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Agosto de 2015
Directorio de la Facultad
Dr. Enrique Graue Wiechers
Director
Secretaria General
Servicios Escolares
Secretaria Administrativa
Departamento de Ciruga
Dr. Jess Tapia Jurado
Coordinador de Enseanza
Coordinador de Evaluacin
Coordinador de
Investigacin
Ing. Fermn Garrido Vizcarra
Responsables de la elaboracin
Dr. Jos Luis Jimnez Corona
Acadmico del
Departamento de Ciruga
CONTENIDO
Pginas
Misin y Visin
Introduccin.
10
Objetivos.
11
11
Propuesta de planeacin.
13
Modelo educativo.
16
FASE1.
Prctica 1. Comportamiento en rea quirrgica hospitalaria.
18
27
35
43
55
FASE 2.
Prctica 6. Nudos quirrgicos y materiales de sutura en simulador.
70
99
105
113
121
131
147
153
159
FASE 3.
Prctica 15. Manejo del conejo.
164
169
181
195
205
Evaluacin.
Funciones y actividades del equipo quirrgico.
Anexos.
Indicaciones para los estudiantes para presentarse el da del examen departamental prctico.
Calendario Escolar.
Calendario de exmenes.
Introduccin.
Iniciamos con gran entusiasmo una nueva etapa en la formacin de Mdicos Cirujanos
de la Facultad de Medicina de la UNAM en base al Nuevo Plan de Estudios 2010. El avance de
la Medicina y en particular de la Ciruga han sido vertiginosos en los ltimos aos, pudiendo
confirmar que la ciruga del Siglo XXI tiende a ser ms segura, anatmica, fisiolgica y
resolutiva y menos traumtica y mutilante. Los avances de la ciruga nos han permitido
comprender la respuesta
orgnica
al
trauma
quirrgico:
inflamatoria,
infecciosa
profesor contina siendo insustituible, seguir siendo el gua y tutor, el ejemplo a seguir y por
qu no a superar.
El nuevo programa de estudios de nuestra Asignatura Introduccin a la Ciruga
requiere del uso de facilitadores del aprendizaje como son las estrategias de enseanza:
aprendizaje basada en problemas, medicina basada en evidencias, recreando mltiples ejemplos,
analogas, metforas, comparaciones activas y prcticas multidisciplinarias. Se debe evitar el
enfoque educativo pasivo, conductista y memorstico y debe cambiarse por una estrategia que
pone nfasis en las necesidades del alumno, donde se aumente la motivacin y responsabilidad
del estudiante para su aprendizaje autnomo y educacin continua, es decir permitiendo al
alumno ir a la bsqueda de su propio conocimiento. Por otro lado, debemos abusar de la
adquisicin de habilidades quirrgicas por medio de la simulacin biolgica y no biolgica, para
poder adquirir previamente las habilidades fundamentales para enfrentar con certeza el acto
quirrgico sobre el paciente. Otra herramienta educativa a utilizar es la investigacin quirrgica
ya que nos permite perfeccionar el actuar mdico a travs del mtodo cientfico, acrecentando su
educacin continua, su espritu innovador y la inquietud en la bsqueda de la verdad del
momento.
Ahora bien, para mejorar todo proceso educativo, debemos evaluar por igual a alumnos,
profesores y programas, ya que dependiendo de los resultados obtenidos, se realizaran las
adecuaciones pertinentes. Como ha mencionado el Dr. Harden en su conocida escalera del
saber, aprendamos a escalarla, cada da ampliando las posibilidades del aprendizaje,
superando los primeros escalones hasta llegar a la multidisciplinaridad e interdisciplinaridad de
los mismos. El mundo da a da cambia, los conocimientos mdicos se renuevan, de igual
manera las estrategias educativas, por lo tanto, no nos resignemos a estar estticos, ha no innovar
ni cambiar en nuestra forma de ensear. Seores profesores y alumnos, aceptemos el reto de
generar cada da mejores profesionales de la salud, estando seguros que nuestra satisfaccin
estar en el agradecimiento de nuestros pacientes.
Agosto 2011
Dr. Jess Tapia Jurado
Jefe del Departamento de
Ciruga. Facultad de Medicina,
UNAM
Departamento de Ciruga.
rea de la asignatura:
Clnicas.
Ubicacin curricular:
Segundo ao.
Duracin:
Anual.
Crditos:
11.
Carcter:
Obligatorio.
Clave:
1227.
Seriacin antecedente:
Seriacin subsecuente:
Arturo
Garca Abel
Luis
Georgina
Objetivos.
Al finalizar el curso el alumno ser capaz de:
Anlisis por escrito del video de la rutina quirrgica realizado por el Departamento
de
Ciruga para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y
permanente.
8.
Las
Los
Las
Las
Modelo educativo.
Es un currculo mixto por asignaturas con enfoque por competencias; esta situacin
impulsa un proceso permanente de aproximacin a la educacin basada en competencias.
acontecer .
La concepcin holstica de las competencias conlleva un cambio para transitar del
paradigma dominante enfocado en la enseanza, hacia una educacin orientada por resultados,
en la cual el objetivo es desarrollar, mediante la construccin del conocimiento, las capacidades
de los alumnos para cumplir eficientemente con sus funciones profesionales en los ambientes
dinmicos y complejos en los cuales ejercern la medicina.
El aprendizaje implica la construccin de significados e interpretaciones compartidas y
se produce mediante un proceso de aprendizaje social y un compromiso individual. Se busca
articular el estudio individual con el trabajo en equipo para promover habilidades de reflexin,
razonamiento y habilidades de comunicacin como la asertividad, empata, tolerancia y
capacidad de escucha y redistribucin del trabajo.
Conforme el alumno avanza en su formacin debe asumir en forma creciente la
direccin de su proceso formativo al identificar sus necesidades de aprendizaje, las posibles
fuentes del conocimiento, las mejores estrategias formativas, as como elaborar su plan
individual de formacin y evaluar su aprendizaje al fomentar la autorregulacin y la
responsabilidad de su desarrollo profesional continuo.
Para alcanzar las competencias de egreso se requiere una mayor participacin del
estudiante, lo cual implica la responsabilidad del alumno en el proceso educativo y una mayor
interaccin con su profesor. El docente debe ofrecer al alumno estrategias de aprendizaje que le
permitan la adquisicin de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes con las cuales
desarrolle una autonoma creciente, un aprendizaje independiente, continuo y el empleo de
herramientas intelectuales y sociales. As mismo los docentes utilizarn estrategias que faciliten
la integracin de conocimientos y habilidades, centradas en el alumno para promover la
creatividad, la reflexin y el razonamiento y cuyos criterios y formas de evaluacin se dirigen a
las habilidades integradas, a diversas formas de conocimiento (declarativo, procedimental,
actitudinal), a la solucin de problemas y a la bsqueda de evidencias.
Plan de Estudios 2010. Aprobado el 2 de febrero del 2010 por CAABYS. Apartado 3.pag 40-49.
Epstein, R.M. & Hundert, E.M. Defining and assessing professional competence JAMA 2002, 87 (2): 226-237.
3
Hawes, G. & Corvaln. Aplicacin del enfoque de competencias en la construccin curricular de la Universidad de
Talca, Chile. Rev. Iberoamericana de Educacin. Enero 2005 (ISSN: 1681- 5653
4
Daz Barriga ngel. El enfoque de competencias en la educacin. Una alternativa o un disfraz de cambio?
Perfiles Educativos. 2006. Vol. 28, Nm. 11: 7-36.
2
demostrar
su posicionamiento adecuado.
-Exhibir los movimientos y conducta adecuada dentro del quirfano.
-Reconocer que objetos se encuentran estriles y cules no lo estn para su manejo adecuado.
-Diferenciar las reas spticas y aspticas dentro de la sala de operaciones.
-Demostrar una conducta apropiada en el caso de la contaminacin de un objeto estril.
-Exhibir un atuendo quirrgico adecuado.
-Reconocer los diferentes roles del personal adscrito al quirfano de acuerdo a su labor;
grupo estril y grupo no estril.
-Realizar un lavado quirrgico adecuado.
-Exponer un vestido y enguantado correctos (tcnica autnoma y asistida).
-Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico.
-Realizar de manera correcta la antisepsia del paciente.
-Describir la preparacin del campo estril.
2. Justificacin:
Al conocer y comprender los conceptos
antisepsia, aunado a inculcar una conciencia quirrgica dentro de las reas quirrgicas
del hospital, favorecer, que el
4.
Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la
prctica:
Aprendizaje
permanente.
Efectiva.
auto regulado y
Comunicacin
Comportamiento tico.
Trabajo en equipo.
6.
Desarrollo
prctica:
de
la
se plantearon una serie de preguntas con la finalidad de conocer cmo se deben presentar en
el
Hospital. Ver imagen 1. Te proponemos que equipo se resuelvan las siguientes preguntas:
1. Cul es la vestimenta con la que se deben presentar tus compaeros en el hospital?
2. Cul es la conducta que deben seguir para cumplir con la tcnica asptica en la
zona negra, gris y blanca en los quirfanos del hospital?
3. Cules son las caractersticas de una sala de operaciones en el hospital?
4. Cul es el mobiliario mnimo de una sala de operaciones?
5. Cules son las reas spticas y aspticas dentro de la sala de operaciones?
6. Cul es el rol del personal adscrito al quirfano de acuerdo a su labor?
7. Cmo se debe realizar el lavado quirrgico de manos?
8. Cmo se debe colocar la bata quirrgica el cirujano, instrumentista y ayudante
de cirujano?
9. Cmo se debe colocar los guantes? Tcnica autnoma y asistida.
10. Cmo se debe realizar la antisepsia del paciente?
11. De qu manera se realiza la preparacin del campo estril?
7.1. Las listas de cotejo se utilizan para que los alumnos conozcan los criterios a evaluar.
Equipo:
Fecha:
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Calificacin:
Lo realiz
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada:
Libros:
1.
Reyes Arellano, W.
(Editores) (2011).
PRCTICA NMERO 2:
COMPORTAMIENTO EN ESPACIO QUIRRGICO DE
CONSULTORIO.
Elaborada por: Fernanda Garca
Alvarado. Coordinada por: Jos Luis
Jimnez Corona.
1. Objetivos:
consultorio.
Demostrar la colocacin de bata quirrgica con tcnica autnoma y enguantado
con
tcnica abierta.
2. Justificacin:
En la asignatura de Introduccin a la Ciruga el punto de partida en la formacin del
mdico general en el que se integran una serie de conocimientos terico-prcticos previamente
adquiridos, y que ms se asemeja a una realidad quirrgica en el rea de consultorio mdico, en
la que el alumno adquiere la personalidad y destreza para desempear funciones especficas que
redituarn asertivamente en su actividad medico quirrgica profesional futura.
Segn el Sistema Nacional de Salud en su boletn de informacin estadstica de
servicios otorgados y programas sustantivos en el 2010, hubo un total de 305,324,024 consultas
externas en toda la Repblica Mexicana de las cuales 210,387,580 fueron de consulta general,
otorgadas por mdicos generales, 48,216,967 especializada, 29,806,011 de urgencias,
16,506,870 de odontologa y 406,616 no especificadas. En el Distrito Federal hubo un total de 2
949,172 de consultas generales incluyendo subsecuentes y primera vez. Durante este mismo ao
por cada 1,000 habitantes, se brindaron 1,940 consultas generales de primera vez y
subsecuentes incluyendo a la
III.
2010,
Servicios
otorgados
Programas
sustantivos
www.sinais.gob.mx/publicaciones/bie.html.
La organizacin apropiada de la infraestructura y equipamiento de los servicios de salud
es de primordial importancia. El funcionamiento adecuado de los establecimientos de atencin
mdica tiene relacin directa con los conocimientos, actitud, destreza, motivacin y tica; del
personal de salud para que utilice adecuadamente la tecnologa a su disposicin.
3. Introduccin:
Al ser el mdico general un proveedor de servicios mdicos y mdico-quirrgicos, se
pretende la enseanza a los mdicos en formacin, del conocimiento de las instalaciones y
mobiliario del consultorio como potencial espacio para realizar procedimientos de ndole mdico
quirrgico.
Con el propsito de facilitar la prestacin de los servicios de atencin mdica mediante
actividades tcnicas y profesionales de alta calidad, se establecen los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento para las unidades de atencin mdica que proporcionan
servicios a pacientes ambulatorios. Se entiende por consulta mdica, a la atencin brindada por
un profesional de la salud a un paciente en un consultorio mdico comn, lo fundamental en este
contexto, es tener condiciones suficientes para lograr una buena historia clnica, exploracin
fsica apropiada y una atencin de calidad.
En este link se puede consultar la NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos
mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin medica de
pacientes ambulatorios. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/178ssa18.html
4. Competencias relacionadas:
Comunicacin efectiva.
Comportamiento tico.
Trabajo en equipo.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1. El alumno debe presentarse debidamente uniformado de blanco y puntual a la
prctica.
6.2. En el rea de consultorio habilitado en las aulas del Departamento de Ciruga, el alumno
deber efectuar el reconocimiento y funcin del mobiliario, la organizacin del consultorio, as
como el buen uso de los recursos con los que cuenta para fines didcticos.
6.3. El profesor promover la discusin y resolucin del caso problema con los
alumnos.
Caso problema
Un profesor invita a un alumno a conocer y colaborar en su consultorio, sin embargo; es
su primera visita como estudiante de medicina en un consultorio, por lo que investiga, y se
encuentra con la existencia de la norma (NOM-178-SSA1-1998),
que describe el
Se define niveles de atencin como una forma ordenada y estratificada de organizar los
recursos para satisfacer las necesidades de la poblacin.
El primer nivel es el ms cercano a la poblacin, o sea, el nivel del primer contacto. Est
dado, en consecuencia, como la organizacin de los recursos que permite atender y resolver las
necesidades de atencin bsica y ms frecuente, que pueden ser resueltas por actividades de
promocin de salud, prevencin de la enfermedad y por procedimientos de recuperacin y
rehabilitacin. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con
establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlnicas, centros de salud, etc. Se
resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada
accesibilidad a la poblacin, pudiendo realizar una atencin oportuna y eficaz.
En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales y establecimientos donde se
prestan servicios relacionados a la atencin en medicina interna, pediatra, gineco-obstetricia,
ciruga general, medicina preventiva y urgencias. Se estima que entre el primer y el segundo
nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la poblacin.
El tercer nivel de atencin se reserva para la atencin de problemas poco prevalentes.
Se refiere a la atencin de patologas complejas que requieren procedimientos especializados y
de alta tecnologa. Su mbito de cobertura debe ser la totalidad de un pas, o gran parte de l. En
3
Referencia bibliogrfica: Julio, V., Vacarezza, M., lvarez, C., y Sosa, A. Levels of
care, prevention and primary health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p.
XXIII (1): 11-14.
2.-
Mobiliario
Asientos
para
el
paciente
acompaante
Guarda
de
de altura ajustable
Mesa
de
exploracin
con
para
Residuos
Peligrosos
medicamentos,
Equipo
clnicos
materiales o instrumental
Esfigmomanmetro
mercurial,
aneroide o electrnico con brazalete
de tamao que requiera para su
actividad principal.
