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Hepatopatas y Embarazo
HEPATOPATAS Y EMBARAZO
FISIOLOGA NORMAL
Hgado gravdico: trmino empleado antiguamente; no usado actualmente. El concepto actual
es que el hgado gravdico no existe como entidad patolgica. Lo que se consideraba como
tal, son slo pequeas desviaciones del marco fisiolgico de la glndula dentro de la compleja
homeostasis del embarazo.
Algunos de los cambios fisiolgicos normales pueden simular anormalidades relacionadas con
afecciones hepticas:
Cambios hemodinmicos: recordemos que, durante el embarazo, la volemia 40-50%; no
obstante el flujo heptico se mantiene normal durante todo su desarrollo.
Examen fsico: puede haber araas vasculares, as como eritema palmar ambos son
secundarios al hiperestrogenismo mantenido; no traduce una hepatopata avanzada
subyacente.
Diagnstico por Imgenes (Ecografa) no revela alteraciones patolgicas, salvo la posible
presencia al final del embarazo de una colelitiasis asintomtica.
Anatoma patolgica la Bx heptica es Normal.
Laboratorio:
VARIACIN DE LOS PARMETROS ANALTICOS DURANTE LA GESTACIN
Transaminasas (AST GOT, ALT GPT)
Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT)
Fosfatasa Alcalina
Bilirrubina
cidos biliares sricos
5-nucleotidasa
Colesterol
Triglicridos
Protenas totales
Albmina
Transferrina
Ceruloplasmina
Alfa 1 antitripsina
-globulinas
Tiempo de protrombina
Fibringeno
Hematocrito
Volumen plasmtico
=
=o
( 2 a 4 veces)
=
=o
(2 veces)
( 10 a 60% )
=
=
= o (50%)
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- Transaminasas Normales
Normales Si Patologa hepatobiliar?
- Bilirrubina
Los parmetros de la coagulacin tambin son normales.
Es frecuente observar un discreto grado de anemia por hemodilucin.
Adems, puede haber una hiperlipemia mixta as como una hipoalbuminemia dilucional.
Metabolismo hidrocarbonado: No hay alteraciones de la glucemia.
Mayor riesgo de litiasis en embarazo por:
Colesterol en bilis
Pool de cidos biliares
Dilatacin y motilidad vesicular ectasia biliar
En 1/3 de las pacientes barro biliar
ICTERICIA Y EMBARAZO
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c) 3 Trimestre:
- Colestasis intraheptica del embarazo
- Hgado graso agudo del embarazo
- Sndrome HELLP/Eclampsia
- Hepatopatas intercurrentes
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HIPEREMESIS GRAVDICA
No constituye una enfermedad heptica, pero se la estudia debido al cuadro clnico que presenta,
similar a diferentes hepatopatas importancia en el diagnstico diferencial con hepatopatas.
La Hiperemesis gravdica aparece en el 1 trimestre de la gestacin y se caracteriza por vmitos
DEFINICIN:
Las nuseas y los vmitos del 1 trimestre del embarazo generalmente son autolimitados y
rara vez persisten ms all de la 18 SEG. En el 1 a 2% de los casos progresan de tal manera
que constituyen la entidad HIPEREMESIS GRAVDICA, en la cual se encuentran:
Prdida de peso de 5% con respecto del peso inicial.
Deshidratacin.
Alteracin del equilibrio hidroelectroltico.
RECORDAR:
En un 50-90% de las embarazadas nuseas con sin vmitos, pero que no interfieren en
el estado nutricional ni hemodinmico de la paciente (EMESIS GRAVDICA)
Las nuseas y vmitos durante el embarazo suelen iniciarse en la 5 semana; con un pico de
incidencia en la 9 SEG y desaparecen entre la 16 y 18 SEG.
