DOLOR

DEFINICIN
El dolor es una sensacin originada por estmulos de naturaleza perjudicial. Es
una de las causas ms comunes de molestia en el ser humano, y tanto para
Maslow y ara Kalis evitar el dolor es una de las necesidades fisiolgicas de
mayor prioridad en el ser humano. Al parecer, se trata de una reaccin casi
instintiva a dolores ambientales y dainos. De hecho, los recin nacidos son
capaces de evitarlo y se alejarn de l cuanto sea posible, Por ejemplo, si se
les golpea en una pierna, la otra se cruzar encima y empujar la mano
agresora. Los pacientes con dolor experimentan variables de molestia, desde
una sensacin leve de incomodidad hasta un sentimiento agudo de agona que
borra todas las dems sensaciones.
Aunque molesto, en la mayor parte de los casos de dolor es un mecanismo de
proteccin que advierte al individuo que sus tejidos se han lesionado o estn a
punto de hacerlo. El punto de que comienza a sentirse se llama umbral de
percepcin del dolor. En experimentos controlados de laboratorio se ha
descubierto que en circunstancias normales, es muy similar en la mayora de
las personas; es decir quienes reciben un estmulo doloroso creciente, como es
el aumento de calor aplicado en una regin del cuerpo, sealan el dolor casi en
el mismo grado de intensidad de estmulo. Sin embargo este umbral puede
alterarse por el estado fsico o emocional de la persona en el momento de
experimentar el dolor.
En consecuencia, la reaccin al dolor tambin es individual. Asimismo, el dolor
es uno de los sntomas ms comunes de enfermedad, y tal vez el ms
importante. Algunas personas lo aceptan con indiferencia estoica; otras
reacciones a dolores similares con llanto u otras manifestaciones externas de
sufrimiento. Ms aun, el mismo individuo puede responder de manera diferente
en distintas circunstancias. La forma en que una persona reacciona el dolor en
un momento determinado al parecer depende de diversos factores, como son
fsicos, emocionales y culturales.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede diferenciarse en
NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:
- El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesin somtica o visceral.
- El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesin y alteracin de La
transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o
perifrico. Un de sus caractersticas es la presencia de alodinia, que es la
aparicin de dolor frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos.

El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico representan los dos extremos de una

sucesin de eventos que se integran a nivel del sistema nervioso. En
condiciones fisiolgicass existe un equilibrio entre dolor y lesin. Ante
estmulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse
este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas
nociceptivas. Estos cambios suelen ser temporales; pero si en algunos casos se
hacen persistentes, alteran la integracin de la informacin dolorosa,
perdindose toda relacin equilibrada entre lesin y dolor.
TIPOSDE DOLOR
La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin,
patogenia, localizacin, curso, intensidad, factores pronstico de control del
dolor y, finalmente, segn la farmacologa.
A. Segn su duracin
A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico.
Ejemplos lo constituyen la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y
el dolor musculoesqueltico en relacin a fracturas patolgicas.
A-2) Crnico: Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente
psicolgico. Es el dolor tpico del paciente con cncer.
B. Segn su patogenia
B-1) Neuroptico: Est producido por estmulo directo del sistema nervioso
central o por lesin de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante,
quemante, acompaado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia
y alodinia. Son ejemplos de dolor neuroptico la plexopata braquial o lumbosacra post-irradiacin, la neuropata perifrica post-quimioterapia y/o postradioterapia y la compresin medular.
B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el ms frecuente y se divide en
somtico y visceral que detallaremos a continuacin.
B-3) Psicgeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es
tpico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgsicos con
escasa eficacia.
C. Segn la localizacin
C-1) Somtico: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores
somticos superficiales o profundos (piel, musculoesqueltico, vasos, etc). Es
un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El
ms frecuente es el dolor seo producido por metstasis seas. El tratamiento
debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

C-2) Visceral: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores

viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede
irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se origin. Frecuentemente se
acompaa de sntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los
dolores de tipo clico, metstasis hepticas y cncer pancretico. Este dolor
responde bien al tratamiento con opioides.
D. Segn el curso
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del da y no desaparece.
D-2) Irruptivo: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados
con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo
inducido por el movimiento o alguna accin voluntaria del paciente.
E. Segn la intensidad
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales.
Precisa tratamiento con opioides menores.
E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

