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Lambeaux pulpaires des

doigts longs

Dr S.Carmès
Centre de la Main - Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe
Restaurer la pulpe
Réparer l’appareil unguéal

Un enjeu fonctionnel, sensitif et
esthètique à la fois
5 lambeaux pulpaires à connaître

• Le lambeau d’Atasoy
• Les lambeaux de Kutler et les «hémi-
Kutler»

• Le lambeau TLA ou « lambeau d’Elliot »
• Les lambeaux de Hueston et de Souquet
• Le lambeau thénarien
Lambeau d’avancement en «V-Y»
ou Lambeau de Tranquilli-Atasoy
(souvent appelé « Lambeau d’Atasoy »)

Décrit pour la première fois par
Tranquilli-Laeli en 1935

Re-découvert et réalisé par Atasoy
et al. aux Etats unis en 1970
(Atasoy JBJS 1970;52A:921-926)
Lambeau d’Atasoy
Utile pour la couverture distale d’une
zone amputée exposant P3

Indication élective:
Amputation
transverse en zone II

Zones

s e a u x p e r t e s de
S’adres t é e s d e s
pair e l i m i
substance pul s a n t P3
o n gs e x p o
doigts l
Lambeau d’Atasoy

= Lambeau d’avancement pulpaire
Consiste à faire migrer du tissu pulpaire de proximal
en distal pour permettre la couverture de la perte de
substance.
Lambeau d’Atasoy

Avantages:
- Préserve la longueur et la fonction
- Technique simple, fiable, reproductible
- Ne nécessite pas la dissection du pédicule
- Peu de raideur articulaire
- Reprise du travail à 39 jours en moyenne

Inconvénients:
- Avancement limité à 6-7 mm en moyenne
- Dystrophie unguéale: 25 à 30% des cas
- Intolérance au froid: 30 à 50% des cas
- Sensibilité le plus souvent modifiée
Lambeau d’Atasoy

Le lambeau est accompagné par son pédicule
vasculaire sous-cutané, issu des artères
collatérales digitales et de l’arcade palmaire
distale.

Le lambeau est vascularisé par les branches
ascendantes de l’arcade anastomotique pulpaire
Lambeau d’Atasoy
Materiel requis

Intérêt de loupes grossissantes
➤ amélioration certaine des
performances.

Sous bloc intra-thécale à la
Xylocaïne* 1-2%, 3cc
nécessaires et suffisants pour les
doigts longs

Travail sous garrot (pour un adulte: petit doigt de gant n°6 suffisant)
Lambeau d’Atasoy
Materiel requis

- Petite boîte de chirurgie de la
main (pas de matériel jetable !)
- Fils fins type Vicryl ou Assufil
4/0 et aiguille à SC (orange)

Premier temps:
Idem pour toutes les plaies:

- Parage initial +++
- Puis lavage abondant
➤ SSI recommandé
Lambeau d’Atasoy
Description technique

Il est recommandé de tracer le dessin du lambeau:

Les incisions latérales doivent prendre leur origine à l’extrémité
distale des replis latéraux
(variable selon l’inclinaison de la section)
et se rejoindre sur une ligne médiane pulpaire ou du pli de l’IPD,
selon les auteurs.
Lambeau d’Atasoy
Description technique

Deuxième temps: Incision
- Lame N° 15 (pas de pointe acérée)
- Inciser la peau superficielle jusqu’au derme
- Appliquer ensuite la lame tangentiellement à la peau et
exercer un simple appui qui donnera la sensation de
«crépitements» (= Effondrement de septa)
- La graisse sous-cutanée apparaît

ATTENTION de ne pas léser les artères nourricières et ne pas
décrocher la pulpe !
Lambeau d’Atasoy
Description technique
Incision des travées sous-cutanées optimisée
si elles sont en traction
t e n s i o n d es
L a m i s e e n
s e s fa c i l i t e
é e s fi b r e u
trav r l e s i m p le Réserve d’allong
s e c t i o n p a ement
leu r m e . des éléments va
p u i d e la l a sculo-
a p nerveux du fait
de leur
sinuosité

ro t é g é s d ’ u n e
Mieux p
tu e l l e se c t i o n
éven
Lambeau d’Atasoy
Description technique

L’incision des travées, autre technique:

