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Disciplina: Oftalmologia
Temas da Aula
Perda sbita de viso
Anamnese
Exame objectivo
Causas
Doenas da retina
Perturbaes funcionais
Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Sara Furtado e Tiago Lopes
Lang, G; Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas; 2 edio (2007),
Thieme
http://www.eyeatlas.com
http://www.atlasophthalmology.com
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2. Monocular ou binocular?
necessrio saber se a perda de viso foi para ambos os olhos ou se foi
para apenas um. Para alm disso, se a perda foi binocular, deve tambm
perguntar-se se surgiu primeiro para um olho e s depois para o outro
uma neurite ptica isqumica artertica, por exemplo, pode provocar perda
sbita de viso monocular e, rapidamente, pode passar a binocular.
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3. H quanto tempo?
H quantas horas, dias ou semanas. Normalmente, um doente que sofra
uma perda sbita e total de viso recorre ao mdico rapidamente, pelo que
a situao costuma ser muito recente.
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1. Acuidade visual
2. Teste de campos visuais
3. Observao com luz difusa
4. Reaces pupilares
5. Oftalmoscopia
6. Tonometria
1. Acuidade visual
Quando se testa a acuidade visual, quantifica-se, de um modo emprico, o
nmero de cones maculares funcionantes. Em mdia, a fvea possui cerca
de 6,5 a 7 milhes de clulas fotorreceptoras.
A fvea constituda apenas por cones no existem bastonetes e
existem trs tipos de cones (verdes, azuis e vermelhos), responsveis pela
viso fotpica viso de dia ou viso cromtica.
Quando a acuidade visual est diminuda, por doena da retina, a 1/10, por
exemplo, significa que apenas 10% dos cones maculares, ou seja 650 mil,
se encontram funcionantes.
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5. Oftalmoscopia
Permite observar o fundo ocular e verificar se h patologia na cmara
posterior (humor vtreo e retina).
6. Tonometria
A tonometria importante pois uma causa possvel para uma perda sbita
de viso o glaucoma agudo. Assim, este mtodo permite diagnosticar
rapidamente uma situao de grande aumento da presso intra-ocular.
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1. Hifema
2. Hemovtreo
3. Edema da crnea
4. Catarata
Hifema Traumtico
Caso clnico
Doente, 35 anos
Acidente de viao
Traumatismo ocular
Acuidade visual reduzida a percepo
luminosa
Biomicroscopia
sangue
na
cmara
anterior
Fig.1 Hifema
Hifema
Presena de sangue na cmara anterior, eritrcitos em suspenso no humor
aquoso. O sangue tem tendncia a acumular-se na parte inferior da cmara
anterior por aco da gravidade, formando um nvel.
Pode ocorrer em casos de trauma, irite, rubeosis (neovascularizao da ris)
e iridociclite.
Provoca diminuio da viso porque, para alm da infiltrao celular, h
tambm acumulao de fibrina e protenas na cmara anterior, tornando o
humor aquoso pouco transparente. Estes elementos em suspenso no
humor aquoso so visveis ao biomicroscpio efeito de Tyndall.
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Hemovtreo
Caso clnico
Doente, 60 anos
Diabetes II
HTA
Acuidade visual percepo luminosa
Biomicroscopia
hipotransparncia
do
vtreo
Oftalmoscopia retina no observvel
partir
de
vasos
anormais,
resultantes
do
processo
de
Rasgadura da retina;
Macroaneurismas retinianos;
Espao sub-retiniano,
Segmento anterior.
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Edema da Crnea1
Quando h perda de funo das clulas
endoteliais da crnea, estas deixam de funcionar
como barreira entrada de gua do humor aquoso
no
estroma
da
crnea,
pelo
que
esta
fica
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Catarata1
A
catarata
uma
opacificao
no-fisiolgica do cristalino.
Provoca diminuio da acuidade visual,
com viso turva, diminuio da viso de
contraste, alterao da percepo cromtica,
diplopia monocular e miopia lenticular.
