Enfermagem e Ulceras Por Pressao - Colectanea

FICHA TCNICA
Ttulo:
Enfermagem e lceras por Presso: Da Reflexo sobre a Disciplina
s Evidncias nos Cuidados
Enfermera e lceras por Presin: De la Reflexin sobre la
Disciplina a las Evidencias en los Cuidados
Editor:
Grupo ICE Investigao Cientfica em Enfermagem
Coordenao:
Lus Miguel Gomes
Traduo e Reviso tcnica:
Leocdia Cardoso
Capa e Design:
Alexandre Rodrigues
ISBN: 978-972-8612-41-2
COLABORADORES
Arminda Costa
Enfermeira. Professor Coordenador com Agregao Instituto de
Cincias Biomdicas Abel Salazar, Porto
arminda@esenf.pt
Battistino Paggi
Enfermero. Clinical Manager Smith&Nephew Italia. Divisin de
Curacin de Heridas.
Cristina Lindholm
Nurse. Professor, Kristianstad University, Sweden
christina.lindholm@hkr.se
Fernando Cuervo Martinez

Enfermero. Director del Centro Polivante de Recursos para
Personas Mayores La Vega Mieres.
fmc@telecable.es
J. Javier Soldevilla
Enfermero. Profesor de Enfermera
Enfermera de Logroo, Espaa.
jsoldevilla@arrakis.es
Geritrica.
Escuela
de
Joan Enric Torra i Bou

Enfermero. Clinical Manager Smith&Nephew, Espaa. Divisin
Curacin de Heridas.
joanenric.torra@smith-nephew.com
Jos Verd Soriano

Enfermero. Profesor Titular. Departamento de Enfermera
Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pblica e Historia de la
Ciencia. Universidad de Alicante, Espaa.
pepe.verdu@ua.es
Lisette Schoonhoven
Nurse. UMC St Radboud, Nijmegen, Pays Bas
Manuel Rodrigues
Enfermeiro. Professor Coordenador
Superior de Enfermagem de Coimbra.
demar7@gmail.com
com
Agregao.
Escola
Manuela Raposo
Enfermeira. Professor Coordenador. Universidade dos Aores Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada
mmsr@notes.uac.pt
Manuel Jos Lopes

Enfermeiro. Professor Coordenador. Universidade de vora - Escola
Superior de Enfermagem de S. Joo De Deus
mjl@uevora.pt
Mara Blanck
Enfermeira. Presidente da Sociedade Brasileira de Enfermagem e
Feridas e Esttica- SOBENFeE
mara.blanck@terra.com.br
Maria Lisete Bruges

Enfermeira. Professor Coordenador. Universidade dos Aores Escola Superior de Enfermagem de Angra do Herosmo
lbruges@hotmail.com
Marta Lima Basto

Enfermeira. Membro da Unidade de Investigao e Desenvolvimento
da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.
mlimabasto@netcabo.pt
Micheline Gobert
Infermire. Universit Catholique de Louvain, Belgique
Pablo Lpez Casanova

Enfermero. Responsable de la Unidad Integral de Heridas Crnicas.
Departamento 20, Agencia Valenciana de Salud
Thrse Van Durme

Infermire. Universit Catholique de Louvain, Belgique
Tom Defloor
Science infirmier, Universit de Gent, Belgique
tom.defloor@ugent.be
NDICE
PREFCIO.. ........................................................................10
Captulo I - Enfermagem como disciplina do Conhecimento..........20
O Caminho da Enfermagem Cientfica Moderna
Manuel Alves Rodrigues ..........................................................21
A investigao em Enfermagem no contexto das cincias da
sade: Perspectivas de desenvolvimento
Manuel Jos Lopes ..................................................................41
Investigao em Enfermagem - Temticas actuais a nvel
acadmico
Marta Lima Basto .....................................................................58
Aprender a cuidar: Consonncias e dissonncias de um binmio
desafiante
Arminda Costa .........................................................................81
Aspectos sociais e emocionais do autoconceito em mulheres
mastectomizadas
Maria Lisete Bruges ...............................................................103
O Cultura e mudana organizacional: um olhar sobre a Escola
Superior de Enfermagem de Ponta Delgada no perodo de 1959 a
2001
Manuela Raposo ....................................................................126
Captulo II - As lceras por Presso como Foco de Ateno de Alta
Sensibilidade aos Cuidados de Enfermagem ............ 155
Prevalence, prevention and grading of pressure ulcers in a variety
of populations- utilizing the epuap mini-data-sheet
Christina Lindholm .................................................................156
Las lceras por Presin: Una problemtica prevenible
Fernando Martnez Cuervo ....................................................169
Mobiliser pour prvenir les Escarres
Tom Defloor, Thrse Van Durme, Micheline Gobert ...........192
Enfermeria e lceras por presin:

De la reflexion sobre la disciplina a las evidencias en los cuidados
Etiopatogena y Clasificacin de las lceras por Presin

Jos Verd Soriano, J. Javier Soldevilla Agreda, Joan Enric
Torra i Bou .............................................................................205
Diagnostic des Escarres: Classification des escarres
Tom Defloor, Lisette Schoonhoven, Thrse Van Durme,
Micheline Gobert ....................................................................226
Diagnostic des Escarres: Distinction avec dautres lesions
cutanees .....................................................................................236
Tom Defloor, Lisette Schoonhoven, Thrse Van Durme,
Micheline Gobert ....................................................................236
Abordaje del problema de las lceras por presin integrando la
prevencin y el tratamiento.
Un nuevo enfoque de trabajo. La gestin Clnica Integrada de la
Heridas (GCIH)
Joan Enric Torra i Bou, Pablo Lpez Casanova,Battistino
Paggi, J.Javier Soldevilla Agreda, Jos Verd Soriano ........247
Fisiopatologia das Feridas
Mara Blanck ...........................................................................259
Impacto social y econmico de las lceras por Presin
J. Javier Soldevilla Agreda, Jos Verd Soriano, Joan Enric
Torra i Bou .............................................................................275
Captulo III - Estudo de Prevalncia de lceras por Presso
Aores, Madeira e Canrias .................................... 298
Estudo de prevalncia de lceras por Presso: um distinto
percurso metodolgico
Grupo ICE ..............................................................................299
Estudio de prevalencia de lceras por Presin: un distinto
enfoque metodolgico
Grupo ICE ..............................................................................307
Projecto ICE Estudo de prevalncia das UPP: Aores, Madeira
e Canrias
Grupo ICE ..............................................................................315
Proyecto ICE Estudio de Prevalencia de las UPP: Azores,
Madeira, Canarias
Grupo ICE ..............................................................................328
Enfermagem e lceras por Presso:
Da Reflexo sobre a Disciplina s Evidncias nos Cuidados
PREFCIO
A responsabilidade do Projecto Investigao Cientfica em

Enfermagem (Projecto ICE) passa pela publicao desta colectnea
que surgiu da reunio de esforos da maioria dos peritos de elevado
mrito profissional que em diferentes momentos contribuiram para a
concretizao das actividades que deram corpo aos objectivos
estabelecidos para o projecto financiado pela iniciativa comunitria
INTERREG III B.
O presente documento encontra-se organizado em trs partes
que se unem entre si pela disciplina de Enfermagem e se distanciam
por terem finalidades especficas que passamos a enunciar.
O captulo I composto por reflexes de mbito individual sobre
a Enfermagem enquanto disciplina do conhecimento em constante
evoluo. Possui contributos de elevada consistncia e pertinncia
sobre a anlise da realidade das prticas de Enfermagem nos
diferentes mbitos do seu desempenho a nvel da prestao de
cuidados, investigao, formao e gesto.
A Enfermagem, como qualquer outra disciplina, necessita de
produo e de renovao contnuas do seu prprio corpo de
conhecimentos, o que apenas poder ser assegurado pela
Investigao. Tal afirmao consta da tomada de posio do
Conselho Directivo da Ordem dos Enfermeiros, divulgada em 26 de
Abril de 2006, na qual se assume que:
- a Investigao em Enfermagem exercida em todos as reas
de actividade de Enfermagem: prestao de cuidados, gesto,
formao e educao, poltica e regulao;
8

a Investigao em
Enfermagem
essencial para o
Desenvolvimento, a Avaliao e a Expanso do conhecimento em

Enfermagem;
- a Investigao em Enfermagem fundamental para a
excelncia da Enfermagem enquanto disciplina e profisso, bem
como para a melhoria da sade das comunidades;
- desejvel e possvel o envolvimento de todos os enfermeiros
em qualquer etapa do processo de investigao;
- a Investigao em Enfermagem contribui para os cuidados
seguros;
- a Investigao em Enfermagem promove o desenvolvimento
profissional;
- uma Prtica Baseada na Evidncia constitui um pr-requisito
para a excelncia e a segurana dos cuidados, assim como para a
optimizao de resultados de enfermagem;
- uma cultura de investigao, mono e interdisciplinar, valorizada
e incentivada, essencial;
- os Sistemas e as (novas) Tecnologias de Informao so
imprescindveis para o desenvolvimento da investigao em
enfermagem;
- a investigao sobre os focos de ateno, intervenes e
resultados de Enfermagem permite alimentar o desenvolvimento da
disciplina.
Foram-nos
disponibilizados
contributos
dos
enfermeiros
doutorados, Manuel Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto,

Arminda Costa, Lisete Bruges e Manuela Raposo cujos temas
trespassam
investigao
as
em
questes
fundamentais
enfermagem
questes

a actualidade
do
cuidar
da
apresentao de reflexes ou evidncias de temticas aprofundadas

no mbito individual do seu desenvolvimento profissional.
O captulo II composto por reflexes de mbito individual ou
em parceria sobre uma rea especfica do conhecimento e foco de
ateno de alta sensibilidade prtica dos cuidados dos
enfermeiros, que so as lceras por presso, tendo sido um
importante organizador das actividades que o Projecto ICE
desenvolveu.
De acordo com o International Council of Nurses (2006:57), no
mbito da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
(CIPE), a lcera de presso consiste num foco de ateno para a
prtica dos enfermeiros, sendo definida como uma lcera com as
caractersticas especficas: dano, inflamao ou ferida da pele ou
estruturas subjacentes como resultado da compresso tecidular e
perfuso inadequada. Considerar a lcera como foco de ateno
implica
adopt-la
como
rea
de
ateno
privilegiada
dos
enfermeiros, sendo que, no caso particular das lceras de presso,

estas so assumidas como tendo grande sensibilidade aos cuidados
de enfermagem, na medida em que possvel produzir ganhos em
sade a este nvel que resultem das intervenes autnomas dos
enfermeiros.
Os ganhos em sade so entendidos como () ganhos em
anos de vida, pela reduo de episdios de doena ou
encurtamento da sua durao, pela diminuio das situaes de
incapacidade temporria ou permanente devidas doena,
traumatismos ou suas sequelas, pelo aumento da funcionalidade
fsica ou psicossocial e, ainda, pela reduo do sofrimento evitvel
pela melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada
10

pela sade (Ministrio da Sade Portugus, Programa Operacional

de Sade Sade XXI, 2001). Face ao exposto, torna-se evidente
que
possvel,
atravs
das
intervenes
autnomas
dos
enfermeiros, prevenir esta complicao, melhorando a qualidade de

vida e bem-estar dos clientes.
Na realidade, e partindo do foco lcera de presso, possvel
enunciar dois diagnsticos de enfermagem distintos, face aos quais
os enfermeiros podem intervir de um modo adequado e eficaz,
designadamente: lcera de presso, com a respectiva localizao e
Risco de lcera de presso.
Por sua vez, e tendo este foco de ateno por base, ainda
possvel, aos enfermeiros, intervirem de modo a capacitar o cliente e
os prestadores de cuidados (informais) no sentido de, eles mesmos,
prevenirem o seu desenvolvimento e/ou contriburem no sentido de
promover a sua cicatrizao.
No se pretende neste captulo elaborar um manual sobre as
lceras por presso pois so diversos os que existem disponiveis
para a comunidade cientfica. Adoptamos a estratgia de dar voz
aos trabalhos e reflexes dos nossos colaboradores que com a
evidncia da investigao por eles realizada demonstram percia
nesta rea do conhecimento.
Disponibilizamos os contributos de enfermeiros de vrias
nacionalidades e optamos por reproduzir na sua lngua de origem ou
na que produziram os documentos de modo a transmiitr tambm a
dimenso do Projecto ICE que foi discutido e analisado em quatro
continentes e trouxe contributos de variadssimas entidades
altamente qualificadas cujas pertinentes reflexes e anlises foram
sendo incorporadas pelo grupo de investigadores.
11
Este captulo apresenta contributos que vo geograficamente do

Brasil at Sucia, passando por Espanha, Itlia e Blgica, foram
nossos colaboradores os enfermeiros Battistino Paggi, Christina
Lindholm, Fernando Martnez Cuervo, Joan Enric Torra i Bou,
J.Javier
Soldevilla
Agreda,
Jos
Verd
Soriano,
Schoonhoven, Mara Blanck, Micheline Gobert,
Lisette
Pablo Lpez
Casanova, Thrse Van Durme, Tom Defloor.

O captulo III composto por dois artigos elaborados pelos
investigadores do grupo ICE e
reflecte a metodologia e as
evidncias do Estudo de Prevalncia de lceras por Presso na

Madeira, Aores e Canrias realizado em 2006. um estudo com
caractersticas especficas que tem como principal foco de ateno
cuidados de enfermagem em diferentes contextos assistenciais e
em trs arquiplagos, recorrendo a uma estratgia de planeamento
e execuo do estudo numa rede de investigao que foi constituda
para o efeito.
nosso propsito com esta colectnea contribuir para um
aprofundar cada vez mais direccionado das reflexes sobre a
enfermagem enquanto uma disicplina do conhecimento na qual a
investigao, os percursos da investigao e a divulgao das
evidncias cada vez mais um desafio colocado profisso e ainda
uma colectnea cujas reflexes sobre as lceras por presso
permitiro aos leitores mais um contributo para a reflexo e
interveno numa condio de sade que afecta milhares de
pessoas e que tem nos enfermeiros verdadeiros obstculos ao seu
desenvolvimento se reproduzirem prticas aliceradas na evidncia
e em contributos de peritos de mbito internacional.
12

Referir um nico nome, para alm dos mencionados, de uma

vasta equipa de profissionais interessados em desenvolver este
projecto seria uma injustia pelo facto de terem sido inmeros os
que se manifestaram motivados a faze-lo, mas por imperativos de
diferentes ndoles no conseguiram contribuir com as sua reflexes.
O desafio desta publicao certamente ser um exemplo para que
todos os enfermeiros se sintam incentivados a desocultar e a
transmitir a inmera literatura cinzenta que se encontra nos pases
envolvidos no Projecto ICE cujos representantes so a Escola
Superior de Enfermagem da Madeira da Universidade da Madeira, a
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Herosmo da
Universidade dos Aores e o Departamento de Enfermeria da
Faculdad de Cincias de La Salud da Universidade de Las Palmas
de Gran Canria.
Temos a convico de que este documento s ter algum
significado se for utilizado como base de trabalho, anlise e reflexo
e que na concordncia ou discordncia sobre as diferentes
temticas e perspectivas que cada contributo oferece, possam
emergir novas enfoques de olhar uma realidade bem perto de todos
ns. Ser no mbito das relaes interdisciplinares que esse debate
dever ser concretizado e assim sentiremos a real satisfao de ter
contribudo para o confronto da Enfermagem com as sua prprias
realidades na centralidade da evoluo das disciplinas da Sade.
Angra do Herosmo, Julho de 2008,
Lus Miguel Gomes Chefe de Fila do Projecto ICE

13
PREFACIO
La responsabilidad del Proyecto Investigacin Cientfica en

Enfermera (Proyecto ICE) pasa por la publicacin de esta
colectnea que surgi de la reunin de esfuerzos de la mayora de
los experts de elevado mrito profesional que en distintos momentos
contribuyeron para la concretizacin de las actividades que dieron
cuerpo a los objetivos establecidos para el proyecto financiado por la
iniciativa comunitaria INTERREG III B.
Este documento est organizado en tres partes que se unen por
la disciplina de Enfermera y se alejan por tener finalidades
especficas que enseguida enunciamos.
El captulo I est compuesto por reflexiones de mbito individual
sobre enfermera mientras una disciplina del conocimiento en
constante evolucin. Tiene colaboraciones de elevada consistencia
y pertinencia sobre el anlisis de la realidad de las prcticas de
Enfermera en los diferentes mbitos de su desempeo a nivel de la
prestacin de cuidados, investigacin, formacin y gestin.
La Enfermera, as como cualquier otra disciplina, necesita de
produccin y de renovacin continuas de su propio cuerpo de
conocimientos, lo que solo podr ser asegurada por la Investigacin.
Esta afirmacin consta en la tomada de posicin del Consejo
Directivo de la Orden de los Enfermeros, divulgada a 26 de abril de
2006, en la que asume que:
-
la Investigacin en enfermera se ejerce en todas las
reas de actividad de Enfermera: prestacin de cuidados,

gestin, formacin y educacin, poltica y regulacin;
14

la Investigacin en enfermera es esencial para el
desarrollo, la evaluacin y la expansin del conocimiento en

Enfermera;
-
la Investigacin en enfermera es crucial para la
excelencia de la Enfermera como disciplina y profesin, as

como para la mejora de la salud de las comunidades;
-
es deseable y posible el envolvimiento de todos los
enfermeros en cualquier etapa del proceso de investigacin;

-
la Investigacin en enfermera contribuye para los
cuidados seguros;
-
la
Investigacin
en
enfermera
promueve
el
desarrollo profesional,
-
una practica basada en la evidencia constituye un
pre-requisito para la excelencia y la seguridad de los

cuidados, as como para la optimizacin de resultados de
enfermera;
-
una cultura de investigacin, mono y interdisciplinar,
valorada y incentivada es esencial;