Estetoscopio biauricular.
Estetoscopio Pinard.
Estuche
de
diagnstico
(oftalmoscopio opcional).
Instr
umen
tal
Tijera recta.
Histermetro Sims.
Martillo percusor.
Pinza de anillos.
Termmetro clnico
Cinta mtrica
Lmpara de bateras
Negatoscopio
Lmpara accesoria
Tripi o trpode
Pinza Kelly
Pinza recta
Pinza
curva
Varios
con
estras
transversales.
3.-
Cules son las indicaciones para realizar un enguantado con tcnica abierta?
ambulatorios.
Equipo mdico: aparatos, accesorios e instrumental para uso especfico, destinados a la
atencin mdica en procedimientos de exploracin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de
pacientes.
Infraestructura: conjunto de reas, locales y materiales interrelacionados con los
servicios e instalaciones de cualquier ndole, indispensables para la atencin mdica.
Lineamientos generales: recomendaciones que de acuerdo a la regulacin sanitaria y
jurdica vigente deben resolverse en la forma adecuada.
Mobiliario: dotacin de bienes de uso duradero, indispensables para la prestacin de los
servicios de atencin mdica.
Personal tcnico y auxiliar: todo aquella persona que apoya directamente al mdico:
como enfermera, trabajo social, dietologa, psicologa, servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento, administrativos, limpieza, mantenimiento, bioingeniera, etc.
6.4. Al finalizar la presentacin del caso problema el profesor har una realimentacin
en donde el alumno expresar su opinin acerca de su desenvolvimiento en la prctica y dudas
que surgieron durante ella.
7.
Equipo:
Fecha:
Puntaje
Julio, V., Vacarezza, M., lvarez, C., y Sosa, A. Levels of care, prevention and primary
health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p. XXIII (1): 11-14.
Webgrafa
Prctica nmero 3
Bases de esterilizacin de instrumental de ciruga menor en el quirfano y el
consultorio.
Elaborada por: Liliana Snchez Vargas
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
Conocer los diferentes mtodos de esterilizacin que existen para equipo e instrumental
en el consultorio y el hospital.
3. Introduccin.
En todas las pocas se han practicado innumerables operaciones, desde las ms
1
complejas hasta las ms simples . Hasta hace poco tiempo, la ocurrencia de infeccin
2
relacionada con las heridas quirrgicas era la regla, en lugar de la excepcin , aunque el
tratamiento de la infeccin ha sido parte integral de la prctica del cirujano desde el
principio, el acervo de conocimientos que condujo al campo actual de la enfermedad
quirrgica infecciosa derivo de la evolucin de la teora de los grmenes y la antisepsia.
Que introdujeron nuevos conceptos como asepsia (mtodos aplicados para preservar la
esterilidad) y antisepsia (empleo de sustancias qumicas para inhibir el crecimiento,
destruir o disminuir el nmero de microorganismos de la piel, mucosas). Todo
procedimiento quirrgico, desde una inyeccin hasta una ciruga mayor, se desarrolla
mediante tcnica asptica.
Hoy en da contamos con una serie de instrumentos y materiales que nos permiten
preservar estos conceptos, y devolver a los pacientes la salud. Todo este arsenal de equipo
debe de tenerse tanto en el consultorio como en el hospital.
Comunicacin efectiva.
xido de etileno.
Glutaraldehido al 2%.
Gas plasma.
Autoclave
cido peracetico.
Radiacin
de
calor
hmedo a presin.
ionizante.
.
FISICOS
.
Metodos de
Esterilizacion
QUIMICOS
3.- Martnez, D.S. (2001). Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. 3a. ed. Mxico,
D.F.:McGraw-Hill Interamericana Editores.
4.- Ramos, O, et al. (2011). Infeccin de heridas quirrgicas en ciruga genera. Ciruga y
Cirujanos; 79: 349-355.
5.-Clark F. A Brief History of Antiseptic Surgery. Medical library and Historical Journal
1907; 5: 3
6.-Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
Extrada
el
18
de
junio
de
2012
desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html
7.- Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-002-SSA2-2003, para la
vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Extrada
el
18
de
junio
de
2012
desde
http://www.bidihmujer.salud.gob.mx/documentos/leyes/NOM-EM-002-SSA22003%20infecciones%20nosocomiales.pdf
8.- Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada.
Extrada
el
18
de
junio
de
2012
desde
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html
Prctica nmero 4:
Asepsia y antisepsia en simulador tipo maniques.
Elaborada por: Jazmn Guadalupe Romn Zavala.
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona
1-. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno debe ser capaz de:
Sealar lineamientos para mantener una correcta tcnica asptica que incluyan una
adecuada presentacin dentro de rea quirrgica, apropiado uso de uniforme
quirrgico, incluyendo botas, gorro y cubre boca.
2. Justificacin:
Al comprender en que consiste la asepsia y la antisepsia se lograr un comportamiento
adecuado para mantener un rea quirrgica libre de microorganismos patgenos en el
consultorio y hospital.
3. Introduccin
Comunicacin efectiva.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1
gorro, cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estriles de cirujano por persona de la talla
apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uas cortas sin esmalte.
6.2 El circulante de cada equipo, solicitar en la CEYE con su credencial de la Facultad
actualizada y una pluma: un bulto de ropa, un bulto con instrumental quirrgico, y un bulto con
cepillos, pizetas con yodopovidona y jabn con hexaclorofeno; solucin salina y solucin
glucosada al 5% y torundera.
6.2.1. Cada estudiante debe traer dos pares de guantes para cirujano estriles del nmero
apropiado.
6.3 El PROFESOR debe solicitar en la CEYE las pinzas de traslado y un par de guantes
y una bata quirrgica cuando lo requiera.
6.4. Se sugiere que el profesor promueva la discusin y resolucin del caso problema.
Caso problema
El Profesor de Ciruga menciona que les ensear a disecar la piel de su paciente, si a
cambio ustedes preparan la zona a operar adecuadamente, es decir; realizan antisepsia de la
regin llevando a cabo una tcnica asptica. Como es la primera vez que harn este
procedimiento, ustedes deciden investigar cul es la forma correcta de realizarlo y para ello,
elaboran una gua con las siguientes preguntas:
Qu es antisepsia, asepsia, esterilidad y contaminacin?
Asepsia: Conjunto de mtodos aplicados para conservar la esterilidad.
Antisepsia: Empleo de sustancias qumicas para inhibir el crecimiento, destruir o disminuir el
nmero de microorganismos de la piel, mucosas y todos los tejidos vivos.
Quines son los integrantes spticos y quienes los aspticos del equipo quirrgico?
Integrantes spticos: Anestesilogo y Circulante.
Integrantes aspticos: Instrumentista, Cirujano, Ayudante (s) de Cirujano.
Quines son los integrantes del equipo quirrgico que llevan a cabo la antisepsia en el
paciente?
Se realiza antisepsia en dos tiempos. Iniciando el Circulante, quien lleva a cabo antisepsia con
jabn con hexaclorofeno. En segundo tiempo lo realiza el Ayudante de cirujano empleando
Yodopovidona.
Cul es la vestimenta que deber portar cada integrante de acuerdo al rol que lleve a cabo?
Qu tcnica de lavado de manos emplean los integrantes del equipo sptico y cul los
integrantes aspticos?
Lavado de manos no quirrgico: Circulante, Anestesilogo.
Lavado de manos quirrgico: Instrumentista, Cirujano, Ayudante de Cirujano.
Qu tipo de enguantado emplea el instrumentista?
Enguantado autnomo abierto.
.
Qu tipo de enguantado realiza el mdico en el consultorio?
Enguantado autnomo abierto.
Cules antispticos se emplean en el rea a incidir y en qu momento?
Jabn antisptico: Cuando el paciente est anestesiado, previo al inicio de la ciruga y
colocacin de los campos, el circulante se lava las manos y se coloca guantes estriles con
tcnica abierta para lavar el rea por operar con agua y jabn antisptico.
Yodopovidona: Posterior a la antisepsia con jabn que realiz el circulante, el ayudante de
cirujano realiza antisepsia con yodopovidona en la regin que se va a intervenir.
Cmo acta cada uno de los antispticos empleados?
Jabn antisptico: Bactericida, acta sobre la membrana celular
incrementando su
7
8
auto
regulado y permanente.
Se sugiere la aplicacin de Listas de cotejo para evaluar las competencias de
Comunicacin Efectiva y Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicacin de
las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la medicina.
Lista de cotejo para evaluar el desempeo del INSTRUMENTISTA.
Nombre del alumno:
Grupo:
Equipo:
Fecha:
Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno.
Nmero
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Lo realiz
Fecha:
Fecha:
Calificacin:
Nombre del evaluador:
Lo realiz
Fecha:
Lo realiz
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada
1. Tapia, J.J, Archundia, A., Reyes, W. (2011). Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw
Hill.
2. Leaper, D. et al, (2010). Healthcare associated infection: novel strategies and
antimicrobial implants to prevent surgical site infection. Ann R Coll Surg Engl; 92: 453
458.
3. Martnez, D.S. (2001). Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico. Tercera
edicin, Mxico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores.
Webgrafa
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-delas- Manos_Brochure_June-2012.pdf
http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_SESPA/AS_Gestion
%20Clinica/AS_Segu ridad%20Paciente/Protocolo%20Lavado%20Manos%20AP.pdf
http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/5324/Capitulo12.pdf
http://www.urgenciauc.com/duoc/ENS2100_Manipulacion_Guantes_Esteriles.pdf
Prctica Nmero 5:
Elaboracin de historia clnica y toma de signos
vitales.
Elaborada por: Miguel ngel Sandoval Hernndez
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
2. Justificacin:
Dentro de las mltiples actividades ejecutadas por el mdico, una de ellas, de extrema
importancia es la redaccin de historia clnica, parte del expediente clnico; documento mdico
legal, docente, investigacin, evaluacin, administrativo, estadstico e histrico,
que en
nuestro pas es estandarizado por la norma oficial mexicana n 168 de la Secretaria de Salud, que
establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
1, 2
es enfrentarse a
mtodos y procedimientos que se vale el clnico para obtener los sntomas y signos que
3
Comunicacin Efectiva
5. Conocimientos
alumno.
Previos
del
Psicologa mdica.
Anatoma.
Fisiologa.
Microbiologa.
6.
Desarrollo
prctica:
de
la
caso problema en el aula de clase. (60 minutos), se sugiere evaluar al alumno las destrezas o
debilidades en la elaboracin de la historia clnica (60 minutos).
El Profesor deber promover la participacin activa del alumno para la toma de correcta de
signos vitales (120 minutos).
Caso problema.
Imagine usted que es su primer da de prctica en una institucin hospitalaria, le surgen
dudas acerca de cmo desenvolverse en el medio, como adquirir y mejorar su aprendizaje, de
pronto frente a usted se encuentra su tutor de rea clnica, quien le pide entregarle 5
historias
clnicas a la semana de los problemas mdicos de los pacientes que le asignen ya que sern
parte de su evaluacin.
Pero es su primer da, Cmo le va a hacer para iniciar su historia clnica?, si no sabe
cmo preguntar a su paciente y no conoce an muchas enfermedades.
Para resolver la primera tarea encomendada,
consultar informacin, descubre que existe la Norma oficial Mexicana n 168 del expediente
clnico (ltima modificacin 22 de agosto de 2003), emitida por la Secretaria de Salud la cual
posee un apartado sobre los datos ms importantes que deben recabarse y no omitirse para
realizar una buena historia clnica.
Para integrar mejor su aprendizaje, resolvamos los siguientes cuestionamientos.
1. Qu es un expediente clnico?
El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre
los que se cuentan
ibdem 1, 2
Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolucin
de problemas mdicos.
Historia Clnica. Deber ser elaborada por el mdico, con letra de molde y
sin abreviaturas.
Diagnsticos clnicos.
Nota de evolucin que ser elaborada por el mdico cada que proporcione
atencin al paciente ambulatorio.
Notas de interconsulta.
Consentimientos
informados
de:
atencin
mdica,
ingreso
hospitalario,
ibdem 1
de
Nombre, gnero, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupacin actual,
religin, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio
que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboracin de la historia clnica.
3. 2.- Antecedentes Hereditarios y familiares
En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de lnea
directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tos y primos sanguneos no polticos.
Neoplasia, enfermedades endocrino metablicas, enfermedades crnico degenerativas como
Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatas, hematolgicas,
alrgicas, hepatitis, etc.
Es importante recalcar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deber
sustentar por escrito que se interrogo y fue negativo.
3.3.- Antecedentes Personales Patolgicos: por orden cronolgico
Enfermedad Infecta contagiosa:
En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga
todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento
6
ibdem 5,6
En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un
diagnstico integral y no dejar pasar algn otro padecimiento o complicacin, para poder
otorgar atencin o referencia oportuna.
Si se descubre un sntoma, realizar semiologa completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en
el apartado apropiado.
aerofagia,
eructos,
meteorismos,
distencin
abdominal,
flatulencia,
Piel y tegumentos:
4.- Describa como se generan los pulsos arteriales, cual es a forma correcta de tomarlos y
los valores normales
ibidem6
ibdem 6.
Medicin de la presin
arterial:
La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos en
reposo.
El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos de cola, por
lo menos 30 minutos antes de la medicin.
No deber tener necesidad de orinar o
defecar. Estar tranquilo y en un ambiente
apropiado.
paciente:
Posicin
del
Equipo
caractersticas:
El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara
de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos
80% de la circunferencia del mismo.
Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de
24 cm.
Tcnica:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna
de mercurio.
Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a
inflar.
Se colocar el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde
inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo.
Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso
desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica.
Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio sobre la
arteria humeral.
Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la
presin sistlica y se desinflar a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg.
La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto,
la presin diastlica.
Los valores se expresarn en nmeros
pares.
Si las dos lecturas difieren por ms de 5 mmHg, se realizarn otras dos mediciones y se
obtendr su promedio
La medicin de la presin sangunea por auscultacin se basa en los ruidos producidos
por los cambios en el flujo sanguneo, denominados ruidos de Korotkoff, y son7:
1. Fase I Nivel de presin en el que se oyen los primeros golpes de sonidos leves y claros, que
aumentan a medida que el manguito de deshincha (punto de referencia para presin sangunea
sistlica).
2. Fase II Durante el deshinche del manguito, cuando se oyen sonidos de murmullo o
silbido.
3. Fase III Periodo durante el cual los sonidos son ms ntidos y aumenta su
intensidad.
4. Fase IV Cuando se oye un amortiguamiento de sonido claro y
abrupto.
Antiguamente se consideraba la presin diastlica a la desaparicin del tercer ruido y se tomaba
como 4 ruido, pero a partir de 1951 la NYHA New York Heart Association propuso considerar
a la desaparicin total de los ruidos conocidos como fase 5.
ibidem 6.
5. Fase V Nivel de presin en el que se oye el ltimo sonido (punto de referencia para presin
sangunea diastlica).
