UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE TRAUMATOLOGIA
SEGUNDO TRABAJO DE INVESTIGACIN
FORMATIVO
TEMA: FRACTURA DEL 5to METATARSIANO Y LUXACION
TARSOMETATARSIANA
DOCENTE: Dr. CARLOS MOLINA D
PRESENTADO POR: HUGO JOHNNY COILA YANA

CONDORI CARI JOSE ENRIQUE

PUNO PERU
FRACTURA DE LA CABEZA DEL 5to METATARSIANO

Aspectos
anatmicos
metatarsiano.

de

la

porcin

proximal

del

5o

Desde el punto de vista anatmico podemos diferenciar cinco reas en el 5o

metatarsiano: cabeza, cuello, difisis, base y tuberosidad (esta ltima tambin
conocida como apfisis estiloides del metatarsiano). La tuberosidad protruye
lateral y plantarmente respecto al cuboides y a la difisis de este hueso. A nivel
de la tuberosidad nos encontramos las inserciones del peroneo lateral corto
que se inserta en una amplia rea dorsolateral de la tuberosidad, algunos
fascculos musculares del abductor del 5o dedo y una banda lateral de la
aponeurosis plantar.
Por su parte el msculo peroneo anterior se inserta en la porcin lateral de la
difisis del 5o metatarsiano distal a la tuberosidad. Sir Robert Jones pensaba
que las articulaciones del cuboides con el 4o y el 5o metatarsiano eran
estables gracias a las potentes estructuras ligamentosas, capsulares y
musculares (ligamentos interseos, aponeurosis plantar, insercin del peroneo
corto) Por todo ello el traumatismo (fuerza de aduccin del antepie con el
tobillo flexionado plantarmente) desencadena una fractura del 5 o
metatarsiano ms que una lesin tarsometatarsiana. Otro aspecto importante
desde el punto de vista anatmico es el de la vascularizacin del 5o
metatarsiano, lo que explicara las distintas evoluciones de estos tipos de
fracturas. As Smith en 1992 estudio la vascularizacin de este hueso en
especmenes humanos y encontr que la tuberosidad presenta una importante
vascularizacin que penetra en la misma a travs de las mltiples inserciones
tendino-ligamentosas . Por el contrario la difisis se nutre a travs de los vasos
peristicos y de la arteria nutricia que se transforma en una arteria
centromedular que irriga hasta la zona metafisaria proximal. La irrigacin de la
base y de la difisis no establece anastmosis entre s, por lo que s se
desencadena una fractura en la zona dependiente de la arteria centromedular,
que afecte dicha arteria y la vascularizacin peristica, provocar una ausencia
de vascularizacin del fragmento proximal, lo que favorece la aparicin de una
retraso de consolidacin o una no unin. Esto no suele ocurrir a nivel de la
tuberosidad por la presencia de mltiples puntos de entrada de la
vascularizacin. En 1984 Richli y Rosenthal llegaron a la conclusin de que las
fracturas transversas a travs de la tuberosidad del 5o metatarsianose deban
a la traccin de la bandeleta lateral de la aponeurosis plantar. A pesar de que

no pudieron reproducir experimentalmente esta lesin, mediante estudios en

cadver, pensaban que las lesiones producidas por mecanismo de inversin y
flexin plantar del antepie se deban a la traccin de la bandeleta lateral de
dicha aponeurosis y no a la traccin del peroneo corto. Esta hiptesis llev a
muchos autores a diferenciar estas lesiones de la verdadera fractura de Jones y
de las fracturas diafisarias (4). De todas formas la misma no ha sido aceptada
por un gran nmero de autores que siguen considerando al peroneo lateral
corto como el responsable de las fracturas transversas.

