Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria, Ciencia y

Tecnologa
Colegio Universitario de Enfermera Centro Mdico de Caracas

Unidad Curricular: ROTATORIO

Seccin: 6to B.
Asunto: CASO CLINICO
Participantes: Len Yarimar #5331.

Caracas, Abril 2016

Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria, Ciencia y
Tecnologa
Colegio Universitario de Enfermera Centro Mdico de Caracas

Unidad Curricular: ROTATORIO

Seccin: 6to B.
Asunto: CASO CLINICO
Participantes: Len Yarimar #5331.

Caracas, Abril 2016

ndice
Contenido

Pg.

Introduccin.. 1
Objetivo General y Objetivos Especficos.... 2
Aplicacin del Proceso de Enfermera. 3,6
Datos de Los Integrantes De La Familia..

Datos Subjetivos.

Genograma..

Problemas necesidades en la Familia o Individuo Seleccionado

10

Plan de Atencin Enfermera..

11

Conclusin..

12

Recomendaciones..

13

Referencias Bibliogrficas.. 14

INTRODUCCIN

En el presente caso clnico se desarrollan planes de atencin de enfermera

relacionados a identificar las necesidades interferidas con el propsito de brindarle
el cuidado especializado en aras de una mejor calidad de vida al paciente y a sus
familiares.
Este estudio se realizo a travs de la investigacin de su historia clnica mediante
la toma de signos vitales donde se indica que el paciente acude al ambulatorio
Dr. Alejandro Prospero Reverend presentando fiebre, y dolor de cefalea fuerte.
El objetivo de enfermera, realizar nuestra correspondiente entrevista al
paciente iniciando la

valoracin incluyendo datos de la misma, as como

antecedentes personales; tomando en cuenta la relacin de su historia clnica,

Fijando la relacin enfermera paciente se evala su examen fsico, diagnostico de
enfermera, planes de atencin.
Una vez culminadas las actividades comunitarias, se evalan los resultados para
comprobar si coinciden con el objetivo que se plante y se verifica que el
pacientes se encuentren satisfechos con las acciones realizadas.

Objetivo General

Aplicar proceso de atencin de enfermera a usuaria con diagnostico

medico de sinusitis en el complejo seleccionada en la Av. Panten Sector
Jos Gregorio Hernndez Parroquia San Jos, aplicando el proceso de
enfermera, y el proceso educativo.
Objetivo Especifico

Valorar a la paciente para identificar problemas y necesidades que le

afectan.
Elaborar diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas
identificados.
Planificar acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas para restaurar el bienestar
fsico de la paciente.
Evaluar los resultados obtenidos, posterior de la ejecucin de las acciones
de enfermera.

2
APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA

Valoracin de la Comunidad

DATOS DEMOGRAFICOS
IDENTIFICACIN:
Fecha: Jueves 17 de Marzo 2016
Nombre del jefe de la familia:
Direccin:

J. P

Panten Sector, Jos Gregorio Hernndez.

Nombre de la comunidad: Parroquia San Jos.

Servicios Bsicos
Cuenta con servicios pblicos bsicos, agua potable, aguas servidas, recoleccin
de basura, electricidad, lneas telefnicas, comercios y centros comerciales.

Tipo de Vivienda
Casa.

Habitaciones:

Apartamento
3 Baos

Propia
2

Alquilada

Invasin

otros

Tipo de Familia: Es una familia conformada por 6 miembros, donde 4 de ellos trabajan
la seora de la casa es ama de casa suelen tener un ambiente familiar a base de respeto.

