DATA _____/______/______

DADOS PESSOAIS:

NOME _____________________________________________________________________

ENDEREO________________________________________________________________
FUNO _____________ ESTADO CIVIL: _____NACIONALIDADE____________
DATA DE NASCIMENTO: _____________________________________________
TELEFONE (CONTATO) ____________________________________________
CTPS. N _________________________SRIE ____________C.I
(RG).:_________________SSP/____
CPF : ________________________________
Outros dados:
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PARTE ADVERSA:

RAZO SOCIAL:
_____________________________________________________________________

CNPJ: ________________________Inscrio
Estadual:_______________________________________
ENDEREO:__________________________________________________________

NOME DO RESPONSVEL:_______________________________________________

Outros dados: _________________________________________________________

Chamar scios lide? _______, Se positivo, colocar nomes e endereos em folha

anexa.

FATOS
Admisso:

____/_____/_____

Demisso ou sada: ____/____/______

( ) menos de 1 ANO

MOTIVO:

( ) mais de 1 ANO

( ) Resciso por pedido de demisso

( ) Resciso por dispensa sem

justa causa
( ) Resciso por dispensa com justa causa

( ) Aposentadoria

( ) Resciso de contrato de experincia (Extino Automtica) ( ) Resciso por dispensa

indireta
( ) Resciso antecipada do contrato de experincia por iniciativa do empregador.
( ) Resciso antecipada do contrato de experincia por iniciativa do empregado.
( ) Resciso por culpa recproca.

( )Resciso por falecimento.

HORRIO DE TRABALHO:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________
INTERVALO: ( ) Sim

( ) No ____________horas. CTPS ANOTADA: ( ) sim

( ) no

Quais
atribuies
desempenhava
na
empresa?
______________________________________________________________________
____________
Havia algum que desempenhasse as mesmas atribuies e ganhasse salrio

maior?
__________.
_______________________________________________________;

Quem?

Quanto ele(a) ganhava? ___________________________________________;

Sabe h quanto tempo essa pessoa desempenhava a funo antes de voc passar

a exerc-la? ____________________.
Havia diferena de produtividade entre o (a) Sr.(a) e essa pessoa?

___________________.

 Havia diferena de perfeio tcnica entre o Sr. (a) e essa pessoa

________________.,
Ela tinha alguma capitao tcnica alm daquela que o Sr. (a) tem?

____________. Qual? _______________________;

Tinha alguma atribuio ou responsabilidade inerente a esta pessoa e que o (a)

Senhor

(a)

no

exercesse?

_______.

Quais?

__________________________________________________;
Tinha intervalo para descanso e refeio? ___ Quanto tempo? _______________;

Trabalha aos domingos? ___, em qual horrio? ___________________________;

Trabalhava em dias de feriados? ____, em qual horrio? ____________________;
Recebia pagamento de horas extras? ___________________________________;
Havia algum tipo de controle de ponto? ______; Eram registrados corretamente

os horrios de entrada e sada? ____

Assinou
algum
acordo
________________________________;

para

compensao

Qual
o
Sindicato
da
________________________________________________;

sua

de

jornada?

Categoria?

Sabe dizer se existe acordo, conveno ou dissdio coletivo do trabalho?

_________________,
J sofreu algum tipo de perseguio por parte de superior hierrquico, ou

algum
tipo
de
assdio?
______,
de
________________________________________________________

que

tipo:

Sofreu
constrangimentos
ou
humilhaes?
_____
descrever
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________

 Durante a relao empregatcia desenvolveu alguma doena profissional ou

sofreu
acidente
do
trabalho?______,
de
que
____________________________________________________________

tipo

Quanto tempo ficou afastado (a) do emprego? ____________________________;

REMUNERAO :
_________________________________________________________________
SALDO DE SALRIO:
______________________________________________________________
RECEBEU 13. SALRIO: ( ) SIM

( ) NO. Quais anos no foram pagos?

_______________
TINHA DIA DE DESCANSO ? ( ) SIM ( ) NO. Qual dia?
____________________________
GOZOU FRIAS? ( ) sim ( ) no RECEBEU S FRIAS? ________ Quais no
foram gozadas e recebidas?
_____________________________________________________________________________
_
LICENA GESTANTE:
_____________________________________________________________
AVISO PRVIO
___________________________________________________________________
FOI REGISTRADO NO INSS: ( ) SIM ( ) NO
EFETUARAM OS DEPSITOS: ( ) SIM ( ) NO
VALE-TRANSPORTE:
______________________________________________________________

 FGTS ____________________________________FOI PAGA A MULTA 40%

________________

SEGURO DESEMPREGO:
(

) 1. Solicitao

( ) 2. Solicitao

( ) 3. Solicitao ou mais

SALRIO IN NATURA:
ALIMENTAO
______________________________________________________________________
HABITAO
_________________________________________________________________________
OUTROS
____________________________________________________________________________

RECIBOS ?
_______________________________________________________________________

DEMAIS INFORMAES : Tem mais algum fato que o Senhor (a) se lembre e que

possa ser relevante para a causa?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, prestador (a) das informaes supra, responsabilizo-me pelas mesmas e declaro serem todas
verdadeiras, assumindo o compromisso de responder legalmente por tudo que possam originar,
liberando os profissionais do Direito, a quem presto essas informaes, de qualquer
conseqncia que possa ocorrer em caso de inveracidade dos dados constantes neste documento
e assumo o compromisso de entrar em contato com o advogado contratado para saber a
data das audincias e demais informaes respeito do Processo.

_____________________________________________________
Assinatura do Assistido (por extenso)