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Demir, Gktrk
Kundennummer
755D007115
3
E-Mail:
Info@mecalo.de
An die
Agentur fr Arbeit Ansbach
91520 Ansbach
Antragsunterlagen Arbeitslosengeld
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie erhalten meine vollstndig ausgefllten Unterlagen zur Beantragung von Arbeitslosengeld:
Online ausgefllte Vordrucke:
-
Ich bin damit einverstanden, dass die Bundesagentur fr Arbeit mir eine E-Mail-Besttigung zusendet
und mich bei spteren Rckfragen zu meinem konkreten Anliegen per E-Mail kontaktieren darf.
Datum
Unterschrift
2BD3D427
1/4
Antrag auf
Arbeitslosengeld
Teilarbeitslosengeld
3
Arbeitslosmeldung
Dienststelle
Agentur fr Arbeit
Weienburg i.Bay
Kunden-Nr.
755D007115
OrgE
1.
(Hz. Dat.)
25.09.2015
Persnliche Daten
Familienname
Demir
Rufname
Gktrk
25.09.2015
Titel
Strae/Platz
Hausnummer
ggf. zu erreichen bei
Augsburger Str.
20
PLZ, Wohnort
91781 Weienburg
Arbeit ab:
Krank ab:
Sonstiges:
Rentenversicherungsnummer:
58031192D019
Steuer-Identifikationsnummer:
54801916272
BIC
GENODEF1INP
IBAN
DE86721608180002852357
Familienstand:
ledig
Seit:
verheiratet / eingetragene
Lebenspartnerschaft
geschieden
Kreditinstitut Volksbank
(siehe Erluterung zum Antrag).
2.
Angaben zur Arbeitslosigkeit, Nebenverdienst und Verfgbarkeit (siehe Merkblatt 1 fr Arbeitslose-Abschnitte 2 und 10)
2a Ich werde alle zumutbaren Mglichkeiten nutzen, um meine Beschftigungslosigkeit zu beenden (siehe
Merkblatt 1 Abschnitt 2.4 und Erluterung zum Antrag).
Ja Nein
2b Ich be eine Nebenbeschftigung/-ttigkeit als Arbeitnehmer/in, Selbstndige/r oder mithelfende/r Familienangehrige/r aus oder werde eine solche aufnehmen (siehe Merkblatt 1 Abschnitt 10 und Faltblatt "Wissenswertes zum Thema Nebeneinkommen"). *)
Wenn ja: ab/seit 01.04.2015 bis
Ttigkeit Reinigungskraft
Ja Nein
monatlich netto
400
Ja Nein
Organisation
Einknfte EUR
wchentliche Stundenzahl
monatlich
seit
bis
Ja Nein
2e Ich kann bestimmte Beschftigungen nicht mehr ausben oder muss mich zeitlich einschrnken
(siehe Merkblatt 1 Abschnitt 2.5)
Wenn ja: Gesundheitliche Grnde
Bei einer rztlichen Begutachtung bin ich bereit, mich im Rahmen des festgestellten Leistungsvermgens fr die Vermittlung zur Verfgung zu stellen.
Ja
Ja Nein
Nein
Ja Nein
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Blatt 2
2f
Kunden-Nr. 755D007115
Ja Nein
Ich will ohne zwingenden Grund nur noch zeitlich eingeschrnkt arbeiten.
2g Bei Einschrnkung der Dauer, Lage und Verteilung der Arbeitszeit (siehe Erluterung zum Antrag):
Wchentliche Arbeitsstunden ohne Pausen/Wegezeiten hchstens:
Ggf. mit folgender Lage und Verteilung: z.B. Montag von 8-12 Uhr und Mittwoch von 14-17 Uhr
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
2h Ich bin/werde Schler/in oder Student/in einer Schule, Hochschule oder sonstigen Ausbildungssttte (siehe Erluterung zum Antrag).
Wenn ja:
ab:
Ja Nein
bis voraussichtlich:
Zur Prfung, ob Sie ggf. fr diesen Zeitraum einen Anspruch auf Leistung haben, fllen Sie bitte das
Zusatzblatt fr Schler/innen/ Studenten/innen aus. *)
3.