Datos Socio-Econmicos:

Se considera una familia de clase media baja, su

principal integrante se

desempea a trabajos de herrera y carpintera

Indicadores Sociales

Resea Histrica de la Comunidad

Despus del terremoto del 26 de marzo de 1812, el arzobispo Don Narciso Coll y Pratt y
el cabildo eclesistico se instalaron en la sabana de araul, al norte de la ciudad. Al poco
tiempo fue edificado una capilla de bahareque y techo de lejas, de unas cuarenta varas de
cuadrado, que fue la nueva iglesia Metropolitana Provisional. A su alrededor se ubicaron
unas doce mil personas, en su mayora gente humilde, que buscaba la proteccin del
Prelado.

Pero el lugar ya se estaba poblando antes de 1812. Hacia el 20 de octubre de 1810, en el

tribunal de polica habindose visto la instancia de Doa Josefa de la Madriz, solicitando
le sea concedido un solar en la sabana que nombrad arauli, perteneciente a los predios
de esta ciudad,...acordaron conceder como conceden a la referida. Doa Josefa Leonarda
de la Madriz el solar indicado...; y linda por el poniente, calle real de por medio, con solar
de propios, por el poniente con cerca de Don Martn Herrera, por el norte, calle real de
por medio con cerca de Don Manuel de Lizamas.

Tambin hay que aadir que la parroquia queda establecida por el Presidente Juan Pablo
Rojas Pal, quien ordena edificar un templo cuyo patrono sea el "Hombre Justo" de la
Biblia y padre adoptivo de Nuestro Seor, ya que la parroquia "San Jos" ms cercana era
la fornea de Chacao. Entonces se erigi el templo, subsidiado por el gobierno, y siendo
el primer prroco el Rvdo. Pbro. Jos Mara Fortoul, quien tambin era ahijado del
Presidente y se le diera el cuidado de la nueva Santsima Iglesia Parroquial de "San Jos"
como regalo de Ordenacin Sacerdotal. Desde entonces, por stas y otras razones, se

consideraba a esta parroquia un tanto "elitesca", motivando durante aos a la gente

humilde a asistir al templo de los Benedictinos, el cual es conocido como "San Jos del
vila" y realmente es la Parroquia "San Benito".

Templo de la Iglesia Parroquial San Jos de Caracas

Entre sus instalaciones se destacan: La Iglesia Parroquial, La antigua Jefatura, El Hospital
"Vargas", Los Hospitales "Rizquez", Oncolgico "Lus Razetti", Comando Forestal de la
Guardia Nacional, Comandancia General de la Polica Metropolitana, Liceo "Rafael
Urdaneta" y la Escuela Tcnica Comercial "Santos Michelena".
A partir de 2008 su arteria vial principal, la avenida Fuerzas Armadas, se vio modificada
con la construccin del BusCaracas, por lo que se pudiera decir que la parroquia tambin
va teniendo nueva cara con el avance de los tiempos.

Lmites de la Comunidad
Norte: Parque nacional El vila.
Sur: Parroquia Altagracia y Candelaria.
Este: Parroquia San Bernardino.
Oeste: Parroquia Altagracia.

Actividades Recreativas
Los das de semana como los miembros de familia trabajan sus das de recreacin son los
fines de semana, donde visitan centros comerciales, playas, parques o alguna invitacin
familiar o fiesta.

Principales causas de morbilidad de la comunidad

Heridas por armas de fuego

Infartos al Miocardio.

5
Problemas y/o Necesidades Detectadas en la comunidad

Problema
Basura

consecuencias
Escabiosis, zika, dengue,

chicunguya
Servicios Pblicos
Falta de Vigilancia policial
Falta de agua potable
Drogas
Aguas Servidas en la calle
Inseguridad
Alcoholismo

Estrs
Inseguridad
Enfermedades Gastrointestinales
Accidentes-Muertes
Cirrosis heptica

