsuflacin pulmonar, con ausencia de colapso
alveolar al abrir la cavidad pleural en la necropsia.
Microscopa
-Hipertrofia de las clulas musculares
bronquiales
-El aumento de glndulas y clulas mucosas,
-Inflamacin de la mucosa, el edema e infiltrado
eosinfilo y ladescamacin epitelial.
Qu se puede encontrar en el esputo?
-Cristales de Charcot Leyden (eosinfilos drsdestruidos) Cristales octadricos, formados proprobablemente por fosfatos, hallados por Leyden
en la expectoracin de los asmticos

Cristales de Charcot Leyden

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-Espirales de Curschmann (moldes de
moco formados en los bronquios distales)

El desencadenante ms
comn de crisis asmtica
son las infecciones,
principalmente vricas:
virus respiratorio sincitial
y el parainfluenza
en nios y rinovirus (el
ms frecuente) e influenza
en adultos.
.

4. Factores predisponentes
Factores genticos
Los cromosomas 5q, 11q y 12 .se relacionan con
eosinofilia.
Atopias
Gnero
Ms frecuente en varones < 14 aos)
Infecciones respiratorias virales
Estimulan la sntesis de citoquinas derivadas de las
clulas T..
Polucin
Humo de tabaco
Ejercicio
Ventilacin exagerada con inhalacin de aire fro
(patinaje sobre hielo).
Dieta
Compuestos sulfurosos como el metabisulfito
potsico y el sulfito sdico que se utilizan como
preservantes de alimentos.

4. Diagnstico
Criterio clnico
En la exploracin torcica, se encuentra una fase
espiratoria prolongada con silbilancias durante
toda la inspiracin y
la mayor parte de la
espiracin. El trax
puede estar hiperinsuado por el atrapamiento areo. Las sibilancias suelen estar
asociadas a roncantes.
Algunas veces el
paciente acude
solamente por tos y
niega broncoespasmo.
.

Criterio de laboratorio

Medicamentos
AINEs
Alrgenos (moho, caros, mascotas, plenes)
Rinitis
Las mascotas como este lindo minino al mudar
de pelo se conviertten en desencadenantes de
asma. Por eso dile
a tu enamorado
que te regale un
gato antialrgico
(slo cuesta la
friolera suma de
$2 000).

En la espirometra:
-Patrn obstructivo, con disminucin
del VEF 1 y de la relacin FEV1/CVF.
Asimismo se objetiva un aumento del VR de
hasta un 400% y una CVF menor al 50%.
La obstruccin bronquial es reversible al
realizarse el test de broncodilatacin.
La variabilidad de la obstruccin bronquial se
valora con la medicin pico de flujo espiratorio
mximo (FEM, PEF o peak espiratory
flow).

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VEF 1 < 80%

que mejora > = 12 % o 200 ml
15 min despus de la
administracin de
broncodilatador inhalado
O 2-4 sem despus de
tomar prednisona 30-40mg
PO qd ( c/ 24h)
PEF (Flujo espiratorio Pico)
que mejora > 20 %
con broncodilatador
inhalado
La medicin del PEF 2 veces
al da confirma la variacin de
la obstruccin bronquial

Criterios diagnsticos de asma bronquial

SI VEF1 es normal
La indicacin es el
Test de estimulacin
con metacolina o
histamina
.
OF: Cul de las siguientes pruebas sirve
para confirmar el diagnstico de asma en un
paciente con clnica de episodios recurrentes
de broncoespasmo?
a) Reaccin dermica positiva a
determinados alergenos
b) Eosinofilia en esputo'
c) Aumento de la IgE en suero
d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la
radiografa de torax
e) Obstruccin reversible en la
espirometra
Rpta. E

Pruebas de funcin pulmonar

1.Flujo espiratorio pico (FEP):
Se recomienda como parmetro objetivo de
seguimiento y valoracin de la obstruccin al ujo
areo y el tratamiento..
Cada paciente debe esta
blecer su FEP basal
cuando su asma este bien
controlada. Es til para
evaluar respuesta al
tratamiento
EN 09-B ( 29) :Joven de 16 aos de edad, con
diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el
tratamiento, el parmetro ms objetivo es:
ENAM 09-B Pgta 29
A. PEF (peak expiratory flow)
B. Frecuencia cardaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetra de pulso
E. Modificacin de sibilancias
Rpta. A

Ante la exacerbacin
de una crisis
asmtica, el PEF es
mejor indicador de
gravedad que los
signos clnicos.
Adems, permite
valorar la respuesta
al tratamiento..
2. Espirometra
Evidencia una obstruccin ventilatoria caracterizada por disminucin de:
. VEF1 < 80%
. FEV1/CVF < 70%
Con volmenes pulmonares normales.
La reversibilidad se evala luego de 15minutos de
administrar beta-2 agonista inhalado.
Debe haber una mejora :
. > = 12% del VEF1

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La difusin de
monxido de carbono
(DLCO) y la
pletismografa
descartan enfisema
y EPID
-Gases arteriales:

Ph:
alcalemia
PCO2
disminudo
PO2
disminudo

Estudios complementarios:
-Radiografa de trax:
Generalmente es normal, pero pueden encontrarse
signos de hiperinsuacin.