Clasificacin y mecanismo de produccin

Su fractura es muy frecuente dentro del mbito deportivo, sobre todo en
aquellos deportes que requieran acciones de salto y desplazamiento, con
cambios de ritmo y direccin (ftbol y baloncesto).
Cuando se produce una fisura o fractura, sta se puede localizar en la base, en
la difisis o en el cuello del metatarsiano. Lo ms frecuente es que se produzca
en la base (Fractura de Jones), que ocurre en un rea concreta del quinto
metatarsiano (metafisodiafisaria), donde el hueso recibe menos vascularizacin
y por lo tanto tiene ms dificultades para su regeneracin.
La fractura de Jones se puede producir por estrs (pequea fisura como
consecuencia de impactos repetidos) o de forma aguda (fractura repentina).
Aunque esta fractura es sencilla de diagnosticar por radiografa convencional,
es conveniente tener presente los distintos tipos para orientar su tratamiento y
su pronstico. Clsicamente, las fracturas del quinto metatarsiano se han
clasificado en: a) fractura por avulsin tuberositaria; b) fractura de Jones, y c)
fractura diafisaria por estrs. El conocimiento de estas zonas hace variar el
tratamiento de las distintas fracturas.
- Fractura de Jones. En 1902, sir Robert Jones refiri una serie de 6 pacientes
que presentaban una fractura aguda en el quinto metatarsiano, y el primer
caso documentado era el que le ocurri a l mismo mientras bailaba. El
mecanismo de produccin es una brusca flexin plantar y una inversin del
antepi, que llega a originar un arrancamiento en la base del quinto
metatarsiano (traccin del tendn del peroneo lateral corto, donde toma su
insercin). No debe confundirse con el os vesalium, hueso supernumerario que
presenta un contorno y perfil liso.
- Fractura por avulsin tuberositaria. Esta fractura no se debe al arrancamiento,
sino a una accin de cizallamiento en la base de la tuberosidad. Su mecanismo

de produccin es una inversin forzada del pie posterior. Se puede confundir

con la fractura de Jones.
- Fractura diafisaria o del cuerpo. Es producida por un mecanismo de estrs o
de cargas repetidas.
CLINICA :
Entre los sntomas que puede presentar el paciente, se describe un dolor
agudo, pudiendo ser el culminante a un perodo de molestias sin que se
recuerde el punto inicial de las mismas, lo que se indica que la fractura se ha
producido gradualmente, pasando de una fisura a una fractura completa.
En todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie en supinacin.
Hay un dolor referido en el borde lateral y externo del mediopi. En la
palpacin se observa dolor electivo en la base o en la difisis del quinto
metatarsiano, y la movilizacin pasiva del antepi en aduccin e inversin es
dolorosa. Posteriormente aparece un edema y una equimosis localizada.

DIAGNOSTICO : Mediante los antecedentes, el examen clnico y el examen

radiolgico.
EXAMEN RADIOGRAFICO
La fractura se diagnostica con facilidad por medio de radiografa convencional.
Bastan 2 proyecciones, una dorsoplantar y otra laterooblicua, para reconocer la
lesin . La fractura de Jones presenta, generalmente, un trazo de fractura
oblicuo, y las de la tuberosidad, transverso. A veces se puede encontrar un
callo de fractura hipertrfico (en las fracturas diafisarias por estrs) y un
retardo de consolidacin o seudoartrosis. Es precisamente la presencia o
ausencia de la lnea esclertica de la fractura lo que condiciona la mejor forma
de tratamiento.
1.-Fractura de la tuberosidad. Trazo lineal radiolcido perpendicular al eje largo
del quinto metatarsiano.

2.- Fractura de Jones. Trazo lineal radiolcido, perpendicular, a 1,5 a 3 cm de la

tuberosidad

TRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas de Jones no desplazadas consiste en la
colocacin de un vendaje elstico durante 6 semanas; a la semana se inicia la
marcha asistida y con carga progresiva. De forma alternativa se puede optar
por un botn de yeso y carga asistida a las 48 h durante 4-6 semanas. Cuando
la fracturas de Jones es desplazada, es preferible optar por un botn de
escayola bien moldeado y cambiarlo a las 2 semanas por otro con zapato de
marcha hasta completar las 6 semanas. En las fracturas por avulsin
tuberositaria se coloca un botn de escayola moldeado (o bien frula y vendaje
compresivo, si existe tumefaccin o edema). La marcha debe realizarse sin
carga durante 2 semanas y, si la deambulacin es asistida, hasta las 6-8
semanas. De modo alternativo, se ha descrito el tratamiento de los pacientes
con fractura del quinto metatarsiano por el mtodo ortopdico-funcional.
Durante los 2 o 3 primeros das se coloca un botn o un yeso corto de pierna y
se administran antiinflamatorios no esteroideos. Tras la reduccin del edema
local, este escayolado se sustituye por una inmovilizacin funcional con una
cuidadosa adaptacin de la abrazadera, junto con intensa movilizacin y
marcha en carga. La abrazadera se retira a las 6 semanas para efectuar un
estudio clnico y radiolgico. Estas fracturas raramente conducen a incapacidad

