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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

Formatted: French (France)

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

PREFACE

La Rpublique dHati au cours de ces dix dernires annes a ralis des efforts
considrables dans le domaine de la Prise en Charge. En effet, de 33.000.00 patients en
2011, le pays a actuellement plus de 50,000.00 patients sous traitement et si nous
considrons les normes actuelles de Prise en Charge avec la mise sous traitement partir
dun compte de CD4 350, nous pouvons dire que nous sommes proches de laccs
universel. Les dfis malgr tout, restent de taille car actuellement on assiste une
fminisation beaucoup plus marque et une ruralisation de lpidmie. De plus, certains
groupes vulnrables comme les TS et les HSH accusent un taux de prvalence trs lev.
Cet tat de fait interpelle le Ministre de la sant Publique et pousse intensifier les
activits de prvention et de traitement. Ce dernier doit tre bien suivi pour viter les
rsistances et atteindre la suppression virale. Cest pourquoi, en tenant compte des
avances scientifiques qui ont eu lieu ces dernires annes et du souci d'uniformiser les
normes de prise en charge clinique des adultes et des femmes enceintes sropositives, le
PNLS a procd une quatrime rvision de ce document. Par cette dernire, le MSPP a
voulu faire le point sur certains aspects de la prise en charge tels: l'ligibilit de la femme
enceinte aux ARV indpendamment de l'ge de la grossesse, l'initiation de l'INH en
prvention de la Tuberculose chez les patients sropositifs et surtout le rgime de
sauvetage pour les patients qui sont en chec thrapeutique sur un rgime de deuxime
ligne.
Le Ministre de la Sant Publique prsente ses remerciements tous ceux qui ont rendu
possible cette rvision et exhorte tous les acteurs s'approprier de ce manuel en vue de
l'amlioration de la qualit des soins fournis aux patients afin de diminuer les risques de
transmission du VIH au bnfice de la population.
Notre Mission tant de sauver des vies, attelons-nous la tche.

Dr Florence Guillaume
Ministre de la Sant
Publique et de la Population

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Liste des Acronymes

LISTE DES ACRONYMES

AES

Accident lexposition du sang

AINS

Anti-inflammatoires non-strodien

CDV

Conseil et dpistage volontaire

CMV

Cytomgalovirus

CNLS

Commission nationale de lutte contre le SIDA

CPK

Cratinine phosphokinase

CS

Centre de sant

DOSS

Direction dOrganisation des services de sant

DOTS

Direct observed treatment short course

DPM-MT

Direction de la Pharmacie du mdicament et de la mdecine traditionnelle

FHI

Family Health International

GHESKIO

Groupe Hatien d'tude du sarcome de Kaposi et des Infections opportunistes

HAART

Traitements antirtroviraux hautement actifs

Hb

Hmoglobine

HBV

Hpatite B Virus

HCR

Hpital communautaire de rfrence

HD

Hpital dpartemental

HS

Hpital spcialis

HU

Hpital universitaire

INH

Isoniazide

INNTI

Inhibiteur non-nuclosidique de la transcriptase inverse

INTI

Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse

IO

Infections opportunistes

IP

Inhibiteur de protase

IRM

Imagerie par rsonance magntique

IST

Infections sexuellement transmissibles

IVA

Inspection visuelle lacide actique

IVG

Interruption volontaire de grossesse

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LCR

Liquide cphalo-rachidien

LEMP (PML)

Leuco-encpholapathie multifocale progressive

MAC

Mycobacterium avium

MESI

Monitoring and Evaluation Surveillance Interface

MSPP

Ministre de la Sant Publique et de la Population

NFS

Numration de la formule sanguine

ONU

Organisation des Nations Unies

ONUSIDA

Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/sida

OPS/OMS

Organisation Panamricaine de la Sant/Organisation Mondiale de la Sant

PCIMAA

Prise en charge intgre des maladies de ladulte et de ladolescent

PEPFAR

Plan dUrgence Prsidentiel pour lAide contre le SIDA

PEV

Programme largi de vaccination

PF

Planification familiale

PNLS

Programme national de lutte contre le SIDA

PNLT

Programme national de lutte contre de la tuberculose

PPD

Drive de protine purifie

PROMESS

Programme des mdicaments essentiels

PTME

Prvention de la transmission mre enfant

PVVIH

Personnes vivant avec le VIH

RPR

Ractif plasmatique rapide

SCMS

Supply Chain Management Services

SGOT/SGPT

Srum glutamooxaloacetate/Srum glutamopyruvate

SIDA

Syndrome dimmunodficience acquise

SNC

Systme nerveux central

SP

Soins palliatifs

SSPE

Service de soins de premier chelon

TAR

Traitement antirtroviral

TGP

Transaminase glutamico pyruvique

TMS

Trimtoprime-Sulfametoxazole

TPM+/-

Tuberculose pulmonaire microscopie positive/ngative

TRO

Thrapie de la rhydratation orale

UAS

Unit d'Arrondissement de sant

VIH

Virus de limmunodficience humaine

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TABLE DES MATIERES

LISTE DES ACRONYMES


TABLE DES MATIERES
FIGURES ET TABLEAUX

I
V
VIII

TABLEAUX

VIII

FIGURES

VIII

COMIT TECHNIQUE DE RVISION


EXPERTS CONSULTS
INTRODUCTION ET MISE EN CONTEXTE
1. JUSTIFICATION
2. OBJECTIF GNRAL
3. OBJECTIFS SPCIFIQUES
4. RSULTATS ESPRS
5. CHAMPS DINTERVENTION
6. CHAMPS DAPPLICATION
CHAPITRE I : NORMES GNRALES
1. LES NORMES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH
1.1. VUE DENSEMBLE
1.2. ACCUEIL
1.3. CONFIDENTIALIT
1.4. CONSENTEMENT CLAIR
1.5. NOTIFICATION DU PARTENAIRE
1.6. SYSTME DE RFRENCE
1.7. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE
2. NORMES GNRALES ET SPCIFIQUES, CHAMP DINTERVENTION ET NIVEAU DE COMPLEXIT
2.1. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE, 1ER CHELON (SSPE)
2.2. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E CHELON HCR), SECONDAIRE ET TERTIAIRE
CHAPITRE II: LES PROTOCOLES THRAPEUTIQUES
1. MISE EN CONTEXTE
2. QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL?
3. PRISE EN CHARGE LONG TERME
3.1. PATIENT SYMPTOMATIQUE
3.2. PATIENT ASYMPTOMATIQUE
3.3. BILAN INITIAL
3.4. QUEL RGIME THRAPEUTIQUE ADOPTER?
3.5. SCHMAS THRAPEUTIQUES
3.6. RGIMES DE PREMIRE LIGNE
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3.7. RGIMES DE DEUXIME LIGNE


30
32
3.8 RGIMES DE TROISIME LIGNE
3.9. RGIMES RECOMMANDS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTRIEUREMENT UNE EXPOSITION AUX
34
ANTIRTROVIRAUX TRAVERS UN PROGRAMME DE PTME
34
3.10. UTILISATION DES FORMULATIONS COMBINES DANTIRTROVIRAUX
35
3.11. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES
40
3.12. CHEC THRAPEUTIQUE
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.13. IMPORTANT ! RETENIR
41
4. QUAND FAUT-IL PROCDER DES SUBSTITUTIONS OU CHANGER DE RGIME THRAPEUTIQUE?
41
4.1. QUAND FAUT-IL PROCDER DES SUBSTITUTIONS DE MOLCULES?
41
4.2. QUAND FAUT-IL CHANGER DE RGIME THRAPEUTIQUE?
42
5. PRISE EN CHARGE COURT TERME
42
5.1. PRISE EN CHARGE DES CAS DACCIDENT LEXPOSITION AU SANG (AES)
47
5.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES
CHAPITRE III : APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE DES INFECTIONS
OPPORTUNISTES
53
1. MISE EN CONTEXTE
56
57
2. RISQUE DE DVELOPPEMENT DUNE IO ET PROPHYLAXIE
57
2.1. RISQUE DE DVELOPPEMENT DUNE IO EN FONCTION DU TAUX DE CD4
58
2.2. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE
58
2.3. PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE LINH-B6
59
3. LA TUBERCULOSE CHEZ LE PVVIH
59
3.2. GNRALITS
59
3.3. DPISTAGE DE LA CO-INFECTION
60
3.4. TYPES DE TUBERCULOSE
60
3.5. PARTICULARITS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTS PAR LE VIH
62
3.6. PRISE EN CHARGE POUR LA TB DES PATIENTS CO-INFECTS
65
3.7 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT
65
3.8 SUIVI DU TRAITEMENT
66
3.9 PRVENTION DE LA TUBERCULOSE
66
3.10 ACTIVITS DINFORMATION, DDUCATION ET DE COMMUNICATION
69
4. LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH
69
4.1 DIARRHES CHRONIQUES
69
4.2. SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CRBRALE
70
4.3. CRYPTOCOCCOSE
71
4.4. PNEUMOCYSTOSE
71
4.5. LES INFECTIONS CUTANO-MUQUEUSES
72
4.6. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES
CHAPITRE IV : SUIVI DES PATIENTS
82
1. SUIVI DUN PATIENT NON ENCORE PLAC SOUS TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL
84
84
1.1. PRINCIPES GNRAUX
85
1.2. PARTICULARITS DU SUIVI AU NIVEAU PRIMAIRE
86
2. SUIVI DUN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL

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2.1. PHASE INTENSIVE


86
87
2.2. PHASE DE MAINTIEN
91
2.3. LMENTS DE RFRENCE ET CONTRE RFRENCE
92
2.4 NORMES DACCOMPAGNEMENT THRAPEUTIQUE ET ADHRENCE
95
3. LES INTRANTS STRATGIQUES
95
3.1 PROCESSUS DE COMMANDE DES INTRANTS
96
3.2 ENREGISTREMENT DES PRODUITS - AUTORISATION DIMPORTATION
96
3.3 ENTREPOSAGE
96
3.4 DISTRIBUTION
96
3.5 UTILISATION ET DISPENSATION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
98
ANNEXES
99
ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS
99
102
ANNEXE 2 : CLASSIFICATION OMS EN STADES CLINIQUES
104
ANNEXE 3 : CONTRLE CLINIQUE CHAQUE VISITE
106
ANNEXE 4 : PLAN DADHRENCE AUX TROIS NIVEAUX INSTITUTIONNELS
108
ANNEXE 5 : EXAMENS EFFECTUS DANS LES DIFFRENTS NIVEAUX DE SOINS
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE DE DPISTAGE DE LA TUBERCULOSE
ANNEXE 7 : LISTE DES MDICAMENTS POUR LES INFECTIONS OPPORTUNISTES RECOMMANDS EN
HATI
110
111
ANNEXE 8 : LISTE DES ARV RECOMMANDS EN HATI EN 2010
112
ANNEXE 9 : DOSAGE, POSOLOGIE ET EFFETS SECONDAIRES DES ARV
117
ANNEXE 10 : PRINCIPALES INTERACTIONS MDICAMENTEUSES CONCERNANT LES ARV
BIBLIOGRAPHIE
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

FIGURES ET TABLEAUX
TABLEAUX

TABLEAU 1 : RGIMES DE PREMIRE LIGNE PRFRENTIELS ............................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.


TABLEAU 2: RGIMES DE PREMIRE LIGNE ALTERNATIFS ................................................................................................ 29
TABLEAU 3 : RGIMES DE DEUXIME LIGNE ....................................................................................................................... 31
TABLEAU 4 : RGIMES RECOMMANDS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTRIEUREMENT UNE EXPOSITION AUX
ARV .............................................................................................................................................................................................. 34
TABLEAU 5 : LES EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITS DES ANTIRTROVIRAUX LES PLUS FRQUENTS ................... 36
TABLEAU 6 : CONDUITE TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES (GRADES III ET IV) DES ANTIRTROVIRAUX ......... 37
TABLEAU 7 : CRITRES DCHEC CLINIQUE, IMMUNOLOGIQUE ET VIROLOGIQUE ...................................................... 40
TABLEAU 8 : NIVEAUX DEXPOSITION EN CAS DAES ......................................................................................................... 44
TABLEAU 9 : EXAMENS A REALISER........................................................................................................................................ 89

FIGURES

FIGURE 1 : SYSTEME DE SANTE HAITIEN ............................................................................................................................ XIII

Field Code Changed

FIGURE 2: PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VIH+ ..............................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 3 : ALGORITHME DE PRVENTION DE GROSSESSE ............................................................................................... 49
FIGURE 4 : ALGORITHME POUR LA PRVENTION ET LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES .....ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 5 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE TOUX AVEC DYSPNE CHEZ UN PVVIH ........ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 6 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE POUR LES INFECTIONS
OPPORTUNISTES ..................................................................................................................................................... 58
FIGURE 7 : CONDUITE TENIR DEVANT UNE DIARRHE - NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE .......... 73
FIGURE 8 : CONDUITE TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CRBRALE ......... 74
FIGURE 9 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN ZONA CHEZ UN PVVIH ................................................. 76
FIGURE 10 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DE LSIONS HERPTIQUES CHEZ UN PVVIH

................... 77
................................. 78
FIGURE 12 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN PRURIGO CHEZ UN PVVIH ........................................ 79
FIGURE 13 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE DERMATITE SBORRHIQUE CHEZ UN PVVIH .... 80
FIGURE 14 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN SARCOME DE KAPOSI CHEZ UN PVVIH .................... 81
FIGURE 11 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE DYSPHAGIE CHEZ UN PVVIH

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Field Code Changed

Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

COMIT TECHNIQUE DE RVISION 2010

Marie Junelle Jean- Franois Michel


Yves Grard Pierre Louis
Daniel Dure
Ermane Robin
Kesner Franois
Macarthur Charles
Darwin Dorestan
Nicolas Castellazzi
Yves Lambert
Estime Chenet
Louise Fignole
Jean Marie Jean Baptiste

UCP/PNLS
PSI
PIH
SDSH-2007/MSH
UCP/PNLS
GHESKIO
AidsRelief
Fondation Clinton
I-Tech
PIH
MSH/SCMS
UCP/PNLS

EXPERTS CONSULTS 2010


Dr Robert Schooley
Dr Bernard Liautaud
Dr Cathy MacGowan
Dr Bryan Marsh
Dr Serena Koenig
Dr Mona Rigaud
Dr Guesly Delva

University of California, San Diego


CHU de Fort de France, Martinique
Vanderbilt University
Dartmouth Hitchcock Medical Center
Harvard University
New York University
University of Maryland

COMIT TECHNIQUE DE RVISION 2013

Dr Kesner Franois
Dr Yves Lambert
Dr Dur Daniel
Dr Darwin Dorestan
Dr Marc Arthur
Dr Salnave Etienne
Dr Ermane Robin
Aude Wilhelm
Dr Patrice Severe
Dr Patrice Joseph

MSPP/PNLS
UEH/Itech
PIH/ZL
IHV/UM
IMIS/Gheskio
SDSH
SDSH
CHAI
GHESKIO
GHESKIO

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

INTRODUCTION ET MISE EN CONTEXTE


Le Ministre de la Sant Publique et de la Population (MSPP), travers son Programme National de
lutte contre les IST/VIH/SIDA (PNLS) sest engag maximiser les activits de prise en charge en
vue damliorer la survie des PVVIH et par consquent de diminuer limpact de lpidmie du
VIH/Sida en Hati. Il a fallu dterminer les voies et moyens pour atteindre cet objectif, en mobilisant
les ressources ncessaires.
Vers lanne 2001, le Fonds Mondial a dcid daccorder une aide financire aux pays ressources
limites dont Hati est lun des principaux pays bnficiaires. Ce financement a permis de renforcer
non seulement les stratgies de prvention, mais aussi de faciliter laccs aux mdicaments
antirtroviraux pour une meilleure prise en charge des PVVIH.
En 2004, le Plan dUrgence Prsidentiel pour lAide contre le SIDA (PEPFAR) est venu sajouter la
liste des autres agences de financement. Ces fonds ont permis de raliser lextension des sites de prise
en charge clinique et thrapeutique des PVVIH tout en renforant ceux dj existants. Le MSPP a bien
saisi ces opportunits financires et s'est fix un objectif beaucoup plus large qui est : daboutir, dici
2015, laccs universel aux soins et aux ARV tout en continuant intensifier les activits de
sensibilisation et de prvention.
Le nouveau Plan Stratgique National Multisectoriel 2008-2012 ramnag 2015 qui est le fruit dun
large consensus entre les diffrents secteurs de ltat et de la socit, prne cette universalit de soins
tout en dterminant les grands axes stratgiques devant permettre datteindre cet objectif.
Ce nouveau manuel est labor partir de la synthse des travaux issus de latelier, lesquels ont t
soumis lapprciation et aux rflexions de spcialistes ayant une grande exprience dans le traitement
des patients vivant avec le VIH/sida constituant le comit technique national. Les experts ont travaill
sur lanalyse de nouvelles stratgies thrapeutiques applicables en Hati et touchant principalement les
problmes dadhrence au traitement, laccessibilit aux services, les infections opportunistes, la coinfection TB/VIH, la gestion des intrants de laboratoire et des mdicaments, le suivi du patient et les
rgimes thrapeutiques.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

1. JUSTIFICATION

Le document de normes de 2010, labor en rfrence au Plan Stratgique National


Multisectoriel 2008- 12, a t conu pour rationaliser la prise en charge clinique et thrapeutique
des patients atteints du VIH/Sida en tenant compte des bonnes pratiques en cours et des leons
apprises ces dernires annes en Hati et dans le monde.
Cependant, les nouvelles vidences scientifiques surtout en ce qui a trait aux bnfices pour le
patient et la communaut d'une initiation prcoce du traitement antirtroviral ont rvl les
limitations de ces Normes. Aussi, les rsultats de certaines enqutes nationales ont montr une
prvalence trs leve du VIH chez certains groupes (HARSAH, TS, etc..).Tout ceci a motiv le
MSPP a procd une rvision de ce document en vue de doter les prestataires et tous ceux qui
interviennent dans la riposte au VIH d'un guide plus adapt pour la prise en charge clinique et
thrapeutique des PVVIH.
Ce document rvis est destin tous les acteurs de la riposte, spcialement les prestataires
dpendamment de leur niveau de comptence afin d'amliorer la qualit de soins fournis aux
patients

2. OBJECTIF GNRAL

Standardiser la prise en charge des adultes et adolescents vivant avec le VIH au niveau national en
tenant compte des ralits du pays.

3. OBJECTIFS SPCIFIQUES

1. Fournir aux prestataires un outil de rfrence rvis, adapt aux avances scientifiques actuelles et
lvolution du contexte hatien, leur permettant dassurer une bonne prise en charge des PVVIH.
2. Introduire de nouveaux protocoles thrapeutiques en tenant compte des recommandations de
lOMS, de la disponibilit des nouvelles combinaisons dose fixe dARV et des risques dmergence
de rsistance.
3. tablir des protocoles standardiss pour la prise en charge du VIH/SIDA et des co-infections
TB/VIH et VIH/HBV.

4. RSULTATS ESPRS

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

Le personnel soignant des divers chelons du systme de sant disposera de mthodes


actualises, adaptes et simplifies lhabilitant assurer une bonne prise en charge des PVVIH.

De la mise en application de nouvelles directives du manuel par les prestataires de services sur
toute ltendue du territoire rsulteront :

Une amlioration de la qualit de vie des patients

Une prvalence des infections opportunistes considrablement rduite

Une rsistance immunitaire amliore chez les individus infects au VIH

5. CHAMPS DINTERVENTION

Quatre champs dintervention ont t identifis :


1. Prise en charge clinique et thrapeutique des PVVIH enrls en soins palliatifs
2. Prise en charge clinique et thrapeutique des PVVIH qui ont besoin dARV
3. Prise en charge thrapeutique des cas daccident dexposition au sang

4. Prise en charge thrapeutique des cas dagression sexuelle


6. CHAMPS DAPPLICATION

Lapplication de ces normes se fera dans toutes les institutions du systme de sant nationale rparties
dans les niveaux oprationnels dfinis par le MSPP dans la politique nationale de sant (juillet 2012):

Niveau primaire comprenant 3 chelons


1er chelon : centre communautaire de sant

2eme chelon: centre de sant qui sige au niveau de la commune


3eme chelon: Hpital Communautaire de rfrence (HCR) qui sige au niveau du chef lieu de
l'Arrondissement

1er echelon

CCS

2eme echelon

CS

3eme echelon

HCR

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UAS

Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

CS:

Les centres de sant ne possdant pas de structure de laboratoire ou disposant dun laboratoire de
base

HCR : Hpital communautaire de rfrence disposant des 4 services de base et de laboratoire.

FIGURE 1 : SYSTEME DE SANTE HAITIEN

Niveau
Tertiaire :
Hpitaux
Universitaires
et spcialiss

Niveau secondaire: Hpital dpartemental,


dot de laboratoire quip, des 4 services de

Niveau secondaire:
Hpitaux
dpartementaux

base et dautres services spcialiss.


Niveau tertiaire : Hpital spcialis et
universitaire

disposant

de

laboratoire

Niveau primaire :
1er, 2me et 3me chelon ou HCR

permettant de raliser des tests sophistiqus.

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RESUME DES CHANGEMENTS MAJEURS EFFECTUES DANS LE DOCUMENT


Actualisation de la pyramide sanitaire avec l'adoption de la nouvelle structure "'UAS"" qui regroupe les 3
chelons du niveau primaire selon la politique nationale de sant . section 6, partie 1
Evaluation et Encadrement Psychologique. Ch1 section 2.2
Task shifting: les infirmires cliniciennes peuvent initier le TAR: Ch 1 Section 2.1
Conseils et Supports nutritionnels Ch 1 Section 2.2
Quand faut il commencer le traitement : Le traitement antirtroviral sera initi pour tout PVVIH dont le
compte lymphocytaire CD4 est 500 cellules/mm3 et indpendamment du compte lymphocytaire CD4 pour
toute femme enceinte sropositive quel que soit l'ge de la grossesse, pour tout couple serodiscordant et pour
tout patient sropositif d'ge > 50 ans. Ch 2 Section 2 Rgime de 2eme ligne. L'ATV/r sous sa forme
thermostable constitue l'inhibiteur de protase de premier choix dans le rgime de deuxime ligne mais ne
doit pas tre utilis dans la co infection VIH/TB si le patient reoit de la rifampicine. Ch 2 Section 3.7
Le patient en chec thrapeutique sous un rgime de 2eme ligne sera plac sous un rgime empirique de
3eme ligne constitu de DRV/r + RAL + ETV **** aprs valuation du dossier du patient par le comit
technique national. Un formulaire de slection des patients pour l'initiation du rgime de sauvetage a t
labor a cet effet. Ch 2 Section 3.8 et Annexe 9
Echec thrapeutique . L'chec virologique (charge virale plasmatique > 1000 copies/ml au lieu de 5 000
copies/ ml) est considr comme le critre de choix pour dterminer l'chec thrapeutique. Ch 2 Section 3.12
TDF/3TC/EFV est le rgime prophylactique prfrentiel dans les cas d'AES et de violences sexuelles. Ch2
Section 5.1
B- CO INFECTION VIH/TB

Un nouvel algorithme est labor pour la prvention et le traitement des IO. Ch 3 Section 1
Une seule lame directe positive peut suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH surtout si
la clinique est vocatrice. Ch 3 Section 3.3
Dans le questionnaire du dpistage de la TB, le PPD a t enlev et remplac par la recherche de ganglions
cervicaux et axillaires douloureux. Annexe 6
La Rifabutine est recommande pour le traitement de la TB chez les patients recevant un rgime
antirtroviral contenant un IP
Diagnostic diffrentiel cholera /VIH. Ch 3 Section 4.6

Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

CHAPITRE I : NORMES GNRALES


1. LES NORMES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH
1.1. VUE DENSEMBLE

La prise en charge clinique et thrapeutique se module selon ltat gnral de la PVVIH, son bilan biologique,
de la dcouverte dinfections opportunistes, de son consentement clair. Le VIH/sida ntant pas seulement
un problme biomdical, mais aussi un phnomne psychosocial pluridimensionnel, lapproche
multidisciplinaire est un facteur dterminant dans la prise en charge du patient. Toutefois, les lments
fondamentaux suivants doivent tre pris en compte dans tous les cas de figure et tous les niveaux du
systme de sant.

