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DIAGNSTICO

DE

LA

DIABETES

DURANTE LA GESTACIN
Mara Paz Carrillo Badillo, Maria Naveiro Fuentes, Francisco Javier Malde
Conde, Rosario Garca Mandujano, Antonia Calpena Garca, Alberto Puertas
Prieto.

La diabetes gestacional (DG) es una entidad que desde sus inicios ha estado
en permanente discusin. Ha sido un tema ampliamente estudiado pero no ha
existido ni existe actualmente consenso en la comunidad cientfica en cuanto a
sus criterios diagnsticos ni a su manejo clnico.
Los criterios para el diagnstico de DG fueron inicialmente establecidos hace
ms de 40 aos y su objetivo era identificar a las gestantes en riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 en etapas posteriores de su vida. Dichos criterios no
fueron diseados para identificar a aquellas gestantes con mayor probabilidad
de tener complicaciones en el curso del embarazo, del parto o en el desarrollo
y maduracin del fetoi.
Se ha dicho que la DG es un diagnstico en busca de una enfermedad y han
existido numerosos autores que han expresado sus dudas acerca de la
existencia de esta entidadii,iii. En este campo, se plantean numerosas
cuestiones en relacin al beneficio o no del diagnstico. Las mejoras en los
resultados maternos y fetales justificara el elevado gasto de recursos en dicho
diagnstico?
DEFINICIN DE DIABETES GESTACIONAL:
Se han propuesto diferentes clasificaciones de la diabetes en la gestacin, en
funcin de su momento de aparicin, las cifras de glucemia, la severidad de la
enfermedad, el grado de compensacin metablica o las complicaciones
existentes.

Clsicamente el trmino diabetes gestacional se ha definido como la alteracin


de la tolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable, iniciada o
reconocida por primera vez durante el embarazo. Esta definicin es
independiente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestacin
en el momento del diagnstico, de que requiera insulina o de su persistencia
tras el embarazoiv. Esta definicin contina siendo utilizada por el American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y por la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetriciav,vi.
En 2010, el International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group
(IADPSG), un grupo de consenso internacional representado por numerosas
organizaciones obsttricas y de diabetes recomendaron un cambio en la
definicin clsica de diabetes gestacionalvii. sta deba clasificarse de dos
modos, diabetes manifiesta o diabetes gestacional. Este cambio reconoca la
relativamente alta prevalencia de diabetes tipo 2 no diagnosticada de las
mujeres no gestantes en edad de procrearviii.
En 2011, la American Diabetes Association (ADA), adopt la clasificacin del
IADPSGix reafirmndolos en 2013x. En 2013, la Organizacin Mundial de la
Saludxi recomend que la hiperglucemia reconocida por primera vez en el
embarazo deba denominarse diabetes mellitus del embarazo o diabetes
mellitus gestacional, sin embargo, en sus guas lo niveles diagnsticos de
glucemia eran los mismos que los propuestos por el IADPSG.
El IADPSG defina la diabetes franca y gestacional del siguiente modo:
1. Diabetes manifiesta: Se realiza el diagnstico si se cumplen los siguientes
criterios:
-

Glucemia en ayunas 126 mg/dL (7mmol/L) o

HbA1C 6,5% o

Glucemia

aleatoria

200mg/dL

(11,1mmol/L)

que

se

confirma

posteriormente con una glucemia en ayunas o una HbA1C elevadas.


Estos lmites fueron escogidos por que se correlacionaban con el desarrollo de
eventos vasculares adversos como la retinopata o enfermedades coronarias

con el tiempo. La razn para dicho cambio es el incremento de la proporcin de


mujeres jvenes que padecen diabetes mellitus tipo 2 no reconocida an en el
embarazo, debido al aumento de la prevalencia de la obesidad y una falta de
un screening rutinario de glucosa en este grupo de edad. Adems, alrededor de
un 10% de las mujeres clasificadas como DG, presentan anticuerpos islet-cell
circulantes, que podran padecer una diabetes mellitus (DM) tipo 1 latente.
El reconocimiento de la diabetes manifiesta en el primer trimestre es importante
ya que dichas pacientes presentan un riesgo incrementado de tener un recin
nacido con anomalas congnitas as como un riesgo mayor de complicaciones
derivadas de la diabetes (nefropata, retinopata, etc.).
2. Diabetes gestacional: El IADPSG adems de la nueva clasificacin de
diabetes durante el embarazo, ha propuesto nuevos valores de corte para la
DG, basados en los resultados perinatales, que se discutirn ms adelante.
TEST DE SCREENING:
El test de screening que se utiliza normalmente para la diabetes gestacional se
denomina test de OSullivan y consiste en la determinacin de la glucemia una
hora despus de la toma de 50 g de glucosa va oralv,vi. Aquellas con un valor
140g/dL son sometidas al test de diagnstico con una sobrecarga oral de
glucemia (SOG) con 100g. Si la paciente presentara un valor de glucemia en
ayunas 126mg/dL o bien un valor de glucemia aleatorio 200mg/dL no sera
necesario realizar posteriormente la SOG, pues se diagnosticara directamente
de DG.
Esta prueba de cribado es la que se sigue haciendo en la actualidad a todas las
gestantes entre las semanas 24 y 28 en los hospitales espaoles y es el test
recomendado por la ACOG y la SEGO. Se realiza entre las semanas 24 y 28
ya que es el periodo en el cual ms se manifiestan los efectos diabetgenos de
la gestacin.
Sin embargo, si existen factores de riesgo para diabetes (edad 30 aos,
antecedentes familiares repetidos de DM, obesidad importante IMC>25
pregestacional), antecedentes de DG o de recin nacidos macrosomas en

