Red Venezolana

de Enfermera

Neonatal

Tratamiento farmacolgico de las

CONVULSIONES NEONATALES
Esp. Jhonny Marquez
Enfermero-Neonatologo

- Neuro proliferaxion
- Migracin
- Derivacin, Sinaptogenesis

- Muerte Celular programada

- Reorganizacin de la sinapsis
- Mielinizacion

Sistema nervioso central del recin nacido

- Escasez relativa de sinapsis axo-dendriticas

- Menor mielinizacin
- Membranas neuronales mas permeables

Proceso de desarrollo neuronal (sinapsis)

Convulsin
Alteracin
paroxstica
de la funcinexcesiva,
neurolgica,
Descarga
elctrica sincronizada
o
ya sea conductual,
motora o dentro
autonmica
despolarizacin,
de las neuronas
del SNC

Volpe JJ (2003). Neurologa del recin nacido. 4ta.ed MC Graw Hill, p.189

Incidencia
- 2 3 / 1000 vivos RNT
- Incidencia aumenta a medida que disminuye EG .

- 50130 / 1000 vivos RNPT

- 65% entre 2 y 6 da de vida
- Valores basados en hallazgos clnicos
- Crisis no clnicas: incidencia desconocida
Boylan, Geraldine B.Pressler, Ronit M. et al. Neonatal seizures:
The journey so far Seminars in Fetal and Neonatal Medicine , Volume 18 , Issue 4 , 173 - 174

Mecanismo
- Falla de la bomba de Na - K consecutiva de

ATP

Hipoxemia, isquemia e hipoglucemia

- Exceso de neurotransmisor excitador

Hipoxemia, isquemia e hipoglucemia

- Dficit de Neurotransmisor inhibidor ( GABA)

Dependencia de piridoxina

- Alteracin de membrana:

permeabilidad al Na
Hipocalcemia e hipomagnesemia

Volpe JJ (ed). Neurologa del recin nacido. 4ta.ed MC Graw Hill, 2003.

Clasificacin de crisis convulsivas neonatales

- Sutiles
- Clnicas
- Focales
- Multifocales
-Tnicas
- Focales
- Generalizadas
- Mioclnicas
- Crisis Apneicas
Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2008.

CRISIS SUTILES
- Movimientos complejos de tipo buco linguales, oculares, pedaleo o
natatorios

- Pueden incluir manifestaciones de disfuncin autonmica .

- En conjunto, son las ms frecuentes.
- La Desviacin horizontal de los ojos, es la nica con representacin EEG.

Convulsiones clnicas
- Movimientos de contraccin muscular con un componente
rpido (flexin)y un movimiento lento (Relajacin.)
Pueden ser :
- Focales: Afectan una parte del cuerpo.
- Multifocales: Afectan varias zonas anatmicas, migrando de
una a otra sin patrn definido

Convulsiones clnicas
- Diferenciar del temblor: No tiene oscilaciones rtmicas.
- Cada movimiento se acompaa de una descarga epilptica
focal en el EEG

Convulsiones tnicas
- Cambios mantenidos de posicin secundarios a un aumento
brusco del tono muscular.
- Extensin tnica de los Ms Sup e Inf
(imita la postura de descerebracin)
- Flexin tnica de los Ms Sup y extensin Inf
(imita la postura de descorticacin)

CONVULSIONES TNICAS

- Focales: Asociadas con descargas delta y con un trazado

EEG de fondo anormal.
- Multifocales: Rara vez se asocia con descargas EEG, pero
trazado de fondo puede estar alterado.

Convulsiones mioclonicas
- Sacudidas de flexin sincronizadas, bilaterales, nicas o
mltiples, que predominan en las extremidades superiores.

- Pueden presagiar espasmos infantiles con EEG con supresin

de la actividad cerebral e hipsiarritmia tpica o atpica.

CONVULSIONES MIOCLONICAS
Pueden ser:
-Focales: Rara vez se asocian con descargas en el EEG.
-Multifocales: Escasa representacin EEG.

CONVULSIONES MIOCLONICAS

Crisis apneicas
- Pueden ser aisladas o acompaar a las crisis sutiles.
- Generalmente sin representacin electrogrfica.

- Se acompaan de movimientos oculares anormales y

disfuncin autonmica.

Encefalopata mioclonicas temprana

- Aicardi y Goutires(1978)
- Mioclnias errticas ,fragmentarias
- Crisis parciales motoras
- Espasmos infantiles
- Causas Metablicas
- EEG Brote- Supresin

Y porque los neonatos no tienen

una clasificacin tonica-clonica?

