Bol Pediatr 1992; 33: 111 - 118

MDULO DOCENTE: GASTROENTEROLOG~

Y NUTRICI~N*

Planteamiento Diagnstico del nio vomitador

OBJETIVOS
El alumno, al terminar el curso, deber ser capaz de:
- Definir el concepto de vmito, regurgitacin y rumiacin.
- Diferenciar conceptualmente los
vmitos orgnicos de los funcionales.
- Describir los factores que favorecen
la frecuencia de vmitos en la infancia.
- Orientar la anamnesis y exploracin
del nio vomitador; tras identificar la
sintomatologa ms caracterstica de cada
tipo de vmitos.
- Enumerar los tipos ms frecuentes
de vmitos en p. neonatal, en la lactancia
y en la edad preescolar y escolar y plantear
su sistemtica diagnstica.
- Identificar los casos de hiperemesis
que deben ser estudiados mediante tcnicas especiales y por tanto enviados a un
Servicio especializado.
- Conocer el fundamento, forma de
realizacin, indicaciones, ventajas y desventajas de las distintas tcnicas utilizadas
en el diagnstico de los vmitos y particularmente en el diagnstico del reflujo
gastroesofgico. Valoracin crtica de las
mismas.
- Plantear las bases teraputicas en
las formas ms frecuentes de cada tipo de

vmitos en la infancia y establecer criterios

de seguimiento.
- Explicar a la familia: el significado
de los vmitos en la infancia y de los que
presenta su hijo en particular. Ensearla
a valorar la semiologa de los mismos (intensidad, frecuencia, aspecto, relacin con
diferentes factores, etc.) para facilitar el
diagnstico y establecer un mejor seguimiento del cuadro clnico y su respuesta a la teraputica.
- Recordar los mecanismos que componen la barrera anti-reflujo y su situacin
en el recin nacido y lactante.
- Definir y diferenciar los conceptosde reflujo gastroesofgico fisio y patolgico.
- Enumerar los factores que contribuyen mas decisivamente a la produccin
de reflujo gastroesofgico patolgico.
- Definir las malfunciones, malposiciones y malformaciones cardiohiatales. Establecer la relacin entre hernia hiatal y
reflujo gastroesofgico.

Entendemos por vmito la salida al exterior -por boca y10 nariz- del contenido gstrico. Cuando el alimento o secrecin eliminada no ha llegado al estmago

Hospital Universitanb. Depattamento de Pediatkz. Seccin de Gastroenterol'ogia y Nutricin. Vall'adol'id

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M. ALONSO FRANCH

se denomina regzlrgitacin. Sin embargo

en la prctica regurgitacin se hace sinnimo de vmito fcil, eliminado sin fuerza,
como ocurre en el reflujo gastroesofgico.
Ramiacin es el acto repetitivo de deglutir
el material refluido, tras la autoprovocacin de este reflujo en nios con un fallo
de la barrera.
El vmito es un sntoma muy frecuente en la infancia y acompaa a mltiples
procesos de significacin muy variada,
muchos de ellos de asiento extradigestivo.
Entre los que tienen origen en el tracto
gasuointestinal, a su vez pueden dividirse
en orgnicos y fzlncionales. Estos ltimos
son especialmente frecuentes en la poca
de la lactancia por las especiales caractersticas del aparato digestivo infantil.
Constituye uno de los ms frecuentes
motivos de consulta, ya que prcticamente
no hay enfermedad infantil que curse sin
ellos. El vmito puede ser desde la expresin de un sntoma banal en una enfermedad (infeccion ORL),un sntoma capital en
otra (meningitis) o ser en si mismo la
esencia del cuadro clnico (estenosis hipenrfica de ploro).

QUE CONDICIONAN LA FRECUENFACTORES

CIA DE LOS VMITOS

1. Inmadurez de los centros reguladores (centro emtico bulbar).

2. O Frecuencia de factores etiolgicos
a esta edad: errores dietticos, malformaciones, infecciones.

3. O Inadecuado peristaltismo, incoordinacin motora.

4. Alimentacin preferentemente
lquida y postura habitualmente horizontal.
5 . O Aerofagia fisiolgica que aumenta la presin intragstrica.

