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Les tumeurs de longle

Christian Dumontier, Philippe Abimelec, Sylvie Carms


Urgences Main Guadeloupe & Paris
Granulome pyognique
Mlanome achromique

DIU 2016

Plan
Gnralits
Elments du diagnostic
Principales tumeurs
Le problme particuliers
des mlanonychies

Gnralits
Toutes les tumeurs
cutanes, osseuses ou
des parties molles
peuvent se rencontrer
Plus de 70 types
dcrits ! (quelques unes sont

frquentes, quelques sont spcifiques,


la plupart sont rares ou anecdotiques)

Papillome sous ungual, Kratose distale sous-unguale, Tumeur filamenteuse sous unguale et Kratose distale cellules multinucles

Corne Onycholemmale

Tumeurs
pidermiques

Tumeurs kratinocytiques
bnignes

Kyste onycholemmal, kystes pidermiques dimplantation


Onychomatricomes
Kratoacanthome
hloma, onychoclaves, hyperkratose sous-unguale
Verrues

Tumeurs mlanocytaires
Tumeurs dermiques et souscutanes

Tumeurs des tissus de soutien

Tumeurs mlanocytaires bnignes, nvus mlanocytaires et lentigo


Mlanonychie longitudinale
Fibromes
Chlodes
Tumeurs glomiques

Tumeurs
vasculaires

Granulome pyognique (botriomycome)


Hmangiomes, angiomatose du repli postrieur, Hmangiome histiocytode
Neurofibromes

Tumeurs
nerveuses

Schwannomes
Gliomes
tumeurs cellules granuleuses

Exostoses sous-unguales
Ostochondromes

Tumeurs
osseuses et
articulaires

Ostomes ostodes
Kystes mucodes

u
t
s
e
l
a
p
i
c
n
i
r
P
Synovialome

Tumeurs musculaires

Angioleiomyomes
Lipomes

Myxomes

Tophi goutteux

calcinose sous-cutane

Divers

s
r
u

Chondromes - chondromes priosts - chondromes des parties molles - Bizarre parosteal chondromas

Tumeurs cellules gantes

Autres

g
i
n

Porome eccrine

Tumeurs des glandes sudoripares

s
e
n

Ostomes

granulome corps trangers


piquants doursins

e
m

Notre exprience (5 ans)


Kyste mucode

75

33%

Tumeur glomique

22

9,5%

Carcinome pidermode

21

9,05%

Naevus mlanocytaire

18

7,76%

Verrue

18

7,76%

Fibrome

17

7,33%

Mlanome malin

15

6,47%

Onychopapillome

14

6,03%

Granulome pyognique

14

6,03%

Keratoacanthome

3,45%

Onychomatricome

2,16%

Tumeurs cellules gantes, schwanome, chondrome

...

Elments du diagnostic
Atteinte monodactyle ++ (suppose dexaminer
tous les ongles)
Douleur +++
Notion dvolutivit
Atteinte polymorphe : dformations unguales,
modification de forme, de couleur, daspect de
longle....tout peut se voir

Tumeurs et tumfactions

Kystes pseudo-mucodes banaux

Destruction de la tablette

Bowen

Onychomanie

Onychomycose

Destruction de la tablette

Verrue virale

Carcinome pidermode
invasif

Modification de couleur:
Erythronychies longitudinales

Tumeur
glomique

Carcinome
pidermode

onychopapillo
me

Verrue

Mlanonychies longitudinales

Mlanome malin

Carcinome pidermode

Signes cliniques possibles


Lit ungual

Matrice

Prionychium

Os

Dpression longitudinale

Dpression transversale - Lignes de Beau

Chromonychie

Desquamation

Douleur

Fissure longitudinale

Fracture

Hyperkratose sous unguale

Ongle fin Hapalonychie

Onychoatrophie

Onycholyse

Onychomadse
Pachyonychie

*
*

*
*

Prionyxis
Tumeur / Tumfaction

Elments du diagnostic
Chondrome

Palpation des aires ganglionnaires


Radiographies +++
Examen mycologique de qualit (biopsie de la
tablette)
Examen histologique (biopsie) si doute

DONC AVIS DERMATOLOGUE SPECIALISE AU


MOINDRE DOUTE

Donc en pratique
Dr Philippe Abimelec

www.abimelec.com

Le plus souvent cest


le dermatologue qui va
vous envoyer le
patient
Dans les autres cas...il
ne faut pas passer
ct !

