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Introduccin
Los mdicos que viajan en vuelos comerciales pueden ser requeridos para prestar atencin a un
pasajero que cursa una emergencia mdica durante ese vuelo. Una considerable proporcin de
pasajeros presenta problemas mdicos durante el viaje que requieren su hospitalizacin. Por lo
tanto, los prestadores de salud deben considerar que durante el vuelo comnmente ocurren
emergencias mdicas y cul es el papel que pueden representar y las responsabilidades que les
pueden corresponder al ofrecer su ayuda.
No se conoce bien cul es la frecuencia de los eventos mdicos en vuelo ya que no existe un
sistema de notificacin obligatorio. Un estudio de un centro de comunicacin en tierra que ofrece
servicios de consulta mdica a las aerolneas estima que ocurre 1 emergencia mdica cada 604
vuelos. Sin embargo, es probable que esta cifra est subestimada, quizs como consecuencia
del subregistro.
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Va area y respiracin
Vas areas orofarngeas
Mscara de bolsa a vlvula (3 tamaos)
Mscaras de reanimacin cardiopulmonar (3 tamaos)
Medicamentos
Analgsicos no narcticos, compr.
Antihistamnicos orales e inyectables
Aspirina
Atropina
Inhalador de broncodilatador
Dextrosa, 50%
Epinefrina, solucin 1: 1.000
Epinefrina, solucin 1: 10.000
Lidocana intravenosa
Nitroglicerina, comprimidos
Debe haber al menos un desfibrilador externo automtico (DEA). Estos suministros no son amplios (por ej., no hay suministros peditricos u
obsttricos). Un panel de expertos de la Aerospace Medical Asociation recientemente ha recomendado ampliar estos suministros.
Debido a que no siempre hay un profesional de la salud a bordo de cada vuelo, la mayora de las compaas areas contrata los servicios de
consulta mdica en tierra. En estos casos, los mdicos de estos centros pueden hacer recomendaciones teraputicas. Los prestadores voluntarios
a bordo tambin pueden consultar estos servicios durante una emergencia. En situaciones que exigen ms de un prestador, un mdico voluntario
puede solicitar la ayuda de otro profesional de la salud. La FAA tambin exige que los auxiliares de vuelo reciban cada 2 aos una capacitacin en
resucitacin cardiopulmonar (RCP) y uso del DEA.
Consecuencias legales
Un mdico que proporciona asistencia crea una relacin mdico-paciente, con las obligaciones concomitantes y el riesgo de responsabilidad. La
responsabilidad est determinada generalmente por la ley del pas en el que est matriculada la aeronave, pero tambin podra aplicarse la ley del
pas en el que se produce el incidente o del pas del origen del ciudadano.
Aunque los prestadores de salud de EE. UU. viajan en lneas areas estadounidenses registradas y no tienen obligacin de ayudar en el caso de una
emergencia mdica, pueden prevalecer las obligaciones ticas. Por otra parte, muchos otros pases, como Australia y otros pases europeos, no
imponen una obligacin de asistencia legal.
En 1998, el Congreso de EE. UU. aprob el Aviation Medical Assistance Act (AMAA), una ley que protege las responsabilidades de los prestadores
que responden a las emergencias mdicas en vuelo y por lo tanto anima a los profesionales de la medicina a ayudar en esas emergencias. Esta ley
se aplica a los reclamos derivados de los vuelos internos y a la mayora de los reclamos derivados de los vuelos internacionales que involucran
vehculos o residentes estadounidenses.
La AMAA protege la responsabilidad de los prestadores ante la posible demanda del paciente por "negligencia grave" o presunto dao internacional.
Con respecto a la "negligencia grave," los prestadores son responsables solo si muestran un flagrante maltrato a la salud y seguridad del paciente.
Un ejemplo de dicho maltrato sera la intoxicacin del paciente provocada por el tratamiento mdico.
Las protecciones de la AMAA no dependen de si la atencin prestada es gratuita o remunerada. Otros aspectos de la AMAA se presentan en la
siguiente tabla.
Despus del evento, el prestador debe documentar la atencin proporcionada y el tratamiento realizado utilizando la documentacin especfica
requerida por la aerolnea. Los prestadores deben tener en cuenta el derecho de privacidad del paciente y no deben discutir la atencin del paciente
con terceros (por ej., medios de comunicacin) sin la adecuada autorizacin.
El capitn de la aeronave y la tripulacin deben recibir la apropiada informacin mdica para poder prestar el apoyo correcto del manejo mdico y
permitir el apropiado desvo de la aeronave. La misma aerolnea no est obligada a seguir las regulaciones federales de la privacidad de la atencin
mdica porque no es considerada una entidad regida.
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Para el manejo del paciente, es conveniente tener un acceso intravenoso apropiado; un bolo limitado de lquido puede ser til en los pacientes con
hipotensin que requiere intervencin. Si el mdico sospecha el compromiso respiratorio puede administrar oxgeno suplementario y solicitar al
capitn que descienda la aeronave a una altitud menor para mejorar la oxigenacin.