Datos de los integrantes de la familia seleccionada

Nombre filiacin Sexo

edad

religin

apellido

Lugar de
procedencia

Grado de Estado
instruccin
civil

Ingreso
econmico

J. P

Padre

58

Catlico

Caracas

Bachiller

Soltero

33.000

S. P

Esposa

53

Catlica

Caracas

4to ao

Soltera

24.000

Y.P

Hija

23

Catlico

Caracas

Bachiller

Soltera

28.000

C. P

Hijo

26

Catlic
o

Caracas

TSU

Soltero

35.000

D.G

Yerno

28

Catlic
o

Caracas

TSU

Soltero

40.000

K.F

Yerna

25

Catlica

Caracas

TSU

Soltera

30.000

P.P

Nieto

Catlico

Caracas

1er Grado

Soltero

-------

J.L

Nieto

D.L

Nieta

T.P

Nieta

Catlico
Catlica

Catlica
8
Meses

Caracas

1er nivel

Caracas

-----

Caracas

-----

Soltero
Soltera

Soltera

Datos subjetivos.

7
Conocimiento y manejo de la salud: Percibe su salud bastante mejor.
Nutricin y metabolismo: Mantiene una Dieta completa.
Peso:76kg
Mide: 1,75cm.
Eliminacin: No presenta dificultad para defecar, frecuencia de misin normal

entre 5 a 6 veces al da.

Actividad y Ejercicio: Realiza cada vez que puede caminatas cerca de su casa
Sueo y Descanso: en la actualidad no presenta dificultad, solo cuando tiene

la patologa
Percepcin sensorial conocimiento de sinusitis.
Rol de interrelacin: Viven 10 personas, 6 aportan econmicamente.
Estado Civil: Soltero
Trabajo: si trabaja
Sexualidad-Reproduccin: 1 hija y 1 hijo.
Tolerancia al Estrs: lo controla cuando llega a su casa.
Autoestima: Se encuentra en buen estado, para su recuperacin.
Valores y creencias: Catlico.
12. Exploracin de Signos Vitales:
Temperatura Corporal: 37,5 C.
Pulso: 70 latidos x min.
Respiracin: 12 x min.
P.A Sistlica: 120
P.A Diastlica: 80

-------

------

-----

GENOGRAMA
28 AOS DE MATRIMONIO

J.P
Adulto Mayor
58 aos de
edad
Bachiller
Comerciante
Dificultad
respiratoria

X.P
Adulto Joven
23 aos de
edad
Bachiller
Administrativo
APS

S.P
Adulto Mayor
53 aos de
edad
4toao
Comerciante
APS

R.F
Adulto Joven
25 aos de
edad
TSU
Administrativo
APS

C.P
Adulto Joven
26 aos de
edad
TSU
Administrativo
APS
P.P
Edad escolar
6 aos de edad
1er Grados
APS

T.P
Nia
8meses
APS

D.G
Adulto Joven
28 aos de
edad
TSU
Administrativo
APS
D.L
Nia
3 aos
Primer Nivel
APS

T.P
Nia
12 meses
APS

Problemas y/o necesidades detectadas en la familia o individuo seleccionado

Dolor al momento de la infeccin por sinusitis
Estrs en el trabajo
Problemas para conseguir los alimentos.
Problemas para conseguir medicinas
Preocupacin por contaminacin debido al agua.
Diagnstico de enfermera Comunitario Reales y Potenciales
Reales:
1. Deterioro del patrn Seguridad y Proteccin (Infeccin en vas
respiratorias).Relacionado a la inflamacin de la mucosa. Manifestado
por: Dificultad para respirar.
2. Dficit del patrn Confort (dolor). Relacionado a inflamacin de los
senos paranasales, manifestado por la paciente.
3. Ansiedad relacionada a problema socioeconmico manifestado por
cansancio y cefalea.
Potenciales:
1- Riesgo de infeccin cutnea por mantenimiento ineficaz del agua.
2- Riesgo a Infarto al Miocardio relacionado a estrs.

10

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Mucosa.
Objetivo

Criterios De Resultado

Acciones de Enfermera

Evaluacin

-Relacin teraputica enfermerapaciente.

