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INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

Carla Mendona Almeida

DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS E SUAS INDICAES NO TRATAMENTO DAS

DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Montes Claros
2011

Carla Mendona Almeida

DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS E SUAS INDICAES NO TRATAMENTO DAS

DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Monografia
apresentada
ao
Programa de Ps-graduao do
Instituto de Cincias da Sade
FUNORTE/SOEBRAS,
Ncleo
Montes Claros, como requisito
parcial para ttulo de Especialista
em Prtese Dentria.
Orientador: Dr. Joaquim Fachardo
Andrade Junqueira Neto

Montes Claros
2011

RESUMO

O sistema estomatogntico compreende uma unidade funcional complexa e refinada

que responsvel primariamente pela mastigao, fala e deglutio, como tambm,
existem funes secundrias responsveis pelo paladar, respirao e na expresso
de emoes. A regio onde a articulao craniomandibular ocorre conhecida como
articulao temporomandibular (ATM). Esta articulao uma das mais complexas
que o corpo possui. Grande parte da complexidade estrutural das ATM est em
manter a coordenao entre o cndilo e o disco. Dessa forma, entende-se que a
descoordenao do conjunto cndilo-disco no ocorre sem envolvimento muscular.
A desorganizao da ocluso dentria pode ser um dos fatores etiolgicos das
desordens temporomandibulares (DTMs) e das dores orofaciais. Como o interrelacionamento das desordens temporomandibulares so quase sempre complexos,
as primeiras medidas teraputicas devem ser de carter reversvel e no invasiva,
como no uso de dispositivos interoclusais, considerando sua efetividade na reduo
dos sintomas est entre 70% e 90%. No existe uma placa oclusal que til para
tratar todas as DTMs. Existem DTMs que no respondem terapia por placas,
sendo ento necessria a instituio de outras modalidades de tratamento ou
mesmo de tratamento multidisciplinar.

Palavras-Chave: Articulao Temporomandibular;

Desordens Temporomandibulares.

Dispositivos

Interoclusais;

ABSTRACT

The stomatognathic system comprises a complex and refined functional unit that is
responsible primarily for chewing, speaking and swallowing, but also secondary
functions are responsible for taste, respiration and expression of emotions. The
region where the craniomandibular articulation occurs is known temporomandibular
articulation (ATM). This linkage is one of the most complex that the body has. Much
of the structural complexity of the ATM is to maintain coordination between the
condyle and disc. Thus, it is understood that the mismatch of the condyle-disc set is
not without muscle involvement. The disruption of the dental occlusion can be one of
etiological factors of temporomandibular disorders (DTMs) and orofacial pain. As the
inter relationship of temporomandibular disorders are almost always complex, the
first therapeutic measures should be reversible and non-invasive nature, such as the
use of interocclusal devices, considering their effectiveness in reducing symptoms is
between 70% and 90%. There is an occlusal splint which is useful for treating all
DTMs. There DTMs that do not respond to therapy by plaque, was therefore required
the institution of other treatment modalities or even multidisciplinary treatment.

Keywords:
Temporomandibular
Temporomandibular Disorders.

Articulation;

Interocclusal

Decives;

Dedico minha me Carlita e ao meu pai Sudrio.

AGRADECIMENTOS

Ao final de mais uma etapa da minha vida, cheia de desafios, oportunidades,

momentos felizes e de crescimento, tive apoio de pessoas que, alm dos meus
agradecimentos, merecem meu carinho e minha admirao...
Primeiramente e sempre a Deus,
por estar sempre comigo, iluminando meu caminho, atendendo as minhas preces e
me protegendo sempre.
minha me Carlita e meu pai Sudrio,
pelo apoio, incentivo, por acreditarem nos meus sonhos. Amo vocs!!
Meus irmos Victor e Bruno, pelo carinho.
Lara pela alegria que trouxe a nossa famlia com a sua chegada.
Aos professores Joaquim, Silvio, Heitor e Josy, pelos ensinamentos.
A todos que de alguma forma estiveram presentes, que torcem por mim, pela minha
vitria e por minha felicidade e que fazem parte dessa histria.

Para ser grande, s inteiro:

Nada teu exagera ou exclui.
S todo em cada coisa. Pe quanto s
No mnimo que fazes.
Assim em cada lago a lua toda
Brilha, porque alta vive.

(Fernando Pessoa)

LISTA DE FIGURAS

FIG. 01 - Esquema em vista lateral de corte sagital das estruturas anatmicas que
compem a articulao temporomandibular..................................................14
FIG. 02 - Placa Estabilizadora....................................................................................25
FIG. 03 - Aparelho para posicionamento Anterior......................................................26
FIG. 04 - Placa de Mordida Anterior...........................................................................27
FIG. 05 - Placa de Mordida Posterior.........................................................................28
FIG. 06 - Placa de Mordida Posterior.........................................................................28
FIG. 07 - Aparelho pivotante......................................................................................30
FIG. 08 - Placa de acrlico resiliente..........................................................................31
FIG. 09 - Placa de polivinil.........................................................................................31

LISTA DE ABREVIATURAS

DTM - Disfuno Temporomandibular

ATM - Articulao Temporomandibular
DCM - Disfuno Craniomandibular
SNC - Sistema Nervoso Central

SUMRIO

1 INTRODUO.......................................................................................................10
2 PROPOSIO........................................................................................................12
3 REFERENCIAL TERICO.....................................................................................13
3.1 Anatomia da ATM............................................................................................13
3.2 Fisiologia ........................................................................................................16
3.3 Fisiologia da ATM...........................................................................................17
3.4 Disfuno da ATM...........................................................................................18
3.5 Os hbitos parafuncionais e a DTM..............................................................19
3.6 Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM ....................21
3.6.1 Mecanismos de ao dos dispositivos interoclusais...................................22
3.6.2 Aparelho Estabilizador................................................................................24
3.6.3 Aparelho para posicionamento anterior......................................................26
3.6.4 Placa de mordida anterior...........................................................................26
3.6.5 Placa de mordida posterior.........................................................................28
3.6.6 Placa de Nbilo...........................................................................................29
3.6.7 Aparelho pivotante......................................................................................29
3.6.8 Aparelho resiliente ou macio.......................................................................30
4 DISCUSSO...........................................................................................................32
5 CONSIDERAES FINAIS....................................................................................34
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................................................35