-
los
Sistemas
las
nuevas
Tecnologas
de
Informacin son imprescindibles para el desarrollo de la

investigacin en enfermera;
-
la
investigacin
sobre
focos
de
atencin,
intervenciones y resultados de enfermera permite alimentar

el desarrollo de la disciplina.
Tuvimos la colaboracin de los enfermeros doctorados, Manuel
Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto, Arminda Costa, Lisete
Bruges e Manuela Raposo en los que los temas traspasan las
cuestiones fundamentales y la actualidad de la investigacin en
15
enfermera a las cuestiones del cuidar y a la presentacin de

reflexiones o evidencias de temticas ahondadas en el mbito
individual de su desarrollo profesional.
El capitulo II est compuesto por reflexiones de mbito individual
o en sociedad sobre un rea especifica del conocimiento y foco de
atencin de alta sensibilidad a la prctica de los cuidados de los
enfermeros, que son las lceras por presin, que fue un importante
organizador de las actividades que el Proyecto ICE desarroll.
De acuerdo con el International Council of Nurses (2006:57), en
el mbito de la Clasificacin Internacional para la Prctica de
Enfermera (CIPE), la lcera por presin consiste en un foco de
atencin para la prctica de los enfermeros, teniendo como
definicin
lcera con
las
caractersticas
especficas: dao,
inflamacin o herida de la piel o estructuras subyacentes como

resultado de la compresin tecidular y perfusin inadecuada.
Considerar la lcera como foco de atencin implica adptala como
rea de atencin privilegiada de los enfermeros, en el caso particular
de las lceras por presin, las mismas son tomadas como
asumiendo grande sensibilidad a los cuidados de enfermera, puesto
que es posible producir ganancias en salud a este nivel que resulten
de las intervenciones autnomas de los enfermeros.
Los lucros en salud son entendidos como ()ganancias en
aos de vida, por la reduccin de episodios de enfermedad o
disminucin de su duracin, por la disminucin de las situaciones de
incapacidad temporaria o permanente debido a la enfermedad,
traumatismos o sus secuelas, por el aumento de la funcionalidad
fsica o psicosocial y an por la reduccin del sufrimiento evitable
por la mejora en la calidad de vida relacionada o condicionada por
16

la salud (Ministerio de la Salud Portugus, Programa Operacional

de Salud Sade XXI, 2001). Puesto eso es evidente que es
posible, a travs de intervenciones autnomas de los enfermeros,
prevenir esta complicacin, mejorando la calidad de vida y bienestar
de los pacientes.
En realidad y a partir del foco lcera por presin es posible
enunciar dos diagnsticos de enfermera distintos, frente a los
cuales los enfermeros
pueden intervenir de modo adecuado e
eficaz, designadamente: lcera por presin con la respectiva

localizacin y riesgo de de lcera por presin.
A su vez, y teniendo ese foco de atencin como base an es
posible a los enfermeros intervenir para capacitar el paciente y los
prestadores de cuidados (informales) en el sentido de ellos mismos
previnieren su desarrollo y/o contribuyeran para promover la
cicatrizacin.
En este captulo no pretendemos elaborar un manual sobre
lceras por presin, puesto que son diversos los que estn
disponibles para la comunidad cientfica. Adoptamos la estrategia de
dar voz a los trabajos y reflexiones de nuestros colaboradores que
con la evidencia de la investigacin hecha por ellos demuestran
pericia en esta rea del conocimiento.
Disponibilizamos los contribuos de los enfermeros de varias
nacionalidades y elegimos reproducirlos en su lengua materna o en
la que escribieron los documentos para tambin transmitir la
dimensin del Proyecto ICE que fue discutido y analizado en cuatro
continentes y trajo la colaboracin de varias entidades altamente
calificadas y que las pertinentes reflexiones y anlisis fueron
incorporadas por el grupo de investigadores.
17
Este capitulo presenta contribuos que van geogrficamente del

Brasil hasta Suecia pasando por Espaa, Italia y Blgica, fueron
nuestros colaboradores los enfermeros Battistino Paggi, Christina
Lindholm, Fernando Martnez Cuervo, Joan Enric Torra I Bou, J.
Javier Soldevilla Agreda, Jos Verdu Soriano, Lisette Schoonhoven,
Mara Blanck, Micheline Gubert, Pablo Lpez Casanova, Thrse
Van Durme, Tom Defloor.
El capitulo III est compuesto por dos artculos elaborados por
los investigadores del grupo ICE y reflecte la metodologa y las
evidencias del Estudio de Prevalencia de lceras por Presin en
Madeira, Azores y Canarias realizado en 2006. Es un estudio con
caractersticas especficas en el que el principal foco de atencin
son los cuidados de enfermera en distintos contextos asistenciales
y en tres archipilagos, recurriendo a una estrategia de de
planteamiento e ejecucin del estudio en una red de investigacin
que fue construida para eso.
Con esta colectnea nuestro objetivo es el de contribuir para el
ahondar cada vez ms direccionado de las reflexiones sobre
enfermera mientras disciplina del conocimiento en la que la
investigacin, los precursos de la investigacin y la divulgacin de
las evidencias es cada vez ms un desafo a la profesin y an una
colectnea en la que las reflexiones sobre lceras por presin
permitirn a los lectores una contribucin ms para la reflexin y
intervencin en una condicin de salud que afecta millares de
personas y que tienen en los enfermeros verdaderos obstculos a
su desarrollo se reproduciren prcticas basadas en la evidencia y en
contribuos de experts de mbito internacional.
18

Era una injusticia referir solamente un nombre, aparte de los

indicados, de un equipo de profesionales interesados en desarrollar
este proyecto, puesto que fueron innmero los que se manifestaron
motivados a hacerlo, pero por imperativos de distintas ndoles no
lograron contribuir con sus reflexiones. El desafo de esta
publicacin va a ser un ejemplo para que todos los enfermeros se
sientan motivados a desocultar y a transmitir la innmera literatura
oscura que se encuentra en los pases envolvimos en el Proyecto
ICE cuyos representantes son la Escuela Superior de Enfermera de
Madeira de la Universidad de Madeira, la Escuela Superior de
Enfermera de Angra do Herosmo de la Universidad de Azores y el
Departamento de Enfermera de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Tenemos la conviccin de que este documento slo va a tener
significado se utilizado como base de trabajo, anlisis y reflexin y
que en la concordancia o discordancia sobre las distintas temticas
y perspectivas que cada colaboracin ofrece, puedan emerger
nuevos enfoques de mirar una realidad que est cercana de todos
nosotros. Va a ser en el mbito de las relaciones interdisciplinares
que ese debate deber ser concretizado y as sentiremos la real
satisfaccin de haber contribuido para el confronto de la Enfermera
con sus propias realidades en la centralidad de la evolucin de las
disciplinas de la Salud.
Angra do Herosmo, Julio de 2008,
Lus Miguel Gomes Jefe de Fila del Proyecto ICE

19
CAPTULO I
Enfermagem como disciplina do Conhecimento
20

O Caminho da Enfermagem Cientfica Moderna

Manuel Alves Rodrigues
Resumo
Seguindo uma metodologia reflexiva crtica, subjectiva,

procede-se constituio de um padro de anlise em torno da
construo da enfermagem cientfica moderna. Ao mesmo tempo
que se reala a importncia da investigao compreensiva
contextualizada aos cuidados de enfermagem, sua teoria e prtica, o
autor foca a necessidade dos enfermeiros se solidarizarem com
outros grupos profissionais na abordagem s complexas situaes
do mundo actual, integrando projectos em colaborao. Este
movimento de investigao partilhada nasce da constatao que os
recursos para responder complexidade dos problemas so
limitados, pelo que tm que ser geridos com parcimnia e dirigidos a
grupos sociais carenciados, em risco de excluso e mais afectados
pela carncia econmica e a severidade das doenas. As redes
partilhadas permitem uma melhor gesto de recursos, uma
conscincia global dos problemas da humanidade, um aumento da
eficcia e uma maior compreenso do valor dos papis especficos
e diferenciados de cada grupo profissional que colabora.

21
No caminho da investigao cientfica e da produo de

conhecimento cientfico, reala-se o papel das Unidades de
Investigao em Enfermagem, pioneiras em Portugal na submisso
aos processos de acreditao internacional, em funo dos critrios
definidos em guidelines. Estes grupos de investigao apresentamse como uma oportunidade no desenvolvimento de uma nova
cultura cientfica no processo dinmico de formao e aproximao
de massa crtica, produo de conhecimento til, divulgao em
revistas cientficas de impacto e aplicao dos resultados de
investigao melhoria dos cuidados de enfermagem.
Palavras-chave
Enfermagem
cientfica
moderna;
Prioridades
de
investigao em sade; Investigao em colaborao; Unidades de
Investigao em Enfermagem; Produo, divulgao e aplicao de
conhecimento til
Introduo
O maior desafio da Humanidade ser enfrentar a

complexidade do mundo e vencer as incompreenses. Esta a ideia
de fundo de Morin (2002), terico da complexidade que, na obra
Sete saberes da educao para o futuro, identificou os principais
desafios da educao para o sec. XXI, salientando que a
compreenso mtua entre humanos, tanto prximos como estranhos
, de aqui para o futuro, vital para que as relaes humanas saiam
do seu estado brbaro de incompreenso.
Na actividade docente, gosto de retomar um pensamento do
livro da sabedoria A sabedoria senta-se porta de quem a busca
22

desde o amanhecer. Este pensamento sbio uma mxima

educativa, muito actual, que responsabiliza cada sujeito, para de
forma activa e responsvel, desde pequenino e ao longo da vida,
procurar o conhecimento til e a verdade. Ora, este princpio
educativo tambm uma condio para a investigao que procura
o conhecimento cientfico pertinente, de modo a minimizar as
incertezas.
Numa comunicao apresentada nas comemoraes do dia
da antiga Escola Superior de Enfermagem Dr. ngelo da Fonseca e
abertura solene de aulas em 17 de Outubro de 2002, texto publicado
na Revista Referncia Cultura cientfica, produo cientfica e
sentido de profissionalidade (Rodrigues, 2002), retomei as palavras
de Ortega Gasset, a cincia a interpretao dos factos, porm
eles s por si no mostram a realidade, compete ao investigador
procurar a verdade escondida neles. Esta ideia muito interessante
porque apresenta a educao e a investigao como dois caminhos
paralelos, de forma que o caminho cientfico da crtica objectiva das
fontes, exige tambm a autocrtica dos filtros pessoais e das
estratgias de investigao do sujeito que investiga. Outra ideia que
coloquei tambm em evidncia nessa comunicao, foi que a busca
do conhecimento exige prudncia, a prudncia o azeite da
candeia do investigador, e apresento as razes: em primeiro lugar,
porque o princpio da prudncia leva-nos a ter que aceitar que a
investigao tem os seus limites metodolgicos e instrumentais. A
cincia no explica mais que uma parte da realidade, com base num
determinado grau de confiana ou margem de erro; a segunda
razo, porque o conhecimento cientfico, representado fisicamente
nas fontes bibliogrficas e documentais, est sujeito a um inevitvel
processo de obsolescncia (ou seja, desactualizao), o qual nas
cincias da sade pode ser inferior a 5 anos.
Hoje, seguindo o raciocnio de Edgar Morin e de vrios
tericos que discutem as tendncias do mundo actual, acrescento
uma outra razo: a complexidade crescer de tal modo que as
23
variveis que ser preciso ponderar para chegar ao conhecimento

pertinente, so mltiplas e dinmicas, obrigando a que o
investigador, cada vez mais em equipa, de forma humilde e
prudente, partilhe com outros os seus pontos de vista e os seus
achados, fazendo emergir um novo paradigma da cultura cientfica.
Ao procurar explicar os fenmenos os investigadores tero que fazer
um esforo para aumentar o seu nvel de compreenso da
complexidade, aprendendo a lidar com a incerteza.
Adiante, no desenvolvimento do texto, tentarei expor
algumas das ideias que postulo para a investigao em sade e
especificamente em enfermagem, no quadro da complexidade do
mundo actual, colocando em relevo alguns desafios para a
enfermagem cientfica moderna, especialmente no terreno da
incerteza e da imprevisibilidade.
A educao e a investigao em enfermagem podem ser um
trabalho fascinante, se soubermos encarar com serenidade as
dvidas ontolgicas que ainda actualmente, depois de alguns
sculos de enfermagem, nos continuam a fazer pensar: O que
fazem realmente os enfermeiros? Que nvel de formao precisam
para fazer o que fazem? Qual o paradigma de enfermagem, sade e
de cuidar que permite investigar um domnio cientfico, com um
mtodo especfico?
A meu ver, esta dvida coerente com o mundo incerto e
imprevisvel em que vivemos. O caminho da construo da
profissionalidade e da cientificidade no est a ser fcil de percorrer
para os enfermeiros, verdade, mas porque no aproveitar este
momento incerto para alguma aventura, para melhorar a autoestima
dos jovens enfermeiros, ajudando-os a transformar a incerteza em
procura e a imprevisibilidade em possibilidade?
desta possibilidade que escrevo a seguir.
24

1 - O caminho da Enfermagem cientfica
Apresentei no I Simposium de Histria de Enfermagem, no

Brasil, uma comunicao em co-autoria, sobre os percursos e
discursos de emancipao cientfica da enfermagem em Portugal,
na linguagem de antigos manuais didcticos para ensinar
enfermeiros (Rodrigues e Bento, 2007). Nos secs. XVII e XVIII a
enfermagem no era um ofcio de arte aprovada. No sc XIX
Nightingale a Dama da lmpada deu um impulso determinante ao
progresso da disciplina de enfermagem, tendo-nos deixado vrios
registos, como seja, Notes on nursing (1954), originalmente
publicado em 1859. Contrariamente medicina, cirurgia ou
farmcia, s no sc. XX reconhecida a especificidade dos
cuidados de enfermagem e os enfermeiros almejam criar a sua
prpria disciplina do conhecimento.
No entanto, do ponto de vista da educao e da
investigao, vale a pena lanar um olhar retrospectivo a bons
exemplos de construo do saber dos enfermeiros. Por exempo, o
Compndio de los tratados de flobotomia de 1674, uma
compilao didctica de Frei Francisco Cruz, qual Rodriguez
Perales (2006), efectuou uma interessante recenso terica,
enfatizando las aportaciones didcticas de un tratado para
praticantes escrito en el signo XVII: Assiduidade das aces;
Perspiccia e capacidade de observao; Registo sistemtico da
informao; Ordem e mtodo nos procedimentos; Mediao na
relao doente/mdico.
A preocupao com o mtodo e o registo um dado de
valor cientfico, que podemos tambm encontrar em outra obra
coeva portuguesa, a Postilla Religiosa,1741, primeiro manual
religioso de formao em cuidados de enfermagem em portugus,
que pe em evidncia o cuidado de enfermagem como a expresso
sublime da humilde dedicao ao servio de quem sofre,
25
obedecendo a quem sabe, cumprindo e aplicando tratamentos. No

manuscrito, de acordo com a verso comentada editada pela Ordem
S. Joo de Deus, o autor, Frei Diogo de Santiago, reconhece que
esta arte de cuidar implica a aprendizagem de procedimentos com
disciplina e mtodo, para no haver erros, o que justificou o esforo
de elaborao do manual didctico, onde se vislumbram j indcios
da especificidade da arte de cuidar: registo sistemtico da
informao (tbuas); ordem e mtodo nos procedimentos a observar
em diversos cuidados; perspiccia e capacidade de observao.
J 200 anos depois, no livro de Alberto Costa (1940), ao
qual ngelo da Fonseca se refere no prefcio, como sendo o
primeiro documento no gnero, uma obra inigualvel na poca, uma
vez que tarefa difcil escrever cincia e tcnica para quem a lei
exige apenas um exame elementar, ressalta ainda com clareza as
obrigaes dos enfermeiros obedecerem s ordens dos seus
superiores, cumprirem fielmente as prescries mdicas e cuidarem
dos doentes com virtude crist e caridade. No entanto, o autor
tambm reconhece que estas actividades s podem ser
rigorosamente executadas pelos enfermeiros, se apoiadas em
conhecimento cientfico e na capacidade inteligente de observao e
avaliao. O trabalho didctico que o manuscrito religioso do sc.
XVII revelava na apresentao discriminada de todos os
procedimentos, neste manual leigo, do sc. XX, acrescentado do
rigor e poder didctico das explicaes de anatomia e fisiologia,
demonstrado por imagens minuciosamente desenhadas, que
acrescentam conhecimento cientfico e tcnico e permitem executar
as tcnicas de forma reflexiva e crtica.
Na segunda metade do sc. XX a produo de materiais
didcticos, enciclopdias e livros de especialidade aumentaram
significativamente. Com o impulso da formao acadmica dos
enfermeiros, ao nvel de mestrado e doutoramento, assistimos
expanso da literatura cinzenta disponvel e a um elevado nmero
de teses publicadas.
26

Em pleno sc. XXI a luta pela emancipao epistmica da

enfermagem trava-se agora ao nvel da produo de conhecimento
til, sua divulgao em revistas cientficas de impacto e
descodificao desses discursos cientficos de modo a que se
tornem compreensveis ao nvel social e transferveis para a prtica
clnica e educativa.
2 A Enfermagem cientfica moderna
H algum tempo ouvi um mdico comentar, como ele prprio

estava surpreendido, pela desmotivao actual de alguns
enfermeiros, desvalorizados nas suas funes, contrariando o
progresso dos ltimos 20 anos, naquilo que parecia ser uma
evoluo consistente da profisso. Temos que ler e dar ateno a
estes sinais que vm de fora, porque so valiosssimos para uma
tomada de conscincia ontolgica e para efectuar uma reflexo
autocrtica.
Na conferncia que proferi no Congresso de Investigao
em Enfermagem Ibero-Americano e de Pases de Lngua Oficial
Portuguesa, organizado pela Unidade de Investigao da Escola
Superior de Enfermagem de Coimbra em 2007, e publicada na
edio especial da Revista Referncia, dei especial nfase ao
caminho de emancipao cientfica da enfermagem, odisseia
metodolgica
de
busca
de
conhecimento
especfico,
empreendimento de afirmao do pensamento crtico e da tomada
de deciso fundamentada (Rodrigues, 2007). No caminho da
modernidade as filosofias e teorias de enfermagem foram
convergindo para conceitos de totalidade, simultaneidade,
transformao, multidisciplinaridade, no sentido de que a
enfermagem encerra j um corpo de saber complexo, prprio de
uma disciplina que lida com pessoas. Compreende-se assim que a

