HEMORRAGIA DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

I. Introduccin

Para evaluar la hemorragia se debe considerar que:

o Se verdaderamente sangre
o Origen

Genital

Extragenital (vejiga, ano)

o Localizacin

Regin vulvo-vagino-cervical

tero
o Tiempo

Primera mitad del emb. aborto, embarazo ectpico, enfermedad

trofoblstica y endometritis decidual

Segunda mitad de emb. placenta previa, desprendimiento de la

placenta normal, rotura uterina
o Color

Oscura embarazo ectpico, desprendimiento de placenta

Roja brillante aborto, mola y rotura del tero

o Dolor

Hay dolor en aborto, embarazo ectpico, endometritis decidual,

desprendimiento de la placenta.

No hay dolor placenta previa

II. Aborto

Definicin: Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20

semanas de amenorrea con un peso del producto menor a 500 g.

Clasificaciones
o Provocado o espontneo
o Temprano (antes de las 12W) o tardo (despus de las 12W)

Etiologa:
o Causas fetales

Desarrollo embriolgico anormal - defectos cromosmicos

Trisomas 13, 16, 21, 22

Sndrome de Turner
o Causas maternas

IVU

Infecciones TORCH

Enfermedades crnicas graves insuficiencia renal

Incompetencia cervical
o Causas funcionales

Extragonadales

Diabetes

Hipotiroidismo

Gonadales (ovario, trofoblasto y placenta)

Insuficiencia de cuerpo lteo

o Causas inmunolgicas

Autoinmune

Sndrome antifosfolipdico

Aloinmune

Incompatibilidad Factor RH
o Causas txicas

Plomo, mercurio, arsnico

Carencial: deficiencia de vitaminas, protenas, grasas, etc.

o Traumatismos

Directos o indirectos
o Abuso de sustancias

Drogas ilcitas (cocana, herona, metadona)

Drogas lticas (alcohol, tabaco, cafena)

Placenta abortada
o Existen anormalidades en las placentas de los abortos espontneos de la
mujer sana en los que se cree que la causa es fetal:

Atrofia del epitelio de las vellosidades corinicas aplanado,

insuficiente hormonalmente se ve en el aborto endcrino

Edema del estroma vellositaria epitelio normal, funciona

hormonalmente pero el edema comprime los vasos nutricios
infartos placentario

Alteraciones del cariotipo

Alteraciones mixtas
TIPOS DE ABORTO
o Amenaza de aborto

En la mujer gestante normal:

Clico hipogstrico que coincide con contracciones uterinas

No hay dilatacin del cuello uterino

Hemorragia genital leve

En el Eco:

El eco es igual al de un embarazo sano y normal

(movimiento, latido)

Buen pronstico: corion velloso que llega al crvix

Mal pronostico: ausencia de mov. Fetal

o Aborto inminente

Exageracin de los sntomas de la amenaza de aborto dolor intenso,

hemorragia abundante
o Aborto inevitable

Sntomas anteriores + dilatacin del OCI (orificio cervical interno)

o Aborto diferido

Retencin de una gesta no evolutiva (muerta) en el tero pero no se

expulsa del tero aun.

RIESGO: CID por liberacin de tromboplastinas placentarias

EXAMENES: Dmero D o PDF (productos de degradacin del

fibringeno)

ECO

Reciente: como un bebe normal, sin mov y sin latido

Tardo: lisis fetal, deformidad, achatamiento del saco

o Aborto en curso

Perdida de liquido amnitico y trozos parciales de producto expulsado

o Aborto incompleto

No se ha expulsado la totalidad del feto pero cesan las contracciones

El tero se mantiene atnico y hay hemorragia profusa

o Aborto completo

Expulsin completa del huevo

Cesan los dolores y la hemorragia casi por completo tero recupera

tamao y forma previa al embarazo
o Aborto Infectado

Complicacin del aborto incompleto infeccin ascendente o por

instrumental

Fiebre, escalofros, palidez, taquicardiatr

tero grande, doloroso y blando

Cuando invade el peritoneo signos de peritonitis confundir con

abdomen agudo, apendicitis, etc.
o Aborto Habitual

3 o ms abortos espontneos sucesivos

Despues del primero 80%, segundo 70% y tercero 50%

Evolucin
o Pueden pasar 3 cosas:

Desaparece la sintomatologa y todo sigue normal

El bebe muere y sufre cambios

Se convierte en un aborto inevitable

o La expulsin de restos depende:

Si el aborto es ovular o embrionario se expulsa en un tiempo y en

su totalidad

Si el aborto es fetal se expulsa en dos tiempos primero el feto y

luego los anexos
Complicaciones retencin de restos/Sindrome de Mondor

Diagnstico diferencial del Aborto

o Embarazo ectpico
o Mola hidatiforme
o Enfermedad de Brennecke-Schroeder (metropata hemorrgica)
o Neoplasias del cuello, varices, cervicitis