Fig 2. Aumento del dimetro AP

Debe solicitarse una

Rx de trax si hay :
-Mala rpta al tto.
-Fiebre o leucocitosis
-Crepitaciones SC
(neumomediastino)

La acidemia e
hipercapnea indican
una crisis asmtica
muy severa

5. Clasificacin
GINA es la que nos da 2 tlasificaciones de asma, segn niveles de control y segn niveles de
severidad. Hay que agradecerle, pero de todas
estas chicas quin ser Gina?

-Pletismografa:
Generalmente no es necesario solicitarla, muestra
incremento de la resistencia de las vas respiratorias, de la capacidad pulmonar total (CPT) y del volumen residual (VR).

GINA: Global Initiative for Asthma

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Segn Niveles de Control

Despus de muchas tentativas se pudo al fin
crear una regla nemotcnica para esta clasificacin. Les ser de utilidad

Tabla 1 Asma segn Niveles de control (criterios

se gn regla nemotcnica).

Asma controlada:

< = 2
Asma controlada:
< = 2 , NO y VEF 1 normal
Asma parcialmente controlada:
> 2, algunas veces y VEF 1 :60- 80%

Sntomas diurnos 2 menos veces / semana o

Tratamiento de rescate: 2 menos veces / sem
Sntomas nocturnos: Ninguno
Uso de B-2 agonistas de accin corta ( tratamiento de rescate).

Asma no controlada:

NO
No limita las actividades, ni exacerbaciones.

> = 4 , Frecuente y VEF 1 < 60%

VEF 1 > 80%

Asma parcialmente controlada

Como pueden ver en el asma controlada el VEF 1 es

normal, mientras que a partir del asma parcialmente
controlada el VEF 1 est disminuido.

> 2
Sntomas diurnos > 2 veces / semana o
Tratamiento de rescate: > 2 veces / semana
Sntomas nocturnos: algunas veces
Algunas veces
Limita las actividades , algunas veces
exacerbaciones
( > = 1 vez / ao ).
VEF 1 : 60- 80%

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Asma no controlada

> = 4
Sntomas diurnos todos los das
Tratamiento de rescate: varias veces / dia
Sntomas nocturnos: > = 4 veces / semana.
Frecuente
Limita la actividad funcional y exacerbaciones
( > = 1 vez / cualquier semana ).
VEF 1 : < 60%

Segn Niveles de Severidad

Dijeron que estaba muerta pero se haba ido de
parranda. Al igual que al cantante Luis Miguel
a esta
clasificacin le
dieron los santos leos antes
de tiempo.
Todava est
vigente

Tabla 2 Asma segn Niveles de severidad (criterios

segn regla nemotcnica.

Asma intermitente
< = 1-2
Regla nemotcnica

< =1-2 , > = 2 , > 1 y TODOS

Asma intermitente:
< = 1- 2
Asma Persistente leve:

Sntomas diurnos: < = 1 / semana o

Sntomas nocturnos: < = 2 / mes.
Episodios de disnea y silbilancias de intensidad
variable intercalados con periodos asintomticos.
Predomina en la infancia.
VEF 1 > = 80%

(variabilidad < 20%)

> = 2
Asma Persistente moderado:

Asma Persistente leve

> 1
Asma Persistente severo:

Sntomas diurnos: > = 2 / semana y

< 1 vz / da
Sntomas nocturnos: > 2 veces / mes.