Etiologa de las convulsiones neonatales

ETIOLOGA
Encefalopatia Hipoxico-Isq

Edad de Inicio Edad Gestacional

Rnpt

+
Hemorragia Interventricular
+
Hipoglicemia
+
Infeccin
+
Anomalas del desarrollo SNC +
Hipocalcemia precoz
+

Rnat

0-3 das

+
+
+
+
+

+
+
+

4-10dias

+
+
+

Adaptado de Volpe JJ (ed). Neurology of the Newborn. 3rd.ed Philadelphia.WB Saunders, 1995.

Crisis convulsivas
Lesinrepetidas
Cerebral
Mecanismo
Hipoventilacin
o apnea

ATP

Presin
arterial

Glucolisis

PO2

Colapso
Cardiovascular

Flujo
Sanguneo
Cerebral

PCO2

Lactato
+ H+
Flujo
Sanguneo
cerebral

Hemorragia

Liberacion de
Aminoacidos
excitadores (EAA)

Recaptacin
de EAA
Glucosa
Cerebral

Tratamiento
FASES DE LA TERAPIA:

- Terapia inicial
- Terapia etiologa-especfica

-Terapia aep aguda

Estas fases deben ser individualizadas a cada caso.

Terapia etiolgica especifica

Glucosa. Sol 10%

2 ml /Kg E.V.

Terapia de
MANTENIMIENTO
6-8 mg/Kg/min.

Gluconato de calcio

2 ml /Kg E.V.

8 ml /Kg/da

Sulfato de magnesio

0,25 ml /Kg .IM.

0.25 ml /Kg. IM c/12 Hrs.

Piridxina

100 mg E.V.

50-100 mg. V.O

Biotina

20 mg. i.m./oral

Terapia Aguda

(Medebiotin Forte amp 5

mg/1 ml a razn de 10
mg/d),

Tratamiento
Terapia primera lnea: Fenobarbital

2 lnea: Levetiracetam / Fenitona / Lidocana

3 lnea idealmente en nio ventilado : Midazolam

L Slaugther: J Child Neurol 2012

Fenobarbital

- Accin sedante, anticonvulsivante e hipntico

- Accin prolongada (mas de 6 horas)
- Sndrome de abstinencia neonatal

-Hiperbilirrubinemia

Fenobarbital
-Reduce la actividad epilptica ,acta a nivel de los receptores
GABAA postsinpticos.

- De eleccin para tratamiento de crisis neonatales

- Bolo 20mg/Kg lento (Mximo 1mg/Kg /min).
van Rooij LGM, et al., Treatment of neonatal seizures, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.01.001

Fenobarbital
-Persistencia crisis : repetir a 10mg/Kg. cada 2030 min. Mximo

40mg/kg.
- Mantencin 35 mg/Kg/da en 2 dosis.
-Uso fenobarbital a 20mg/kg , cese de crisis se alcanza en un 40%
y a 40mg/kg en 70% (Volpe)
van Rooij LGM, et al., Treatment of neonatal seizures, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.01.001

Fenobarbital

- Carece de accin analgsica

- Bajas dosis puede producir hiperalgesia

- Altas dosis; depresin resp. Grave, taquicardia, alteraciones
EKG, entre otras

licmarquezjhonny@gmail.com

Fenobarbital
Consideraciones

Estabilidad: conservar entre 15-30 C

Incompatibilidad: Midazolan, Ranitidina y vancomicina
Medir niveles en el destete

Levetiracetam

Ros, B. Ibarra, J. Olivas, E. Munive, L.

Levetiracetam en crisis
convulsivas refractarias de inicio en la etapa neonatal: Experiencia en
el Instituto Nacional de Perinatologa Rev Mex Neuroci 2010; 11(3) : 199204

Ros, B. Ibarra, J. Olivas, E. Munive, L. Levetiracetam en crisis convulsivas refractarias de

inicio en la etapa neonatal: Experiencia en el Instituto Nacional de Perinatologa Rev Mex
Neuroci 2010; 11(3) : 199-204

Fenitoina (FNT)
- Nivel de las membranas celulares estabilizando los canales sdicos e
impidiendo la propagacin de los potenciales de accin.

- Indicada si dosis mxima de fenobarbital no ha logrado controlar las crisis

o si efectos secundarios como depresin respiratoria, hipotensin o
bradicardia contraindican su uso .
van Rooij LGM, et al., Treatment of neonatal seizures, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.01.001

Fenitoina (FNT)
- Bolo : 20mg/Kg. velocidad inferior a 1mg/Kg./min. Bajo monitorizacin
cardiaca.