1.2. ACCUEIL

Laccueil sera organis de faon gnrale pour lensemble des usagers de linstitution. Ce service fournira aux
patients toutes les informations prvues dans le calendrier des sances dducation sanitaire de routine. Les
PVVIH seront canaliss vers un service de soins intgrs soccupant des maladies infectieuses incluant les
IST, la tuberculose, dautres pathologies connexes et de la prise en charge psychosociale.
Le temps dattente doit tre raisonnable compte tenu de certaines conditions spcifiques aux PVVIH.

1.3. CONFIDENTIALIT

Toutes les conditions doivent tre runies pour mettre en confiance le patient et lui assurer une
confidentialit. Les dossiers seront codifis et les numros de code seront utiliss pour les demandes
dexamen de laboratoire et dautres procdures para-cliniques. Il sera remis chaque patient son numro de
code prsenter au service daccueil en vue du dclassement des dossiers chaque visite subsquente. Si le
patient perd son numro de code, il en fera la notification la section denregistrement en rappelant son nom
de famille ainsi que son lieu de rsidence pour faciliter le dclassement de son dossier. Une nouvelle carte lui
sera donc remise.
En cas de rfrence dun niveau lautre ou vers un spcialiste priv, le patient aura droit une copie de son
dossier mdical sil en fait la demande. LInstitution ne sera donc pas responsable de la divulgation
dinformations rsultant dune mauvaise gestion du dossier par son dtenteur. Linformation sur la situation
srologique du PVVIH ne pourra tre partage avec son partenaire ou un membre de sa famille sans son
consentement.

1.4. CONSENTEMENT CLAIR

Lindividu doit tre inform de faon claire et prcise de sa situation srologique, des implications sur sa
sant, et sur son partenaire, des possibilits thrapeutiques actuelles et des exigences de suivi mdical. Tous
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

les aspects de traitement seront abords au cours de lentretien en vue de dboucher sur un consensus quant
lacceptation du rgime ARV propos, de sa dure, de son efficacit et de ses limitations. Le PVVIH doit
participer de faon consciente la prise de dcisions sur le choix du rgime ARV aprs avoir t inform sur
les avantages et les inconvnients.
Dans aucun cas le mdecin ou tout autre prestataire ne sera autoris initier une thrapie si efficace quelle
soit sans en discuter avec la PVVIH, ou dfaut avec une personne dsigne par celui-ci, ou avec un tuteur
lgal sil sagit dun mineur ou dune personne nayant pas toutes ses facults mentales.
Dans le cas de la recherche fondamentale, des essais cliniques ou vaccinaux, le PVVIH doit, avant tout
enrlement, signer un contrat crit attestant quil est imbu de la nature des produits exprimenter, de leur
innocuit, des risques ventuels, des avantages attendus sur la sant collective et des procdures
dindemnisation dans la perspective dinvalidit ou daccident mortel.

1.5. NOTIFICATION DU PARTENAIRE

Il est impratif dencourager le PVVIH informer son/sa/ses partenaire(s) de sa situation srologique et de


l/les inciter se faire tester. Cette dmarche vise ddramatiser linfection VIH et briser la chane de
contamination. Elle ouvre aussi la voie la tolrance qui permet de rduire limpact du VIH sur lindividu et
la communaut. Aucune contrainte de quelque nature que ce soit ne devrait tre exerce sur le PVVIH pour
amener son/sa/ses partenaire(s) linstitution de soins. Le prestataire form en counselling devrait amnager
un espace permanent de dialogue avec le patient pour mieux le prparer aborder le sujet avec son/sa/ses
partenaire(s) et le(s) dcider se prsenter ltablissement de soins pour y tre conseill(es), dpist(es)
volontairement et pour une prise en charge intgrale si ncessaire. Dans cette dynamique, la participation des
rseaux de PVVIH serait grandement souhaite et devrait servir de passerelle de communication entre la
communaut, les tablissements de sant fournissant les services de dpistage.

1.6. SYSTME DE RFRENCE ET DE CONTRE REFERENCE

La rfrence/contre-rfrence dun patient (PVVIH) seffectuera travers les 3 principaux niveaux de


complexit du systme de soins intra ou interdpartemental, mais peut aussi stendre au secteur priv
spcialis.
Toute demande de consultation dun niveau un autre doit contenir les informations dmographiques
prcises du patient, son statut srologique ainsi que toute autre pathologie associe le cas chant. Le patient
est renseign sur la procdure pour avoir son avis, et ces informations doivent tre expdies par le personnel
effectuant la rfrence/contre-rfrence sous pli cachet en vue de garantir leur caractre confidentiel.
En cas de refus, le patient doit bnficier de nouvelles sances de conseils jusqu' ce quil comprenne et
accepte que son statut soit rvl au mdecin consultant ou tout autre prestataire qui serait sollicit pour sa
comptence dans le cadre de sa prise en charge. Les informations contenues dans la lettre de rfrence feront
mention entre autres :
1. De la date denrlement du patient
2. Des CD4 (initial et dernier)

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3. De ladhrence du patient
4. Des plus rcentes IO
5. Des pathologies associes
6. De diffrents rgimes utiliss, les causes des ventuels changements oprs et le rgime actuel de
traitement
7. De la dernire charge virale effectue (si disponible)
8. Des contacts avec le mdecin traitant
La mise en place dun systme efficace de rfrence/contre-rfrence comporte les tapes suivantes :
a. Faire un diagnostic de la situation du systme de rfrence/contre-rfrence au niveau de lUnit
sanitaire (Disp SSPE HCR- HD);
b. Avoir une bonne connaissance des services offerts et des ressources disponibles au niveau de
linstitution o lon rfre (CDV-SP-PTME-ARV);
c. Mettre jour des informations de base de manire continue et sassurer de leur diffusion tous les
niveaux du systme;
d. Crer une Unit de Coordination du systme de rfrence/contre-rfrence avec pour mission de :

faire linventaire des moyens de communication existant et leur tat de


fonctionnement,

promouvoir la mise en place de moyens de communication adquate intra et inter


institutionnels,

assurer la dissmination des informations ncessaires aux utilisateurs du systme,

dresser une liste de centres de rfrence/contre-rfrence potentiels,

standardiser les procdures de rfrence/contre-rfrence et documenter les


rsultats,

sassurer que laccs aux services soit ralis dans un temps raisonnable,

identifier les besoins et faire le plaidoyer pour le renforcement du systme auprs


des dcideurs,

clarifier les mcanismes de la rfrence/contre-rfrence interdpartementaux.

1.7. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

Les quipes mdicale et paramdicale ne pourront elles seules assurer la prise en charge intgrale
du PVVIH. Les groupes de support, les associations de PVVIH doivent encadrer les personnes
infectes en vue de vaincre lisolement et tous les problmes lis lannonce de la sropositivit. Les
leaders communautaires doivent jouer un rle important dans la mobilisation sociale en vue
daugmenter la frquentation des centres de CDV et de rpercuter linformation sur la prvention
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des IST/VIH travers les diffrentes organisations locales. Ils interviendront aussi dans la diffusion
des messages et fourniront lencadrement psychosocial au PVVIH. Le SIDA tant dabord un
phnomne de socit, lengagement de la communaut facilitera lmergence dune atmosphre de
tolrance sans laquelle la prise en charge accuse des dficits aux incidences ngatives sur la sant
physique et mentale des PVVIH.

2. NORMES GNRALES ET SPCIFIQUES, CHAMP DINTERVENTION ET NIVEAU


DE COMPLEXIT

Le suivi des patients par niveau de soins est dcrit en Annexe 1 et la liste des examens disponibles par niveau
en Annexe 5.

2.1. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE, 2EME CHELON (CS)

La prise en charge au niveau du CS est surtout symptomatique, palliative et supportive. Le prestataire devra
utiliser la classification de lOMS pour situer le stade clinique du patient en attendant que le taux de CD4 soit
connu. noter que tout patient sropositif doit bnficier dune valuation mdicale initiale.
Une personne qui est dpiste comme VIH+ sera classe cliniquement selon les 4 stades cliniques de lOMS
(voir Annexe 2).
En attendant que le personnel du niveau primaire(1,2) soit form la Prise en Charge intgre des maladies
de lAdulte et de lAdolescent (PCIMAA) en vue dassurer le suivi adquat du PVVIH, lusage de molcules
antirtrovirales est recommand ce niveau seulement titre prophylactique et de courte dure dans les cas
dagression sexuelle, dexposition accidentelle au sang. Une trousse durgence sera mise cet effet la
disposition du personnel soignant et un aide-mmoire permettra au prestataire de cet chelon dadministrer
ces produits en urgence avant de procder la rfrence de la victime de viol ou de laccident.
Les infirmires cliniciennes peuvent initier le TAR quelque soit le niveau.

A. NORMES GNRALES

Le PVVIH rfr ou se prsentant de son plein gr, muni de son statut srologique est accueilli par le
personnel du CS qui prpare un dossier codifi dont le numro est remis lindividu qui est ensuite orient
vers le service dassistance-conseil.
Une sance dassistance-conseil sera ralise dans un espace adquat garantissant la confidentialit et la
cration dune atmosphre de confiance entre le patient et le prestataire.
Le paquet minimum de services, pour le CCS, doit comprendre les lments suivants :

Sances dassistance/conseil

Anamnse/examen physique de routine

Promotion des comportements scuritaires

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Conseil nutritionnel

Conseil en planification familiale

Prophylaxie de courte dure en cas de violence sexuelle, dAES

B. NORMES SPCIFIQUES

DES SANCES DASSISTANCE-CONSEIL

Des sances dassistance-conseil doivent se raliser dans les conditions optimales de confidentialit par
lauxiliaire, linfirmire ou dfaut par un agent de sant form. Au cours de lentretien, du matriel ducatif
et prventif sera distribu chaque PVVIH. Des conseils sur son rgime alimentaire lui sont aussi prodigus.
(Voir les normes de conseil/dpistage volontaire)
Les mthodes de planification familiale sont proposes au PVVIH pour prvenir les grossesses non dsires.
Outre le prservatif et la double protection, labstinence est une option considrer.
Le prestataire accordera le temps ncessaire pour aider le PVVIH matriser les principes de ngociation du
prservatif avec son/sa/ses partenaire(s). Il faut galement la convaincre dviter de transmettre le virus et de
sexposer au risque de surinfections qui peuvent avoir des consquences nfastes sur sa sant.

LANAMNSE

Lanamnse permettra de dterminer lexistence des facteurs de risque du VIH (sexuel, transfusionnel), les
antcdents mdicaux (IST, TB ou autres), familiaux (statut matrimonial), la situation socio-conomique et la
prsence des signes ou symptmes dune infection. Lentrevue sera suivie de lvaluation somato
fonctionnelle.

LEXAMEN PHYSIQUE

Au cours de lexamen physique seront recherchs :

Le statut pondral

Les troubles respiratoires

Les troubles du transit

Les affections buccopharynges

Les lsions dermatologiques

La temprature

Les adnopathies

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2.2. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E CHELON HCR), SECONDAIRE ET


TERTIAIRE

EVALUATION ET ENCADREMENT PSYCHOLOGIQUE

En plus des services offerts au niveau du SSPE, lencadrement psychologique est fourni tous les patients
sropositifs par une quipe multidisciplinaire compose dun psychologue et dassistants sociaux, dinfirmires
ou dauxiliaires, formes en assistance-conseil. Ce support doit prcder toute valuation clinique ou
biologique.

Les raisons de la consultation


- Elles permettent au psychologue de savoir la raison pour laquelle le patient lui a t rfr.

Ex : Counseling de suivi
Evaluation psychologique
Stigmatisation

Nouveau Problme

Pr ARV
Support psychologique

Enrlement aux soins


Problme de couple

Counseling dadhrence au traitement et aux ARV

Suivi

Rechute

Anamnse/ Histoire sociale


Lanamnse permettra au psychologue davoir des informations pertinentes sur le vcu du sujet en question (Fratrie, petite enfance,
enfance, adolescence, jeune adulte, Grossesse et accouchement, statut scolaire et professionnel et.)
Les donnes de lobservation
Les donnes de lobservation permettront au psychologue didentifier les signes et les symptmes prsents par le client.
Expertise psychomtrique
Lexpertise psychomtrique permettra de vrifier la validit des donnes observes pour de meilleures
impressions clinique ou un diagnostic complet.

Remarque et plan daction


Remarques et plan daction permettront de prendre des dcisions appropries au diagnostic et de projeter vers
lavenir.

Evaluation sociale
Informations dmographiques (niveau dducation, ge, sexe, religion etc)
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La situation familiale et socio-conomique (relation avec lentourage, relation avec la famille, vie sociale, appui
social et niveau conomique)

Pratique sexuelle
Notification des partenaires sexuels, types de rapport sexuel etc
Informations sur laccompagnateur
Evaluation du support et obstacles au suivi
Remarques et plan daction par rapport aux problmes identifies.
EXAMEN PHYSIQUE
Lexamen physique comprend, outre les procdures habituelles, la recherche systmatique des signes
suivants :

Hpatomgalie

Splnomgalie

Troubles neurologiques

Troubles du transit

Impotence fonctionnelle

Troubles de la fonction respiratoire et cardiaque

Troubles visuels

Troubles mentaux

EXAMEN GYNCOLOGIQUE
Un examen gyncologique devrait tre pratiqu pour la dtection prcoce de tumeurs noplasiques. Il sagit
dune inspection visuelle du col utrin lacide actique (IVA) ou dune cytologie cervicale.
BILAN BIOLOGIQUE
Le bilan biologique initial porte sur les examens suivants :

Hmogramme

Chimie sanguine

Transaminases hpatiques

Cratinine

CD4

PPD
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Examen des crachats si ncessaire

Radiographie du thorax si ncessaire

SUIVI
Dans les six premiers mois suivant lexamen initial, des visites de suivi doivent tre programmes tous les
mois en vue de maximiser le degr de motivation du patient et de prvenir toute complication. la suite de
cette priode de six mois, les visites de suivi doivent tre programmes tous les trois mois. Le contrle des
CD4 se fera tous les six mois.

CONSEILS ET SUPPORTS NUTRITIONNELS


Des conseils nutritionnels seront prodigus a la PVVIH chaque visite en vue dquilibrer sa dite
quotidienne et de prvenir la consquence des carences nutritionnelles sur l'volution de l'infection au VIH
et la malnutrition protino- nergtique. (Voir guide nutritionnel des PVVIH.) Le support nutritionnel devra
faire partie intgrante de la prise en charge du patient infect au VIH car des tudes ralises en Hati ont
montr l' impact de ce support nutritionnel sur l'amlioration de l'indice de masse corporelle, la scurit
alimentaire et la rtention en soins.

L'aide nutritionnelle doit tre accorde tout PVVIH:

Enceinte ou Allaitante

Au stade 3 ou 4 de l'OMS

Avec une Co infection TB/VIH


Autant que possible, il faut fournir une aide nutritionnelle au moment de l'initiation aux
ARVs
Cette section sur la prise en charge psychologique et sociale sera dveloppe dans le
prochain manuel de prise en charge psychologique et sociale.

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CHAPITRE II: LES PROTOCOLES THRAPEUTIQUES


1. MISE EN CONTEXTE

Les exprimentations thrapeutiques ralises ces dernires annes indiquent que certaines molcules sont
mieux appropries que dautres et mettent la disposition des prestataires de nouvelles opportunits de
repenser les choix en cours. Ce dveloppement accru des sciences mdicales oblige trouver des stratgies
thrapeutiques de plus en plus adaptes aux diffrentes pathologies. Toutefois, on doit tenir compte des
facteurs dinfluence suivants pour mieux articuler la prise en charge :

La notion dexposition antrieure aux ARV

La disponibilit et laccessibilit des mdicaments, pr requis pour llaboration des protocoles

L'adhrence indispensable pour garantir lefficacit des rgimes doses multiples

La rsistance aux antirtroviraux

Lentreposage des mdicaments qui ncessitent parfois un traitement particulier en matire de


conservation

Les effets indsirables, susceptibles de rduire ladhrence au rgime

Le pouvoir conomique des patients conditionnant laccessibilit au traitement

Les infections intercurrentes notamment la tuberculose

Les pratiques ataviques comme lautomdication qui est une cause de rsistance

Le suivi clinique et le support para-clinique

Le niveau de complexit du systme de sant

Lacceptabilit par le patient de son statut srologique

La stigmatisation par rapport au Sida

La prparation de la communaut

2. QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL?

Linitiation de toute thrapie antirtrovirale dpendra des facteurs dinfluence ci-dessus mentionns et du
statut clinique et immunologique du patient
La dure du traitement antirtroviral est illimite, mais la rponse immunitaire ainsi que la diminution de la
charge virale peuvent tre obtenues aprs 4 6 mois de traitement.
Quand commencer le traitement ARV?

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Le traitement antirtroviral doit tre initi pour toute PVVIH dont le compte lymphocytaire
CD4 est 500cellules/mm 3, cependant les patients ayant un taux de CD4 350 devraient
tre priorises.

Le traitement antirtroviral doit galement tre initi, indpendamment du compte


lymphocytaire CD4, pour tout PVVIH prsentant :

-Tuberculose active
-Hpatite B ncessitant un traitement
-Femmes infectes par le VIH enceintes et allaitantes
-Couples serodiscordants
-Age avanc (suprieur 50ans)
La prise en charge thrapeutique se divisera en prise en charge long terme comprenant les soins aux
adolescents et adultes et en prise en charge court terme regroupant les approches prophylactiques dans les
cas daccident dexposition au sang (AES) et dagression sexuelle.
NB : La prvention de la transmission mre-enfant (PTME) ainsi que la prise en charge des nourrissons et
enfants exposs au VIH ou porteurs du virus ne sont pas abordes dans le prsent manuel et ont fait lobjet
de deux autres manuels spars traitant spcifiquement de ces thmatiques.

3. PRISE EN CHARGE LONG TERME

Cette section concerne les adolescents et les adultes admissibles une thrapie antirtrovirale de longue dure
et comprend les soins au patient symptomatique et asymptomatique.

3.1. PATIENT SYMPTOMATIQUE

Le PVVIH symptomatique se dfinit comme tout patient adulte infect au VIH et prsentant des signes
cliniques (voir stades cliniques en Annexe 2). Le patient symptomatique peut prsenter une ou des infections
opportunistes.
Tout patient se prsentant aux stades 3 ou 4 de lOMS est admissible au traitement antirtroviral mme quand
le compte lymphocytaire des CD4 nest pas disponible.
Tout PVVIH prsentant une Tuberculose active devra tre plac sous traitement antirtroviral aussitt que
possible, quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Le traitement antirtroviral commencera entre 2 et 8
semaines aprs le dbut du traitement pour la Tuberculose.
Tout PVVIH prsentant une Hpatite B ncessitant un traitement devra tre plac sous traitement
antirtroviral, quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Il en sera de mme en cas de Nphropathie
VIH et pour tout PVVIH de plus de 60 ans ou toute femme enceinte sropositive.

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3.2. PATIENT ASYMPTOMATIQUE

Le PVVIH asymptomatique est tout individu infect au VIH, mais qui ne prsente pas de symptmes ou de
signes cliniques.
Le traitement aux ARV sera initi pour tout patient de plus de 50 ans, toute femme enceinte sropositive ou
tout PVVIH dans un couple srodiscordant.
Pour les autres patients, la conduite tenir ainsi que le choix thrapeutique adopter seront dtermins par
lvolution de linfection et le niveau des CD4 qui demeure un repre important pour initier le traitement
comme lindiquent les hypothses suivantes :

CD4 350/mm3

350 mm3 <CD4< 500 =>

CD4 > 500/mm3

traitement antirtroviral (priorit), suivi clinique chaque mois.


Traitement antirtroviral, suivi clinique chaque mois
Abstention mdicamenteuse, suivi mdical chaque 3 mois.

N.B : En labsence du taux de CD4, le traitement antirtroviral doit tre diffr pour un patient en stade 1 ou
2.

3.3. BILAN INITIAL

Avant de commencer le traitement antirtroviral, la dcision du clinicien quant au choix des molcules
dpendra du bilan clinique et biologique du patient.

A. BILAN CLINIQUE

Le bilan clinique permettra de situer le stade de la maladie et dvaluer globalement le patient. Il comprendra
aussi un bilan psychologique du patient.

B. BILAN BIOLOGIQUE

Le bilan biologique stablira sur les paramtres biologiques suivants :

Taux dhmoglobine

Transaminases hpatiques

Bilan rnal (Ure, azote de lure, cratinine)

Glycmie

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Cholestrolmie

Urine

Compte T4 (CD4)

PPD

srologie hpatite B si disponible

Crachats, si ncessaire

Il est noter que cette liste nest pas exhaustive, car lutilisation de certaines molcules peut commander le
recours dautres tests spcifiques.

3.4. QUEL RGIME THRAPEUTIQUE ADOPTER?

Avant dlaborer un protocole, il faut sassurer de la disponibilit des molcules qui seront utilises dans les
diffrents schmas proposer. La slection des molcules dpend des critres suivants :

Les risques de rsistance

Les effets indsirables et autres facteurs ayant un impact sur lobservance

Les pathologies intercurrentes notamment la Tuberculose qui est de loin linfection opportuniste la
plus prvalente en Hati

La disponibilit de suivi biologique adquate

Lexposition antrieure aux molcules antirtrovirales

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CD4 500, ou stade clinique 3


ou 4 de lOMS ou TB active, ou
hpatite B, ou nphropathie, ou
PPVIH dans un couple
srodiscordant
ou patient > 50 ans.

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3.5. SCHMAS THRAPEUTIQUES

Les schmas thrapeutiques dcrits dans les paragraphes 3.6 3.8 reprsentent les principales alternatives
pour le choix du rgime offrir au patient en fonction de son tat. Trois facteurs fondamentaux sont retenus
pour la slection des ARV recommands :

Niveau moindre de toxicit

Labsence dinteractions avec les anti-TB

Les modalits de stockage

Voici les principes fondamentaux qui ont guid le choix des rgimes de premire ligne et de ceux de
deuxime ligne en cas dchec la premire ligne :

Le rgime de premire ligne doit tre facile prendre pour encourager ladhrence du patient et aussi
facile administrer afin que les travailleurs de soins ayant un minimum de formation clinique
puissent ladministrer.