- Incision du derme superficiel
- Puis progression par petits écartements
cutanés au ciseau de Stevens
- Incisions fibreuses avec la lame à mesure
de la progression
Lambeau d’Atasoy
Description technique
Troisième temps:
«Libérer» la face profonde du lambeau de ses
attaches périostées
Ciseau de Stevens directement sur le périoste de P3, progresser par
petits écartements jusqu’à atteindre la pointe du lambeau

On est initialement dans le plan du périoste puis ensuite dans le plan
du péri-tendon fléchisseur
Sans
vasc
ular danger:
is
plan ation da
supe n
rfici s le
el
Lambeau d’Atasoy
Description technique

r o p o s é la r é a li sa t ion
a ins a u t e u r s on t p
Cert s a fa c e p r o fo n d e
la m b e a u s a n s li b ér e r
de ce é e s
a ch e s p é r io s t
de ses att

- Moind
re avan
- Mise e cement
n tensio du lamb
risque d n sous- eau
e nécro cutanée
se avec
Lambeau d’Atasoy
Description technique
Quatrième temps:
Avancement du lambeau
Jusqu’à 1cm pour certains, plus communément: 6 à 7 mm

Pas de suture de la pulpe à la partie
proximale du lambeau
➤ mise en tension ➤ risque de nécrose
Lambeau d’Atasoy
Description technique

Cinquième temps:

Fixation du lambeau

Aiguille à SC (orange) sertie dans l’os.
Sectionner la moitié distale du manchon +/-
recourber l’extrémité de l’aiguille.

+/- 1 point au Vicryl rapide 4/0 de part et d’autre de
l’extrémité distale des replis latéraux.

Inutile pour certains, mais attention lors de
la réfection du pansement !
Lambeau d’Atasoy
Description technique

l o r a t i o n d u
e r la r e - c o
Vérifi e r d e g a r r o t !
a u l â c h
lambeau
Lambeau d’Atasoy
Description technique
Description initiale: lambeau en «V-Y»
avec suture de la partie proximale au lambeau
donnant un aspect de «Y»

N’est plus recommandée:
pourvoyeuse de
complications à type de
nécrose totale ou partielle du
lambeau

La mise
en tensi
lambeau on du
n’est pa
logique s
!
Variations du Lambeau d’Atasoy
Décrite par le Dr G.Foucher, publiée par le Pr C.Dumontier
Indication et description technique
Indication:

Amputation distale du lit et de la pulpe en biseau dorsal
La technique peut être utilisée jusqu’à une amputation de
50% du lit (zone II)

Principe: désépidermiser la partie
distale du lambeau afin de combler la
perte de substance du lit unguéal.
Lambeau d’Atasoy «modifié»
Description technique

- Après réalisation du lambeau
- Excision transverse d’une petite languette d’épiderme
- Fixation distale du lambeau à l’aide d’une aiguille
- Suture du tissu dermique avec le lit distal (au PDS 5/0 ou 6/0)
- Remise en place de la tablette ou d’un substitut

Suture lit-tissu dermique
et hypodermique
Lambeau d’Atasoy «modifié»
Description technique

a u m o i ns
i x t e » s era
e t i s s u «m p a r les
n e d nis é e »
La zo e n t « c o l o
e u re
t i e l l e m m e i l l
par u n g u é a l➤
u l e s d u lit a t a b l e t te
cell t al e de l
ce d i s
adhéren

Partie d
istale d
est utili ésépide
sée pou rmisée
r combl
partie d er en
de subs e la perte
tance d
u lit un
guéal

Gain esthétique et fonctionnel +++
Le lambeau d’Atasoy
Un artifice technique à connaître:
Le lambeau «Gigogne»
Décrit par Bahkach

Intérêt: lorsque l’avancement permis est discrètement insuffisant
➤ Permet d’optimiser l’avancement de la pulpe
Le lambeau « Gigogne »
= Mobilisation d’un deuxième lambeau d’avancement pris
aux dépends du lambeau initial: lambeau dit «Gigogne»
Le lambeau « Gigogne »
Il peut être associé à n’importe quelle autre technique de
reconstruction pulpaire: Atasoy, Elliot, Kutler, O’Brien,
Venkataswami ...

Intérêt:
Eliminer
tension c toute
utanée

Avantages: n d u la m b e a u
e r ét r a c t i o t u n e
- Evit PP e n p e r m e t t a n
i t e r a i d e ur I
- E v e x t en si on
bi l is a t i o n e n
im m o
CI: Mécanisme d’écrasement
➤ Nécessité d’un tissu SC
intact, bien vascularisé.
Le lambeau « Gigogne »

Résultats à 1 an: excellents

s équelle
p eu d e
Très hé t iq ue Absence
est de raideu
r
Le lambeau d’Atasoy
Complications
Tendance naturelle du lambeau à la rétraction:
➤ aspect «en boule» vers le 6ème mois avec traction sur le
lit et l’hyponychium
parfois: véritable «capotage» de l’appareil unguéal.