6. O Escasa capacidad gstrica.

7.O

Inmadurez de la barrera anti-

reflujo.
SEMIOLOGA
GENERAL DE LOS VMITOS
Siendo el vmito un sntoma frecuente
y a la vez de muy diferente significacin
clnica, conviene precisar sus caractersticas
con una buena anamnesis para conocer su
verdadero significado. Por ello se valorar
especialmente:
1.O
Aspecto de b materia vomitada.
Precisando si son alimenticios (generalmente leche cortada en los vmitos verdaderos y entera en las regurgitaciones), macosos (tambin llamados glerosos), biliosos
(importante en la diferenciacin entre
malformaciones supra e infravaterianas),
fecaloideos (verdosos y malolientes, de importancia en el diagnstico de las obstnicciones digestivas bajas), hematinicos (de
sangre roja ms o menos abundante, negra o en posos de caf).
2.O
Edad y momento de aparicin.
En relacin a la edad, son muy distintos
los procesos causantes de vmitos en cada
etapa. Asimismo es importante precisar si
hubo un intervalo libre desde el nacimiento o si el momento de aparicin puede
ponerse en relacin con algn hecho.

3. Relacin con la ingesta. Denominndose a este respecto concomitantes

(atresia de esfago), inmediatos (reflujo
gastro-esofgico), tardos (mucofagia), de
estasis (obstrucciones digestivas preferentemente bajas, ileo funcional).

4. O Relacin con el t$o de alimentacin. Es sumamente importante precisar la

alimentacin por si existieran errores dietticos y por establecer la relacin con intolerancias a la misma (galactosemia, intolerancia a la fructosa, lactosa o sacarosa,
protenas vacunas, gluten, etc.)

PLANTEAMIENTO DIAGNSTICO DEL NIO VOMITADOR

5 . O Carcter de los vmit'os. Mantenido y estacionario (reflujo gastroesofgico),

progresivo con mayor o menor intensidad
(estenosis hipertrfica de ploro, ileo, malformaciones digestivas), regresivos (reflujo
gastroesofgico al finalizar la lactancia),
irregulares, en episodios recidivantes (vmitos cclicos con acetonemia, vmitos por
procesos ORL).

6." Foma e intensidad del vmito.

Babeante y continuo, pero escaso (en el
reflujo gastroesofgico), con cierta fuerza e
intensos (malformaciones digestivas), con
estado nauseoso previo (infecciones), en
chorro (hipertensin endocraneal).
7. O Presencia de otros szntomas. Agitacin, llanto, irritabilidad, eructos, tos.
Carcter del trnsito intestinal: diarrea
(gastroenteritis), estreimiento (estenosis
hipertrfica de ploro), ausencia o interrupcin (obstrucciones digestivas). Diuresis,
temperatura, afectacin del estado general
(infecciones, metabolopatas, apetito).
8. O Repercusin.sobre eG estado nutritivo. Es un dato fundamental a la hora de
enjuiciar la importancia de los vmitos. Por
la especial facilidad para los mismos, si la
ganancia pondera1 es satisfactoria, la conducta diagnstica ser expectante, manteniendo al nio bajo vigilancia, mientras
que, si afectan el estado nutricional es importante llegar a un diagnstico para instaurar el tratamiento ms adecuado.

9. O Datos exploratorios. Se extendern a todo el organismo, buscando posibles

causas tanto digestivas como extradigestivas
para, de esta forma, orientar la diferentes
tcnicas diagnsticas que deben ser empleadas.

Tras realizar una adecuada anamnesis y

exploracin, se puede hacer una primera

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orientacin diagnstica de los vmitos. Para ello es preciso conocer la frecuencia de

las distintas causas en cada edad, ya que
el significado de un cuadro emtico es
muy distinto en los diferentes periodos
etarios. Por ello los dividimos en: periodo
neonatal, lactante y preescolar y escolar.