Quelques tumeurs
Tumeurs
Epidermiques

Bnignes

Malignes

Onychomatricome, kyste
pidermode, verrues

Carcinome pidermode,
Mlanomes

Dermiques et souscutanes
Vasculaires

Tumeurs glomiques

Nerveuses
Osseuses et
articulaires
Autres

Exostose, Kystes
mucodes

Les verrues
Touchent surtout les tissus pri-unguaux
Se ronger, se mordre les ongles ou les replis favorise leur
dissmination et leur rsistance au traitement
La maladie disparat spontanment,
le traitement chirurgical doit tre vit.
Rserv aux dermatologues

Verrue virale

Onychomatricome

Rare, 1re description


en 1992, aspect typique
Tumeur intra-tablette
Touche les caucasiens,
surtout le majeur

Onychomatricome

Tablette paissie,
augmentation de la
convexit transversale,
hyperstriation,
chromonychie longitudinale

Onychomatricome

IRM: paississement matriciel pntrant la


tablette

Onychomatricome
Exrse chirurgicale

Kyste pidermode
Notion de traumatisme
pntrant
Nodule cutan adhrent
la peau et fix aux plans
profonds
Pseudo-hippocratisme
douloureux (Dg
panaris)

Kyste pidermode

Rx: Ostolyse localis

Kyste pidermode

TTT: excision
chirurgicale emportant
la poche tumorale

Tumeurs glomiques
1-5% des tumeurs de la
main
3/4 femmes
45 ans (12-70 ans)
Tous les doigts
Suspicion clinique,
diagnostic IRM (cho)

Clinique
Douleur (96%)
Tumfaction et/ou coloration tablette
(60%)
Dystrophie unguale (10%)

Clinique
Douleur (96%) au choc plus que
spontane
Augmente par le froid (58%)
Trs localise (signe de Love)
Qui disparait sous garrot (Maneuvre de
Hildreth) dans 60% des cas
Sensibilit au froid est 100% sensible,
spcifique et prcis; la manuvre de Hildreth est
Se 71,4, Sp 100% et Prcis 78%; Le test de Love
est Se 100%, 78% prcis
Bhaskaranand K, Navadgi BC. Glomus tumour of the hand. J Hand
Surg Br. 2002;27:229-231.

Imagerie
Radios (recherche dune
encoche) +++ Positive 1/3
des cas

Imagerie - chographie

Imagerie- IRM

Traitement
Chirurgical +++
Localiser la tumeur, tre certain
quelle est unique
Choisir la voie dabord (latrounguale ou trans-unguale)

36

8
localisations
dorsales: 58 cas

14

Voie latro-unguale
Les tumeurs sont souvent petites
( 3,5 mm )
Labord latral est dlabrant Sectionner le pdicule latral
Incision pulpaire (douloureuse)
On voit trs mal

Voie trans-unguale
Chute de la tablette avec repousse longue
Risque de dystrophie (20%, toujours mineures)

Madhar et al. Which approach is best for subungual glomus tumors? Transungual with microsurgical
dissection of the nail bed or periungual? Chirurgie de la main 34 (2015) 3943

Rcidives
De 4 15%
Jusqu 7 fois (cas personnel avec Pr Le Viet)
Il peut sagir de tumeurs multiples (donc IRM
toujours en cas de rcidives)
Dans srie de Lin 17% de rcidives, toujours chez
des patients qui navaient pas eu dIRM pr-op
Lin Y-C, Hsiao P-F, Wu Y-H, et al. Recurrent digital glomus tumor : analysis of 75 cases.
Dermatol Surg. 2010;36:1396-1400

Exostose sous-unguale
Aspect clinique, radio et
histologique identique
lostochondrome mais situe
la partie distale de la phalange
Sujet jeune: 20 ans, sexe ratio
proche de 1
Post-traumatique ? (77% au
gros orteil, 10% aux orteils, 13%
aux doigts)

Exostose sous-unguale

Tumfaction sous-unguale
disto-latrale, couleur chair,
dure et sensible au toucher
Parfois dformation de la
tablette

Exostose sous-unguale

Radio( centres): excroissance


sessile
Attention sous-estimation de la
taille car capuchon cartilagineux

Exostose sous-unguale
TTT: Excision chirurgicale
emportant un peu de la
corticale
Sinon rcidive / 6-12%
Pas de reconstruction du lit (si
trop dtruit, onycholyse
squellaire / Fq ?)