Para una medicin confiable, el manguito debe tener un ancho suficiente para cubrir
las dos terceras partes superiores del brazo o del muslo y un largo suficiente para que abarque
completamente todo el dimetro de la extremidad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser
suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el brazo de un adulto obeso, o cuando la
presin se toma en el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. Tambin se dispone de
manguitos pequeos para los nios. Si el manguito es muy pequeo puede resultar una lectura
anormalmente alta de la presin arterial. De forma similar, si el manguito es demasiado largo, la
presin arterial puede estimarse por debajo de la real.
En el siguiente link se puede observar la manera adecuada de la toma de tensin
arterial. http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c
6.- Indique cual es la forma adecuada de tomar la Frecuencia ventilatoria y sus valores
normales
ibidem1,6
Para explorar la frecuencia ventilatoria se coloca la mano sobre el pecho del enfermo y se
cuentan las ventilaciones por minuto
ibidem1.
O bien puede hacer con la simple inspeccin al momento de auscultar el rea cardiaca contar el
nmero de ventilaciones en un minuto.
La frecuencia ventilatoria puede considerarse normal cuando oscila entre 16-25 por minuto con
un promedio de 20, esta disminuida (bradipnea) por debajo del rango de la cifra anterior y
cuando est por encima aumentada (taquipnea)
ibdem 6.
de respuestas
autonmicas, endocrinas dirigidas por neuronas termo sensibles ubicadas en la regin preptica
ibdem 6 .
Equipo:
Fecha:
8
9
10
11
12
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
8.
recomendada:
1.- NOM
la
Bibliografa
http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2000/pt004g.pdf
3.- Suros, B. A, Suros B.J. Semiologa mdica y tcnica exploratoria, octava edicin, Barcelona:
Masson, 2001
4.-Jinich, H. (2001). Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. Tercera edicin.
Mxico: Editorial El Manual Moderno.
5.- Secretaria de Enseanza Clnica, Internado y servicio Social. Historia Clnica Acadmica.
Tercera edicin. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Medicina.
6.- Argente, H. (2007). Semiologa mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica,
enseanza basada en el paciente. 2 reimpresin
mdica Panamericana.
7.- Best Practice. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. Signos
vitales. Reproducido del Best Practice 1999; 3(3):1-6
http://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/1999_3_3_SIGNOSVITALES.pdf
Prctica Nmero 6:
Nudos quirrgicos y material de sutura en simulador biolgico no vivo.
Elaborada por: Mara del Carmen Garca Pantoja y
Miguel ngel
Sandoval Hernndez.
Coordinada por: Dr. Jos Luis Jimnez Corona
1. Objetivos:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
Objetivo General.
Definir los tipos de heridas
diferenciar entre el uso de puntos de sutura simples de las continuas y que material deber
utilizarse conociendo sus ventajas y desventajas as como las tcnicas de anudado.
Objetivos Particulares.
Demostrar por medio de material didctico la tcnica adecuada, para realizar nudos y
suturas.
2. Justificacin.
Una de las actividades a las que tendr que enfrentar el estudiante de medicina, es la
atencin de heridas superficiales, debido a que estas ocupan uno de los principales, motivos de
la consulta de urgencia, razn por la cual el estudiante que est en pregrado, debe saber
diferenciar la clasificacin de las heridas as como su manejo dentro del hospital y en la
consulta externa. El conocimiento del manejo e indicacin de los materiales de
sutura son
3. Antecedentes.
El empleo de suturas en las intervenciones quirrgicas surge por la necesidad de afrontar y
sostener la adecuada unin de los bordes de la herida, cohibir el sangrado, para facilitar el
proceso de cicatrizacin.
Al realizar un breve recorrido histrico encontramos referido en el ao 4000 a.C. en el
papiro de Smith el uso de adhesivos y suturas para realizar la aproximacin de los mrgenes de
la herida, por lo que es el primer documento conocido al respecto; hacia el 1000 a.C. en el libro
hind Caraka Samhita se menciona el uso de hormigas para unir los bordes de una herida
con las quijadas de las mismas, ms adelante en el 600 a.C. Susruta, cirujano hind , describe
algunos de los materiales de sutura empleados en su poca (cabellos trenzados, tendones de
animales), varios siglos despus en el ao 1500 Leonardo Bertaglia primer cirujano que le da
importancia a la ligadura de los vasos, 1550 Ambrosio Par, populariza la ligadura vascular en
el control de la hemorragia, 1870 Joseph Lister introduce la esterilizacin de las suturas y
1
describe que la adicin de cido crmico al catgut retarda el tiempo de absorcin de este .
William Halsted recomienda el uso de seda y Whipple el empleo de suturas de algodn.
Los aztecas en Mxico empleaban algunas tcnicas de sutura, valindose de cabellos
2
Comunicacin Efectiva
6. Desarrollo de la prctica:
6.1
cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estriles de cirujano por persona de la talla
apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uas cortas, sin esmalte.
6.2. Se sugiere que el profesor promueva la discusin y resolucin del caso problema.
Caso problema
Femenina de 35 aos de edad que llega al servicio de urgencias y refiere cada de
plano de sustentacin sin prdida del estado de alerta, se levanta y sigue caminando pero tiene
mucho dolor, motivo por el cual llega al servicio, tras haberla interrogado y ver la lesin a nivel
de rodilla, se enfrenta ante una herida en donde se involucra piel.
Qu hara usted?, Cul sera la conducta ms apropiada a seguir?
Realiza la limpieza de la herida?
La Sutura que usted va a emplear y que tipo de sutura hara en este paciente?
Medidas que usted le recomendara?
NUDO CUADRADO REALIZANDOSE DE FORMA MANUAL
Paso1 Sostenga al sutura corta (roja) con la mano derecha. La sutura larga (azul) se mantiene
por debajo de los dedos anular y medio de la mano izquierda. Manteniendo el pulgar izquierdo y
el ndice separados coloque las suturas como se muestra.
Paso 3 Eleve el pulgar izquierdo a travs de la abertura. Libere el dedo ndice izquierdo
dejando las suturas alrededor del pulgar.
Paso 4 Posicin de la sutura corta sobre la sutura larga y a travs de la yema del pulgar.
Paso 5 Asegure la sutura corta entre los dedos ndice y pulgar izquierdos.
Paso 6 Libere la sutura corta de la mano derecha y flexione la mueca izquierda empujando la
sutura corta a travs de la abertura con el dedo ndice izquierdo.
Paso
se toman
**Cuando se aprieta un nudo de cirujano, haga un doble giro antes de apretar la primera lazada.
Paso 8 Mueva la mano derecha distalmente y flexione la mueca. Extienda la mueca
izquierda. Las manos estn ahora en posicin de apretar el nudo.
Paso 9 Use el dedo ndice izquierdo para apretar el nudo. Esta accin tambin facilita apretar
los nudos en cavidades profundas. El cuadro muestra la sutura acomodada para evitar que
deslice el nudo completo.
Segunda Lazada
Paso 10 Retire el dedo ndice izquierdo, sostenga la sutura larga bajo los dedos anular y medio
izquierdos. Comience la segunda lazada asegurando la sutura larga con el pulgar izquierdo.
Paso 11 Coloque la sutura corta a travs de la sutura larga entre los dedos medio e ndice
izquierdos. Tenga cuidado de no jalar la sutura muy fuerte para evitar la
deshacer el primer nudo (o primera lazada).
posibilidad de
Paso 12 El dedo ndice izquierdo pasar sobre la sutura corta y por dentro de la nueva apertura
formada entre las suturas.
Paso 13 Coloque la sutura corta sobre la sutura larga y sobre la yema del dedo ndice izquierdo
Paso 15 Libere la sutura corta de la mano derecha y empjela a travs de la apertura con el
dedo pulgar izquierdo mediante un movimiento de extensin de la mueca izquierda.
Paso 16 Realice un movimiento de pronacin con la mano derecha y muvala hacia usted
mientras sostiene el extremo de la sutura corta con los dedos ndice y pulgar. Esta accin
quitar el dobles de la sutura y permitir que el nudo se deslice.
Paso 17 Para completar el nudo realice un movimiento de pronacin con la mano izquierda
empujando el nudo con el dedo ndice izquierdo. El recuadro muestra el nudo terminado antes
de ser apretado.
Tcnica 1.
Paso 1 Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (blanco), y mantngala con el dedo
medio con el dedo ndice izquierdos. Sostenga la sutura corta en la mano derecha. Coloque la
sutura corta a lo largo de la superficie lateral del dedo ndice izquierdo.
Paso 2 Coloque la sutura larga, sobre el lado medial del dedo ndice izquierdo.
Paso 4 Extienda parcialmente el dedo ndice izquierdo cuyo lado medial se colocar contra la
sutura corta.
Paso 5 Extienda completamente el ndice izquierdo, libere la sutura corta de los dedos pulgar y
medio y asegrela con los dedos medios e ndices izquierdos.
Paso 6 Jale la sutura corta con los dedos medio e ndice izquierdos
Paso 7 Apriete el nudo mediante sostener la sutura corta con los dedos pulgar y medio
izquierdos dejando el dedo ndice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegrese que la sutura
quede plana para prevenir su deslizamiento.
Tcnica 2.
Paso 1 Con la palma de la mano izquierda hacia arriba, sostenga la sutura corta entre los dedos
pulgar e ndice habiendo pasado la sutura sobre la superficie palmar de los otros tres dedos.
sobre la superficie lateral del dedo medio izquierdo despus sobre la sutura corta entre los
dedos anular y meique.
Paso 4 Contine flexionando el dedo medio izquierdo para enganchar la sutura corta sobre su
superficie dorsal.
Paso 5 Extienda el dedo medio izquierdo y asegure la sutura corta entre ste y el dedo anular
izquierdo. Libere la sutura corta del dedo ndice y pulgar izquierdo.
Paso 6 La sutura corta es empujada. El nudo o la lazada aparecer flexionado y hacia atrs pero
el siguiente paso resolver este problema.
Pas 7 Cruce la mano izquierda distal a la derecha. Mantenga la sutura larga entre los dedos
medio y pulgar dejando el dedo ndice libre para guiar el nudo hasta bajarlo o dejndolo en
contacto con la superficie.
.
Tcnica 3.
Paso 1 Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (roja) y sostngala con el pulgar e
ndice izquierdos, mantenga la sutura larga con la mano derecha. Coloque la palma de la mano
izquierda hacia arriba y coloque la sutura larga sobre la superficie medial del dedo anular
izquierdo.
Paso 2 Realice un movimiento de probacin con la mano izquierda asegurando la sutura larga
bajo los dedos medio y anular. Las suturas cruzan el ancho de un dedo desde el dedo ndice
izquierdo.
Paso 3 Manteniendo los dedos pulgar e ndice izquierdos juntos, flexione los dedos medio y
anular izquierdos para retraer la sutura larga.
Paso 4 Extienda los dedos medios y anular izquierdos asegurndola la sutura corta entre ellos.
Paso 5 Sostenga la sutura corta entre los dedos medio y anular izquierdos. Libere la sutura de
los dedos pulgar e ndices izquierdos.
Paso 7 Para apretar la sutura coloque la sutura corta entre los dedos medio y pulgar izquierdos
dejando el dedo ndice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegrese que la sutura quede plana
para prevenir su deslizamiento.
Paso 2 Libere la aguja del porta agujas y tmela con la mano izquierda. Coloque el portaagujas contra el extremo largo de las suturas cerca de su punto medio.
Paso 3 Con la mano izquierda enrolle la sutura alrededor del porta-agujas una vez para un nudo
cuadrado.
***Una doble vuelta alrededor del porta agujas producir la primera lazada de un nudo de
cirujano.**
Paso 4 Tome el extremo de dos centmetros con el porta agujas y el bucle se deslizar hacia
fuera del porta agujas para enrollarse alrededor del extremo de dos centmetros.
el extremo de dos centmetros hacia usted y el extremo largo lejos de usted asegurndose de que
la sutura quede plana.
Segundo Nudo.
Paso 6 Libere el extremo de dos centmetros del porta-agujas, coloque el porta-agujas contra el
extremo proximal de la sutura larga y enrolle el extremo distal una vez alrededor del portaagujas con la mano izquierda.
Paso 8 Apriete el nudo o la lazada mediante jalar el extremo de dos centmetros lejos de usted
y el extremo largo hacia usted.
Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia
de Aprendizaje auto regulado y permanente.
Equipo:
Fecha:
10
11
Lo realiz
Extrado
el
25
de
mayo
de
2012
desde
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=964517
6.- Edgerton, M. (1992). El arte de la tcnica quirrgica. Mxico: Editorial panamericana.
7.-Ramrez, D.M. & Rivero C, J, I. (1996). Tcnicas quirrgicas. Mxico: Editorial Altres
costa-Amic.
PRCTICA NUMERO 7:
INYECCIN (SUBCUTNEA, SUBDERMICA, IM Y ENDOVENOSA)
TOMA DE MUESTRA SANGUNEA
Elaborada por: Guzmn Jimnez Diana Elena.
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona.
3. Justificacin.
El conocimiento de la adecuada tcnica para llevar a cabo una inyeccin, es
indispensable para la prctica mdica de primer contacto, ya que se ha convertido en una
herramienta invaluable para el diagnstico de diversas patologas como anemia, diabetes,
enfermedades metablicas, etc. y como tratamiento de diversas patologas por medio de la
administracin de medicamentos.
6. Desarrollo de la prctica.
6.1. Los alumnos debern presentarse en quirfano con uniforme quirrgico y puntualmente a
la hora indicada por el profesor.
6.2. Material necesario para la prctica:
- 1 frasco vaco de vidrio de algn medicamento con agua.
- 1 torundera con torundas
- 1 jeringa de 3ml con aguja.
- 1 jeringa de 1ml con aguja
- 1 pierna de pollo fresca.
- Gasas estriles
El alumno deber llevar el siguiente material para realizar la prctica:
-
6. 3.- El profesor dar una explicacin de las indicaciones, tcnica adecuada y complicaciones
de cada uno de estos procedimientos.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap01.pdf .
El profesor debe promover la discusin con la ayuda de los siguientes casos problema:
Caso problema.
Paciente femenino de 82 aos de edad, alrgica a la penicilina, con antecedente de
diabetes mellitus tipo 2, actualmente con glucemia de 450 mg/dL, a dicha paciente se le dreno
un absceso isquiorectal.
1.- Son indicaciones para aplicar una inyeccin intramuscular las siguientes, EXCEPTO:
a.
b.
c.
d.
CASO PROBLEMA 2
Paciente masculino de 84 aos de edad, el cual tiene falla cardiaca congestiva, se encuentra
deshidratado y con oliguria.
En este caso si se requiere una vena por varios das, debe ser elegida de acuerdo a los siguientes
criterios, EXCEPTO:
a. Lugar libre de procesos
infecciosos b. Lugar accesible
c. Respetar los pliegues de flexin
d. Es indiferente el lugar, siempre y cuando se tenga el acceso.
Es una complicacin grave de una venopuncin:
a.
b.
c.
d.