Fig.5 Catarata madura
durao,
antecedentes familiares,
desenvolvimento psicomotor,
Isto porque, para alm da catarata congnita, este sinal pode ter como
etiologia:
retinopatia da prematuridade,
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DOENAS DA RETINA
1. Descolamento da retina
2. Doena macular/foveal
3. Ocluso vascular da retina
a. Artria central
b. Ramo da artria
c. Veia central
Descolamento da Retina
Caso clnico
Doente, 40 anos
Miopia (- 4D)
Perda de hemicampo inferior com perda de
viso central do OE
Oftalmoscopia bolsa de retina superior
(contendo lquido) com rasgadura
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Traccionais
Exsudativos
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Fig.9 e 10 OD fundo ocular normal; OE Hematoma central, com nvel, junto retina
Doente, 49 anos
Recorre urgncia com perda sbita de viso no olho esquerdo
Fundoscopia OD fundo ocular normal
OE hematoma junto retina
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Este hematoma pode ter tido como origem a ocluso de um ramo da veia
central da retina, por exemplo, o ramo temporal superior. Mais frequentemente,
surge em doentes com discrasias sanguneas, por exemplo leucemias, que alteram
a coagulao do sangue.
Vitrectomia
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visual
percepo
luminosa do O.D.
Defeito pupilar aferente
Oftalmoscopia
o Palidez da retina
o Mcula mancha em cereja
Fig.12 Ocluso da artria central da retina
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HTA,
sindroma
de
hiperviscosidade sangunea2.
Hipertenso ocular
Acuidade visual 1/103
Oftalmoscopia
o Retinopatia hemorrgica (rebentamento de
granada4)
o Exsudados algodonosos 5
o Edema da retina
Angiografia fluorescenica da retina
o Hipoperfuso retiniana
o Hemorragias
o Edema difuso
Este sindroma pode ser causado por doenas como a DPOC e o mieloma mltiplo.
Apenas 10% dos fotorreceptores maculares esto a funcionar (de seis milhes para 600 mil).
4
As hemorragias irradiam do disco ptico para a periferia sentido centrfugo.
5
O termo exsudados moles errado. Deve dizer-se exsudados algodonosos.
3
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Com uma ocluso total da veia central da retina, sendo esta a nica fonte de
drenagem venosa da retina, toda a circulao a montante ficar lesada. Isto
provoca, inicialmente, aumento da presso venosa, mais tarde capilar, arteriolar e
arterial, podendo, inclusivamente, perturbar a circulao arterial e levar isqumia
do tecido retiniano. Por este motivo, a ocluso da veia central da retina divide-se em:
Ocluso isqumica diagnosticada em angiografia, quando mais de
10 discos pticos6 da retina no esto perfundidos;
Ocluso no isqumica.
Os sinais mais tpicos da ocluso da veia central da retina so:
Veias distendidas,
Exsudados algodonosos,
correspondem
microenfartes
isqumicos
das
zonas
mais
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Hemorragias
O tratamento da fase aguda da ocluso da veia central da retina deve ser feito
com reduo do hematcrito para 35-38%, atravs de hemodiluio.
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1. Nevrite ptica
2. Nevrite ptica retrobulbar
3. Traumatismo
4. Neuropatia ptica isqumica
5. Arterite de clulas gigantes
Nevrite ptica
Caso clnico
Doente, 31 anos
Doena desmielinizante Esclerose em Placas (E.P.)
Perda sbita de viso do OD com escotoma centro
cecal
Reflexos pupilares
o Defeito pupilar aferente (DPA) OD
Oftalmoscopia edema da papila
R.M.N
o Leses hiperintensas (gadolneo)
Nervo ptico
Periventriculares
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No que diz respeito etiologia, esta poder ser de causa inflamatria (doena
de Lyme, malria ou sfilis), causa auto-imune (lpus eritematoso, doena de Crohn,
colite ulcerosa ou granulomatose de Wegener) ou leso txica (por metanol, chumbo
ou cloranfenicol). Tambm as doenas inflamatrias desmielinizantes do SNC como
a esclerose em placas, ou esclerose mltipla (como acontece neste caso clnico),
so importantes causas de nevrite ptica, sobretudo retrobulbar.
contornos.
confirmada
por
Esta
situao
angiografia
pode
ser
fluorescenica,
Fig.18 Angiografia de
nevrite ptica
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Traumatismo
Outra possvel causa de perda sbita de viso consiste em, por exemplo,
fractura do pavimento da rbita, sobretudo se atingir o vrtice, provocando seco
do nervo ptico.