gestaciones previas, hidramnios, muerte fetal sin causa o abortos de repeticin


se recomienda realizar el cribado tan pronto como sea posible.
Motivo de controversia ha sido a qu grupo de gestantes se les debe realizar el
test de cribado. En el II International Workshop Conference on Gestational
Diabetes, se acept realizar un cribado universal, es decir a todas las gestantes
entre las semanas 24 y 28. Sin embargo en el IV Workshop se acept la
realizacin de un cribado selectivoxii.
A las mujeres que cumplieran los siguientes factores no sera necesario
realizarles dicho test de cribado:
-

Menores de 25 aos.

IMC normal. (IMC<27kg/m2)

Mujeres sin antecedentes familiares de primer grado con diabetes.

No pertenecer a determinadas etnias (hispano-mexicanos, americanos


nativos, asiticos, afroamericanos, isleos del Pacfico).

No presencia de disglucosis previa.

No antecedentes de alteraciones obsttricas.

La realizacin de un screening universal parece ser el procedimiento ms


prctico pues slo alrededor del 10% de las mujeres embarazadas cumplen
todos los factores descritos. La ACOG y la SEGO actualmente recomiendan la
realizacin de un cribado universalv,vi.

TEST DIAGNSTICO:
Los criterios diagnsticos se han ido modificando a lo largo de los aos en
relacin a la procedencia de la muestra (sangre total o plasma), la metodologa
analtica (Somogyi-Nelson, glucosa hexoquinasa o glucosa-oxidasa), cantidad
de glucosa administrada (75 o 100g) y duracin de la prueba (2 o 3 horas).

Los datos iniciales en el diagnstico de la DG parten de los autores OSullivan


y Mahan (1964). stos administraron 100 g de glucosa oral a 752 gestantes
analizando los niveles de glucosa en sangre total (Somogyi- Nelson) basal, a la
hora, a las dos y a las tres horas y trataron de relacionar los resultados con el
porcentaje de desarrollo posterior de diabetes post-partoi. Finalmente se
admiti como criterio diagnstico de DG la existencia de dos valores iguales o
superiores a la media + 2 desviaciones estndar. A efectos prcticos, estos
valores se redondearon a los 5 mg ms prximos y resultaron: glucemia basal:
90 mg/dl, una hora: 165 mg/dl, dos horas: 145 mg/dl y 3 horas: 125 mg/dl. Las
pacientes con dicho test positivo (dos o ms valores alterados) tenan una
probabilidad de desarrollar diabetes a los 8 aos del 22,6% y a los 16 aos del
60%.
El National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979, modific los criterios de O
Sullivan y Mahan, ya que en lugar de analizar glucosa en sangre total, se
analiz glucosa en plasma, resultando un aumento del 15% en los valores de
glucosa. As, stos pasaron a ser: glucemia basal: 105 mg/dl, una hora: 190
mg/dl, dos horas: 165 mg/dl, tres horas: 145 mg/dlxiii.
A su vez, Carpenter y Coustan (CC) en 1982 publicaron unos nuevos criterios,
ya que adems del tipo de muestra (sangre total o plasma), stos tuvieron en
cuenta las variaciones metodolgicas de la determinacin de la glucemia
(empleo de glucosa oxidasa en lugar de Somogyi Nelson)xiv. As, realizaron una
nueva modificacin de los valores de OSullivan y Mahan, descendiendo los
valores glucmicos un 5%. La concentracin de glucosa era medida en plasma
mediante la glucosa oxidada y sus valores fueron: 95mg/dl en ayunas,
180mg/dl, 155mg/dl y 140mg/dl al cabo de 1, 2 y 3 horas respectivamente,
siendo necesario igualmente presentar dos o ms valores alterados.

En 1997 en el IV International Workshop Conference on Gestational Diabetes


Mellitus los criterios de CC fueron aceptados. As mismo los 100 g de glucosa
usados en la sobrecarga de glucosa oral se equiparon con 75 g, y el cribado de
la diabetes slo se realiz a las pacientes que no presentasen los factores de
exclusin anteriormente comentados.