Vmitos en periodo neonatal inmediaDurante las primeras 24 horas el nio

puede vomitar por causas muy variadas. Es
bastante prctico seguir el esquema de E.
Plata que divide los cuadros emticos neonatales por colores: blancos, rojos, amarillos y verdes.

Vmitos blancos o glerosos. En las horas que siguen al nacimiento es muy frecuente que el nio elimine flemas, casi
siempre por haber aspirado lquido amnitico durante el parto. La valoracin de
estos vmitos debe hacerse en funcin de
la intensidad. Si son intensos, y especialmente si se acompaan de crisis de sofocacin habr que descartar una atresia de
esfago. En todo caso la conducta ser la
misma: sondaje naso-gstn'co con lavado
en caso de deglucin de lquido arnnitico
y comprobacin de la obstruccin en caso
de atresia.
Vmitos rojos o hematznicos. Suelen
tratarse, a esta edad, de material mucohemorrgico o flemas con sangre procedentes de la deglucin en el canal del parto. La sangre tiene, en general, gran poder ermetizante.
Vmitos biliosos o amanilentos. En
principio un vmito amarillento en periodo neonatal har pensar en una obstruccin digestiva (atresia duodenal), sin
embargo conviene sealar que el calostro
tiene color amarillo y a veces la valoracin
de la familia puede confundir sobre si es o
no bilis. Tambin los prematuros, con frecuentes episodios de stasis duodenal por

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M. ALONSO FRANCH

incoordinacin motora, pueden tener vmitos biliosos no orgnicos. En estos casos

se recurrir a la radiologa simple de abdomen para el diagnstico diferencial.

Vmitos verdosos o fecaloideos. Si son

intensos lo probable es que se trate de
una anomala obstructiva neonatal, precisando sondaje nasogstrico y ano-rectal
para comprobar la permeabilidad de ambos tramos y radiografa simple de abdomen. No conviene administrar papilla baritada que agravara el cuadro obstructivo.
Solamente en la sospecha de obstruccin
baja estara indicada la realizacin de enema. No hay que olvidar la posibilidad de
deglucin de meconio en partos difciles
en los que el lquido amnitico estaba teido de verde por la eliminacin antenatal de meconio. En este caso es fundamental la anamnesis relacionada con el
parto.
Pasadas las primeras 24 horas, los vmitos pueden ser expresin de algn
cuadro anteriormente descrito y no diagnosticado. Los vmitos hematinicos
p o d r relacionarse con otro tipo de
problemas: ingesta de sangre durante la
mamada, por grietas del pezn o bien ser
la expresin de un sndrome hemorrgico
neonatal. En estos casos la prueba de APT
(hidroxido sdico 1 %) diferenciara la
sangre materna que da un color pardusco
por su Hb A, de la infantil que lo da rosado por la Hb F.
Cuando se trata de regzlrgitaciones y
la materia vomitada es escasa no afectando al estado general ni nutritivo, probablemente se trate de la incompetencia
fisiolgica de la barrera anti-reflujo, no
precisando mas estudios ni disponer tratamiento antiemtico. Si por el contrario
son intensas y afectan al estado general,
habr que pensar en un reflujo gastroesofgico patolgico y actuar en consecuencia. Mas rara vez las regurgitaciones de es-

te perodo estn en relacin con una atresia de esfago no diagnosticada.