Les nouvelles donnes scientifiques dmontrent le risque rduit de toxicit et de rsistance associ au
rgime TDF+3TC+EFV par rapport au rgime AZT+3TC+EFV.

La Lamivudine (3TC) et lEmtricitabine (FTC) sont considres comme quivalentes. Cependant, en


raison du plus faible cot induit par lutilisation de la Lamivudine, celle-ci est prfre
lEmtricitabine.

La liste des ARV recommands figure en Annexe 8, la posologie ainsi que les principaux effets secondaires de chaque
ARV apparaissent en Annexe 9.

3.6. RGIMES DE PREMIRE LIGNE


A. RGIME DE PREMIRE LIGNE PRFRENTIEL

Le rgime prfrentiel fait rfrence aux molcules juges les plus pertinentes par rapport la tolrance, aux
risques moindres de rsistance, la diminution rapidement notable de la charge virale et lefficacit prouve
sur le long terme.

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV est le rgime de premier choix prconis chez tout
PVVIH naif aux ARV.

Les rgimes TDF sont les seuls rgimes conseills dans une co-infection
lhpatite B. La discontinuation des molcules (TDF,3TC ou FTC) ayant une activit contre le

virus de lhpatite B peut causer dimportants dommages au niveau du foie rsultant une
ractivation de lhpatite B (phnomne de rebond).Le patient devra tre inform du danger dune

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mauvaise observance et la ncessite dun suivi troit en prsence dune interruption du traitement.
Tout patient co-infect (HIV/HBV) ncessite un suivi mdical spcialis.
Cependant, tenant compte du TDF, il nest pas recommand dutiliser ces rgimes chez les patients
prsentant des antcdents de nphropathie ou faisant usage concomitant dagents
nphrotoxiques. Une valuation initiale et un suivi des paramtres rnaux sont
obligatoires avant et durant un rgime contenant le TDF.
En raison du risque important deffets secondaires (ruption cutane, toxicit hpatique), lutilisation
de la Nvirapine pour les femmes prsentant un taux de CD4 suprieur 250/mm3 ncessite un suivi
rapproch.

B. RGIME DE PREMIRE LIGNE ALTERNATIF

Dans certains cas particuliers lis ltat du patient ou son intolrance certaines molcules, les rgimes
prfrentiels ne peuvent pas tre prescrits. Il est alors possible de placer le patient sous un rgime alternatif.
La liste de ces rgimes est donne dans le tableau ci-dessous :
TABLEAU 1:

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Le tableau du rgime alternatif sera utilis dans le cas o les patients prsenteraient des intolrances et/ou des
toxicits une (ou aux) molcule(s) des rgimes prfrentiels et dans certains cas particuliers.
Ces situations peuvent tre, entre autres :

Anmie svre (Impossibilit dutiliser AZT)

Nphropathies + Anmie (Impossibilit dutiliser AZT et TDF)

Les schmas du rgime alternatif ne seront pas utiliss si le patient prsente une rsistance aux
molcules du rgime prfrentiel.

Cas particulier du d4T :


Les rcentes tudes ont dmontr les effets secondaires importants lis au d4T. En 2009, lOMS conseille de
cesser progressivement lutilisation du d4T, en raison de ses effets secondaires toxiques. Toutefois, pour les
patients pralablement placs sous cette molcule, avec une volution clinique favorable, sans manifestation
de toxicit ou dintolrance, le prestataire jugera des risques encourus pour enlever ou poursuivre avec le d4T.

3.7. RGIME DE DEUXIME LIGNE

Toute dcision de transition vers un rgime de deuxime ligne devra tre prise par un comit de slection au
niveau du site et approuv par le comit du rseau. Ce dernier pourra solliciter lavis des experts du comit
national en cas de besoin.
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Linhibiteur de la protase (IP) constitue llment essentiel du rgime de deuxime ligne. Cependant le choix
des molcules dpend de celles qui ont t utilises en premire ligne et les schmas du rgime de deuxime
ligne recommands par le MSPP apparaissent dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU 2 : RGIME DE DEUXIME LIGNE

Catgories de patients

Conditions d'application

Rgimes de deuxime ligne

Si AZT, d4T ou ABC ont t utiliss TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r(rgime prfrentiel)
en 1re ligne
TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
Si TDF a t utilis en 1re ligne

TOUT PATIENT EN
ECHEC
THERAPEUTIQUE EN
1ere LIGNE

Si AZT, d4T ou ABC


ont t utiliss en 1re
Si le patient
ligne
est sous
Rifabutine
Si TDF a t utilis
en 1re ligne

Si la
Rifabutine
n'est pas
disponible

AZT + 3TC + ATV/r (rgime prfrentiel)


AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r

AZT + 3TC + ATV/r

TDF + 3TC (ou FTC) + double LPV/r*


Si AZT, d4T ou ABC
ont t utiliss en 1re *double LPV/r = 4 comprims 200/50mg, 2 fois par
ligne
jour
Si TDF a t utilis
en 1re ligne

Pas de condition particulire

AZT + 3TC + double LPV/r*


*double LPV/r = 4 comprims 200/50mg, 2 fois par
jour
AZT + TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r
AZT + TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r

Les combinaisons Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) et Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) sont considres comme


quivalentes en termes defficacit thrapeutique. Cependant, la combinaison ATV/r est moins coteuse et
ncessite la prise dun seul comprim par jour, contre quatre pour la combinaison LPV/r. En consquence,
la combinaison ATV/r sous sa forme thermostable constitue linhibiteur de protase de premier choix.
Cependant, il ne doit pas tre utilis en cas de co-infection TB/VIH si le patient reoit la rifampicine.
Cas particuliers :
En cas dintolrance lAZT ou au TDF, ces molcules peuvent tre remplaces par lAbacavir (ABC) ou
d4t. Si un IP a t utilise en premire ligne, un INNTI sera prconis en deuxime ligne.

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3.8 RGIME DE TROISIME LIGNE

Il existe jusqu' date trs peu de donnes sur lefficacit des rgimes de 3eme ligne, cependant des tudes de
cohorte dmontrent une forte mortalit chez les patients en chec de 2eme ligne. Do la ncessit de mettre
en place une politique nationale de prise en charge des patients en chec de 2eme ligne.
Le PNLS a jug bon dadopter les recommandations de lOMS sur le choix du rgime de 3eme ligne et a
choisi les molcules dans un souci de balancer notre politique dexpansion du TAR avec le besoin rel et
palpable dun guide sur le rgime considrer en cas dchec du rgime de 2eme ligne.
Cette dcision a t guide par les principes suivants:
1. La ncessit dtablir une politique nationale de prise en charge des patients en chec du rgime de
2eme ligne
2. Les critres dchec du rgime de 2eme ligne sont les mmes que ceux du rgime de 1ere ligne.
3. Les options de rgime de 3eme ligne doivent inclure des molcules, telles que les inhibiteurs
dintgrase, les INNTI de 2eme gnration et les IP, susceptibles dentrainer un minimum de
rsistance croise par rapport aux rgimes auxquels le patients ont dj t exposs.
4. Le rgime empirique de 3eme ligne est le DRV/r + RAL + ETV ****
5. Les patients en chec de 2eme ligne nayant aucune option de traitement antirtroviral peuvent
continuer le mme rgime de traitement jusqu' ce que de nouvelles options thrapeutiques soient
disponibles.
**** les tudes ont montr que Chez les patients ayant une souche multi rsistante du VIH et des options limites de traitement
antirtroviral, la combinaison RAL + ETV + DRV/r tait non seulement bien tolre mais aussi associe un taux de suppression de la
charge virale comparable celui des patients nafs au traitement antirtroviral.
Des rapports de pharmacovigilance ont nanmoins indiqu un taux plus lev dhypersensibilit lETV par rapport ce qui a t
prcdemment rapport. Ainsi, la combinaison ETV + RAL est fortement dconseille chez les moins de 16 ans. Il existe trs peu de
donnes sur lutilisation de ces nouvelles molcules chez les nouveau-ns, les enfants, et les femmes enceintes.

Toute dcision de transition vers un rgime de troisime ligne devra tre prise par le comit technique
national de prise en charge.
Le prestataire prendra le soin de bien documenter l'chec au rgime de 2eme ligne en remplissant le
formulaire prpar a cet effet (voir annexe 9) et soumet le cas au comit technique du rseau qui son tour le
soumettra au comit technique national de prise en charge pour la dcision finale.

PROTOCOLE DU REGIME DE 3EME LIGNE


Critres d'valuation:

Patients placs sous 2eme ligne avec chec thrapeutique document


Patients infects dune personne dj rsistants au rgime de 2e ligne
Rappel : Les critres dchec thrapeutique selon lOrganisation Mondiale de la Sant :
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o
o
o
o

Charge virale > 1000 copies/ml


Chute du taux de CD4 dau moins 50%
Retour du taux de CD4 au taux initial ou plus bas
Persistance du taux CD4 <100 cellules/ml aprs plus de 6 mois de traitement
antirtroviral

Processus dvaluation du patient suspect dchec thrapeutique au rgime de 2eme ligne :


Prlvement pour charge virale et test de rsistance
Rendre disponible quelquun pour acheminer les chantillons au niveau central.
o Evaluation de lAdhrence
o Elaborer lhistoire de traitement du patient : (rgime et dure)
o Le comit technique fera le choix des mdicaments donner au patient aprs analyse du
dossier.
o En absence du rsultat du test de rsistance, si le patient est en mauvais tat gnral et/ou la
charge virale est leve (> 5.000 copies/ml), le comit technique proposera un rgime
empirique tout en prenant en considration les molcules auxquelles le patient a t expos.
Rgime Empirique :
DRV/r-RAL-ETV
DRV/r RAL- TBO (Traitement de base optimis)
o en attendant la dcision du comit de slection nationale : continuer le rgime actuel tout en
sassurant de la prsence dIP.

Suivi du patient sous rgime de 3me ligne


-

Visites rapproches et/ou DOT pendant 3 mois puis visite bimensuelle pendant 3 mois puis chaque
mois.
Suivi clinique chaque semaine durant les 3 premiers mois, chaque 2 semaines pour les 6 prochains
mois puis chaque mois.
Fournir un appui psychosocial chaque visite.
Responsabilit de lquipe multidisciplinaire :
o
o
o

Renforcer ladhrence chaque visite (Responsabiliser le patient)


Encourager le patient avoir un accompagnateur (fortement recommand)
Noter le score de stigmatisation

En cas de co-infection TB/VIH, le rgime anti-TB devra contenir de la Rifabutine. Il en est de mme chez
la femme enceinte. Lutilisation dune dose additionnelle de Ritonavir ou dun Inhibiteur de Protase double
dose est dconseille cause dun risque majeur d hpato-toxicit et de troubles digestifs importants.

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3.9. RGIMES RECOMMANDS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTRIEUREMENT UNE


EXPOSITION AUX ANTIRTROVIRAUX TRAVERS UN PROGRAMME DE PTME

Dans le cas des femmes ayant t exposes aux antirtroviraux travers un programme de PTME, certaines
prcautions doivent tre prises en raison dventuelles rsistances aux molcules prescrites antrieurement.
Les dtails sont prsents dans le tableau ci-dessous :

Tableau 3 : RGIMES RECOMMANDS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTRIEUREMENT


UNE EXPOSITION AUX ARV

Rgime ARV 3 molcules partir de la 14e

Rgimes recommands lors de


l'initiation au traitement ARV
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

semaine de grossesse jusqu' l'arrt de l'allaitement:

TDF + 3TC (ou FTC) + NVP

AZT + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + ABC

AZT + 3TC + NVP

Exposition antrieure aux ARV dans le cadre de la PTME

AZT + 3TC + EFV


TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

3.10. UTILISATION DES FORMULATIONS COMBINES DANTIRTROVIRAUX

Les progrs raliss ces dernires annes par les laboratoires pharmaceutiques permettent dsormais
lutilisation massive de combinaison dARV la place dassociation de molcules simples. Ces nouvelles
formulations facilitent grandement la dispensation et augmentent ladhrence des patients aux traitements en
rduisant nettement le nombre de pilules journalires. En consquence, le MSPP recommande la dispensation
de ces formulations autant que possible. Cependant, il est important de conserver des stocks de molcules
simples pour grer certaines situations particulires (rgimes atypiques, induction la Nvirapine, etc.).
Les principales formulations combines approuves par lOMS lintention des PVVIH adultes sont les
suivantes :
- AZT/3TC/NVP

300/150/200mg

- TDF/3TC/EFV

300/300/600mg

- TDF/FTC/EFV

300/200/600mg

- d4T/3TC/NVP

30/150/200mg

- AZT/3TC

300/150mg

- TDF/3TC

300/300mg

- TDF/FTC

300/200mg

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- d4T/3TC

30/150mg

Cette liste voluera au fur et mesure que de nouvelles combinaisons seront approuves par lOMS.

3.11. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES

Le MSPP appuie les recommandations de lOMS (Rvision en 2010) concernant la prise en charge des effets
secondaires ou toxiques des antirtroviraux.
Grades des effets secondaires ou toxiques des ARV selon les recommandations de lOMS :

Grade I : Gne lgre ou transitoire; pas de limitation des activits; pas dintervention mdicale ni de
traitement requis

Grade II : Limitation lgre ou modre des activits; une assistance peut tre ncessaire; pas
dintervention mdicale ni de traitement requis (ou intervention mdicale ou traitement minime)

Grade III : Limitation marque de lactivit; assistance habituellement requise; intervention mdicale
ou traitement requis; hospitalisation possible

Grade IV : Limitation extrme de lactivit; assistance mdicale importante requise; intervention


mdicale ou traitement important requis; hospitalisation ou soins en hospice.

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Tableau 4 : LES EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITS DES ANTIRTROVIRAUX LES PLUS


FRQUENTS
Principaux
Effet indsirable
Recommandations
ARV
Pancratite aigu

ruption mdicamenteuse (de


lgre svre, y compris le
syndrome de Stevens-Johnson
ou syndrome de Lyell)

Dyslipidmie

d4T

NVP, EFV
(rarement)

Arrt du TAR. Donner un traitement symptomatique et faire un suivi


biologique. Reprendre le TAR en utilisant un INTI ayant une faible
toxicit pancratique, telle quAZT ou TDF.
Dans les cas trs modrs, une rgression des symptmes peut tre
obtenue en observation stricte avec des antihistaminiques, sans avoir
besoin de changer de TAR. En cas druptions cutanes lgre ou
modre nvoluant pas et sans atteinte des muqueuses, envisager de
faire seulement la substitution de lINNTI (cest--dire NVP pour
EFV). Dans les cas modrs ou svres, arrter le TAR et donner un
traitement symptomatique. Aprs rsolution des symptmes, reprendre
le TAR avec deux INTI et un IP ou une association de trois INTI en
dernier recours.

Tous les INTI


(d4T en
Envisager de remplacer l'ARV suspect.
particulier)
EFV

Anmie et neutropnie

AZT

Si svre (Hb <7.0 g/dl et/ou ANC <750 unit/mm3), remplacer par
un ARV prsentant une toxicit moindre pour la moelle osseuse (ex:
TDF ou d4T) et envisager une transfusion sanguine.

Hpatite

Quand llvation des TGP atteint plus de cinq fois le niveau


Tous les
prtraitement, suspendre le TAR et faire un suivi. Une fois le problme
ARVs (NVP
rsolu, remplacer lARV ayant le plus de chances den avoir t la cause
en particulier)
(ex: EFV remplace NVP).

Acidose lactique

Tous les INTI


Arrter le TAR et donner un traitement symptomatique. Aprs
(d4T en
rsolution des symptmes cliniques, reprendre le TAR avec le TDF.
particulier)

Lipoatrophie et lipodystrophie

Tous les INTI


Remplacer de faon prcoce lARV suspect (ex: remplacer d4T par
(d4T en
TDF ou AZT).
particulier)

Changements
neuropsychiatriques (troubles
du sommeil et de la
concentration,
dpression,
changements de comportement
et de la personnalit)

EFV

Rsolution habituellement spontane; ne ncessite pas larrt du TAR.


Donner un traitement symptomatique si ncessaire. Le risque de
raction plus svre est augment en cas dantcdents psychiatriques.
Leffet peut tre accru en cas de prise dalcool ou de mdicaments
psychotropes.

Toxicit rnale (anomalies de


fonctionnement des tubules
rnaux)

TDF

Envisager de remplacer TDF par AZT.

Neuropathie priphrique

d4T

Remplacer d4T par AZT ou TDF.


Traitement symptomatique (amitriptyline, vitamine B6).

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TABLEAU 5 : CONDUITE TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES (GRADES III ET IV) DES
ANTIRTROVIRAUX

Molcule
ARV

Toxicit communment associe

ARV de substitution suggr

Si utilis en rgime de premire


Asthnie, maux de tte, diarrhe, nause, vomissement,
ligne: AZT (ou d4T en dernier
flatulence
recours)
Insuffisance rnale, Syndrome de Fanconi
TDF

AZT

Ostomalacie

Si utilis en rgime de deuxime


ligne : Thrapie individualise Rfr au besoin vers une
Une exacerbation aige svre de l'hpatite peut survenir
institution dlivrant un niveau de
chez les patients co-infects avec l'Hpatite B qui
soins plus avanc.
arrtent le TDF
Diminution de la densit minrale des os

Suppression de moelle osseuse: anmie macrocytaire ou


neutropnie
Si utilis en rgime de premire
Intolrance gastro-intestinale, maux de tte, insomnie, ligne : TDF (ou d4T en dernier
recours)
asthnie
Pigmentation de la peau et des ongles
Acidose lactique avec statose hpatique

Si utilis en rgime de deuxime


ligne : d4T

Raction d'hypersensibilit
Syndrome de Stevens-Johnson
Rash
Toxicit hpatique
EFV

NVP
Toxicit svre et persistante du CNS (dpression,
IP si double intolrance NVP, EFV
confusion)
Triple INTI en dernier recours
Hyperlipidmie
Gyncomastie masculine
Risque de tratognicit (chez une femme enceinte
durant le 1er trimestre de grossesse ou chez une femme
en ge de procrer n'utilisant pas de mthode de
contraception adquate)

NVP

Raction d'hypersensibilit
Syndrome de Stevens-Johnson
ruptions cutanes
Toxicit hpatique
Hyperlipidmie

EFV
IP si double intolrance NVP, EFV
Triple INTI en dernier recours

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Molcule
ARV

Toxicit communment associe

ARV de substitution suggr

Hyperbilirubinmie indirecte
Jaunisse clinique
Intervalle PR prolong Bloc AV symptomatique de
premier degr chez certains patients
ATV/r

Hyperglycmie

LPV/r

Mauvaise distribution des graisses


Risque de saignement accentu chez les patients
hmophiles
Lithiase rnale
Intolrance gastro-intestinale, nause, vomissement,
diarrhe
Asthnie
Hyperlipidmie (hypertriglycridmie en particulier)
Srum transaminase lev
LPV/r

Hyperglycmie

ATV/r

Mauvaise distribution des graisses


Risque de saignement accentu chez les patients
hmophiles
Prolongation des intervalles PR
Prolongation des intervalles QT et torsade de pointes
ruptions cutanes
Hpatotoxicit
Diarrhe, nause
Maux de tte
Hyperlipidmie
DRV

Augmentation des transaminases hpatiques


Hyperglycmie
Lipodystrophie
Risque de saignement accentu chez les patients
hmophiles

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ETV ou RAR

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Molcule
ARV

RAR

ETV

Toxicit communment associe

ARV de substitution suggr

Nause
Cphale
DRV ou ETV
Diarrhe
Pyrexie
lvation de la cratinine phosphokinase (CPK)
Ractions dhypersensibilit caractrises par des
ruptions cutanes, et des fois la dfaillance
DRV ou RAR
multiviscrale
Nause

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3.12. CHEC THRAPEUTIQUE


Aprs au moins 4 mois de thrapie antirtrovirale, il est possible didentifier une situation dchec
thrapeutique partir de critres cliniques, immunologiques et virologiques. Les trois types dchec sont
dcrits dans le tableau ci-dessous.
TABLEAU 6 : CRITRES DCHEC CLINIQUE, IMMUNOLOGIQUE ET VIROLOGIQUE

Type d'chec

Dfinition

Commentaires
L'tat doit tre diffrenti du syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (SIRI)

chec clinique

tat clinique de stade 4


(classification de l'OMS)
Certains tats cliniques de stade 3 (ex.: TB pulmonaire,
nouveau ou rcurrent
infections bactriennes aiges) peuvent indiquer un chec
thrapeutique
Chute du taux de CD4 au
niveau (ou en dessous) du
taux initial OU

chec immunologique

Chute de 50 % du taux de
CD4 par rapport au taux le En l'absence d'infection simultane pouvant provoquer une
plus lev de la priode de baisse temporaire du niveau de CD4
traitement OU
Persistance du niveau de
CD4 en dessous de
100/mm3

chec virologique

Charge virale plasmatique


suprieure 1 000
copies/ml

Des valeurs suprieures 1 000 copies/ml sont associes avec


une dgradation de l'tat clinique et une diminution du taux de
CD4.

Lchec thrapeutique est tabli lorsquau moins deux des trois types dchec (clinique,
immunologique, virologique) sont reconnus mais l'OMS a prioris l'chec virologique pour
dterminer l'chec thrapeutique.

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4. QUAND FAUT-IL PROCDER DES SUBSTITUTIONS OU CHANGER DE RGIME


THRAPEUTIQUE?
4.1. QUAND FAUT-IL PROCDER DES SUBSTITUTIONS DE MOLCULES?

Au moment dinitier une thrapie antirtrovirale, le prestataire aura soin den prciser les limitations et de
prvenir le patient des probabilits de changement du protocole qui lui est propos.
En cas de toxicit ou dintolrance non grave, la molcule incrimine sera remplace par une autre de
classification similaire ( TDF par AZT dans le cas d'insuffisance rnale).
Si lintolrance met la vie du malade en danger, changer le rgime. (ex : Pancratite aigue / d4T)

Il ne faut jamais rduire les doses des mdicaments ou passer de la trithrapie la bithrapie pour
tenter dattnuer des effets indsirables ou pour des raisons dordre conomique.
En cas de non-adhrence, le patient bnficiera de sances intensives de counselling, de visites domiciliaires
organises par des auxiliaires, des agents de sant, des volontaires communautaires et des PVVIH pour
lencourager adhrer au traitement.

4.2. QUAND FAUT-IL CHANGER UN REGIME THRAPEUTIQUE?

Un changement de rgime thrapeutique doit tre opr en cas dchec thrapeutique.

En absence de moyens spcifiques dinvestigation des cas de rsistance, lvolution clinique sera
considre comme principal repre pour la prise de dcisions concernant les modifications des
protocoles.

Le traitement de rattrapage sera fonction du traitement initial. La molcule incrimine sera remplace par une
nouvelle au cas o la rsistance spcifique a t prouve, ou dfaut en se basant sur des critres cliniques et
immunologiques tout le protocole sera modifi.