De cualquier modo, todos estos criterios no estaban planteados para prevenir


las complicaciones desarrolladas durante la gestacin y la morbilidad perinatal.
Su objetivo era identificar aquellas mujeres susceptibles de desarrollar en un
futuro diabetes mellitus postparto, para as iniciar un tratamiento precoz.

Fue en 1998 cuando el Toronto-Tri Hospital Gestational Diabetes Project, un


estudio llevado a cabo en 3637 mujeres, encontr un aumento del riesgo de
pre-eclampsia, parto por cesrea y macrosoma en aquellas mujeres con DG
borderline no tratada, que s cumplan los criterios ms restrictivos propuestos
por CC, pero no aquellos del NDDGxv. Sacks y colsxvi llevan a cabo otro estudio
sobre 3505 mujeres y encontraron una relacin contina entre la glucemia y la
macrosoma fetal, sin descubrir un punto de corte que estableciera un criterio
diagnstico adecuado.
Parece as, que no existe un punto de corte en los niveles de glucemia que
sirva para predecir tanto las complicaciones maternas como fetales, sino que
estos niveles se comportan como un continuo Por ello, creen que la
aceptacin de un determinado criterio deber llevarse a cabo por consenso
entre los investigadores.
En el ao 2000, la American Diabetes Association tambin recomend sustituir
los criterios de OSullivan y Mahan modificados (NDDG) por los criterios ms
estrictos de CC, siendo stos los utilizados actualmente en la mayora de los
hospitales de Estados Unidosxvii.
La implantacin de estos criterios supuso un aumento en la prevalencia de la
DG en un 50% en la poblacin norteamericana, pero pretenda reducir las
complicaciones obsttricas asociadas a la hiperglucemia levexviii. Tras esto,
diversos pases comenzaron a cambiar sus criterios, muchos sin demostrar en
su poblacin si dicho cambio modificaba el riesgo de complicaciones fetales y
obsttricas.
Con el fin de evaluar dicho cambio en la poblacin espaola, se desarroll el
Estudio Intol, cuyo objetivo fue analizar el impacto potencial que podra
tener la adopcin de los criterios de la ADA (CC) para el diagnstico de la DG
sobre la prevalencia sta y la morbilidad perinatal en la poblacin espaolaxix.
Dicho estudio prospectivo fue realizado en 16 hospitales de Servicio Nacional
de Salud en 2002 y en l se analizaron todas las mujeres con gestaciones

nicas y sin un diagnstico previo de diabetes mellitus. A stas se les realiz


un test de screening con 50g de glucosa y aquellas con una glucemia en
plasma venoso mayor o igual a 140 mg/dl fueron seleccionadas para llevar a
cabo un test de sobrecarga oral de glucosa con 100 g.
As fueron definidos cuatro grupos, las que no eran diabticas para ninguno de
los criterios, aquellas con test de screening positivo pero curva negativa,
aquellas que eran diabticas para los criterios de la ADA, pero no para los de
NNDG y aquellas diabticas para NDDG (las cuales recibieron los cuidados
habituales de las gestantes diabticas). Se analizaron dos variables resultado
primarias, macrosoma y cesreas y varias secundarias: grande para la edad
gestacional (GEG), parto pretrmino, hipertensin inducida por el embarazo
(HIE), Apgar<5 en minuto 1 y 5, malformaciones fetales y muerte perinatal.
En dicho estudio se observ que la adopcin de los criterios de CC, supondra
un incremento relativo en la prevalencia de la DG del 31,8%.
Sin embargo, el riesgo de cesrea o macrosoma en dicho grupo no era
significativamente distinto. As, se concluy que en la poblacin espaola la
aplicacin de los nuevos criterios diagnsticos no mostraban beneficios en
trminos de incidencia de macrosoma, cesreas o muerte perinatal. Por tanto,
la recomendacin actual del Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE)
fue la de mantener los criterios del National Diabetes Data Groupxiii.
As mismo, en la lnea de dichos resultados, el mismo grupo del Estudio Intol
public en 2005 un artculo que pretenda evaluar los resultados perinatales en
pacientes espaolas en relacin principalmente a su glucemia, su IMC y otras
variablesxx. Como principal conclusin se obtuvo que, en la poblacin espaola,
tanto la hiperglucemia como el IMC materno constituyeron factores de riesgo
independientes para los efectos perinatales adversos relacionados con la DG.
Pero se evidenci que el IMC previo a la gestacin tena un impacto mucho
mayor en dichos efectos que la hiperglucemia, por lo que se concluy que en la
poblacin espaola el IMC materno era ms relevante que la intolerancia
hidrocarbonada en el embarazo.