Il faut toujours tenter de limiter au maximum la tension
sur le lit unguéal

p r e s s i ve d u r a nt
d ’ un e b a n d e c o m
- Intérêt o u r li m i te r c e tt e
s s e m a i n e s p
quelque
a t i o n e n b o u l e
déform l’ I P P ➤ r a i d eu r
as i m m o b il i s er
- Ne p
Le lambeau d’Atasoy
Complications

- Points trop serrés ischémiants ➤ abandon de la suture
en «Y», cicatrisation dirigée recommandée

- Dysesthésies persistantes: type paresthésies ou
hyperesthésies, intolérance au froid 

➤ sont généralement régressives à 6 mois - 1 an

- Infections: rares (vascularisation très riche)

- Nécrose du lambeau: exceptionnelle
Le lambeau d’Atasoy
Suites opératoires

Recommandations:
- Contrôle post-op entre J2 et J5
- Ablation de l’aiguille de fixation
du lambeau à 3-4 semaines

n p r é c oc e
o b i l i sa ti o
r ê t de l a m P
In t é r a i d e u r I P
➤ év i te r
Intérêt d
u massa
ge cicatr
iciel
Le lambeau d’Atasoy
Résultats
Résulta
ts génér
Respect alement très s
Parfois d e l a forme de a tisfaisan
troubles l t s
sensitifs a pulpe
(Dysest transito
hésies, i
ntoléran ires 6 à
ce au fr
oid
12 mois
)

A 2 semaines A 1 mois
Le lambeau d’Atasoy
Résultats
Littérature Enquête
Avancement NP 7,2 mm
Cicatrisation NP 19 j
(j)
Nécrose 3 % 1,4 %
Infection < 1% 3 %
Exclusion 10 % 4 %
Raideur 20 % 2 %
Dystrophie 33 % NP
ongle
Intol. froid 29 % 16 %
Cic. hyper. 6 % NP
Durée AT 39 j 30-50 j
Weber 6,5 mm 4-7 mm
Le lambeau d’Atasoy
Séquelles

Séquelles cicatricielles avec retentissement
sur la fonction, sur l’esthétique et sur la
sensibilité distale épicritique
Le lambeau d’Atasoy
Complications ou ... malfaçons !

Suture ➤
tension mise en
du lamb
eau

e n c e d e p a rage
Abs
s qu e i nfe c t ieux
➤ ri
é s i on s de
L
a c é r a t ion
m
lambeau
séquelle mal dess
s sensiti iné ➤
ves de la
pulpe
Le lambeau d’Atasoy
Complications ou ... malfaçons !

Indication et
réalisation douteuses
!

sé à l’e n vers !
r é al i
Un lambeau
Une alternative au lambeau d’Atasoy:
le pansement selon Mennen

Principe:
- Pansement totalement occlusif de la zone d’amputation
- Laissant agir les propres facteurs de croissance du patient
pour une cicatrisation spontanée
- Réfection du pansement tous les 5 jours environ
- Sous contrôle spécialisé
Indications:

- Les mêmes que celles du
lambeau d’Atasoy + les
amputations en biseau pulpaire

- Il faut que l’os puisse être
recouvert par la graisse autour
du défect

Avantages:

- Non invasif

- Bons résultats esthétiques et
fonctionnels, moins de raideur
(mais pas d’étude comparative à
ce jour)
Inconvénients:

- Mauvaise odeur du pansement après
quelques jours, incommodant pour le patient

- Nécessité d’un suivi plus régulier chez le
spécialiste

- Pas de reconstruction du lit unguéal en
distal

Au final:
Parfois utile, fait partie des choix
possibles dans les amputations
distales de doigt
Les lambeaux de Kutler
et hémi-Kutler

Plus décrit que réalisé
Peu d’indication, à connaître tout de même

Il s’agit d’un lambeau latéral,
triangulaire, permettant un
avancement pulpaire modéré

p u t a t i o n t r a n s v e r s e ou
Ind i ca t i o n s: A m
xp o s a n t l a p h a l a n g e a u
ob l i qu e d o r s a le e
u r a d i a l d ’u n d o i gt
bord ulnaire o
Les lambeaux de Kutler
et hémi-Kutler