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5. PRISE EN CHARGE COURT TERME

5.1. PRISE EN CHARGE DES CAS DACCIDENT LEXPOSITION AU SANG (AES)

DFINITION :

LAES est une exposition accidentelle du sang (ou un liquide biologique) lors :
-

d'une effraction cutane due une piqre avec une aiguille ou une coupure avec un objet
tranchant

d'un contact avec du sang ou du liquide contamin sur une plaie, une peau non intacte ou une
muqueuse, permettant la pntration de l'agent infectieux.

Ces accidents sont surtout lis la pratique professionnelle et lusage des instruments souills
(comme les rasoirs, seringues, etc.)

Linstitution o se produit laccident a la responsabilit de la prise en charge de laccident. La notification formelle de tout cas
positif dexposition accidentelle au sang doit se faire dans les 24 heures qui suivent le dpistage lexposition en accord avec le
Circulaire du MSPP sur la Notification Obligatoire des Cas de VIH du 14 octobre 2009, dabord sur la fiche de notification
manuelle, puis sur MESI une fois les informations individuelles du sujet expos positif collectes.

Le personnel mdical, les infirmiers et le personnel de soutien constituent la population expose.


Le protocole de prise en charge des AES doit tre affich au niveau de lunit de soins.

A. PRISE EN CHARGE AUX DIFFRENTS NIVEAUX

Prise en charge au niveau primaire (1 er et 2 me chelon)


Linstitution de soins doit :

Disposer dune trousse durgence contenant des doses appropries dantirtroviraux et dantiseptique
pour initier la chimio-prophylaxie durgence dans les 72 premires heures qui suivent lexposition.
Au-del de 72 heures, la prophylaxie nest plus aussi efficace.

tablir le statut srologique du sujet expos, aprs consentement.

tablir en urgence par des tests rapides ne ncessitant aucune rfrigration et par consentement
clair le statut srologique du patient source quand son statut nest pas connu.

Prvenir le ttanos chez laccident en tablissant son statut vaccinal pour dcider de ladministration
ou non du vaccin antittanique selon les procdures nationales.

Fournir un encadrement psychologique au sujet expos et lui prciser les limites de lapproche
thrapeutique. Il faudra aussi lencourager utiliser une double protection contraceptive.

Rfrer le sujet expos au niveau suprieur dans les meilleurs dlais, c'est--dire avant 72 heures.

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Prise en charge au niveau primaire (3eme chelon), secondaire et tertiaire :


Linstitution de soins doit :

Disposer dune trousse durgence lusage du personnel entran en thrapie antirtrovirale


spcifique aux AES.

Si le patient source est srongatif au VIH, il est dconseill de placer la victime sous prophylaxie.
Toutefois, tenant compte de la fentre srologique, du niveau dexposition et dans la mesure du
possible, il serait intressant dtablir le niveau de comportement risque de la source pour aider le
sujet expos dans la prise de dcision. Le dpistage du sujet expos sera ralis 3 mois aprs
lexposition.

Si le patient source est VIH+ :


-

Instituer le traitement antirtroviral au sujet expos dans les premires heures suivant
lexposition. La dure du traitement est de 28 jours.

Fournir un encadrement psychologique au sujet expos.

Assurer un suivi mdical rigoureux chelonn sur 12 mois en vue de dterminer le statut
srologique du sujet expos.
B. CONDUITE TENIR IMMDIATEMENT

1) NETTOYAGE IMMDIAT DE LA PLAIE :

En cas de piqre ou de blessure cutane : nettoyer immdiatement leau courante et au savon la zone
atteinte, ensuite rincer, puis dsinfecter.
Pour dsinfecter, il est recommand dutiliser :

La solution de Dakin ou leau de javel 12 % dilue au 1/10 avec un temps de contact de 10


minutes ou, dfaut

De la polyvidone iode solution dermique pure avec un temps de contact dau moins de 5
minutes ou, dfaut,

De lalcool 70 % avec un temps de contact dau moins 5 minutes.

En cas de projection sur une muqueuse ou sur les yeux : rincer abondamment avec du srum physiologique
ou leau pendant au moins 5 minutes.
2) VALUATION DU RISQUE DINFECTION :

Cette valuation sera assure chaque fois que cela sera possible en liaison avec lquipe clinique qui a en
charge le patient source. Elle tiendra compte du fait que la plupart des accidents dexposition au sang
contamin ne conduisent pas une infection. Le risque dinfection par le VIH lors dun AES est faible, de
lordre de 0,3 % lors deffraction cutane, 0,09 % en cas de projection sur une muqueuse.
Le niveau de risque dpendra :

du type dexposition : piqre, coupure, profondeur de la plaie, etc.

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de la quantit de sang incrimine; une aiguille creuse prlvement est plus risque quune
aiguille creuse injection, elle-mme plus risque quune aiguille pleine utilise pour les sutures.
du stade clinique et de la charge virale du patient source au moment de laccident. Dans le cas o
il est connu comme sropositif, il est important de se renseigner sur le stade de son infection,
cest dire son taux de CD4, son stade clinique (primo-infection, SIDA). Si le statut de la
personne source nest pas connu ou ne peut pas tre dtermin, la prophylaxie sera envisage.
Le risque dinfection est faible en cas dexposition superficielle une petite quantit de sang peu virmique.
Le risque dinfection est lev en cas dexposition importante un sang fortement virmique (inoculation
profonde, par une aiguille creuse, dune quantit notable de sang charge virale leve).
Trois niveaux dexposition sont tablis : minime, modre, massive :
TABLEAU 7 : NIVEAUX DEXPOSITION EN CAS DAES

Exposition Blessure profonde, saignement


massive
Aiguille creuse contenant du sang
Ponction veineuse ou artrielle
Exposition une grande quantit de virus (personne source au stade de primoinfection/ SIDA)
Exposition Coupure avec un bistouri travers des gants
modre
Blessure superficielle avec une aiguille creuse contenant du sang
Exposition Blessure pidermique avec une aiguille pleine (suture) ou de petit calibre (IM, SC), pas
minime
de saignement, exposition muqueuse

3) TESTS SROLOGIQUES :

Une fois tabli le niveau dexposition, on procdera lexamen srologique de la personne source et de
lindividu accident. Laccident doit tre test au moment de la notification, ce, pour viter tout biais.
Lexamen srologique se fera dans les heures qui suivent lexposition. Si le patient source est ngatif, il faut
arrter immdiatement le traitement initi, mais si son test est positif la prophylaxie antirtrovirale sera
administre la personne accidente en tenant compte du niveau de risque.
En cas de sroconversion observe chez laccident le protocole conventionnel de prise en charge des
PVVIH lui sera appliqu. Dans tous les cas, un paquet de services comprenant le counselling pr-test et posttest et le support psychologique sera offert tant la personne source qu lindividu expos.
Le suivi clinique et biologique stendra sur une priode de six mois. Laccident sera test J0 puis 3 mois et
6 mois aprs lexposition.

C. CHOIX DU RGIME PROPHYLACTIQUE

la suite du counseling et des tests immdiats de srologie, lindividu sera plac sous prophylaxie :

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TDF+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, dbuter le plus tt possible aprs laccident
sans dpasser 72 heures

Cas particuliers:
Si insuffisance rnale: AZT/3TC/EFV en dose standard pendant 28 jours,
Suspicion de rsistance (patient source trait et en chec thrapeutique):
TDF ou AZT+3TC+Inhibiteur de Protase en dose standard pendant 28 jours

N. B. La Nvirapine ne doit pas tre utilise dans ces cas.


Un hmogramme ou un bila rnal est souhaitable 15 jours de traitement.
D. RESPONSABILITS SELON LES NIVEAUX

PREMIER CHELON :

Laccident recevra les soins suivants :

Lavage de la plaie leau courante

Nettoyage aseptique de la zone affecte avec lune des solutions suivantes : Dakin,
Polyvidone, Alcool. Sil sagit dune muqueuse, le lavage se fera avec du srum
physiologique ou de leau

Counselling pour expliquer la ncessit de la prophylaxie et de ladoption de mesures


scuritaires

Test rapide pour tablir le statut srologique de laccident et de la personne source

Dose durgence dantirtroviraux pour 48 heures : TDF+3TC+EFV en dose standard;


rfrer en urgence pour le suivi du traitement

Dclaration de laccident

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES DEUXIME ET TROISIME CHELON :

La prise en charge est plus intgrale et comprend le paquet de services suivant :

Lavage de la plaie selon les mmes procdures utilises au 1er chelon

Soutien-conseil prtest et post-test et appui lobservance du traitement

Srologies par test rapide J0, 3 et 6 mois

Srologie HBV, la vaccination est recommande si laccident na jamais t immunis


contre le HBV

Amorcer la prophylaxie en cas dexposition massive ou modre et la poursuivre


pendant 28 jours

Suivi biologique du traitement (en dehors du suivi srologique)

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Hmogramme souhaitable 15 jours et transaminases 1 mois

Utilisation de prservatif jusqu' la srologie des 3 mois

Dclaration de laccident

Toute personne victime dun AES doit recevoir le vaccin contre lHpatite B

La femme enceinte victime dun AES doit suivre la mdication antirtrovirale prvue en
cas dAES, mais lventualit de son admissibilit au protocole relatif la transmission
verticale sera voque au cours de lentrevue.

E. PRCAUTIONS UNIVERSELLES

La prvention des accidents dexposition au sang repose sur lobservation systmatique par le personnel de
sant et de soutien des prcautions universelles :

Se laver les mains avant et aprs soins

Porter un masque et des lunettes en cas de risque de projection

Dcontaminer les surfaces souilles par du sang avec de leau de Javel dilue 10 % ou
avec un autre dsinfectant appropri

Ne pas re-capuchonner les aiguilles aprs utilisation

Ne pas toucher l'aiguille du vacutainer aprs utilisation (utiliser une pince)

Utiliser des conteneurs spciaux pour le matriel usag

Porter des gants pour manipuler les matriels souills

Panser ses plaies (des mains)

Former le personnel soignant sur la prvention des AES et sur la conduite tenir en cas
daccident

Promouvoir la vaccination de la population expose (personnel de sant et de soutien)


contre le VHB

Ne pas pipetter la bouche

Transporter les prlvements dans un rcipient adapt

Disposer des quipements de protection

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5.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES

DFINITION :

Tout acte de pntration sexuelle (cest ce qui diffrencie le viol des autres agressions sexuelles) de quelque
nature quil soit (cest dire toute pntration sexuelle: vaginale, anale, orale ou pntration par la main ou des
objets) commit sur la personne dautrui (une femme, un homme ou un enfant, connu ou inconnu,
appartenant ou non la famille) par violence, contrainte, menace ou surprise (moyens utiliss par lagresseur
pour imposer sa volont, au mpris du consentement de la victime).

A. NORMES GNRALES TOUS LES NIVEAUX

La prise en charge obit aux principes quatre suivants :

La dclaration de lagression se fait dans la plus grande confidentialit dans les heures qui
suivent la perptration du forfait.
Un encadrement psychologique est fourni au moment de la dclaration.

Lexamen du patient se fait avec son consentement clair. Un formulaire de consentement


doit tre disponible tous les chelons.
Un certificat mdical sera dlivr la victime des fins de poursuite judiciaire ventuelle.
B. NORMES SPCIFIQUES

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (1 ER CHELON) :

Les antcdents sexuels doivent tre tablis au cours de lvaluation clinique en vue de prciser une ventuelle
corrlation entre lagression et le statut srologique de la victime.
Lanamnse doit renseigner sur les points suivants :

Intervalle entre lagression et lvaluation physique

Date du dernier rapport sexuel librement consenti

Mode de pntration (vaginale, orale ou anale)

Nombre dagresseurs

Lieu de lagression

Ces informations doivent tre collectes dans une fiche spcifique aux cas de viol, disponible au niveau de
linstitution.
Lexamen consiste rechercher les lsions ou traces de violence au niveau du corps, des organes gnitaux et
de lanus.

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Un test rapide VIH est pratiqu aprs consentement clair de la victime. Indpendamment du rsultat,
labstinence ou lusage constant du prservatif ou une double protection est fortement recommand par le
prestataire.
Le prestataire est autoris initier la prophylaxie antirtrovirale dans les heures qui prcdent la rfrence vers
le 2e chelon/niveau suprieur en vue dune prise en charge globale.
PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2 E CHELON), SECONDAIRE ET
TERTIAIRE :
Une attention particulire est accorde au traitement syndromique des IST les plus courantes notamment la
syphilis, la gonorrhe, la chlamidiase, les trichomonases, le chancre mou.
Le test VIH est effectu J0, M3, M6.
Le traitement antirtroviral est administr la victime pendant 4 semaines.
Si aprs 90 jours, le patient ayant reu une thrapie dantirtroviraux de 4 semaines, sroconvertit, il sera suivi
selon les normes de prise en charge du PVVIH asymptomatique
Toute personne victime dagression sexuelle doit recevoir le vaccin contre lHpatite B.
La femme enceinte viole doit suivre la mdication antirtrovirale prvue en cas dagression sexuelle, mais
lventualit de son admissibilit au protocole relatif la transmission verticale sera voque au cours de
lentrevue.

Le prestataire doit promouvoir labstinence ou lutilisation du prservatif de faon systmatique.

C. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE VICTIME DE VIOLENCES


SEXUELLES

PRISE EN CHARGE MDICALE :

A) PRVENTION DE GROSSESSE

Lalgorithme de prise en charge est dcrit dans la figure 3.

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FIGURE 3 : ALGORITHME DE PRVENTION DE GROSSESSE


Arrive de la patiente
lunit de soins

Test de grossesse
larrive

Oui

Le test est-il positif?

La patiente tait dj
enceinte au moment de
lagression

Non

Commencer le traitement
contraceptif* dans les 72h
qui suivent lagression

Second test de grossesse


aprs 2 semaines

*Les options de premier choix pour effectuer le traitement contraceptif sont :

Option 1 : Pilule combine normodose : 50 g dthinyl-oestradiol + 0,5 mg de norgestrel 2 co stat,


puis 2 co 12 h aprs

Option 2 : Progestatif seul: Levonorgestrel 0,75 mg 1co stat, puis 1 co 12 heures aprs

La patiente pourra tre rfre vers une autre unit si ncessaire.


B) DPISTAGE DU VIH

Counselling pr et post test

Srologies J0, 3 mois et 6 mois

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

C) PROPHYLAXIE POST EXPOSITION DES IST ET DU VIH TOUS LES NIVEAUX (PRIMAIRE,
SECONDAIRE ET TERTIAIRE)

Prvention des IST :

Pnicilline Benzathine

2.400.000U stat

Ciprofloxacine

500 mg stat

Mtronidazole

2 gr stat

Doxycycline

100 mg 2 fois/jr/7jours

Prvention du VIH :
Estimation
du risque

Le risque est estim < 1 %, mais il peut tre plus lev dans certaines circonstances :
Plus dun agresseur sexuel
Blessures
Rapport anal
Premier rapport sexuel
Rapport pendant les rgles

Prophylaxie

la suite du counselling et des tests immdiats de srologie, lindividu sera plac sous
prophylaxie :
TDF+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, dbuter le plus tt
possible aprs laccident sans dpasser 72 heures
Cas particuliers :
Si insuffisance renale: AZT +3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours
Suspicion de rsistance (patient source trait et en chec thrapeutique): TDF ou AZT + 3TC + IP
en dose standard pendant 28 jours

Suivi

Appui lobservance du traitement : Intervention souhaitable dun accompagnateur


pendant la dure de la prophylaxie
Suivi biologique du traitement; srologie J0, 3 mois et 6 mois. Un hmogramme
souhaitable 15 jours et un dosage des transaminases 1 mois
Utilisation de prservatif jusqu' la srologie des 3 mois

Prvention du ttanos si ncessaire et si la victime na pas t totalement vaccine.

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PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE RLE DU SOIGNANT :


A) PRINCIPES GNRAUX

Linteraction du mdical et du psychologique est continue et se droule en complmentarit.


Laccompagnement psychologique vise dans un premier temps :

Lacceptation par la personne viole de recevoir de laide

Lefficacit de la prise en charge mdicale

Les agressions sexuelles, spcialement le viol, chez tout individu, quelque soit son statut social, ses
antcdents, son itinraire de vie entranent des consquences physiques et psychologiques immdiates et/ou
long terme.
Le personnel soignant est trs souvent le premier recours auquel sadresse une victime de violence sexuelle. Il
a donc un rle primordial dans le processus de la prise en charge pluridisciplinaire, pas seulement comme
dispensateur de soins, mais encore et surtout comme personne ressource qui saura accueillir cette victime de
faon adquate et laccompagner, la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la dignit et
l'estime de soi lui permettant de se rinsrer dans sa communaut. Tout faux pas peut compromettre
lensemble du processus.

Adopter la conduite adquate quant aux signes dune atteinte psychologique observe au moment de
laccueil et de lexamen mdical.
B) ACCUEIL

Le personnel soignant qui reoit la victime devra donc tre capable de mener avec elle un premier entretien
fond sur la comprhension empathique et dadopter la conduite adquate face aux signes dune atteinte
psychologique au moment de laccueil et de lexamen mdical.
C) SUIVI ET RFRENCE DE LA VICTIME

Il est extrmement important que le personnel soignant puisse amener la victime accepter laide qui peut lui
tre offerte et les avantages qui en dcoulent. Par la suite, lui et ses collgues assureront le suivi de la victime
sur le plan mdical et le plan psychologique selon les capacits de linstitution laquelle ils sont affects. Ils
devront galement avoir un rseau de rfrences capable de prendre en charge tous les aspects qui dpassent
les capacits de linstitution ou qui ne relvent pas delle : mdical, communautaire (hbergement), social,
psychologique, lgal.
Les diffrents aspects de la prise en charge devront tre considrs : la scurit immdiate et moyen terme
de la victime, l'accompagnement lgal, un support financier, les rfrences ncessaires capables de prendre la
relve dans tout domaine dpassent les capacits de l'institution.
Il faudra aussi accorder une attention particulire et le support ncessaire lentourage de la victime :
partenaire, enfants, etc.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

Le personnel soignant doit donc apprendre reconnatre les signes immdiats de latteinte
psychologique lors de la premire visite et les squelles moyen ou long terme lors des visites
mdicales subsquentes.

Dans limmdiat : laspect de la patiente/du patient est :

Calme et cooprant(e) (attitude qui souvent masque le vritable tat de la victime)

Dprim(e) (tristesse, larmes, amorphe)

Agit(e)

Agressif (-ve)

Sidr(e) (parle trs peu ou ne parle pas du tout)

Autre

moyen ou long terme, le/la patient(e) rapporte :

Anxit, nervosit et/ou apathie

Troubles du sommeil (insomnies, hypersomnies, cauchemars)

Troubles de lapptit (diminution ou augmentation de lapptit)

Troubles de la mmoire

Arrt et/ou abandon des activits habituelles

Dni (ex : cache les vnements traumatiques lentourage par peur de ntre plus respect(e)
par le/la partenaire, les parents et/ou la famille

Culpabilit, honte, colre, dgot de soi et tristesse

Vulnrabilit, dpression et penses suicidaires

Obsession, compulsion et pisodes de panique

Peur (prciser objet de la peur)

Autres

Le plus souvent ces squelles sont accompagnes de la peur de la grossesse et/ou du VIH, exprime ou pas.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

Rfrences:
QUAND INITIER LES ARV
1-Severe P et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. New
England Journal of Medicine, 2010, 363:257265.
2-WHO, consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing
HIV infection. Recommendations for a public health approach. June 2013.
3-Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human
Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand
4-Cohen MS et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England
Journal of Medicine, 2011, 365:493505.
5-Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human
immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med . 2000;342(13):921-929.

Formatted: English (United States)

6-Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG. Universal voluntary HIV testing with
immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical
model. Lancet . 2009;373(9657):48-57.
7-Sterne JA, May M, Costagliola D, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free
HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet .
2009;373(9672):1352-1363.
8-Cain LE, Logan R, Robins JM, et al. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce
mortality and AIDSdefining illness in HIV-infected persons in developed countries: an observational
study. Ann Intern Med . 2011;154(8):509-515.
9-Grinsztejn B HM, Swindells S, et al. Effect of early versus delayed initiation of antiretroviral therapy
(ART) on clinical outcomes in the HPTN 052 randomized clinical trial. Paper presented at: AIDS 2012
Conference. 2012, Washington, DC. Abs ThLBB05.

CHOIX DES MOLCULES:


1-Sax PE, Tierney C, Collier AC, et al. Abacavir-lamivudine versus tenofoviremtricitabine for initial HIV-1 therapy. N Engl J Med . 2009;361(23):2230-2240.

2-Post FA, Moyle GJ, Stellbrink HJ, et al. Randomized comparison of renal effects,
efficacy,
and
safety
with
once-daily
abacavir/lamivudine
versus
tenofovir/emtricitabine, administered with efavirenz, in antiretroviral-naive, HIV-1infected adults: 48-week results from the ASSERT study. J Acquir Immune Defic Syndr
. 2010;55(1):49-57.
3-Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs.
zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. N Engl J Med . 2006;354(3):251-260.
Page 53

Formatted: English (United States)

Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

4-Cassetti I, Madruga JV, Etzel A, et al. The safety and efficacy of tenofovir DF (TDF) in
combination with lamivudine (3TC) and efavirenz (EFV) in antiretroviral-naive
patients through seven years. Paper presented at:17th International AIDS Conference.
2008. Mexico City, Mexico.
Rgime de deuxime ligne
1-Molina JM, Andrade-Villanueva J, Echevarria J, et al. Once-daily atazanavir/ritonavir
versus twice-daily lopinavir/ritonavir, each in combination with tenofovir and
emtricitabine, for management of antiretroviral-naive HIV-1- infected patients: 48
week efficacy and safety results of the CASTLE study. Lancet . 2008;372(9639):646655.

2-Molina JM, Andrade-Villanueva J, Echevarria J, et al. Once-daily atazanavir/ritonavir


compared with twice-daily lopinavir/ ritonavir, each in combination with tenofovir
and emtricitabine, for management of antiretroviral-naive HIV-1-infected patients:
96-week efficacy and safety results of the CASTLE study. J Acquir Immune Defic Syndr
. 2010;53(3):323-332.
Regime de troisime ligne
1-Imaz A et al. Efficacy and safety of nucleoside reverse transcriptase inhibitorsparing salvage therapy for multidrug-resistant HIV-1 infection based on new-class
and new-generation antiretrovirals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2011,
66:358362.
2-Fagard C et al. Long-term efficacy and safety of raltegravir, etravirine, and
darunavir/ritonavir in treatment-experienced patients: week 96 results from the
ANRS 139 TRIO trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2012,
59:489493.

3-Gatell JM et al. Long-term efficacy and safety of the HIV integrase inhibitor
raltegravir in patients with limited treatment options in a Phase II study. Journal of
Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2010, 53:456463.

