FO-SIG-009

PERMISO DE TRABAJOS ESPECIALES

Ver.: 01

Sistema Integrado de Gestin

Rev.: 01
Pg. 1 de 2

INFORMACIN GENERAL
PROYECTO
PERMISO VALIDO DESDE

HASTA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

A REALIZAR

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y
MATERIALES
ZONA DE TRABAJO

Fecha:

Hora:

DATOS DE LOS TRABAJADORES

N

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

01

07

02

08

03

09

04

10

05

11

06

12
INSTRUCCIONES: : SI

GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

X: NO N/A: No Aplica

TRABAJOS EN ALTURA: SI___ NO___

Se sealiz y despej el rea de trabajo

Acceso seguro al lugar de trabajo

Se inspecciono los materiales, equipos y/o herramientas a utilizar

El lugar de trabajo se encuentra aislado y sealizado

se cuenta e inspecciona el EPP requerido a utilizar

Se ha previsto como subir los materiales, equipos y/o herramientas

Se asegura la vigilancia por medio de la supervisin permanente

Los equipos a utilizar se encuentran en buenas condiciones

se han identificado las vas de evacuacin en caso de emergencia

Existen lneas de alta o baja tensin

Se verific el estado de salud del personal (No evidencia cansancio,

falta de concentracin)

Las escaleras son apropiadas

Se ha instruido al personal involucrado para realizar el trabajo

Los andamios y accesorios se encuentran en buenas condiciones

Las condiciones ambientales son favorables para la ejecucin del

trabajo

El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada una lnea de vida o

una estructura donde asegurarse

El personal involucrado conoce los peligros a los que se encuentra

expuesto y las medidas de control de trabajo a realizar.

Existen otros riesgos:___________________________________

______________________________________________
______________________________________________

TRABAJOS CON ELECTRICIDAD: SI___ NO___

Se estudi y conoci el equipo, tipo y control de energa, peligros y manera
de controlarlos

Se colocarn avisos informativos y sealizacin, antes de iniciar la operacin en

el rea.

Se inform a los dems miembros del equipo, los trabajos a realizar

Se realiz control de energa almacenada en los equipos despus de aislar las

fuentes de energa

Se apagaron y desconectaron los equipos elctricos, interruptor de

circuitos, vlvulas o mecanismo de aislamiento de energia
Se desconect y se cerrarn todas las fuentes de energa elctrica,
hidrulica y neumtica.

Se inspeccion el sistema para asegurarse que todas las piezas mviles se han
detenido.
Se dejo escapar cualquier tipo de presin existente

Se controlarn las energas secundarias (elctricas residual, movimiento de

gases, vapor, etc.) y se verific la ausencia de
tensin.

Se bloquearon las partes en los sistemas hidrulicos o neumticos que pueden

moverse debido a la falta de presin de aire

Se aseguro contra desconexin: Colocacin de candados y tarjetas en los

dispositivos de cierre elctrico

Se drenaron los sistemas de tuberias y cerraron las valvulas para prevenir flujo
de materiales txicos

Se pusiern a tierra y cortocircuitaron los circuitos desenergizados

Existen otros riesgos: _______________________________________

Se aislaron o demarcaron partes vecinas con tensin

_________________________________________________

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS: SI___ NO___

TRABAJOS EN CALIENTE: SI___ NO___

Bloqueo y sealizacin de partes elctricas y mecnicas

Se revis la disponibilidad y operatividad de los extintores

se ha comunicado a las reas correspondientes afectados por la

suspensin del servicio.

Se retir el material inflamable y/o sustancias qumicas de la zona de trabajo

Se ha purgado o limpiado el sitio del trabajo

Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibvles (fajas o equipos

con partes de cauchos o plstico).

Se han realizado las mediciones de gases y oxigeno

Se han ventilado a un nivel aceptable el lugar de trabajo
Se cuenta con viga al exterior del espacio confinado

Si el suelo es combustible, se ha mojado, o se ha cubierto de arena mojada o de

algn material no combustible

Se dispone de los extintores suficientes

Se ha limpiado el equipo para eliminar los materiales combustibles

Se requiere y dispone de sistemas de comunicacin (radios,

seales, otros)

se requiere cubrir con lonas agnifugas o biombos

Existen otros riesgos: _______________________________________

Se ha hecho la conexin a tierra de los equipos de soldadura u otros

requeridos.

_________________________________________________________

Se cuenta con la iluminacin suficiente para realizar el trabajo.

_________________________________________________________

MEDICIN DE GASES (Espacios Confinados)

Pruebas a tomar

Medicin # 1

Medicin # 2

Medicin # 3

Hora:__________

Hora:__________

Hora:__________

Condiciones aceptables

O2 %

19,5% - 22,5%

% Gases Combustibles (LEL)

00

CO ppm

16,75

H2S ppm

10

Efectuada por:__________________________________________________Viga contra incendios: ___________________________________________

AUTORIZACIN:
Confirmo que las zonas han sido revizadas y examinadas, y que las precauciones sealadas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
Este PERMISO DE TRABAJO y las ATS's deben estar COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE en el rea de trabajo hasta la finalizacin de la tareas.
AUTORIZACIN DEL TRABAJO
Supervisor del rea

Nombres y Apellidos

Firma

Operador de Contrato

Nombres y Apellidos

Hora

Supervisor SIG

Nombres y Apellidos

Firma

Hora

Firma

Hora