- Incision d
orsale au r
- Apex du as de la ta
lambeau d blette
- Fixation ans le pli d
du lambea e l’IPP
- Suture no u par une
n nécessai aiguille
re, voire d
élétère

- Avancement limité à 3-4 mm
- Cicatrice longitudinale, mal
placée sur la pulpe ➤ pourvoyeuse
de troubles sensitifs et de gêne à la
palpation
Les lambeaux de Kutler
et hémi-Kutler

Libération du plan profond difficile:
le lambeau est très solidement fixé au bord
latéral de l’appareil unguéal, notamment par
le puissant système ligamentaire unguéal.
Le lambeau neuro-vasculaire de
Tranquilli- Leali-Atasoy (TLA)
ou lambeau de Elliot
- Décrit par Elliot en 1995
- Lambeau bi-pédiculé
- Ne doit pas dépasser le pli IPP
- Se dissèque comme un TLA:
➤ De distal à proximal

➤ Dissection des 2 pédicules

Elliot D, Moiemen NS, Jigjinni VS (1995). The neurovascular
Tranquilli-Leali flap. Journal of Hand Surgery, 20B: 815–823.
Le lambeau neuro-vasculaire de TLA

Avancement permis en moyenne de 14 mm
Le lambeau neuro-vasculaire de TLA

Le temps difficile est la dissection dans la région de l’IPP
Dissection de distal en proximal
Connaître le squelette fibreux des doigts
pour une bonne dissection

Ligament de
En Face palmaire et latérale: Cleland
(en arrière du
pédicule)

- Ligament de Grayson
- Ligament de Cleland
Fibres
- Ligament natatoire (expansions au sagittales
niveau des doigts)

Rôle de protection du pédicule Ligament
inter-
métacarpien
et de fixation à la peau
Les ligaments de Grayson et de Cleland

- Importants sur le plan fonctionnel
- Indispensables à bien connaître pour la dissection dans la
chirurgie des doigts
Ligament de Grayson

Ligament de Cleland (en
arrière du pédicule)

Au niveau du doigt
Le lambeau neuro-vasculaire de TLA
- Avancement possible de 14 mm (10-16 mm)
- Permet de recouvrir 50% de la pulpe
- Weber= 6 mm (3-9 mm)

Lorea et al. JHS 2006:31B:280-284 - 22 cas,
18% de complications
Le lambeau neuro-vasculaire de TLA

Résultats
Les lambeaux de Hueston et de Souquet

Principe: lambeaux d’avancement palmaire latéral
utile pour le recouvrement d’un défect distal
(Mais: on ne peut pas décoller trop la pulpe !)

d i cu l e n ’e s t p a s
H u e s t o n : le p é
La m b e a u d e p o ss i b l e
d ’ a v a n c e m e n t
mobilisé ➤ p l u s

Lambeau de Souquet: le pédicu
le est
mobilisé, il avance avec le lamb
eau
Les lambeaux de Hueston et de Souquet

- Incision lat
érale longitu
à la jonction dinale: 2-3 cm
peau palmair ,
- Poursuivie e-peau dorsa
jusqu’au pli d le
- Incision tra e l’IPP
nsverse dans
- +/- «Back cu le pli
t» parallèle à
longitudinale l’incision

- Dissection du pédicule
de distal en proximal
- Bien décoller tout le lam
beau pour le mobiliser
Les lambeaux de Hueston et de Souquet
Avanc
Incision latérale longitudinale de 2-3 cm, lambe ement du
au en
poursuivie jusqu’au pli de l’IPP rotatio
n

tra n s ve rs e + «Ba ck c ut»
Incision
Les lambeaux de Hueston et de Souquet
Le «Back cut» permet de
décaler le point pivot
➤ Meilleur avancement
du lambeau

r e c o u ve r t p a r u n e g r effe
Le défect proximal peut être ir ig ée
s é e n c ic a tr is a ti o n d
de peau fine ou lais
Le lambeau thénarien
Décrit initialement en 1926 par Gatewood
« Mauvaise réputation de ce lambeau »

Utile pour recouvrir une perte de substance pulpaire en
préservant la longueur
Mais possible uniquement s’il s’agit de l’index ou du majeur

Indication: perte de subs
tance limitée
en longueur et en largeu
r, au max: 1 cm
Le lambeau thénarien

Dessiner l’emplacement pulpaire sur le site donneur en
plaçant la pulpe lésée sur la zone thénarienne en regard.