27
metodologia de investigao em enfermagem se apresente como

um meio e uma possibilidade para ajudar os enfermeiros a retomar o
processo de afirmao do seu valor e utilidade.
So quatro as questes cruciais no actual estado da
investigao em enfermagem:
Qual o conhecimento que necessrio produzir? Que recursos
precisamos ter para o produzir com excelncia? Como vamos
divulgar esse conhecimento, para que se torne visvel? Como o
vamos aplicar para que se torne til?
Tm os enfermeiros um plano para enfrentar os desafios da
educao e investigao em enfermagem no sc. XXI, respondendo
com eficcia s questes colocadas?
Primeiro que tudo preciso que os enfermeiros se
concentrem no conhecimento socialmente til que preciso
produzir e que melhor sirva as necessidades dos cidados e a
dignificao da profisso. A enfermagem encerra na sua histria um
profundo sentido da tica humana, uma vez que a prioridade da
humanidade o cuidado. No respeito pela condio humana os
enfermeiros tero que dar sempre uma ateno privilegiada aos
desfavorecidos. Deste modo, as problemticas de investigao
prioritrias dos enfermeiros, devero ser aquelas que permitem
melhorar os cuidados que prestam aos mais pobres, com limitao
fsica e psquica, minorias e excludos.
A Enfermagem ter que se afirmar como uma profisso
necessria e insubstituvel, devendo para isso, os enfermeiros,
fortalecerem-se com uma forte conscincia de servio. A
necessidade de serem competentes em seus contextos de aco,
como refere Amendoeira (2006, p. 244) em Uma Biografia
Partilhada da Enfermagem, o conhecimento necessita de ser
estudado a partir do que essencial aos contextos e a partir das
28

actividades de todos os diasa partir do conceito de cuidado de

enfermagem.
A valorizao das metodologias de investigao de natureza
qualitativa em enfermagem tem favorecido a contextualizao das
problemticas de investigao e a compreenso da complexidade
dos cuidados de intimidade geridos por enfermeiros. A investigao
contextualizada e compreensiva deve continuar a ser valorizada
indo ao encontro da dimenso transcultural do conceito de sade,
ao valor subjectivo de bem estar, e importncia do estudo dos
factores salutognicos. No entanto, na definio das suas linhas de
investigao, os enfermeiros investigadores necessitam de estar
sempre atentos aos movimentos das macropolticas. Por exemplo,
os objectivos da Estratgia de Lisboa, que motivaram as linhas
polticas de coeso, 2007-2013, centram-se na promoo do
crescimento sustentvel e no incremento do potencial humano
QREN (2007). Os recursos econmicos tendem a ser escassos para
responder aos problemas actuais de sade, por isso fundamental
pensar para alm de cada disciplina isolada e tentar aumentar a
eficincia atravs da cooperao entre sistemas. Uma nova
conscincia dos problemas de sade, apela a um olhar atento sobre
alguns factores, como seja, o elevado crescimento das despesas
com sade nos pases desenvolvidos, por comparao com o
crescimento do PIB (produto Interno Bruto); a grande variabilidade
nas prticas clnicas, desconhecendo-se por vezes o efeito final de
muitas dessas intervenes em sade; a necessidade de fortalecer
o trabalho em rede para rentabilizar os recursos.
A COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2007),
em coerncia com os objectivos da European Cooperation in
Science and Technology (COST), refere-se necessidade de
constituir o Espao Europeu de Investigao (EEI), apelando real
partilha de conhecimentos, entre investigao pblica, indstria e
pblico em geral, promovendo estruturas de investigao integradas

29
em rede e instituies de investigao de excelncia bem

coordenadas.
Os enfermeiros tero que integrar esta nova conscincia dos
problemas de sade, colocando-se num ponto de vista estratgico,
ficando atentos s agendas dos servios de investigao em sade
em Portugal, na Europa e no Mundo. A enfermagem assim
desafiada a aparecer nos fora de debate sobre inovao,
conhecimento cientfico e tecnolgico e qualificao de meios para a
promoo do equilbrio ecolgico e desenvolvimento sustentvel.
Deste forma, os enfermeiros podero comear a ser percebidos
como parceiros relevantes e os cuidados de enfermagem a ser
reconhecidos como rea importante de investigao.
De momento, em Portugal, o Plano Nacional de Sade
descreve a enfermagem como rea prioritria de investigao, no
entanto, os enfermeiros tendem a ser esquecidos e excludos do
terreno de debate das grandes questes de sade. Neste sentido,
tambm os financiamentos que possibilitam o desenvolvimento de
investigao avanada em enfermagem, tendem a ser desviados
para outros grupos profissionais com maior afirmao e poder.
No quadro de reflexo sobre os servios de investigao em
sade, promovidos pelo Instituto Nacional de Sade Dr Ricardo
Jorge, foi possvel que o concurso aberto pela Fundao para a
Cincia e a Tecnologia, no campo clnico, desse tambm uma
oportunidade aos investigadores enfermeiros de submeterem os
seus projectos.
Em Espanha, o Intituto de Salud Carlos III, na convocatria
de 2007, colocou a enfermagem entre as prioridades de
investigao, e apoia o desenvolvimento de uma Unidade de
investigao em Enfermagem.
O 7 Programa-Quadro abriu oportunidades para
enfermeiros em projectos especficos relacionados com a
30

necessidade de cuidados de enfermagem e a aplicao de

resultados de investigao prtica clnica.
Podero os enfermeiros apanhar este comboio do Espao

Europeu da Investigao e projectar o ensino e a investigao em
enfermagem, para uma nova era de crescimento atravs do
conhecimento e do reconhecimento?
Sim, na condio de que os enfermeiros assumam uma

cultura cientfica de partilha orientada para a conjugao de esforos
na soluo de problemas globais. Prosseguir um movimento
integrado, conjugando a unio em torno de uma maior conscincia
da profissionalidade, com a participao cada vez mais frequente e
empenhada em projectos em colaborao. Organizando-se no
estudo da especificidade da tecnologia que precisam mobilizar nos
contextos em que trabalham, mas tambm na transferncia desse
estado de arte para empreendimentos partilhados com outros
grupos profissionais.
Esta condio a meu ver um grande calcanhar de Aquiles
dos enfermeiros portugueses. No seio do grupo profissional e
especificamente da comunidade cientfica e acadmica assistimos a
um movimento crescente de aces, muitas delas individualizadas,
que ainda que signifiquem um esforo de transio positivo, no
respondem aos problemas que se avizinham. No plano da
investigao em enfermagem, enquanto pensamento complexo,
porque humano, fundamental evitar a fragmentao de recursos e
disperso de iniciativas e tentar criar um espao de aproximao de
massa crtica interessada em discutir onde e como vale a pena
investir, compreendendo a especificidade da enfermagem, mas
sempre a partir de uma viso transdisciplinar e multiprofissional,
considerando a complexidade dos problemas de sade.

31
Esta questo da dificuldade de aproximao das pessoas,

no apenas um problema portugus, mas global. Recordo as
palavras de Amezcua (2007, p. 19), La investigacin en enfermeria
no es ajena a los nuevos planteamentos de la cincia. En el caso
espaol y despus de reconocer el gran aporte que han realizado
los nuevos investigadores desde la dcada de ochenta, se aprecia
un efecto de estancamiento en la generacin de conocimento, que
en cierta forma comparte com otras realidades iberoamericanas, y
que se manifesta por: Escasez de investigacin cooperativa;
dificultad para identificar el cuidado como objecto de estdio;
fomento de la dependncia disciplinar vs un conocimiento dialgico
basado en la interdependncia; Aislamiento y escasa repercusin
internacional.
Em Portugal cabe especificamente Fundao para a
Cincia e a Tecnologia (FCT) promover a cultura cientfica e
tecnolgica, acreditar a investigao cientfica e apoiar as
instituies de investigao. A enfermagem portuguesa teve uma
oportunidade relevante, ao nvel da comunidade cientfica, ao ver
reconhecidas em 2004, duas unidades de investigao, pelos
painis internacionais da sade, indicados pela FCT, o que
significou um grande incentivo aos enfermeiros investigadores a
lutar cada vez mais pelos indicadores de excelncia, enfrentando
assim os critrios exigentes da avaliao externa.
Coordeno a Unidade de Investigao em Cincias da sade:
domnio de Enfermagem (UICISA-dE), acreditada, acolhida pela
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, que em Fevereiro de
2008 foi alvo da segunda avaliao pelos painis internacionais da
rea da sade. Aguardamos o resultado da avaliao, no entanto,
realamos um dado positivo, havia 2 enfermeiras no Painel de
Avaliao. A expectativa a obteno da classificao mnima de
bom, condio necessria da continuidade da acreditao e do
acesso a financiamento plurianual.
32

Estas experincias de avaliao so muito importantes para

os investigadores de enfermagem, uma vez que tm a possibilidade
de verem a sua produtividade cientfica avaliada ao mais alto nvel e
acreditada entre a comunidade cientfica. A partir destas avaliaes
abrem-se novas possibilidades de financiamento, colaborao
internacional, constituio de redes, difuso de conhecimento em
revistas internacionais de impacto. Estas oportunidades geram
tambm um efeito de influncia nos sistemas polticos e nos grupos
profissionais, no sentido de ouvirem mais os enfermeiros,
compreenderem o seu trabalho, usarem e valorarem a sua produo
cientfica.
No caminho de uma investigao cientfica de excelncia, os
enfermeiros no podem desconhecer os critrios de avaliao
internacionais, para trabalharem nesse sentido. Como curiosidade,
apresenta-se de seguida, o quadro de indicadores de avaliao que
o painel externo internacional de avaliadores segue, no processo de
avaliao das Unidades de Investigao e da produtividade dos
grupos de investigao.
GUIDELINES FOR EVALUATORS AND EVALUATION FORMS (2007).

Of particular importance for the evaluation panels will be to determine
whether the Research Units have reached sufficient critical mass to carry out
the proposed research and whether the fusion of previous small Units into
lager Units has been guided by a logical and sensible aims that can be
justified in view of the objectives of the research
RATING SCALES AND CRITERIA
For international comparability purposes, the rating scale adopted for
assessment in the evaluation forms
1) Research Groups and
2) Site Visit and how the grading is translated into form
3) Overall Unit Report, is described in the tables below.

33
Table 1. Rating of individual groups

Rating Description
5 Internationally recognized outstanding research which contributes to the
advancement of the field
4 High quality international research which leads to some contributions to the
field
3 Good, solid research at the international level which might lead to
incremental contributions to the field
2 Satisfactory research at the international level which will not necessarily
lead to recognized contributions to the field
1 Unsatisfactory research which is unlikely to contribute to advancement of
the field at any level
Table 2. Overall grading of the Unit
Grades Description
Excellent, Unit in which one or more groups carried out internationally
recognized outstanding research which contributed to the advancement of
the field while most others did high quality international research which lead
to some contributions to their specific fields
Very good, Unit in which most groups did high quality international research
which lead to some contributions to the field and the remaining did good,
solid research at international level leading to incremental contributions to
their fields
Good, Unit in which one or few groups did high quality international research
which leads to some contributions to the field while most groups did good,
solid research at international level leading to incremental contributions to
the field
Fair, Unit in which few groups did Good solid research at the international
level leading to incremental contributions to the field while most groups did
satisfactory research which will not necessarily lead to any significant
contributions to the field
Poor, Unit in which few groups did Satisfactory research at the international
level which will not necessarily lead to recognized contributions to the field
and most groups carried out research that is unsatisfactory and unlikely to
34

contribute to advancement of the field at any level

Parameters for the evaluation of individual Research Groups:
The evaluation of research activity of the group must take into account the
quality and quantity of relevant research. The items that will serve as the
basis for evaluation will be rated in a scale 1 to 5, as described in Rating
Scales and Criteria. For all items you must keep in mind international
standards. However, note that each item will weight differently for the final
rating of the Research Group.
Productivity: Refers to the total output of the group in its many different
forms, including publications, patents, prototypes or products. Consider the
output in terms of human resources. For those research areas in which
bibliometric parameters are available they will be used.
Relevance: Refers to the scientific, technical and/or socio-economical
impact of the work carried out by the group. Research choices in view of
current trends at the international scene are an essential component.
Organization of conferences and seminars, as well as collaborative
international publications should be considered.
Feasibility: This item reflects on the capacity of the group of transforming
interesting plans into practical projects that are relevant at the international
level.
Training: Training of PhDs and master students and participation in
graduate programs. The final numerical score given on these four items will
be calculated using the weighting indicated in the table below.
De futuro, o caminho a seguir pelas Unidades de

Investigao em Enfermagem passa pela inscrio da enfermagem
enquanto rea de conhecimento com legtimo direito a investigao
e financiamento. Este facto permite ver constitudos painis
internacionais de avaliao cada vez com mais enfermeiros, com
entendimento mais prximo e adequado natureza concreta de
investigao da enfermagem.

35
Em contrapartida, os grupos de investigao devem

desenvolver bons projectos de investigao para submeter a
financiamento, constituindo para o efeito equipas de enfermeiros
investigadores, com currculo relevante, capazes de organizar e
gerir projectos de investigao em rede (RPI), com participao
interdisciplinar.
Na constituio das equipas necessrio dar ateno
incluso de jovens investigadores e estudantes de enfermagem que
aprendem a assegurar continuidade e a sustentabilidade dos
projectos. Por outro lado, tambm preciso assegurar a incluso
nesses projectos, de enfermeiros da prtica clnica, que
posteriormente estaro em condies para transferir os resultados
de investigao para o contexto clnico ou pedaggico.
Os projectos em colaborao devero cumprir um conjunto
de critrios de qualidade, para aceder com sucesso a financiamento:
Excelncia cientfica/ou tecnolgica, (profundidade do tema e
qualidade dos objectivos; viso alm do estado da arte; qualidade
do plano de trabalho); Qualidade e eficincia do processo de gesto
e implementao (procedimentos; relevncia e experincia dos
participantes; qualidade dos consrcios); Alocao apropriada dos
recursos e justificao da aplicao dos fundos); Potencial impacto
do desenvolvimento, disseminao e uso dos resultados dos
projectos.
O conhecimento cientfico, s conhecimento na medida
em que se torna inter-conhecimento. Deste modo, os resultados da
investigao dos projectos precisam de ser publicados, tornando-se
acessveis no universo do conhecimento, passveis de ser
recuperados e aplicados. A luta pela emancipao epistmica da
enfermagem trava-se agora ao nvel da divulgao de conhecimento
cientfico em revistas cientficas de impacto. Desenvolver sistemas
de edio que permitam divulgar os resultados de investigao com
36

significativo impacto fundamental para a construo

comunidade do conhecimento cientfico de enfermagem.
da
As revistas cientficas de enfermagem em lngua inglesa tm

crescido exponencialmente e muitas delas conseguiram j um lugar
privilegiado na indexao em ndices relevantes e um grupo mais
restrito apresenta j leitura de factor de impacto pelo ISI (Science
Citation Index).
Assistimos ao significativo crescimento do espao
iberoamericano do conhecimento cientfico, com o relevante
contributo da Fundao Index. Como refere Amezcua (2007), o
ambiente CUIDEN revelou a realidade inquestionvel, de um
universo cientfico internacional de 426 revista indexadas, 246 de
enfermagem. Ressalta ainda o interessante contributo da leitura de
factor de impacto de CUIDEN PLUS.
Em Portugal algumas Revistas Cientficas de Enfermagem
tm tentado acompanhar as exigncias dos critrios internacionais
de indexao. Por este caminho segue a Revista Referncia,
editada pela Unidade de Investigao acolhida pela Escola Superior
de Enfermagem de Coimbra. Revista indexada com sistema de
reviso por peer reviewes em double blind, pertence rede
CIBERE de Revistas de Enfermagem de Iberoamerica.
O objectivo lutar pelo direito a leitura de factor de
impacto. Lutamos por este objectivo aumentando o rigor da reviso
e estimulando os autores a submeter apenas artigos originais.
Procuramos incentivar os investigadores a publicarem artigos
cientficos originais, escritos em linguagem clara e precisa, de forma
a que os enfermeiros consigam compreender e aplicar as evidncias
cientficas aos cuidados de enfermagem.
Os antigos manuscritos escritos para a formao dos
enfermeiros ofereciam uma cadeia estruturada de procedimentos,
respeitando as orientaes mdicas. Hoje, os resultados de

37
investigao publicados em revistas cientficas, permitem ajudar na

conceptualizao, planeamento e execuo de cuidados.
Reconhecemos hoje a importncia de saber lidar com a
complexidade e o grau de incerteza, melhorando as competncias
de deciso e valorizando a investigao baseada na evidncia.
Concluso
Ao longo deste texto desenvolvemos um sntese reflexiva do

movimento condutor da estratgia de desenvolvimento da
investigao cientfica gerida por enfermeiros, na senda da
enfermagem cientfica moderna.
Os enfermeiros, ao longo dos tempos foram melhorando os
recursos e processos de ensino e aprendizagem, valorizando o seu
ofcio, as ferramentas de trabalho, mas sobretudo a sua forma de
conceptualizar, decidir, agir e avaliar.
Os cuidados de enfermagem foram evoluindo na medida em
que os enfermeiros evoluram na sua formao acadmica e
profissional, produziram, divulgaram e aplicaram conhecimento
cientfico.
Esta evoluo e emancipao dos cuidados de enfermagem
no tem sido regular, uma vez que inesperadamente vo surgindo
interferncias e obstculos que geram estagnao e por vezes
recuo do processo de autonomizao.
No sc. XXI, ao mesmo tempo que os enfermeiros
aumentam a compreenso dos contextos e dos cuidados que
prestam, so desafiados a uma maior conscincia ecolgica e global
dos problemas de sade do mundo.
Considerando a necessidade de gerir recursos que so
limitados frente amplitude e gravidade dos novos problemas de
38

sade no estado do mundo actual, as profisses devem ultrapassar

um limitado sentido da disciplina isolada e partilhar de forma
interprofissional a soluo desses problemas complexos.
A Enfermagem assim desafiada a demonstrar a sua
especificidade no quadro da dinmica interdisciplinar. Os
investigadores enfermeiros so convidados a participar em redes
partilhadas na rea da sade e a integrar projectos internacionais
em colaborao e deste modo poderem ser vistos e reconhecidos
pela qualidade do contributo na produo de conhecimento til.
Claro que esta visibilidade cientfica s ser efectiva, se o
conhecimento cientfico produzido, uma vez publicado em revistas
cientficas de impacto, fique disponvel em bases de dados
cientificamente relevantes, de grande capacidade de difuso e
acessibilidade e acessibilidade. Boa produo cientfica divulgada
gera uma cultura cientfica de consumo e utilizao, com
repercusso em novas investigaes e em aplicaes nas prticas
clnicas e educativas.
No caminho de afirmao da enfermagem cientfica, as
Unidades de Investigao de Enfermagem, internacionalmente
acreditadas, desempenham um papel relevante e pioneiro,
permitindo a aproximao solidria de enfermeiros investigadores
em equipas slidas para conduzir investigao sustentada atravs
de projectos de investigao cientfica financiados.
Bibliografia:
AMEZCUA, M (2007) Investigacin y promotin del conocimiento

iberoamericano. Actas e comunicaes. Referncia, II Srie, n 4, p. 17-20
AMENDOEIRA, J (2006) Uma biografia partilhada em enfermagem.
Coimbra: FORMASAU
COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIS (2007) O Espao Europeu
de Investigao (EEI). Livro Verde, Bruxelas
39
COSTA, Alberto (1940) - Enfermagem, compndio de estudo. 3 volumes.