10

1 INTRODUO

O sistema estomatogntico compreende uma unidade funcional complexa

e refinada que responsvel primariamente pela mastigao, fala e deglutio,
como tambm, existem funes secundrias responsveis pelo paladar, respirao
e na expresso de emoes (OKESON, 2000).
De acordo com Melo & Barbosa (2009), as atividades da musculatura
mastigatria podem ser divididas em funcionais e parafuncionais. Os movimentos
funcionais so atos altamente coordenados

pelo complexo neuromuscular

(OKESON, 2000), permitindo ao sistema estomatogntico desempenhar funes

necessrias com o mnimo de dano para qualquer estrutura e so diretamente
influenciados pela condio oclusal (MELO & BARBOSA, 2009).
Para Branco et al. (2008), os hbitos parafuncionais so aqueles no
relacionados execuo das funes normais do sistema estomatogntico, se
caracterizam por contraes musculares prolongadas (CAMPARIS et al., 2001). Em
sua maioria, ocorrem em um grau subconsciente, relacionados a hbitos orais
(MELO & BARBOSA, 2009).
Como hbitos parafuncionais so relatados na literatura o bruxismo,
apertamento dentrio, onicofagia, mastigao unilateral, m postura corporal, dormir
com as mos apoiando a cabea, morder o lbio, as bochechas ou outros objetos,
mastigao de chicletes e eles prejudicariam ainda mais aqueles indivduos que so
propensos a desenvolverem uma Desordem Temporomandibular (DTM).
Os distrbios temporomandibulares tm sido caracterizados como
alteraes

envolvendo

musculatura

mastigatria,

as

articulaes

temporomandibulares (ATMs) e estruturas relacionadas estes. O indivduo com

DTM possui vrios sinais e sintomas que so comuns nesta patologia, como a dor e
sensibilidade nos msculos mastigatrios e na ATM, a presena de rudos e
limitao nos movimentos mandibulares (ZANINI, 1999).
De acordo com Maciel (1999), sinais e sintomas relacionados com as
atividades parafuncionais so observados em 80 a 90% da populao, no entanto 10
a 15% desses indivduos resultam em graves problemas clnicos e necessitam
atendimento especfico.

11

A DTM mais comum no gnero feminino (KLIEMANN & BRUNETTI,

1998; LIMA & BRUNETTI, 1999; RODA et al., 2007; TEIXEIRA et al., 2003).
Observa-se uma tendncia de pesquisas relacionadas s DTMs devido ocorrncia
de seus sinais e sintomas na populao em geral (LIMA et al.,1999; CUNHA et al.,
2007; MORENO et al., 2009; BRANCO et al., 2008).
A causa das DTMs multifatorial e complexa. De acordo com Okeson
(2000), existem inmeros fatores que contribuem para as DTMs: fatores que
aumentam o risco (predisponentes), fatores que causam o incio das DTMs,
iniciantes (desencadeantes), fatores que interferem com a cura ou aumento da
progresso das DTMs (perpetuantes). Um nico fator pode desempenhar um ou
todos esses papis.
Durante a realizao de sua pesquisa, Henrique (2003), afirmou que a
desorganizao da ocluso dentria, seria um dos fatores etiolgicos das DTMs e
das dores orofaciais. Isso provocaria microtraumas no sistema e atuaria como fator
predisponente, o estresse emocional, como agravante, e os procedimentos
teraputicos oclusais mal conduzidos, como perpetuantes.
Dentre as modalidades de tratamento das DTMs, a placa oclusal tem sido
muito utilizada. As placas interoclusais, so dispositivos comumente construdos em
resina acrlica incolor. Atualmente um dos mtodos de escolha para tratamento
no invasivo e reversvel para obter uma melhora dos sinais e sintomas dos
pacientes portadores de desordens craniomandibulares (DCM) (SIMA & GIL, 2005).
Este estudo teve como objetivo relatar, atravs de reviso de literatura,
dispositivos interoclusais e suas indicaes no tratamento de DTMs.

12

PROPOSIO

Este estudo teve como objetivo relatar, atravs de reviso de literatura, os

dispositivos interoclusais e suas indicaes no tratamento de DTMs.

13

REFERENCIAL TERICO

3.1 Anatomia da ATM

A regio onde a articulao craniomandibular ocorre conhecida como

articulao temporomandibular (ATM). Esta articulao uma das mais complexas
que o corpo possui. A ATM proporciona movimentos de dobradia e de deslize,
sendo por isso, considerada uma articulao ginglemoidal (OKESON, 2000).
A articulao temporomandibular constitui uma ligao mvel entre o osso
temporal e a mandbula (SAVALLE, 2005), sendo uma peculiaridade dos mamferos
(SOLBERG, 1999).
Classificada como uma articulao composta, a ATM necessitaria da
presena de pelo menos trs ossos, embora seja constituda por apenas dois. De
maneira funcional o disco articular exerce a funo de osso no calcificado, o que
permite a execuo de movimentos complexos da articulao, podendo a partir
disso, a ATM ser considerada articulao composta (OKESON, 2000).
A ATM possui como estruturas anatmicas a superfcie articular do osso
temporal, o cndilo mandibular, o disco articular, a membrana sinovial, a cpsula
articular e ligamentos (ZANINI, 1999).
Ainda segundo Zanini (1999), a superfcie articular do osso temporal
formada pela fossa mandibular (rea posterior cncava, onde o cndilo deve
permanecer) e pela eminncia articular (rea anterior e convexa, que projeta-se do
fundo da fossa mandibular e tambm mantm relao com o cndilo quando a
mandbula se direciona para a frente). Estas estruturas so revestidas por tecido
conjuntivo fibroso e entre o osso temporal e o cndilo mandibular est interposto um
disco.
De acordo com Savalle (2005), a mandbula compreende o corpo
mandibular (base da mandbula e processo alveolar) e o ramo da mandbula
(processo condilar, processo coronide e ngulo da mandbula). A face superior do
processo condilar, articula-se com a fossa mandibular.

