Hamdan S, Gamal
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1, Número 6, Octubre 2004
Análisis Crítico en Medicina Intensiva
Estrategia invasiva en las primeras 24 horas post-trombolisis versus
tratamiento conservador guiado por isquemia, en el manejo del IM con
elevación del ST. Estudio GRACIA-1.
Gamal Hamdan Suleiman MD. Internista Intensivista. Hospital Clínico de Mérida, Hospital universitario de Los Andes, Venezuela.
Apartado postal Nº 869, Mérida, Estado Mérida. 5101. Venezuela. e-mail: gamal@medicrit.com
Artículo original de Fernandez-Aviléz F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Publicado en Lancet, Septiembre 2004;364:1045-53
El pronóstico de los pacientes con infarto agudo de
miocardio (IAM), ha mejorado en la útlima década,
con la aplicación de la angioplastia transluminal
percutánea para recanalizar la arteria coronaria
relacionada con el infarto. Uno de los elementos
fundamentales en esta estrategia terapéutica, es el
tiempo transcurrido (90 minutos según lo
recomienda la AHA/ACC) desde el inicio del
cuadro, hasta la revascularización, lo cual constituye
una limitante en muchos centros que carecen de la
sala de cardiología intervencionista, tanto en paises
desarrollados como en vías de desarrollo. En el
pasado se manejó la estrategia de la angioplastia
facilitada, que consistía en el tratamiento en dos
fases: en la primera fase se administraba tratamiento
farmacológico con fibrinolíticos y en la segunda fase
se realizaba la intervención y colocación de
endoprótesis coronaria. El objetivo de esta estrategia
era reducir el tiempo de isquemia, lo cual suponía
una mejoría en la respuesta a la intervención y en el
pronóstico, comparado con la ACTP primaria.
A finales de los años 80 y principio de los 90, este
esquema terapéutico fué evaluado en grandes
estudios como el SAMI (1), en el que se administró
estreptokinasa antes y durante la angioplastia, y que
arrojó como resultados, un aumento en las
complicaciones, que superaron de manera
importante los beneficios clínicos, razón por la cual
no se recomendó la terapia farmacológica y de
intervención combinadas. El interés por este régimen
terapéutico resurgió después de observar la mejoría
en el pronóstico con la aplicación de la angioplastia
de rescate (en pacientes con ausencia de respuesta a
la terapia fibrinolítica).
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Análisis del estudio GRACIA-1
A finales de los 90, el ensayo PACT (2), empleó t-
PA a media dosis comparado con placebo,
inmediatamente antes de la intervención,
lograndose la recanalización [ flujo TIMI-2
(28%)y TIMI-3 (33%)] en 61% de los pacientes
del grupo t-PA, comparado con 34% en el grupo
placebo (p<0.001), sin embargo las tasas de
reoclusión, de hemorragias y de mortalidad a los
30 días fue similar en ambos grupos.
Posteriormente el estudio SPEED (3), en el que se
utilizó el t-PA en combinación con abciximab e
intervención, mostró que la combinación de
ambos fármacos con la intervención era superior
al uso de cada uno de los fármacos por separado,
evidenciandose una menor tasa combinada de
muerte, reinfarto y necesidad de reintervención.
Por el contrario, los resultados del ensayo
GUSTO-V no fueron alentadores, no se
evidenciaron beneficios clínicos, más aún hubo
aumento en la tasa de hemorragias con el uso de
terapia combinada de fibrinolítico y antagonista de
los receptores de la glicoproteina IIBIIIa
(GpIIbIIIa).
En el estudio ADMIRAL, el uso de fibrinolítico a
dosis baja resultó superior en la tasa de
recanalización del vaso, comparado con los
antagonistas de los receptores de la GpIIb-IIIa).
Una estrategia que ha mejorado el pronóstico del
paciente con IM con elevación del ST (IMEST),
es la colocación de stent junto con la
administración de antagonistas de los receptores
GpIIbIIIa, y en estudios no aleatorios, esta
conducta terapéutica, se ha asociado con disminu-
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ción de la tasa de reoclusión. El estudio GRACIA-1
fue diseñado con el fín de evaluar, si el cateterismo
cardíaco temprano con adecuada revascularización
miocárdica en pacientes con IMEST, es mejor que el
manejo conservador guiado por isquemia.