Despus de las acciones de enfermera,
-Medir constantes vitales
el usuario tendr control con
-Administrar Medicamento
especialistas y llevara a cabo educacin
- Orientar al Paciente en cuanto a la
en su familia orientada en el bienestar
importancia de su control mdico.
para todos
Explicar las consecuencias de llevar un
Lograr que la
vida muy agitada
paciente
-Vigilar y llevar registro y Control de
recupere el
las visitas de la familia o el Sr. Jairo al Se logr recuperar el patrn Confort en
patrn Confort,
Mdico.
el tiempo previsto a travs de las
en un lapso de
- Formar Hbitos en la familia.
acciones de enfermera.
horas a travs de
-Realizar tratado especializado, para la
las acciones de
erradicacin de la sinusitis.
enfermera
-Con debida precaucin y OM llevar
tratamiento adecuado.

Deterioro del patrn Seguridad y Proteccin (Infeccin en vas respiratorias).Relacionado a la inflamacin de la

Manifestado por: Dificultad para respirar.

11

Conclusin.
Mediante las diferentes evaluaciones que se le realizo al Sr. Jairo Prez en este lapso
de tiempo se pudo evaluar la situacin de su familiar ayudndonos y facilitando as
completar dicha investigacin planteada desde un principio. Pudiendo a su vez poner
en prctica las herramientas aprendidas y adquiridas previamente en el saln de
clases, obteniendo resultados positivos y quedando satisfechos emocionalmente con
los mismos debido a que se pude ayudar y tratar de mejorar condiciones en las que se
encuentra el Sr. Jairo Prez
A medida que bamos completando la entrevista se pudo reconocer y plantear los
problemas ms resaltantes que atacaban al Sr. Jairo Prez para as posteriormente
poder realizar Diagnsticos de enfermera y sus respectivos planes de atencin dando
como beneficio la solucin de los problemas detectados y satisfaccin personal.
Quedndonos tambin como reflexin que la Enfermera Comunitaria es de suma
importancia ya que un enfermo comunitario o familia con problemas comunitarios
afecta tambin a sus alrededores y al atacar esos problemas ayudaramos a su vez a la
comunidad entera dando como beneficio armona y mejor convivencia.

12

Recomendaciones

Disear ms estrategias para atraer al paciente, y poder orientarlo no solo para su

necesidad sino para una mejora de vida.
Si bien la enfermera Visitadora Comunitaria es la encargada de estas actividades, se
deben informar ms acerca de las jornadas, Informacin acerca de los Programas, ya
que eso facilitara la recoleccin de pacientes de las parroquias. Fomentar grandes
ideales, para la realizacin de arreglar los sectores.

Llevar una vida sin agitarse ayuda a la prevencin de enfermedades esto unido a una
dieta saludable, baja en grasas. Sin embargo el diagnostico a tiempo de las
enfermedades, un chequeo continuo ayuda a enfermedades ms agresivas.
Realizar campaas de cmo y que son los centros hospitalarios, hacer entender a la
poblacin, para que es un ambulatorio, tipo de patologas que se atienden.

13

Referencias Bibliogrficas

Fidias G. Arias. (2006). El proyecto de Investigacin Introduccin a la

Metodologa Cientfica. Normas Apa- Upel. Editorial Episteme. 5 Edicin.
Editorial Informe Mdico de Venezuela (2012/2013) Gua de Productos
Teraputicos.
Diagnsticos Enfermeros: definiciones y clasificacin (2005-2006) NANDA.
Gua Pilva de las especialidades Farmacuticas XXXII Caracas (2011/2012)
Gisperi Carlos, Diccionario de Medicina: Ocano Mosby. Espaa. Cuarta Edicin.
Mapfre [Libro en lnea] www.mapfre.com Consultado el dia 23 de Marzo de 2016.
MedlinePlus [Libro en lnea] www.nlm.nih.gov Consultado el da 2 de Marzo de
2016.

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