Si por el contrario presenta vmitos
con faena, el signficado puede ser muy
diverso. Desde una mala tcnica en la alimentacin (especialmente por dificultad
en la mamada o por tetina de bibern excesivamente estrecha que facilita la aerofagia) o sobreexcitacin por estmulos excesivos, en cuyo caso no afectan al estado
general ni nutritivo, anomalas malformativas e incluso estenosis hiperufica de
ploro, si con buen estado general, hay
prdida ponderal, hasta un ileo mecnico
o paraltico, infecciones neonatales, alteraciones metablicas cuando se afectan arnbos estados (general y nutritivo). En estos
casos la pauta de diagnstico puede ser
amplia, necesitando estudio radiogrfico,
determinacin de iones, hemograma, hemocultivo etc. No hay que olvidar que en
este perodo, unos vmitos mantenidos
pueden ser la expresin de una hiperplasia
suprarrenal congnita.
Finalmente, si se acompaan de signos
neurolgicos, ser preciso hacer estudio
del LCR para descartar una meningitis neonatal, transiluminacin buscando un hematoma subdural, radiografa de crneo
(calcificaciones en las fetopatias infectivas),
EEG, TAC, ecografa. O bien calcemia y
glucemia para descartar alteraciones metablicas en este sentido.

Vmitos del lactante

Durante este periodo, el cuadro emtico podra ser continuacin del perodo
anterior o bien tratarse de otros variados
procesos que pueden expresarse como regurgitaciones o vmitos mas intensos. En
el caso regzcrgitaciones si no repercuten sobre el peso ni estado general, probablemente estarn en relacin con un reflujo
gastro-esofgico fisiolgico o una aerofagia
excesiva, en cuyo caso solo habr que tran-

quilizar a la madre, sin emplear ninguna

tcnica diagnstica ni teraputica. Por el
contrario si la curva ponderal se afecta, ser
preciso pensar en un reflujo gastroesofgico
patolgico e incluso en una intolerancia a
proteinas vacunas.
Cuando se trata de vmitos verdaderos,
de carcter ocasional y sin repercusin sobre
el estado nutritivo podra pensarse en una
mala tcnica de la alimentacin o en la persistencia de un reflujo gastroesofgico fisiolgico. Si se acompaan de fiebre y mal
estar general, siendo de comienzo brusco,
habr que buscar una infeccin (ORL,
gastroenteritis, meningitis). Cuando a los
vmitos se asocia abdominalgia en forma
de clico alternando con estado colapsal,
debe descartarse con urgencia una invaginacin, especialmente en nios de 4 a 9
meses. Si el vmito es irregular, crnico
mantenido, con afectacin nutritiva, podra
tratarse de un reflujo gastroesofgico (especialmente si comenz al nacimiento) o una
intolerancia a protenas vacunas si hubo un
perodo previo libre de sntomas.

Vmitos del preescolar y escolar

En esta etapa suele tratarse de un
cuadro de vmitos verdaderos y tiene menos trascendencia la observacin de la curva ponderal, ya que la ganancia a esta
edad es mucho menor. Por supuesto
podran ser la continuacin de los vmitos
de periodos anteriores o bien comenzar en
esta edad.
Las causas son muy variadas. Si el comienzo es b m c o puede tratarse de infecciones (ORL, gastroenteritis, meningitis,
hepatitis, etc.) transgresiones dietticas,
infecciones alimenticias, abdomen agudo
(apendicitis fundamentalmente), crisis de
vmitos acetonmicos, comienzo de una
diabetes, etc. Una adecuada anarnnesis y
exploracin se convierten en esenciales en
la orientacin diagnstica.

En otras ocasiones los vmitos tienen

un carcter crnico, mas o menos mantenido, en cuyo caso 1% causas pueden ser
tambin sumamente variadas:
- Con malestar general, cambio de
carcter y cefalalgia: meningitis tuberculosa, tumor cerebral.
- Sin repercusin aparente y con rechazo de la alimentacin y necesidad de
llamar la atencin: vmitos psicgenos.
Estos ltimos son muy tpicos de este periodo y acostumbran a ser nocturnos (a
primera hora de la noche, nada ms acostar al nio) o bien matinales (por fobia escolar). En este ltimo caso ser preciso hacer un diagnstico diferencial con la intolerancia tarda a la lactosa, alergia a la leche e incluso con el mareo por transporte
escolar.
- Intensos, de carcter recidivante
coincidiendo con ayuno o infecciones y
olor a acetona: vmitos cclicos con acetonemia.