Lisboa
GUIDELINES FOR EVALUATORS AND EVALUATION FORMS (2007).
Lisboa: Fundao para a Cincia e a Tecnologia. www.fct.mctes.pt
CRAIG, J. (2004) Prtica baseada na evidncia. Manual de enfermeiros.
Lisboa: Lusocincia
SANTIAGO, Frei Diogo (1741) - Postilla Religiosa e Arte de Enfermeiros.
nihil obstat et imprimatur. Ordem Hospitaleira S. Joo de Deus
LIVRO
BRANCO
DO
DESENVOLVIMENTO
CIENTFICO
E
TECNOLGICO PORTUGUS (1999-2006) O perfil de investigao
cientfica em Portugal em Cincias da Sade
MORIN, E (2002) Os sete saberes necessrios a educao do futuro.
Coleco Horizontes Pedaggicos. Instituto Piaget
NIGHTINGALE, F. (1954) - Notes on nursing. Originally published, 1859
PROGRAMA OPERACIONAL TEMTICO POTENCIAL HUMANO, 20072013. Quadro de Referncia Estratgica Nacional (QREN). Lisboa
RODRIGUES, M (2002) Cultura cientfica, produo cientfica e sentido de
profissionalidade. Referncia, n9, p. 49-54
RODRIGUES, M (2007) Investigao, cultura cientfica e partilha do
conhecimento: perspectivas para a enfermagem cientfica. Actas e
comunicaes. Referncia, II srie, n 4, p. 11-16
RODRIGUEZ PERALES, R - Compndio de los tratados de flobotomia
1674. Compil de Frei Francisco Cruz que sempre sobre ordem do mdico.
Aportaciones didcticas de un tratado para praticantes escrito en el signo
XVII. Archivo hospitalrio, n 4, 2006, p. 455-474
40

A investigao em Enfermagem no contexto das

cincias da sade: Perspectivas de desenvolvimento
Manuel Jos Lopes
Neste estranho tempo que vivemos, a investigao cientfica

tem vindo a adquirir um protagonismo inusitado. Ela parece estar
presente em todos os domnios da nossa vida. Desde os
detergentes, pasta de dentes, dos colches onde nos deitamos
aos sapatos que calamos, tudo leva o rtulo de comprovado
cientificamente. Este epteto parece conferir-lhe uma credibilidade
adicional, conseguindo desta forma maior aceitao junto do pblico
consumidor.
Se olharmos para este fenmeno a partir da perspectiva do
mundo acadmico, verificamos que tambm a a palavra
investigao talvez seja, neste momento, a mais vezes referida e
discutida. Apesar de a ser, por definio e excelncia, o local de
produo de investigao, nem sempre esta teve este
protagonismo.
No mundo acadmico portugus e um pouco semelhana
do que vai acontecendo por toda a Europa, paralelamente
discusso acerca das questes do financiamento, das questes
organizacionais, parece assistir-se a uma verdadeira exploso de
41
produo cientfica. A ttulo de curiosidade veja-se o documento

intitulado Produo Cientfica Portuguesa: Sries Estatsticas e
Indicadores do Gabinete de Planeamento, Estratgia, Avaliao e
Relaes Internacionais, da Direco de Servios de Informao
Estatstica em Cincia e Tecnologia. Com efeito e no que concerne
ao perodo 2000-2006, a se constata uma evoluo constante do
nmero de artigos publicados. Assim, no ano de 2000, Portugal
ocupava o penltimo lugar relativamente ao nmero de publicaes
cientficas no Science Citation Index Expanded, entre os pases da
Unio Europeia, com 3.603 artigos. Porm, no ano de 2006 ocupava
j o 15 lugar, com 7.527 artigos e frente de pases como por
exemplo a Irlanda.
Apesar disto, existe uma enorme presso poltica para que
consigamos atingir patamares mais elevados e aumentemos ainda
mais a produo cientfica. Neste contexto, desenvolve-se uma
presso considervel para que ocorra uma reorganizao de todo
aparelho de produo de cincia. disso exemplo a poltica
desenvolvida pela Fundao para a Cincia e Tecnologia,
denominada Poltica de Reforo das Instituies de Investigao
Cientfica
e
Tecnolgica
(http://www.fct.mctes.pt/pt/apoios/
unidades/info/), atravs da qual so dadas orientaes aos centros
de investigao para que se reorganizem, consorciando-se ou
estabelecendo redes. Na sequncia destas indicaes, tm-se
constitudo grandes centros de investigao que conglomeram
centenas de investigadores, como por exemplo o Instituto de
Inovao e Investigao em Sade (I3S), o qual resulta da
conjugao de esforos entre os institutos de Biologia Molecular e
Celular (IBMC), de Patologia e Imunologia Molecular da
Universidade do Porto (IPATIMUP) e Instituto Nacional de
Engenharia Biomdica (INEB) e que junta cerca de 600
investigadores.
Feita esta introduo e conhecedor do processo de
evoluo da investigao em enfermagem em Portugal, assalta-me
um turbilho de dvidas e incertezas relativamente s decises
42

estratgicas que precisamos de tomar e aos caminhos a seguir. Se

existe unanimidade relativamente ao incrvel percurso feito at agora
pela enfermagem em Portugal, essa unanimidade quebra-se
relativamente s melhores opes de futuro. No decurso dos ltimos
25 anos conseguimos afirmar a enfermagem enquanto disciplina e
profisso. De facto, neste momento somos detentores de todos os
instrumentos formais que nos permitem fazer tal afirmao. Porm,
o que fazer com eles? Vamos manter um discurso reivindicativo de
profisso pouco valorizada e de exigncia de concesso de
benesses? Ou vamos estar lado a lado com os restantes
profissionais, acadmicos ou investigadores, esgrimindo os nossos
argumentos e demonstrando as mais-valias das nossas
intervenes? Vamos manter um discurso circular e centrado sobre
o nosso umbigo, que mais ningum entende a no ser ns prprios?
Ou vamos abrir-nos realidade dos problemas de sade dos nossos
utentes e tentar dar-lhes uma resposta, na convico de que ser
sempre uma resposta parcial?
Esta ltima questo tem subjacente uma nova perspectiva
paradigmtica, relativa ao modo de encarar a construo da
disciplina e profisso de enfermagem e consequentemente, o papel
da investigao nesse processo e transporta-nos para um outro
patamar desta discusso. A nova perspectiva a que me refiro atribui
a centralidade aos problemas de sade das pessoas e um papel
mais utilitrio s disciplinas e profisses. Estas s existem em
funo de necessidades sociais concretas s quais precisam de dar
resposta. Deste modo, a nfase deve ser colocada na excelncia da
resposta a dar. Ora esta excelncia, como qualquer outra alis,
comporta-se como o horizonte, expande-se sempre nossa frente.
Neste processo de procura constante da excelncia, a investigao
assume papel preponderante. Atravs dela conseguiremos novas e
melhores respostas para os problemas das pessoas.
Todavia, sobram, mesmo assim, algumas questes para
equacionar. Uma daquelas a que atribuo mais destaque
natureza dos problemas com os que lidamos (i.e., a sade das
43
pessoas). Estes tm identidade prpria, a qual lhe atribuda pela

vivncia nica de cada uma das pessoas. Ainda que consigamos
compreender as regularidades, existiro sempre dimenses
absolutamente singulares. Estas resultam de cada pessoa e da sua
circunstncia.
Por outro lado, os problemas a que tenho vindo a fazer
referncia no existem espartilhados em funo das diversas
disciplinas/profisses. Antes pelo contrrio. Tm um carcter total,
ainda que multifacetado. Face ao exposto, fica claro que ser
impossvel a qualquer disciplina/profisso compreender todas as
facetas dos problemas. A complexidade dos problemas de sade
exige assim a concorrncia de diversos saberes para a sua
compreenso. Aquela complexidade est demonstrada pela
diversidade de disciplina que neste momento tentam compreender o
fenmeno. A ttulo de curiosidade veja-se a tabela 1, que apresento
abaixo.
Tabela 1: A multiplicidade das disciplinas em Sade Humana
Biopsicologia
Cronobiologia
Neurologia
Desenvolvimento
Neurologia
do
Ecologia
Comportamental
Etologia (Humana)
Gentica
(comportamental)
Neuro-biologia
Engenharia biomdica
Psiquiatria
Psiquiatria
transcultural
Psico-endocrinologia
Neuro-endocrinologia
Psicologia
Neuro-etologia
Psicologia Aplicada
Neuro-fisiologia
Neuro-psicologia
Psicologia Mdica
Psicologia Social
Psico-neuro-imunologia
Psicologia do
Desenvolvimento
Farmacologia
Psicofarmacologia
Psicosomatologia
Psicoterapia (100
escolas)
Medicina (e
especialidades)
Enfermagem (e
especialidades)
Tecnologias da Sade
Adaptado a partir de: Medicus, G. (2005) - In: Focus on

Gender Identity. Editor: Janice W. Lee, Nova Science Publishers,
Inc.New York, pp 95-114.
44

Todavia, a complexidade est tambm dentro de cada

disciplina. Assim, tomemos como ponto de partida a definio
adoptada pela Ordem dos Enfermeiros de cuidados de enfermagem.
Segundo esta organizao profissional, os cuidados de
enfermagem tomam por foco de ateno a promoo dos projectos
de sade que cada pessoa vive e persegue. Neste contexto,
procura-se ao longo de todo o ciclo vital, prevenir a doena e
promover os processos de readaptao, procura-se a satisfao das
necessidades humanas fundamentais e a mxima independncia na
realizao das actividades da vida, procura-se a adaptao
funcional aos dfices e a adaptao a mltiplos factores
frequentemente atravs de processos de aprendizagem do cliente
(O.E., 2002). Ora perante esta definio e se nos preocuparmos s
com a parte destacada a negrito, facilmente concluiremos duas
coisas.
Primeiro, os cuidados de enfermagem esto presentes em
todos os momentos do ciclo de vida e implicados em todas as
actividades de via, o que, s por si, seria um considervel factor de
complexidade.
Segundo, os objectivos aqui assumidos pelos cuidados de
enfermagem, podem ser comungados por todas as profisses da
rea da sade. Ou seja, se colocssemos entre parntesis a
discusso acerca do contributo especfico de cada profisso e se
apresentssemos apenas a parte destacada a negrito, seriam raras
as profisses de sade que no se sentiriam ali reflectidas. Tal
poder ser a demonstrao do carcter de totalidade do fenmeno
com que lidamos e a que j fiz referncia. Ou seja, aquela
caracterstica (i.e., a totalidade) teria como consequncia uma certa
continuidade
e
at
sobreposio
entre
as
diversas
disciplinas/profisses de sade. Assim, a proliferao de disciplinas
e profisses volta deste fenmeno, no seria mais do que a
demonstrao da sua complexidade, a qual transversal a todas e
perpassa por cada uma delas.

45
Aprofundemos ento um pouco mais esta questo da

complexidade. O que pretendemos quando definimos a problemtica
da sade humana como complexa? Pretendemos dizer que se trata
de uma situao onde se verifica uma extrema quantidade de
interaces e de interferncias entre um nmero muito grande de
unidades (Morin, 1990, 1996). Ou seja, onde um nmero
indeterminado de variveis interage entre si de modo imprevisvel.
Assim sendo, poderamos dizer que aquela situao
complexa porque se verifica:
1.
interaco entre um agregado de unidades, elementos
ou componentes distintos ou semelhantes que interagem,
pela diferena, segundo um determinado padro
organizativo que assenta,
2.
em causalidades circulares e recorrentes, em que os
efeitos interferem nas causas que geram os efeitos que
interferem nas causas,
3.
definindo redes de interaces em que se definem
ns, a diferentes nveis, desde as unidades aos sistemas de
sistemas,
4.
que se auto-organizam, segundo uma dinmica nolinear,
5.
em que certos plos opostos ou dicotmicos (ordemdesordem, produtor-produto, causa-efeito, incio-fim, todoparte, etc.) entreagem,
6.
definindo cenrios no totalmente previsveis,
7.
em que ocorrem fenmenos de emergncia,
8.
em ciclos e hiperciclos de convergncia e divergncia,
9.
numa espiral que, est sempre em aberto e, como tal,
10. s se define medida que se percorre (Freitas e
Fleuri, 2006) .
De modo sinttico e de acordo com Morin (1990, 1996),
diramos que aquela situao obedece a trs princpios:
46

o princpio dialgico (que promove a

convergncia dos contrrios, ordem e desordem, );
o princpio recursivo (que se materializa na
recorrncia dos processos de causalidade circular de ciclos
e hiperciclos); e
o princpio hologrfico (que se expressa no facto
de no s ser a parte que se reflecte no todo, mas o todo
que se reflecte na parte).
Ora, se aceitarmos como certa esta perspectiva do
fenmeno da sade e como sinal que corrobora estes argumentos, a
proliferao de disciplinas e profisses de sade, ento no ser
possvel compreender o fenmeno ignorando a sua complexidade,
nem este ser explicado por apenas uma das disciplina do
conhecimento.
Assim sendo, penso que precisamos de ensaiar novas
abordagens aos problemas de sade. Estas tero implicaes quer
ao nvel da sua compreenso, quer do modo como lidar com eles.
De facto, se analisarmos a evoluo recente das disciplinas e das
profisses na rea da sade, constatamos que existe j h algum
tempo aquela preocupao e inclusive, tentativas de ensaiar
respostas diferentes. Assim, tm sido tentadas vrias solues.
Estas passaram pela multidisciplinaridade. De acordo com esta
perspectiva os membros de uma equipe interprofissional trabalham
em paralelo ou sequencialmente rumo a metas preestabelecidas.
Cada pessoa trabalha a partir de sua prpria filosofia disciplinar. Os
membros da equipe tm uma funo claramente especificada e sua
participao limitada pela sua especialidade disciplinar. O poder, a
autoridade e a responsabilidade por uma deciso final e por futuras
direces no plano de cuidados repousam numa disciplina,
frequentemente sobre um nico membro da equipe. Isso ocorre
porque os membros da equipe no so considerados iguais em
termos de especialidades, status ou funes na mesma.
Usualmente, o mdico identificado como o lder, ao qual os outros
membros da equipe fornecem informaes. O mdico utiliza essa
47
informao para prescrever intervenes mdicas apropriadas, e

outros membros do grupo so encarregados de execut-las. Os
servios podem ser fragmentados; pode existir discordncia entre os
membros da equipe sobre quais intervenes mais apropriadas ou
como elas devem ser implementadas. Isso resulta num enfoque
sobre a integridade das prticas e tradies profissionais, em vez de
centrar-se no bem-estar do paciente, o que impede o uso
maximizado dos talentos e atributos de cada membro da equipe
para benefcio do cliente (Anderson, W. A. et al., 2006).
A multidisciplinaridade portanto um processo que promove
a justaposio das disciplinas, aditivo, no integrativo (Klein,
1990).
Uma outra tentativa de resposta passou pela
interdisciplinaridade. No caso do modelo interdisciplinar
promovida a colaborao atravs das disciplinas, atravs da unio
de trs ou mais profissionais numa relao interdependente de
trabalho. Os membros da equipe tm alguma ideia sobre os papis,
a base de conhecimentos e uma viso geral do referencial terico e
da abordagem utilizada por cada um dos componentes da equipe,
que funciona dentro de uma estrutura formal que facilita a interaco
e a comunicao entre as reas. Para esse modelo funcionar
efectivamente, necessrio existir um alto nvel de confiana e
conforto entre os membros da equipe. Esse modelo permite a
construo de um consenso e a tomada de decises em grupo. A
planificao de programas mais colaborativo que no modelo
multidisciplinar, mas cada rea implementa o seu plano de cuidados
ou programa de forma isolada das outras. Consequentemente, um
modelo interdisciplinar ainda promove uma relao hierrquica,
porque os membros do grupo actuam a partir da sua prpria
perspectiva disciplinar, embora concordem em trabalhar em
problemas, questes e metas identificados como prioritrios
(Anderson, W. A. et al., 2006).
48

A interdisciplinaridade portanto uma sntese entre duas ou

mais disciplinas as quais estabelecem um novo nvel de discurso ou
de integrao de conhecimento.
A reflexo produzida sobre o caminho j percorrido s nos
pode conduzir a uma concluso: estas respostas so insuficientes,
precisamos de testar outras alternativas para conseguirmos nveis
superiores de compreenso e de respostas adequadas aos
problemas de sade.
neste contexto que surge a transdisciplinaridade. A
transdisciplinaridade visa articular uma nova compreenso da
realidade entre e para alm das disciplinas especializadas. uma
abordagem que passa entre, alm e atravs das disciplinas, numa
busca de compreenso da complexidade.
Este termo foi originalmente proposto por Piaget, no I
Seminrio Internacional sobre Pluri e Interdisciplinaridade, realizado
na Universidade de Nice em 1970. Basarab Nicolescu, fsico
Romeno, actualmente um dos tericos da transdisciplinaridade,
pertencendo-lhe alguns dos contributos mais esclarecidos (2002).
Numa entrevista concedida ao Dirio de Notcias em 1994, diz-nos
este terico: "Todo o conhecimento ocidental assenta sobre a
eficcia da especializao, o que para mim uma ideia justa." Mas,
"a Transdisciplinaridade no uma nova disciplina", e "no diz
respeito nem ao mtodo (nem portanto transferncia do mtodo),
nem justaposio de conhecimentos que fazem parte de uma
disciplina j existente." antes "uma atitude rigorosa em relao a
tudo o que se encontra no espao que no pertence a nenhuma
disciplina". Dito de outra forma, "a Transdisciplinaridade
complementar da aproximao disciplinar; ela faz emergir da
confrontao das disciplinas novos dados que as articulam entre si e
que nos do uma nova viso da natureza e da realidade".
O Centre International de Recherches et d`tudes
transdisciplinaires (CIRET) um dos principais centros mundiais de
estudos sobre os conceitos transdisciplinares. Este Centro
presidido por Nicolescu.
49
Em 1994 realizou-se no Convento da Arrbida (Portugal) o

1 Congresso Mundial Sobre a Transdisciplinaridade, com o apoio
do CIRET e da UNESCO. No mbito desse congresso, foi elaborada
a Carta da transdisciplinaridade (1994). Desta famosa carta vou citar
apenas alguns artigos pelo enorme significado que lhes reconheo.
Assim, no art 1 afirma-se que, qualquer tentativa de
reduzir o ser humano a uma definio e de o dispersar em
estruturas formais, sejam elas quais forem, incompatvel com a
viso transdisciplinar, reconhecendo-se desta forma, por um lado, a
complexidade do ser humano e por outro, a insuficincia das actuais
estruturas disciplinares para o compreender.
O art 2 diz-nos que, o reconhecimento da existncia de
diferentes nveis de realidade, regidos por diferentes lgicas,
inerente atitude transdisciplinar. Com base neste artigo podemos
perspectivar o dilogo entre abordagens compreensivas at agora
consideradas antagnicas e inconciliveis.
Por sua vez o art 3 afirma que a Transdisciplinaridade
complementar da aproximao disciplinar; ela faz emergir da
confrontao das disciplinas novos dados que as articulam entre si e
que nos do uma nova viso da natureza e da realidade. A
Transdisciplinaridade no procura a dominao de vrias disciplinas
mas a abertura de todas as disciplinas ao que as atravessa e as
ultrapassa. Atribuo particular importncia a este artigo por razes
diversas. Primeiro porque entendo que qualquer tentativa de
introduzir uma perspectiva que colida ou anule a actual estruturao
por disciplinas iria gerar uma total rejeio por parte dos seus
protagonistas e portanto, estaria condenada ao fracasso. Segundo
porque a perspectiva transdisciplinar pode ser potenciadora do
desenvolvimento das disciplinas. De facto, s existir
transdisciplinaridade se houver disciplinaridade. Ou seja, cada
disciplina per se, precisa de continuar a desenvolver-se. Este
desenvolvimento ser estimulado no confronto e na interaco com
as outras disciplinas. Assim cada um conhecer melhor a dimenso
da sua ignorncia.
50