4-Steigbigel RT et al. Long-term efficacy and safety of Raltegravir combined with


optimized background therapy in treatmentexperienced patients with drug-resistant
HIV infection: week 96 results of the BENCHMRK 1 and 2 Phase III trials. Clinical
Infectious Diseases, 2010, 50:605612.
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Formatted: English (United States)

Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

5-Katlama C et al. Efficacy and safety of etravirine at week 96 in treatmentexperienced HIV type-1-infected patients in the DUET-1 and DUET-2 trials. Antiviral
Therapy, 2010, 15:10451052.
6-Arasteh K et al. Efficacy and safety of darunavir/ritonavir in treatment-experienced
HIV type-1 patients in the POWER 1, 2 and 3 trials at week 96. Antiviral Therapy,
2009, 14:859864.
7-Banhegyi D et al. Week 96 efficacy, virology and safety of darunavir/r versus
lopinavir/r in treatment-experienced patients in TITAN. Current HIV Research, 2012,
10:171181.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

CHAPITRE III : APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET


THRAPEUTIQUE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
1. MISE EN CONTEXTE

Lune des particularits du virus de lImmunodficience humaine rside dans sa capacit dtruire le
systme immunitaire. Ce travail de destruction du systme de dfense de lhte explique la survenue
dinfections opportunistes diverses. Elles sont considres comme des maladies vocatrices de
linfection VIH et constituent des repres pour lagent de sant, linfirmire ou le mdecin gnraliste
ne disposant pas de support para-clinique permettant de faire un diagnostic tiologique du SIDA. Le
traitement et la prvention des infections opportunistes conditionnent lvolution du SIDA mme en
absence dune thrapie antirtrovirale. Des procdures thrapeutiques simplifies et adaptes au
systme national de sant devraient fournir aux prestataires de soins des diffrents niveaux les lments
indispensables une prise en charge efficace des patients se prsentant avec une infection
opportuniste.
Les infections opportunistes dcrites dans ce manuel sont les plus courantes en Hati et sont classes
selon les localisations anatomiques suivantes :

Pulmonaires : Tuberculose, pneumonie

Digestives : Candidose de lsophage et coccidioses

Cutano-muqueuses : Prurigo, zona, lsions herptiques

Dautres infections notamment la toxoplasmose, la candidose vaginale, la mycobactriose atypique, la


cryptococcose seront abordes dans ce document.
Du point de vue pragmatique, seuls les diagnostics para cliniques disponibles et accessibles seront
recommands en vitant ceux dont le cot est trop lev ou ne dbouchant sur aucune thrapeutique.
ceci sajoutent dautres infections dont le diagnostic est indispensable, tels le paludisme, lamibiase,
le giardia, languillulose ou dautres parasitoses intestinales frquents en zone tropicale et qui peuvent
survenir chez un sropositif et simuler une infection opportuniste.
La liste des principales molcules rencontres dans ce chapitre est donne en Annexe 7.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

ALGORITHME POUR LA PREVENTION ET LE TRAITMENT DES INFECTIONS


OPPORTUNISTES AU NIVEAU PRIMAIRE (2e, 3e chelon), secondaire et tertiaire.

2. Risque de dveloppement dune IO et prophylaxie

2.1. RISQUE DE DVELOPPEMENT DUNE IO EN FONCTION DU TAUX DE CD4

Une Tuberculose peut survenir quelque soit le taux de CD4

Avec un CD4 infrieur ou gal :

400/mm3, le PVVIH peut dvelopper un Herps zoster

300/mm3, le PVVIH peut dvelopper une candidose buccale

200/mm3, le PVVIH peut dvelopper une pneumonie pneumocystis


jiroveci ou une candidose sophagienne

100/mm3, le PVVIH peut dvelopper une toxoplasmose et une


cryptococcose

50/mm3, le PVVIH peut dvelopper une MAC et un CMV


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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

FIGURE 2 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE POUR


LES INFECTIONS OPPORTUNISTES 1

2.2. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

Afin de prvenir les infections opportunistes, toute PVVIH doit tre place sous prophylaxie
au Cotrimoxazole vie.
Posologie :
1er choix : TMS 400/80mg, 1 comprim par jour
2e choix : TMS 800/160mg, 3 comprims par semaine

2.3. PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE LINH-B6

Le dpistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH se fait laide dun algorithme
clinique bas sur la recherche des symptmes suivants : toux, fivre, sueurs nocturnes, amaigrissement
(Voir Annexe 6). La probabilit dune tuberculose active est trs faible en labsence de ces symptmes.
La chimioprophylaxie lINH est administre toutes les personnes infectes au VIH quelle que soit
le degr dimmunosuppression, aux malades recevant le traitement antirtroviral, aux personnes traites
antrieurement pour la tuberculose et aux femmes enceintes. LINH est co-administre chaque jour
avec la vitamine B6 pendant 6 mois selon la posologie suivante :

1 comprim de 300 mg dINH chaque jour, associ 50 mg de B6

Le Mantoux test nest pas obligatoire avant dinstituer la chimioprophylaxie. 2

C. Behrens, University of Washington

Le Manuel de Normes de prise en charge de la tuberculose, janvier 2011


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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

3. LA TUBERCULOSE CHEZ LE PVVIH


3.2. GNRALITS

Dans les pays forte prvalence de la tuberculose, linfection par le VIH est le facteur le plus
important qui rend une personne susceptible de dvelopper la tuberculose maladie.
On estime au moins 1/3 le nombre de patients sropositifs qui auront dvelopper la tuberculose.

3.3. DPISTAGE DE LA CO-INFECTION

La fiche Questionnaire de dpistage de la Tuberculose figurant en Annexe 6 peut servir de guide au


clinicien dans le cadre dune valuation initiale du patient quant lventualit dune infection la
Tuberculose.
A. RECHERCHE DE TUBERCULOSE PULMONAIRE PARMI LES PATIENTS
VIH+

Chez tout patient VIH+, il est recommand de rechercher la tuberculose selon les tapes successives
suivantes :
1) Bacilloscopie directe :
Elle est souvent positive. Cependant, cette positivit est moins frquente chez les patients infectes au
VIH que celle enregistre chez les patients immunocomptents . Une seule lame directe positive peut
suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH surtout si la clinique est vocatrice.
2) Radiographie du thorax :
Les lsions radiologiques dpendent du stade de limmunodficience.
-

Au stade prcoce de linfection au VIH, les lsions observes sont identiques


celles trouves chez les patients VIH ngatifs.

Au stade avanc de limmunodficience, on note surtout des infiltrats aux bases


pulmonaires et parfois une tuberculose miliaire.

Les lsions infiltratives peuvent se retrouver nimporte quel stade de lvolution


du VIH et la prsence dexcavation aux bases suggre trs souvent un stade
avance de linfection VIH avec un CD4 trs bas et une conjugaison des IO
compliquant le pronostic vital.

3) Culture :
Elle est indispensable pour confirmer la souche mycobatrienne de la tuberculose. Elle nest pas
indispensable pour initier le traitement anti TB
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

B. RECHERCHE DE VIH PARMI LES TUBERCULEUX

Le dpistage du VIH doit tre systmatique chez tous les symptomatiques respiratoires. Tout patient
diagnostiqu tuberculeux devrait bnficier dune sance de counseling pour le porter se faire tester.
Si le patient refuse de se faire tester lors de la premire visite, le prestataire de soin sefforcera au cours
des visites subsquentes de dterminer les raisons du refus tout en mettant lemphase sur limportance
du test au VIH. Il prsentera au patient la possibilit dune infection au VIH et le bienfait dune prise
en charge de cette co-infection.

3.4. TYPES DE TUBERCULOSE

Comme pour les patients VIH-, les malades VIH+ peuvent prsenter une tuberculose pulmonaire ou
extra pulmonaire. La forme pulmonaire est la plus frquente; cependant le pourcentage de cas avec
crachats ngatifs est plus lev comparativement aux patients non infects au VIH.
Les formes les plus communes de Tuberculose extra pulmonaire chez le patient infecte au VIH sont
les ganglions, lpanchement pleural). Une forme grave comme la mningite ou la miliaire peut tre
observe. Parfois, on observe une septicmie svre pouvant entraner une mort rapide si le traitement
nest pas immdiatement institu et surtout si le diagnostic est tardif.

3.5. PARTICULARITS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTS PAR LE VIH


A. PRSENTATION CLINIQUE PARFOIS ATYPIQUE

Chez ladulte, si les manifestations cliniques de la TB sont faciles reconnaitre en cas


dimmunodpression lgre, elles deviennent plus atypiques au cours de lvolution de linfection
VIH (la radiographie peut mme se rvler ngative). On observe alors, plus volontiers, des formes
pulmonaires type dinfiltrat. Les formes extrapulmonaires les plus communes sont : la pleursie,
adnite, pricardite, mningite, miliaire et autres formes dissmines hmocultures positives dans les
stades avancs de SIDA.
B. DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE PLUS DIFFICILE

Les formes cavitaires riches en bacilles sont plus rares en cas dimmunodpression et les examens de
crachats sont alors le plus souvent ngatifs.

C. PRONOSTIC PLUS SOMBRE

Le terrain sur lequel survient linfection tuberculeuse (dnutrition, co-infections) explique en grande
partie la surmortalit observe en cas de co-infection VIH/TB.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

D. RISQUE DE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTITUTION


IMMUNITAIRE (SIRI)

Lintroduction des traitements antirtroviraux hautement actifs (HAART "Highly Active


AntiRetroviral Therapy") dans la prise en charge de linfection VIH a permis de diminuer
considrablement lincidence des maladies opportunistes grce la restauration immunitaire.
Cependant, cette restauration peut parfois tre pathologique, lorigine de la survenue du syndrome
inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS selon la terminologie anglo-saxonne).
Le syndrome de restauration immunitaire correspond des manifestations pathologiques lies la
prsence dune rponse immunitaire excessive dirige contre des antignes dun agent infectieux ou
non infectieux. Chez le sujet infect par le VIH, cette reconstitution immunitaire pathologique peut se
prsenter cliniquement sous trois formes :
1. Aggravation paradoxale dune infection opportuniste pralablement traite
2. Expression clinique dune infection jusqualors latente dmasque par la mise en route des
antirtroviraux hautement actifs
3. Apparition dune maladie inflammatoire ou auto-immune
Bien que le SIRI peut survenir en absence de co-infection, 8 % 45 % des patients avec une TB active
ou non auront une raction paradoxale, une exacerbation temporaire rarement fatale des symptmes,
des signes ou des manifestations radiologiques de la TB moins de 3 mois (autour de 6 semaines) aprs
le dbut du traitement aux ARVs spcialement lorsque le CD4 est de <100/mm. On pense que cette
raction paradoxale est due une reconstitution de limmunit qui se produit avec une
administration concomitante des ARVs et des antituberculeux. Elle est caractrise par une forte fivre,
une adnopathie, un dveloppement des lsions du SNC et une dgradation marque de limage
radiologique.
Une valuation minutieuse est ncessaire pour exclure les autres causes possibles : notamment lchec
du traitement anti-TB, dun lymphome ou des premires manifestations dune nouvelle complication
de limmunodpression avant de diagnostiquer cet tat comme une raction paradoxale qui nest en
ralit quun diagnostique dlimination.
Pour les ractions trs svres, la Prdnisone raison de 20-60mg/jour pendant 2 semaines, puis
diminution progressive sur 6 semaines donne de bons rsultats. Dans les cas modrs et superficiels,
lutilisation de non-strodaux est recommande.

E. RISQUE ACCRU DE RECHUTE DE LA TUBERCULOSE

Le taux de rechute peut tre jusqu' 10 fois plus lev en cas de co-infection par le VIH. Ces rechutes,
linverse de ce qui se produit chez le patient indemne dinfection VIH, sont, chez les patients infects
par le VIH, le plus souvent dues des rinfections par une nouvelle souche de Mycobactries.

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

F. RISQUE DE TUBERCULOSE MULTI-RSISTANTE

Les patients VIH positifs tuberculeux prsentent un risque plus lev de dvelopper une tuberculose
multirsistante compars aux patients VIH ngatifs, do la ncessit dinsister sur ladhrence au
traitement antituberculeux.

3.6. PRISE EN CHARGE POUR LA TB DES PATIENTS CO-INFECTS

Le patient VIH positif avec un diagnostic de tuberculose active doit bnficier :

Cette prise en charge doit tre pluridimensionnelle, prenant en compte plusieurs paramtres tels que :
-Ltat gnral du patient
-Le type de TB
-Les rsultats de la bacilloscopie
-Lenvironnement immdiat du patient
-Prsence ou non dautres facteurs de co-morbidit
-Lexistence dune structure offrant le DOT
-La charge virale voire mme le rgime ARV en cours(par ex. un patient TB avec un regime ARV de
2e ligne )
Dune sance dducation spcifique :
Tout malade co-infect doit recevoir une ducation approprie ces deux maladies portant sur les
notions telles : ladhrence au traitement, les mesures prventives pour empcher lvolution et la
dissmination du VIH et de la tuberculose, le bnfice dune prise en charge intgre de la co-infection
TB/VIH , les effets secondaires des mdicaments.
Dun examen clinique approfondi :
Tout patient co-infect doit tre compltement examin (voir fiche technique en Annexe 3). chaque
visite, le patient est valu en vue de rechercher des infections opportunistes, des pathologies associes
ou des ractions dues aux mdicaments et aussi si lvolution est favorable.
Dexamens para-cliniques :
Les examens biologiques suivants constituent le minimum indispensable pratiquer lors du diagnostic :
-

Hmogramme

CD4
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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

SGOT SGPT

Creatinine

Bacilloscopie diagnostique : 3 spcimens; a noter quune seule lame directe


positive peut suffire pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH
surtout si la clinique est vocatrice

Cliche du Thorax, si possible

Lors du suivi des patients co-infects particulirement, sils reoivent des ARV les examens
biologiques suivants constituent le minimum :

Hmogramme : chaque 6 mois

CD4 : chaque 6 mois

SGOT/SGPT, selon lvolution clinique

Cratinine : chaque 6 mois

Bacilloscopie selon les normes du PNLT (0, 2e, 5e et 6e mois) et la surveillance


biologique du VIH selon les normes du PNLS

A. TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ SANS TUBERCULOSE ACTIVE OU AVEC


UNE TUBERCULOSE LATENTE

Pour les patients VIH+ et PPD+ (infects au Mycobacterium tuberculosis mais non malades, sans lsion
radiologique), le risque de faire une TB active est de 40 % aprs exposition un cas actif et il est
prouv que 10 % des personnes VIH+/PPD+ deviennent actives dans lanne. Le traitement
antirtroviral diminue le risque de Tuberculose de beaucoup chez ces patients, mais, il reste important
compar aux patients VIH-. LINH combin aux ARV sest montr trs efficace diminuer le risque
de TB active.
Lvidence de TB latente et les indications pour la prophylaxie se basent sur le risque de TB et/ou la
dimension de linduration du PPD. Si le PPD est 5mm, ou si le patient VIH+ a t en contact avec
un cas prouv de TB active, le patient doit tre mis sous prophylaxie lINH (sans souci du PPD ou de
prophylaxie antrieure) en absence de symptmes de la TB.
Il faut toujours liminer une TB active avant dopter pour une TB latente : faire une Radiographie du
Thorax si PPD+ puis faire des crachats que le patient soit symptomatique ou non, car les patients
VIH+ peuvent tre asymptomatiques ou mme anergiques ce qui rend la dtection de la TB active
difficile. Tous les patients VIH+ doivent avoir un test PPD au premier examen de contact puis chaque
anne aprs la dernire prophylaxie, moins que le risque de contact ne soit grand dans son
environnement.
Traitement :
INH 5mg/kg (300 mg max) orale 1x/ jour + Pyridoxine (B6) 50 mg 1x/jour, x 6 mois
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Note : Sassurer quil ny a aucune possibilit de TB active. Il ne faut jamais traiter une TB
active avec la RIF seulement.

Le suivi de ces patients est trs important :


-

pour le risque accru de toxicit hpatique chez ces patients (VIH+, Hpatite connue,
alcooliques, femmes enceintes ou < 3 mois de post-partum)

pour ladhrence ncessaire au traitement prophylactique afin dviter toute progression vers
une TB active

pour sassurer que le patient comprenne limportance dviter tout contact suspect mme sous
prophylaxie.

A cause de cette possibilit dapparition de TB active

Pour minimiser le risque deffets ngatifs des programmes de prophylaxie lisoniazide sur les
programmes de lutte contre la TB, les critres minimums de base suivants doivent tre remplis :

Lengagement de la part des dcideurs au niveau des responsables des programmes TB


et VIH tablir le programme de prophylaxie.

Un programme TB DOTS efficace. Par exemple un taux dchec et dabandon


combins infrieur 10%. La prophylaxie lisoniazide nest pas un substitut au DOTS et
sa mise en uvre ne doit en aucune faon compromettre la dtection et le traitement des
cas de tuberculose active.

Des infrastructures adquates et la capacit dliminer la TB active. Lun des plus


grands risques de la prophylaxie lisoniazide est que la monothrapie soit donne des
PVVIH avec une TB active. Il sagit dun risque rel srieux tant donn que beaucoup de
PVVIH sont diagnostiqus un stade tardif du VIH/SIDA et sont par consquent plus
susceptibles de prsenter une tuberculose pulmonaire crachats ngatifs ou une forme
extrapulmonaire.

Lintgration dans un cadre de soins globaux des PVVIH. Ceci est essentiel au cotefficacit, car cela permet dassurer que les patients qui adhrent aux programmes peuvent
en tirer des bnfices, sans tenir compte de leur admissibilit ou de leur capacit achever
la prophylaxie. Cest particulirement vrai pour les services de sant qui dveloppent la
fois des activits TB/VIH et des soins continus du VIH/SIDA.

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B. TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ AVEC TUBERCULOSE ACTIVE

Les tuberculeux VIH+ reoivent les mmes schmas thrapeutiques que les patients non coinfects.

Lvaluation clinique du patient doit tre plus rgulire parce que les ractions secondaires aux
drogues antituberculeuses sont plus frquentes chez les PVVIH. Elle permet galement de dtecter
prcocement les infections opportunistes et les pathologies associes.

Le malade bnficie aussi du traitement prventif au Cotrimoxazole (TMS) raison dun


comprim de 400/80mg par jour (ou dun comprim de 800/160mg, 3 fois par semaine) durant
toute sa vie.

Quand le patient reoit une thrapie antirtrovirale, il faut tenir compte de linteraction de cette
catgorie de drogues avec les mdicaments antituberculeux surtout la Rifampicine.

Un test rapide pour dterminer la sensibilit la rifampicine et lINH est fait pour tous les
malades VIH positifs prsentant une TB pulmonaire. Le test molculaire permet galement le
diagnostic bactriologique. Cette intervention est justifie par le taux de mortalit trs leve chez
les malades co-infects qui dveloppent une tuberculose multirsistante non traite prcocement.

3.7 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT

Les patients prsentant une Tuberculose active devront tre placs sous traitement antirtroviral,
quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Compte tenu des interactions et toxicits, il est souvent
prfrable de retarder le dbut du traitement ARV et, de toute faon, de ne le commencer quune fois
que le traitement de la tuberculose soit bien tolr. Le traitement antirtroviral dbutera entre deux et
huit semaines aprs le dbut du traitement pour la Tuberculose. Certains patients (dnutris,
CD4<100/mm3) ont une mortalit leve durant le premier mois de traitement et justifient une mise
en route prcoce du traitement (au cours de la phase intensive soit ds la 2e semaine).

3.8 SUIVI DU TRAITEMENT

Aprs 8 semaines de traitement antituberculeux, un patient devrait subir des examens pour valuer
lefficacit du rgime anti-TB choisi. Le patient doit avoir des tests de crachats, et si disponible et
ncessaire, des cultures et des tests rapides de rsistance au Rifampin.

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3.9 PRVENTION DE LA TUBERCULOSE

La prvention a un triple objectif dans la prise en charge de la co-infection :

- Empcher que lindividu soit infect par le Mycobacterium tuberculosis


- Empcher lvolution vers la maladie de tout individu infect (chimioprophylaxie)
- Briser la chane de transmission (dpistage prcoce, traitement)
Elle se fait donc par le dpistage et le traitement prcoces des cas microscopie positive, la
chimioprophylaxie et la vaccination au BCG chez les enfants. Il faut sassurer que le patient respecte
les critres psychosociaux dligibilit au traitement.

DPISTAGE ET TRAITEMENT PRCOCES DES CAS TPM+

Le meilleur moyen de prvenir linfection au Mycobacterium tuberculosis est de traiter correctement,


jusqu la gurison, tous les tuberculeux microscopie positive pour briser la chane de transmission.
La recherche active de ces cas se fera parmi les contacts des malades, parmi les patients VIH+
et aussi parmi ceux prsentant dautres maladies et/ou dautres circonstances favorisantes
comme le diabte, le cancer et lincarcration.

3.10 ACTIVITS DINFORMATION, DDUCATION ET DE COMMUNICATION

Les activits dIEC doivent tre menes dans tous les tablissements de sant, dans la communaut et
travers les diffrents mdias. Elles sont destines faciliter le dpistage prcoce des cas,
particulirement ceux frottis positif qui reprsentent les sources de propagation de la maladie et
encourager la rgularit du traitement. Ces activits viseront galement rechercher les malades coinfects parmi les tuberculeux en les portant accepter le test au VIH pour une prise en charge
intgre.
A. DPISTAGE PRCOCE

Cibles primaires : symptomatiques respiratoires gs de 15 ans ou plus prsentant une toux de


plus de trois (3) semaines. Tous les patients VIH+ constituent aussi des cibles primaires ainsi que
les enfants de 0-5 ans contact dun cas positif.

Cibles secondaires : enfants de moins de 15 ans, adultes proches de la cible primaire et la


population en gnral.

OBJECTIFS DUCATIONNELS :

Les objectifs ducationnels porteront sur :

Les connaissances que le malade doit avoir sur la tuberculose et/ou le VIH
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Les attitudes quil devrait avoir vis--vis de sa maladie

Son comportement vis--vis de sa maladie

CONNAISSANCES :

Les cibles primaires et secondaires devront recevoir des informations sur :

La nature de la tuberculose et du VIH/SIDA

le mode de transmission de la tuberculose et du VIH en cas de co-infection

les symptmes vocateurs de la tuberculose et du VIH/SIDA en cas de co-infection

les dangers que reprsentent les cas de tuberculose pulmonaire non traits pour euxmmes et pour la communaut

le danger de larrt prmatur du traitement anti-tuberculeux et des ARV en cas de coinfection

les centres de diagnostic et de traitement existant dans la zone;

la gratuit des mdicaments antituberculeux et des examens de laboratoire

ATTITUDES :

Les malades devront :

Percevoir la tuberculose comme une maladie parfaitement curable condition de suivre


un traitement rigoureux

Percevoir le VIH comme une maladie vitable et bien contrlable par un traitement vie

Prendre les prcautions ncessaires pour viter la transmission de la maladie leur


entourage

Reconnatre les avantages de se faire soigner dans un centre proche de leur domicile

COMPORTEMENTS :

Les patients suspects de tuberculose et/ou du VIH/SIDA devront se rendre dans le centre de
diagnostic et de traitement o ils se sentent plus confortables a condition quils soient toujours
compliants et adhrents. Le suivi devra se faire dans le centre le plus proche de leur domicile ds
lapparition des symptmes.