persistente, aunque a veces pueden consolidar por fibrosis . Slo en raras

ocasiones hay que proceder a la reduccin abierta y a la fijacin interna. Los
retardos de consolidacin deben tratarse con tornillos canulados con una
compresin de 4-5 mm y perpendiculares a la lnea de fractura. Si se evidencia
la lnea de esclerosis de no-unin o seudoartrosis, se insertar un tornillo con
injerto seo cortical.
El tratamiento quirrgico est indicado nicamente en aquellos casos en los
que se presenta una fractura conminuta, fractura completa con
desplazamiento del fragmento seo en casos en los que, tras un perodo de
inmovilizacin, la fractura no se ha consolidado adecuadamente y es necesaria
la intervencin quirrgica con fijacin de clavos de Kirschner.

LUXACION TARSOMETATARSIANA
DATOS ANATOMICOS DE INTERES
Articulacin de Lisfranc. No es una articulacin nica, sino una lnea funcional
con forma quebrada constituida por diferentes articulaciones, de las que se han
descrito hasta cinco variantes. Anatmicamente, la articulacin tarsometatarsiana tiene estabilidad intrnseca como resultado de la forma de los
huesos y sus relaciones. El primer y tercer metatarsiano se articulan con sus
respectivos huesos cuneiformes; el segundo metatarsiano tiene facetas
separadas para los huesos cuneiformes medial y lateral; el cuarto y quinto
metatarsianos se articulan con el cuboides. La epfisis proximal del segundo
metatarsiano est encerrada entre los huesos cuneiformes medial y lateral.
Esto forma la clave del arco metatarsiano, y es la llave para la reduccin de
las luxaciones en esta rea.
Los ligamentos dorsales, plantares e interseos se agregan a la inherente
estabilidad sea. El ligamento interseo dorsal, entre el segundo metatarsiano
y el hueso cuneiforme medial, se conoce como ligamento de Lisfranc. Este
ligamento a menudo arranca una espcula de hueso del segundo metatarsiano
con lesiones en esta rea.
MECANISMO
La fractura luxacin de la articulacin de Lisfranc puede ser debida a: una
cada con pie en flexin plantar, un golpe sobre el taln en posicin arrodillada
(cuando un caballo se cae sobre un jinete al que previamente a descabalgado),
una lesin al apoyar el pie rebasando un bordillo, una inversin, eversin o
abduccin forzadas de antepi. La etiologa ms frecuente es el accidente con
vehculo de motor (coche, moto), seguido por las caidas de altura en relacin
con accidentes laborales.

CLASIFICACIN
Segn la clasificacin de Meyerson modificada por Quenu, Kuss y Mardcastle,
existen tres tipos de lesiones (figura 2): Tipo A: desplazamientos de los cinco
metatarsianos, con o sin fractura de la base del segundo. El desplazamiento
suele ser lateral o dorso-lateral. Se denominan homolaterales. Tipo B: se
encuentran indemnes una o ms articulaciones.
- B1: desplazamiento medial - B2: desplazamiento lateral pudiendo afectar a la
articulacin entre la cua y el primer metatarsiano. Tipo C: se trata de
lesiones divergentes, las cuales pueden ser parciales (C1) o completas (C2).
Son lesiones de alta energa y se asocian con importante tumefaccin, estando
predispuestas a sufrir un sndrome compartimental.

Lesiones segn la clasificacin de Meyerson.