Il existe de nombreuses
tumeurs malignes de longle
Carcinome pidermode
Mlanome
Mtastase
Sarcomes osseux, Sarcome de Kaposi
Carcinome baso-cellulaire
Lymphome
Tumeur cellule de Merckel
Porocarcinome eccrine pri-ungual

Le carcinome pidermode
La plus frquente des tumeurs malignes (de longle et de la
main)
50-70 ans, 2M/1F, index et majeur surtout

Localement agressive seulement (7 mtastases et 3 dcs


dcrits)

Le carcinome pidermode
Latteinte in situ porte le nom de Maladie de
Bowen
Nombreux facteurs de risque voqus
(traumatisme, UV,) mais non dmontrs
Corrlation +++ avec les onco-virus (60% des cas
au moins) HPV16 notamment (75%) par
contamination gnito-digitale (survenue du SCC 12
ans aprs latteinte gnitale)

Prsentation clinique
3 aspects de maladie de Bowen

Prsentation
protiforme (verrue
(60%), onychomycose,
hyperkratose,
prionyxis, exostose,
kyste pidermode,)
Dveloppement partir
du lit ungual (57%) ou
du paronychium (32%)
ou les 2 (11%)
Clichs: Dr Richert

Traitement
Excision totale de la
lsion (excision complte
de longle > excision
partielle)
Amputation lIPD si
atteinte osseuse (20%
des cas)
Pas de chirurgie de
Mohs (> 50% rcidives)
dans une srie, prfre
dans une autre !

Le problme des
mlanonychies

Mlanonychie: Dfinition
Une bande longitudinale noire ou
brune de la tablette unguale qui
est lie une augmentation de
dpt de mlanine !
Le problme: Il pourrait sagit
dun mlanome

Mlanome: Quel Problme ?


Tumeur maligne
> 4 sous-types: mlanome acral lentigineux (2/3),
Superficial spreading malignant melanoma,
mlanome nodulaire, lentigo maligna) (peu dintrt
longle).
Pronostic vital +++
Fonction de lpaisseur, de linvasion du derme, de
lexistence de mtastases, du type gntique
6% de survie 5 ans en phase mtastatique, avec
mdiane 7,5 mois

Mlanomes: pronostic
Indice de Breslow
< 0,75 mm
0,75-1,5 mm
1,5-4 mm
> 4mm

Niveaux de Clark (- utile)


I in situ
II envahit le derme
papillaire
III envahit la jonction derme
papillaire-derme rticulaire
IV envahit le derme
rticulaire
V envahit le tissu souscutan

Mlanomes: facteurs pronostics

Indice de Breslow (en mm)


(T1a < 0,76)

Micro-ncroses
Index mitotique (< ou > 1 /
mm2 pour les stades 1)

Type

de mlanome, Croissance verticale, invasion


ganglionnaire, rgression tumorale, microsatellites,
indice de Clark,... sont moins importants

Quel est notre problme ?


Augmentation de frquence des mlanomes (n1 chez homme, n
2 chez femme) - 68000 cas en 2010 (vs 55000 prvus en 2004)

Les mlanomes vus tardivement ont un trs mauvais pronostic


(75% des dcs de cancers cutans)

2me tumeur en perte danne de vie (aprs leucmie) chez


ladulte

Alors que vus prcocement (au stade in-situ), le patient peut


tre compltement guri ! (> 97% survie)

Les mlanomes acrals (1-7% des mlanomes) sont de gravit


plus svre (plus ulcrants et Breslow plus lev)

Les mlanomes de longle reprsentent 0,18 2,8% des


mlanomes

Quel est notre problme ?


Il faut donc reconnatre
rapidement ces lsions mais
cest trs difficile !

mlanome
lentigo

naevus

Mlanome malin

Quel est notre problme ?

Il ne faut pas hsiter faire une biopsie


Mais au stade prcoce, la tumeur peut
contenir trs peu de cellules anormales

Il faut donc enlever toute la matrice en


paisseur

Donc crer des squelles +++

Approche diagnostique dune


mlanonychie ?

Est ce que cest une mlanonychie ?