Dado que el reflujo gastroesofgico es

el cuadro emtico por excelencia en el periodo de lactante, y en cuyo diagnstico
diferencial entrarn en consideracin el
resto de las entidades que pueden cursar
con vmitos en la infancia, trataremos con
ms detalle este tema.

Concepto
- Paso retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago.
- Puede producirse en condiciones fisiolgicas (generalmente escaso y postprandial).
- Cuando es patolgico revela una
insuficiencia de la barrera anti-reflujo.
- Cursa generalmente en forma de
vmitos.

116

M. ALONSO FRANCH

- Relativamente frecuente: 1 de cada

500 recin nacidos.

Barrera anti-reflujo
Est constituida fundamentalmente
por el esfinter esofgico inferior y la porcin intraabdominal del esfago terminal.
Tambin colaboran, aunque en menor
grado, otros factores como el cardias, el
ngulo de Hiss, los pilares diafragmticos.
En la produccin de un ,reflujo gastroesofgico (RGE)patolgico y sus consecuencias interviene no solo la competencia
de la barrera, sino tambin el aumento de
la presin abdominal, la dificultad en el
vaciamiento gstrico y el grado de acidez
gstrica.

Fisiopatologa y clznica del RGE

El RGE puede provocar cuadros clnicos
diversos, de distinta gravedad:
- Vmitos: suelen ser concomitantes
o precoces, sin fuerza, incrementndose
con las movilizaciones y mucofagia. De carcter mantenido, tendiendo a mejorar
con la introduccin de slidos y la posicin verticalizada.
- MdnutnGin: como consecuencia
de los vmitos, especialmente si son intensos. La ferropenia, ligada a esofagitis mas
o menos intensa, es un hecho frecuente.
- Esofagiti~: Vinculada a la acidez
gstrica aumentada, y / o disminuida capacidad de aclaramiento esofgico. Una
buena peristltica conseguir el rpido vaciado hacia el estmago del material
refluido. Cuando sta falla, la posibilidad
de lesin esofgica aumenta, evidencindose como vmitos hematnicos, dolor
retroesternal y finalmente disfagia si a la
esofagitis le sigue una cicatrizacin con estenosis. Una vez producida la esofagitis,
esta provoca disminucin del aclaramiento

esofgico, abocando al enfermo a un crculo vicioso, que justifica la indicacin de

tratamiento quirrgico en muchos de los
casos.
- n/lznzfetaciones respiratorias: En
forma de tos hmeda nocturna, bronquitis
o bronconeumonas de repeticin e incluso
espasticidad bronquial o crisis de apnea.
Pueden estar en relacin con la aspiracin
del material refluido, sensibilizacin secundaria a proteinas dietticas o bien respuestas reflejas a la acidez del esfago en
su tercio superior. Pueden asociarse al cuadro digestivo o ser la nica manifestacin
del reflujo.

Diagnstico del RGE

En la valoracin diagnstica de los vmitos ligados a RGE se han empleado diversos mtodos, cuyas indicaciones, ventajas y desventajas se recogen en la tabla 1.

Qu mtodo diagnstico se debe emplear?

Teniendo en cuenta la evolucin natural de la enfermedad hacia la curacin espontnea hasta en un 60 % y la mayor incidencia de formas leves, en la mayora de
las ocasiones no ser preciso el empleo de
ningn tipo de tcnica diagnstica. Siempre debe aprovecharse al mximo la informacin que dan las tcnicas ms asequibles en cada medio y sobre las que se tenga ms experiencia, aunque es evidente
que, al tratarse de un proceso que puede
ser fisiolgico, la mas adecuada ser la que
mejor discrimine entre el RGE fisio y el patolgico. En todo caso, si los vmitos no
afectan al estado general, ni al nutritivo,
no precisan ningn tipo de estudio.
En los casos de mayor intensidad o con
problemas de diagnstico diferencial, conviene utilizar preferentemente la pHmetra intraesofgica de larga duracin.