TODOS

> = 2

VEF 1 >80%

(variabilidad 20 -30%)

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EN 05-A ( 89) : Paciente de 30 aos de edad, con
diagnstico de asma bronquial, que presenta
sntomas ms de una vez por semana, pero menos
de una vez al da. El diagnstico correcto es: (EN
05-A Pgta 89)
A. Asma intermitente
B. Crisis asmtica
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa
Rpta. D

EN 04-B (17) - ESSALUD 05 : Criterio para

clasificar un cuadro como ASMA persistente
moderada:
A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
semana.
B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%.
C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
semana.
D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
E.- Sntomas continuos.
Rpta . A

Nota: Persistente leve > = 2 :

= 2 v/s (diurnos) y < 1vez/d ; > 2 v/m (nocturnos)
y VEF1 normal

Asma Persistente severo

>

Asma Persistente moderado

> 1
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.
VEF 1 60 - 80%

Todos
Sntomas diurnos diarios
Sntomas nocturnos: frecuentes
Exacerbaciones frecuentes
VEF 1

< 60 %

(variabilidad > 30%)

(variabilidad > 30%)

EN 06-A ( 62) :Varn de 25 aos de edad con

diagnostico
de asma
bronquial
presenta
sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60
y el 80% de valor previsto. El diagnstico es:
A. Estadio asmtico
B. Asma intermitente
C. Asma persistente severa
D. Asma persistente moderada
E. Crisis asmtica.
Rpta.D

6. Manejo

Comentario:
Actualmente se recomienda que el manejo de Asma
se base en la clasificacin por niveles de
control (Asma controlada, parcialmente controlada
y no controlada) por lo tanto es necesario precisar
cul es su equivalencia con la clasificacin segn la
severidad:
Asma controlada = intermitente leve y persistente
leve (VEF1 normal); Asma parcialmente
controlada = persistente moderada (VEF 1 < 80%)
y Asma no controlada = persistente severa. (VEF <
60%).

Tabla 3 Asma segn Manejo

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Los frmacos para el asma se dividen 2 grupos
Aliviadores (tratamiento de rescate)
B-2 agonistas de accin corta

CORTICOIDES inhalados
Son los antiinamatorios ms potentes .

Actan sobre la actividad inflamatoria aguda

desencadenada por los mastocitos al secretar
histamina como respuesta al estmulo del
alrgeno(hiperreactividad bronquial)

Mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis

subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad funcional del paciente. Al
mes de tratamiento reducen en forma efectiva la
inamacin y la hiperreactividad bronquial.

Controladores (antiinflamatorios)

. Corticoides
. Modificadores de losleucotrienos
. Cromoglicato (pueden actuar sobre la

Beclomatasona
Budesonida
Fluticasona
Flunisolida

inflamacin aguda)
. Anti IgE
Actan sobre la actividad inflamatoria tarda
donde destaca la participacin de los eosinfilos
de los linfocitos T que van a producir mediadores
inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial.

Dosis por disparo

50-250mcg
100, 200 o 400mcg
50 o 250mcg
250mcg

Deben administrarse diariamente, an cuando no

presente sntomas , para mantener el asma bajo
control. Al mejorar la inamacin, podran prevenir
la obstruccin ja y el remodelamiento de los
bronquios..

B-2 AGONISTAS
Actan en las vas mayores y menores de 2mm

PASOS
. 1

B-2 agonistas de accin corta (salbutamol,

terbutalina y fenoterol)
. 2 Corticoides inalados a dosis baja
Alternativa: Modificadores de
los leucotrienos
. 3 Corticoides inalados a dosis bajas
B-2 agonistas de accin prolongada
(formoterol , salmeterol)
Alternativa; modificadores de leucotrienos
o teofilina
. 4 Corticoides inalados a dosis moderadas
altas
B-2 agonistas de accin prolongada
. 5

Corticoides sistmicos
Anti IgE ( Omalizumab)

De accin corta
Salbutamol ,terbutalina y fenoterol.
Revierten los sntomas agudos

De accin larga
Salmeterol y formoterol.
Accin: 10.12 h.
Control del asma nocturna e inducida por el
ejercicio.
La accin principal de los agonistas 2 es relajar a las
clulas del msculo liso del aparato respiratorio y
actuar como un inhibidor de la contraccin de
dichas clulas inducida por los broncoconstrictores
conocidos.
Valor agregado:
-Inhibicin de la liberacin de mediadores de las

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ASMA BRONQUIAL
clulas cebadas.
-Reduccin del exudado plasmtico.
-Inhibicin de la activacin de nervios sensitivos
Las clulas inflamatorias ex presan pocos receptores beta 2,
pero stos son regulados por
disminucin gracias a la
activacin de agonistas beta 2
A diferencia de los corticoesteroides, no se ejercen efectos
sobre las clulas inflamatorias
de las vas respiratorias y no
disminuye la hiperreactividad
en ellas.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
Montelukast
20mg cada 12 hrs. (alejado de los alimentos)
10 mg antes de acostarse va oral