- Mantencin 35mg/Kg./d en 2 dosis.

- Uso junto a fenobarbital : control crisis hasta en un 6585%
van Rooij LGM, et al., Treatment of neonatal seizures, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.01.001

Lidocana
- Efecto limitacin de la despolarizacin inducida por el bloqueo de los
canales de sodio voltaje dependientes.

- Dosis de carga de 1.5 a 2.2 mg/Kg

van Rooij LGM, et al., Treatment of neonatal seizures, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.01.001

Lidocana
- Infusin de 4 a 6 mg/Kg./hr en primer da e ir disminuyendo en
1mg/Kg./hr cada da.

- Efectos secundarios : arritmias, hipotensin y crisis.

- No se debe administrar con fenitoina (arritmias)
van Rooij LGM, et al., Treatment of neonatal seizures, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2013.01.001

Pressler, R. M. et al. Bumetanide for the treatment of seizures in

newborn babies with hypoxic ischaemic encephalopathy (NEMO):
an open-label, dose finding, and feasibility phase 1/2 trial. Lancet
Neurol. 14, 469477 (2015)

Spagnoli et al. Neonatal seizures therapy: we are still looking

forthe efficacious drug. Italian Journal of Pediatrics 2013, 39:37

van den Broek M, P, H, van Straaten H, L, M, Huitema A, D, R, Egberts T,

Toet M, C, de Vries L, S, Rademaker K, Groenendaal F, Anticonvulsant
Effectiveness and Hemodynamic Safety of Midazolam in Full-Term
Infants Treated with Hypothermia. Neonatology 2015;107:150-156

Benzodiazepina

Midazolam
- Comienzo muy rpido, corta duracin;
- Vida media: 6 12 horas

- Metabolizado por hidroxilacion heptica

- Alcohol Benzilico (bilirrubina)
- Osmolaridad
Tomado de la conferencia ; Dr. Sola A. Sedacin y analgesia
VII Congreso Iberoamericano de Neonatologia. Octubre 2010, Habana . Cuba

NEONATAL

Sola, A. Dilogos en Neonatologia; aprendiendo de

las preguntas, Editorial Edimed 2009

Benzodiazepina
Midazolam
-Disminuye Oxigenacin cerebral
-Disminuye presin arterial y velocidad del
flujo sanguneo cerebral
(dentro de los primeros 15 min despus de la dosis inicial en RN prematuro)
Van Alfen-Van Der Velden AA, et al. Effects of midazolam and morphine
on cerebral pxygenation and hemodynamics in ventilated premature infant.
Biol. Neonate 2006; 90:197-202s

- Bajo gasto cardiaco e hipoperfusion esplacnica puede reducirse su

metabolismo heptico y acumularse
-En infusin continua + narcticos: hipotensin
-preservativo: alcohol benclico al 1%

-Se asocia con mas mortalidad y mucha mayor incidencia de alteraciones

severa del Neurodesarrollo
Segundo conceso clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologia; Hemodinmia neonatal,
IV congreso SIBEN, Cusco-Peru Setiembre (2009) p. 43

- En infusin continua: disminuye

relacion con un aumento de la HIV

la presin arterial

y se

Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P, Desplanques L, Beaufils F 1994 Placebocontrolled trial of midazolam

sedation in mechanically ventilated newborn babies. Lancet 344:646650
Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R 1999 Analgesia and
sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal
Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 153:331338

Un meta-anlisis concluy que el Midazolam no debe utilizarse de forma

rutinaria en los recin nacidos prematuros con asistencia respiratoria, ya

que prolonga la duracin de la estancia en la UCIN y potencialmente pueden

causar efectos nocivos neurolgicos

Ng E, Taddio A, Ohlsson A 2003 Intravenous midazolam infusion for sedation
of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev CD002052

Un

ensayo

controlado

aleatorizado

que

evalu

slo

Midazolam combinado con atropina debi ser terminado antes de

tiempo debido a los frecuentes efectos adversos graves en el grupo

de Midazolam
Por toda la evidencia.
Attardi DM, Paul DA, Tuttle DJ, Greenspan JS 2000 Premedication for intubation in neonates.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 83:F161

El Midazolam no debe utilizarse en

recin nacidos prematuros

Premedication for Nonemergency Endotracheal Intubation in the Neonate Praveen Kumar, Susan E. Denson, Thomas J.
Mancuso and Committee on Fetus an Newborn, Section on Anesthesiology and Pain Medicin Pediatrics 2010;125;608;
originally published online February 22, 2010

J Child Neurol. 2013 March ; 28(3): 351364.