Sagit-il dune tumeur ?
Arguments diagnostics pour un mlanome ?
Techniques de biopsie
Principes du traitement

Bande noire
mlanonychie

Bande noire
mlanonychie

Toutes les bandes noires ne


sont pas des mlanonychies

Hmatome
Corps tranger
Infection

infection pyocyanique

corps tranger

Mlanonychie
Tumeur des
mlanocytes

Augmentation de la
synthse des mlanocytes
normaux (mlanocytose
fonctionnelle)

Micro-trauma, infections,
mdicaments, maladies
dermatologiques ou
gnrales

Augmentation de
synthse de mlanocytes
anormaux

Tumeurs bnignes (Naevus,


31%
lentigo)

Mlanomes

64%

5%

Lsions auto-induites
Tumeurs sous-unguales

Onychopapilloma

Mycose

Mlanome malin

Carcinome pidermode

Drugs and chemicals


-Antibiotics: cyclines,sulfonamide.
-Antimalarials
-Antineoplastic drugs
-B blocking agents: timolol
- Heavymetals: Arsenic,Gold, Mercury.
-Ketoconazole
-Phenothiazine
-Psoralen
-Zydovuridine
Endocrine
-ACTH therapy
-ACTH, MSH producing tumors
-Addison disease
-Hyperthyroidism
-Pregnancy
Ethnic
-Dark skin individuals
Genetic
-Peutz-Jeghers syndrome
Infectious
-Onychomycosis
Inflammatory
-Lichen planus
-Lichen striatus
Metabolic and Nutritional
-Hemochromatosis
-Hemosiderosis
-Kwashiorkor
-Vitamin B12 deficiency
Miscellaneous
-Laugier hunziker syndrome
Radiation
Traumas
Acute
Chronic: self inflicted onychomania

Neoplastic
Melanocytic
-Melanoma
-Melanocytic hyperplasia
-Nevus
Non melanocytic
- Spinous cell carcinoma
- Myxoid cyst
- Wart
Pseudo LM
-Hemorrhage
-Foreign body
-Onychomycosis

Atteinte monodactyle

Atteinte
polydactyle

Causes des
mlanonychies

Mlanonychie
Pathologique
77% des Afro-amricains de plus de 20 ans ont une
MNL (pouce et index surtout) et 100% aprs 50 ans

10-20% des Japonais (Pouce, index , majeur)


< 1% des caucasiens

Epidmiologie des
mlanomes sous-unguaux

0, 7 3,5% des mlanomes chez les sujets peau


claire touchent longle (3-10% japonais et 15-20%
chez afro-amricains)

Au final, mme taux de mlanome dans ces

populations (car frquence moindre des mlanomes


in fine)

Quels arguments
diagnostiques pour
un mlanome ?

Diagnostic
Aucun lment formel en dehors dune biopsie
positive

Pas dexamens complmentaires (sauf une radio)


Elments de suspicion diagnostique

Mlanome malin intra pidermique de


lappareil ungual

Nvus matriciel
Nvus acquis

45 %

Nvus congnital

65 %

Adultes

50%, moyenne dge 37 ans

Enfants

50%, moyenne dge 3 ans

Sexe

moyenne dge 44 ans

Femmes 40% - Hommes 60%

Femmes 57% - Hommes 43%

Pouce et gros orteil

64 %

86 %

Doigts

77 %

86 %

Orteils

23 %

14 %

Elargissement progressif

9%

86 %

Attnuation de la coloration

9%

Largeur moyenne

4 mm

7 mm

Ongle compltement noir

14 %

43 %

Bande sombre

64 %

Bande ple

36 %

Coloration varies

36 %

Signe de Hutchinson

23 %

79 %

Altrations de la tablette unguale

18 %

14 %

Nvus jonctionnel

9%

Nvus compos

91 %

Elments de suspicion
Age: = 60-70 ans (mais 13 cas
de formes infantiles ont t
dcrites)
Pouce et Gros orteil (plus
grande proportion de matrice
sur ces doigts, mme si la
tumeur peut natre dailleurs 76% naissent de la matrice)
naevus congnital !