Debido a la ley de Dalton y a que los aviones comerciales suelen estar presurizados a la altitud equivalente a 6.000 a 8.000 pies, los pasajeros suelen
tener una presin parcial de oxgeno arterial de 60 mm Hg, siendo la presin parcial de oxgeno normal a nivel del mar de 75-100 mm Hg. Una
disminucin de la altitud puede permitir presiones ms elevadas de oxgeno, aunque existe el riesgo de mayor consumo de combustible, lo que
sucede a altitudes ms bajas.
Un posible infarto agudo de miocardio en un paciente que presenta sntomas o que est en una condicin inestable justifica recomendar a la
tripulacin el desvo inmediato de la aeronave. Por el contrario, en un paciente estable con menor riesgo de un evento de sndrome coronario agudo la
recomendacin puede ser de menor urgencia; como mnimo, despus del aterrizaje, el paciente debe ser trasladado a un hospital por el personal del
servicio de emergencias mdicas.
.
Accidente cerebrovvascular
El accidente cerebrovascular (ACV) agudo se puede manifestar de diversas maneras. Los mdicos deberan sospecharlo ante un pasajero que
comienza bruscamente con sntomas neurolgicos. Aunque en el ambiente confinado de una aeronave es muy difcil hacer una evaluacin
neurolgica completa, los prestadores deben evaluar la presencia de deficiencias neurolgicas focales.
La sospecha de un ACV representa aproximadamente el 2% de las emergencias mdicas en vuelo. La sospecha de un ACV en viajeros con signos
de compromiso respiratorio indica la necesidad de administrar oxgeno suplementario, ya que se debe evitar la hipoxemia y as limitar an ms la
lesin de las neuronas, pero el mdico debe tener en cuenta que la disponibilidad de oxgeno para ser suministrado es limitada y por lo tanto debe
utilizar el caudal necesario ms bajo. Aunque el botiqun para emergencias mdicas contiene aspirina, este medicamento no debe ser administrado
para el manejo de un ACV durante el vuelo porque una hemorragia intracraneana puede simular un ACV isqumico.
Debido a que la hipoglucemia tambin puede mimetizar un ACV, si es posible se debe medir la glucemia. Por norma, el botiqun de emergencias
mdicas en vuelo no contiene un glucmetro, aunque algunas aerolneas llevan uno como parte de un botiqun mdico de emergencia ms completo.
Cuando el botiqun no contiene un glucmetro, una solucin posible es que el mdico solicite prestado uno al algn pasajero que lo lleve consigo,
aunque esto tiene algunas desventajas, como la posibilidad de que no se pueda verificar la calibracin y la limpieza del dispositivo, y tambin la
transmisin potencial de patgenos de transmisin sangunea. Por ltimo, la sospecha de un ACV agudo Justifica que el prestador de la atencin
mdica recomiende un aterrizaje rpido.
Sncope
El sncope y el presncope son eventos mdicos relativamente comunes; En un estudio, estas condiciones representaron el 37,4% de todas las
emergencias mdicas en los aviones. Las cabinas de pasajeros de las aeronaves estn presurizadas por el aire bombeado a travs de los motores,
dando como resultado un ambiente relativamente seco. De este modo, muchos pasajeros estn algo deshidratados.
Cuando las aeronaves se encuentran en altitudes de crucero, los pasajeros tambin sufren una disminucin de la presin del oxgeno arterial.
Tambin pueden contribuir la alteracin de los patrones de alimentacin y la fatiga por el retraso de los vuelos. Un mdico voluntario debe medir la
presin arterial del pasajero y el pulso, porque la deplecin de volumen intravascular o la bradicardia pueden causar fcilmente un sncope o un
presncope.
La simple maniobra de colocar al paciente en el suelo con los pies elevados puede proporcionar un alivio rpido. Los pacientes con hipotensin
persistente pueden necesitar lquidos intravenosos. Se debe medir la glucemia con un glucmetro en la sangre de la puncin del dedo, si es posible.
El sncope puede estar causado por muchas condiciones mdicas subyacentes, algunas de las cuales son potencialmente fatales. En lugar de
dedicarse a buscar la causa real del sncope, es importante estratificar el riesgo de estos pacientes, sobre todo en este medio ambiente austero para
la atencin mdica .En los pasajeros de edad avanzada con enfermedades cardacas graves, en particular los que tienen sntomas persistentes o
signos fsicos anormales, el mdico actuante debe considerar la recomendacin de un desvo, dado que estos pacientes tienen mayor riesgo de
muerte.
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Trauma
El trauma es un suceso relativamente comn en vuelo. Sin embargo, las lesiones en las lneas areas comerciales son generalmente de menor
importancia, a menudo ocurren como resultado de un trauma de fuerza roma debido a la turbulencia. En un estudio, las lesiones ms comunes
fueron las fracturas de los miembros inferiores que requieren hospitalizacin, seguidas por las lesiones en la cabeza, las heridas abiertas y las
fracturas de las extremidades superiores. Aunque a menudo estas lesiones no son letales, los mdicos deben considerar siempre lo especfico de
cada paciente, como la edad, las condiciones mdicas y el uso de anticoagulantes.