14

Molina (1995) afirma que a superfcie do cndilo recoberta superior e

anteriormente por tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da funo,
da regio da ATM examinada e da ausncia ou presena de alteraes funcionais.
O disco articular uma estrutura bicncava e flexvel. formado por
tecido conjuntivo fibroso denso, normalmente situado entre o declive posterior da
eminncia articular e a superfcie ntero-superior do cndilo. Dessa forma, divide o
espao articular em compartimento superior e inferior (MACIEL & TURELL, 2003),
ou compartimento discomandibular e discotemporal (SAVALLE, 2005) (ver FIG. 01).
O disco possui uma banda posterior, uma zona intermediria e uma banda anterior.
Ele torna-se consideravelmente mais espesso anterior e posteriormente zona
intermediria, em condies de normalidade a superfcie articular do cndilo localizase na zona intermediria do disco (OKESON, 2000).

Comp. superior
Lam. Retrodiscal
superior

Superf.
articular

Ligamento Capsular anterior

Comp. Inferior

Pt.Lateral Superior

Tec. retrodiscais

Lam. Retrodiscal
inferior

Pt.Lateral Inferior

Lig. Capsular Anterior

erior
FIGURA 01: Esquema em vista lateral de corte sagital das estruturas anatmicas que compem a
articulao tmporomandibular.
Fonte: Bernardino Jnior et al. (2006)

A cpsula articular circunda a articulao unindo suas partes (SOLBERG,

1999), permite dessa forma que o disco articular fique firmemente preso
mandbula, favorecendo os movimentos de rotao da cabea do cndilo da
mandbula, ao nvel da articulao disco-cabea do cndilo mandibular. De acordo

15

com Oliveira & Carvalho (2002), a cpsula articular consiste de feixes de fibras
colgenas que so paralelos ou entrelaados, passando por eles vasos e nervos.
Ainda segundo Oliveira & Carvalho (2002), revestindo a superfcie interna
da cpsula articular, tem-se a membrana sinovial. As clulas da membrana sinovial
secretam o lquido sinovial e com a absoro e a remoo de substncias estranhas
nas suas, sendo responsvel tambm pela lubrificao e nutrio da articulao.
A ATM possui ligamentos que protegem suas estruturas, uma vez que
so constitudos de tecido cartilaginoso, que no se esticam, limitando dessa forma,
a amplitude dos movimentos articulares. Os ligamentos mandibulares possuem
receptores de dor e mecnicos, que informam sobre os movimentos e a posio das
estruturas da articulao (ZANINI, 1999).
De acordo com Okeson (2000), existem trs ligamentos principais
(colaterais, capsular e tmporo-mandibular) e dois acessrios (esfenomandibular e
estilomandibular).
Para Dawson (1993), grande parte da complexidade estrutural das ATM
est em manter a coordenao entre o cndilo e o disco. Dessa forma, entende-se
que a descoordenao do conjunto cndilo-disco no ocorre sem envolvimento
muscular.
De acordo com Moore & Agur (2004), os msculos que produzem
movimentos da mandbula nas articulaes temporomandibulares so:
Elevao: Temporal, masseter e pterigideo medial;
Abaixamento: Supra e infra-hiideos;
Protruso: Pterigideo lateral, masseter e pterigideo medial;
Retruso: Temporal e masseter;
Movimento lateral: Retratores do mesmo lado e protraidores do mesmo
lado.
Okeson (2000) explica sobre os msculos masseter, temporal, pterigideo
medial e lateral e digstrico:
O msculo masseter constitudo de duas pores: uma superficial e
uma profunda. Suas fibras quando se contarem projetam a mandbula para cima e
os dentes so trazidos para contato. Alm disso, a poro superficial pode ajudar na
protruso da mandbula.

16

O msculo temporal um msculo largo, que pode ser dividido em trs

reas distintas: poro anterior, poro mdia e poro posterior. Quando se contrai,
a mandbula elevada, Se apenas parte do msculo se contrai, a mandbula se
movimenta de acordo com a direo das fibras ativadas. Quando a poro anterior
se contrai, a mandbula eleva-se verticalmente. Da contrao de sua poro mdia,
eleva-se e retrui-se a mandbula. E, da contrao da poro posterior, ocorre o
reposicionamento mandibular.
O msculo pterigideo medial, juntamente com o masseter, forma uma
ala que suporta a mandbula no ngulo mandibular. Exerce a funo de elevao
da mandbula e tambm ativo na protruso. A contrao unilateral deste
proporciona movimento mediotrusivo.
O msculo pterigideo lateral dividido em poro inferior e superior.
Quando

os

lados

direito

esquerdo

da

poro

inferior

se

contraem

simultaneamente, a mandbula protruda. A contrao unilateral causa um

movimento lateral para o lado oposto. A poro superior torna-se ativo somente em
conjunto com os msculos elevadores, e especialmente ativo durante fortes
mordidas ou quando os dentes so mantidos juntos com fora.
Quando os msculos digstricos, direito e esquerdo, se contraem e o
osso hide fixo pelos musculos supra-hiode e infra-hiide, a mandbula abaixada
e puxada para trs na medida que os dentes perdem contato. Os msculos
digstricos so um dos muitos msculos que abaixam a mandbula e elevam o osso
hide.