Patient de plus de 50 ans


Bande mlanique unique, surtout pouce > index
Apparition rcente chez un adulte sans antcdents
Modifications rapides
Couleurs multiples, varies, bords irrguliers
Base de la bande plus large que la partie distale
Pigmentation du repli (signe de Hutchinson)
Destruction de la tablette
Antcdents personnels de mlanomes dans une autre
localisation

Evolution spontane sur 2 ans dun mlanome ungual


chez une femme de 34 ans qui a refus tout traitement
Breslow 0,66 mm / Clark Level II

Elargissement progressif: une


base plus large que la partie
distale indique une croissance
rapide

Breslow 0,55 /
Clark level II

Destruction de la tablette,
fissure, lsion tumorale,
ulcrations,....traduisent des
lsions volues

Signe de Hutchinson
Non spcifique +++
Trois causes possibles
Causes mdicales
maladie de Bowen
Erreur dinterprtation

(transparence des tissus du repli


sus-ungual).

Causes mdicales dun signe de Hutchinson

L a u g i e r - H u n z i k e r Longitudinal melanonychia is associated with macular pigmentation


syndrome
of lips and mouth
Congenital nevus

After Biopsy

X-ray therapy

X-ray therapy for finger dermatitis has been reported for responsible
of longitudinal melanonychia and periungual pigmentation

Malnutrition

Some drugs have also been reported

Drug Ingestant

Minocycline, Zidovudine

Peutz-Jeghers syndrome
AIDS

Longitudinal melanonychia and pigmentation of distal pulp has been


reported in AIDS patient, even before treatment.

Childhood melanosis

Observed in Japanese children, may undergo spontaneous regression

Trauma induced

Friction and pressure has been reported in the nails of a boxer

ABCDEF
A: Age > 50 ans
B: Bande > 3 mm ou bords
irrguliers
C: Changement de couleur

A: age, Asian, and African


American
B brown, black, breadth, and
borders
C change or absence of change,
despite adequate treatment

D: Un seul doigt atteint, surtout


pouce
D digits (eg, thumb, hallux, index
E: Extension cutane, signe de finger)
Hutchinson
E extension of pigment
F: Antcdents familiaux ou
personnel de mlanome

(Hutchinson sign)
F Familial history of melanoma.

Levit EK, Kagen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for clinical detection of subungual
melanoma. J Am Acad Dermatol. 2000;42(2 Pt 1):269-274.

Attention !
Au moins 25% des mlanomes sous-unguaux sont amlaniques ou dbutent par une masse !

!, 54 yrs
Breslow 2,4 mm /Clark Level IV

Mlanome amlanique

!, 33 yrs

"62 yrs old, MD

Breslow 2,7 mm / Clark Level IV

Breslow 0,45 mm
7 yrs evolution

Tache rouge

Mlanome malin achromique,


desmoplastique

Soyez suspicieux !
1/3 des patients seulement consultent pour une
mlanonychie longitudinale
La prcision diagnostique des dermatologues
reste faible de 46% 55%
Survie 5 ans de 88% si Breslow < 2.5 mm et de
40% si > 2.5 mm.
Di Chiacchio N, Hirata SH, Enokihara MY, et al. Dermatologists accuracy in early diagnosis
of melanoma of the nail matrix. Arch Dermatol. 2010;146:382-387.

Critres dermoscopiques

Techniques de Biopsie
Mlanonychie latrale
Comment reconstruire le repli latral ?
Mlanonychie mdiane
Comment reconstruire la matrice pour limiter
les squelles ?

But: Diagnostic, type de mlanome, nombre de mitoses,


mutations gntiques,...

Biopsie latrale
Marges de 0,5 to 1 mm
Incluant le repli latral

Biopsie latrale
Il faut emporter toute la matrice (proximale et
latrale +++)

Biopsie latrale
La pice (oriente) est donne lanapath
On reconstruit le repli latral par un artifice plastique
(lambeau de Dubois- QZMA004 + J + R)

Complications des biopsies latrales ?

Kystes pidermodes

Spicules

Biopsie des MNL


centrales (< 2 mm)
Nexciser que la partie proximale
de la tablette +++
La tumeur peut ntre pas visible !

Biopsie des MNL centrales (< 2 mm)


Excision transversale ?
fermeture sous tension

Biopsie des MNL centrales (< 2 mm)


Excision longitudinale ?
fermeture en librant si ncessaire les deux hmimatrices (lambeau de Johson)

Biopsie des lsions de > 3 mm

Excision va laisser un defect


important > 1+3+1 mm
On peut fermer avec un lambeau de
translation (Schernberg)
Ou laisser ouvert en attendant les
rsultats de lanapath !