Por ltimo cito apenas o art 7 onde afirmado que a

transdisciplinaridade no constitui nem uma nova religio, nem uma
nova filosofia, nem uma nova metafsica, nem uma cincia das
cincias." Penso ser importante este pressuposto, como forma de
olharmos para esta perspectiva no como a soluo definitiva e
derradeira que tudo resolver, mas antes como um processo que
apenas nos ajudar a compreender melhor os fenmenos com que
lidamos.
De acordo com Gibbons et al. (1999), a transdisciplinaridade
constitui-se como o 2 modo de produo de conhecimento. O que
distingue esta nova epistemologia transdisciplinar que mais
sensvel ao contexto, ecltica e inventiva que o modo tradicional.
Neste segundo modo de produo do conhecimento (a) no existe
respeito por fronteiras: o conhecimento vaza da cincia para a
sociedade e desta para a primeira; (b) possui estruturas
organizacionais frouxas, hierarquias horizontais e cadeias de
comando abertas; (c) exige responsabilidade institucional e
colectiva; (d) mantm uma constante preocupao com o controle
de qualidade. Em suma, o 2 modo preocupa-se com a gerao de
um conhecimento que seja socialmente robusto (Videira, 2004).
A transdisciplinaridade providencia esquemas holsticos que
subordinam as disciplinas dinmica do sistema como um todo. A
colaborao transdisciplinar comea com o reconhecimento de que
o problema com estamos confrontados parte de um sistema
complexo e que a sua verdadeira natureza no pode ser totalmente
percebida atravs das lentes de qualquer disciplina. Ora minha
convico que este o caso de qualquer problema de sade
humana.
Estamos ento na posse de uma perspectiva que nos
poder ser muito til em cincias de sade. E quando o afirmo
assim quero dizer que a sua utilidade vai desde a compreenso dos
fenmenos, at aco sobre eles, portanto prtica clnica. Assim
o entende Albrecht (1990), quando afirma que os problemas de
sade emergem como expresso de partes da interaco entre
51
sistemas extremamente complexos. So o culminar de mltiplas

variveis que vo desde a gentica fisiologia, passando pelo
social, ecolgico, poltico agindo sobre o tempo e o espao. Assim a
transdisciplinaridade prope-nos uma nova abordagem, um novo
insight sobre a sade humana, com repercusses sobre a
compreenso, a investigao e a prtica clnica.
Relativamente compreenso, a transdisciplinaridade
prope-nos que, a partir da anlise dos resultados da investigao
das diversas disciplinas, desenhemos novas teorias, conceitos e
explicaes para os fenmenos. Isto , novas estruturas
conceptuais que nos permitam uma compreenso mais ampla da
complexidade dos fenmenos da sade.
Tambm relativamente investigao proposta uma nova
abordagem que ultrapasse as limitaes epistemolgicas impostas
pelas diversas disciplinas e que ponha em dilogo as diversas
formas de saber e os vrios nveis da realidade. Nesta perspectiva
no existe conflito entre metodologias e formas de saber, mas
complementaridade. Acabam as velhas dicotomias quantitativoqualitativo, subjectivo-objectivo, cientfico-no cientfico.
Existem j diversos exemplos de trabalhos feitos nesta
perspectiva que, penso, devem merecer a reflexo de todos ns. A
ttulo de exemplo refiro apenas um trabalho de Kunitz (1994),
intitulado Disease and the Destruction of Indigenous Populations. E
um outro de Albrecht et al. (1998) sobre doena coronria numa
comunidade australiana com caractersticas muito especficas.
De acordo com esta perspectiva e no que investigao em
enfermagem, diz respeito, interrogo-me sobre, qual ser a estratgia
mais adequada a adoptar, considerando o actual estdio de
desenvolvimento. De facto e partindo do indubitvel pressuposto da
importncia da investigao para a construo da disciplina,
devemos desenvolv-la inseridos em estruturas organizacionais
monodisciplinares ou multidisciplinares, nas quais a perspectiva
transdisciplinar possa ser ensaiada? Por mim, a segunda destas
hipteses parece-me a mais adequada. Constitui-se para mim como
52

necessidade, investigar inserido em equipas com formao

disciplinar diversa da minha. So duas as razes essenciais para tal
opo. A primeira tem a ver tem a ver com a minha convico de
que a investigao no deve ser um fim em si mesma, mas antes
um meio para alcanar um fim. Neste caso, um meio para melhor
compreender e intervir sobre os problemas de sade das pessoas.
Desta forma e considerando a natureza destes problemas, j atrs
referida, atingirei tanto melhor aquele fim quanto mais diversa for a
constituio da equipa de investigao. Por outro lado e
semelhana do desenvolvimento de qualquer ser humano, tambm
neste caso, precisamos da interaco com o outro para nos
desenvolvermos. No s com o outro que igual a mim, mas
principalmente com o outro que diferente. O processo de
identificao pressupe, no contexto deste jogo de interaces,
reconhecer as semelhanas, mas tambm as diferenas.
Face ao exposto, mas tambm, face ao que disse no incio
deste texto relativo ao actual contexto scio-poltico da investigao,
penso que seja oportuno reflectirmos como nos devemos organizar
para desenvolvermos investigao. Naturalmente no tenho
frmulas para oferecer, porm, penso ter claro para mim o que
devemos evitar. De entre estes entendo que devemos evitar:
o fechamento sobre ns prprios. Com isto quero
dizer, a constituio de equipas monodisciplinares, mas tambm
o fechamento aqum-fronteiras, ignorando o que se passa no
resto do mundo.
a constituio de pequenos ou muito pequenos
grupos de investigao. Com isto pretendo salientar a
necessidade da existncia de uma massa crtica mnima que
garanta a qualidade do que feito.
Daqui sobressai, naturalmente a necessidade de criao de
redes e a conjugao de esforos.
Finalmente, relativamente prtica clnica e de acordo com
a transdisciplinaridade, o poder ocupacional, status e
reconhecimento profissional so pontos-chave. Filosoficamente,
53
todo membro da equipe considerado um parceiro de igual para

igual, e suas habilidades profissionais, qualidades pessoais nicas,
valores, tradies culturais, emoes pessoais, conhecimento, treino
especial e experincias de vida so considerados como atributos
valiosos para o funcionamento do grupo, incluindo o doente
(Anderson, et al., 2006). Os diversos intervenientes so encorajados
a transcender as suas orientaes conceptuais, tericas e
metodolgicas isoladas, e a desenvolverem uma abordagem
compartilhada para construir um referencial terico-metodolgico
comum. A perspectiva filosfica compartilhada, que criada por
todas as reas, capacita os profissionais a prestar servios
integrados. Todos os membros da equipe, so envolvidos em
discusses, construo de consenso, tomada de decises e na
implantao do plano ou programa.
O modelo transdisciplinar desafia a tradio do poder
institudo, chamando para uma nova forma de pensar sobre quem
pode ser membro da equipe e quem pode ser o melhor lder em
dado contexto ou num estgio especfico da prestao do servio.
Esse modelo tambm desafia todas as reas a expandirem o seu
pensar sobre os doentes como um todo, vivendo em mltiplas
comunidades (Anderson, et al., 2006).
O modelo transdisciplinar assenta sobre um processo de
raciocnio com caractersticas diferentes, tal como visvel na figura
1.
54

Figura 1 Processo de raciocnio da perspectiva transdisciplinar
Fonte: Albrecht, G.; Freeman, S.; & Higginbotham, N.

(1998) - Complexity and human health: The case for a
transdisciplinary paradigm. Culture, Medicine and Psychiatry 22: 55
92, 1998. Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands
Assim, segundo Iribarry (2003), a transdisciplinaridade mais
que um perfil ideal uma meta que a equipe dever estabelecer
para poder viver um permanente processo de avaliao de seu
prprio trabalho nas diferentes perspectivas que a atravessam.
Face ao exposto e em jeito de concluso, diria que, por
fora da natureza do fenmeno com que lidamos (i.e., a sade
humana), das necessidades de desenvolvimento da disciplina e da
profisso de enfermagem, mas tambm do actual contexto sciopolitico, quer a nvel nacional, quer da Unio Europeia, a
investigao em enfermagem deve desenvolver-se na dialctica do
55
dilogo com as outras disciplinas e profisses, numa lgica de

complementaridade, com o objectivo de melhor compreender e
melhor responder s necessidades das pessoas. Por outro lado,
esta postura pressupe a constituio de equipas com dimenso
crtica. Ou seja, com dimenso suficiente para se constiturem como
massa crtica.
Por ltimo, com este enquadramento teremos todas as
condies para construirmos respostas inovadoras para os
problemas de sade das pessoas e concomitantemente, para
desenvolvermos a disciplina e a profisso de enfermagem. Ou seja,
para considerarmos a complexidade do fenmeno com que lidamos
e ensaiarmos uma abordagem transdisciplinar.
Bibliografia
Albrecht, G. (1990) - Philosophical Thoughts on a Transdisciplinary
Model of Human Health. In N. Higginbotham and G. Albrecht, eds.,
Transdisciplinary Thinking in Health Social Science Research: Definition,
Rationale and Procedures. Newcastle: Centre for Clinical Epidemiology and
Biostatistics, University of Newcastle.
Albrecht, G.; Freeman, S. & Higginbotham, N. (1998) - Culture,
Medicine and Psychiatry 22: 5592, Kluwer Academic Publishers.
Freitas, L.; Morin, E.; Nicolescu, B. (1994) - Charter of
Transdisciplinarity.
http://perso.clubinternet.fr/nicol/ciret/english/charten.htm.
Freitas, M. e Fleuri, R.M. (2006) - Conceito de Complexidade: Uma
contribuio para a formulao de princpios epistemolgicos de uma educao
intercultural,
ambiental
e
para
o
desenvolvimento
sustentvel
http://www.google.com/search?q=cache:3Spp8T8w7ooJ:www.rizoma3.ufsc.
br/textos/332.pdf+CONCEITO+DE+COMPLEXIDADE&hl=ptPT&ct=clnk&cd=3&gl=pt&client=firefox-a (acedido em 03/03/08)
Gibbons, M., Limoges, C., Nowotny, H., Schwartzman, S., Scott,
P.,&Trow, M. (1999). The new production of knowledge: The dynamics of
science and research in contemporary societies. London: Sage.
Iribarry I. N. (2002) - Aproximaes sobre a Transdisciplinaridade:
Algumas Linhas Histricas, Fundamentos e Princpios Aplicados ao
Trabalho de Equipe. Psicologia: Reflexo e Crtica, 2003, 16(3), pp. 483490.
Klein, Julie Thompson (1990). Interdisciplinarity: History, Theory,
and Practice. Detroit: Wayne State University Press.
56

Kunitz, S. (1994) - Disease and the Destruction of Indigenous

Populations. In T. Ingold, ed., Humanity, Culture and Social Life: An
Encyclopedia of Anthropology, pp. 297325. London: Routledge.
Anderson, G.W.; Monsen, B.; Rorty, M.V. (2006) - Enfermagem e
gentica: uma crtica feminista rumo ao trabalho em equipes
transdisciplinares. Estudos Feministas, Florianpolis, 14(2): 248, MaioAgosto/2006
Medicus, G. (2005) - Focus on Gender Identity. Editor: Janice W.
Lee, Nova Science Publishers, Inc. New York, pp 95-114.
Morin, E. (1990) - Introduo ao pensamento complexo. 3 ed.
Lisboa: Instituto Piaget.
Morin, E. (1996) O problema epistemolgico da complexidade. 2
ed. Mem Martins: Publicaes Europa-Amrica.
Nicolescu, B. (2002) - Manifesto of Transdisciplinarity, State
University of New York (SUNY) Press, New York.
Portugal, Ministrio da Cincia Tecnologia e Ensino Superior,
Gabinete de Planeamento, Estratgia, Avaliao e Relaes Internacionais.
Direco de Servios de Informao Estatstica em Cincia e Tecnologia
(2007) - Produo Cientfica Portuguesa: Sries Estatsticas e Indicadores.
Gabinete de Planeamento, Estratgia, Avaliao e Relaes Internacionais
Portugal - Ordem dos Enfermeiros Conselho de Enfermagem
(2002) Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem.
Enquadramento Conceptual. Enunciados descritivos. Ordem dos
Enfermeiros
Videira, A.A.P. (2004) - Transdisciplinaridade, interdisciplinaridade
e disciplinaridade na histria da cincia. Scienti Zudia, So Paulo, v. 2, n.
2, p. 279-93.

57
Investigao em Enfermagem - Temticas actuais a

nvel acadmico
Marta Lima Basto
Resumo
O texto justifica a anlise da investigao em enfermagem
atravs dos doutoramentos nesta rea, contextualiza os programas
de doutoramento em enfermagem em Portugal e faz uma
apreciao dos ttulos das teses de doutoramento existentes e dos
projectos de teses para responder pergunta O que se anda a
investigar em enfermagem?.
Verifica-se que os ttulos das teses realam a importncia
dada pelos enfermeiros famlia como conceito central dos
cuidados e que a maioria das teses tem como objecto de estudo a
prtica clnica de enfermagem, incluindo estudos que analisam as
vivncias das pessoas em situaes de sade. A mesma tendncia
se verifica nos ttulos dos projectos de tese, mas de notar alguns
estudos sobre histria dos cuidados e o aparecimento de temticas
relacionadas com a explicitao de conceitos estruturantes da
disciplina, o que pode significar uma etapa do seu desenvolvimento.
58

Palavras-chave
Investigao;
Evidncia.
Acadmica;
Enfermagem;
Doutoramento;
Introduo
Ao receber o convite para participar nesta colectnea com
um captulo sobre investigao em enfermagem, pareceu-me
interessante fazer uma reflexo em volta do estado da arte da
investigao em enfermagem em Portugal. Fazer o ponto da
situao poderia ser uma oportunidade para decises futuras. Esse
tipo de anlise envolveria uma reviso sistemtica da literatura, com
definio muito clara dos critrios de incluso e de excluso e uma
comparao com anlises anteriores, realizadas a nvel nacional e
internacional. Circunstncias vrias no permitem levar a cabo essa
ideia. Mas, parece possvel fazer uma reflexo mais modesta com
base em menor nmero de dados. Essa possibilidade tornou-se uma
realidade graas boa relao e ao sentimento de pertena a uma
disciplina de duas colegas Maria Arminda Mendes Costa e
Margarida Vieira, respectivamente responsveis pela coordenao
dos Programas de Doutoramento do Instituto de Cincias
Biomdicas Abel Salazar (ICBAS) da Universidade do Porto e do
Instituto das Cincias da Sade da Universidade Catlica
Portuguesa, que disponibilizaram os dados necessrios. Talvez este
seja um primeiro ponto de reflexo. No contexto nacional, onde
permanecem muitas quintas parece haver espao para a
colaborao saudvel entre enfermeiras interessadas no
desenvolvimento da disciplina e da profisso.
Temos uma histria de desenvolvimento da investigao em
enfermagem no nosso pas, curta cronologicamente, mas muito rica.
Gosto de relembrar a primeira disciplina de um curso que menciona
a palavra investigao - Mtodos de Investigao em Enfermagem
no Curso de Enfermagem Complementar da Escola de Ensino e
Administrao de Enfermagem (Sousa, 1972) e o primeiro curso que
59
exigia a todos os estudantes um estudo de investigao - o Curso

de Especializao em Enfermagem de Sade Pblica. O salto
qualitativo deu-se com a frequncia de mestrados e doutoramentos
em vrias reas do saber onde muitos enfermeiros desenvolveram
investigao til disciplina de enfermagem.
Entretanto verificou-se um crescente interesse pela
investigao atravs de aces de formao nos locais de trabalho
e iniciativas isoladas de estudos de investigao. A formao psgraduada em enfermagem tambm foi sendo cada vez mais
exigente, incluindo estudos de investigao em todos os Cursos de
Especializao. bom lembrar que o curso de enfermagem passou
a ser uma licenciatura, por lei em 1988 e de facto a partir de 1998.
Um marco importante o incio dos programas de Doutoramentos
em Enfermagem e das Unidades de Investigao em Enfermagem
(Basto, 2007) j neste sculo XXI.
Vale a pena tambm lembrar a escassa investigao sobre
as prticas de enfermagem na dcada de 90 (Basto & Mago, 1991)
e a evoluo em poucos anos, em especial no objecto de estudo
da pessoa da enfermeira situao clnica dos clientes, encontrada
em artigos de investigao publicados ao longo de cinco anos
(Basto & Carvalho, 2003).
A atitude em relao investigao tem mudado muito, dos
anos 70 actualidade. Desde a sua desvalorizao ao desejo de
divulgar a investigao realizada, em comunicaes cientficas,
artigos e livros. Muitas editoras passaram a estar interessadas em
publicar livros baseados na investigao desenvolvida por
1
enfermeiras , em especial a partir de 2000.
O que actualmente permanece preocupante a aparente
desadequao da investigao prtica. Isto , a prtica dos
cuidados, a prtica clnica, a razo de ser enfermeira, pressupe-se
A utilizao da palavra no feminino propositada. uma forma de

valorizar as caractersticas femininas da profisso, onde os homens
tm um papel relevante.
60

ser fonte de questionamento que em parte poder ser respondido

pela investigao, pelo que esta s ter cumprido um dos seus
objectivos principais quando resultar em orientaes para a prtica.
Mesmo que a prtica nunca venha a ser completamente baseada na
evidncia cientfica, os esforos devero ir nesse sentido, entendida,
essa prtica como resultante do conhecimento emprico, esttico,
tico e pessoal. discutvel esta posio de valorizar os vrios tipos
de conhecimento, mas estou bem acompanhada por pensadoras de
referncia em enfermagem, que o defendem (Fawcett et al, 2001).
Ouvem-se queixas de que os esforos dos que produziram
trabalhos de investigao ficam nas prateleiras quando no nas
gavetas. No so muito visveis na formao e na prtica clnica o
questionamento e os contributos do conhecimento j desenvolvido
pelas enfermeiras. Os factores que o determinam so vrios e esse
facto faz parte da evoluo da profisso, analisada noutras
circunstncias.
Mas est na altura de voltar a perguntar O que que se
anda a investigar em enfermagem? Antecipando uma mudana na
relao prtica-investigao-prtica, que questes esto a ser
colocadas? Quais so os objectos de estudo predominantes?
No sentido de buscar alguns contributos para a discusso
desta temtica proponho-me fazer uma apreciao, no dos estudos
mas dos ttulos das teses de doutoramento em enfermagem no
nosso pas e dos projectos de tese aprovados. Tendo conscincia
da superficialidade desta apreciao, veremos o que se pode extrair
dela.
O que se anda a investigar em enfermagem em Portugal
Partindo do pressuposto que o saber um campo muito
vasto que ultrapassa o saber adquirido empiricamente atravs da
investigao, foroso reconhecer que num mundo competitivo,
cada vez mais exigente no que respeita s bases cientficas e
tecnolgicas do agir profissional, o saber que conta no mundo
61
acadmico, o prestigiado socialmente, o obtido atravs da