EN 07-A (75)
:Cul es el tratamiento
preventivo del asma?:
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta
C. Corticoide sistmico
D. Metilxantinas
E. Anticolinrgico inhalado
Rpta. A
OF: En el asma aguda,
el frmaco utilizado en
el tratamiento inicial es:
A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides.
C.- Beta 2 agonista de accin
corta.
D.- Beta 2 agonista de accin larga.
E.- Anticolinrgicos
Rpta. C
OF: Cul de los siguientes frmacos no tiene
propiedades broncodilatadoras?:
a) Salbutamol
b) Bromuro de Ipratropio
c) Terbutalina
d) cido cromoglicico
e) Fenoterol
Rpta. D

ANTICOLINRGICOS
Bromuro de ipratropio
Bloquea la produccin de GMP-c

EQUIVALENCIAS ENTRE LAS

CLASIFICACIONES PARA EVALUAR
SEVERIDAD DEL ASMA

Acta slo sobre las vas respiratorias mayores de

2mm
METILXANTINAS
Teolina
Aminolina
Relajacin de msculo liso del bronquio, in-cremento
de la contractilidad diafragmtica y estimulacin de
la actividad mucociliar.
Control crnico de los sntomas en el asma crnica
severa que no se controla con esteroides y en especial con sntomas nocturnos.

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ASMA BRONQUIAL

Asma controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal)

Asma parcialmente controlada = persistente

moderada (VEF 1 60-80%)
Asma no controlada = persistente severa

(VEF 1 < 60% del predicho)

Asma controlada = persistente leve (VEF1 normal)

Manejo: Paso 1 -2 Tratamiento con corticoides
inhalados a dosis bajas
El 80-90% de la respuesta teraputica se logra con una
dosis de Fluticasona 200ucg o Budesonida 400 mcg

Asma controlada = intermitente (VEF1 normal)

Manejo: Paso 1 (Tratamiento de rescate con B-2
agonistas )

Asma parcialmente controlada = persistente

moderada (VEF 1 < 80%)
Manejo: Paso 3 (Tratamiento con corticoides
inhalados a dosis bajas + B-2 agonistas de accin
prolongada )
OF: Criterio para clasificar un cuadro como
ASMA persistente moderada:
A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
s em an a .
B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a
60%.
C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
s em an a .
D.- Crisis que pueden afectar la actividad
E.- Sntomas continuos
Rpta. A

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MIR 05: Mujer de 21 aos de edad, que ha

comenzado hace tres meses con "pitos" en el

pecho y tos especialmente a la noche. Se ha hecho
ms frecuente y los ltimos dias no le deja
descansar. La exploracin muestra una discreta
disminucin del murmullo vesicular y algunos
sibilantes, de forma poco intensa en ambos
hemitrax, frecuencia cardaca 86 pulsaciones
por minuto. Cul ser la primera decisin
teraputica?:
a)Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de
corta accin cada cuatro horas.
b)Prescribir broncodilatadores de larga accin como
formoterol asociado a corticoides inhalados.
c)Indicar antibiticos asociados a broncodilatadores
anticolinrgicos.
d)Prescribir N-acetilcistena, cada 6 horas asociado a
amoxicilina.
e)Prescribir prednisona por va oral.
Rpta. B

Asma NO controlada = persistente severo

(VEF 1 < 60%)
Manejo: Paso 4 (Tratamiento con corticoides
inhalados a dosis moderadas-altas + B-2 agonistas
de accin prolongada )
Paso 5 (Tratamiento con corticoides sistmicos o
Anti IgE)
Anti IgE (Omalizumab)

El omalizumab es un anticuerpo bloqueador

que neutraliza a la IgE circulante sin unirse a la
IgE unida a las clulas.
Inhibe las reacciones mediadas por IgE.
Reduce el nmero de exacerbaciones en asma
grave .

OF: Cul, entre los siguientes tratamientos, sera

el de mejor eleccin para mejorar a un pacientes
atpico, con asma persistente moderada,
clnicamente sintomtico y que slo reciba
glucocorticoides inhalados a dosis reducidas, de
forma continua?:
a)Antagonistas de los receptores leucotrienos, de
forma continua.
b)Combinacin de glucocorticoides y antagonistas
beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada
inhalados, de forma continua.
c)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin
corta inhalados a demanda y sensibilizacin
antignica.
d)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin
prolongada y corta inhalados de forma continua.
e)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin
prolongada inhalados y glucocorticoides sistmicos
de forma continua.
Rpta. B

El omalizumab se aplica por va subcutnea

cada dos a cuatro semanas y aparentemente no
produce efectos adversos notables.

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