II. Sndrome antifosfolipdico (presencia de 1 o mas anticuerpos)

o SAFE sndrome antifosfolipidico del embarazo
o Consecuencias del SAF en el embarazo:
o Abortos y bito fetal (muerte in utero)
o Decolamiento trofoblstico o despredimiento prematuro de placenta
o Restriccin del crecimiento IU
o Elementos patolgicos en la investigacin doppler
o Sindrome preeclampsia eclampsia
o HELLP
o Prematurez
o Dx: presencia de aPA 2 veces en intervalos de 6 meses y pueden ser de 3 tipos:
o Reaginas IgG o IgM se detectan con floculacin con cardiolipinas, lecitina y
colesterol (dan falso VDRL)
o Anticoagulante lpico igg o gm prolongan el TTP
o Anticuerpos anticardiolipinas con ELISA
o Patogenia
o Los fosfolpidos de membrana no estn normalmente expuestos al sistema
inmunolgico
o Autoinmunidad, infecciones, malignidades, modificaciones hormonales
drsticas se exponen
o Los macrfagos reconocen activacin cel B cel plasmticas secretan
anticuerpos
o Estos se unen a sus ag y causan discrasias protrombticas
o En el embarazo inhibicin de la Pg 1-2 (antiagregante y vasodilatador)
trombos, infartos en reas vascularizadas trofoblasto
o Aborto, desprendimiento, restiriccion del crecimiento, prematurez
o Clasificacin
o Primario
o Secundario (asociado a LES)
o Manifestaciones clnicas
o Mayores: aborto recurrente, bito fetal, trombosis arterial y venosa,
trombocitopenia
o Menores: VDRL falso positivo, coombs positivo, livedo reticularis
(decoloracin roja y azul de la piel, piernas), migraa, ulcera de miembros
inferiores.
o Tratamiento:
o Aspirina 100mg
o Heparina de bajo peso molecular 40mg
o ASA + HBPM
o Gammaglobulina 0,4g por kg
III. Sindrome de Mondor (icterazomico)
o Ictericia hemoltica post aborto toxina de C. Perfringens en sangre
o Hemolisis con isquemia renal anxica insuficiencia renal aguda por necrosis
tubular
o Triada: hemoglobinemia, ictericia, hemoglobinuria
o Tx: penicilina, gentamicina
IV. Embarazo ectpico
o Definicin: implantacin y desarrollo del cigoto fuera de la cavidad uterina
o Ubicacin: tubtica, tubo-ovrica, ovrica, abdominal, intraligamentaria y cervical
o La ubicacin tubrica representa el 80% y dentro de ella:
o Intramural: porcion de la trompa que recorre el tero
o Istmica: (10%)
o Ampollar: tercio externo de la trompa (75%)
o Infundibular
o Es de un 50% - se ve mas en multparas
o Causas:
o Salpingitis crnica con estrecheses de la luz

o Malformaciones atresia de las trompas o hipoplasia

o Adherencias, miomas, etc
o Discinesias, contracciones antiperistlticas, espasmos
o Endometriosis
o Sntomas:
o Usualmente una masa parauterina dolorosa
o Amenorrea de 4-8 semanas
o Habitualmente sangrados en las fechas correspondientes a la mensturacion
pero de calidad: escasa, negruzca manchas de caf
o Dolor lateralizado hacia la fosa iliaca correspondiente interminente o
continua NO COLICO
o Fondo de saco de Douglas muy doloroso derrame de sangre de vasos hacia
el peritoneo y cavidad abdominal
o Metrorragias con fragmentos de endometrio sin vellosidad corial
o Puede haber ruptura tubrica cataclismo de Barnes (dolor sbito de gran
intensidad, pualada, lateral con irradiacin al hombro y shock)
o Fenomeno de Arias-Stella alteraciones del epitelio glandular que se
confunden con un adenocarcinoma
o Diagnstico Diferencial
o Aborto
o Anexitis (fiebre+leucocitosis)
o Tumores del ovario/miomas
o Embarazo angular de Piskacek
o Apendicitis
o Tratamiento
o Ciruga
o Metrotexate en emb ectpicos menos de 6 semanas, <4cm, beta hcg
<15000 y el embrin esta muerto
V. Mola Hidatiforme
o Enfermedad Trofoblstica
o Mola completa: ausencia de embrin y amnios. Se da por fecundacin del
ovulo por material gentico inactivo
o Mola parcial: existe tejido embrionario y/o amnios. Hay fecundacin de un
ovulo por 2 espermatozoides
o MOLA HIDATIFORME
o Tambien: mola vesicular, mola en racimo, Mixoma placentario
o Definicin: degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales que
abarca la placenta y el resto ovular
o Anatoma patolgica:

Placenta con vesculas claras de 2mm-3cm unidas por tallos partes

no degeneradas de la vellosidad

Entre las vesculas hay decidua y coagulos se ve como un racimo

de uvas

Tipos:

Mola total: degeneracin de todo el complejo ovular

Mola llena: sin presencia de cavidad

Mola hueca: con presencia de cavidad

Mola parcial: solo una parte de la placenta sufre la

generacin

Mola benigna no invasora: el crecimiento velloso no supera la

decidua

Mola perforante/penetrante/invasora/ corioadenoma

destruens: vellosidades hipertrficas que invaden la pared
uterina destruccin de vasos y miofibras y llegan hasta el
peritoneo.