investigao. Parece-me redundante a expresso investigao
cientfica pois ao falar-se de investigao no mundo acadmico,
quer-se dizer que se utilizaram normas de rigor cientfico, aceites na
academia. Hoje j se verifica uma aceitao razovel do paradigma
indutivo/construtivista, nas reas da cincia aplicada e no s do
paradigma dedutivo/experimental.
Acresce s razes acima indicadas a clarificao trazida
academia, pela aplicao do Processo de Bolonha, no sentido de
fazer uma separao ntida entre o segundo e o terceiro ciclos o
grau de mestre e o grau de doutor. A nvel nacional o Decreto-Lei n
74/2006 expressa claramente as diferenas. Assim, o grau de
mestre conferido aos que demonstrem, entre outras capacidades
a) Possuir conhecimentos e capacidade de compreenso a um nvel
que: i) Sustentando-se nos conhecimentos obtidos ao nvel do 1
ciclo, os desenvolva e aprofunde; ii) Permitam e constituam a base
de desenvolvimentos e ou aplicaes originais, em muitos casos em
contexto de investigao; b) Saber aplicar os seus conhecimentos e
a sua capacidade de compreenso e de resoluo de problemas em
situaes novas e no familiares, em contextos alargados e
multidisciplinares, ainda que relacionados com a sua rea de
estudo; c) Capacidade para integrar conhecimentos, lidar com
questes complexas, desenvolver solues ou emitir juzos em
situaes de formao limitada ou incompleta, incluindo reflexes
sobre as implicaes e responsabilidades ticas e sociais que
resultem dessas solues e desses juzos ou os condicionem(Art
15).
Em contraste, o grau de doutor conferido aos que
demonstrem, entre outras a) Capacidade de compreenso
sistemtica num domnio cientfico de estudo; b) Competncias,
aptides e mtodos de investigao associados a um domnio
cientfico; c) Capacidade para conceber, projectar, adaptar e realizar
uma investigao significativa respeitando as exigncias impostas
pelos padres de qualidade e integridade acadmicas; d) Ter
62

realizado um conjunto significativo de trabalhos de investigao

original que tenha contribudo para o alargamento das fronteiras do
conhecimento, parte do qual merea a divulgao nacional ou
internacional em publicaes com comit de seleco (Art 28).
Isto , a partir do 3 ciclo que se espera que os estudos sejam de
investigao na rea disciplinar respectiva.
A enfermagem foi reconhecida como rea disciplinar no
meio acadmico portugus pela primeira vez pelo ICBAS em 2001,
passando a oferecer a possibilidade de realizao do Doutoramento
em Enfermagem e o primeiro doutoramento em Enfermagem foi
atribudo em Maro de 2002. Essa aceitao deve-se muito
compreenso e viso de futuro do Professor Nuno Grande que
durante anos combateu uma perspectiva limitada da cincia e
apoiou a inovao no campo da sade, mantendo uma elevada
exigncia no rigor cientfico. Este Doutoramento apareceu como
consequncia natural do Mestrado em Cincias de Enfermagem do
ICBAS, iniciado em 1991 com o estmulo do Ministrio da Sade,
que ao tempo tutelava o ensino de enfermagem, onde tiveram papel
relevante as Professoras Enfermeiras Mariana Dinis de Sousa e
Maria Aurora Bessa. Conta-se hoje com 24 teses de doutoramento
aprovadas e registadas.
Vale a pena, portanto, comear por olhar os ttulos dessas
teses. Parto do princpio que os ttulos reflectem o objecto de estudo
enquadrado numa problemtica. Pode no ser assim e se a
apreciao de ttulos j superficial pode ainda tornar-se mais
enviesada. Correndo esse risco, segue-se uma apreciao das
teses de doutoramento em enfermagem e, de seguida, dos projectos
em curso.
Temticas das teses de doutoramento em enfermagem
Antes de tentar uma classificao temtica dos 24 ttulos de
teses parece-me de dar nfase a certos conceitos que atravessam
os ttulos, numa perspectiva compreensiva. o caso de famlia
63
que aparece como objecto dos cuidados (ex: A famlia da criana

com asma: factores que influenciam a qualidade de vida do sistema
familiar; Necessidades em cuidados de enfermagem das famlias de
crianas com doena cardaca congnita - uma abordagem
sistmica da famlia). Famlia tambm aparece como contexto (ex.
O adulto doente e a famlia: uma parceria de cuidados). Mas
tambm parece ser entendida como eco de uma situao de sadedoena de uma pessoa (ex: O aparecimento de uma perturbao
demencial e suas repercusses na famlia; Impacto do cancro
colorectal no doente e cuidadores/famlia: implicaes para o
cuidar). relevante esta preocupao com a famlia numa poca em
que se defende o papel de enfermeiro de famlia. Mas tambm
um facto que a ateno das enfermeiras centrada na famlia est
expressa desde h muito, no s nos documentos oficiais, como por
exemplo planos de estudo dos cursos de enfermagem, como
inevitavelmente na prtica clnica, porque o contacto enfermeiracliente de grande proximidade. Ser que o interesse pela famlia
como objecto de estudo se deve ao facto de no ser visvel na
prtica dos cuidados a valorizao que os enfermeiros do
famlia?
tambm de notar uma preocupao em desenvolver
conhecimento sobre as pessoas em situaes de sade
determinadas, as suas vivncias, uma vez que apesar de existirem
algumas intervenes de enfermagem padronizadas com base na
investigao, h ainda um mundo a descobrir sobre como as
pessoas vivem a sua vida quotidiana no mbito do seu projecto de
sade, que a rea de eleio dos cuidados de enfermagem. Esse
conhecimento essencial para justificar e medir intervenes de
enfermagem, baseadas na evidncia. So exemplos os ttulos
Amamentao bem sucedida: alguns factores determinantes;
Identidades das grvidas adolescentes: integrao do sistema
familiar e das perspectivas individuais de desenvolvimento). Estas
preocupaes talvez denotem a vontade de poder justificar as
64

aces das enfermeiras com fundamentao cientfica, uma

exigncia para o desenvolvimento do conhecimento disciplinar.
Apesar do nmero relativamente reduzido de ttulos, fao
tambm uma apreciao seguindo uma perspectiva analtica,
clssica, agrupando por temas os ttulos das teses em conjunto com
os dos projectos (ver Quadro).
A classificao discutvel, mas d indicao de que 17 em
24 teses (70,9 %) abordam uma temtica da rea clnica de
enfermagem e 7 (29,1 %) temticas de educao ou gesto de
cuidados, no menos importantes pelos efeitos prticos que
certamente tiveram. Pode dizer-se que, em relao evoluo das
temticas de investigao quer a nvel internacional quer nacional,
se est no caminho esperado para o desenvolvimento da disciplina
de enfermagem.
Temticas actuais dos
doutoramento em enfermagem
projectos
de
tese
de
Em 2004, inicia-se uma nova etapa na histria dos

doutoramentos em enfermagem no nosso pas. A Universidade de
Lisboa aprova a rea disciplinar Enfermagem e a abertura de um
Programa de Doutoramento em Enfermagem com algumas
caractersticas inovadoras: resulta de um acordo com as quatro
Escolas Superiores de Enfermagem de Lisboa, num processo de
fuso na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (facto possvel
a partir do Regulamento de Estudos Ps-Graduados aprovado em
Junho de 2003); inclui uma primeira etapa constituda por um Curso
de Formao Avanada; fica directamente na dependncia da
Reitoria; e tem o apoio protocolado com duas Universidades
estrangeiras de referncia Universidade da California, S.
Francisco, EUA e Universidade de Turku, Finlndia. Tem aberto
candidaturas anualmente. Tem duas linhas de investigao de
eleio: intervenes de enfermagem e experincia vivida em

65
situaes de sade. Em Maro de 2008 estavam registados 48

projectos de tese.
No mesmo ano de 2004 inicia-se o Doutoramento em
Enfermagem da Universidade Catlica Portuguesa, que tambm
pode incluir a frequncia de alguns seminrios. Fica enquadrado no
Instituto de Cincias da Sade e funciona no Porto e/ou Lisboa.
Centra a sua ateno na rea Enfermagem Avanada (para o
estudo dos processos de vida e respostas humanas sensveis aos
cuidados de enfermagem, que se pretende reuna 70% dos projectos
a desenvolver). As outras reas que visa - cada uma 10% dos
projectos so: Educao em Enfermagem, Gesto de Unidades de
Sade e Servios de Enfermagem e Histria e Filosofia de
Enfermagem. Em Janeiro de 2008 estavam registados 44 projectos
de tese.
Em todas as Universidades est prevista a aprovao e
registo do projecto de tese e confirmao do orientador, no fim do
primeiro ano do Programa de Doutoramento, independentemente
das diferenas nas actividades previstas para esse ano. As trs
universidades recorrem colaborao de enfermeiros doutorados
portugueses para orientadores de tese, geralmente docentes de
escolas superiores de enfermagem ou de sade.
A apreciao que se segue dos projectos de tese aprovados
baseia-se nos dados disponveis nesta data. Assim, do ICBAS, tive
acesso a 13 ttulos de projectos de tese (Maro de 2008), da
Universidade de Lisboa 48 (Maro de 2008) e da Universidade
Catlica Portuguesa 39 (Outubro de 2007), num total de 98.
Numa apreciao de sentidos, ressalta que o conceito de
famlia parece ser maioritariamente utilizado como objecto de
estudo, confirmando a tendncia j verificada nos ttulos das teses
de doutoramento. Nota-se tambm a preocupao com os cuidados
ao idoso, o que est de acordo com a evoluo da pirmide etria
mas tambm com as preocupaes centrais da disciplina. De realar
a preocupao com a parentalidade, como conceito actual, que
ultrapassa o conceito de famlia grvida j em uso, e revela um dos
66

aspectos da complexidade dos cuidados de enfermagem o cliente

um grupo de pessoas, na maioria dos casos. ainda de realar os
estudos que se preocupam com a histria da profisso, ainda pouco
desenvolvidos entre ns.
Mantm-se naturalmente como objecto de estudo os
cuidados pessoa doente, no hospital ou em casa, tradicionalmente
rea de interesse das enfermeiras. No para admirar a existncia
de estudos sobre os estilos de vida saudveis, pois tem feito parte
do papel da enfermeira que trabalha na comunidade o de educadora
de sade.
De notar a preocupao de vrios doutorandos em anunciar
o desenvolvimento de modelos explicativos ou teorias de mdio
alcance. Se por um lado se compreende o desejo de atingir esse
objectivo, to importante para o desenvolvimento da disciplina, por
outro, tambm se pode perguntar se no ser um pouco cedo (incio
da tese) para o anunciar.
Os ttulos que se referem experincia vivida em sade
revelam uma preocupao que me parece central enfermagem - a
vida quotidiana com o maior bem estar possvel dentro das
limitaes existentes, constructo analisado por Virgnia Henderson e
divulgado pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (Henderson,
2007). No admira a ateno dada em reas como o regresso a
casa, o envelhecimento ou o cuidador informal, onde o papel do
enfermeiro pode ser relevante.
Ao olhar os conceitos estruturantes que, apenas com base
nos ttulos dos projectos de tese, aparentemente so objecto de
estudo, curioso verificar o interesse e necessidade, sentidos pelas
enfermeiras, de clarificar conceitos essenciais na prtica dos
cuidados de enfermagem, alguns que relacionamos com o incio da
enfermagem como profisso como o conforto/confortar, outros
mais actuais como parcerias. Isto parece confirmar que a disciplina
passa claramente por uma necessidade de clarificao de conceitos,
que alis se espera que seja mantida, como em qualquer outra
disciplina do conhecimento. Parece-me especialmente importante
67
para alimentar a Classificao da Prtica de Enfermagem (CIPE) na

sua primeira verso e nalguns casos para claramente distinguir o
sentido que o termo tem para a disciplina, que pode ser diferente do
senso comum ou do sentido dado noutra disciplina. O
desenvolvimento do saber passa por aqui.
Parece-me que h outros conceitos estruturantes implcitos
nos ttulos dos projectos de tese, tais como autocuidado e
autonomia, que no foram destacados como conceitos estruturantes
pela interpretao dada ao ttulo, mas que so certamente pilares
importantes da disciplina.
De notar que alguns destes conceitos estruturantes
destacados parecem ser objectos de estudo nos trs programas de
Doutoramento e outros parecem estar a ser desenvolvidos
essencialmente numa das universidades. Ser ainda cedo para
vislumbrar especificidades do conhecimento em enfermagem de
cada Universidade. Para alm dos estudos sobre a histria de
enfermagem e sobre a experincia vivida, em que parece haver
predominncia numa das universidades, todos os outros temas
parecem estar a despertar o interesse dos doutorandos de todos os
Programas. At aqui a delimitao das reas de interesse das
prprias universidades parecem ser ainda bastante alargadas. No
o caso de Universidades estrangeiras que, de acordo com os seus
quadros e investigao desenvolvida, s aceitam estudos nessas
reas. de prever que seja essa a tendncia no nosso pas.
Utilizando um olhar mais analtico, os ttulos dos projectos
foram agrupados, de forma semelhante ao das teses. E a tive
necessidade de acrescentar as categorias Conceitos estruturantes
da disciplina e Histria dos cuidados. A maioria dos projectos de
tese tm como objecto de estudo a interveno clnica de
enfermagem (55, correspondendo a 56, 12%), o que talvez
signifique que os doutorandos esto a responder necessidade de
desenvolver conhecimento na rea clnica - utilizao de novo
conhecimento na prtica e descoberta do conhecimento da prtica
para o teorizar. Se se considerar que os projectos categorizados
68

como experincia vivida (66) dizem tambm respeito rea clnica e

s esto aqui separados noutra categoria por razes analticas, a
percentagem de estudos em projecto na rea clnica passa ser de
67,34%). interessante verificar que a categoria Explicitao de
conceitos estruturantes da disciplina (18 projectos) contm maior
nmero de projectos que a soma das categorias Histria dos
cuidados, Gesto dos cuidados e Educao em enfermagem
(14), o que pode significar que uma preocupao real a
identificao de conceitos e provavelmente tambm, que havendo
doutoramentos na rea da histria, da gesto e da educao, os
doutorandos que escolhem o doutoramento em enfermagem, no
privilegiam essas problemticas.
Apreciao conjunta
conducentes a doutoramento
das
temticas
dos
estudos
Para finalizar, vale a pena fazer uma apreciao conjunta

das temticas dos estudos conducentes a doutoramento em
enfermagem (Quadro 1).
As categorias encontradas foram as seguintes:
- Experincia vivida pelas pessoas no domnio da sade
onde foram includos ttulos que expressam claramente que
o objecto de estudo a compreenso da experincia vivida
como essencial para a interveno de enfermagem
- Interveno clnica de enfermagem - onde esto includos
ttulos que do nfase apreciao e diagnstico das
respostas das pessoas a situaes vividas, s aces das
enfermeiras e/ou resultados para o bem estar da
pessoa/grupo.
- Explorao de conceitos estruturantes da disciplina de
enfermagem - inclui estudos aparentemente centrados no
conceito em si

69
Gesto de cuidados - inclui resultados em sade, controlo

da qualidade, sistemas de informao, liderana,
organizao do trabalho.
Educao em Enfermagem inclui estudos que abordam
questes do processo ensino-aprendizagem.
Quadro 1 Categorizao do sentido temtico dos ttulos de teses

e projectos de tese
TEMTICAS
Experincia
vivida pelas
pessoas no
domnio da
sade
Parentalidade
Doena crnica
Dependncias
Regresso vida
quotidiana
70
TTULOS
OBSERVAES
- Ajustamento materno e paterno:

experincias vivenciadas pelos pais no
pos-parto (T-UP)
- A mulher e a maternidade expectativas, experincia e satisfao
(P-UP)
Pressupe-se
que o estudo
feito na
perspectiva de
enfermagem:
ajudar os pais a
viver uma
transio
- O aparecimento de uma perturbao

demencial e suas repercusses na
famlia (T-UP)
- A experincia vivida dos adolescentes
com cardiopatia congnita (PT-UL)
- A esperana em aco: a promoo da
esperana dos pais de crianas com
doena crnica no cuidado de
enfermagem (P-UL)
Do ponto de vista
da enfermeira
ainda h muita
necessidade de
conhecer como
vivida a doena
crnica
- A experincia vivida de pessoas com

toxicodependncia cuidadas por
enfermeiros gestores de cuidados num
CAT (P-UL)
- O processo de preparao do regresso
a casa (P-UL)
- Viver com uma ostomia: o processo de
integrao da nova condio de sade
(P-UL)
Respeita ao
impacto da
interveno da
enfermeira na
promoo da
sade mental
Trata-se de uma
transio onde o
papel da
enfermeira
muito importante

Envelhecim
ento
Cuidador
informal
Cultura e sade
Poder na
relao
profissional
- Envelhecimento, sade e relaes

sociais: vivncias dos idosos residentes
em lares de terceira idade (P-UL)
O quotidiano
precisa ser
melhor conhecido
para se poder
intervir
- O processo de transio da famlia a

cuidador familiar da pessoa com
depresso (P-UL)
- Subitamente cuidadores informais! A
experincia de transio para o papel de
cuidador informal a partir de um evento
inesperado (P-UL)
- A Vulnerabilidade do cuidador informal
(P-UL)
O cuidador
informal passou a
ser um novo
objecto de
cuidados e
portanto de
estudo
- Cultura e sade: o imigrante ucraniano

em Portugal
- O exerccio do poder na interaco

enfermeiro-utente (T-UP)
Relaciona-se com
a necessidade de
compreender as
novas exigncias
que o fenmeno
da imigrao
coloca
individualizao
dos cuidados de
enfermagem
A tomada de
conscincia do
poder, inerente
ao papel social
da enfermeira,
essencial nas
relaes
enfermeiro
utente.
Interveno
clnica de
enfermagem
Grvida /
Parentalidade
- Amamentao bem sucedida: alguns

factores determinantes (T-UP)
- Conceptualizao pelos enfermeiros de
preparao para o parto (T-UP)
- Intervenes de educao para a
sade primpara por enfermeiros de
cuidados de sade primrios (P-UL)
- A interveno de enfermagem junto da
purpera na preveno das
perturbaes emocionais no primeiro
ms ps-parto (P-UL)
- Ultrapassar a perda involuntria da