TABLA1. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISTINTOS MTODOS EMPLEADOS

EN EL DIAGNSTICO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO
PRUEBA

Radiologa

VENTAJAS
-

INCONVENIENTES

Informa de trastornos en la deglucin

- Informa sobre intensidad

Alto porcentaje de falsos positivos

- Alto porcentaje de falsos negativos

- Radiacin

RGE

- Informa sobre vaciado gstrico

- Detecta hernia asociada

- Tcnica no estandarizada

Informa sobre estenosis y esofagitis

- Informa sobre motilidad esofgica.
-

Escintigrafia

Tcnica mas fisiolgica, sencilla

- Menor radiacin
- Da idea del volumen refluido

Posibles falsos negativos

- Corta duracin

- Detecta paso a vas respiratorias

- Escasa informacin del esfago

- No informacin anatmica

- Informa sobre el vaciado gstrico

Manometra

Localiza zona de alta presin

- Informa sobre longitud del

No buena correlacin con el

RGE

- Informa sobre un aspecto parcial de la

EEI

Informa sobre presin del

Informa sobre motilidad esofgica

barrera antirreflujo

EEI

- No aporta datos anatmicos

- No informa sobre intensidad del RGE
- Tcnica sofisticada, cara y difcil de reproducir

- Informa sobre RGE

-

- No aporta datos anatmicos

No radia

No cuantifica el

RGE

- Es reproducible
Endoscopia

- Detecta hernia

No valora el

Biopsia

- Detecta esofagitis incluso precoz

Antifisiolgica

RGE

- Detecta estenosis
pHmetra

- Investigacin ms fisiolgica

- No detecta el mecanismo del fallo

- Sensible y especfica
- Mide la frecuencia e intensidad
- Relaciona posturalreflujo

RGE

- Relaciona sntomaslreflujo
- Cuantifica el efecto teraputico
- Cuantificacin evolutiva
- Cuantifica el aclaramiento esofgico

- No aporta datos anatmicos

- Econmicamente cara
-

Precisa estrecha colaboracin familiar

- Larga duracin

118

M. ALONSO FRANCH

Mediante la misma no solo se har el

diagnstico, sino que adems se podr clasificar el reflujo en leve (% tiempo inferior a 10, moderado, entre 10 y 15 y grave
por encima de esta cifra). En este ltimo
caso es obligado el estudio endoscpico
para concretar la afectacin del esfago
mediante endoscopia.

y la mayor permanencia del nio en posicin verticalizada, terminada la lactancia

puede permanecer el reflujo (preferentemente nocturno) y provocar esofagitis. Por
este motivo debe realizarse una pH-metra
de conuol, especialmente en las formas
moderadas y graves, pasados 2-4 aos.

Dado que la radiologa est siempre

disponible en cualquier Servicio, debe emplearse siempre por la informacin que
aporta. En todo caso ser obligada como
complemento de la pH-metra, ya que la
evolucin del reflujo asociado a hernia
hiatal es siempre peor, y puede detectar
este factor de mal pronstico.

Pasos en el diagnstico de u n cuadro

emtico

La escintigrafIa, al igual que la ecografa tienen la ventaja de su inocuidad y posibilidad reproductiva. La primera estarn
respecialmente indicada en las formas con
manifestaciones respiratorias.
Finalmente la manometra se realizar
en las formas de mala evolucin, necesitando siempre un equipo con suficiente
experiencia para su realizacin.
Dada la tendencia a la desaparicin de
los sntomas tras la introduccin de slidos

1. Los vmitos son susceptibles de estudio, de observacin o no tienen aspecto

patolgico?
1. Qu diagnsticos son mas probables, a travs de la anamnesis y exploracin?
3. La gravedad del cuadro obliga a
hospitalizacin urgente o a traslado a centro especializado? Se trata de vmitos
quirrgicos?
4. Qu pruebas diagnsticas estaran
indicadas?
5 . Una vez realizadas estas: Valoracin crtica de los hallazgos. Diagnstico
probable o cierto.
6. Evaluacin de la respuesta teraputica.

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