3a Ich habe mich bereits in der Vergangenheit bei einer Agentur fr Arbeit arbeitslos gemeldet und/oder Leistungen (Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld bei Weiterbildung, Arbeitslosenhilfe) beantragt/bezogen.
Wenn ja:
Kunden-Nr.:
Ja Nein
Jahr:
3b Ich habe innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung folgende Zeiten zurckgelegt (siehe Erluterung zum
Antrag):
von
bis
Arbeitgeber/Behrde/Leistungstrger
beschftigt/ttig als/Leistung
01.09.2011
16.08.2015
betriebl. Berufsausbildung
14.09.2015
07.10.2015
Sonnenwende2020 GmbH
Elektromonteur
3c Ich habe innerhalb der letzten fnf Jahre vor Antragstellung bei einer/m Familienangehrigen /Ehegatten/in/
Lebenspartner/in gearbeitet oder war zum/zur Geschftsfhrer/in bestellt (siehe Erluterung zum Antrag).
Wenn ja: Diese Beschftigung wurde als versicherungspflichtige Beschftigung von der
Krankenkasse/ Deutschen Rentenversicherung/Clearingstelle anerkannt (bitte
Bescheid vorlegen).
Ja Nein
Ja Nein
Wenn nein: Bitte Hinweise in den Erluterungen zum Antrag auf Arbeitslosengeld beachten.
3d Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z.B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel-/Sportunfall, rztlichen
Behandlungsfehler, ttliche Auseinandersetzung) und bin deshalb arbeitslos geworden (siehe Erluterung zum
Antrag).
Wenn ja:
Fllen Sie bitte soweit noch nicht geschehen den Unfallfragebogen aus. *)
3e Ich erhalte noch Zahlungen von ehemaligen Arbeitgebern/innen fr Zeiten nach meinem Ausscheiden (z.B. Urlaubsabgeltung oder Entlassungsentschdigung) oder ich erhebe solche Ansprche (siehe Merkblatt 1 Abschnitt 7.2 und Erluterung zum Antrag).
Wenn ja:
Ja Nein
Ja Nein
Arbeitgeber/in
Anspruch auf
Wenn Sie Klage bei einem Arbeitsgericht erhoben haben:
Gericht/AZ
3f
Ich bin vor dem 01.01.1955 geboren und habe vor dem 01.01.2007 mit meinem Arbeitgeber Altersteilzeit
vereinbart.
Wenn ja: Bitte Altersteilzeitvereinbarung vorlegen
4.
welche:
Ja Nein
von/bei:
Bezug von:
bis:
in Hhe von:
beantragt am:
Ja Nein
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Blatt 3
5.
Kunden-Nr. 755D007115
Ja Nein
neue Lohnsteuerklasse
, wirksam ab
Ja Nein
Mein(e) Ehegatte/in/ mein(e) Lebenspartner/in und ich haben aktuell das Faktorverfahren gewhlt.
Wenn ja:
Wenn Sie die Lohnsteuerklasse mit Ihrer Ehegattin/Lebenspartnerin / Ihrem Ehegatten/Lebenspartner gewechselt haben, legen Sie bitte die Verdienstnachweise fr den Monat des Steuerklassenwechsels vor (siehe
Merkblatt 1 Abschnitt 4.2).
5b Ich habe/ mein(e) Ehegatte/in/ mein(e) Lebenspartner/in hat mindestens ein leibliches Kind, angenommenes Kind
oder Pflegekind (siehe Merkblatt 1 Abschnitt 4.3 und Erluterung zum Antrag).
Wenn ja:
Ja Nein
Ja Nein
6a Ich war unmittelbar vor der Arbeitslosigkeit/Manahme pflichtversichert in der Kranken- und Pflegeversicherung.
Ja Nein
Ja Nein
Wenn ja:
seit
Neue Krankenkasse
Ja Nein
Ja Nein
Ort/Datum
Ort/Datum
Bei Minderjhrigen:
Ich habe von dem Antrag Kenntnis genommen.
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