STRATGIES :

B. RGULARIT DU TRAITEMENT

La communication avec le malade est de la plus haute importance, afin de sassurer de sa collaboration
au traitement. Des sances dinformation et de motivation doivent tre organises pour tous les
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malades, afin de les aider comprendre les diffrents aspects de la maladie, son mode de transmission,
la valeur du traitement et les consquences de labandon.
Tout nouveau tuberculeux, co-infect ou non, et son accompagnateur doivent bnficier dun entretien
avec un membre du personnel mdical sur la maladie et son traitement. Cette activit sera poursuivie
pendant toute la dure du traitement.
CONNAISSANCES :

Les malades placs sous traitement devront tre en mesure de :

Identifier la nature de la maladie

Expliquer les modalits pratiques du traitement : nombre de comprims, dure, effets


secondaires probables, limportance des visites de suivi et de la prise rgulire des
mdicaments

Connatre limportance du dpistage des cas contacts

Connatre les consquences de labandon du traitement

Savoir quune prophylaxie par Cotrimoxazole et un traitement aux antirtroviraux


commenc au moment opportun sont ncessaires pour renforcer lefficacit du traitement
antituberculeux

ATTITUDES :

Les malades tuberculeux doivent croire la possibilit de la gurison

Les malades co-infects doivent se rappeler quun traitement antituberculeux bien suivi
associ une bonne prise en charge pour le VIH prolonge la vie

COMPORTEMENTS :

Les patients pour lesquels le diagnostic de tuberculose et de VIH a t pos devront :

Prendre leurs mdicaments comme prescrit jusqu la fin de leur traitement

Emmener tous les enfants de moins de 5 ans et les adultes ayant des symptomatiques
respiratoires dans leur entourage pour les examens de dpistage

Respecter leurs dates de rendez-vous

Respecter les rgles dhygine pour viter la propagation de la maladie

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4. LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH


4.1 DIARRHES CHRONIQUES

Les germes les plus couramment rencontrs sont lIsospora belli (Isosporose) et le Cryptosporidium
(cryptosporidiose) (voir figure 7).
Cliniquement, isosporose et cryptosporidiose sont indiscernables. La premire est de diagnostic
parasitologique et de traitement ais. La seconde est de diagnostic et de traitement difficiles Si la
reconnaissance de la premire est utile, celle de la seconde est peu utile.

A. PRISE EN CHARGE DUNE DIARRHE CHRONIQUE DURANT PLUS DE 15


JOURS

NIVEAU PRIMAIRE (1 ER CHELON) :

Lapproche consiste assurer la rhydratation orale dans tous les cas de diarrhes chroniques.
NIVEAU PRIMAIRE (2 E ET 3EME ECHELON) SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

Traitement curatif en cas dIsospora belli et Cyclospora cayetanensis :


1er choix : TMS (800/160mg) 2 co b.i.d. pendant 10 jours + Mtronidazole
pour couvrir les amibes (500mg t.i.d. pendant 10 jours)
2 choix : Ciprofloxacine : 500mg b.i.d. pendant 7 jours
e

N.B. Il faut souligner que seul un traitement symptomatique est recommand dans les cas de
Cryptosporidium. Il comprendra spcifiquement la rhydratation orale ou intraveineuse et les soins
dhygine. Chez tout patient prsentant une diarrhe chronique, il faut liminer toute cause
mdicamenteuse avant dinstituer un traitement spcifique aux coccidies comme le montre la figure 7.

4.2. SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CRBRALE

NIVEAU PRIMAIRE (1 er et 2 eme chelon) :

La conduite tenir consistera rechercher des manifestations neurologiques en valuant


sommairement ltat de conscience du patient et son regard. Le rfrer dans les meilleurs dlais au
niveau suprieur (voir figure 8).
NIVEAU PRIMAIRE (3 e chelon), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

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LE TRAITEMENT CURATIF DE RFRENCE EST lassociation pyrimtaminesulfadiazine pendant 6 semaines. en cas dintolrance aux sulfamides, la sulfadiazine
sera remplace par la clindamycine la dose de 600 mg, quatre fois par jour.

1er choix : Pyrimthamine 100mg/jour + Sulfadiazine 4-8gr/jour + Acide Folinique


10mg/jour pendant 6 semaines

2e choix : Pyrimthamine 100mg/jour + Clindamycine 600mg q4d + Acide


Folinique 10 mg/jour pendant 6 semaines
Si aucun de ces traitements nest disponible, la combinaison Trimtoprime-Sulfametoxazole
(TMS) est recommande :

3e choix : TMS (800/160mg), 2 comprims t.i.d. pendant les 6 semaines de la phase aige

PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA TOXOPLASMOSE CRBRALE :

Elle rside dans la poursuite du traitement doses rduites : Pyrimthamine 25mg/jour associe 25
mg x dacide folinique + sulfadiazine (2g/jour) ou clindamycine (1.2g/jour). Cette prophylaxie est
maintenue jusqu ce que le taux de CD4 soit suprieur 200/mm3. Il faut reprendre cette prophylaxie
si le taux de CD4 chute en dessous de 100/mm3.

4.3. CRYPTOCOCCOSE

Le point dentre usuelle est le poumon, et certains patients peuvent prsenter des pneumonites. La
prsentation clinique est habituellement une mningite subaige avec fivre, cphale et malaise gnral
chez un patient ayant un taux de CD4<100/mm3. Certains patients sont asymptomatiques, et dautres
peuvent prsenter des manifestations dermatologiques type de papules ou de vsicules simulant un
molluscum.
Le diagnostic est tabli en ralisant la culture de spcimen sanguin ou du liquide cphalo-rachidien
(LCR); ou par la prsence du C. neoformans dans le LCR mis en vidence par lencre de Chine; ou par
la raction positive du srum lantigne de la cryptococcose.
Le traitement consiste en trois phases :
UNE PHASE DINDUCTION ( 2 SEMAINES) :

1er choix : Amphotricine B 0.7 mg/kg/jour + Flucytosine 25mg/kg po QID

2e choix : Amphotricine B + Fluconazole 400 mg po/jr (ou en IV)

3e choix : Fluconazole 400 800 mg/jr IV ou po + Flucytosine 25 mg/kg

*Amphotricine tant trs toxique, il faut faire une surveillance stricte de la fonction rnale et avoir une
quipe capable de prendre en charge les complications rnales.

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UNE PHASE DE CONSOLIDATION (8-10 SEMAINES) :

1er choix : Fluconazole 800 mg/jr po

2e choix : Itraconazole 200 mg/jr po

UNE PHASE DE MAINTIEN (JUSQU DISPARITION DES SIGNES ET SYMPTMES ET


CD4 200/MM3 PENDAN T PLUS DE 6 MOIS) :

Fluconazole 200 mg/jr po

4.4. PNEUMOCYSTOSE

Le diagnostic de la pneumocystose ncessite la fibroscopie bronchique pour le lavage alvolaire puis un


examen microscopique aprs une coloration faisant appel des ractifs coteux. En labsence de ces
techniques, lpreuve thrapeutique par le Cotrimoxazole permettra un diagnostic de suspicion.
Les principaux signes cliniques sont : toux sche, polypne, fivre, infiltrats interstitiels diffus,
prihilaire bilatraux, dyspne progressive.
Le traitement curatif de rfrence est le Cotrimoxazole (Trimthoprime/Sulfamtoxazole 15/75 ou 90
mg/kg/jour) sous forme de I.V. (sans dpasser 12 ampoules) pendant 3 semaines. La voie orale peut
tre utilise dans les formes modres (sans dpasser 6 comprims 800/160 mg/jour). Ladjonction
dune corticothrapie peut tre envisage en prsence dune hypoxmie svre (PaO2 infrieure 70
mm de Hg).

Traitement : TMS (800/160mg) : 2 co t.i.d. pendant 21 jours.

4.5. LES INFECTIONS CUTANO-MUQUEUSES

A. INFECTIONS CANDIDA

La candidose buccale et vaginale est un diagnostic dinspection et la candidose sophagienne est, en


gnral, un diagnostic dinterrogatoire. Le recours lendoscopie digestive haute peut savrer
ncessaire pour confirmer le diagnostic.
NIVEAU PRIMAIRE (1 er e 2 eme chelon) :

Lutilisation de Bleu de Mthylne ou de Miconazole suspension est recommande chez les enfants
prsentant une moniliase buccale ou muguet.
NIVEAU PRIMAIRE (2 E CHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :
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CANDIDOSE BUCCALE

Les premiers pisodes sont traits par antifongiques en bain de bouche : Nystatine suspension,
Miconazole, gel buccal, Fluconazole. Le traitement curatif chez ladolescent et ladulte comprend :

1er choix : Fluconazole 100 mg/jour, pendant 7-14 jours

2e choix : Miconazole mucoadhesive 1 tab/jr pendant 7 jours

3e choix : Clotrimazole oral 10 mg, 5 fois par jour pendant 7-14 jours

CANDIDOSE VAGINALE

Le traitement est local par ovules gyncologiques dazols (miconazole, nystatine) avec recours en cas
dchec au Fluconazole par voie orale :

1er choix : Miconazole crme 2%, 5g/jour pendant 7 jours

2e choix : Nystatine 100,000 units/jour pendant 14 jours

3e choix : Fluconazole 150mg, prise unique

CANDIDOSE SOPHAGIENNE

Le traitement de premire intention est le Fluconazole par voie orale la dose de 200mg par jour
pendant 14 21 jours. Elle peut tre augmente jusqu 400 mg/jour en cas de rsistance clinique.
LItraconazole, lAmphotricine B sont des traitements de deuxime intention :

1er choix : Fluconazole 100-400 mg/jour, pendant 14-21 jours

2e choix : Itraconazole 200 mg/jour, pendant 14-21 jours

La prophylaxie primaire nest pas recommande. La prophylaxie secondaire nest pas recommande en
premire intention et doit tre discute au cas par cas. La prvention des rechutes la plus efficace est la
reconstitution immunitaire induite par le traitement antirtroviral.

4.6. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES

Lherps cutano-muqueux et la Rtinite cytomgalovirus (CMV) sont de diagnostic clinique.


Lsophagite herptique ou CMV et la colite CMV sont de diagnostic endoscopique, mais leur
traitement est coteux. La leuco-encphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une infection
opportuniste du systme nerveux central qui survient presque toujours dans un contexte de dficience
svre de limmunit. LIRM crbrale est loutil morphologique le plus contributif au diagnostic
prsomptif de la LEMP. La mise en route dun traitement antirtroviral le plutt possible aprs le
dbut des signes cliniques permet de limiter les risques daggravation tant sur le plan vital que
fonctionnel.

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FIGURE 3 : CONDUITE TENIR DEVANT UNE DIARRHE - NIVEAU PRIMAIRE,


SECONDAIRE ET TERTIAIRE

liminer une cause


mdicamenteuse

Diarrhe

Examen
des selles

Rhydratation orale ou IV et traitement empirique


Traitement : TMS 800/160 mg b.i.d. x 10 jours
+ Mtronidazole 500 mg t.i.d. x 10jours

Si diarrhe persiste aprs 10


jours de traitement, rfrer au
niveau suprieur

Toute PVVIH prsentant un syndrome suspect de cholera doit bnficier


dun test de depistage rapide pour viter un sjour prolong dans un centre de
traitement de cholera (CTC) non ncessaire. Dans les cas de diarrhe chronique si
impossibilit de rfrer un niveau suprieur et la suspicion dun syndrome
cholrique surajout, un test rapide simpose aussi.

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FIGURE 4 : CONDUITE TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET


TOXOPLASMOSE CRBRALE

Syndrome neurologique Toxoplasmose crbrale :


Dficit neurologique focalis, convulsion, cphale svre et
persistante, altration de ltat de conscience, syndrome mning

-Hmogramme
-Test de malaria
-PL (si syndrome mning)
-Scanner, si disponible

Si CD4 200 :
Toxoplasmose
envisager dabord et
traiter

Rechercher autres
causes :
-Encphalite herptique
-Lymphome crbral

Si Neuropaludisme
Traiter avec de la
quinine

Traiter avec de la
quinine
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Si cphale svre +
fivre + lthargie

Penser une
cryptococcose
Traiter au Fluconazole,
200mg par jour

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FIGURE 5 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN ZONA CHEZ UN


PVVIH

Zona :
Lsions vsiculeuses unilatrales regroupes intressant un territoire
nerveux

Zona ophtalmique

Hospitalisation et valuation
ophtalmologique

Zona NonOphtalmique

Lsions voluant

Lsions voluant

depuis < 72h

depuis > 72h

-Acyclovir : 800 mg 5 fois/jour x 7-10 jours


-Vitamine Complexe B

Traitement
symptomatique

Si pas damlioration clinique aprs un mois

RFRER AU NIVEAU SUPRIEUR

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FIGURE 6 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DE LSIONS


HERPTIQUES CHEZ UN PVVIH NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET
TERTIAIRE

Herps :
Lsions vsiculeuses groupes en bouquet

valuer limportance, ltendue et la gravit des lsions


Rechercher la localisation cutane, gnitale, orale ou pri-anale

-Acyclovir : 400 mg t.i.d x 5 jours


-Antisepsie : KMNO4 dilue

Si pas damlioration clinique aprs un mois, rfrer au niveau


suprieur

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FIGURE 7 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE DYSPHAGIE CHEZ


UN PVVIH NIVEAU PRIMAIRE (2E CHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Dysphagie :
Gne la dglutition

Candidose
Buccosophagienne?

Cause
Non
mdicamenteuse?

Traitement dpreuve
par
Oui
antimycosique :
Fluconazole 200mg/j x 14 jours

OUI

Rechercher autres causes :


CMV, Herpes, etc
NON
Traitement appropri

TRAITEMENT :
Arrt des mdicaments responsables

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FIGURE 8 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN PRURIGO CHEZ UN


PVVIH NIVEAU PRIMAIRE (1ER CHELON)

Prurigo :
Lsions papuleuses prurigineuses aux membres et sur le tronc

-Antiallergique : Promthazine, 25 mg chaque soir x 15 jours


-Soins locaux :

Lotion de Calamine

Alcool iode 2%

SI pas damlioration clinique aprs un mois, rfrer un centre


hospitalier de 2e niveau

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FIGURE 9 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUNE DERMATITE


SBORRHIQUE CHEZ UN PVVIH

Dermatite sborrhique :
Lsions squameuses fines sur base rythmateuse localises au niveau du cuir chevelu,
visage (sourcils, plis nasogniens et rtro auriculaires)

-Corticode local sur les lsions


-Shampooing base de sulfure de slnium ou base de goudron pour les
dermatites plus svres du cuir chevelu

SI SURINFECTION NOTAMMENT AU NIVEAU DU CUIR CHEVELU :


DONNER DES ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE PAR VOIE
ORALE

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FIGURE 10 : CONDUITE TENIR DEVANT LA SURVENUE DUN SARCOME DE


KAPOSI CHEZ UN PVVIH

Sarcome de Kaposi :
Lsions type de plaques violaces ou bruntres, infiltres localises le plus
souvent au niveau du visage, tronc, membres. Des localisations au niveau du
palais de la cavit buccale ne sont pas rares.

Herps virus type 8 incrimin

La trithrapie est la seule alternative disponible en Hati.

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BIBLIOGRAPHIE DU CHAPITRE III : APPROCHE


DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE DES INFECTIONS
OPPORTUNISTES
HIV/TB
1. Pape JW, Jean S, Ho J, Hafner A, Johnson WD Jr. Effect of Isoniazid prophylaxis on incidence of
active tuberculosis and progression of HIV infection. Lancet 1993; 342:268-72.
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AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES

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2. DeHovitz JA, Pape JW, Boncy M. and Johnson WD Jr. Clinical manifestations and therapy of Isospora belli
infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1986; 315:87-90.
3. Pape JW, Levine E, Beaulieu ME, Marshall F, Johnson WD Jr. Cryptosporidiosis in Haitian Children. Am
J Trop Med & Hyg 1987; 36:333-7.
4. Deschamps M-M, Pape JW, Verdier RI, DeHovitz J, Thomas F, and Johnson WD Jr. Treatment of
candida esophagitis in AIDS patients. Am J Gastroenterol 1988; 83:20-1
5. Liautaud B, Pape JW, DeHovitz JA, Thomas F, Laroche AC, Verdier RI, Deschamps M-M. Johnson WD
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8. Pape JW, Johnson WD Jr. Isospora belli infection. Prog in Clin Parasit 1991; 2; 119-27.
9. Pape JW. La Diarrhee Aigue: Pathophysiologie et Conduite a Tenir; Pan American Health
Organization PAHO, 1992 Avril.
10. Pape JW, Verdier RI, Boncy M, Boncy J, Johnson WD Jr. Cyclospora infection in adults infected with
HIV. Clinical manifestations, treatment, and prophylaxis. Ann Intern Med. 1994; 121:654-7.
11. Verdier RI, Fitzgerald DW, Johnson WD Jr., Pape JW. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared
with ciprofloxacin for treatment and prophylaxis of Isospora belli and Cyclospora cayetanensis
infection in HIV-infected patients. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000; 132:885-8.
12. Fitzgerald D, Pape JW. Cyclosporiasis. Current Treatment Options in Infect Dis 2001; 345-349.

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Chapitre IV : SUIVI DES PATIENTS


1. SUIVI DUN PATIENT NON ENCORE PLAC SOUS TRAITEMENT
ANTIRTROVIRAL
1.1. PRINCIPES GNRAUX
Tout patient sropositif au VIH sera tt ou tard plac sous traitement antirtroviral. Il importe donc de
proposer au patient, ds lannonce de la sropositivit, des informations sur la pathologie et des
donnes sur les schmas de traitement disponibles. Au cours des sances dducation ultrieures, il
importe de discuter des modalits, des exigences du traitement, des difficults et des effets nfastes
dune mauvaise adhrence au traitement. Ceci pourrait galement constituer un moyen efficace de
rtention des patients asymptomatiques.
Le suivi du patient non encore plac sous traitement antirtroviral a pour objectif principal dapprcier
lvolution de linfection VIH et dajuster au besoin la conduite tenir.
A. SUIVI CLINIQUE

Le patient sropositif, non encore ligible pour un traitement antirtroviral, sera revu en consultation,
sur une base trimestrielle ou au besoin selon les motifs et les trouvailles de la consultation antrieure.
Il est important de prvenir et de surveiller de faon systmatique la manifestation de toute infection
opportuniste et de porter une attention particulire sur la courbe de poids. Ces deux paramtres
peuvent expliquer lvolution de la pathologie et contribuer la dtermination du stade clinique de la
maladie.
B. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Elle repose essentiellement sur le suivi des lymphocytes CD4 au moins tous les 6 mois, intervalle
adapt en fonction de lvolution clinique ou de la courbe de CD4 du patient. Dautres examens de
laboratoire peuvent tre raliss sur une base rgulire ou demands en fonction de ltat clinique du
patient et/ou des signes et symptmes voqus au cours de la visite de suivi, par exemple : un bilan
hpatique ou rnal, une glycmie jeun ou encore un test de grossesse.

C. . SANCES DDUCATION

Ces sances ont pour objectif une participation active et portent sur le changement de comportement :

toujours insister, chaque visite mdicale, sur la ncessit davoir des rapports sexuels
protgs, mme si le patient affirme ne plus tre sexuellement actif et/ou ne pas avoir de
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partenaires. Ainsi lors dun retour une activit sexuelle rgulire, survenant gnralement
aprs une amlioration de ltat gnral, il sera inform des avantages de lutilisation dun
prservatif pour viter les risques de transmission sexuelle par suite de rapports sexuels non
protgs.

les notions dhygine de base (lavage des mains, nettoyage des fruits et lgumes avant toute
utilisation, consommation deau potable) pour viter toute infection ou une nouvelle rinfestation par des parasites, susceptibles de provoquer ou prolonger des troubles digestifs, en
particulier la diarrhe.

une bonne hygine alimentaire, ncessaire pour maintenir un statut nutritionnel satisfaisant,
pour rpondre suffisamment aux besoins journaliers et pour assurer une fonction plus efficace
du systme immunitaire.

les mcanismes de transmission, de progression (volution naturelle) de la pathologie et des


moyens de prvention. Ces sances pourront fournir au patient un maximum dinformations
lui permettant de comprendre la longue priode de latence qui caractrise linfection ainsi que
la chronicit de la pathologie.

ladhrence au traitement : Prsenter au patient les critres dinitiation et les exigences du


traitement. Expliquer au patient quil est impossible dliminer totalement le VIH de
lorganisme avec les mdicaments ARV existants. Nanmoins, une adhrence optimale permet
dobtenir des rsultats satisfaisants et vite la survenue de rsistance. Discuter des effets
secondaires. Insister sur le fait que tout schma thrapeutique a une toxicit potentielle.

Il conviendrait dinsister sur les avantages dune relation stable et fidle, des rapports sexuels protgs
et les consquences dun comportement irresponsable et haut risque (partenaires multiples, usage de
drogues intraveineuses ou de seringues contamines, exposition un virus mutant ou rsistant,
primaire ou secondaire un traitement aux antirtroviraux ultrieur ou en cours chez le partenaire,
possibilit de contracter dautres IST).
Le prestataire de service de sant doit orienter le patient vers le prservatif plus une autre mthode de
planification familiale, le motiver dans ladoption dune double protection. Le choix du prservatif
masculin ou fminin doit tre prioritaire et son utilisation rgulire et continue encourage, mme si le
client opte pour une autre mthode.
Un counselling spcifique, adapt chaque tape du suivi et selon les difficults rencontres, doit tre
propos chaque patient. Si une consultation psychologique savre ncessaire et, en cas de nondisponibilit au niveau de la structure, rfrer auprs dun tablissement disposant des services dun
psychologue.
Il faudra sassurer, chaque visite, de lapprovisionnement du patient en mdicaments, en particulier en
mdicaments prophylactiques comme le Cotrimoxazole.

1.2. PARTICULARITS DU SUIVI AU NIVEAU PRIMAIRE


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Le niveau primaire doit travailler en rseau avec un centre de niveau plus lev. Obligation est faite
ces institutions de rfrer tous les 6 mois ou au besoin tout patient VIH+, quelque soit le stade OMS,
sous traitement antirtroviral ou non, pour un bilan clinique et para-clinique par un prestataire
expriment du centre ARV le plus proche. Un rapport de lvaluation doit alors tre dress par le
mdecin ARV et envoy au mdecin du SSPE ou de lHCR pour une meilleure coordination du suivi.
Ce rapport doit prciser les trouvailles de lexamen clinique (infections opportunistes en particulier), le
stade OMS de la maladie (si changement de stade ou non), le bilan para-clinique effectu (volution
des CD4), le traitement institu (prventif ou curatif), lvolution de la pathologie (progression ou
stabilisation), souligner les ventuelles modifications apportes et formuler les recommandations pour
assurer un meilleur suivi. Le mdecin ARV doit galement dterminer la date du prochain bilan.

2. SUIVI DUN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRTROVIRAL


2.1. PHASE INTENSIVE

La phase intensive du traitement antirtroviral englobe les trois premiers mois de traitement. Elle
stend de linitiation aux antirtroviraux (J0) jusquau troisime mois (M3), priode caractrise par un
risque de mortalit lev, survenue des effets secondaires insupportables, du syndrome de
reconstitution immunitaire.
La survenue dinfections opportunistes et dautres affections de stade 3 ou 4 ou de tumeurs lies au
VIH aprs les 6 premiers mois doit faire penser un ventuel chec thrapeutique.