Tracer un cercle au
pourtour de la zone contact

Emplacement pulpaire
sur le site donneur
Ensuite un «H» est dessiné: la barre centrale du «H»
doit être un peu plus large que le diamètre du cercle
et positionnée à sa partie proximale

L’incision cutanée suit les lignes du «H»
➤ Formation de 2 petits lambeaux qui vont être
soulevés pour venir recouvrir la perte de substance

Le dessin
du lambea
plus long q u doit être
ue la perte plus large
25-30% po de substan et
ur bien re ce d’envir
couvrir la on
pulpe
Le lambeau thénarien
- Il existe plusieurs variantes techniques, fonction
de la taille et localisation de la perte de substance
- Le dessin doit s’adapter à la mobilité individuelle
des articulations

- Conseil: Se rapprocher le plus possible de la MP du
pouce en jouant sur la mobilité TM
Le lambeau thénarien
Variante: type lambeau unique à pédicule proximal

Inconvénient: la partie proximale de la perte de
substance ne peut être couverte par le lambeau
Le lambeau thénarien
Les petits «plus» techniques:

- Laisser dépasser la partie distale du lambeau pour
reconstruire l’hyponychium

- Bien se positionner près du pli de la MP du pouce

- Prendre 25% plus long et 50% plus large que le défect
pour tenir compte de l’arrondi de la pulpe

- Okazaki propose d’exciser sur la pulpe la moitié centrale
jusqu’au pli IPD pour éviter une striction secondaire
Le lambeau thénarien

Durée de l’union: 2 semaines

- Puis séparation du doigt de son site donneur
- Le lambeau proximal est laissé sur le doigt
- Le lambeau distal recouvre le site donneur.

Avantages:

- Réalisation simple
- Reproductible
- Fiable
- Obtention d’une bonne sensibilité
Le lambeau thénarien

Inconvénients:

★ Liés à l’indication: perte de substance limitée
★ Soins difficiles à réaliser
★ Immobilisation parfois difficile à supporter
- Attelle non nécessaire, plutôt Elastoplaste
- Bien positionner la MP en flexion pour détendre l’IPP
★ Raideur IPP (sauf chez l’enfant)
★ 2 temps opératoires à 2 semaines d’intervalle
★ Séquelles cicatricielles éventuelles, notamment sur la 

pulpe ➤ troubles de la sensibilité
Un seul lambeau dont le pédicule est proximal

Résultat à 6 mois

Résultat cicatrisation du site
donneur à 2 semaines et à 3 mois
Le lambeau thénarien

Résultats:
★ Melone, JHS 1982;7:291-297

★ Pas de nécrose, satisfaction 98%

★ Weber moyen: 7 mm

★ Pas d’index exclu, raideur IPP: 4%

★ Séquelles thénariennes: 4/150
Le lambeau thénarien
Résultats:

Barbato et al, Ann Plast Surg 1996; 37: 135-139

★ 20 cas: 17 index, 3 médius

★ Recul: 21 mois

★ Pas de nécrose, 100% de satisfaction

★ Weber 6,5 mm (3-10 mm) pour 3,9 mm sur la pulpe
controlatérale, obtenu en 8 mois environ.

★ La raideur IPP a disparu en 1 mois
Les lambeaux pulpaires
Critères de qualité

- Retrouver une sensibilité optimale
- Restaurer la fonction, notamment grâce au volume

➤ Protection de la phalange distale
➤ Permettant une prise correcte avec une pulpe
indolore et une zone cicatricielle souple

- Critères esthétiques: longueur, cicatrice, aspect global
- Mobilité complète IPP (raideur 15% des cas)
Références

Thoma A, Vartija LK. Making the V-Y advancement flap safer in fingertip
amputations. Can J Plast Surg 2010;18(4):e47-e49.

J. Bakhach, J. C. Guimberteau and B. Panconi. The Gigogne Flap: An Original
Technique for an Optimal Pulp Reconstruction. J Hand Surg Eur Vol 2009 34:
227

JN. Goubier, F.Teboul. Le lambeau d’Atasoy. Springer ed

JD. Chao, JM. Huang, TA. Wiedrich. Local hand flaps. JASSH 2001, 1(1)
25-44.

EA Jackson. The V-Y Plasty in the Treatment of Fingertip Amputations. Am
Fam Physician 2001;64:455-8.)
ki ta’w la riviè ka c ha ’ iè
Sa pa

Merci