Sangrado
Equimosis
Infeccin de partes blandas
Tromboflebtis
6.5. Los alumnos se colocarn frente a su modelo para poder realizar el procedimiento.
7. La evaluacin prctica se llevara a cabo por medio de:
Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia
de Aprendizaje auto regulado y permanente.
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
Equipo:
Fecha:
9
10
Lo realiz
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
Equipo:
Grupo:
Fecha:
4
5
6
7
8
9
10
Lo realiz
8. BIBLIOGRAFIA.
Prctica nmero 8.
Colocacin de sonda nasogstrica en simulador.
Elaborada por: Carlos Aarn Mndez Celis.
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona.
1. Antecedentes:
La instalacin de una sonda nasogstrica
consiste en el deslizamiento de esta hacia el estmago, introducida por va nasal en el caso del
adulto y en el paciente peditrico por va oral. Este procedimiento se describi desde el periodo
grecorromano, pero fue en el ao de 1617 que Aquapendente utilizo un tubo hecho de plata para
alimentacin nasogstrica
2,3
2, 3
pacientes peditricos se describi por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX por el Dr.
Abraham Louis Levin,
2,3
Sonda nasogstrica,
guantes,
estetoscopio,
gel lubricante,
benju,
tijeras,
gasas estriles.
Gasas estriles.
Comunicacin Efectiva.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la practica en Centro de Enseanza y Certificacin
de Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio A de la
Facultad de Medicina. El alumno se presentara con credencial de la Facultad, uniforme
medico, bata
6.3 Procedimiento:
1.- Presentarse con el (la) paciente y pedirle su nombre, siempre dirigirse de
usted.
2.- Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va
a ser necesaria su colaboracin.
3.- Colocar el paciente en posicin de Fowler (posicin de sentado o
semisentado)
4.- Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce
algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que se prepar previamente.
5.- Se lavan las manos y se colocan los
guantes.
6.- Retirar las prtesis dentarias, s
existen.
7.- Decir al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su
permeabilidad. Se pide al paciente que respire alternativamente por cada uno de los
orificios mientras se bloquea el contralateral. Se escoge el orificio por el que respire mejor.
8.- Determinar la cantidad de sonda que se debe introducir para llegar al estmago. Para
ello y, con la misma sonda, medir la distancia de la punta de la nariz del paciente al lbulo
de la oreja, y de ah al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas
marcas que sirven de orientacin, por eso es conveniente que tras realizar la medida se
ponga una seal en el lugar deseado.
9.- Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, se introduce por el orificio nasal
elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con
suave movimiento rotatorio. Ayudar que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrs.
10.- Una vez que se pase la resistencia de los cornetes, se llega a la orofaringe; esto se
comprueba pidindole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el paciente suele
experimentar nuseas. Se le pide que se relaje, incline la cabeza hacia adelante (con este
movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.
11.- Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente
realiza la deglucin, se progresa en la introduccin de forma suave y rotatoria la sonda
hasta la seal previamente realizada. Si el paciente presenta tos, es seal de que se
introdujo la sonda en la va respiratoria, en ese momento se procede de inmediato a retirarla
totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe. Se tomaran unos minutos de
descanso, para reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se
enrolle sobre s misma y no avance, con lo cual se procede de la misma manera: retirar,
descansar y reiniciar
12.- Cuando la marca hecha en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que sta se
encuentra en el estmago. Para comprobarlo se utilizan varias maniobras: si se consigue
aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un
lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado o de que existe un
Lavarse las manos y colocarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles
Imagen .Muestra el material necesario para instalar la sonda nasogstrica. Elaboracin propia.
7. Evaluacin.
10
11
12
13
Explica al paciente los cuidados de la sonda
Nombre del evaluador:
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada:
1.- Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. y Reyes Arellano, W.(Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
2.- Martnez, D.S. (2011). Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed.
Mxico: McGraw-Hill interamericana,
3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para
el mdico general. Mxico: Editorial Alfil.
4.- En este link se puede revisar las indicaciones, materiales, procedimiento,
complicaciones, contraindicaciones de la colocacin de sonda Nasogstrica.
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap03.pdf
Prctica nmero 9.
Colocacin de sonda de drenaje vesical en simulador.
Elaborada por: Yanely Peralta Gmez
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona
1. Antecedentes.
El sondeo vesical es uno de los procedimientos mdicos ms utilizados en el mbito
hospitalario, consistente en la introduccin de un tubo flexible a travs de la uretra hacia la
vejiga con fines ya sea para drenar su contenido o su irrigacin. Se conoce que desde hace 3 000
aos a. C. existe el registro de catteres intermitentes hechos de cobre, estao, bronce y oro;
diversas culturas como la china y la griega realizaban este procedimiento con la finalidad de
aliviar una obstruccin urinaria. Actualmente se sigue considerando esencial en la teraputica de
patologa urinaria.
La sonda Foley es el ms comn en la prctica, diseada por Frederick Eugene Basil
Foley en 1934, es un tubo flexible, con longitud de 38 cm para el hombre y 22 cm para la mujer,
la ms comn es de dos vas, en tamaos de 8 a los 30 Fr, con un baln en su punta, cuya
capacidad es de 5 a 30 cc dependiendo de su uso, es importante la evaluacin del paciente
previa a su colocacin.
2. Justificacin.
Dentro del mbito hospitalario y en el consultorio mdico, el mdico general debe
conocer, comprender y aplicar el uso adecuado, sus indicaciones, contraindicaciones y la tcnica
correcta para la instilacin de la sonda de drenaje urinario; porque es un procedimiento esencial
tanto en el paciente quirrgico o no quirrgico. Por lo tanto, el estudiante de medicina debe
familiarizarse con este procedimiento para aplicar de forma correcta esta habilidad adquirida.
3. Objetivos generales.
Al terminar la prctica el alumno ser capaz de:
1. Identificar las indicaciones y contraindicaciones para la colocacin de la sonda urinaria
de
Foley.
2. Conocer la tcnica adecuada de la colocacin de sonda para drenaje urinario en
ambos gneros.
Posibles complicaciones.
Cuidados de la sonda.
Comunicacin efectiva.
Gasas estriles.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la practica en el Centro de Enseanza y Certificacin de
Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio A de la Facultad de
Medicina. El alumno se presentara puntual con credencial de la Facultad, uniforme mdico,
bata blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su
profesor para realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran 4 equipos de 7 u 8 alumnos; Se dar inicio a la practica con una lluvia de
ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos
adquiridos en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la
dinmica de grupo. Se destinara 4 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalacin de
sonda de drenaje vesical en base a las indicaciones previas y la revisin del caso problema.
Caso problema:
Don Jos es un paciente de 52 aos que llega al Servicio de Urgencias. Tu estas de
guardia y al interrogatorio, refiere que desde hace dos das no ha podido orinar, aun cuando
siente una gran urgencia de hacerlo, adems de presenta dolor en los cuadrantes inferiores del
abdomen. A la exploracin fsica, se palpa globo vesical y a la presin, manifiesta mayor dolor;
ante esta situacin que se debe de hacer:
1. En este caso, Est indicado la colocacin de una sonda?
Respuesta: si est indicado.
2. Qu tipo de sonda est indicada en este paciente?
a) Levin.
b) Nelaton.
c) Foley.
Respuesta C.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
3. Cul es la importancia de establecer una buena relacin mdico paciente?
Para que el paciente confi en el mdico, y la realizacin del procedimiento sea ms fcil.
4. Qu consideraciones anatmicas debes tomar en cuenta en este paciente?
a) Tamao de la uretra.
b) Trayecto de la
uretra.
c) Identificacin de la
uretra. Respuesta A.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
5. De los siguientes tipos de sonda Foley, Cul es la ms indicada para este paciente?
a) Tamao 38cm, 18 Fr, dos
vas. b) Tamao 22cm, 20 Fr,
tres vas.
c) Tamao 30cm, 18 Fr, dos
vas. Respuesta A.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
6.
1. Va para conectar
bolsa de drenaje.
2. Va para inflar el globo
Respuesta A.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
9. Cmo se corroborar que la sonda urinaria est correctamente instalada?
Se realiza una traccin leve de la sonda, para demostrar que el globo est dentro de
la
vejiga y bloquea la salida de la sonda.
10. Cules son las posibles complicaciones que puedes presentar?
a) Sangrado, formacin de cogulos, infeccin urinaria.
b) Infeccin urinaria, formacin de falsa vas,
parafimosis. c) Estenosis, sangrado, desplazamiento
prottico.
Respuesta B.
Referencia bibliogrfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introduccin a la
Ciruga. McGraw Hill, Mxico.
11. Menciones tres cuidados de la sonda que debe tener este paciente, una vez
instalada: Mantener estril y cerrado el sistema de drenaje, cambiar cada 5-7
das, vaciar constantemente (cada 8hrs).
6.3 Descripcin de la tcnica de instalacin. El profesor demostrara la tcnica de
instalacin de la sonda en ambos gneros:
Tcnica (paciente masculino).
En el hombre la uretra mide aproximadamente 20cm, anatmicamente la porcin ms
lejana es el meato, seguida de la porcin peneana, bulbar, membranosa y prosttica. A lo largo
de su recorrido presenta algunas zonas de estenosis como la unin de la uretra bulbar con la
membranosa y al momento de pasar el cuello vesical, las cuales pueden dificultar la colocacin.
Adems algunas comorbilidades pueden presentar mayor dificultad para la insercin de
la sonda, pero se pueden prever a travs de un correcto interrogatorio y exploracin fsica
previa.
Preparacin:
1. Informar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes desechables.
3. Colocar al paciente en decbito supino, respete siempre la intimidad y pudor del
paciente.
Antisepsia:
1. Vierta agua tibia sobre la regin.
2. Con gasas enjabonadas lave el pubis, pliegues inguinales, pene y escroto.
Posteriormente con agua limpie la zona. Retraiga el prepucio para la limpieza del
glande y el surco balanoprepucial, comenzando en el meato y terminando en el surco
(recuerde emplear una gasa para cada zona y desecharla posteriormente).
3. Limpie la zona con abundante agua con el prepucio retrado y seque el glande.
Colocacin de la sonda vesical:
1. Coloque el cmodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga
al momento de introducir la sonda.
2. Cambie los guantes desechables por los estriles.
3. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene
impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente.
4. Con la mano no dominante sujete el pene. Empleando una gasa retraiga el prepucio.
Rectifique la uretra sosteniendo y traccionando suavemente el pene con la mano no
dominante en un ngulo de 90.
5. Lubrique la sonda con gel.
6. Tome la sonda con la mano dominante e introdzcala cuidadosamente por el meato
urinario, hasta la aparicin de orina.
7. Al obtener orina, contine introduciendo la sonda 5cm aproximadamente, para asegurar
que el globo ser inflado en vejiga y no en la uretra.
8. Infle el globo de la sonda con solucin salina o agua inyectable.
9. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujtela en un nivel ms bajo que la vejiga (por
ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente est hospitalizado).
10. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva.
11. En caso de haber retrado el prepucio regresarlo nuevamente para evitar parafimosis.
Tcnica (paciente femenino)
La uretra femenina mide 4cm., en promedio sin embargo algunos problemas que dificultan el
sondaje son confundir el meato urinario con el cltoris o la introduccin errnea de la sonda por
el introito vaginal. Esto se soluciona con el correcto conocimiento anatmico (la estructura ms
anterior es el cltoris, seguida de meato urinario, introito vaginal y ano, el ms posterior) y una
adecuada exposicin de la regin.
Preparacin:
1. Informar al paciente el procedimiento a realizar.
2. Lavado de manos y colocacin de guantes desechables.
3. Colocar al paciente en decbito supino, con las rodillas flexionadas y las piernas
separadas o tambin flexionar ambas rodillas y se colocan las plantas de los pies juntas,
tan prximas al perin como sea posible, respete siempre la intimidad y pudor del
paciente.
Antisepsia:
4. Vierta agua tibia sobre la regin.
5. Enjabone las gasas y limpie la regin pbica, la parte externa de los labios mayores y
los pliegues inguinales. Separe los labios con la mano no domnate y con la otra realice
la antisepsia, pase una gasa por el pliegue entre los labios mayores y los menores y otra
gasa por la cara interna de los labios menores. Utilice una gasa para cada pasada y
deschela.
6. Limpie la zona con abundante agua.
Colocacin de la sonda vesical:
7. Coloque el cmodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga
al momento de introducir la sonda.
8. Cambie los guantes desechables por los estriles.
9. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene
impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente.
10. Lubrique la sonda con gel.
11. Con la mano no dominante separe los labios mayores e identifique el meato urinario,
con la mano dominante tome la sonda e introdzcala cuidadosamente por el meato
urinario, hasta que comience a drenar orina y contine introducindola de 2-2.5cm.
12. Infle el globo de la sonda con solucin salina o agua inyectable.
13. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujtela en un nivel ms bajo que la vejiga (por
ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente est hospitalizado).
14. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva.
6.4. Discusin y conclusiones de la
prctica.
Equipo:
Fecha:
La realiz
8. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.
Libros:
1. Tapia JJ, Archundia G.A. y Reyes A, W. (2011). Introduccin a la Ciruga. Mxico:
McGraw Hill.
Realizar la evaluacin integral del paciente, peso, estado general, signos vitales.
2. Antecedentes
Los lipomas son los tumores mesenquimatosos ms frecuentes. Estas neoplasias pueden
afectar cualquier rea con tejido adiposo pero se observan con mayor frecuencia en el cuello y el
tronco. Aunque los lipomas por lo general son solitarios, tambin pueden ser mltiples. La
mayora de los lipomas son tumores pequeos, mviles, de crecimiento lento y asintomtico,
pero algunas lesiones pueden ser voluminosas (>15cm). Los lipomas pueden aparecer en
cualquier edad, pero en general se manifiestan a una edad intermedia de la vida. Estos tumores
se caracterizan
lesiones .
3. Justificacin:
Los lipomas son los tumores cutneos benignos ms frecuentes de la piel. Son causa de consulta
por razones estticas, por irritacin con el roce de la ropa o por temor a su malignidad y debido
a la escasa profundidad su extirpacin puede llevarse a cabo por el mdico general, siempre y
cuando este conozca su patologa, las indicaciones y contraindicaciones quirrgicas y la
2
Comunicacin Efectiva
5. Conocimientos previos:
Definicin de lipoma.
Variedades de lipomas.
Cuidados posoperatorios.
Complicaciones
6. Desarrollo de la prctica:
6.1. El alumno se presentara puntual y debidamente uniformado a la prctica que se realizar en
los quirfanos del departamento.
6.2. Elaboracin del modelo biolgico
El material necesario para la preparacin del modelo:
1 pata de porcino.
Cera de Campeche.
Gasas quirrgicas.
2 pinzas de Kelly.
2 pinzas de Allis.
Un punzn o estilete.
Tijeras de Metzembaum.
Tijeras de Mayo.
Contraindicaciones
Lipoma profundo.
Uso de cido acetil saliclico, debe ser suspendido mnimo una semana antes.
Alergia a la lidocana.