Uma rea onde a

interveno da
enfermeira
tradicionalmente
reconhecida, mas
onde
permanecem
questes a
investigar de
forma a melhorar
a qualidade dos
cuidados
71
Mulher
Criana e
adolescente
Estilos de vida
72
gravidez um modelo de interveno de

enfermagem (P-UC)
- Rituais que facilitam a adaptao
maternidade na etnia cigana (P-UC)
- Parentalidade. Recurso s novas
tecnologias no processo de ensinar e
aprender a ser me/pai (P- UC)
- Exerccio do papel maternal. Das
competncias satisfao e qualidade
de vida da me implicaes no
desenvolvimento infantil do 1 ano de
vida (P-UC)
- Cuidar mulheres vtimas de violncia
conjugal/parceiros ntimos um desafio
a boas prticas de enfermagem (P-UC)
- A sade pblica do adolescente
brasileiro um estudo em dois tempos
(T-UP)
- Identidades das grvidas adolescentes:
integrao do sistema familiar e das
perspectivas individuais de
desenvolvimento (T-UP)
- Adeso ao regime teraputico em
crianas infectadas pelo VIH/Sida (P-UL)
- A utilizao do mtodo Canguru na
reduo da dor em recm-nascidos
prematuros (P-UL)
- Intervenes de enfermagem
promotoras de resilincia na criana
hospitalizada (P-UL)
- Obesidade infantil criao de um
modelo de interveno (P-UC)
- O impacto dos grupos de ajuda mtua
no desenvolvimento da esperana dos
pais de crianas com doena crnica
construo de um modelo de
interveno colaborativa (P-UC)
- Interveno de conscientizao para
preveno da Brucelose em rea
endmica (T-UP)
- Construo de um programa de
interveno de enfermagem em sade
escolar (P-UL)
- Estilos de vida familiar peso
excessivo das crianas em idade prescolar: implicaes para os cuidados
de enfermagem (P-UL)
- A eficcia de programas de interveno
Uma rea nova

de interveno da
enfermeira
Um rea de
estudo de onde
tm partido
prticas
inovadoras que
precisam ser
fundamentadas
Vale a pena
destacar esta
rea de estudo,
pela sua
complexidade e
por ir alm do
papel tradicional
das equipas de
sade na
preveno de
doenas,

para preveno de uso/abuso de lcool

dirigidos aos adolescentes (P-UL)
- Sexualidade e contracepo em
estudantes do ensino superior (P-UL)
- Promoo da sade e
Desenvolvimento dos adolescentes em
contexto escolar (P-UL)
- Desenvolvimento infantil: intervenes
de enfermagem (P-UL)
Adulto
Hospitalizado
Doente em casa
- Cuidados especializados em
enfermagem perioperatria - Contributos
para a sua implementao (T-UP)
- O imaginrio conduzido no conforto de
doentes em contexto psiquitrico (T-UP)
- Em redor do sofrimento: processos de
interveno na praxis hospitalar (P-UL)
- Dando sentido ao humor: promovendo
o bem-estar (P-UL)
- O auto-cuidado higiene Do
conhecimento cientfico ao ritual (P-UL)
- O auto-controle: respirao, na pessoa
com deficincia ventilatria crnica e
processo de cuidados de enfermagem
(P-UL)
- Processo de desenvolvimento de
competncias do enfermeiro em UCI (PUL)
- O impacto da informao ao doente em
contexto hospitalar (P-UP)
- Do hospital para casa: estrutura da
aco de enfermagem. Uma teoria de
mdio alcance (P-UC)
- A reconstruo da autonomia aps um
evento gerador de dependncia no
autocuidado uma teoria explicativa (PUC)
- O doente confuso e a aco de
enfermagem um modelo a partir da
investigao- aco(P-UC)
- Processo de promoo do bem-estar:
percepo dos enfermeiros e dos
doentes com dependncia progressiva
(P-UL)
- Domiclio, um local para cuidar a
pessoa dependente (P-UL)
- Papel do enfermeiro em cuidados

requerendo um
saber que est
ainda pouco
desenvolvido
expectvel a
preponderncia
dos estudos
indicados nesta e
nas duas reas
seguintes por
corresponderem
s prticas onde
a enfermeira tem
um papel
importante e
onde persiste
muito saber
escondido que s
atravs da
investigao
pode ser
desocultado. Cf.
Conceitos
centrais nos
cuidados de
enfermagem:
conforto,
sofrimento,
respirao,
informao ao
doente,
autocuidado,
autonomia, bemestar, teraputica,
actividade, entre
outros
rea de estudo
fundamental, no
quadro das
polticas de
sade que
apontam para
uma, cada vez
73
domicilirios em contexto de cuidados

continuados (P-UL)
- O doente com AVC no domiclio:
importncia do ensino no planeamento
da alta (P-UP)
- Efeito da cura distncia em doentes
com HIV Ensaio clnico (P-UC)
- Autocontrole eficaz como resultado da
transio ivida pela pessoa com
diabetes do tipo 2 (P-UC)
Idoso
Pessoa em fim
de vida
74
- Proteger a identidade da pessoa idosa

no hospital - um desafio ao cuidado de
enfermagem (T-UP)
- Adeso teraputica nos idosos:
eficcia das intervenes de
enfermagem (P-UL)
- Actividade motora da pessoa idosa
com AVC Contributos e desafios de
enfermagem (P-UP)
- Study of factors influencing Thai elderly
on herbal medicines comsumption (PUP)
- Enfermagem gerontolgica em
contexto comunitrio (P-UP)
- Autocuidado e promoo da sade do
idoso: Contributo da enfermagem (P-UP)
- Da incapacidade actividade: o
desafio do envelhecimento. Vista sobre
a populao da Regio Autnoma da
Madeira (P-UP)
- Avaliao integral da pessoa idosa
dos instrumentos prtica de
enfermagem (P-UP)
- Avaliao funcional multidimencional e
utilizao de servios em idosos (P-UP)
- Envelhecimento com sucesso modelo
de interveno de enfermagem (P-UC)
- Terapia assistida por animais, um
recurso para as intervenes de
enfermagem promotoras de qualidade
de vida e bem-estar da pessoa idosa (PUC)
- Cuidar em fim de vida processo de
interaco enfermeiro-doente (P-UL)
- A construo do cuidado de
enfermagem pessoa em fim de vida
(P-UL)
maior,
valorizao dos
cuidados na
comunidade e no
domiclio e
correspondente
criao de
unidades de
sade mais
desse mesmo
domiclio
rea de interesse
crescente para as
enfermeiras que
tm um papel
relevante nesta

- Os enfermeiros face ao sofrimento do

doente em fim de vida e da famlia (PUL)
Famlia
Cuidador
informal
O processo de
relao
enfermeirodoente
- Impacto do cancro colorectal no doente

e cuidadores/famlia: implicaes para o
cuidar (T-UP)
- Necessidades em cuidados de
enfermagem das famlias de crianas
com doena cardaca congnita-uma
abordagem sistmica da famlia (T-UP)
- A famlia da criana com asma:
factores que influenciam a qualidade de
vida do sistema familiar (T-UP)
- Cuidar da famlia com um idoso
dependente em contexto familiar (P-UP)
- Caracterizao da famlia do doente
psictico. Repercurses no cnjuge e
filhos (P-UP)
- Intervenes psico-educativas para
grupos de famlias de pessoas com
esquizofrenia (P-UL)
- Suporte ao familiar do doente em fim
de vida hospitalizado processo de
interaco enfermeiro-famlia (P-UL)
- Relao enfermeiro-idoso-famlia (PUL)
Famlias de doentes mentais
dinmicas familiares e processos de
aprendizagem (P-UC)
- Avaliao dos cuidados informais aos
idosos: estudo do impacte do cuidado no
cuidador informal (T-UP)
- O cuidador familiar e as perturbaes
comportamentais na pessoa que sofre
de demncia (P-UL)
- Papel do prestador de cuidados.
Contributos para a sua optimizao no
cliente idoso com compromisso do
autocuidado (P-UC)
- Promover o bem estar das famlias
cuidadoras programa de interveno
estruturado (P-UC)
- Os utentes e os enfermeiros:
construo de uma relao (T-UP)

etapa da vida,
reconhecido, mas
ainda pouco
estudado
rea de
crescente
interesse, sendo
a famlia com
frequncia o
objecto dos
cuidados de
enfermagem
Face s
transformaes
sociais, o
cuidador informal
passou a ser
objecto dos
cuidados de
enfermagem
A complexidade
dos cuidados
exige
aprofundamento
do estudo da
75
Explorao de
conceitos
estruturantes da
disciplina de
enfermagem
relao
profissional, que
tem
caractersticas
prprias
Todos os temas
que esto
subordinados a
esta categoria
tm uma relao
forte com as
temticas
apresentadas
acima e podem
ser justificadas
pelo conjunto de
observaes
atrs apontadas.
- O cuidado confortador pessoa idosa

hospitalizada (P-UL)
Conforto/Confor - A natureza do conforto do doente idoso
tar
crnico em contexto hospitalar
construo de uma teoria explicativa (PUC)
- A presena como cuidado Estudo do
Presena
processo de desenvolvimento da
presena enfermeiro/utente em contexto
psiquitrico (P-UL)
- A experincia de sentir-se respeitada
Ser respeitado
(P-UL)
- As transies no exerccio da
Transies parentalidade face ao evento de
hospitalizao do filho: uma teoria
explicativa (P-UC)
- A dimenso emocional da prtica da
Enfermagem: um estudo sobre o
Dimenso
processo de emotividade no cuidado ao
emocional da
outro (P-UC)
prtica de
- Competncias emocionais dos
cuidados
enfermeiros na prtica clnica (P-UC)
- Vivncia afectiva em enfermagem (PUC)
- A vivncia da dimenso espiritual no
cuidado da pessoa em situao de
Dimenso
doena crnica (P-UL)
espiritual dos
- A criana em fim de vida: a dimenso
cuidados
espiritual do cuidado (P-UC)
- Sofrimento e espiritualidade na pessoa
76

com esclerose mltipla (P-UC)

- As respostas de enfermagem aos
problemas da dimenso espiritual do ser
humano (P-UC) - Espiritualidade, religio
na sade do idoso (P-UC)
Raciocnio
clnico de
enfermagem
- O processo de raciocnio clnico dos

enfermeiros (P-UL)
- A gesto do regime teraputico na

pessoa com doena crnica (P-UC)
- Factores que influenciam a gesto do
regime teraputico em pessoas com
insuficincia renal crnica em
hemodilise (P-UC)
- O adulto doente e a famlia: uma
parceria de cuidados (T-UP)
- Idosos e dinmicas de parceria:
contributos para uma velhice bem
Natureza da sucedida (T-UP)
- A natureza da parceria enfermeiro
parceria de
cuidados
doente idoso (P-UC)
- A natureza da parceria nos cuidados
em pediatria: uma interveno de
enfermagem para uma parceria efectiva
(P-UC)
Gesto do
regime
teraputico
- A integrao de modalidades
teraputicas no-convencionais no
processo de cuidados (P-UL)
- (Re)visitar meio sculo de histria
acerca da produo do conhecimento
Histria dos em Enfermagem (P-UC)
cuidados
- A misso e a aco dos enfermeiros
militares portugueses (P-UC)
- O estado da arte de enfermagem
uma teoria explicativa da evoluo da
enfermagem em Portugal para o Sculo
XXI (P-UC)

Trata-se de uma
rea que muito
pode contribuir
para a
compreenso das
tomadas de
deciso em
situao clnica
pelas
representaes
que foram sendo
construdas sobre
as enfermeiras e
os cuidados de
enfermagem ao
longo da histria
77
- Sistemas de informao em
Enfermagem: uma teoria explicativa da
mudana (T-UP)
- A arte essencialista na procura da
felicidade: contribuio para uma
estratgia multisectorial para a sade (TUP)
- Padres de habilidade cognitiva e
processo de deciso clnica de
enfermagem (T-UP)
- Informao e qualidade do exerccio
profissional dos enfermeiros- estudo
emprico sobre um resumo mnimo de
dados (T-UP)
- Sistema de partilha de informao de
enfermagem entre contextos de
cuidados de sade um modelo
explicativo (T-UP)
- O empoderamento dos enfermeiros no
Gesto de local de trabalho (P-UL)
- Gesto de cuidados de enfermagem
cuidados
Das prticas dos enfermeiros-chefes
qualidade dos cuidados (P-UL)
- A procura na sade aplicao da
metodologia de tracers num estudo
sobre a utilizao de servios/consumo
de cuidados num concelho da rea
metropolitana de Lisboa (P-UP)
- Qualidade de vida relacionad com o
trabalho: stress e violncia psicolgica
nos enfermeiros (P-UC)
- Resultados em sade: nvel de
sensibilidade aos cuidados de
enfermagem (P-UC)
- Do Ad Hoc a um modelo de
superviso clnica em enfermagem em
uso (P-UC)
- Gesto da qualidade dos cuidados de
enfermagem modelo para uma
melhoria contnua baseado em
resultados (P-UC)
- Vivncias, satisfao e rendimento
acadmicos em estudantes de
enfermagem (T-UP)
Educao
- Construo e validao de um
em Enfermagem
inventrio de competncias: contribuio
para a definio de um perfil de
competncias do enfermeiro com o grau
78
Temtica
essencial ao
desenvolvimento
do exerccio da
profisso de
enfermagem. A
gesto um dos
maiores
condicionantes
desse exerccio
influenciando de
modo
determinante o
contexto da
prtica dos
cuidados.
A investigao da
educao em
enfermagem
fundamental ao
desenvolvimento
de abordagens
inovadoras na

de licenciado (T-UP)
- Intenes dominantes na enfermagem
pensadas pelos alunos finalistas do CLE
em Portugal (P-UC)
- Vivncias dos estudantes de
enfermagem ao lidar com a morte um
contributo para a formao pr-graduada
(P-UC)
- Do ensinar a aprender a cuidar
construo de um modelo explicativo (PUC)
preparao de
enfermeiras
capazes de
responder s
necessidades
que o
aparecimento da
novos problemas
de sade
colocam, no
mbito dos
cuidados de
enfermagem
Legenda :T Tese de doutoramento

P Projecto de tese
UP ICBAS; Universidade do Porto
UL Universidade de Lisboa
UC Universidade Catlica Portuguesa
Sntese
Este texto teve como objectivo responder, mesmo que de
forma superficial, pergunta O que se anda a investigar em
Portugal? servindo-me para o efeito dos ttulos de teses e de
projectos de tese em Enfermagem, disponveis. A justificao foi
dada ao nvel do doutoramento que se espera capacidade de
compreenso sistemtica do domnio cientfico e a competncia
para investigar nesse domnio. Dos ttulos das 24 teses e dos 98
projectos de tese retira-se a preocupao em estudar temticas
centrais enfermagem, como a dos cuidados famlia e ao bem
estar na vida quotidiana, independentemente da situao de sadedoena, tais como o regresso a casa depois da hospitalizao ou as
questes da parentalidade. importante notar que a maioria dos
ttulos refere-se prtica clnica uma vez que da prtica e para a
prtica que interessa desenvolver conhecimento novo, que permita
melhorar a qualidade dos cuidados. Alis era expectvel uma vez
que existem doutoramentos nas reas da gesto e da educao. A

79
existncia de estudos sobre a vivncia das situaes de sade

importante uma vez que s conhecendo muito bem essas vivncias
se pode desenvolver saber sobre a interveno de enfermagem. A
existncia de projectos de doutoramento cujos ttulos indicam que a
temtica central a explicitao de conceitos estruturantes da
disciplina de relevar uma vez que se justifica essa clarificao para
o progresso do conhecimento.
Referncias bibliogrficas
- Henderson, V. Princpios bsicos dos cuidados de enfermagem do CIE.
Loures, Lusodidacta, 2007.
- Basto, M. L.; Mago, M.T. - Prticas de enfermagem: algumas reflexes
sobre o estado da arte da investigao. Investigao em Enfermagem, N 4
Agosto 2001, p.3-11.
- Basto, M. L.; Carvalho, Z. A produo do conhecimento em
enfermagem: o que escrevem os enfermeiros portugueses? Pensar
Enfermagem, 7 (2) 2 Semestre 2003, p. 2-14.
- Basto, M.L. Editorial. Pensar Enfermagem, 11 (1), 1 Semestre, 2007
- Fawcett et al - On nursing theories and evidence. Journal of Nursing
Scholarship 33 2) 2001, 115-119.
- Sousa, M. D. Comunicao apresentada por Mariana Diniz de Sousa
Directora da Escola, in V Aniversrio da escola de Ensino e Administrao
de Enfermagem Sesso Comemorativa 28/11/72, Lisboa, 1972
Agradeo Sr Professora Enfermeira Lisete Fradique

Ribeiro a reviso deste texto.
80

APRENDER A CUIDAR:
Consonncias e dissonncias de um binmio desafiante.
Arminda Costa
Quando nos colocamos na perspectiva do cuidar, o

desafio que lanado aos formadores no o de
esculpir crebros bem moldados, mas o de contribuir
para a plasticidade destes crebros, para a sua
permeabilidade, a fim de lhes permitir uma abertura
constante s coisas da vida, singularidade dos
outros.
(Hesbeen, 2000, p. 67)
Nota Introdutria
Num mundo em crise de consensos e valores, reflectir sobre

aspectos e perspectivas, que no ensino de Enfermagem se
apresentam como problemticos, designadamente sobre aprender a
cuidar, a preocupao que preside elaborao deste trabalho. O
ensino de enfermagem atravessou e continua a atravessar um
conjunto de situaes e problemas sobre os quais importa reflectir.

81
A esta problemtica est subjacente o facto de, embora existindo a

clarificao global do modelo de formao acadmica dos
enfermeiros face ao processo de Bolonha (pelo menos na cabea de
alguns!!!), tal como acontece com outras profisses que integram as
equipes de sade, subsistem reas nebulosas no delineamento do
processo de formao e de interligao profisso/formao, o que
tem dificultado e atrasado a sistematizao dos conceitos em que
assenta a prtica profissional, bem como o protelamento de uma
afirmao social que, tem estado mais circunscrita ao interior de
profisso, com dificuldade em ultrassar os muros da mesma.
Quando me convidaram para a redaco deste artigo, logo
percebi que este era o debate de eleio, pela sua pertinncia, pela
sua actualidade e pela transversalidade que o mesmo tem nas
problemticas do desenvolvimento da educao em enfermagem.
Edgar Morin refere que os homens fazem a histria que os
faz, e a histria faz os homens que a fazem. No iremos conseguir
fazer justia nem aos homens nem histria. Iremos dar o nosso
humilde contributo para um debate que nos tem apaixonado ao
longo dos ltimos tempos.
Conceitos chave
Enfermagem, Formao, Globalizao, Cuidar
Cuidar: as mudanas a que temos assistido... que significados?