La mayora de las lesiones traumticas pueden ser evaluadas y tratadas con los primeros auxilios bsicos. Se pueden aplicar compresas fras y
administrar analgsicos. Si se sospecha una fractura o luxacin, el paciente debe ser colocado en una posicin sin carga de peso, con el entablillado
adecuada. El trauma en la cabeza suele ser menor, pero se debe hacer la historia clnica y el examen fsico. La reevaluacin frecuente permitir
reconocer tempranamente las lesiones sostenidas de mayor gravedad que la sospechada inicialmente y que requieren el aterrizaje acelerado o el
desvo de la aeronave.
Disnea
La hipoxemia puede poner a los pasajeros en riesgo de exacerbar enfermedades respiratorias subyacentes. De hecho, se estima que el 12% de las
emergencias mdicas en vuelo implican sntomas respiratorios. Por ejemplo, no son raras las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Por otra parte, los pacientes con hipertensin pulmonar pueden tener hipoxemia grave cuando la aeronave alcanza altitudes ms
elevadas.
Los mdicos que asisten a los pasajeros con disnea deberan considerar la posibilidad de oxgenoterapia. De hecho, a los pasajeros con
enfermedades respiratorias y saturacin de oxgeno en reposo <92% en el nivel del mar se les aconseja viajar con oxgeno adicional; el permiso para
viajar con oxgeno adicional se puede convenir con la lnea area, con la notificacin anticipada. El botiqun mdico tambin contiene un inhalador de
dosis medidas de salbutamol para tratar el broncoespasmo.
Se han reportado casos de neumotrax. La sospecha de neumotrax en un paciente que est en condicin inestable puede requerir que el mdico
realice una toracostoma con aguja, utilizando el equipo de a bordo o incluso improvisando el equipo (es decir, no mdico) si el paciente est en una
condicin extremadamente inestable y no se dispone del equipo mdico apropiado. Tambin puede ser beneficioso descender el avin a menor
altitud, debido a que la presin de la cabina es inversamente proporcional a la altitud de la aeronave.
Infecciones agudas
Si se sospecha una enfermedad potencialmente contagiosa, el mdico debe tratar de aislar al paciente. Evitando simplemente el desplazamiento del
paciente por la cabina y reubicando a los pasajeros vecinos se puede reducir el riesgo de contagio. Cuando se sospecha una infeccin aguda se
deben aislar los fluidos corporales; en el botiqun hay guantes disponibles.
El uso de la mscara con bolsa a vlvula (realizando solamente la compresin de la RCP) elimina la necesidad de la reanimacin boca a boca. Por
ltimo, cuando se sospecha una enfermedad contagiosa, el mdico voluntario debe debatir el caso con el servicio mdico en tierra y con la tripulacin
del vuelo acerca de la potencial cuarentena, adems de cumplir con los requerimientos del gobierno.
Emergencias psiquitricas
Los problemas psiquitricos constituyen el 3,5% de las emergencias mdicas en vuelo. Los posibles factores estresantes son la duracin del
proceso de check-in, la abundancia de las medidas de seguridad, el retraso del vuelo, el hacinamiento en la cabina y el consumo de alcohol. Los
pasajeros con agitacin aguda plantean problemas de seguridad considerables.
Ante un pasajero con un problema psiquitrico agudo, el mdico debe determinar si el mismo proviene de una causa orgnica, como la hipoglucemia.
Debido a que el botiqun mdico no contiene sedantes, podra ser necesario improvisar restricciones fsicas para garantizar la seguridad de los
dems pasajeros
Conclusiones
Las emergencias mdicas en vuelo ocurren con relativa frecuencia. Viajar en avin puede exacerbar las enfermedades subyacentes de los pasajeros
y las nuevas condiciones pueden manifestarse durante el vuelo. Los mdicos deben estar preparados para asistir a un pasajero durante el viaje;
tambin debe tener en cuenta el medio ambiente mdicamente austero, sus limitaciones para una prctica prudente y las responsabilidades
relacionadas con la atencin mdica prestada al pasajero durante el vuelo.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Referencias
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2. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med 2013; 368: 2075-83.
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4. Aerospace Medical Association, Air Transport Medicine Committee. Medical emergencies: managing in-flight medical events. Aerospace Medical Association, 2013.
5. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med 2002; 346: 1067-73.
6. International Air Transport Association. Medical manual. 7th ed. Montreal: IATA, 2006.
7. Baltsezak S. Clinic in the air? A retrospective study of medical emergency calls from a major international airline. J Travel Med 2008; 15: 391-4.
8. Advisory circular: emergency medical
equipment training. AC No. 121-34B. Washington, DC: Federal Aviation Administration, 2006 (http://www.faa.gov/documentLibrary/media/Advisory_Circular/AC121-34B .pdf).
9. Aviation Medical Assistance Act of 1998, Pub L. No. 105-170. Washington, DC: National Archives and Records Administration, 1998.
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Fuente: Department of Emergency Medicine, MedStar Georgetown University Hospital, Georgetown University School of Medicine, Washington, Department of Emergency Medicine, University of Maryland
School of Medicine, Baltimore; Piedmont Liability Trust; Department of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicinen Charlottesville.
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