F. Segn factores pronsticos de control del dolor

El dolor difcil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgsica
habitual (escala analgsica de la OMS).
G. Segn la farmacologa:
G-1) Responde bien a los opiceos: dolores viscerales y somticos.
G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo (adems son tiles los
AINE) y el dolor por compresin de nervios perifricos (es conveniente asociar
un esteroide).
G-3) Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo de la musculatura
estriada y el dolor por infiltracin-destruccin de nervios perifricos (responde
a antidepresivos o anticonvulsionantes).
CUIDADOS DE ENFERMERA
Medidas generales para el tratamiento del dolor:
a) Reposo.

b) Calor: La termoterapia ha sido empleada desde la antigedad para el alivio

del dolor. Tanto el fro como el calor tienen propiedades analgsicas y
decontracturantes. En general, el fro est ms indicado en dolores agudos, y el
calor en los subagudos y crnicos.
c) Masaje: aparte del beneficio psicolgico, mejora la circulacin regional al
aumentar el drenaje venoso y linftico, mejora la flexibilidad y provoca
relajacin muscular.
Tratamientos neurolesivos
Mtodos quirrgicos
Se trata de tcnicas para interrumpir las vas nerviosas a lo largo de las cuales
discurren los impulsos dolorosos.
a) Rizotoma: seccin de las races nerviosas dorsales, que llevan fibras
sensitivas.
b) Cordotoma antero-lateral: se seccionan una o ms columnas anteriores,
donde estn los tractos espinotalmicos laterales. Puede ser: abierta o
percutnea.
c) Neurectoma: reseccin de un nervio para tratar una neuralgia rebelde.
d) Tractotoma del tronco cerebral. Mtodos qumicos El alcohol y el fenol son
sustancias qumicas que producen una destruccin del tejido nervioso. Se usan
poco debido a las complicaciones.
Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)
Los electrodos se colocan sobre la zona dolorosa, permitiendo el paso de
corriente durante 2 a 10 minutos. El dolor es sustituido por una sensacin de
calor o de hormigueo. Est indicada sobre todo en: causalgia, dolor en
muones de amputacin, citica, artrosis, neuropatas y neuralgias, dolor
muscular y miofacial.
Tcnicas psicolgicas
Los mtodos psicolgicos ms importantes en el tratamiento del dolor estn
basados en la psicoterapia, y se fundamentan en la comunicacin verbal con el
paciente. Hay varias formas: Terapia de apoyo, de sugestin, de interpretacin
y psicoterapia.
Acupuntura

Esta tcnica puede estar indicada en lesiones osteotendinosas, enfermedades

degenerativas, dolor del miembro fantasma, distensiones postquirrgicas,
cefaleas y clicos renales o biliares.
Otros mtodos
a) Hidroterapia: aprovechando sus efectos mec- nicos y trmicos.
b) Higiene postural: realizar de forma ergonmica, posiciones y movimientos
para evitar sobrecargas mecnicas.
c) Medidas ortopdicas: para inmovilizar una articulacin dolorosa, prevenir la
aparicin de deformidades o facilitar la marcha.
d) Magnetoterapia: utiliza un flujo de electrones creado por un magnetrn.
e) Lser: se trata de una luz amplificada por emisin estimulada de la
radiacin.
f) Ejercicio teraputico: ha demostrado que mejora la fuerza, resistencia y
capacidad aerbica, mantienen la independencia funcional y calidad de vida.
Tratamiento farmacolgico del dolor.

HEMORRAGIA
DEFINICIN
Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es
una extravasacin, arterial o venosa; la hemorragia de origen cardaco es
menos frecuente. La sangre puede quedar en los tejidos, puede acumularse en
las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al exterior.
La infiltracin hemorrgica de los tejidos puede consistir en petequias
(pequeas hemorragias discoidales o anulares de hasta 2 mm de dimetro) o
de sugilaciones o sufusiones (hemorragias laminares mayores; el primer
trmino se emplea preferentemente para la piel, el segundo, para las
mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a petequias, para otros, a
sugilaciones y sufusiones.
La sangre puede acumularse en el espesor de un rgano labrndose una
cavidad; dicha coleccin hemtica se llama hematoma.