CLNICA
La sintomatologa de este tipo de lesin no es muy significativa. Slo se
observa una gran deformacin del pie, rpidamente edematizado. Los
fragmentos seos pueden fragilizar y amenazar el revestimiento cutneo, con
riesgo de producir una necrosis. La deformidad clnica tpica es el antepi en
abduccin y equino, con prominencia del rea tarsal media.
Mediante el examen radiogrfico se precisar el tipo de desplazamiento que
presenta tanto el 1er metatarsiano como el resto. Aitken seala que el
desplazamiento dorsal indica un mecanismo de supinacin que debe reducirse
por pronacin, y que si el desplazamiento es plantar o hacia la cara interna, el
mecanismo sera la pronacin y es necesario reducir por supinacin. Todos
estn de acuerdo en que deben analizarse las radiografas para precisar es
diagnstico y la conducta a seguir.

DIAGNSTICO
El diagnstico inicial de estas lesiones puede ser ignorado en alrededor del 2030% de los casos. El mtodo por imagen ms utilizado es el estudio radiolgico
simple, siendo ste tambin el ms importante. Se suelen realizar proyecciones
anteroposteriores, lateral y oblicuas a 30. En ellas debe prestarse atencin a
los siguientes puntos: a) El borde medial del cuarto metatarsiano se alinea con
el borde medial del cuboides. b) El borde medial del segundo metatarsiano es
paralelo al borde medio del segundo hueso cuneiforme. c) El primer y segundo
espacio intermetatarsiano deben ser paralelos con los interespacios
respectivos entre los huesos cuneiformes. d) El primer metatarsiano debe estar
perfectamente alineado con el hueso cuneiforme medial. En caso de duda se
debe recurrir a la TAC, la cual presenta una sensibilidad del 100% en el
descubrimiento de desplazamientos sutiles. Otros estudios que pueden
emplearse son la gammagrafa sea, la resonancia magntica y el ecoDoppler
o Doppler simple vascular
TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es la reduccin anatmica de la luxacin para
evitar secuelas dolorosas. Se han comunicado resultados funcionales
satisfactorios con distintos mtodos de tratamiento, que incluyen: reduccin
cerrada e inmovilizacin con yeso, reduccin cerrada y osteosntesis con agujas
de Kirschner (o clavos de Steinmann finos) y reduccin abierta con
osteosntesis, aunque la eleccin entre ellos es un tema de controversia en la
actualidad. En lesiones leves, sin desplazamiento y mnima manifestacin

radiolgica,algunos autores recomiendan la inmovilizacin durante 6 semanas

y la utilizacin posterior de una ortesis de mantenimiento de la bveda.
Myerson y col. rechazan este mtodo de tratamiento, pues a pesar de la
aparente banalidad de la lesin existe la posibilidad de desplazamiento e
incongruencia articular secundaria. La tcnica ms adecuada sera la reduccin
cerrada y fijacin percutnea con agujas de Kirschner (figura 3).Esta presenta
como desventajas y complicaciones el que en algunos casos es difcil obtener
una correcta reduccin debido a la interposicin de fragmentos seos o de
partes blandas, tal como el tendn tibial anterior,que impiden la reduccin o
favorecen el desplazamiento secundario de la articulacin. Las ventajas radican
en ser mucho menos traumtico sobre las partes blandas, al evitar la diseccin
quirrgica de la ciruga abierta, sobre todo si estn muy contusionadas,
tumefactas y edematosas. Algunos autores preconizan la reduccin abierta y
osteosntesis como mtodo de eleccin en este tipo de lesin, sin embargo la
mayora reservan dicha indicacin para aquellos casos en los que la reduccin
cerrada no ha sido satisfactoria.Las aguas y los clavos tienen la ventaja de su
fcil extraccin, la posibilidad de sintetizar pequeos fragmentos y su fcil
prolongacin hasta estructuras del tarso posterior (calcneo, astrgalo); no
obstante, proporcionan menos estabilidad que los tornillos, por lo que debern
insertarse en nmero y grosor suficiente para evitar el desplazamiento
posterior. Asimismo, la reduccin abierta es obligatoria si existen o aparecen
signos de isquemia del antepi de forma evidente despus de realizar la
reduccin cerrada de la lesin. Tambin se realiza esta tcnica en caso de que
la fractura luxacin de Lisfranc venga asociada a otras lesiones tales como
fracturas de metatarsianos, falanges y tobillo que hacan la reduccin
percutnea dificultosa.

Tcnica de reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de Kirschner.