3.2 Fisiologia

De acordo com Tolentino (2010), existe uma correlao positiva entre

ansiedade e disfuno tempro-mandibular (DTM) . Sendo isso causa de alteraes
emocionais, promovidas pelo estresse crnico.
O estresse age sobre o sistema lmbico, o qual, ao ser estimulado, ativa o
eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal (HHA). A resposta consiste na secreo elevada
do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) pela glndula hipfise, levando ao
aumento na liberao de glicocorticides (cortisol) pelo crtex da adrenal (VAN

17

DER KAR et al., 1991). Simultaneamente, ocorre ativao do eixo sistema nervoso
simptico medula adrenal, o que resulta em aumento dos nveis plasmticos de
catecolaminas. Desta forma, de acordo com Tolentino (2010), o cortisol
considerado um biomarcador do estresse em resposta ativao do eixo HHA,
enquanto que a alfa-amilase parece estar associada a mudanas na atividade do
sistema nervoso simptico.
Para Garcia (2008), os glicocorticides participam em todas as etapas da
resposta de estresse, e so, por isso, considerados marcadores biolgicos desta
resposta. A concentrao salivar de cortisol , atualmente, a tcnica mais escolhida
para essa determinao. Entre os glicocorticides, o cortisol o mais expressivo em
humano. O papel dos glicocorticides relevante do comeo ao fim da resposta de
estresse, e ainda, indiretamente, continua aps o desaparecimento do agente
estressor.

3.3 Fisiologia da ATM

De acordo com Gomes & Brando (2005), a ATM se movimenta em trs

direes: movimento para cima e para baixo, resultando na abertura e fechamento
da boca; realiza movimento de protruso e retruso e de lateralidade; durante estes
movimentos ocorre a rotao e translao mandibular.
De acordo com Millam et al. (2004), o movimento de abertura da boca
normalmente processa-se quando os msculos pterigideos laterais inferiores se
contraem e tracionam o conjunto cndilo-disco anteriormente, enquanto, de maneira
simultnea, os msculos elevadores antagonistas (temporais, massteres e
pterigideos mediais e laterais superiores) mantm-se inativos. Os tecidos retrodiscais, por meio de suas fibras de estrutura elstica, estiram-se, proporcionando
tenso posterior no disco articular e os msculos digstricos anteriores completam a
abertura. J no fechamento da boca, observa-se que a normalidade que quando
os msculos elevadores entram em ao, os pterigideos superiores desempenham
a funo coordenadora dos movimentos, do flexibilidade mandbula, que se
desloca suavemente para baixo e para os lados, permitindo a mastigao, a fala, o
bocejo e a deglutio.

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Para Douglas (1988), existem dois tipos bsicos de movimentos da ATM:

movimentos de translao e movimentos de rotao. Varaschini (1999) informa que
na rotao, a mandbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelos
cndilos. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotao
realizado. A mandbula no se desloca horizontalmente e o disco articular no se
move de onde est encaixado. J na translao, o cndilo excursiona at a frente e
depois retorna a sua posio de origem, levando consigo o disco articular em que os
seus plos se prendem. Assim, cndilo e disco deslizam sobre a face articular
temporal da articulao na abertura e fechamento da boca.

3.4 Disfuno da ATM

As disfunes temporomandibulares podem ser definidas como uma

coleo de condies mdicas, dentrias ou faciais que esto associadas com
anormalidades do sistema estomatogntico, que desencadeiam disfunes na ATM
e em tecidos adjacentes, incluindo os msculos faciais e cervicais (PIOZZI &
LOPES, 2002).
Para OKESON (2000), as DTMs podem ser divididas em musculares,
quando acometem somente as musculaturas mastigatria e do pescoo e, em
articulares, que se caracterizam por distrbios internos da articulao e msculos
auriculares, abrangendo, simultaneamente, a articulao e a musculatura.
Embora no se tenha etiologia pr-definida para as DTMs, acredita-se
que fatores funcionais, estruturais e psicolgicos estejam reunidos, caracterizando
origem multifatorial. Em pacientes com sinais de disfuno, encontram-se presentes
condies como m-ocluso, parafunes e estado emocional, dessa forma, isolar
um nico fator para definir a etiologia de tal desordem, pode ser inconclusivo (MELO
& BARBOSA, 2009).
De acordo com Zanini (1999), um indivduo que apresenta DTM possui
vrios sinais e sintomas que so comuns nesta patologia. Entre esses sinais e
sintomas esto dor e sensibilidade nos msculos mastigatrios e na ATM, limitao
de movimentos mandibulares e a presena de rudos durante os movimentos
mandibulares como estalidos e crepitaes.

19

H ainda assimetria nos movimentos mandibulares (MANFREDI et al.,

2001), sensaes auditivas como zumbidos, otalgia, vertigem (CZLUSNIAK et al.,
2003) e sensao de rigidez ou fadiga nos msculos mastigatrios (BOEVER &
STEENKS, 2005).
Segundo Okeson (2000), a presena de dor e/ou disfuno, produz rudos
articulares, problemas otolgicos, dores de cabea, que formam o conjunto de sinais
e sintomas que normalmente so apresentados por pacientes portadores de DTM.
A dor da DTM ocasionalmente pode ser mais grave ao mastigar e leva a
uma restrio dos movimentos mandibulares. Normalmente alguns pacientes
descrevem-na como uma dor localizada, contnua, surda, tipicamente ao redor do
ouvido, no ngulo da mandbula, na face e rea temporal. Essa dor pode ser
agravada pela funo, como tambm pode ocorrer de forma espontnea.
Clinicamente, observa-se restrio de abertura e sensibilidades dos msculos
palpao, podendo ocorrer dor quando da deteco de pontos de gatilho
(SHINOZAKI et al., 2007).