Segn la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de:

hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis, hematoslpinx,
hematometra. Para las colecciones sanguneas en los espacios menngeos
suele hablarse de hematoma: subdural, subaracnoideo.
Segn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre, se habla de:
epistaxis (origen nasal), hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con
la expectoracin), hematemesis (vmito de sangre), melena (deposicin de
sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminacin de sangre fresca por va
anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia
(hemorragia de origen uterino dentro del perodo menstrual), metrorragia
(hemorragia de origen uterino fuera del perodo menstrual).
FISIOPATOLOGA DE LA HEMORRAGIA
Y cmo reacciona nuestro organismo ante una prdida de volumen
sanguneo? A esta pregunta hay que responder en dos tiempos.
En primer lugar, hay una respuesta en el lugar en que se produce la
hemorragia, y est orientada a restablecer la estanqueidad del compartimento
vascular.
Por otra parte, numerosos rganos y sistemas reaccionan ante una prdida
importante de volumen sanguneo para compensar la situacin y permitir que
se recupere la normalidad.
Fisiopatologa local
Tres son los mecanismos que actan a nivel local para detener la hemorragia;
o, como se dice en trminos mdicos, para lograr la hemostasia.
El primero de ellos radica en la propia pared del vaso lesionado. Ante la
agresin mecnica, las capas musculares del vaso (cuando existen) se
contraen de manera refleja, disminuyendo notablemente su calibre y
disminuyendo as la salida de sangre. Por otra parte, las fibras elsticas de la
pared, al ser seccionadas, se retraen; y al retraerse se engrosan y protruyen en
la luz del vaso, reduciendo su calibre. Adems, la salida de sangre al medio
extravascular induce la liberacin de aminas en el tejido que refuerzan la
vasoconstriccin. Por ltimo, el aumento de presin en el intersticio puede
llegar a colapsar la pared del vaso y detener la hemorragia.
El segundo escaln lo constituyen las plaquetas, que al agregarse forman el
tapn plaquetar que puede ocluir el defecto en la pared del vaso y detener la
hemorragia.
Por ltimo, la solucin definitiva vendr de la formacin de un cogulo de
fibrina que tapona de manera definitiva la fuga de sangre. Pero, a nivel local,

nuestro organismo no slo reacciona deteniendo la hemorragia, sino que ante

la presencia de sangre en los tejidos pone en marcha una respuesta defensiva,
ya que entiende que est producindose una agresin. Como ya hemos
comentado en captulos anteriores, la nica defensa del organismo es la
respuesta que conocemos como inflamacin. Por eso las hemorragias internas
originan un cuadro inflamatorio agudo en los tejidos afectados, alterando el
funcionamiento de los rganos afectados.
Fisiopatologa general
Cuando el volumen perdido alcanza una cierta magnitud, se produce una
prdida de presin dentro del compartimento vascular, con la consiguiente
prdida de eficacia en la oxigenacin y nutricin de los tejidos.
De manera inmediata se instauran una serie de respuestas encaminadas a
garantizar la oxigenacin tisular. Para adaptarse al menor volumen circulante,
se produce una vasoconstriccin generalizada en aquellos tejidos que mejor
pueden soportar un periodo de hipoxia: la piel, el tubo digestivo, etc. Es lo que
conocemos como centralizacin circulatoria; al reducir el volumen efectivo del
compartimento vascular, aumentamos la presin en el mismo. Adems, el
corazn aumenta la frecuencia de sus contracciones, aumentando as la
cantidad de sangre que bombea cada minuto (volumen/minuto). De esta
manera, aunque hay menos glbulos rojos, cada uno de ellos recorre el circuito
ms veces, aumentando as la capacidad de transporte de oxgeno (como si al
perder camiones de suministro, los que quedan circulan ms deprisa,
consiguiendo distribuir la misma mercanca en el mismo plazo).
Otra maniobra que ayuda a compensar la prdida de hemates, es aumentar la
carga de oxgeno en la sangre. Para ello hemos de aumentar la presin parcial
de oxgeno en los alveolos pulmonares; lo que se consigue aumentando la
amplitud de los movimientos respiratorios (mayor intercambio de aire en los
pulmones) y la frecuencia respiratoria.
En tercer lugar, el rin disminuye o anula el filtrado glomerular, disminuyendo
las prdidas de lquido en forma de orina; lo que ayuda a mantener la volemia.
Y, a su vez, el bazo se comprime y expulsa su contenido de sangre,
aportndolo a la circulacin general para compensar la prdida hemorrgica.
De manera rpida, aunque no tan inmediata como las respuestas anteriores, el
organismo intenta reponer la volemia aportando ms lquido (agua) al
compartimento vascular. Esto diluye la sangre (y aparece la anemia), pero
permite recuperar presin de perfusin, que es ms imprescindible para que la
circulacin resulta eficaz. El agua se desplaza desde el compartimento
intracelular hacia el intersticial, y de ah hacia el torrente sanguneo. As,
recuperamos presin aunque se produce una deshidratacin tisular. La ingesta

