FORMATO

INFORME DE ACTIVIDADES DEL

CM/CTM

Cdigo:
Versin:

FM11-GOECOR/CIO
01

Pgina:

1 de 4

Proceso Electoral

ELECCIONES GENERALES Y PARLAMENTO ANDINO 2016

ODPE :

SANTA

Fecha: 15 / 04 / 2016

Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE

Nota: -

Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
(*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmar una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: 15 / 04 / 2016

1.

Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al
CD/CCP :
Del CLV :
Asunto :

RONALD ANDRES CESIAS

Distrito :
MACATE
ROSADO
ROBERTO CARLOS BANCES
Local de votacin
I.E. N 88062
PANTALEON
:
CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO

Referencia:
INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del
CM/CTM a mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador tcnico de
Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI: 46207108

Fecha: 15 / 04 / 2016
2.

Informe final del CM/CTM:

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Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
Dirigido al CLV :

ROBERTO CARLOS BANCES PANTALEON

Del CM/CMT :

CESAR ULISES POLO RODRIGUEZ

FM11-GOECOR/CIO
01

2 de 3

Asunto :
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicacin de la habilitacin otorgada de
acuerdo a los siguientes puntos:

Asignacin de mesas.
Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Capacitacin a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Asistencia tcnica en la Jornada electoral.

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio.

Conclusiones.
Recomendaciones.
_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47286590

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN
BLANCO
N
MESA

CARGO

PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO

90019
8

1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE

ENTREGA
DE
CREDENCI
ALES
(Fecha)

26/03/201
6
14/03/201
6
10/04/201
6
10/04/201
6
10/04/201
6

CAPACITACIONES EN LA:
JORNADA DE
OFICINA
CAPACITACION
DOMICIL
DISTRITA
(*)
IO (*)
L (*)
N 1
N 2

ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:

OTROS
(Nombre)

INSTALACION DE
MESAS DE
SUFRAGIO (*)

INCIDENTE
(De haberse Presentado)

HORA DE
INSTALACIO
N

X
X

X
X
07:38 a.m.

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OBSERVACIONES
(De haberse Presentado)

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE

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Pgina:

FM11-GOECOR/CIO
01

3 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

Cdigo:

FM11-GOECOR/CIO

Versin:

01

Pgina:

4 de 4

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio:

0
Instalacin:
1
NINGUNO
0
2

Sufragio:

NINGUNO

0
3

Escrutinio:

NINGUNO

Conclusiones:

NINGUNO

Recomendaciones:

NINGUNO

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