3.5 Os hbitos parafuncionais e a DTM

Os sons articulares so os estalidos e as creptaes. Para Okeson

(2000), um estalido um som nico de curta durao. J a creptao um som
mltiplo de triturar, como um rangido arenoso.
A

parafuno

pode

ser

definida

como

todas

as

atividades

neuromusculares no funcionais do sistema estomatogntico que predispem

ruptura da harmonia do sistema estomatogntico, levando-o ao desequilbrio, sendo
frequentes em indivduos com DTM. Produzem hiperatividade de grupos musculares
craniomandibulares e aumentam a presso interna da ATM, levando a repetitivos
microtraumas nas superfcies articulares, podendo ocasionar dor e desconforto e
contribuir no aparecimento das DTMs (ZANINI, 1999).
Okeson (2000), diz que as atividades parafuncionais podem ser
subdividas em diurnas e noturnas.
Os hbitos parafuncionais descritos na literatura so: bruxismo,
apertamento dentrio, roer unhas, apoio das mos na cabea ao dormir ou durante o

20

dia, mascagem de chicletes, morder lbios, lngua bochechas ou objetos, suco de

dedo, uso de chupeta, mastigao unilateral e fumo (OKESON, 2000; MELO &
BARBOSA, 2009).
Para Silva (2003) o termo bruxismo data de 1907, quando foi utilizado por
Marie e Pietkeiwiez como la bruxomanie (bruxomania) derivado da palavra grega
brychein que significa triturar ou ranger os dentes, com a terminao mania, cujo
significado compulso. Sendo rebatizado como bruxismo. Porm, bruxismo, em
Odontologia, definido como movimentos no funcionais da mandbula.
O bruxismo considerado uma patologia de ocorrncia comum, podendo
ser observado em todas as faixas etrias, com prevalncia semelhante em ambos
os sexos e pode ocorrer durante o dia ou noite. Estudos demonstram que o
bruxismo uma das desordens funcionais dentrias mais prevalentes, complexas e
destrutivas que existem, podendo ter uma origem to antiga quanto o prprio
homem. A determinao da prevalncia do bruxismo na populao geral difcil,
pois este hbito realizado de maneira inconsciente por muitos indivduos. Esta ,
portanto, uma patologia de tipo multifatorial, que acomete adultos e crianas com
caractersticas clnicas e etiologia bastante varivel. Entretanto, os fatores
psicolgicos, como a ansiedade e o estresse emocional, podem ter um papel
importante no desenvolvimento do bruxismo (CARIOLA, 2006)
A atividade parafuncional durante o sono compe-se de episdios nicos,
relacionados a apertar e contraes rtmicas, conhecidas como bruxismo. Em alguns
pacientes, ocorrem ambas as atividades, sendo difcil separ-las. Dessa forma, o
apertamento dos dentes e bruxismo referido, geralmente, como bruxismo
(OKESON, 2000).
Para Melo & Barbosa (2009), estabelecer uma relao de causa e efeito
entre DTM e as parafunes no uma tarefa fcil, pois h um grande nmero de
fatores que podem influenciar a ocorrncia das DTMs.

21

3.6 Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM

De acordo com Okeson (2000), um aparelho oclusal um aparelho

removvel, feito em acrlico, que cobre as superfcies incisais e oclusais dos dentes
de um arco e cria contatos oclusais precisos com os dentes do arco oposto.
Conforme Ramjford & Ashm (1994), o material utilizado para confeco
das primeiras placas oclusais foi o vulcanite e introduzidas por Karolyi, em 1901,
para o tratamento do bruxismo. A partir de ento, diversos tipos de aparelhos
oclusais foram propostos e confeccionados para o tratamento das disfunes
craniomandibulares (DCM), tendo seus conceitos evoludos e mudados.
As primeiras medidas teraputicas devem ser de carter reversvel e no
invasiva, considerando que a causa e o inter-relacionamento das DTMs so quase
sempre complexos (HUIJBERS, 2005; OKESON, 2000).
Para Okeson (2000), os objetivos do uso das placas oclusais so
promover temporariamente posio articular ortopdica mais estvel; proteger
dentes e estruturas de suporte de foras anormais; promover ocluso funcional
tima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular. Para selecionar o tipo de
placa correta para um paciente, necessrio que se identifique o fator etiolgico
desencadeante que causa a desordem.
Contudo, a ao de relaxamento que eles promovem sobre os msculos
mastigatrios e a melhora na sintomatologia estimulou o uso indiscriminado das
placas oclusais, levando ao abuso, m indicao e, muitas vezes, ao agravamento
do quadro patolgico e, consequentemente, s sequelas iatrognicas (BRUNETTI &
OLIVEIRA, 1994).
Okeson (1998), afirmou que sua efetividade na reduo dos sintomas das
DTMs est entre 70% e 90%.
De acordo com Almilhatti et al. (2002) o paciente deve ser visto como um
todo para que um tratamento seja efetivo. Dessa maneira, dever ser aplicado um
programa individualizado que poder incluir desde um simples aconselhamento
(viabilizado pelo estreito relacionamento entre profissional e paciente) at a
fisioterapia,

psicoterapia,

farmacoterapia,

placas

oclusais

ou

at

mesmo

procedimentos mais invasivos, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo e at

mesmo as cirurgias.

22

Ainda segundo o autor, no caso das placas oclusais, obviamente, para a

sua correta seleo, necessrio primeiro identificar o fator etiolgico mais
importante na patognese da desordem. Uma vez que se trata de um procedimento
reversvel, a placa s ser efetiva enquanto o paciente estiver colaborando e ciente
do seu uso apropriado. Nessa fase, a educao do paciente e a terapia domstica
so instrumentos de extrema importncia para o sucesso do tratamento. O paciente
conscientizado dos possveis fatores etiolgicos de sua doena, como, por exemplo,
de suas atividades parafuncionais ou posio de repouso postural, poder otimizar
os efeitos da terapia. Alm disso, poder contribuir para o processo de cura,
evitando futuras injrias, seja atravs de exerccios fsicos (fisioterapia domstica),
seja pelo simples controle da dieta alimentar.
Vrios tipos de placa tm sido sugeridos para o tratamento de DTMs,
sendo as de estabilizao e as de posicionamento anterior as mais utilizadas. Outros
tipos de placas oclusais so: placa de mordida anterior, placa de mordida posterior,
placa pivotante e placa macia ou resiliente (PORTERO et al., 2009).
De acordo com Miranda & Teixeira (2007), as placas podem ser
agrupadas de acordo com o tipo de ao, o material, o mtodo de confeco, a
cobertura oclusal e a localizao:
Tipo de ao: estabilizadoras ou reposicionadoras;
Material:

acrlico

auto-polimerizvel,

acrlico

termo-polimerizvel,

acrlicos resilientes, silicones/polivinil;