La microchirurgie de Mohs

Tout le monde en parle, personne nen fait


Consiste exciser une petite couche, la fixer, lire
la pice...et recommencer jusqu ce quil ny ait plus
de lsion tumorale
Prend plusieurs heures .....

Le shaving (Hanecke)

Consiste exciser tangentiellement la lsion dans


une bande mlanique de 2 5 mm de large (non
recommand)

excision

Incision au
pourtour de
la lsion
Shaving de la lsion

defect post-op

Si la biopsie est positive


Avis multidisciplinaire +++
Traitement chirurgical: excision de la lsion avec des
marges suffisantes

Martin DE et al. Subungual malignant melanoma. JHS 2011;

Traitement
Les guidelines pour les mlanomes sont dfinies et reposent sur
lindex de Breslow (mais rien pour longle !)

Recommended Surgical Margins for Melanoma*


T1 (<1.0 mm) 1 cm (0,5-1)
T2 (1.1-2.0 mm) 1-2 cm (1 cm)
T3 (2.1-4.0 mm) 1-3 cm (1-2 cm)
T4 (>4.0 mm) 3 cm (2 cm)
(*Primary surgical closure whenever possible)

Biopsie positive pour


mlanome in situ ?
Excision de lappareil ungual

(suffisant - maladie de la peau, pas de


los)

Reconstruction par:
Greffe de peau +++
Greffe dappareil ungual
(vascularise ou non)

Notre srie
13 patients
9 Mlanomes in situ
4 Carcinome pidermode
(2 Bowens)

Notre srie
4 ans de recul
Pas de repousse dongle
Weber 5 mm
Mobilit IPD normale
Pas de rcidive

Notre srie

5 Kystes pidermodes
2 patients ont eu des
difficults accepter
laspect du doigt

Biopsie positive pour une lsion invasive

Amputation (la plus distale possible) - IPD semble

suffisant (IPP > MP ou mta)

Pas de diffrence de survie (92%) avec un Breslow moyen

de 1.68 mm (1-4 mm) en comparant 31 cas de resectiongreffe vs 31 amputation IPD

Aucune tude na montr un bnfice pronostique en

termes de survie, de rcidive locale ou de mtastases


ganglionnaires proches ou en transit que lamputation soit
proximale ou linterphalangienne
Moehrle M, Metzger S, Schippert W, et al. Functional surgery in subungual melanoma. Dermatol Surg.
2003;29:366-374

Biopsie positive pour une lsion invasive:


Discussion sur

Le ganglion sentinelle (Snow - 1898) suivi dun curage

ganglionnaire si positif

Inutile au stade 1 (> 2-5% de ganglions positifs)


American Joint Committee on Cancer (AJCC)

recommande lutilisation du ganglion sentinelle dans les


mlanomes pais (> 1 mm) ou ulcr

Idem pour les mlanomes acrals


La chimiothrapie adjuvante:
Ito et al. Acral lentiginous melanoma: Who benefits from sentinel lymph node biopsy?
J Am Acad Dermatol 2015;72:71-7

Rappel
Pas dindication au curage systmatique (Sim,

Mayo Proceeding, 1996 et Cascinelli, Lancet 1998)


- absence de bnfice sur la survie

Bnfice dans la survie dun curage si le ganglion


sentinelle est positif dans les formes
intermdiaires (15-20% de +)

Chimiothrapie
La mutation B-Raf est prsente jusque dans 80%

des mlanomes cutans et justifie lutilisation du


Vemurafenib (augmentation du dlai avant rcidive
- 50% rpondeurs, 25% qui chappent rapidement)

Les mlanomes unguaux sont surtout porteurs


du gne C-Kit (Glivec, ?...)

Ipilimumab (AC-monoclonaux), interfron alpha


(bnfice de 3% 5 ans),...

Take home message


Les tumeurs malignes de longle sont rares
Laide dun dermatologue est ncessaire pour liminer les
diagnostics diffrentiels non tumoraux
Le diagnostic clinique de la tumeur est impossible, une
biopsie parfaitement ralise est ncessaire devant une
mlanonychie suspecte pour limiter les squelles
dystrophiques
Un diagnostic de mlanome impose une prise en charge
pluri-disciplinaire
Seule lexcision complte a montr un bnfice sur la
survie