14. Aplique la tensin necesaria para afrontar los tejidos sin evertir los bordes de los tejidos.
15. Coloque los puntos necesarios para cerrar completamente la herida.
16. Al finalizar se puede colocar un vendaje compresivo para reducir la incidencia de formacin
de hematomas. El lipoma extrado deber enviarse para anlisis histolgico.
17. Realice las curaciones y los cuidados posoperatorios de heridas quirrgicas.
Imagen 6. Incisin.
Imagen 7.
Extirpacin.
Imagen 8. Sutura.
Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia
de Aprendizaje auto regulado y permanente.
Lo realiz
8. Bibliografa recomendada.
a
1. Objetivos generales.
- Conocer las indicaciones, contraindicaciones, tcnica y complicaciones de la venodiseccin.
- Aprender cmo crear un simulador biolgico no vivo sencillo y econmico donde pueda ser
practicada la tcnica de venodiseccin.
- Practicar la tcnica de venodiseccin en un simulador biolgico no vivo.
2. Antecedentes.
Los primeros informes de la utilizacin de la va intravenosa datan de 1825, realizados
por James Blundell. En el ao de 1831 Latta y OShaughnessy describieron el procedimiento de
venodiseccin, dando como indicacin absoluta el permeabilizar un vaso difcil de acceder por
va percutnea. En 1945 Kirkham desarroll la primera descripcin detallada de venodiseccin,
desde entonces se le han realizado leves modificaciones a la tcnica, concernientes al tipo de
catter empleado, el abordaje y los estrictos cuidados de asepsia y antisepsia.
3. Justificacin.
La venodiseccin es un procedimiento cotidiano en la prctica mdica, que debe ser
dominada por todo mdico cirujano y que debe llevarse a cabo siempre en un ambiente de
esterilidad, mantenindola mediante la tcnica asptica y que es importante que el alumno de
medicina conozca y practique antes de realizar por primera vez el procedimiento en un paciente
real, por ello se realiza en un modelo biolgico no vivo de fcil acceso y econmico.
4. Competencias implicadas en esta prctica.
- Anestesia de campo.
- Asepsia y antisepsia.
Venodiseccin.
6. Desarrollo de la Prctica.
6.1 El Alumno se presenta puntual y uniformado en los quirfanos del departamento.
Venodiseccin.
La venodiseccin es el procedimiento mediante el cual se asla una vena para permeabilizarla y
colocar un catter largo.
Venas susceptibles a venodiseccin.
Prcticamente cualquier vena superficial es susceptible a venodiseccin, sin embargo las ms
comnmente utilizadas en pacientes adultos son la venas baslica, ceflica y yugular externa.
Indicaciones.
La venodiseccin est indicada bajo dos condiciones generales; la primera es cuando no
es posible realizar una venopuncin percutnea (p. ej por colapso venoso general, por tratarse de
un paciente multipuncionado o cuando existe trauma, quemadura o infeccin en el sitio a
puncionar), y la segunda cuando se requiere de una va venosa permeable por largo tiempo, por
ejemplo, administracin de quimioterapia, realizacin de hemodilisis, medicin de PVC, etc.
Contraindicaciones.
Este procedimiento no debe realizarse en zonas donde la piel se encuentra afectada por procesos
patolgicos como infecciones o quemaduras; o bien, cuando el vaso sea afecto por un proceso
morboso como trombosis o tromboflebitis.
Material.
- Cubreboca
- Lentes protectores
- Gorro quirrgico
- Bata estril desechable
- 1 par de guantes estriles quirrgicos
- Campo quirrgico estril
- Iodopovidona
- Gasas estriles
- Jeringa de 5 cc con aguja
- Lidocana al 1% con epinefrina
- 1 bistur mango N 3
- Hoja de bistur N 15 estril
- 1 bistur mango N 4
Sitios de incisin:
Si la venodiseccin es de la vena baslica se realiza una incisin transversal respecto al
eje del miembro superior en la cara anterior del brazo en un punto localizado a tres centmetros
proximal y tres centmetros lateral al epicndilo medial. Al momento de hacer la diseccin es
importante recordar que la vena baslica recorre junto con el nervio antrebraquial cutneo
medial, mismo que debe procurarse para evitar su lesin.
Para la vena ceflica, la incisin se realiza longitudinal respecto al eje de la vena sobre
el surco deltopectoral en la cara anterior del hombro, justo por debajo del proceso coracoides.
En el caso de la vena yugular externa la incisin se realiza transversal al eje de la vena,
a nivel del msculo esternocleidomastoideo, despus de la visualizacin de la vena, misma que
se facilita con la extensin del cuello y rotacin de la cabeza al lado contrario de la vena a
disecar, posicin que deber mantenerse durante el procedimiento.
Tcnica.
1.
5.
10. Se coloca una pinza Halsted por debajo de la vena, justo entre las dos suturas, se realiza
venotoma parcial proximal a la ligadura distal incidiendo transversalmente no ms de la
mitad del permetro de la vena con el segundo bistur (mango N 3), de tal forma que se
mantiene la continuidad de la vena (Imagen 7).
Imagen 7. Venotoma.
12. Se puede sacar un poco de sangre a travs del catter para verificar la permeabilidad,
posteriormente se conecta al sistema de venoclisis, el manmetro o se inyecta solucin
con heparina (solucin heparinizada para evitar la formacin de cogulos), segn las
indicaciones de la cateterizacin.
13. Se procede a ligar la sutura proximal (Imagen 9), misma que servir para que las
paredes del vaso se aproximen al catter y evitar el reflujo entre la vena y el catter.
15. El catter que queda fuera de la piel se fija a la misma haciendo un punto simple de
sutura
con sutura sinttica en la piel intacta, a 0.5 cm del sitio dnde el catter penetra la piel,
dejando ambos cabos de hilo de igual longitud cortando la aguja para separarla de
la sutura, posteriormente se rodea el catter con los cabos y se realiza un nudo manual,
se vuelve a rodear el catter distal respecto el sitio de entrada a la piel y se realiza otro
nudo manual; esto se repite hasta que se logre una sujecin larga del catter (Imagen
11); la ltima lazada deber ser sujeta mediante cuatro nudos manuales.
Imagen 11. Fijacin externa del catter.
16. La incisin de la piel se cierra usando puntos simples con sutura nylon 3-0 (Imagen 12).
- Tromboflebitis.
- Hemorragia y/o formacin de hematomas.
- Cicatriz patolgica.
- Infeccin de herida y/o catter.
- Mango de bistur N4
- 1 hoja de bistur N 20
- Catter corto 24 Gr
- Equipo de venoclisis
- Frasco o bolsa con agua inyectable de 250
ml
- Colorante vegetal lquido rojo
Se coloca la pata de cerdo con la cara anterior hacia arriba y se realiza una incisin
transversal en la piel de aproximadamente 2 cm en la parte media de la cara anterior
(Imagen14), justo entre las pesuas mediales.
2. Se localiza y diseca la vena que discurre superficial en este sitio con ayuda de una
pinza
Halsted (Imgenes 15 y 16), generalmente se localiza por el color pardo que da la
sangre.
Imagen 15. Diseccin.
Se ligan las dos suturas de referencia para fijar el catter dentro de la vena con nudos
instrumentados (Imagen 19).
Imagen 19. Sujecin de catter.
6. Se conecta al catter el equipo de venoclisis que deber estar a su vez conectado al agua
inyectable que previamente se entinta con colorante inyectado mediante la jeringa de 3
cc con aguja (Imagen 20).
Imagen 20. Conexin de equipo de venoclisis al catter.
7.
Una vez conectado el equipo de venoclisis se abre hasta que el lquido salga a travs de
las venas en el extremo proximal de la pata de porcino. Se cierra el equipo de venoclisis
y con la sutura seda negra N1 se rodea la totalidad de la pata en su extremo proximal se
anuda firmemente la sutura con nudos instrumentados (Imagen 21), esto a forma de
torniquete que impedir la fuga de lquido.
- Iodopovidona
- Gasas estriles
- 1 jeringa de 5 cc con aguja**
- Lidocana al 1% con epinefrina
- 1 bistur mango N 3
- 1 hoja de bistur N 15 estril**
- 2 hojas de bistur N 20 estril**
- Tijeras Mayo rectas**
- Catter IV (punzocat) 16 17 G x 1 2 de largo.
- Sutura nylon 3-0 con aguja cortante*
- Apsito estril (puede sustituirse con un parche realizado con gasas estriles y cinta adhesiva
porosa)
*Este material debe traerlo cada alumno
**Este material debe traerlo cada equipo de 2 alumnos
Nota: El material enlistado con letra cursiva servir para la preparacin del modelo de
venodiseccin, el material subrayado servir tanto para la preparacin del modelo como para la
realizacin de la tcnica de venodiseccin; el resto del material ser utilizado para la
venodiseccin.
globulares. Segn la ley de Pousille se prefieren catteres cortos y de gran calibre, dado que el
paciente ha sido multipuncionado, y se requieren de al menos dos venas canalizadas para el
tratamiento de reposicin hdrica, en este caso est indicada la venodiseccin para canalizar una
segunda vena.
6.3 El profesor promueve la discusin y conclusiones de la prctica.
7. Evaluacin.
Lista de cotejo para evaluar la prctica de venodiseccin en modelo biolgico no vivo.
Nombre del alumno:
Grupo:
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
8. Bibliografa:
1. Van Lonkhuijzen, L. (2011). Low-cost simulation models for teaching episiotomy/laceration
repair and venous curdown. Int J Gynaecol Obstet.112(3): 249.
2. Chappell, S. (2006). Peripheral venous cutdown. J Emerg Med.; 31(4):411-416.
3. Hubble, M.W. (2001). Training prehospital personnel in saphenous vein cutdown and adult
intraosseous access techniques. Prehosp Emerg Care. 5(2):181-189.
4. D'Angelo, F.A. (2003). Prospective randomised study of cephalic vein cut-down versus
subclavian vein puncture. Technique in the implantation of subcutaneous venous access devices.
Chir Ital. 55(2):313.
5. Scerbo, M.W. (2004). A comparison of the CathSim system and simulated limbs for teaching
intravenous cannulation. Stud Health Technol Inform. 98:340-346.
6. Kolettis, T.M. (2010). Improved 'cut-down' technique for transvenous pacemaker lead
implantation. Europace. 12(9):1282-1285.
7. Wong, K. (2004). Competency-based training of basic trainees using human cadavers. ANZ J
Surg. 74(8):639-642.
8. Tse, H.F. (2001). A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker
and defibrillator lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 24(4Pt1):469-473.
9. Berg, D.A. (2005). Successful collaborative model for trauma skills training of surgical and
emergency medicine residents in a laboratory setting. Curr Surg. 62(6):657-663.
10. Sanchez, L.D. (2006). Procedure lab used to improve confidence in the performance of
rarely performed procedures. Eur J Emerg Med.13(1):29-31.
11. Ramakrishna, G. (2005). A curricular initiative for internal medicine residents to enhance
proficiency in internal jugular central venous line placement. Mayo Clin Proc.;80(2):212-218.
12. Desmond J. (2003). Is the central venous pressure reading equally reliable if the central line
is inserted via the femoral vein. Emerg Med J. 20(5):467-469.
145
Prctica nmero 12
Drenaje de Absceso superficial en modelo biolgico no vivo.
Elaborada por: Mara del Carmen Garca Pantoja.
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona.
Objetivo General.
Conocer procedimientos de ciruga menor, profundizando en su tcnica.
Objetivos Particulares.
Conocer el abordaje de cmo drenar un absceso superficial, su manejo y su tratamiento.
Entender la similitud, de un absceso superficial en un modelo simulado para poder aplicarlo,
ante paciente real.
Aprender habilidades y destrezas ante un procedimiento de ciruga menor.
Introduccin.
Los abscesos
146
mdica y hasta el 1.8% en centros de alta especialidad. Los abscesos que aborda el mdico
general y el pasante de medicina en su servicio social son aquellos que se clasifican como
superficiales. Si bien es cierto, no contamos con casusticas acerca del primer nivel de atencin
mdica pero inferimos, que este tipo de problema se presenta con mayor frecuencia que en el
segundo nivel y esta patologa se presenta en cualquier grupo etreo y en cualquier gnero.
En la carrera de Mdico Cirujano est contemplado dentro de las competencias que debe
aprender el mdico.
Clnicamente:
Los abscesos suelen diagnosticarse mediante anamnesis, ya que la semiologa del
mismo es muy sugestiva. Cuando se trata de un absceso subcutneo, se manifiesta como una
elevacin de la piel, blanda, fluctuante que tiende a abrirse al exterior y originar fstulas. Los
pacientes suelen acudir por presentar una masa palpable, dolorosa, rubicunda, aumentada de
temperatura, bien delimitada en cualquier parte de la superficie corporal, aunque las
localizaciones predominantes son: glteos, extremidades y axila.
Conocimientos previos.
Definicin, clasificacin y tratamiento de abscesos, anatoma de piel, fisiopatologa de
la formacin de abscesos, complicaciones de las heridas quirrgicas, clasificacin de heridas y
su manejo; tcnicas de asepsia, antisepsia, anestesia local, conocimientos del material a utilizar
y tiempos fundamentales de la ciruga.
Caso clnico.
Masculino de 25 aos el cual acude a su consultorio. Comenta que al estar trabajando
sufre una herida punzo cortante (clavo),
cuidados iniciales de la herida fueron empricos. A la exploracin fsica usted localiza la lesin
en la cara dorsal antebrazo de aproximadamente 1 cm de profundidad y 2 cm de longitud,
hiperemica, con aumento de volumen y dolorosa a la palpacin profunda.
Con los datos que presenta el paciente usted diagnostica:
El tratamiento inicial en su consultorio:
El tratamiento ambulatorio consta de:
En caso del que paciente refiera drenaje quirrgico, como lo realizara.
Competencias con las que se relaciona en orden de importancia
147
Desarrollo de la prctica.
Equipo necesario:
01 Pierna de pollo.
Guantes estriles
Maquillaje.
01 Bata quirrgica
Preparacin de la piel.
Solucin Fisiolgica.
Apsito.
01 Tijera Mayo.
Anestesia Local.
01
148
Drenaje
penrose
2.-Despus de ser tomadas las medidas de asepsia y antisepsia por el mdico, que debe estar
provisto de bata y guantes estriles.
3.- Se realiza antisepsia de la regin, con una solucin de yodopovidona, se coloca el pao
fenestrado que limita el campo operatorio.
4.-Anestesiar la zona.
Se procede a infiltrar las capas superficiales de la piel con lidocana, siguiendo la direccin que
llevara la incisin.
150
7. Evaluacin.
Lista de cotejo para evaluar la prctica de drenaje de Drenaje de Absceso superficial en
modelo biolgico no vivo.
Nombre del alumno:
Grupo:
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
151
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
- Reconocer una herida cruenta superficial.
- Mencionar el abordaje adecuado de una herida cruenta superficial.
- Mencionar los materiales necesarios para hacer la curacin de una herida cruenta
superficial.