de lquidos permitir ms tarde reponer la hidratacin del organismo,

normalizando la presin osmtica del medio interno.
El ltimo conjunto de respuestas constituyen la fase de normalizacin, durante
la que se restauran los niveles sanguneos de los diversos componentes de la
sangre: protenas y clulas, principalmente.
Las protenas plasmticas se reponen con prontitud, siendo sintetizadas por el
hgado. Especialmente importantes son la albmina y los factores de la
coagulacin. Es un proceso bastante rpido. Rpida tambin es la reposicin de
plaquetas y leucocitos, ya que nuestro organismo est preparado para
producirlos en grandes cantidades de manera rpida ante situaciones de
emergencia (pinsese en la leucocitosis ante una infeccin, por ejemplo).
En cambio, la reposicin de hemates requiere ms tiempo. De hecho, ante la
urgencia de reponerlos, las formas inmaduras reticulocitos pasan a la sangre
sin haber completado su maduracin en la mdula sea; lo que denominamos
crisis reticulocitaria. Mientras el nmero de reticulocitos en sangre
permanezca elevado, no podremos afirmar que se ha remontado
adecuadamente la hemorragia.
CAUSAS MS COMUNES
Pueden describirse causas locales y generales.
* Hemorragias de causa generalSe habla de causas generales cuando el individuo sufre una alteracin de la
hemostasis que las favorece o determina.
Estos enfermos estn predispuestos a sufrir hemorragias importantes
provocadas por agresiones insignificantes para un in- dividuo sano, como la
extraccin de una pieza dentaria, que puede hacerlos sangrar de manera
difcilmente controlable.
A veces, el dficit es tan marcado que incluso los requerimientos funcionales
pueden darles origen. En los leucmicos se producen gingivorragias
espontneas, desencadenadas por un movimiento, el roce de la lengua, la
deglucin o la succin. En los hemoflicos son frecuentes las hemartrosis de
rodilla, por el microtraumatismo repetido de la marcha. En el escorbuto, la
carencia de vitamina C impide una normal sntesis del colgeno, que afecta la
pared capilar y provoca gingivorragia, sangrado en la base de los folculos
pilosos, y en el nio en perodos de crecimiento, hematomas subperisticos.
* Hemorragias de causa local-

Son las ms frecuentes y generalmente son provocadas por un traumatismo,

que puede ser accidental o quirrgico.
La hemorragia de causa local tambin puede presentarse en forma
espontnea, determinada por diversas lesiones banales o graves, como la
gingivitis simple o los tumores malignos. Los hemangiomas, malformaciones
vasculares de paredes muy delgadas, sangran fcilmente ante cualquier
traumatismo mnimo y no responden a la injuria contrayndose como lo hacen
otros vasos, por lo que ocasionan a veces hemorragias severas.
TIPOS DE HEMORRAGIA
Segn su origen

Hemorragia interna: Es la ruptura de algn vaso sanguneo en el

interior del cuerpo.

Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos

sanguneos a travs de la piel, este tipo de hemorragias es producida
frecuentemente por heridas abiertas.

Hemorragia exteriorizada: a naturales del cuerpo, como

el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesistravs de
orificios) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis),
la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el odo (otorragia), y el ojo
(hiposfagma).