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Quanto ao diagnstico:
muito importante saber os antecedentes pessoais do doente e a sua
histria clnica, como a existncia de hbitos tabgicos, hipertenso
arterial, diabetes mellitus ou dislipidmia, importantes factores de risco para
o desenvolvimento de aterosclerose;
Na oftalmoscopia, os principais achados so
o disco ptico edemaciado, com perda da
definio dos seus limites e ligeiramente
hiperemiado
presena
eventual
de
Fig19 Neuropatia
aterosclertica
ptica
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Esta patologia surge, tipicamente, em idosos, geralmente por volta dos 70 anos
(raramente antes dos 60), ocorrendo enfarte agudo do disco ptico, devido a
obstruo decorrente de inflamao de artrias de pequeno e mdio calibre.
A neuropatia ptica isqumica artertica consiste na manifestao ao nvel do
globo ocular de uma doena sistmica que a Arterite de Clulas Gigantes. Esta
uma vasculite granulomatosa que afecta, principalmente, artrias de pequeno e
mdio calibre como as artrias temporal, oftlmica, ciliares curtas posteriores,
central da retina e poro proximal das artrias vertebrais. Deste modo, ao haver
acumulao de granulomas de clulas gigantes nestas artrias, poder haver
ocluso total, o que levar, ento, a enfarte das estruturas irrigadas por elas, sendo
uma destas o disco ptico.
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nervo ptico,
quiasma ptico,
fita ptica,
radiaes pticas,
As leses na via ptica podem ser divididas em trs grupos, de acordo com a
sua localizao:
Leses pr-quiasmticas
Ao nvel do nervo ptico (abordadas no ponto anterior).
Leses quiasmticas
Ao nvel do quiasma ptico, sendo, frequentemente, leses compressivas por
tumores
(adenomas
pituitrios,
craniofaringiomas,
meningiomas)
ou
posterior,
abcessos,
traumatismos
ou
vasoespasmo;
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PERTURBAES FUNCIONAIS
As perturbaes funcionais dizem respeito a determinadas situaes
fisiolgicas, em que existem queixas de diminuio da acuidade visual, sem que
haja alguma patologia associada. Esto, frequentemente, relacionadas com a
presena de vrios factores (emocionais, metablicos, etc.).
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1. Glaucoma
2. Catarata
3. Degenerescncia macular
4. Retinopatia pigmentada
5. Retinopatia diabtica
GLAUCOMA
O termo glaucoma um pouco vasto, englobando vrias doenas com
diferentes etiologias que produzem uma neuropatia ptica com achados patolgicos
caractersticos e um padro especfico de defeitos do campo visual.
Est intimamente (mas no sempre) relacionado com um aumento da presso
intra-ocular.
classificado em dois grupos principais:
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CATARATA
A catarata uma situao patolgica que se deve a uma opacificao do
cristalino, por perda da sua transparncia. Est, na maioria dos casos, relacionada
com a idade, designando-se por catarata senil. Esta uma forma de catarata que
se instala progressivamente, sendo a diminuio da acuidade visual tambm
progressiva.
DEGENERESCNCIA MACULAR
A degenerescncia macular uma patologia tambm relacionada com o
envelhecimento, havendo uma progressiva degenerao da mcula com a idade,
sendo a principal causa de cegueira, no mundo ocidental, na populao acima dos
65 anos.
A principal queixa relaciona-se com a perda progressiva da viso central,
havendo, no entanto, manuteno da viso perifrica.
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RETINOPATIA PIGMENTADA
Fotpsias.
Na fundoscopia:
artrias estreitadas,
Campimetria,
Electrofisiologia.
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RETINOPATIA DIABTICA
A Diabetes Mellitus uma patologia que est em grande crescimento nos
pases desenvolvidos, sendo actualmente considerada como uma pandemia pela
Organizao Mundial de Sade. Os principais rgos afectados so o rim, corao,
grande circulao e o olho. Quanto a este ltimo, a retinopatia diabtica tornou-se
numa das principais causas de cegueira (a retina o primeiro rgo a ser afectado
pela diabetes). uma microangiopatia que provoca alteraes ao nvel dos vasos,
como espessamento da membrana basal e perda de pericitos e clulas endotelias,
dilatando e fragilizando a parede dos capilares.
Consoante as suas alteraes ao nvel da retina, divide-se em dois grupos:
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O valor da hemoglobina glicosilada (Hg A1c) deve estar abaixo de 7%, normalmente entre 4 e 6%.
Neste caso, significa que a diabetes no doente est mal controlada.
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Num
indivduo
com
diabetes,
muito
importante
efectuar
exames
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da
provocando
retina
ablao
desta
melhorando
as
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