-
Hacer curacin de una herida cruenta superficial, aplicando los conocimientos previos
de asepsia y antisepsia.
de las heridas datan del papiro de Smith, en el ao 5000 a.C., segn este documento, el Asu o
sanador egipcio, aplicaba curaciones compuestas de grasa animal, miel y fibras de algodn; sin
saberlo estaba aplicando una curacin no adherente, antibacteriana, osmtica enzimtica y
finalmente absorbente de exudado. Susruta en el ao 600 a.C.,
limpieza de las heridas. Hipcrates (460-377 a.C.) estableci que las heridas deban mantenerse
secas y de ser irrigadas se deba hacer con agua pura o hervida, tambin describi el cierre de
heridas por primera y segunda intencin, as como los signos de supuracin. En la primera
mitad del siglo I d.C., Celsus asent la importancia de la limpieza y remocin de cuerpos
extraos antes del cierre de la misma. Galeno aplicaba un ungento para favorecer la
supuracin, el cual consideraba necesario para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico
de Cervia, estableci que era necesario desbridar bordes, retirar cuerpos extraos y limpiar con
152
vino tibio. En el siglo XVI, Ambrosio Par recomend el uso de una solucin digestiva de
yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curacin de heridas. En el ao 1962, Winter
determin que mantener las heridas en ambiente hmedo curaba mejor que aquellas expuestas
al aire. A partir de estos acontecimientos comienza una tendencia mundial destinada al
conocimiento de la fisiopatologa e inmunologa involucrada en los eventos celulares y
humorales de las heridas.
3. Justificacin:
En la prctica clnica es muy comn que se presenten este tipo de heridas, por lo que es
indispensable que el alumno adquiera el conocimiento y la prctica necesaria para un buen
manejo de estas, adems podr reafirmar las destrezas quirrgicas aprendidas previamente como
la aplicacin de la anestesia local y suturas, entre otras.
4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica en orden de
importancia:
-
Comunicacin efectiva.
Ciruga:
rea quirrgica
Asepsia y antisepsia
Anestesia local
Suturas
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 El alumno se presentar a la prctica en los quirfanos del departamento
uniformado y puntual, habiendo estudiado previamente la misma.
6.2 El alumno elaborar el modelo biolgico no vivo para la prctica.
6.3 El profesor promover la discusin y resolucin del caso problema.
Caso problema
Usted es invitado por el Dr. Reyes a una guardia en urgencias, en el transcurso de la
guardia llega un paciente masculino de 30 aos de edad con una herida cruenta superficial en la
regin lateral de la pierna derecha, de 3cm de longitud x 2 cm de ancho, de bordes irregulares,
al interrogatorio el paciente menciona que se golpe al caer dicha extremidad en una coladera
rota 3 horas previas, solo tiene dolor en la herida, por lo que el Dr. Reyes le da a usted la
oportunidad de realizar el cierre de esta herida slo si resuelve las siguientes preguntas:
a) Qu es una herida cruenta superficial?
Disrupcin de la integridad de la piel, mal delimitada, desprovista de revestimiento y
rezumando sangre, que slo abarca epidermis y dermis, sin compromiso del tejido subcutneo.
b) Mencione el material que utilizar para la prctica.
Para elaborar el modelo biolgico no vivo:
2 pares de Guantes
Iodopolivinilpirrolidona
Estril
(iodopovidona) 8-11%
Gasas estriles
2 Jeringas de 5 ml
1 jeringa Asepto
1 Flanera
154
Lidocana al 1%
nmero 20 al 24)
(15 cm)
Se irriga la herida con solucin fisiolgica para remover los materiales extraos que
pudiera contener.
4. Previa antisepsia en piel, se infiltra la regin con lidocana simple con tcnica en rombo.
5.
6. Se llevan a cabo los tiempos del acto quirrgico, reavivando los bordes necrticos de la
herida, realizando hemostasia y eliminando colgajos no tiles para la reparacin,
siguiendo las lneas de tensin cutneas de Langer.
7. Se lleva a cabo una escisin fusiforme alrededor de la herida con terminaciones en
ngulo de 30 en ambos vrtices. La relacin debe ser de 3:1 entre la longitud mayor y
la menor.
8. El cierre de la herida se hace con puntos simples o Sarnoff y con sutura no absorbible.
9. De existir tensin entre los bordes a suturar, se libera la piel mediante diseccin roma.
10. Para finalizar, se limpia el rea reparada con solucin salina y se cubre con apsito
estril.
d) Mencione los cuidados postoperatorios.
Limpieza diaria de la regin con agua y jabn, analgsicos, antibiticos tpicos en casos
especficos, acudir al mdico en caso de presentar: aumento de volumen, secrecin purulenta,
enrojecimiento y aumento del dolor.
e) Mencione las contraindicaciones para este procedimiento.
Heridas profundas, tiempo mayor a seis horas de transcurrida la lesin, mordedura de animales,
prdida importante o destruccin de piel, heridas en rostro, genitales y regiones palmares y
plantares.
155
auto regulado y
permanente.
Aplicacin de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicacin
Efectiva y Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
156
Lista de cotejo para evaluar la prctica de Modelo biolgico no vivo de herida cruenta
superficial con bordes irregulares
Nombre del alumno:
Grupo:
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
157
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
-Explicar dinmicamente las caractersticas de los diferentes tipos de herida.
-Discriminar la presencia o no de infeccin en una herida.
-Conocer los principales microorganismos asociados a infeccin de heridas.
-Exhibir un atuendo quirrgico adecuado.
-Exponer un vestido y enguantado preservando la tcnica asptica (autnoma y asistida).
-Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico.
-Describir la preparacin del campo estril.
-Realizar la tcnica adecuada para el tratamiento de heridas infectadas.
2. Introduccin.
En la primera mitad del siglo I d.C., Celsus fue el primero en describir los signos de
inflamacin; tambin asent la importancia de la limpieza de la herida, hemostasia y remocin
de cuerpos extraos antes del cierre de la misma. Galeno tambin limpiaba las heridas de
material extrao y realizaba suturas, pero aplicaba un ungento para favorecer la supuracin la
cual consideraba necesaria para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico de Cervia
estableci que la supuracin retardaba la curacin de las heridas, su tratamiento consista en
desbridar los bordes de la herida, eliminar todo cuerpo extrao, limpiarla con un pao suave,
mojado en vino tibio, para finalmente poder aproximar los bordes. En el siglo XIV, Guy de
Chauliac estuvo en desacuerdo con Teodorico, favoreciendo el principio de la supuracin de las
heridas como buen signo de curacin. Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Par recomend
el uso de una solucin digestiva de yema de huevo, aceite de rosas, y trementina para la
curacin de las heridas. Lister, Semmelweis comprendieron que las bacterias eran patgenas, su
control por medio de asepsia, antispticos y antimicrobianos sealo una nueva era en el
tratamiento de las heridas.
158
3. Justificacin:
El conocimiento de las diferentes heridas, es fundamental, ya que permite al mdico
general llevar acabo procedimientos bsicos para una adecuada curacin y tratamiento de
heridas infectadas, as como prevenir y tratar sus complicaciones.
159
Comunicacin efectiva.
160
Lavar con agua y algn antisptico la regin circundante a la herida quitado todos los
contaminantes, se puede utilizar yodopovidona, clorhexidina y hexaclorofeno.
auto regulado y
permanente.
Aplicacin de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicacin
Efectiva y Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales.
Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opcin mltiple para
evaluar la competencia de Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas,
sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la medicina.
161
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
McGraw Hill.
2. Tapia, J.J. (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico
general. Mxico: Editorial Alfil.
3. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/planeacion/cuad_ene_sept_2010.pdf
4. Brunicardi, C., Andersen, D.K., Billiar ,T.R. Dunn, D.L., Hunter, J.G. & Pollock, R.E.
(2010). Schwartz. Principios de Ciruga. 9a. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1410788/pdf/annsurg00723-0032.pdf
6. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_9889.pdf
162
163
2. Justificacin.
Es importante contar con un modelo animal quirrgico para docencia, que ayude a
comprender la importancia del procedimiento quirrgico, previo manejo correcto del animal, la
aplicacin y clculo de los frmacos anestsicos.
3. Antecedentes.
Los modelos animales para docencia quirrgica se han empleado desde hace ms de 30
aos, en particular, en el departamento de Ciruga se cuenta con una amplia experiencia con el
164
uso de varios modelos animales para docencia de pregrado; la especia ms utilizada para
docencia quirrgica de pregrado es el conejo (Oryctolagus cuniculus) de la raza Nueva Zelanda.
Comparado a otras especies animales (cerdo, perro, rata), el conejo requiere espacios reducidos
de alojamiento, es un animal dcil, fcilmente se pueden reconocer signos de enfermedad.
4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica:
Comunicacin efectiva
165
Caso problema.
El conejo del equipo 1, presenta datos de insuficiencia respiratoria, mucosas azuladas y
disnea. Los dems signos sin cambios.
El profesor debe promover la discusin y resolucin de las siguientes preguntas.
Cul es la primera medida tomada para evitar que el animal entre en paro respiratorio?
Se pueden utilizar frmacos estimulantes de la frecuencia respiratoria y si existen
contraindicaicones en su uso?
Cmo se encuentra la va, la posicin del animal es correcta?
Cul ser la causa principal de esta alteracin?
166
Evaluacin directa del profesor en cada uno de los equipos, en especfico a los
anestesilogos. (pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones)
Se tomar en cuenta que el equipo cuente con todos los frmacos, material y equipo
esencial para la aplicacin de frmacos, as como su monitorizacin antes, durante y
despus del procedimiento quirrgico. (manejo de la informacin, comunicacin
efectiva, responsabilidad tica)
8. Bibliografa:
167
Peso
Estado general
mayor importancia fisiolgica. El placer gua a los seres vivos en su bsqueda en condiciones
favorables para el propio desarrollo, y el principio opuesto, el dolor, les permite evitar el dao
que podra amenazar su integridad fsica y, por ende, su supervivencia. Sin embargo, el dolor se
torna contraproducente para la persona afectada: en los cuadros patolgicos susceptibles de
curacin o al menos mejora mediante tcnicas quirrgicas, el dolor y sus fenmenos
acompaantes forman barreras casi insuperables para una intervencin establecedora de la salud
del paciente. Gracias primordialmente a la invencin o descubrimiento de la anestesia ha sido
posible el importante desarrollo de los procedimientos quirrgicos, hasta el actual nivel
tecnolgico, altamente diversificado y sofisticado.
A partir del da 11 de Diciembre de 1844 el xido nitroso fue administrado al Dr.
Horace Wells, dejndolo inconsciente y apto para ser extrado su tercer molar sin dolor alguno.
El mundo haba cambiado para siempre, aunque para todos los procedimientos quirrgicos
incluyendo la ciruga dental la norma era aplicar anestesia general. La historia del
descubrimiento de la anestesia con xido ntrico, cloroformo-ter y su desarrollo es bien
conocido. En 1880 una segunda revolucin para mitigar el dolor produce la introduccin de la
anestesia local. 400-700 A.C. los antiguos indios peruanos que masticaban coca con alcalinos,
conocan el adormecimiento en lengua y labios, que en quechua significa kunka sukunka
(faringe adormecida). La supresin del dolor era un desafo constante, siendo conocida la
utilizacin de vegetales con propiedades anestsicas. El uso de cannabis, la masticacin de coca,
el alcohol y derivados del opio para citar algunos ejemplos. Tambin se recurra a mtodos
fsicos con o sin xito. Las primeras descripciones de la cocana aparecieron en Europa en 1532
por Pedro Cieza de Len. l descubri a los indios peruanos, los cuales masticaban hojas de
coca que provean una sensacin de desinhibicin que les facilitaba trabajar por largas horas en
las alturas de los Andes. Tres siglos despus, Albert Niemann, extrajo y purific la cocana de
hojas, notando que entumece los nervios de la lengua, privndolo de sensibilidad y gusto.
Otros investigadores, incluyendo a Sigmund Freud, tambin exploraron las propiedades
anestsicas de la cocana. En 1884, mientras estudiaba los efectos psicolgicos de la cocana,
Freud fue llamado desde Viena por su prometida, quien le solicit que fuera con ella a Pars. En
su ausencia, un oftalmlogo austraco llamado Carl Koller, complet sus estudios que
demostraban el efecto tpico de la anestesia de cocana en los ojos de los conejos y los perros.
Mientras el Dr. Freud se destacaba en otra rea, el Dr. Koller se hizo conocido como el Padre
de la anestesia local.
Poco despus, Halstead populariz su uso para la anestesia por infiltracin y bloqueo de
la conduccin, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892 se inici la
169
y C, de temperatura y dolor).
170
tacto, menos
por la menor duracin de su efecto y por producir ms fenmenos alrgicos que los
del grupo amida Pertenecen al grupo ster los siguientes frmacos:
Cocana
Benzocana
Procana
Tetracana
Clorprocana
Los anestsicos locales del grupo amida, presentan mltiples ventajas respecto a los
anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este
grupo:
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Ropivacana.
171
Latencia
El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de cada
frmaco. El porcentaje de un determinado anestsico local presente en forma bsica, no
ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese
anestsico local. Por lo tanto, frmacos con bajo pKa tendrn un inicio de accin rpido y
frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retardado.
Otro factor que influye en la latencia es la concentracin utilizada de anestsico local,
por lo que frmacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a concentraciones elevadas,
como la 2-clorprocana, tienen un inicio de accin ms rpido que el que se pudiera esperar con
un pKa de 9.
Evaluacin preoperatoria:
La seleccin del paciente debe ser una conclusin de mltiples factores: estado fsico,
edad, temperamento, nivel de comprensin acerca del procedimiento una vez que se le ha
explicado, tiempo probable de la ciruga y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el
procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulacin de
los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que est siendo intervenida pueden
fcilmente interferir en el estado anmico o la sedacin del paciente.
Las condiciones fisiopatolgicas locales y sistmicas son igualmente importantes y
deben tenerse en cuenta, puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes,
infeccin o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realizacin de una anestesia local. Menos
evidente, pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistmicos del estado del
enfermo:
los
pacientes
con
neuropatas
perifricas,
coagulopatas
enfermedades
172
De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren
diversos tipos de elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas
de curaciones o el ms complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de
cara practicados en quirfanos.
Los mnimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son:
Jeringas. Debe disponerse de jeringas de diversos volmenes (3, 5, 10 y 20 ml)
Equipo de limpieza. Para asegurar una correcta antisepsia de la zona que se va a infiltrar, se
debe aplicar una solucin bactericida que por lo general es yodada con gasas estriles.
Agujas. Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se
va a realizar, lo cual determina la profundidad de la inyeccin. Acerca de los calibres, es
recomendable emplear agujas de muy pequeo calibre (25 a 27 G) y bisel cortante, ya que se
asocian a menos molestia durante la prctica de la puncin.
Tcnicas y procedimientos especficos:
Infiltracin local
Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a
realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla.
Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis, por lo cual es poco frecuente
observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.
Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel
hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se
puede disminuir mediante maniobras de contra estimulacin en la misma zona, ya sea mediante
presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la
infiltracin a medida que avanza la aguja, de forma que el habn se transforma en una lnea
abultada.
Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o
liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor rea
de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio subcutneo.
De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este
espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de mltiples punciones. Por
173
Fuente: Cols, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field
block. ANALES Sis San Navarra, Vol. 22, Suplemento 2
Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el
anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin
de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una
inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin a travs de los cuales le
174
llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad
total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de las
concentraciones txicas en sangre.
Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de
la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos preferentemente con una aguja
larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear
selectivamente ningn nervio, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona que se
inyecta.
Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio
operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida
por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de
haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Para ello
es prctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario
construido con la lesin que hay que resecar situada en el centro, de forma que slo se necesitan
dos sitios de puncin en la piel (en dos de los ngulos opuestos del rombo) a travs de los cuales
se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensin de la
lesin, puede incrementarse el rea mediante la utilizacin de una aguja de puncin espinal o
mediante la adicin de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente de nmero
de punciones en la piel.
Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y msculo, se
"construir" una pirmide invertida cuya base estar constituida por el rombo de infiltracin
anestsica de los planos superficiales y cuya punta corresponder a algn sitio profundo
prximo a la base de la lesin.
Figura 2: Bloqueo de campo
Fuente: C. Cols. C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra.Vol. 22, Suplemento 2
175
6. Desarrollo de la prctica:
1.- Presentarse puntualmente al quirfano debidamente uniformado
2.- Evaluar el estado del paciente
3.- Instalar al paciente en una posicin cmoda y con el rea para anestesiar libremente
expuesta.
4.- Tener todos los materiales reunidos:
Lidocana al 1 o 2%
Yodopovidona
Gasas estriles
Guantes estriles
Campos estriles
Infiltrar a travs del tejido subcutneo el anestsico hasta formar un habn en cada
vrtice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestsico se debe
aspirar suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo.
Bloqueo de campo:
Infiltrar a travs del tejido subcutneo el anestsico hasta formar un habn en cada
vrtice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestsico se debe aspirar
suavemente para comprobar que no se est dentro de un vaso sanguneo. Cambiar de aguja a
una hipodrmica
Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio
operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida
por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de
haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Realizar
el mismo procedimiento en todos los lados del rombo
Pasados dos o tres minutos, comprobar si la zona se encuentra anestesiada (pinzamiento
con pinzas de diseccin con dientes).
Si el paciente no manifiesta dolor en la zona puede procederse al acto quirrgico
planeado.
177
Evaluacin directa del profesor en cada uno de los equipos, en especfico a los
anestesilogos. (pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones)
Se tomar en cuenta que el equipo cuente con todos los frmacos, material y equipo
esencial para la aplicacin de frmacos, as como su monitorizacin antes, durante y
despus del procedimiento quirrgico. (manejo de la informacin, comunicacin
efectiva, responsabilidad tica)
8. Bibliografa recomendada
1. Tapia, J.J., Archundia, G.A., & Reyes, A. W. (2011). Introduccin a la Ciruga.
Mxico: McGraw Hill
2. Smerilli, . L., & Sacot, N. J. (2004) Anestsicos Locales: Historia, Accin
Farmacolgica, Mecanismo de Accin, Estructura Qumica y Reacciones Adversas.
Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) .Vol. 19, N 46.
3. Butterworth, J.F. & Strichartz, G.R. (1990). Molecular mechanism of local anesthesia: a
review. Anesthesiology. 72: 711-734.
4. Caterall, W.A. (1987). Common modes of drug action on Na+ channels: local
anesthetics, antiarrhythmics and anticonvulsants. Trends Pharmacol Sci. 8: 57-65.
178
5. Concepcion, M. & Covino, B.G. (1984). Rational use of local anesthetics. Drugs. 27:
256-270.
6. Mulroy, M.F. (1996). Regional Anesthesia. Illustrated Procedural Guide. Nueva York:
Little, Brown.
7. Savaresse, J.J. & Covino, B.G. (1988). Farmacologa bsica y clnica de los frmacos
anestsicos locales. En: Miller RD, ed. Anesthesia, vol 2. Barcelona: Doyma.
8. Morgan, E., Mikhail. M.S. & Murray, M.J. (1999). Anestsicos locales. En:
Anestesiologa Clnica 2 ed. Mxico DF: McGraw-Hill. 229-236.
9. Scott, D.B. (1989). Local infiltraction. En: Scott Techniques of Regional Anaesthesia.
Mediglobe. 43-50.
10. Cols, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block.
ANALES Sis San Navarra. 22 (Supl. 2): 37-42.
179
Practica 17.
Anestesia general en el modelo biolgico.
Realizada por: Eduardo Jimnez Cisneros
Coordinada por: Jos Luis Jimnez Corona
1. Objetivos generales:
Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:
-Realizar una evaluacin integral del paciente: estado general, signos vitales, peso.
-Realizar un manejo adecuado del conejo dentro del quirfano.
-Explicar las fases de la anestesia (induccin, conduccin y recuperacin).
-Diferenciar los cuatro periodos anestsicos.
-Reconocer la importancia de la premedicacin.
-Diferenciar entre anestesia general y anestesia local.
-Dominar la canalizacin de una vena perifrica.
-Conocer los agentes anestsicos de mayor uso en la prctica mdica.
-Conocer las dosis y las vas de administracin de los agentes anestsicos usados en el
Departamento de Ciruga: pentobarbital, ketamina y xilacina.
-Identificar complicaciones y efectos adversos relacionados con el uso de anestsicos.
-Identificar las contraindicaciones de los anestsicos.
2. Justificacin:
La anestesia es una disciplina tan importante en la medicina sin la cual sera imposible
realizar varios procedimientos diagnsticos y teraputicos. Conocer los procedimientos bsicos
relacionados con la anestesia y la analgesia del paciente quirrgico, proporcionar bases slidas
en el estudiante que podrn ser aplicadas durante su prctica clnica como mdico general. El
estudiante de medicina obtendr destrezas y conocimientos que podr utilizar para el manejo de
uno de los aspectos ms importantes de la medicina: el dolor.
3. Introduccin.
Era un da de enero de 1845, en una clase del Doctor Warren, cuando un seor
afirmaba haber descubierto una sustancia que eliminaba el dolor de las heridas quirrgicas, el
dentista Horace Wells. ste ltimo afirmaba haber descubierto que el gas hilarante (protxido
de nitrgeno) haca al hombre completamente insensible al dolor. Entonces pidi que si alguien
180
tena un padecimiento odontolgico, poda pasar al frente para hacer una demostracin. Una
persona obesa que no era estudiante pas al frente. Al pasar, Wells le dio a respirar el protxido
de nitrgeno y casi enseguida, el hombre dej caer su cabeza y dej de moverse. Wells
comenz el procedimiento para extraer una muela; al principio, el paciente no mostr datos de
dolor, pareca que lo que haba dicho Wells era verdad, que haba descubierto una sustancia que
quitaba el dolor de la ciruga. Sin embargo al poco rato, el paciente empez a gritar de dolor,
una y otra vez; Wells sac la muela, pero todos se burlaron de l; Wells sali casi de inmediato
de la sala.
Horace Wells, hizo este descubrimiento en Hartford, Connecticut, en diciembre de
1844, cuando se estaba dando una exhibicin de los efectos del gas hilarante, el cual se utilizaba
en ese entonces para diversin de la gente ya que produca efectos que hacan cambiar de
temperamento a las personas, las haca bailar, cantar, hablar, rer, luchar. Horace Wells particip
en esta exhibicin, inhal el gas hilarante y entr en un estado de embriaguez y despus de
recuperarse de los efectos del gas se convirti en un espectador ms. Mientras tanto observaba
como una persona se lastimaba la pierna, pero aquella persona segua como si nada, segua
cantando y bailando. Wells se dio cuenta de que el gas le quitaba el dolor. De esa manera Wells
se hizo extraer una muela bajo los efectos del gas; Wells afirm que no sinti ningn dolor
durante el procedimiento. De esta manera realiz uno de los descubrimientos ms grandes para
la ciruga; posteriormente empez a practicar consigo mismo, con otros gases, hasta que
comprob de manera definitiva que el gas hilarante anulaba el dolor en los hombres. Por ello
busc a Warren, pero ese da la suerte no estaba del lado de Wells, ya que el paciente al que le
extrajo la muela era un paciente obeso en donde el gas hilarante no produce tanto efecto, sin
embargo eso no lo saba Wells y lo llev al fracaso ante Warren.
El 16 de octubre de 1846, en una de las clases del Doctor Warren, pareca que se
repeta la misma historia como cuando Wells intent demostrar el efecto anestsico del gas
hilarante. En esta ocasin se haba presentado Morton, un discpulo de Wells. Tambin deca
tener una sustancia misteriosa que quitaba los dolores (ter). Esta vez era un paciente con un
tumor que afectaba las glndulas maxilares y parte de la lengua. Morton le dio a respirar un gas
y el paciente cay profundamente dormido; entonces Warren empez la ciruga, realiz la
incisin y el paciente no dio seales de dolor, Warren pudo realizar la operacin con la misma
habilidad y destreza que siempre le haba caracterizado y al finalizar la operacin el paciente no
se quej de dolor; todo qued en silencio, y Warren, el duro, el reservado, el escueto, el
enemigo de toda exteriorizacin de los sentimientos dej caer algunas lgrimas, sobre su rostro,
un rostro tan duro, que a travs de decenios de prctica de la antigua ciruga jams se haba
alterado ante ninguna manifestacin del tormento humano.
181
183
Los conejos se estresan fcilmente por el manejo preoperatorio inexperto y durante la induccin
anestsica. Los efectos combinados del estrs y la anestesia pueden provocar fallo cardiaco y
respiratorio.
Un agente sedante debe ser administrado porque el conejo encuentra estresante la manipulacin
y la colocacin en la mesa quirrgica; el uso de sedantes y tranquilizantes puede traer beneficios
significativos.
Es recomendable la administracin de la droga antes de mover al conejo de su recinto. La
medicacin preanestsica con un analgsico puede es recomendable como parte de un manejo
preoperatorio del dolor.
Costo elevado.
2.-Induccin
Precipitacin sbita al estado de anestesia al administrar un frmaco por va
intravenosa.
3.-Conduccin
4.-Recuperacin
Periodo entre la interrupcin de la administracin del anestsico y recuperacin de
analgesia profunda, pobre relajacin muscular, pero pueden tener los ojos abiertos,
mover sus extremidades de manera involuntaria y respirar en forma espontnea, es un
estado catalptico denominado anestesia disociativa.
La ketamina se administra por va intravenosa o intramuscular. No causa dolor al
Efectos secundarios
ventilacin por minuto, pero la depresin respiratoria es menos grave que con otros
anestsicos generales. Es un potente broncodilatador, por lo que es adecuada para
pacientes con broncoespasmo.
185
Pentobarbital sdico
Es un oxibarbitrico de corta duracin, deprime de manera reversible la actividad de
Efectos secundarios
frecuencia cardiaca aumenta como una respuesta compensadora a una presin arterial
ms baja. Es un depresor respiratorio; las respuestas reflejas a la hipercapnia e hipoxia
son disminuidas. 7,8
Tanto la eliminacin del anestsico como la recuperacin son prolongadas, por lo tanto
es frecuente la excitacin y la hiperalgesia ya que estas se producen durante los
periodos de narcosis ligera. Importante, el pentobarbital no es un analgsico; por lo
anterior no se recomienda utilizarlo como agente anestsico nico. 9
ejercicio de la medicina.
Comunicacin efectiva.
186
Solucin glucosada al 5%
Tela adhesiva
Jabn antisptico
Guantes estriles
Torundera
2 Jeringas de 5ml
Pentobarbital sdico
Ketamina
Estetoscopio
Lmpara de reflejos
Reloj
Calculadora
demasiada tensin en los cordones o que el conejo tenga demasiada libertad de movimiento.
188
189
190
anestsico general
coadyuvante
medicamento preanestsico
anestsico disociativo
191
4.- Es una de las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el uso de anestesia general:
a)
b)
c)
d)
depresin respiratoria
hiperactividad simptica
hipertensin
dermatitis
auto regulado y
permanente.
192
3. Bedford PG. Protocol for general anaesthesia in small patients. In: Bedford PG. Small
st
animal anaesthesia, the increased risk patient. 1 edition. England: Baillire Tindall,
1991: 1, 5-8, 98-100.
4.
5.
6.
Lo realiz
Practica 18
Cuidado de herida y retiro de puntos
Comprender en qu momento deben retirarse los puntos de sutura de una herida, y bajo
qu condiciones debe realizarse.
Comprender la importancia que tiene una adecuada tcnica quirrgica para el cierre de
una herida.
2. Justificacin:
Los cuidados de heridas, as como el retiro de puntos son procedimientos elementales en
todo paciente quirrgico y a nivel hospitalario en aquellos que sufren lesin en piel y/o tejido
celular subcutneo; por tal razn, es de suma importancia que el alumno cursando ciclos
bsicos conozca y aplique los diferentes procedimientos as como desarrolle las habilidades
necesarias que en la prctica clnica permiten una adecuada curacin de las lesiones y con ello
evitar las posibles complicaciones, siempre supervisado por el docente con la experiencia
necesaria para orientarlo hacia una mayor competencia al momento de realizarlo, ello con
fundamentos cientficos de actualidad, de manera que el alumno logre integrar los diferentes
conocimientos bsicos con la prctica clnica y de esta forma obtener un aprendizaje
significativo.
194
3. Introduccin:
Una herida es toda solucin de continuidad ocasionada por medios fsicos, qumicos o
biolgicos ya sean estas quirrgicas (bajo condiciones aspticas) o no quirrgicas tambin
denominadas traumticas. La primera referencia del tratamiento de las heridas se encuentra en el
papiro de Smith
1,2
Grecia Hipcrates describe el cierre por primera y segunda intencin , as como los signos de
supuracin. En la primera mitad del siglo I d. C, Aulus Cornelius Celsus fue el primero en
1
1,2
1.2
asepsia, antispticos y antimicrobianos sealo una nueva era en el tratamiento de las heridas.
4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica en orden de
importancia:
Comunicacin Efectiva.
195
5. Identificar y describir los componentes de una herida limpia vs herida contaminada y/o
infectada.
Material necesario para llevar a cabo la prctica:
1. Material / curacin de herida: Gasas y apsitos estriles, un par de guantes estriles, cubre
boca, lidocana simple a 1 y/o 2% sin epinefrina, 2 jeringas de 5ml con aguja y/o jeringa de
asepto, solucin salina a 0.9%, yodopovidona, clorhexidina o hexaclorofeno, sutura Nylon 3-0 y
catgut simple 2-0, 2 hojas de bistur, tela adhesiva Micropore, equipo de ciruga menor y bulto
de ropa estril (estos ltimos proporcionados por la CEYE).
2. Material / retiro de puntos: Un par de guantes estriles, tijeras mayo rectas, pinzas de
diseccin y pinzas hemostticas (todos estriles), antisptico cutneo (yodopovidona), apsitos
y gasas estriles.