Mtodo de confeco: tcnica direta, tcnica indireta, pr-fabricadas;
Cobertura Oclusal: cobertura parcial com contatos apenas nos dentes
anteriores (Jig, Frontplateau), cobertura parcial com contatos apenas nos dentes
posteriores (placa de Gelb), cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco;
Localizao: maxila, mandbula ou dupla (Nbilo).

3.6.1 Mecanismos de ao dos dispositivos interoclusais

Okeson (2000) e Almilhatti et al. (2002), concordam que so conhecidos

sete mecanismos responsveis pela ao das placas oclusais:

23

Alterao da condio oclusal;

Alterao da posio condilar;
Aumento da dimenso vertical;
Aumento dos impulsos perifricos ao Sistema Nervoso Central (SNC);
Conscientizao;
Efeito placebo;
Regresso mdia ou origem.
Quanto alterao da condio oclusal, aps o uso do aparelho e a
diminuio dos sintomas, as relaes oclusais se alterariam permanentemente
visando restabelecer uma ocluso mais estvel na tentativa de conseguir a mesma
estabilidade obtida com o aparelho. Conforme Alencar Jnior & Becker (2005), o uso
de um dispositivo promove mudanas na condio oclusal existente para uma
posio mais estvel. Com isso, geralmente se elimina ou se reduz a atividade
muscular anormal com consequente diminuio da sintomatologia.
A maioria dos aparelhos, de acordo com Okeson (2000), altera a posio
condilar para uma posio msculo esqueltica mais estvel ou funcionalmente mais
compatvel.
Os dispositivos oclusais aumentam a dimenso vertical de ocluso e isso
faz com que haja temporariamente diminuio da atividade muscular e tambm da
sintomatologia (OKESON, 2000; CLARK, 1988).
Para Almilhatti et al. (2002), visto que os quatro primeiros mecanismos
so

automaticamente

incorporados

quando

uma

placa

adequadamente

confeccionada, sobram trs mecanismos que podem ser diretamente manipulados

pelo profissional e revertidos em benefcios durante o tratamento. Os pacientes que
usam aparelhos oclusais tornam-se mais conscientes de seus comportamentos
funcionais e parafuncionais. Nesse aspecto, o profissional dever esclarecer o
paciente sobre o papel dos hbitos para funcionais, como, por exemplo, o
apertamento consciente dos dentes durante o dia, enquanto desenvolve atividades
profissionais ou de lazer. Por outro lado, a placa age como um constante alerta,
chamando a ateno do paciente para essas atividades parafuncionais que podem
estar contribuindo para a desordem.
Klineberg (1991) acredita que qualquer aparelho colocado na boca teria
um efeito psicofisiolgico por conta da importncia psicolgica da boca sobre uma

24

ampla gama de funes motossensoriais e pela profusa inervao sensorial dos

tecidos orofaciais.
De acordo com Okeson (2000), a hiperatividade muscular noturna parece
ter sua fonte em SNC. Quando um aparelho colocado entre os dentes, promove
uma mudana nos impulsos perifricos e assim diminui o bruxismo induzido pelo
SNC.
Regresso natural ao meio ou a origem, um termo estatstico que faz
referncia flutuao da intensidade dos sintomas, comum em situaes de dor
crnica. No caso das DTM, uma de suas caractersticas a oscilao da intensidade
da dor (OKESON, 2000).
Segundo Alencar Jnior & Becker (2005), os pacientes procuram
tratamento quando a intensidade da dor se torna maior, j que esse o fator que o
motiva a procurar um tratamento. Nesse caso, se os sintomas voltarem aos nveis
mdios, deve-se questionar se a reduo dos sintomas foi um resultado do efeito
dele ou se houve uma regresso natural dos sintomas do paciente para a sua
mdia.
Quando, atravs da terapia por dispositivos interoclusais, os sintomas do
paciente so reduzidos, deve ser considerado responsvel pelo sucesso, cada um
dos sete fatores. E o tratamento irreversvel deve ser adiado at que exista uma
evidencia que invalide os outros fatores (OKESON, 2000).

3.6.2 Aparelho Estabilizador

Esta placa muitas vezes chamada de placa de relaxamento muscular,

pois seu uso primariamente para reduzir dor muscular. Promove uma ocluso
funcional tima, quando em posio, os cndilos se acham em posio
musculoesqueletal estvel e os dentes se contactam simultneo e bilateralmente
(OKESON, 2000).
Este aparelho apresenta uma face oclusal lisa, quando aplicado na
maxila, as salincias e aresta dos dentes inferiores entram em contato com a
superfcie lisa do aparelho deforma uniforme e simultnea. Durante o movimento da
mandbula, os dentes inferiores deslizam livremente sobre a placa, eliminando

25

eventuais obstculos ocluso. O tratamento com esse tipo de aparelho promove o

relaxamento dos msculos hipertnicos (HUIJBERS, 2005).
Gray & Davies (1995), afirma que a placa de estabilizao uma placa
oclusal e tambm conhecida como aparelho de Tanner, aparelho de Fox, placa de
mordida de Michigan ou dispositivo em relao cntrica. A placa de estabilizao
uma placa dura de acrlico, temporria e removvel e proporciona uma ocluso ideal,
conforme figura 02.