Slo en un 15-20% de los casos pueden extenderse hasta el 3 trimestre del embarazo y
slo un 5% hasta el parto
De todos los casos de nuseas y vmitos aparecidos en el embarazo, slo el 1-2%
constituyen un cuadro severo HIPEREMESIS GRAVDICA
ETIOLOGA: no se le conoce una determinada causa, sino que existen diversas teoras que
intentan justificar la etiologa de la Hiperemesis Gravdica:
Endcrinas: Insuficiencia suprarrenal relativa
Psquicas: ms frecuente en primigestas
Hormonales: hCG (embarazo doble, ETG)
Mecnicas: Anormalidad en la motilidad gstrica, distensin del tero y del cuello
Miscelneas: deficiencia de nutrientes (Zinc), dislipemias, Helicobacter pylorii
PRESENTACIN CLNICA:
Vmitos incoercibles
Prdida de peso > 5%
Signos de deshidratacin
Cetosis, hipokalemia y alcalosis metablica
Neuralgias y polineutitis (debido al dficit de vitamina B1)
Insuficiencia heptica trastornos de la Coagulacin
Transaminasas alteradas < 50%
Ictericia poco comn
Lesiones histopatolgicas inespecficas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Hepatitis agudas ( transaminasas)
Enfermedades gastrointestinales:
- Gastroenteritis aguda
- Colecistitis
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Obstruccin biliar
Pancreatitis
lcera pptica
Obstruccin intestinal
Apendicitis
CRITERIOS DE INTERNACIN:
Deshidratacin > 5%
Prdida de peso 5% con respecto del inicial
Alteraciones hidroelectrolticas
Deterioro nutricional metablico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por > 72 Hs.
VALORACIN DE LA PACIENTE:
Examen Fsico:
Examen clnico general y ginecolgico.
Valoracin clnica de deshidratacin:
GRADOS DE DESHIDRATACIN
5 10 %
- Piel y mucosas secas
- Signo del pliegue
- Ojos retrados
10 %
Anteriores ms:
- Cada de 10mmHg al
asumir posicin erecta.
- Disminucin de diuresis
10 - 15 %
Anteriores ms:
- Compromiso de la
perfusin.
- Alteracin del estado de
conciencia
- Shock
Exmenes Complementarios:
Confirmar el embarazo y controlar la vitalidad fetal (ecografa).
Laboratorio: hemograma, ionograma plasmtico, estado cido-base, hepatograma e
ionograma urinario. Opcionalmente pueden tomarse: amilasemia (si se sospecha
pancreatitis) y marcadores virales.
ECG: en caso de trastornos severos del K+, podran observarse arritmias, onda T
aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio, bloqueos.
TRATAMIENTO GENERAL:
No farmacolgico:
- Suspender ingesta de alimentos Dieta 0
- Internacin en ambiente tranquilo Evitar disparadores
Farmacolgico: administracin de medicacin antiemtica:
- Metoclopramida 10mg EV c/6-8 Hs.
- ACTH Gel 40 UI ACTHELEA 1 fco. IM c/5 das
- Succinato de Doxilamina (Antihistamnico) Epidac (cps.): succinato de Doxilamina +
Piridoxina. Posologa: se recomienda una dosis de 3 cpsulas al da (2 por la noche y 1 al
levantarse); de ser necesario, adicionar 1 cpsula durante la tarde.
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K+ 10 mEq/L
H+ 90 mEq/L
Por lo tanto, la reposicin deber hacerse en forma dinmica segn el volumen estimado
de prdidas que presente la paciente. Como regla prctica podra hacerse una
aproximacin, reponiendo con soluciones compuestas para 1 L as:
3) Dficit previo:
Establecer la prdida hdrica: se puede estimar asimilando la prdida de peso a la
prdida hdrica.
Establecer la prdida de Sodio: cuando los niveles sricos de Na+ son normales, la
reposicin se realiza con solucin salina normal (140 mEq Na/L). En caso de
hiponatremia, el dficit se calcula de la siguiente manera:
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Potasio
Srico
3.5
3.0
2.5
2.0
Dficit en % del
Pool
5%
10%
15%
20%
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LA CAUSA ES DESCONOCIDA
Habra ciertos factores involucrados:
1) Factores genticos: Mutaciones de gen que controlan los sistemas de transporte
hepatocelulares (Germain, 2002; Trauner, 1998)
2) Factores hormonales:
Las hormonas sexuales tienen probados efectos colestsicos (Green, et al., 2000)
Existe una asociacin temporal con los niveles hormonales del 3 trimestre, en los
embarazos mltiples y es precipitada por progesterona exgena durante el 3
trimestre.
Se relaciona con defectos de la secrecin de metabolitos de la progesterona
sulfatados (Mulally & Hansen, 2001)
Cualquiera sea el factor causal ocurre una depuracin incompleta de cidos biliares
acumulacin en plasma
PRESENTACIN CLNICA:
Ms frecuente en el 3 trimestre (28 a 31 SEG)
Sin prdromos
Prurito palmo-plantar, predominio nocturno; puede generalizarse; en algunos casos puede
tornarse intolerable, por lo que puede encontrarse excoriaciones por rascado (en este caso,
hacer diagnstico diferencial con sarcoptes-escabiosis)
En 10-25% Ictericia colestsica SIN evidencia de obstruccin mecnica S coluria; No
acolia
Otros signos y sntomas inespecficos nuseas, vmitos, astenia, anorexia, dolor en el
hipocondrio derecho
Mejora rpida postparto
MTODOS COMPLEMENTARIOS:
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PRONSTICO:
Pronstico Materno:
Benigno
Prurito se resuelve despus del parto
En algunos casos ITU y hemorragias post-parto
Recurrencia 60-70%
Pronstico Fetal:
La colestasis materna produce dao oxidativo a la unidad feto-placentaria, que puede
poner en peligro el curso del embarazo.