Como las vellosidades son necesarias para el bebe cuando estas se

afectan el bebe muere y desaparece por autolisis

En la micro:

Desaparicin del estroma edema masa gelatinosa hidrpica

Desaparacin total o parcial de la arteria nutricia

Tanto la mola benigna como invasora pueden producir metstasis >

causa hemorragias multiples y muerte
o CUADRO CLNICO

Fondo uterino no correspondiente a edad gestacional (mas alto) y exagerado

desarrollo transversal
o No se palpan/escuchan elementos fetales
o Hemorragias continuas 2-5 mes desprendimiento molar de la insercin
parietal
o Hiperplasia vellositaria hipermesis gravdica e hipertensin
o Valores de beta hCG hasta de 1 millon Ul/L
o Imagen de eco en PANAL DE ABEJAS
o Evolucin: expulsin espontanea al 4-5mes
o Complicacin: coriocarcinoma
o TRATAMIENTO
o Buscar metstasis
o Evacuacin uterina con aspiracin o curetaje + oxitocina
o Si eso falla histerotoma abdominal
VI. Vulvovaginitis
o Definicin: procesos spticos no invasivos en la vagina y vulva + leucorrea + prurito
+ dispareunia
o Secrecin normal: blanquesina, no olorosa, escasa, ph4.5, clulas descamativas +
lactobacilo de Doderlein (este mantiene la acidez transformando glucgeno en cido
lctico)
o VAGINOSIS (FLORA TIPO II: bacilos, hongos, gardnerella o mycoplasma)
o Flujo vaginal homogneo y fino
o Aumento del ph >4,5
o Olor a pescado en 1-2 gotas de KOH 10%
o Celulas epiteliales vaginales oscurecidas por bacterias (clue cells)
o INFECCIN VAGINAL (FLORA TIPO III: tricomona, candida, haemophilus vaginalis,
herpes, klebsiella)
o Secrecion cremosa, abundante, ftida
o Ph >5.5 6.5 + prurito y ardor
o Agentes mas frecuentes: Tricomona, candida y gardnerella
o

Trichomona
vaginalis

Candida
albicans
Gardnerella
Haemophilu
s vaginalis

*Rotura prematura de membranas

Caractersticas: flujo espumoso, amarillo/verde, maloliente, prurito, edema,
dispareunia
Dx: fresco de secrecin (flagelado)
Tx: Metronidazole 500mg
*Se manifiesta a la 20 semana y desaparece luego del parto
Caractersticas; flujo blanco como leche cortada, hiperemia de la mucosa,
ardor, dispareunia, prurito
Tx: clotrimazole ovulos vaginales de 0,1g x 10 dias
*Flujo gris, maloliente, prurito olor a pescado por aminas
Dx: gota gresa con Gram, presencia de clue cells KOH aumenta el olor de la
muestra
NO
EMBARAZADA
0-5mU

EMBARAZADA

Estrogeno
(estradiol)

30-400pg

Progestero
na

0,2-20 ng

TSH

0,34- 425

Primer trimestre: 190-2400

Segundo trimestre: 12007000
Tercer trimestre: 6000-3000
Primer trimestre: 8-48
Segundo trimestre: Tercer trimestre: 99-350
Primer trimestre: 0,6 3,4

Beta hCG

*Mas de 25 se considera
embarazo
Semana 3: 5-50
Semana 4: 5-430
Semana 5: 18-7300
Semana 6: 1000-56mil
Semana 7-8: 7mil-229mil
Semana 9-12 (pico) hasta
290mil

mU/L
T4

5,4 -11,7 ug

Glucosa

70-100

Prolactina

0-20 ug

Hemoglobi
na

12-16

Segundo trimestre: 0,3 3.6

Tercer trimestre: 0,38 4,04
Primer trimestre: 6.5-10
Segundo trimestre: 7,5-10.3
Tercer trimestre: 6,3-9,7
Primer trimestre: normal
Segundo trimestre: 75-80
Tercer trimestre: 71-77
Primer trimestre: 36-213
Segundo trimestre: 110-330
Tercer trimestre: 137- 372
Primer trimestre: 11-14
Segundo trimestre: 10-14
Tercer trimestre: 9-15