FIGURA 02: Placa Estabilizadora

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

A preciso de uma ocluso ideal mediante um tratamento com placas

reduz a atividade muscular e produz equilbrio neuromuscular (AL-ANI et al., 2008).
Para Miranda & Teixeira (2007), a placa estabilizadora considerada
como o gold-standard das placas oclusais. Ela reduz a chance de desgaste dentrio
e de fratura dentria. Assim sendo, bastante til em pacientes com quadro de
parafuno, atuando como elemento de proteo do sistema. Tambm indicada
para casos de mialgias e/ou artralgias, para alterar os padres de certos tipos de
cefalia e como adjunto no tratamento de deslocamento do disco articular.

26

3.6.3 Aparelho para posicionamento anterior

De acordo com Okeson (2000), o aparelho de posicionamento anterior

uma placa interoclusal que propicia a mandbula a adquirir uma posio mais
anterior que a posio de intercuspidao (FIG. 03). Este aparelho possui o objetivo
de promover um relacionamento melhor disco-cndilo na fossa, de tal maneira que
os tecidos tenham oportunidade de adaptao e reparo dos tecidos retrodiscais,
eliminando dessa forma, sinais e sintomas associados ao desarranjo articular.
So mais utilizadas para o tratamento de desarranjos e deslocamentos do
complexo cndilodisco, especialmente o deslocamento de disco com reduo e
tambm para casos de apnia obstrutiva do sono, sendo que essa ltima deve ser
dupla (MIRANDA & TEIXEIRA, 2007). indicado tambm travamento crnico ou
intermitente da articulao e algumas desordens inflamatrias.

FIGURA 03: Aparelho para posicionamento anterior

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

3.6.4 Placa de mordida anterior

Tambm conhecida como Front-Plateau, um aparelho usado no maxilar

superior, que recobre as incisais de canino a canino dos dentes superiores e

27

apresenta contatos somente com os dentes anteriores inferiores, conforme figura 04.
Outra caracterstica desse dispositivo oclusal apresentar guia incisal nos
movimentos protrusivos e guia canino nos movimentos de lateralidade. Possui a
funo de desocluir os dentes posteriores eliminando sua influncia na funo
mastigatria (OKESON, 2000).
Para Molina (1995), esse dispositivo oclusal pode reposicionar o cndilo,
eliminar os contatos dos dentes posteriores e como conseqncia eliminar o deslize
cntrico, os contatos prematuros e as interferncias oclusais, estimulando o
relaxamento dos msculos mastigatrios. Essa placa indicada para desordens
musculares que estejam associadas instabilidade ortopdica ou malocluso sbita.
Maciel (1999) verificou que o dispositivo interoclusal anterior promove
equilbrio mecnico e funcional do sistema mastigatrio e principalmente na
obteno e controle do espao biolgico intra-articular pela correta posio condilar
na fossa mandibular, o que favorece o restabelecimento da normalidade das
relaes musculares e o conforto funcional.

FIGURA 04: Placa de mordida anterior

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

28

3.6.5 Placa de mordida posterior

Para Okeson (2000), a placa de mordida posterior confeccionada para

dentes inferiores e consiste de duas reas de acrlico localizadas sobre os dentes
posteriores e conectadas por uma barra lingual metlica (FIG. 05 e 06). Os objetivos
do tratamento da placa de mordida so proporcionar alteraes maiores na
dimenso vertical e posicionamento mandibular.

FIGURA 05: Placa de mordida posterior

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

FIGURA 06: Placa de mordida posterior

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

29

3.6.6 Placa de Nbilo

De acordo com Borges et al (2006), as placas oclusais lisas ou pistas

oclusais deslizantes de Nbilo, com funo miorrelaxante e reprogramadora, so
usadas, inicialmente, no tratamento de pacientes com bruxismo. Ao mesmo tempo
em que estes dispositivos devolvem uma ocluso funcional com os cndilos numa
posio msculo-esqueletal mais estvel (RC=MIH), os dentes passam a
desenvolver um contato melhorado, gerando estabilidade ortopdica
As pistas deslizantes de Nbilo, assim como as placas oclusais, so
usadas para promover uma ocluso funcional tima, reorganizando a atividade
reflexa neuromuscular que, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal,
enquanto propicia uma funo mais equilibrada. (TRINDADE & NBILO, 2002).
A reprogramao neuro-muscular ajusta a ocluso em repouso e
constitui uma forma de relaxamento. As placas dslizantes de reprogramao tendem
a normalizar os impulsos sensoriais e proprioceptivos, gerados pela disfuno
oclusal (BELL, 1991).
A indicao ideal para reprogramao neuromuscular de pacientes
desdentados totais bruxnomos seria a instalao das Pistas Deslizantes de Nbilo
como mtodo eficaz na diminuio da sintomatologia dolorosa, reposturao
mandibular e recuperao da dimenso vertical de ocluso (TRINDADE &,
KRUNSILAV, 2003).

3.6.7 Aparelho pivotante

O aparelho pivotante cobre um dos arcos e normalmente apresenta um

nico contato posterior em cada quadrante. Este contato estabelecido o mais
posterior possvel. Quando uma fora superior aplicada sobre o queixo, a
tendncia aproximar os dentes anteriores e pivotar os cndilos para baixo em
torno de um ponto pivotante posterior (OKESON, 2000).
Okeson (2000), afirma ainda que, este aparelho foi desenvolvido
inicialmente com a idia de que desenvolveria menos presso intra-articular.
Pensava-se que quando os dentes anteriores se movessem para prximos de si

30

mesmos criaria um fulcro em torno do segundo molar pivotando o cndilo para baixo
da fossa. Porem, esse efeito s poderia ocorrer se as foras que fecham a
mandbula situassem anteriormente ao pivot. Entretanto, os msculos elevadores
localizam-se principalmente posteriores ao pivot, o que no permite nenhuma ao
pivotante (FIG. 07).