Un paso ms en relacin a los criterios diagnsticos de DG se dio en el ao


2008, cuando el International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Group (IADPSG) public el resultado del estudio Hyperglycemia and

adverse pregnancyoutcomes (HAPO), prospectivo, multicntrico y multitnico,


realizado en 15 hospitales de 9 pases. Su objetivo principal fue clarificar el
riesgo de resultados perinatales adversos asociados con varios grados de
intolerancia a la glucosa materna menos severa que la diabetes mellitusxxi. Se
estudiaron ms de 23000 gestaciones y en este caso se omiti el test de
OSullivan y se les realiz a todas las gestantes una SOG con 75 g,
determinndose la glucemia basal, a la hora y a las dos horas.

Se evaluaron cuatro variables de resultado principales: cesrea, peso fetal


superior al percentil 90, hipoglucemia neonatal clnica y valor del pptido C en
sangre arterial de cordn. Otras variables estudiadas fueron: parto pretrmino,
distocia de hombros o trauma obsttrico, necesidad de cuidados intensivos
neonatales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia.
Se observ una asociacin entre los valores ms altos de glucemia en ayunas
a la hora y a las dos horas y el peso al nacer superior al percentil 90 y el
pptido C en sangre de cordn. Se encontr as mismo asociacin aunque ms
leve, entre dichos valores de glucemia y parto por cesrea, hipoglucemia
neonatal, parto prematuro, distocia de hombros o trauma obsttrico, necesidad
de cuidados neonatales intensivos, hiperbilirrubinemia y preeclampsia. Los
investigadores observaron un continuo en el riesgo de resultados perinatales
adversos conforme se incrementaban los valores de glucemia, siendo difcil
recomendar unos determinados puntos de corte para el diagnstico.
El IADPSG defini los dichos puntos de corte como las cifras de glucemia a
partir de las cuales la morbilidad era 1,75 veces la de la media de la poblacin
en relacin a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutnea y pptido C
en cordn superiores al percentil 90.
Tras dicho estudio se propuso una vez ms cambiar los criterios diagnsticos
de la DG, tomndose como puntos de corte las cifras de 92 mg/dl para la
glucemia en ayunas y 180mg/dl y 153mg/dl en la primera y segunda hora. Se
consider el test positivo cuando se encontraba un nico valor alterado, sea
basal, 1 o 2 horas tras la SOG.
Este cambio ha sido apoyado por la ADA, por la OMS y otras organizaciones
mdicas de diversos pases. Sin embargo, en marzo de 2013, la conferencia de
consenso del National Institutes of Health (NIH) concluy que no exista

suficiente evidencia en la mejora de los resultados perinatales y maternos para


adoptar los nuevos criterios diagnsticos y recomend continuar utilizando los
criterios anteriores de CCxxii, conclusin que fue apoyada tanto por la ACOG
como por el USPSTF (United States Preventive Services Task Force)xxiii.

Tabla 1. Criterios diagnsticos de Diabetes Gestacional.


Criterios Valores alterados Basal
1 hora
2 horas
NDDG
2
105mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl
CC
2
95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl
IADPSG 1
92 mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl

3 horas
145 mg/dl
140 mg/dl
-

As pues, la polmica est servida, y tal y como expuso Corcoy y colsxxiv en un


artculo publicado en varias revistas simultneamente nos encontramos ante
una disyuntiva. Debemos aceptar los criterios diagnsticos basados en el
estudio HAPO, calculados a partir de una amplia poblacin y especficamente
para predecir los resultados perinatales o debemos continuar con los criterios
vigentes en Espaa del NDDG?
Un estudio reciente realizado en Granada que evalu la relacin entre los tres
criterios diagnsticos (NDDG, CC y del IADSPG) y los resultados perinatales
adversos, relev que los resultados perinatales de las mujeres diabticas con
los criterios diagnsticos del IADSPG no diferan de las gestantes sin DG por lo
que no se poda por el momento recomendar un cambio de criterios. Sin
embargo, s encontraron un incremento en el porcentaje de macrosoma en las
pacientes con criterios de CC respecto a los otros gruposxxv.
Por los datos publicados hasta el momento en nuestro medio, parece que la
adopcin de los nuevos criterios diagnsticos, tanto CC como los del IADSPG,
no supondra una reduccin importante en cuanto a efectos perinatales
adversos, si bien s supondra un incremento considerable en la prevalencia de
DG y por ende del gasto sanitario.
Sin embargo, debera considerarse la posibilidad de realizar un estudio de las
caractersticas del estudio HAPO para poder considerar dicho cambio, puesto
que por el momento y con la informacin disponible es difcil encontrar una
solucin satisfactoria. As, la recomendacin actual de la Sociedad Espaola de

Ginecologa y la del Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo es la de mantener


los criterios del NDDG.

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