ESTUDIO
Multicéntrico, aleatorio, abierto, controlado, en el
que se incluyeron 500 pacientes procedentes de 22
centros hospitalarios españoles y portugueses, de los
cuales 15 contaban con sala de cardiología
intervencionista. Los pacientes fueron divididos en
dos grupos según el tratamiento empleado: 1)
manejo conservador guiado por isquemia, y 2)
angiografía coronaria y revascularización, en las 24
horas siguientes a la trombolisis. Criterios de
inclusión: a) edad > 18 años, b) citerios diagnósticos
de IM con elevación del ST (dolor torácico de 30
minutos a 12 horas de duración, con elevación del
ST mayor ó igual a 1 mm en dos o más derivaciones
contiguas), sin respuesta a la administración de
nitroglicerina, o electrocardiograma no diagnóstico
debido a presencia de bloqueo de rama izquierda o
uso de marcapaso), c) pacientes que recibieron
terapia trombolítica en las primeras 12 horas desde
el inicio del dolor. Criterios de exclusión: a)shock
cardiogénico, b) sospecha ó evidencia de
complicaciones mecánicas del infarto, c) enfermedad
ó condición subyacente con expectativa de vida
menor a 1 año. Todos los pacientes, recibieron
aspirina, trombolítico, betabloqueantes y inhibidores
de la ECA. Se administró heparina según el
siguiente esquema: en los pacientes estables del
grupo de estrattegia conservadora se indicó infusion
en las 48 horas post-trombolisis; y en los pacientes
del grupo de intervención, la duración se estableció
en base a los hallazgos angiográficos. La
administración de abciximab, se realizó a discreción
del médico tratante. Los pacientes del grupo de
intervención, recibieron ticlopidina o clopidogrel, y
fueron sometidos a cateterismo, entre 6 y 24 horas
post-trombolisis. Los desenlaces principales fueron:
riesgo combinado de muerte, reinfarto no fatal, y
revascularización inducida por isquemia ; al año.
Los desenlaces secundarios fueron: 1) frecuencia de
revascularización inducida por isquemia espontánea
durante la hospitalización; 2) tasa de
revascularización inducida por isquemia, desde el
egreso hasta 1 año despues del evento; 3) mortalidad
al año; 4) freecuencia acumulada de muerte o
reinfarto al año; 5) tasa de reingreso por isquemia, al
año.
RESULTADOS
Se aleatorizaron 500 pacientes: 248 a tratamiento
invasivo y 252 a estrategia conservadora. El
seguimiento al año se cumplió en 98% de los
pacientes ingresados al estudio. En el grupo de
tratamiento invasivo, la angiografía fue llevada a
cabo 19.6 horas desde el inicio del dolor, en prome-
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Análisis del estudio GRACIA-1
dio, y 16.2 horas después de la trombolisis. Se
realizó angioplastia con colocación de stent en
80% de los pacientes del grupo invasivo, de los
cuales el 32% recibió abciximab. No hubo
diferencia en la tasa de mortalidad y de reinfarto
entre ambos grupos durante la hospitalización,
pero la frecuencia de revascularización debida a la
recurrencia espontánea de isquemia, fue 5 veces
superior en el grupo de estrategia conservadora
(RR 4·94 [IC 95% 2·09–11·66]). La estancia
hospitalaria, fue significativamente inferior en el
grupo invasivo comparada con el grupo
conservador (7.1 dias [SD 5.6] vs 10.5 [5.7];
p=0.0001). La tasa combinada de muerte, reinfarto
no fatal y revascularización inducida por
isquemia, a los 30 días no evidenció diferencias,
pero al año, fue significativamente inferior en el
grupo de tratamiento invasivo, con reducción de
66% en el riesgo relativo y 11 % en el riesgo
absoluto; razón de riesgo (HR)=0·44 (IC 95%
0.27–0.72, p=0.004). Al año, hubo una reducción
relativa de 70% en la tasa de revascularización
inducida por isquemia en el grupo invasivo y un
aumento significativo de el reingreso por isquemia
en el grupo conservador.
CONCLUSIONES
1) La estrategia invasiva temprana, es superior al
manejo conservador. 2) La estrategia invasiva
(angioplastia y colocacion de stent, varias horas
después de la trombolisis) beneficia a aquellos
pacientes que no son sometidos a angioplastia
primaria debido a carencia de servicio de
hemodinamia y que deben ser remitidos a centros
especializados que cuenten con sala de cardiología
intervencionista
REFERENCIAS
1.- O'Neill WW, Weintraub R, Grines CL, et al. A
prospective placebo randomizaed controlled trial
of intravenous streptokinase and angioplasty
versus lone angioplasty therapy, of acute
myocardial infarction. Circulation 1992;86:1710-
17
2.- Ross AM, et al. A randomized trial comparing
primary angioplasty with a strategy of short acting
thrombolysis and immediate planning rescue
angioplasty in acute myocardial infarction: The
PACT trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62
3.- Herrmann HC, Moliterno DJ, Ohman EM, et
al. Facilitation of early coronary intervention after
reteplase with or without abciximab in acute
myocardial infarction. Results from the SPEED
(GUSTO-IV pilot trial). J Am Coll Cardiol
2000;36:1489-96
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