A. BILAN INITIAL DE DBUT DE TRAITEMENT

Le dbut du traitement antirtroviral est marqu par un bilan initial qui servira de rfrence aux
examens ultrieurs. Ce bilan initial comporte les examens suivants :

Test PPD

Test CD4

Numration de la Formule Sanguine (NFS)

Fonction hpatique :

ALAT (ou SGPT)

ASAT (ou SGOT)

Chimie sanguine :
-

Bilan rnal (cratinine, ure ou azote de lure, sodium, potassium)

Glycmie
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Profil lipidique (HDL, LDL, Triglycrides)

B. PREMIRE VALUATION

Une premire valuation 8 15 jours aprs linitiation du traitement permet :

de sassurer de la bonne comprhension du schma thrapeutique par le patient :


Respect de la prise des mdicaments la dose prescrite et la frquence demande

de renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement :


Prise de lEfavirenz de prfrence au coucher
Prise jeun, cest--dire distance de 2 heures au moins dun repas, de la Didanosine
Prise de prfrence au cours du repas (ou dans les 2 heures qui suivent) des inhibiteurs de
protase et du Tnofovir

de dtecter des difficults dadhrence, par exemple lies une trop grande complexit du schma
thrapeutique ou des difficults pour le patient intgrer ses prises mdicamenteuses dans son
rythme de vie quotidienne

de vrifier la tolrance initiale, la survenue deffets indsirables prcoces pouvant tre graves ou
tre responsables dune mauvaise adhrence thrapeutique.

Selon le schma de traitement prescrit, on recherchera de faon particulire une ruption cutane sous
Nvirapine ou Efavirenz, qui peut tre bnigne (grade 1-2) et ne ncessite quune surveillance clinique.
Toutefois, interdiction absolue daugmenter la posologie de Nvirapine de 1 2 comprims par jour
(habituellement ralise au 15e jour de traitement) tant que lruption na pas rgress.
En cas de signes de gravit (ruption intense, urticaire, atteinte muqueuse ou signes gnraux), il est
impratif darrter tout le traitement et de substituer la molcule incrimine par une autre de la mme
classe, une fois ltat du patient stabilis. La Nvirapine peut ainsi tre remplace par lEfavirenz.
Cependant, une raction allergique avec ce dernier impose dcarter lautre, vu la plus grande frquence
des ruptions cutanes avec la Nvirapine. Aucune mesure prophylactique ni curative (AINS, strodes,
antihistaminiques) nest recommande. Cependant en cas de prurit plus ou moins intense, certains mdicaments
sont prescrits de faon attnuer les symptmes et conserver ladhrence du patient.
C. CONSULTATIONS ULTRIEURES

Le patient sera ensuite revu en clinique toutes les semaines ou tous les quinze jours selon la tolrance
aux antirtroviraux (en fonction de lintensit et de la frquence des effets indsirables), son adhrence
ou son tat gnral, pour sassurer dune bonne intgration du traitement dans son rythme de vie
quotidienne et reprer la survenue dun Syndrome de reconstitution immunitaire.

2.2. PHASE DE MAINTIEN


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A. PRINCIPES GNRAUX

partir du troisime mois, si le patient affiche une parfaite adhrence au traitement, une bonne
tolrance des nouvelles molcules et une volution clinique satisfaisante, il est conseill de revoir le
patient sur une base mensuelle pour maintenir une bonne adhsion et dpister au plus tt la survenue
dventuelles infections opportunistes ou dun chec prcoce.
La frquence des consultations ultrieures est fonction des plaintes du patient au cours de la visite
prcdente, de son tat clinique et galement de ses difficults avec le traitement (effets secondaires,
adhrence). Une sance de counselling doit tre effectue chaque visite pour renforcer les acquis
dune bonne adhrence au traitement.
Le prescripteur doit constamment rappeler au patient les limites de la thrapie antirtrovirale, entre
autres, la non-radication du virus et la ncessit dune prise rgulire et continue des mdicaments
pour une meilleure efficacit. Il doit aussi sassurer, au terme de chaque visite mdicale, dun
approvisionnement rgulier du patient en mdicaments antirtroviraux et prophylactiques tels le
Cotrimoxazole et/ou lIsoniazide (si ncessaire).
Le clinicien doit galement senqurir des nouveaux paramtres pouvant compromettre ladhrence du
patient (absence de support familial, stigmatisation, dpression, anxit, inquitudes par rapport au
futur, migration, perte demploi, effets secondaires) et/ou des comportements risque (nouveau
partenaire, rapports sexuels non protgs, dsir de grossesse, etc.).
Il importe de rappeler que ladhrence est un processus fragile et dynamique, et quil est
ncessaire den discuter avec le patient pour dceler un ventuel phnomne de lassitude.

B. SURVEILLANCE DE LVOLUTION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Il est indispensable de noter de faon rgulire, le poids du patient chaque visite, et de raliser le trac
de la courbe de poids. Une courbe de poids descendante, en dehors de certains paramtres (perte de
poids volontaire, insuffisance alimentaire, etc.), peut tre le premier indice dchec clinique.
La prvention de lchec thrapeutique doit tre une proccupation constante ds la mise en route du
traitement. Une bonne surveillance de lvolution clinique et parfois biologique se rvle dune grande
importance puisque le dbut du traitement est souvent marqu par un risque de mortalit trs lev, d
quelques fois lapparition dinfections opportunistes latentes.
Toute perturbation du bilan hpatique ou rnal peut entraner un rajustement des doses dune ou des
molcules du schma thrapeutique en cours. En cas de bilan hpatique anormal, carter dabord un
processus hpatique infectieux (p.ex : hpatite virale en cours) avant dincriminer une molcule du
schma de traitement.
Les examens raliss lors du bilan initial seront rpts ( lexception du PPD) tout au long du
traitement selon le calendrier suivant :
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TABLEAU 8 : EXAMENS A REALISER

J0
(bilan
initial)
Tuberculose

Bacilloscopie

M1

M3

M6

M12

Tous
les 6
mois

CD4

Numration de la
Formule Sanguine

Fonction Hpatique

Chimie Sanguine

ALAT ou SGPT

x1

ASAT ou SGOT

x1

Bilan rnal
(Cratinine, ure ou
azote de l'ure, Na+,
K+)

Glycmie

x2

Cas particuliers :
-

x1 : Un examen hpatique supplmentaire sera effectu au troisime mois (M3) pour les
patients qui prennent des molcules prsentant des risques dhpatotoxicit (ex : EFV, NVP).

x2 : En cas dutilisation de Tnofovir (TDF), il convient de raliser un bilan rnal la fin du


premier mois (M1). Ce bilan devra tre rpt tous les trimestres pour tout patient prsentant
des risques de nphropathie.

Un hmogramme de contrle peut tre repris M1 et/ou M2 ou au besoin selon ltat du


patient, si le rgime contient la zidovudine (AZT), en cas de signes vocateurs ou associs
une anmie (pleur, dyspne) et pour dceler une neutropnie.
C. VALUATION DE LA TOLRANCE ET DE LA TOXICIT DES MDICAMENTS

Linformation du patient, avant la mise en route dun traitement, sur la nature, la frquence et la gravit
potentielle des effets indsirables est essentielle afin de faciliter la prise en charge prcoce de ces
derniers et damliorer ladhrence par une meilleure information de la personne concerne.
RECHERCHE DES EFFETS SECONDAIRES :

Signes gnraux : prurit, coloration des ongles, insomnie


Troubles digestifs : pisodes de vomissements, de nauses, de diarrhe, etc.
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Troubles neuropsychiatriques : vertiges, logorrhe, agitation, hallucinations, etc.


INTERACTIONS MDICAMENTEUSES LES PLUS COURANTES 3
De nombreuses molcules antirtrovirales, en particulier les Inhibiteurs de la Protase ou les
Inhibiteurs Non Nuclotidiques de la Transcriptase Inverse, interagissent avec des mdicaments
dusage courant, ou certaines molcules de certaines classes telles que les inhibiteurs de la pompe
proton (omprazole), les benzodiazpines (valium), certains antihistaminiques, hypolipidmiants,
antipileptiques (phnobarbital), etc. Des mdicaments ncessaires dans le traitement de certaines
infections opportunistes peuvent galement interfrer avec le traitement antirtroviral et diminuer
lefficacit de certaines molcules du rgime de traitement (Ktoconazole, Rifampicine, etc.),
ncessitant parfois une modification ou un changement de rgime. Il devient alors ncessaire de revoir,
linitiation ou lors dun changement de rgime, toutes les mdications en cours chez le patient, pour
viter de possibles interactions mdicamenteuses.
TOXICIT
La surveillance des paramtres biologiques doit tre faite de faon rgulire et au besoin, en particulier
la recherche dune toxicit hmatologique due le plus souvent AZT (Anmie, Neutropnie) ou
dune perturbation du bilan hpatornal. La majoration des effets combins de certaines drogues, par
exemple le d4T dans un schma thrapeutique et INH, titre prophylactique ou thrapeutique pour la
Tuberculose doit orienter vers la recherche dune neuropathie priphrique en particulier, mais
galement dune pancratite ou de la toxicit mitochondriale due au d4T.
COMPLICATIONS LONG TERME :
Il existe des complications tardives dont le risque de survenue augmente avec la dure dexposition la
molcule. Une plus grande surveillance est requise la recherche dune pancratite, dune acidose
lactique, dune neuropathie priphrique, de cas de lipodystrophies (atrophie ou hypertrophie) surtout
avec le d4T, dune lithiase rnale (Indinavir).
D. SITUATION DCHEC THRAPEUTIQUE

La gestion dune situation dchec thrapeutique est loin dtre univoque.


Labsence de rduction de la charge virale ou dune augmentation du compte de CD4 rend presque
toujours compte des difficults dadhrence au traitement antirtroviral (effets secondaires, oubli, doses
manquantes, dni ou facteurs culturels) et doit conduire rediscuter avec le patient de sa
comprhension du bien-fond du traitement et des motivations.
Une adhrence inadquate peut tre la principale cause dchec dun schma thrapeutique. Dans
certains cas, un support pour une bonne adhrence, le traitement des effets secondaires et la

Voir Annexe 10.


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substitution dune molcule dARV mal tolre peuvent aboutir une suppression de la charge virale.
Dans dautres, il est dj trop tard et des rsistances aux ARV se sont dveloppes.
Une mauvaise adhrence peut influencer la dcision de changer de rgime. Il est donc ncessaire
dobtenir la garantie dune bonne adhrence avant dinitier tout nouveau rgime.
La dcision de changer de rgime thrapeutique requiert du clinicien une certaine expertise dans la
prise en charge des patients sous antirtroviraux. Toute dcision de transition vers un rgime de
deuxime ligne devra tre prise par un comit de slection. Ce comit pourra solliciter lavis des experts
en cas de besoin.
E. INDICATIONS DES MODIFICATIONS DU RGIME THRAPEUTIQUE

En cas de toxicit

En cas dchec thrapeutique

En cas de non-adhrence suite lintolrance : si la non-adhrence nest pas imputable une


intolrance, un changement de rgime ne saurait rsoudre le problme. Il serait prfrable de
rechercher les causes profondes de la non-adhrence et viter dutiliser inutilement dautres
molcules

Survenue dune TB active (Rifampicine) : si le patient est plac sous un rgime contenant une
molcule telle que les Inhibiteurs de protase (IP) ou la Nvirapine, pouvant interagir avec la
rifampicine

Grossesse ou dsir intense de grossesse : en cas de rapports non protgs volontaires, ou de dsir
intense de grossesse, et si la patiente reoit de lEfavirenz dans son rgime thrapeutique, il est
prudent de procder une substitution molculaire (substituer par la Nvirapine si pas de contreindication) pour viter les effets nfastes de cette molcule sur la grossesse.

2.3. LMENTS DE RFRENCE ET CONTRE RFRENCE

Le patient sropositif, sous traitement antirtroviral ou non, qui requiert des soins dans une autre
structure sanitaire, quelque soit le motif de son transfert (suspicion dchec, migration ou changement
dadresse), doit remettre au mdecin de sa structure daccueil, une lettre de rfrence manant du
mdecin (voir section 1.1.6)
Ds rception de la lettre de rfrence, le mdecin est tenu den informer le mdecin rfrant de
larrive destination du patient transfr.

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2.4 NORMES DACCOMPAGNEMENT THRAPEUTIQUE ET ADHRENCE

Ladhrence thrapeutique est multifactorielle. Les composantes de ladhrence sont cognitives,


sociales, comportementales, culturelles et motionnelles. Ladhrence ne repose pas seulement sur le
patient; elle dpend aussi de lorganisation des systmes de soins, de la qualit de la prise en charge et
de la relation entre les prestataires et les patients.
Les modles dintervention ayant dmontr leur efficacit sont des modles centrs sur lcoute et
laccompagnement, c'est--dire des modles dans lesquels lempathie lemporte sur lautorit, le soutien
sur le contrle et lapprentissage mutuel sur linstruction et le commandement.

A. NIVEAU INSTITUTIONNEL

Toute institution voulant dispenser les ARV se doit dlaborer un plan dadhrence (voir Annexe 4).
Ce plan dadhrence devra rpondre lensemble des points suivants :
1) PREMIER CHELON :
RESSOURCES HUMAINES

Le centre devra pouvoir disposer :

Des ressources humaines souhaitables :


-

Un prestataire form la surveillance des patients sous ARV et au suivi clinique des
personnes infectes par le VIH

Une infirmire ou auxiliaire forme la surveillance des patients sous ARV et au suivi
clinique des personnes infectes par le VIH

Un technicien de laboratoire

Un aide-pharmacien

Un conseiller thrapeutique form au counselling ladhrence thrapeutique

Un PVVIH pour aider dans lassistance-conseil.

Dun plan de formation en ayant soin de prciser les rfrences des formations reues ainsi
que les centres ayant assur ces formations.

Le centre dfinira le rle exact de chaque personnel dans le parcours de soins.


LE CIRCUIT DU PATIENT

Le centre devra dcrire de faon schmatique les diffrentes tapes de la prise en charge (dpistage,
bilans cliniques, visites mdicales, consultations dadhrence, etc.)
LE PLAN DE PHARMACIE

Il devra prciser :
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Le mode dapprovisionnement en ARV et des mdicaments IO

Loutil de gestion de stock

Les mesures mises en place pour assurer la scurit des locaux

Les mesures prvues pour pallier aux ruptures de stock

La formation du personnel responsable de la gestion de ces mdicaments

Les dispositions mises en place pour la surveillance des dates de validit des mdicaments

LES LOCAUX

Ils comprendront au minimum :

Un laboratoire

Un local pharmacie

Un espace dcoute respectant les rgles de confidentialit visuelle et auditive indispensables au


counselling

Le parcours lintrieur des locaux devra tre expliqu aux patients


LACCOMPAGNEMENT DU PATIENT

Il conviendra aux quipes de soins de prciser :

Les guides dentretien utiliss pour prparer les personnes avant leur dbut de traitement.
Cette prparation comprendra 2 3 sances de counselling incluant ou non une simulation de
traitement.

Les guides utiliss pour le soutien des personnes en traitement. La premire anne de
traitement, le soutien comprendra une sance de conseil thrapeutique chaque dlivrance
mensuelle des mdicaments. Les annes suivantes, le soutien des personnes en traitements
pourra tre effectu tous les 3 mois.

Il est fortement conseill dimpliquer des PVVIH formes dans les activits de conseil et de soutien.
LES INSTITUTIONS DE RFRENCE

Selon loffre de service de chaque institution et afin dassurer une prise en charge de qualit des
PVVIH, les centres de sant dispensateurs dARV choisiront :

Un hpital de rfrence pour les hospitalisations qui savreraient ncessaires

Un laboratoire permettant le compte des CD4

Une maternit pour les femmes incluses dans un programme de PTME


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Un centre de sant de rfrence pour laide la dcision, les situations durgence mdicale, les
AES et les victimes de violence sexuelle.

Une association de PVVIH dont les coordonnes seront systmatiquement proposes toute
personne dtecte positive.

LE SUIVI MDICAL

Le centre prcisera :

La composition du comit dligibilit

Les modalits dacheminement des prlvements sanguins ainsi que les matriels ncessaires
au transport et la protection des coursiers (thermos; gants, etc.)

Les modalits dacheminement des rsultats

La frquence des consultations mdicales

La frquence des bilans biologiques

SUIVI DES DONNES

Les personnes responsables de la collecte des donnes journalires et mensuelles seront formes et
clairement identifies par le responsable du centre.
2) TROISIME CHELON

Les institutions de 3e chelon devront rpondre aux mmes exigences que celles du premier chelon
auxquelles sajoutent, si possible :

Un prestataire form la prescription des ARV et au suivi clinique des patients sous ARV

Des PVVIH forms au conseil et au soutien

Un travailleur social pour assurer le lien entre linstitution et la communaut

Un psychologue pour le soutien au PVVIH si ncessaire, le psychologue pourra travailler en


rseau avec plusieurs centres de sant

3) NIVEAU SECONDAIRE

Mmes exigences que prcdemment auxquelles sajoute lhospitalisation des PVVIH qui le
ncessitent.
NIVEAU COMMUNAUTAIRE

Toute activit lie laccompagnement et au soutien des personnes sous ARV devra tre dveloppe
en coordination avec le niveau institutionnel.
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Dans le domaine de la prise en charge du VIH/SIDA, et particulirement celui de ladhrence au


traitement, la stigmatisation, certains tabous, des barrires culturelles et sociales sont autant de dfis
surmonter par toute lquipe.
Trois grands axes sont exploiter pour minimiser limpact ngatif de ces situations sur ladhrence au
traitement :

la mobilisation sociale (promotion des services, activits de lutte contre la discrimination et


rseau de support notamment en matire dapport nutritionnel)

les visites domicile, ralises avec le consentement du patient, visent laccompagnement du


PVVIH et de sa famille

les associations de PVVIH assureront la formation de leurs membres qui dsirent simpliquer
dans les activits de soutien et de support

3. LES INTRANTS STRATGIQUES

Une prise en charge intgrale des PVVIH exige une bonne coordination des interventions, une
amlioration de loffre et de la qualit des services, mais aussi une disponibilit de ressources
essentielles quil convient de rsumer comme suit :

Stock de mdicaments antirtroviraux

Stock de mdicaments pour le traitement des IO

Tests rapides

Matriel ducatif

Aide-mmoires

Dpliants sur les IST/VIH/SIDA

Prservatifs

Ractifs et quipement de laboratoire

Fiches de collecte de donnes pour la gestion de linformation

3.1 PROCESSUS DE COMMANDE DES INTRANTS

Les commandes doivent se faire partir de la liste qui existe dans les Normes du MSPP ou des
laboratoires de production dARV certifis par lOMS.

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3.2 ENREGISTREMENT DES PRODUITS - AUTORISATION DIMPORTATION

Toutes les nouvelles molcules doivent faire lobjet dun enregistrement sanitaire. Le permis
dimportation doit tre accord au niveau des Organisations charges de lapprovisionnement.
chaque commande, une copie du certificat danalyse du mdicament doit tre transmise la Direction
du Mdicament du MSPP dans le cadre de lassurance qualit du produit. Les dlais
dapprovisionnement doivent tre pris en compte.

3.3 ENTREPOSAGE

Le stockage se fait au niveau Central notamment au niveau de PROMESS, de SCMS, des Agences
Prives et des Organisations nationales ou Internationales.
Le stockage (au niveau central et au niveau des sites) doit se faire en rfrence aux Normes et
Procdures de la Direction de Pharmacie et du Mdicament. En consquence, la planification des
enrlements devra prendre en compte la capacit de stockage. Chaque site doit toujours avoir 3 mois
de stock dARV.

3.4 DISTRIBUTION

On doit se rfrer aux Normes de distribution des mdicaments (DPM/MT-MSPP). La mise en place
du rseau national de distribution des intrants aidera latteinte de ces objectifs.

3.5 UTILISATION ET DISPENSATION

La dispensation doit se faire selon les critres daccrditation tablis par le MSPP. Ces critres devront
faire partie intgrante du manuel de Normes. Lutilisation des mdicaments doit se faire strictement
dans le respect des protocoles tablis et des rgimes autoriss. Les rquisitions doivent se faire en
fonction de lutilisation. Les sites doivent fournir des rapports dutilisation. Toute dispensation doit
tre suivie dune assistance-conseil continue. Il est fortement recommand que le profil du
dispensateur et du gestionnaire soit un pharmacien.
Les sites de VCT doivent tre pourvus de ractif en quantit suffisante pour 6 mois renouvelables. La
direction du laboratoire national et de la DOSS est responsable du contrle de qualit et de
lapprovisionnement des diffrents sites en intrant biologique.
La stricte application de la rgulation en matire de mdicament constitue une garantie majeure pour la
russite des programmes de sant et la prise en charge efficace des PVVIH.

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La ncessit dune gestion rationnelle des mdicaments en gnral et en particulier des intrants des
programmes de VIH/SIDA facilite la coordination des actions du MSPP et permet dviter une
multiplication des interventions pouvant tre un obstacle la prise en charge des PVVIH.

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CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
En Hati, il est important de prendre en charge les patients atteints dinfection VIH. laide
dexamens simples et de mdicaments, il est possible dassurer une survie prolonge et confortable aux
malades.
Ce manuel est destin aux prestataires de soins, en particulier aux mdecins, aux infirmires et aux
auxiliaires, chacun en ce qui le concerne et en fonction de lchelon considr au niveau du systme de
sant. Il sera rvis priodiquement en tenant compte de lvolution de la recherche scientifique, de la
disponibilit de nouvelles molcules antirtrovirales et du changement au niveau de la lgislation.
En vue de rationaliser le systme de prise en charge, il conviendrait de mettre en place des mcanismes
pour :

Assurer la formation du personnel soignant par chelon

Garantir une meilleure qualit des services tout en prvoyant leur extension

Formaliser la coordination entre les diffrents oprateurs du systme

tablir des liens entre les sites de CDV et les institutions de soins

Intgrer les PVVIH dans la gestion des soins

Dvelopper des indicateurs pour sassurer de la qualit des services. (HIVQUAL)

Le MSPP dispose dun comit dexperts nationaux qui sont le cas chant assists de consultants
internationaux en vue de la rvision annuelle des protocoles thrapeutiques en raison des nouvelles
donnes technologiques et des rsultats obtenus de lanalyse des patients placs sur traitement
antirtroviral. Des rencontres extraordinaires de ce comit peuvent tre organises en vue de proposer
des amendements au protocole en vigueur.