La mayor citotoxicidad se asocia a los cidos biliares ms hidrofbicos. Sin embargo,
ciertos compuestos coleflicos como el c. Ursodesoxiclico (UDCA) y la bilirrubina en
concentraciones tienen efectos anti-oxidantes directos (Perez, et al., 2008)
Las consecuencias son:
- Prematuridad (45%)
- Muertes perinatales (hasta 10 veces)
- Sufrimiento fetal y muerte intrauterina
- LA meconial (+ fcte. en pretrminos)
Los niveles de cidos biliares se asocian con muerte IU, pasaje de meconio al LA,
de muerte fetal
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SNDROME HELLP
DEFINICIN:
H: Hemlisis
EL: Enzimas Hepticas
LP: Plaquetopenia
INCIDENCIA:
20% PE (Sibai et al., 1993)
30% CID (Isler et al., 1999)
ETIOPATOGENIA:
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Laboratorio:
Plaquetopenia
Transaminasas (< 500 mU/L)
Bilirrubina N (BI)
TP Normal
Anemia hemoltica microangioptica con haptoglobina
LDH
Diagnstico por Imgenes:
Ecografa hematomas subcapsulares y hemorragia intraperitoneal
TAC dem
TRATAMIENTO:
Tratamiento propio de la PE
Terminacin inmediata del embarazo (MPF? Va?)
Anestesia raqudea Contraindicada
Rotura heptica y hemorragia Ciruga de urgencia ESAH
Corticoides & Plaquetas no hay suficientes pruebas (Cochrane Database, 2004)
PRONSTICO:
Mortalidad materna 4%
Mortalidad fetal 30%
RN riesgo de:
RCIU
Prematurez
Trombocitopenia
CID
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HEPATITIS A
HEPATITIS B
HEPATITIS C
HEPATITIS D
HEPATITIS E
Periodo de
incubacin (das)
30 (15-40)
60 (30-150)
50 (20-120)
35 (15-150)
42 (15-70)
Va de
transmisin
Fecal-oral
Parenteral Sexual
Vertical
Parenteral
Parenteral
Fecal-oral
Hepatitis
fulminante (%)
0,2
0,2
0,2
2-20
0,2
Cronicidad (%)
0,2
50-70
Evolucin a
hepatocarcinoma
No
No
SEROLOGA ESPECFICA:
MTODO DIAGNSTICO SIMPLIFICADO
Prueba serolgica
Diagnstico
HBsAg
IgM Anti-VHA
IgM Anti-HBc
Anti-VHC
Hepatitis A aguda
Hepatitis B aguda
Hepatitis B crnica
Hepatitis A aguda +
B crnica
Hepatitis A y B
agudas
Hepatitis C aguda
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Epidemiologa
Transaminasas
Bilirrubina
Serologa especfica
TRATAMIENTO:
Manejo conservador
Establecer el tipo de VVHH (Serologa)
Aislamiento y precauciones apropiadas
Profilaxis?
Dieta acorde y preferencia de la paciente
Antiemticos
Hepatitis B: Antivirales (adefovir, interfern
CONTRAINDICADOS
Inmunoprofilaxis de lactante en caso de Hep. B
alfa-2b,
lamivudina,
HEPATITIS A:
No se altera con embarazo
No teratognica
partos prematuros
Profilaxis post-exposicin Ig DU 0,02 ml/kg IM (antes de las 2 sem)
HEPATITIS B:
Evolucin a hepatitis crnica (a veces)
Transmisin vertical
Profilaxis post-exposicin: vacuna anti-VHB + Ig anti-VHB
HEPATITIS C:
Infeccin perinatal rara
Transmisin transplacentaria no demostrada
< infectante
> 50% hepatitis crnica activa y cirrosis
HEPATITIS D:
Transmisin oral
Ausencia de dao heptico crnico posterior
mortalidad si se adquiere en 3 T (> 25%)
Profilaxis Medidas higinico-dietticas
16
etc.)
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