FIGURA 07: Aparelho pivotante

Fonte: Okeson (2000)

3.6.8 Aparelho resiliente ou macio

A placa resiliente um aparelho fabricado de material resiliente que

normalmente adaptado ao maxilar superior, com o objetivo de proporcionar contatos
simultneos e estveis com os dentes opostos (FIG. 08 e 09).

31

Apesar da dificuldade de ajustes, Pettengil et al. (1998) verificaram as

placas resilientes reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante s placas
rgidas.

Figura 08: Placa de acrlico resiliente

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

Figura 09: Placa de polivinil

Fonte: Miranda & Teixeira (2007)

32

4 DISCUSSO

Devido grande variabilidade de sintomas de DTMs, os relatos imediatos

da efetividade destes aparelhos, devem ser vistos com parcimnia, uma vez que
podem no representar um efeito real (MIRANDA, 2000).
Maciel (1996) afirma que a preferncia dos clnicos pela utilizao das
placas nos tratamentos das DTMs baseia-se na observao de que as mesmas
proporcionam uma terapia no invasiva, reversvel e podem apresentar excelentes
benefcios na conduo de variadas manifestaes clnicas.
O uso de dispositivos interoclusais, como mtodo reversvel de tratamento
para DTMs , sem dvida, de extrema importncia para a Odontologia, devendo ser
usados com prudncia, tendo percia satisfatria tanto no diagnstico, quanto na
instalao e manuteno durante todo o tratamento.
Em estudo realizado por Miranda (2000), conclui-se que as placas
oclusais reposicionadoras so mais efetivas na reduo da dor relatadas pelos
pacientes, reduzindo esta sintomatologia mais rapidamente que as placas de
estabilizao. E, de acordo com o protocolo de utilizao, efetivo na reduo de
rudos articulares.
Garcia et al. (2001), em pesquisa realizada para verificar a efetividade das
placas estabilizadora e reposicionadora anterior, foram selecionados 24 pacientes
com deslocamento do disco com reduo, cuja queixa principal era a dor e/ou rudo
articular, certificado atravs do exame clnico. Aps o tratamento, notou-se que
ambos os tipos de placas proporcionam bons resultados, porm, as placas
reposicionadoras anteriores apresentaram resultados mais favorveis.
Conti et al. (2005), avaliaram a efetividade das placas oclusais
reposicionadoras no controle de patologias intra-articulares da ATM, em relao a
tratamento com placa estabilizao e um grupo sem tratamento (controle). A
amostra constou de 52 pacientes divididos em trs grupos, de acordo com o
procedimento empregado: do grupo I (placa estabilizadora), grupo II utilizou-se placa
reposicionadora, grupo III (controle), no receberam nenhum tratamento. Toda a
amostra foi acompanhada durante um ano, sendo avaliada atravs de questionrios
anamnsicos, palpao muscular e da ATM, movimentao mandibular e deteco
de sons articulares. Os resultados demonstraram uma maior efetividade das placas

33

reposicionadoras na reduo inicial da dor relatada pelo paciente, assim como uma
diminuio na sensibilidade palpao na ATM. Aps 6 meses, todos os grupos
mostraram-se semelhantes em relao aos sintomas, assim como em relao aos
rudos articulares. Os ndices de palpao muscular mostraram-se melhor para todos
os grupos. Baseando nisto, os autores concluram que a terapia de uso parcial das
placas reposicionadoras constitui-se num meio efetivo de controle das patologias
intra-articulares da ATM.
Em estudo conduzido por Landulpho et al. (2003), foi avaliado a
efetividade da terapia por aparelhos interoclusais em pacientes com DTM, por meio
da eletrossonografia computadorizada. Foram avaliados, acompanhados e tratados
vinte e dois pacientes com sinais e sintomas de DTM, de ambos os sexos, com
idade entre 18 e 53 anos. As avaliaes eletrossonogrficas foram realizadas antes
do tratamento e aps 90, 120 e 150 dias de utilizao dos aparelhos interoclusais
planos, sendo que os mesmos receberam modificaes (guia em canino e em
grupo) nos dias 90 e 120, respectivamente. Os resultados obtidos revelaram que
houve uma reduo significativa na amplitude do rudo da ATM, para ambos os
lados e a terapia atravs de aparelhos interoclusais foi efetiva na remisso da
sintomatologia apresentada inicialmente. Quanto utilizao de placas rgidas ou
resilientes, embora haja dificuldades para ajustes, verificaram as placas resilientes
reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante s placas rgidas. Os autores
submeteram 18 pacientes com dor nos msculos da mastigao e os submeteram a
tratamento por meio de placas interoclusais. Sete destes pacientes utilizaram placa
interoclusal rgida e 11, placa resiliente. Ambos os grupos apresentaram alvio nos
sintomas verificados por meio de palpao.
J no estudo de Turcio et al. (2008) embora os resultados estatsticos
demonstraram que tanto placas resilientes quanto rgidas ofereceram uma melhora
na sintomatologia dolorosa dos msculos temporal anterior e masseter, ainda
relatam que para a literatura, placas oclusais rgidas que permitem grande controle
dos contatos oclusais seriam mais indicadas. Isso porque as placas interoclusais
resilientes, alm de difcil ajuste oclusal, so menos durveis que as rgidas, sendo
necessrias trocas mais frequentes do aparelho. Este fato torna ainda mais
necessrio estudo do efeito destas placas por perodos mais prolongados.

34

CONSIDERAES FINAIS

notrio que os dispositivos interoclusais uma das formas de

tratamento de DTMs mais utilizadas.
No existe uma placa oclusal que til para tratar todas as DTMs.
Existem DTMs que no respondem terapia por placas, sendo ento necessria a
instituio de outras modalidades de tratamento ou mesmo de tratamento
multidisciplinar.
Observa-se preferncia aos dispositivos interoclusais rgidos, j que se
mostram mais efetivos, menor dificuldade de ajustes e maior durabilidade.
Qualquer terapia somente deve ser instituda aps um correto diagnstico
e deve-se proceder primeiramente a procedimentos reversveis.

35

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