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ANNEXES
ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS
NIVEAU PRIMAIRE

DIFFRENTS NIVEAUX DE SOINS EN HATI :

1er chelon : Service de Sant de Premier chelon (SSPE)

2e chelon : Hpital Communautaire de Rfrence (HCR)

NIVEAU SECONDAIRE

Hpital Dpartemental (HD)

NIVEAU TERTIAIRE

Hpitaux Universitaires ou Hpitaux Spcialiss (HU ou HS)

1. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DU SSPE

Prvention : IEC

Dpistage VIH & RPR/Counselling (pr et post-test)

ducation

valuation du risque de surinfection

Promotion du changement de comportement

Proposition dune mthode de PF

Plan de rduction du risque

Stratgies dadhrence

Soins supportifs

Soins domicile par les pairs ducateurs

Prise en charge IST

Proposition srologie VIH tout Tuberculeux

Activits PTME : Dpistage et traitement PTME systmatiques de toute femme enceinte


(ou rfrence au site PTME le plus proche)
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En cas dAES et de VS, prise en charge immdiate et rfrence systmatiquement au site


ARV le plus proche

Rfrer au site ARV le plus proche tout patient dpist VIH+ pour valuation initiale
(visite mdicale et bilan para-clinique)

Suivi clinique patient VIH+ et sous ARV

Prvention des IO

Diagnostic & Traitement des IO mineures : Candidose buccale, Herps, Zona, Prurigo,
Diarrhe

En prsence de cas difficiles, si communication impossible avec lquipe dencadrement,


rfrer systmatiquement

Encadrement technique par site ARV le plus proche chaque mois

Contact permanent avec site ARV le plus proche.

SUIVI CLINIQUE :

2. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DE LHCR

En plus des activits disponibles au niveau du premier chelon :

valuation clinique, para-clinique et suivi des PVVIH

Intervention ARV (Initiation au traitement ARV et suivi)

Prise en charge des IO/Clinique TB

Prise en charge des IST

Intervention PTME

Prise en charge des cas dAES et de VS

Support psychosocial

Soins palliatifs

Diagnostic et traitement des IO majeures : Cryptococcose neuromninge, Toxoplasmose


crbrale, TB extrapulmonaire, Sarcome de Kaposi, CMV.

BILAN PARA-CLINIQUE :

Hmogramme, CD4, Bilan hpatique et rnal, Glycmie jeun, PPD, radiographie du


thorax si disponible

Cytologie cervicale et RPR annuellement


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linitiation au TAR, test de grossesse systmatique pour toute femme en ge de procrer


et active sexuellement

Si test de grossesse +, rfrer en PTME

Charge virale en cas de suspicion dchec thrapeutique et au besoin

Bilan lipidique au besoin et annuellement si inhibiteur de protase

Tout patient comateux doit tre rfr au niveau suprieur

En cas de suspicion dchec au traitement, rfrer au niveau suprieur

3. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DU HD/HU/HS


SUIVI CLINIQUE :

En plus des activits disponibles au niveau primaire :

Prise en charge des cas dchec thrapeutique (Disponibilit ARV de seconde ligne)

Prise en charge des tats graves et svres mettant en jeu le pronostic vital

BILAN PARA-CLINIQUE :

Bilan ophtalmologique au besoin

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Stade clinique 1
Asymptomatique

ANNEXE 2 : CLASSIFICATION OMS EN STADES CLINIQUES


Stade clinique 2

Stade clinique 3

Stade clinique 4

Maladie modre

Maladie avance

SIDA

Poids

Pas de perte de poids

Pertes de poids entre 5-10% Perte de poids > 10%

Cachexie VIH

Symptmes

Asymptomatique

Syndrome cachectique d au VIH

Soigner les
infections
courantes et
opportunistes
conformment
aux directives
nationales

Lymphadnopathie
gnralise
persistante

Infections rcurrentes de Diarrhe chronique


voies respiratoires
inexplique depuis > 1 mois
suprieures (sinusite,
amygdalite, otite moyenne Fivre persistante
inexplique (plus de 37,5 C,
et pharyngite)
intermittente ou constante,
Zona
depuis plus dun mois)
Chilite angulaire
Ulcrations buccales
rcurrentes
Prurigo
Dermite sborrhique
Infections fongiques de
longle

Candidose buccale
persistante
Leucoplasie chevelue de la
cavit buccale
Tuberculose pulmonaire
(actuelle)
Infections bactriennes
graves (par exemple
pneumonie, empyme,
pyomyosite, infection
ostoarticulaire, mningite
ou bactrimie)
Stomatite ou gingivite
ncrosante aigu ou
parodontite ncrosante
aigu
Page 102

Pneumonie Pneumocystis
Pneumonie bactrienne rcurrente
Infection herptique chronique (buccolabiale, gnitale ou anorectale de dure suprieure un mois, ou viscrale quel que soit le
site)
Candidose oesophagienne (ou candidose trachale, bronchique ou
pulmonaire)
Tuberculose extra pulmonaire
Sarcome de Kaposi
Infection cytomgalovirus (rtinite ou infection dautres organes)
Toxoplasmose crbrale
Encphalopathie VIH
Cryptococcose extra pulmonaire (y compris mningite)
Infection mycobactrienne non tuberculeuse dissmine
Leucoencphalopathie multifocale progressive
Cryptosporidiose chronique

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Anmie (< 8 g/dl),


neutropnie (< 0,5 109
par litre) ou
thrombocytopnie
chronique
(< 50 109 par litre)
inexpliques

Isosporose chronique
Mycose dissmine (coccidiodomycose ou histoplasmose)
Septicmie rcurrente (y compris Salmonella non typhodique)
Lymphome crbral ou lymphome non hodgkinien cellules B
Carcinome invasif du col de lutrus
Leishmaniose atypique dissmine
Nphropathie symptomatique associe au VIH ou
myocardiopathie symptomatique associe au VIH

Page 103

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ANNEXE 3 : CONTRLE CLINIQUE CHAQUE VISITE

Symptmes et signes, utilisation des mdicaments, effets secondaires, complications


3.1 Questionner

3.2 Observer

Sil sagit de la 1re visite :

Chez tous les patients :

tudier le dossier. Contrler les donnes pour la TB, les Observer la pleur. Si pleur prsente,
autres infections opportunistes, les problmes chroniques.
contrler lhmoglobine.
Pour toutes les visites :

Observer les conjonctives, prsence dun


ictre ou jaunisse?

Comment vous sentez-vous?


Quels problmes de sant avez-vous rencontrs?

Examiner la cavit buccale, chercher une


candidose.

Parmi cette liste lesquels ressentez-vous? Si oui, demander


Poid s. valuer la perte ou prise d e poid s.
depuis combien de temps est installe la pathologie, et utiliser les
Enregistrer les donnes. Si perte pondrale,
recommandations intitules Soins aigus :
questionner sur lapport alimentaire.
- Toux?
Effectuer un dcompte des comprims,
pour estimer ladhrence.

- Sueurs nocturnes?

Si le patient semble triste, ou prsente une


perte de lintrt, valuer une ventuelle
Signes IST? (Utiliser les questions dvaluation adaptes dpression.
localement)
Si apparition de nouveaux symptmes
Diarrhe?
Prendre la temprature.
Lsions des muqueuses buccales?
Rechercher des ganglions. Si > 2cm,
Nouvelles ruptions cutanes?
utiliser les Soins aigus.

- Fivre?
-

- Cphale?

Observer la survenue druptions.

- Fatigue ?

Rechercher des traces de violence.

Procder des explorations plus pousses


des symptmes (Voir pages A18-54 du
- Diminution de lapptit?
Module sur les soins aigus PCIMAA ou
- Fourmillements, engourdissements ou douleurs aux dautres recommandations de mdecine
adulte)
pieds/jambes?
- Nause ou vomissements?

- Ressentez-vous dautres douleurs? Si oui, o?


- Problmes sexuels?

Si 1re visite : ( vrifier galement tous


les 6 mois; passer outre si problmes
connus) :

Avez-vous eu besoin de recevoir des soins mdicaux Prciser au patient que vous voulez
contrler sa mmoire.
durgence? Si Oui, demander des informations/le diagnostic.
Quels mdicaments prenez-vous et avec quelle frquence?
valuer ladhrence (si TAR, voir p.H36)

Page 104

-Nommer 3 objets sans lien distinct entre


eux, clairement et lentement. Demander au
patient de les rpter :

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Quels problmes avez-vous rencontrs lors de la prise des -est il/elle capable de les rpter? (Problme
mdicaments/comment les prenez-vous?
de mmorisation ?)
Prenez-vous dautres mdicaments? (Remdes traditionnels, Si oui, attendre 5 minutes et demander
nouveau : Pouvez-vous citer nouveau les
traitement de la TB, ARV, mdicaments illicites, etc.)?
3 objets? (Problme de mmoire
Comment se passe la vie la maison?
dvocation?)
Quelles activits physiques avez-vous lhabitude de
pratiquer?
Voulez-vous que nous abordions dautres sujets ensemble?
Avez-vous des questions?

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ANNEXE 4 : PLAN DADHRENCE AUX TROIS NIVEAUX INSTITUTIONNELS


Circuit du patient

Doit tre clairement dfini

Accompagnement
du patient sous
ARV*

-Dfinir laccompagnement du patient


-Outils utiliss pour le counselling thrapeutique
- Personnel assurant le counselling
- Protocole de counselling (trois sances avant le dbut du Rx J-15, J-7, J0
et ensuite J+15, M1, M2, M3, M4, M5, M6
- Mise en rseau

*Pour pallier au
problme daccs et
de double
approvisionnement

- Systme mis en place pour les LFU


-Formations des conseillers thrapeutiques
Il est fortement recommand dimpliquer des PVVIH dans les activits de conseil et de
soutien.
- Comit de slection
- Qui prend en charge le dmarrage du traitement

Suivi mdical

- Bilan biologique (o est-il fait? financement; comment les spcimens


seront achemins et par qui; qui a la responsabilit dacheminer les
rsultats)
- Rfrences et contre rfrence (effets secondaires majeurs, intolrance
ou changement de traitement, hospitalisation)
- Formation de lquipe

Plan de pharmacie
Gestion de
linformation

- Dfinir le protocole de suivi (calendrier de visites mdicales et


dexamens de laboratoire)
Clairement dfini
Qui approvisionne? Outil de gestion de stock, formation du personnel,
scurit des locaux, gestion des ruptures de stock
Qui fait la collecte journalire, mensuelle ? Quel outil va tre utilis?

Gestion du
personnel

Dfinition du rle de chaque membre de lquipe dans la prise en charge


des PVVIH sous ARV

Assurance qualit

Dfinir des normes de qualit et un systme de contrle (accueil,


counselling, labo, date de premption des mdicaments, tests de
laboratoire) tablir une priodicit pour chacun de ces items.
Planification de runion priodique du personnel soignant

Minimum requis
pour le

Un plan dadhrence bien dfini

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dveloppement dun
plan dadhrence

Personnel
Un mdecin
Un conseiller
Un agent de terrain
Un technicien de laboratoire
Une infirmire/auxiliaire
Un aide-pharmacien
Les locaux
Un laboratoire
Une salle de counselling confidentielle
Local pharmacie
Procdures de gestion des dchets
Formations
Counselling pr- et post test, counselling adhrence, dispensation des
ARV)
Normes de counselling :
Counselling pr test (au moins 10 minutes)
Counselling post test (au moins 15-20 minutes)
Counselling ladhrence comprenant 3 sances prparatoires (J-15, J-7,
J0) puis minimum 4 sances de soutien (J15, M1, M2, M3)
Cration de lien
-

avec un hpital de rfrence (pour les suivis, hospitalisation, AES


et VS)

association de PVVIH

avec une maternit pour les femmes sous PTME

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ANNEXE 5 : EXAMENS EFFECTUS DANS LES DIFFRENTS NIVEAUX DE


SOINS
NIVEAU PRIMAIRE :

Hmogramme

Glycmie

CD4

Bacilloscopie des Crachats

PPD

Urine

Bilan rnal

Bilan hpatique

Bilan lipidique

Radiographie

NIVEAU SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

Examen bactriologique des selles

Recherche disopora, cyclospora

Hmocultures, urocultures

Protinurie

Test de Pap

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Anneexe 6: Questionnaire de dpistage de la Tuberculose.


Date de la visite

: . /.../....

Nom et Prnom du patient

Tlphone du patient

:....

Adresse du Patient

: ...

Questions :

oui

Avez-vous eu de la fivre et des transpirations nocturnes profuses depuis plus de 3


semaines ?

Avez-vous perdu plus de 3 Kg (ou 6 8 livres) au cours des 4 derniers mois ?

Avez-vous une toux depuis plus de 3 semaines ?

Avez-vous eu un contact depuis moins dun an avec une personne avec TB active ?

Avez-vous des ganglions douloureux au cou ou a laisselle ?

Conduite Tenir :

Prophylaxie lINH

Continuer valuation TB

Analyse des rsultats

Si la rponse est Oui une des questions, le patient est suspect de TB pulmonaire. Il faut initier une
valuation de la TB immdiatement

Si la rponse est Non toutes les questions, le patient nest pas suspect dune TB active. Il faut initier
la prophylaxie lINH.

Rpter le questionnaire au moins une fois par an (2 fois /an pour les patients VIH+).

* Modifi partir du questionnaire de lInternational Center for AIDS Care and Treatment Program of the
University of Columbias Mailman School of Public health in New York City, USA.

Page 109

non

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ANNEXE 7 : LISTE DES MDICAMENTS POUR LES INFECTIONS


OPPORTUNISTES RECOMMANDS EN HATI
DESCRIPTION

DESCRIPTION

Acide Folinique 10mg

31

Fluconazole 100mg

Aciclovir 200mg

32

Fluconazole 200mg

Albendazole 400mg

33

Fluconazole 50mg

Amoxicilline 500mg

34

Flucytosine 25mg

Amphotricine B 50mg ampoule

35

Gentamycine 80mg/2ml

Ampicilline 1g

36

Grisofulvine 125mg

Azithromycine 500mg

37

Ibuprofne 400mg

Benzatine Pnicilline inj 1.2 M UI

38

INH (isoniazid) 300mg

Benzyl-benzoate lotion 25%

39

Itraconazole 200mg

10

Calamine lotion

40

Ktoconazole 200mg

11

Carbamazpine 200mg

41

Lopramide 2mg

12

Ceftriaxone 1g ampoule

42

Mtoclopramide 10mg

13

Chlorure de Potassium

43

Mtronidazole 250mg

14

Chlorure de Sodium IV

44

Mtronidazole 500mg

15

Ciprofloxacine 500mg

45

Miconazole 10mg

16

Clindamycine 300mg

46

Miconazole crme 2%

17

Clindamycine 450mg

47

Multivitamine comprim

18

Clotrimazole crme 1%

48

Nystatine 100,000UI ovule

19

Clotrimazole ovule 100mg

49

Paractamol 500mg

20

Cloxacilline 500mg

50

Pnicilline Procaine

21

Cotrimoxazole 400/80mg

51

Podophylline 20%

22

Cotrimoxazole 80/16 mg/mL ampoule

52

Promthazine HCL 25mg

23

Cotrimoxazole 800/160mg

53

Pyridoxine 50mg

24

Dapsone 100mg

54

Pyrimthamine 100mg

25

Dextrose 5%

55

Rehydration (SRO)

26

Dextrose Normale Saline (DNS) 0.9%

56

Ringer Lactate

27

Diazepam 10mg

57

Sulfadiazine 4g

28

Doxycicline 100mg

58

Sulfadiazine 8g

29

rythromycine 500mg

59

Violet de Gentiane

30

Fer Folate comprim

60

Vitamine B-complex comprim

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ANNEXE 8 : LISTE DES ARV RECOMMANDS EN HATI EN 2010


Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse

INTI

ZIDOVUDINE
(AZT)
Lamividune (3TC)
Emtricitabine (FTC)

INtTI

FUMARATE
DE
TENOFOVIR
DISOPROXIL
(TDF)

Inhibiteurs de Protase (IP) et


intgrase (II)
INNTI

EFAVIRENZ
(EFZ)

ATAZANAVIR/RIT
ONAVIR (ATV/r)

Nvirapine (NVP)

Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)

travirine (ETV)

Stavudine (d4T)

Darunavir/ritonavir
(DRV/r)

Abacavir (ABC)

Raltgravir (RAL)

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Annexe 9

Evaluation d'chec au traitement antirtroviral

Site :

Dpartement : _______________

ID du patient : _ ___________

Sexe : ( ) M

( )F

Age : _ ___

Historique de rgime ARV


Rgime

Dbut

Fin

Causes de changement de rgime

Rgime Initial
Changement 1
Changement 2
Changement 3

Tableau rcapitulatif (CD4, CV,Poids, Clinique)

Visite

Date

CD4

CV

Poids (lbs)

J0
M
M
M
M
M
M

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Evaluation
Dadhrence

Clinique, Infections Opportunistes

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Notes:
_______________________________________________________________________________
___________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________
Prpar par: ___________________________

le: ________________

NE RIEN ECRIRE DANS CET ESPACE Usage rserv au Comite

Recommandations du Comite

1_______________________________________________________________________________
2______________________________________________________________________________
3______________________________________________________________________________
4_____________________________________________________________________________

Prpar par : _ ________________________________, le : _______________

Date de Remise du rapport au Site:____________________________________________


Formatted: French (France)

Prise en Charge Aprs Recommandations


Rgime Administr

Date

Commentaires

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ANNEXE 10 : DOSAGE, POSOLOGIE ET EFFETS SECONDAIRES DES ARV

FORMULATIONS SIMPLES :
Molcules

Abrviation Dosage

Posologie

Effets secondaires principaux

Abacavir

ABC

300mg

1 comp b.i.d

Hypersensibilit

Atazanavir/Ritonavir ATV/r

300/100mg

1 comp s.i.d

Hyperbilirubinmie indirect

Darunavir

DRV

300mg

2 comp b.i.d

Diarrhe, nause, ruptions


cutanes

Didanosine

ddI

400mg
(60kg)
250mg
(<60kg)

1 gel s.i.d

Pancratite, neuropathie

Efavirenz

EFV

600mg

1 gel s.i.d

Tratognicit

Etravirine

ETV

300mg

1 comp b.i.d

ruptions cutanes

Indinavir

IDV

400mg

2 gel q8h

Nphrolithiase

Lamivudine

3TC

150mg

1 comp b.i.d

Non commun

Lopinavir/Ritonavir

LPV/r

200/50mg

2 comp b.i.d

Diarrhe

Nvirapine

NVP

200mg

1 comp s.i.d x 14jrs


puis 1 comp b.i.d

Lsions cutanes, Hpatotoxicit

Raltegravir

RAL

400mg

1 comp b.i.d

Diarrhe, nause

Stavudine

d4T

30mg

1 comp b.i.d

Neuropathie priphrique

Tnofovir

TDF

300mg

1 comp s.i.d
(au cours du repas)

Nephrotoxicit importante

Zidovudine

AZT

300mg

1 comp b.i.d

Anmie, fatigue, myalgie

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FORMULATIONS DOUBLES ET TRIPLES* :


Formulation Molcules

Abrviation

Dosage

Posologie

Doubles

Stavudine/Lamivudine

d4T/ 3TC

30mg/150mg

1 comp b.i.d

Tnofovir/Emtricitabine

TDF/FTC

300mg/200mg

1 comp s.i.d

Tnofovir/Lamivudine

TDF/3TC

300mg/300mg

1 comp s.i.d

Zidovudine/Lamivudine

AZT/3TC

300mg/150mg

1 comp b.i.d

Stavudine/Lamivudine/Nvirapine

d4T/ 3TC/NVP 30mg/150mg/200mg

Tnofovir/Emtricitabine/Efavirenz

TDF/FTC/EFV 300mg/200mg/600mg 1 comp s.i.d

Tnofovir/Lamivudine/Efavirenz

TDF/3TC/EFV 300mg/300mg/600mg 1 comp s.i.d

Triples

1 comp b.i.d

Zidovudine/Lamivudine/Nvirapine AZT/3TC/NVP 300mg/150mg/200mg 1 comp b.i.d


*EFFETS SECONDAIRES DES FORMULATIONS COMBINES : SE REPORTER AUX MOLCULES SIMPLES

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ANNEXE 11 : PRINCIPALES INTERACTIONS MDICAMENTEUSES CONCERNANT LES ARV


Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Stavudine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

Nvirapine

Indinavir

Aciclovir

Albendazole

Amoxicilline

Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit

Antiacide

concentration
ATV quand
administrer
simultanment..
Donner ATV au
moins 2h avant ou 1h
aprs prise dantiacide
ou pansement gastrique

ASA

Azithromycine

IDV
Considrer un autre
anticonvulsivant

LPV/r
Considrer un autre
anticonvulsivant

Carbamazepine
ATV/r
Considrer un autre
anticonvulsivant

Carbamazepine

Carbamazepine +
EFV : AUCs
27% et 36%,
respectivement
quand ils sont
associs.
Considrer un autre
anticonvulsivant

Cphalosporines

Chloroquine

Ciprofloxacine

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Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Stavudine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

Nvirapine

Indinavir

Contraceptifs
oraux

Ethinyl estradiol
20%.
Ajouter ou utiliser
une autre methode

Ethinyl estradiol
42%
Utiliser ou ajouter une
autre mthode

Ethinyl estradiol
Progestin
Doit contenir au moins
35 g dethinyl
estradiol

Cotrimoxazole

3TC
Pas d'ajustement

rythromycine

Ethambutol

Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit

Fluconazole

NVP Cmax, AUC,


and Cmin 100%
Risque
dhpatotoxicit,
Surveiller toxicit
NVP

Ibuprofen

IDV
Dose : IDV
600mg Q8H (sans
ritonavir);
Ne pas dpasser
200mg itraconazole
BID

Itraconazole
Ne pas dpasser
200mg
itraconazole/jr

Ne pas dpasser
200mg itraconazole/jr

Itraconazole

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Izoniazide

Ktoconazole

Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Stavudine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

Nvirapine

Indinavir

Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit

Ktoconazole
63%, NVP 15%30%
Coadministration
non
recommande

IDV 68% IDV


600mg Q8H.

ou LVP
Keto X3
Ne pas dpasser
200mg keto/jr

niveau Kto
Ne pas dpasser
200mg keto/jr

Metronidazole

La Solution orale
contient alcool
Effet disulfiram
(hypotension,
cphale, nause,
vomissement)
viter les solutions,
utiliser les capsules

Paracetamol

Phnobarbital

viter

Inconnu

IDV
Considrer un autre
anticonvulsivant

Phnobarbital
LPV/r
Considrer un autre
anticonvulsivant

Promthazine

Pyrazinamide

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Abacavir

Lamivudine
Emtricitabine

Stavudine

Zidovudine

Tenofovir

Efavirenz

Nvirapine

Indinavir

Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit

Rifabutin (ex. :
uvites)
Diminuer la dose de
Rifabutine 150mg
QD

ATV (ex. :
uvites)
Diminuer la dose de
Rifabutine 150mg
QD ou 300mg
3x/sem

Rifabutine

Rifabutin (ex. :
uvites)
IDV
Diminuer la dose de
Rifabutine 150mg
QD ou 300mg
3x/sem et augmenter
la dose d'IDV
1000mg q8h

Rifampicine

EFV 25%
Dose : EFV
600mg/jr

NVP 20%58%
Ne pas coadministrer

viter

Doubler la dose

viter

Streptomycine

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Manuel de Normes en Charge Clinique et Thrapeutique des adultes et adolescents vivant avec le VIH/Sida

BIBLIOGRAPHIE
MSPP. Manuel de Normes de Prise en Charge Clinique et Thrapeutique des Adultes et Adolescents
Vivant avec le VIH, Hati 2008
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WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendation for a
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Bartlett J, Gallant J. Medical Management of HIV Infection, 2010
Hoffman, Rockstroh. HIV 2010
International Center for AIDS Care and Treatment Program of the University of Columbias Mailman
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