6. Desarrollo de la prctica:
6.1 En el rea destinada para realizar la prctica que en esta ocasin son las salas de quirfano
ubicadas en el departamento de ciruga de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara
con credencial de la Facultad, uniforme mdico, bata blanca, pijama quirrgica y material e
instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha prctica.
6.2 Se formaran
equipos de
material (equipo de ciruga menor y bulto de ropa en CEYE) a uno de los integrantes de equipo,
el cual deber presentar su credencial para el prstamo; Posterior a ello se sugiere llevar a cabo
lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos
adquiridos en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la
dinmica de grupo.
Se destinara un modelo de prctica por equipo quirrgico y se proceder a realizar la valoracin
y preparacin de la herida en base a las indicaciones previas.
Caso problema
Paciente femenina de 28 aos de edad que acude a servicio de urgencias por presentar hace 2
horas herida traumtica en cara lateral del antebrazo derecho mientras realiza labores
domsticas, a la exploracin fsica se encuentra consciente, reactiva, signos vitales estables, a la
196
inspeccin del sitio de lesin este se encuentra con bordes irregulares, hemorragia escasa,
eritema y dolor a la palpacin, no se observan cuerpos extraos, sin datos de compromiso
neurovascular, se realiza antisepsia, infiltracin, corte en uso de bordes irregulares y cierre
primario con puntos de sutura separados. Responda con la ayuda de su equipo de trabajo las
siguientes preguntas:
Preguntas:
1. Qu tipo de herida es la que presenta la paciente en base al tiempo de evolucin, los datos a
la inspeccin y el tratamiento empleado?
2. Menciona los tiempos fundamentales del acto quirrgico
3. Cules son los signos de la inflamacin en una herida?
4. En qu tipo de heridas no est indicado el cierre primario?
5. Describa el procedimiento para la curacin de la herida
6. Mediante que tcnica se realiza la infiltracin de la herida para su anestesia?
7. Cul es la tcnica para realizar la antisepsia de la regin y con qu antispticos puede
llevarse a cabo?
8. El empleo de un apsito estril durante y despus del procedimiento tiene como objetivo?
9. En caso de existir tejido desvitalizado, se procede a?
10. Qu favorece la irrigacin profusa de la regin?
11. De qu tipo de sutura se requiere para llevar a cabo el cierre primario?
12. Qu puntos de sutura son los ms indicados en heridas superficiales?
13. Cunto tiempo despus de la intervencin se cita al paciente para el retiro de puntos?
14. Describa el procedimiento para el retiro de puntos.
Respuestas:
1. Herida limpia.
Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil
Mxico D.F. 2005
2. Corte, hemostasia, diseccin, separacin (traccin), sntesis o sutura.
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
3. Rubor, tumor, dolor, calor.
Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
4. Contaminadas y/o infectadas.
197
6.3 Procedimiento:
Cuidado de heridas.
1.- Despus de haber informado al paciente sobre el procedimiento y de haber obtenido su
consentimiento por escrito, debemos tomar en cuenta los siguientes principios generales:
comodidad para paciente y mdico, suficiente iluminacin y adecuada ayudanta.
2.- Colocar al paciente en posicin cmoda y con el rea afectada ampliamente expuesta.
3.- Se dispone el material que se ocupar sobre una mesa de Mayo, de requerirse se realizar la
tricotoma de la regin.
4.- Colocacin de cubrebocas y guantes con tcnica autnoma abierta.
5.- Realizar inspeccin de la herida (identificando signos de inflamacin, supuracin, drenajes,
cuerpos extraos, tumoraciones, etc.)
6.- Se coloca un apsito estril sobre la herida, posteriormente se realiza la antisepsia manual
quirrgica de la herida con iodopolivinilpirrolidona o Gluconato de clorhexidina, en forma de
espiral, desde el centro de la herida hasta 5 a 10 cm alrededor de la misma y se colocan campos
estriles (remover todos los potenciales contaminantes, as como cuerpos extraos)
7.- Se procede a la anestesia de la herida (infiltracin con tcnica en rombo)
8.- Retirar el apsito que cubre la herida y proceder a irrigar la misma en forma abundante con
solucin salina (en heridas sucias e irregulares extremar este cuidado) La irrigacin apropiada
reduce la contaminacin bacteriana y ayuda a prevenir la infeccin.
9.- En caso de existir tejido desvitalizado, se procede a la desbridacin necesaria, removiendo
con pinzas de diseccin y bistur el tejido y los bordes desgarrados de la herida, reavivando los
bordes necrticos de la herida (todo tejido que se considere no viable y contaminada debe ser
retirado, evitando con ello el dao a estructuras viables adyacentes)
10.- Se procede a irrigar nuevamente la herida, pudindose lavar con gasas impregnadas de
antisptico suave, para finalmente volver a irrigar la herida en forma profusa. (en caso de
hemorragia se realiza hemostasia)
11.- La reconstruccin de la herida puede tener varias alternativas y depender de las
caractersticas de la herida (limpia, contaminada, infectada, as como su localizacin mecanismo
de lesin y factores subyacentes)
Nota: Algunas heridas son susceptibles de cerrarse en forma primaria, para disminuir la
incomodidad del paciente y favorecer la rpida curacin, para ello se deben afrontar los bordes
de la herida con suturas, (Puntos simples o Sarnoff y con sutura no absorbible. De existir
199
tensin entre los bordes a suturar, se libera la piel mediante diseccin roma) previamente
realizados los puntos anteriores y descartando la contaminacin y/o infeccin de la herida.
Retiro de puntos de sutura.
1.- Despus de haber informado al paciente sobre el procedimiento y de haber obtenido su
consentimiento por escrito, debemos tomar en cuenta los siguientes principios generales:
comodidad para paciente y mdico, suficiente iluminacin y adecuada ayudanta.
2.- Colocar al paciente en posicin cmoda y con el rea afectada ampliamente expuesta.
3.- Colocacin de guantes con tcnica autnoma abierta.
4.- Realizar antisepsia de la regin (comenzar desde la lnea de sutura y extenderse hacia afuera
en un rea de 5 a 10cm aprox.)
5.- Retirar primer par de guantes.
6.- Se toma el nudo del primer punto con las pinzas de diseccin con dientes estriles y se eleva
(con ello se expone el rea que se encuentra por debajo de este, para su perfecta visualizacin).
Si no se cuenta con pinzas de diseccin con dientes, se puede realizar este paso con pinzas
hemostticas.
7.- Con tijeras mayo rectas estriles se corta un lado de la sutura por debajo del nudo. (cerca de
la piel) Debe evitarse cortar el nudo, recordando que el cortar las suturas cerca de la piel evita
arrastrar por los tejidos la porcin contaminada de la sutura.
8.- Se prosigue a retirar el resto de los puntos, cada punto se extrae suavemente y con
movimiento continuo, a fin de no olvidar ninguna sutura, se sacan siguiendo un orden, de un
extremo de la incisin al otro.
9.- Las suturas continuas se extraen del mismo modo, excepto que cada parte por cortar se toma
por la sutura (pues no hay un nudo por cada punto realizado
10.- Se realiza antisepsia de la regin y se cubre con un apsito estril (esto con el objetivo de
disminuir la posibilidad de contaminacin y desarrollo de infeccin, aunado a ello se le indica al
paciente y familiares no manipular continuamente la herida)
200
El manejo actual de las heridas debe ser del conocimiento del mdico general
(debido a la alta incidencia de casos)
8. Bibliografa recomendada:
1.- Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill
interamericana.
2.- Tapia Jurado, J.; Archundia Garca, A. & Reyes Arellano, W. (Editores) (2011).
Introduccin a la Ciruga. Mxico: McGraw Hill.
3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el
mdico general. Mxico, D.F.: Editorial Alfil.
4.- Archundia, G. A. (2011). Educacin quirrgica. Mxico, McGaraw Hill.
5. - Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., Gonzlez, A. A., Reyes, A. W., Jimnez, C.J.L., Montalvo, J.
E. (2012). Simulador biolgico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Mx,
75(3):185-189
Lista de cotejo para evaluacin de la prctica
Nombre del alumno:
Grupo:
Equipo:
Fecha:
202
Lo realiz
203
Llevar a cabo el cierre por planos de la pared abdominal eligiendo los puntos y los
materiales de sutura adecuados.
procedimiento quirrgico se lleve a cabo de manera adecuada logrndose con ello un mejor
manejo de los pacientes traumatizados, dicho manejo se basar para su xito en el
reconocimiento temprano de los pacientes que requieran dicha laparotoma antes que stos
agoten su reserva fisiolgica.
Se recomienda practicar una laparotoma exploradora, cuando hay enfermedad abdominal de
una causa desconocida, tanto para su diagnstico como para su tratamiento. Entre las causas
ms frecuentes tenemos: apendicitis aguda, pancreatitis aguda o crnica, absceso abdominal,
diverticulosis y diverticultis, colecistitis aguda, trauma abdominal, etctera. Entre el 2004 y el
2005 estas representaron las principales causas de egreso hospitalario y de cirugas.
(4)
3. Introduccin:
La laparotoma es un procedimiento quirrgico que se hace con el propsito de abrir,
explorar y examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella
204
(1,2)
A finales del siglo XIX el trauma abdominal (TA) se manejaba en Europa de manera
conservadora. Esta conducta se apoyaba entre otras cosas en los psimos resultados de la
laparotoma durante la Guerra Ber (1881), segn informaron los cirujanos ingleses. Por esta
razn, durante la Guerra Ruso-Japonesa de 1905, los cirujanos rusos slo cerraban la herida
externa con la consecuente alta mortalidad. Por otra parte, los cirujanos mexicanos de finales del
siglo XIX ya aceptaban ampliamente las teoras listerianas. Muchos de ellos ya cuestionaban el
manejo conservador de las heridas abdominales. El primero en pensar en la laparotoma con
reparacin del intestino y lavado a grande agua de la cavidad abdominal fue Maximiliano
Galn (1873). Fernando Zrraga realiz con xito las primeras reparaciones viscerales (1892).
Arriata en su tesis recepcional propuso experimentalmente la laparotoma en TA (1893). T.
Nez inform de un paciente con una herida por proyectil de arma de fuego con lesin de bazo
y rin izquierdo y describi un caso de hemorragia esplnica tarda (1898). Gracia Garca
utiliz la laparotoma precoz durante la Revolucin Mexicana (1911).
(3)
Comunicacin efectiva.
Ciruga:
rea quirrgica
205
Asepsia y antisepsia
Anestesia general
Anestesia local
Suturas
6.1.
6.2.
6.3.
Caso problema
Usted se encuentra rotando en el servicio de urgencias de un hospital con su profesor de ciruga,
de repente llega un paciente masculino de 35 aos de edad con un cuadro de dolor abdominal en
fosa iliaca derecha, su profesor de ciruga y usted comienzan a explorar al paciente encontrando
datos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que solicitan estudios de laboratorio y tcnicas de
imagen para confirmar su diagnstico, pero en dichos estudios no se encuentran datos
indicativos de apendicitis. Su profesor de ciruga menciona que deben realizar una laparotoma
y le da la oportunidad de observar el procedimiento quirrgico si responde las siguientes
preguntas:
a) Qu es una laparotoma?
La laparotoma es un procedimiento quirrgico que se hace con el propsito de abrir, explorar y
examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella cuando no es
posible obtener un diagnstico preciso mediante exmenes no invasivos.
Bibliografa: Tapia J, Archundia A, Reyes W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill, Mxico
2011/ Rodrguez P, Vzquez O, El inicio de la laparotoma en el trauma abdominal en Mxico,
Cir
Gen
2001;
23
(4),
Paginas:
278-282,
Disponible
en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
b) Mencione 3 padecimientos en los que se deba realizar una laparotoma (sin incluir
apendicitis):
Pancreatitis aguda o crnica, absceso abdominal, diverticulosis y diverticultis, colecistitis
aguda, trauma abdominal, entre otros.
206
Cir
Gen
2001;
23
(4),
Paginas:
278-282,
Disponible
en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
c) Mencione el material, el calibre y la tcnica de sutura con los que se deben afrontar el
peritoneo parietal, el plano muscular, la aponeurosis, el tejido subcutneo y la piel para
finalizar la laparotoma:
Catgut crmico, calibre 0, surgete simple o anclado para peritoneo parietal. Material absorbible,
calibre 2-0 y puntos separados para plano muscular. Material sinttico absorbible, calibre 0,
monofilamento de nailon en pacientes con alto riesgo de cicatrizacin defectuosa, con puntos en
X, simples o surgete en aponeurosis.
Catgut simple 3-0, con puntos separados para tejido adiposo.
Monofilamento de nailon 3-0 con puntos simples o Sarnoff para piel.
Bibliografa: Martnez D. Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, McGraw Hill, Mxico 2009.
d) Mencione los cuidados postoperatorios:
Mantener y vigilar la permeabilidad de la va area. Monitorizar el estado del volumen de los
lquidos
del paciente.
Posicin
y movilizacin
adecuadas. Administrar
analgsicos
antibiticos (si existe indicacin precisa). Estabilizar y vigilar las constantes vitales. Valorar y
realizar la cura de la herida quirrgica. Vigilar la evolucin postoperatoria y monitorizar las
posibles complicaciones.
Bibliografa: Martnez D. Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, McGraw Hill, Mxico 2009.
6.4.
Desarrollo de la prctica
2 pares de Guantes
Gasas estriles
2 Jeringas de 5 ml
1 jeringa Asepto
2 separadores Farabeuf
1 Flanera
Lidocana al 1%
1 Hoja de bistur (escoger del nmero 20 al 24 para mango de bistur No. 4 y del
nmero 10 para el mango de bistur No. 3)
Suturas: Catgut crmico 0 y 3-0 con aguja, Nylon 3-0 con aguja
1. En el rea quirrgica del hospital el alumno que tenga el turno de cirujano deber
efectuar con tcnica asptica el lavado quirrgico, posteriormente se colocara la bata y
los guantes quirrgicos con tcnica asptica (autnoma y/o asistida).
208
6.5.
7.
7.1 Lista de cotejo para evaluar la prctica nmero 20, se muestra en la siguiente pgina.
209
Equipo:
Fecha:
Lo realiz
10
11
12
13
/13
Calificacin:
8.
Bibliografa recomendada:
1. Tapia Jurado, J, Archundia Garca, A & Reyes Arellano, W. (Ed). (2011). Introduccin
a la Ciruga. Mxico, D.F.: McGraw Hill.
2. Martnez, D.S. (2009). Ciruga Bases del conocimiento quirrgico y apoyo en trauma.
Cuarta edicin, Mxico, D.F.: McGraw Hill.
3. Rodrguez, P. & Vzquez, O.
abdominal en Mxico, Cir Gen; 23 (4), 278-282. Extrado el 25 de mayo de 2012 desde
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf
4. CIE-10 y Clasificacin de Procedimientos (Vol. 3 de la CIE-9 MC), Secretaria de Salud
Pblica
del
Distrito
Federal.
Extrado
el
25
de
mayo
de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/curso-taller/LuisManuel
TorresPalacios.pdf
210
2012
desde