Segn el tipo de vaso sanguneo roto

Hemorragia capilar: Es la ms frecuente y la menos grave pues

los capilares sanguneos son los vasos ms abundantes y que menos
presin de sangre tienen. La sangre fluye en sbana.

Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y

la sangre sale de forma continua pero sin fuerza, es de color rojo oscuro.

Hemorragia arterial: Es la ms grave si no se trata a tiempo, el

sangrado procede de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma
de chorro intermitente, es de color rojo rutilante.

Segn su etiologa
Segn la causa que la provoque, puede ser por:

rexis: solucin de continuidad o rotura de un vaso (lesin por arma

blanca por ejemplo, se refiere a dao intencionado).

diresis: lesin por incisin quirrgica o accidental.

diabrosis: corrosin de la pared vascular con bordes mal definidos.

diapdesis: aumento de la permeabilidad de los vasos sin perder su

integridad anatmica con la consiguiente salida de elementos formes.

HEMOSTASIA
Hemostasis es el conjunto de mecanismos aptos para detener los
procesos hemorrgicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un
organismo de hacer que la sangreen estado lquido permanezca en
los vasos sanguneos. La hemostasia permite que la sangre circule
libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve daada,
permite la formacin de cogulos para detener la hemorragia,
posteriormente reparar el dao y finalmente disolver el cogulo. En
condiciones normales, los vasos sanos estn recubiertos internamente por
una capa de clulas endoteliales]], que forman el endotelio.

protege de la activacin de las plaquetas,

sintetizando prostaciclina (PGI2) y monxido de nitrgeno (NO); estos
dos mediadores son potentes vasodilatadores, e inhibidores de la
agregacin plaquetaria, cuya sntesis se estimula durante el proceso
de coagulacin por mediadores como la trombina y citocinas;

regula negativamente la coagulacin,

sintetizando trombomodulina, heparina e inhibidores de la va del factor
tisular entre otras molculas, cuya funcin es inactivar latrombina y
los factores de coagulacin;

regula la fibrinolisis, sintetizando molculas del sistema fibrinoltico,

como t-PA, una proteasa que corta el plasmingeno para producir
plasmina, que a su vez corta la fibrina, disolviendo as el trombo .

Externamente al endotelio se encuentra el subendotelio (el tejido

conectivo subendotelial), que es un tejido trombognico: es el lugar de
adhesin de las plaquetas y de activacin de la coagulacin. Ello se debe a
que este tejido est compuesto de macromolculas (sobre
todo colgeno y miofibrillas) que pueden desencadenar la activacin del
proceso de hemostasis. En tejidos sanos, el subendotelio est revestido por
el endotelio, y por tanto fuera del alcance de las plaquetas. Sin embargo,
cuando se produce dao tisular, los vasos se rompen y el subendotelio entra
en contacto con la sangre:

las plaquetas entran en contacto con el colgeno de la matriz

extracelular, lo que provoca su activacin y el inicio del proceso de
hemostasis;

el factor tisular entra en contacto con el factor de coagulacin VII,

activndolo, lo que desencadena la va extrnseca de la coagulacin.

El actor principal de la hemostasis son las plaquetas, los elementos ms

pequeos que circulan en la sangre (2 a 5 m), de forma discoide,
anucleados, con una vida media de 10 das y en una concentracin
plasmtica de 150 a 40010^9/L. Las plaquetas se originan a partir del
citoplasma de los megacariocitos y presentan todos los orgnulos de una
clula normal (retculo
endoplsmico, lisosomas, mitocondrias, microtbulos, etc) a excepcin
del ncleo celular. En su membrana plasmtica presentan varios tipos
deglicoprotenas, como por ejemplo GPIa-IIa, GPIb, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V,
CD9, etc. Otra caracterstica importante de las plaquetas es la presencia de
dos tipos de grnulos en su citoplasma:

grnulos , que contienen: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se

une al heparan), factor de von
Willebrand, fibringeno, fibronectina, factor V, factor VIII, PDGF yTGFbeta;

granulos densos o : contienen calcio,

ADP, ATP, serotonina, histamina y adrenalina.