A Enfermagem, tal como as outras profisses, tem sofrido
nos ltimos anos, talvez nos ltimos 50 anos de um modo mais
acentuado, profundas mudanas na sua estrutura e no seu
significado social. O desenvolvimento das cincias biomdicas, as
82

profundas alteraes demogrficas, econmicas e culturais, a

diversificao do perfil de respostas suscitado por novas
problemticas de sade, a procura de territrios especficos das
profisses, a emergncia de novas profisses, o debate social sobre
as fronteiras das profisses, a evoluo do conhecimento de e sobre
a enfermagem e os enfermeiros...tm determinado novas
concepes de enfermagem, grande parte delas girando em torno
de um conceito essencial: O CUIDAR! Conceito este que, pela sua
polissemia, no especfico nem exclusivo da profisso de
Enfermagem.
O cuidar to antigo como a humanidade, tem a sua
gnese, para os cristos, na metfora da criao do homem: Deus
criou-os homem e mulher para que se cuidem...sejam eles quem
forem: pais, mes, filhos, grandes, pequenos, novos velhos, sbios
ou ignorantes... neste trilho criativo que, naturalmente, o ser
humano iniciou a sua funo de suporte e proteco das espcies
vivas e mais especificamente, da espcie humana. Foi neste trilho,
nem sempre rectilneo, que cuidar j foi instinto, j foi vocao e
hoje assumido como profisso.
A enfermagem insere-se no leque das profisses do cuidar.
De h umas dcadas a esta parte, tal como referem numerosos
autores, o cuidar invadiu insidiosamente a profisso de enfermagem:
primeiro pela mo das mulheres - mes, depois pela mo das
mulheres de virtude, mais tarde por profissionais, mo de obra
qualificada e dignificada pelo estatuto profissional que
progressivamente foi adquirindo, no qual o desenvolvimento do
percurso acadmico tem um papel importante.
Neste processo de desenvolvimento, passaram a incluir o
patrimnio do vocabulrio profissional, palavras como: holstico,
global, globalizante, cuidado personalizado, humanizado, reflexo,..;
Acredita-se que os novos termos, mais actualizados, respondero
tentativa de diferenciar os cuidados de enfermagem de outros
prestados por outros profissionais e sero, por isso, potenciadores
do domnio independente e autnomo da enfermagem, e
83
clarificadores dos domnios interdependente e dependente. Acreditase tambm que os novos termos, porque fruto de estudos e de
desenvolvimentos acadmicos, transportam a capacidade de
desvendar solues mais pertinentes, duradoiras e coerentes para o
desenvolvimento da disciplina e da profisso.
O cuidar em enfermagem uma construo central tanto ao
estudo e desenvolvimento da enfermagem como cincia humana
como ao aprofundamento das cincias da educao enquanto
explicao dos factos educativos relacionados com a pedagogia em
enfermagem. Vejamos esta constatao nos definitrios
profissionais:
- Enfermeiro: um profissional habilitado com o curso de
enfermagem legalmente reconhecido, a quem foi atribudo
um ttulo profissional que lhe reconhece competncia
cientfica, tcnica e humana para a prestao de cuidados
de enfermagem gerais ao indivduo, famlia, grupos e
comunidade, aos nveis da preveno primria, secundria e
terciria;
-
Cuidados:
so
as
intervenes
autnomas
ou
interdependentes a realizar pelo enfermeiro no mbito das
suas qualificaes profissionais. Os cuidados tm como
caracterstica: terem por fundamento a interaco entre o
enfermeiro e o utente, famlia, grupos e comunidade;
estabelecerem relao de ajuda com o utente; utilizarem
metodologia cientfica; inclurem, de acordo com os graus de
dependncia do utente, formas de actuao (Ordem dos
Enfermeiros, 1998).
A investigao que temos realizado (centrada sobretudo no

cuidado de enfermagem s pessoas idosas) e a de outros
investigadores, designadamente Abreu (2001) Amendoeira (2006) e
Fernandes (2006) entre outros, permitem-nos considerar que:
- o cuidado um processo interactivo atravs do qual o
enfermeiro e o utilizador dos cuidados ou seu prximo
84

(familiar, cuidador), se ajudam mutuamente (segundo as

suas capacidades) no desenvolvimento, na actualizao e
na transformao mtuas, tendo como fim ltimo: a aco
de cuidar em si, a mudana de situao de sade, a
aquisio de competncias, o conforto e bem estar da
pessoa e ainda o morrer serenamente;
-
o cuidado de enfermagem, s o verdadeiramente e s se

alcana pela abertura ntima de um ao outro (o eu e o alter;
o cuidado e o cuidador) pela determinao consciente de
partilhar
tcnicas,
ideias,
conhecimentos
e,
incondicionalmente, emoes, construes, sentimentos e
vivncias;
o cuidado o movimento quase eterno de devolver ao ser

humano a sua dignidade.
A aco de cuidar, como cincia humana, tem sentido em e

por si mesma, no se caracterizando pela sua instrumentalidade.
Partilhamos, em parte, a opinio de Paterson e Zderad sobre os
elementos do cuidado:
- encontro (o ser e a actualizao);
-
entre pessoas (enfermeiro e utilizador dos cuidados);
numa transaco intersubjectiva (estar com e fazer com ou

por);
que acontece num tempo e num espao (cuja percepo

determinada pelo enfermeiro e pelo utilizador);
com uma finalidade determinada (bem-estar e actualizao).
perspectiva apresentada pelas autoras, fruto da

investigao que temos vindo a realizar com pessoas idosas,
acrescentamos:

85
mediada por processos de negociao (os sujeitos podem

negociar modos e meios de aco, de partilha e de
interaco, cujas fronteiras eles mesmos estabelecem).
Como refere Amendoeira (2006:283) os saberes utilizados

pelos enfermeiros no s lhes permitem clarificar melhor as reas
de autonomizao, como permitem desenvolver processos
identitrios mais consentneos com a dinmica que caracteriza hoje
as profisses
Esta ideia trs no seu encalo uma forma menos tradicional
de entender o cuidado. Todos j sentimos e vivemos a sade, a
doena e o mal estar como situaes de desequilbrio. Mas ser
apenas biopsicofisiolgico? Desequilbrio orgnico caminha de mo
dada com a evoluo pessoal e social da pessoa. Uma simples dor
de cabea impede no s o exerccio livre e pleno do trabalho (ou
pelo menos determina o menor rendimento no mesmo), como
origina diminuio do prazer de exercer o trabalho, questiona as
capacidades do executante..., faz-nos sentir efmeros, passveis de
perdas mais ou menos profundas.
O cuidado centrado no utilizador permite tambm clarificar o
conceito de compreenso: atitude activa de empatia: mais do que
aderir interiormente ao problema do utilizador (estaramos perante
o utilizador como objecto de cuidados...), compreender significa
partilhar o fardo que o outro carrega (o utilizador como sujeito de
cuidados). A compreenso inerente ao cuidado de enfermagem est
relacionada com a intencionalidade dos actores. Como se infere das
palavras de Erickson
o critrio bsico de validade so os
significados imediatos e locais das aces, que se definem a partir
do ponto de vista dos actores (Erickson: 196); esta assero
permite-nos considerar que as aces humanas tm sentido
(compreenso) nos motivos dos actores. O cuidado de enfermagem,
como aco humana, profissional, entra em sintonia, pela
compreenso, com os desejos, as emoes e sentimentos da
86

pessoa cuidada. O seu universo o da descoberta do outro, o da

restituio do sentido da vida, do bem estar, da sade.
A questo que colocamos, e sobre a qual importa reflectir,
a seguinte: como preservar a mais valia da centralidade do cuidado
de enfermagem na pessoa do utilizador (as designaes de doente,
utente, cliente, assistidotm variado ao longo dos tempos e sobre
as mesmas no existe consenso), considerando os mltiplos
avanos e recuos que tm sido protagonizados quer pelos
enfermeiros, quer pelas foras sociais que influenciam a deciso
poltica? E como perspectivar a sua centralidade no
desenvolvimento da formao?
As primeiras sistematizaes sobre o conceito de cuidado
de enfermagem so de Madeleine Leininger e consideraram o
cuidado como o domnio central do corpo de conhecimentos e das
prticas de enfermagem. No podemos deixar de fazer participar
nesta discusso as trs asseres que Leininger utilizou para
cuidado:
- Cuidados genricos: Consistem nos actos de assistncia,
suporte ou facilitao prestados a grupos com necessidades
evidentes e orientados para a melhoria e desenvolvimento
da condio humana;
-
Cuidados profissionais: So as aces, comportamentos,

tcnicas, processos e padres aprendidas cognitiva e
culturalmente, que permitem (ou ajudam) ao indivduo,
famlia ou comunidade a manter ou desenvolver condies
saudveis de vida;
Cuidados profissionais de enfermagem: So todos os modos

humansticos e cientficos, aprendidos cognitivamente, de
ajudar ou capacitar os indivduos, famlias ou comunidades
para
receber
servios
personalizados
mediante
modalidades, culturalmente determinadas, tcnicas e
processos de cuidados orientados para a manuteno e

87
desenvolvimento de condies favorveis de vida e de

morte (Leininger:1978).
Aquilo que parece uma verdade simples, ou simplesmente
fcil de apreender, tornou-se o cerne de um debate apaixonante: o
que que os cuidados profissionais de enfermagem tm a mais do
que os cuidados genricos que so universalmente prestados pelos
seres humanos?
Os cuidados genricos baseiam-se sobretudo na intuio e
diferem dos cuidados profissionais pela sua no estruturao e
funo especfica, embora sejam o seu suporte. No basta ser bom,
compreensivo, paciente e compassivo para prestar cuidados
profissionais de enfermagem. O que diferencia os cuidados de
enfermagem dos outros tipos de cuidados antes de mais :
- a sua finalidade: destinam-se a manter e a desenvolver nas
pessoas sade, conforto e bem-estar (mesmo no acto de
morrer). Tendencialmente o seu objectivo conduzir o ser
humano para a homeostase;
88
a sua intencionalidade: integram-se em planos e surgem

mediante sequncias planeadas que so determinadas
pelos objectivos, o que permite referenciar os cuidados de
enfermagem a conjuntos de saberes organizados em torno
de vrias cincias (humanas e exactas) e o que por sua vez,
caracteriza o seu desenvolvimento e transmissibilidade;
o seu grau de complexidade: a compreensibilidade do todo

permite a recomposio das partes, mantendo a sua
estrutura unificadora, o que reconduz os saberes cientficos
operacionalizados em competncias a um conhecimento til
e de compreenso evidente ao quotidiano dos cidados;
a sua especificidade: o agir profissional em enfermagem

inclui o suporte e a ajuda aos seres humanos, caracterstica
indelvel do agir tcnico e relacional em enfermagem;

a sua tecnicidade: os gestos mais simples convivem com os

actos mais complexos, assegurando, numa simbiose
permanente, o vaivm tcnica-relao e vice-versa.
a sua utilidade: os cuidados de enfermagem

socialmente compreensveis e valorizados;
a sua caracterstica unitria: o cuidado de enfermagem

transversal aos saberes e s prticas dos enfermeiros.
so
A prtica de cuidar uma actividade co-operante, baseandose na interaco entre quem cuida e quem cuidado, e o seu xito
supe a compreensibilidade do processo teraputico e a sua
sustentabilidade no acto de cuidar; coloca-nos, ainda perante o
saber agir profissional, numa atitude no confinvel ao saber fazer,
porque interdependente com actos, atitudes e emoes
significativas dos e para os sujeitos e seus contextos; porque
dificilmente confinvel razo tcnica, surge como aco social
intencional e em contexto, implicando a interaco entre seres
humanos e tendo como veculo unificador a compreenso do
cuidado.
Aderimos facilmente anlise apresentada por Abdel-Al
(1975; 1992) para a clarificao de conceitos em cuidado de
enfermagem:
- Os cuidados de enfermagem so um servio profissional
porque se dirigem pessoa, nas situaes particulares de
vida: sade, bem-estar, doena, problema, situao
concreta.
-
O servio que a enfermagem oferece e a natureza dos

cuidados
so
caracterizados
por:
complexidade,
multidimensionalidade, dinmica, continuidade, variedade,
especificidade, particularidade, humanidadeo que implica
conhecimento e difuso prprias.

89
As intervenes dos enfermeiros tm intencionalidade

prpria, de acordo com as suas funes.
A noo de cuidado de enfermagem como prtica e no

como tcnica (ofuscada por vezes pelo modelo de racionalidade
biomdica) poder ajudar a enfermagem a recuperar na actualidade
o alvo identitrio dos cuidados; todos os cuidados de enfermagem,
mesmo as aces dependentes de prescrio mdica, mais do que
ossos do ofcio, so a parte invisvel, desconhecida e no
reconhecida que urge desvendar.
Aprender a cuidar: a restituio de sentido
Toda a pessoa adulta, confrontada com um tempo global,
em torno do qual vive e se movimenta e no qual o aprender assume
uma importncia elevada: o tempo da Escola, o tempo do emprego,
os tempos livres, os tempos de grupo social, o tempo da famlia...e
outros.... Privilegiar o espao para o dilogo, para a partilha das
histrias pessoais, poder constituir o fundamento de uma
pedagogia transformadora; nesta perspectiva, e segundo as teses
de Lindeman (1926), retomadas mais tarde por Donald Schon
(1986), os factos e tempos da vida, constituem-se no elemento
chave da educao de adultos atravs da experincia. Se a
experincia constitui a vida, no dizer de Knowles (1989) " ento a
vida fonte de aprendizagem".
Habituamo-nos a entender e olhar a formao, a educao e
a
aprendizagem,
como
episdios
isolados
autnomos,
autonomizadores e autonomizantes: afirmo-me pelo que sei,
sabendo mais eu sou autnomo, sabendo mais eu valho mais, tendo
melhores notas, tenho melhor emprego.
Knowles avana com alguns fundamentos para a
aprendizagem dos adultos: "os adultos motivam-se para a formao,
quando percebem que ela vem de encontro s suas necessidades; o
90

seu modo de aprendizagem baseia-se sobre a realidade; a

experincia constitui-se no maior factor de aprendizagem; os adultos
aspiram profundamente a tomar decises por si mesmos..." (1989,
p:45).
Motivao pela utilidade
Colocamos a primeira questo, a partir deste primeiro

pressuposto: Como despertamos o sentido do til nos estudantes,
nas aprendizagens relacionadas com o cuidar? Que necessidades
os ajudamos a descobrir, para que a motivao se coloque como o
pilar seguro da aprendizagem? Como familiarizamos os nossos
estudantes com o terreno dos cuidados de sade para que gostem e
se desperte neles a paixo pelo cuidado s pessoas?
O modo de aprendizagem
Baseando-se a formao dos adultos sobre a realidade, toda

a formao dever ser concebida sobre situaes reais e no volta
de assuntos: nesta base que um Curriculum de Enfermagem pode,
por exemplo, assentar na resoluo de problemas... e so por
demais conhecidas as inmeras experincias que foram realizadas
e, hoje, os numerosos exemplos de curriculum baseados na
resoluo de problemas, com a inmeras vantagens que lhe so
conhecidas: desenvolvimento e processos tutoriais de ensino,
personalizao do processo de aprender, construo do processo
de aprender de acordo com as necessidades, inter e
transdisciplinaridade das abordagensetc.
nesta base, tambm, que a tradicional aula volta de um
assunto, (dirigida e centrada em pequenos grupos de estudantes
91
longe devero estar os tempos das aulas em anfiteatro) poder

tender para a anlise de situaes problema em que o utente a
cuidar surge com dificuldades especficas e reais, que por sua vez,
podero conduzir ao estudo integrado de conceitos de
anatomofisiologia, de patologia, de cuidados de Enfermagem, etc.
Neste aspecto, tornam-se relevantes os critrios para a
seleco das situaes de aprendizagem, dado que a sua
pertinncia assegurar a interligao do trinmio: ActividadeProcesso- Produto.
A experincia
sabido que a aprendizagem resulta da participao activa

e actuante em acontecimentos, factos, situaes da que os
modelos experienciais se baseiem no conceito fenomenolgico de
aprendizagem: meio e significado caminham juntos, proporcionando
a interaco dos estudantes com o meio do qual derivam os
significados pessoais das suas competncias cognitivas. No Ensino
de Enfermagem, a aprendizagem da prtica clnica tem estado
relacionada com este princpio.
Os estudantes diferem na sua percepo dos
acontecimentos, no meio e nos significados atribudos aos
fenmenos, da que os resultados esperados resultantes da
experincia, sejam variveis. A anlise integradora ter que ser
feita; o momento privilegiado do professor: mesma mesa as
diferentes percepes da realidade constituir-se-o no processo
apropriativo do saber; um saber diferente, vivido, discutido,
assumido.
A lgica de formar-se transporta o vivido da histria de
cada um, cujo sentido tambm interpretado pelos utilizadores dos
cuidados.
92

Os mtodos experienciais reconhecem a importncia da

percepo, do insight e da estrutura cognitiva do estudante ou da
pessoa que aprende. Envolvem todo o estudante; decorrente deste
envolvimento, a aprendizagem assume uma dimenso afectiva
importante, mais duradoira talvez.
A autodeciso dos adultos
No podemos concluir esta primeira parte, sem uma breve

referncia ao facto de os adultos aspirarem profundamente a
tomarem decises por si mesmos. Tal facto explica e suporta de que
o papel do professor de Enfermagem se alicerce num processo dual:
a partilha responsabilizante do processo de ensino/ aprendizagem,
alicera os fundamentos de um percurso que se pretende autnomo,
mas a dois (aluno e professor), da que se espere que o professor
de Enfermagem no se limite a transmitir conhecimentos para em
seguida os avaliar; antes, a participao dos alunos no processo
percebida e assumida com toda a objectividade. A reflexo inerente
aos princpios de Bolonha ajuda a aprofundar este debate.
Pensar a formao em enfermagem, numa perspectiva de
desenvolvimento pessoal, social e profissional, em incio de vida
adulta, implicar uma formao que se constitua em experincia
formadora, tal como C. Josso a concebe (2002, p:35 e seguintes),
na qual haja articulao conscientemente elaborada entre
actividade, sensibilidade, afectividade e ideao, articulao essa
que se objective numa representao e numa competncia. A
mesma autora considera que a formao ou experiencial ou no
formao. A mesma autora considera que h experincias mais ou
menos significativas, conforme sejam experincias existenciais: as
que se referem coerncia de vida, ou experincias pela

93
aprendizagem: quando no colocam em questo as valorizaes

que orientam os compromissos de vida.
A mesma autora considera dois tipos de experincias, que

aqui assinalo, pela elevada relevncia das mesmas na formao dos
estudantes de enfermagem: experincias fundadoras e experincias
significativas, sendo as primeiras de uma fora maior que se tornou
orientadora ou reorientadora do projecto de procura do modo de
viver e as segundas alimentam, confortam e prolongam de modo
significativo a corrente de fundo das primeiras. Para que a
experincia seja formadora ter de promover uma transformao
que articula, hierarquicamente, saber fazer e conhecimentos,
funcionalidade e significado, tcnicas e valores, num espao
tempo que permite a presena a si e situao, pela mobilizao de
uma pluralidade de registos (Josso, p: 28). Promover um processo
de transformao pessoal implica desenvolver questionamentos
sucessivos em atitude reflexiva permanente; esta envolvente dos
actores de aprendizagem: estudantes e docentes partilham as
ferramentas desta aprendizagem experiencial.
94

A profisso de professor de enfermagem, ao passar do sc.

XX para o sc. XXI tem de examinar a sua identidade, as suas
fronteiras, a sua maturidade, os seus paradigmas, a sua educao e
os seus modelos prticos; a escola, por seu lado, deve utilizar
estratgias que conduzam a aprendizagens inovadoras. O cuidar
humano, no se confina tecnicidade pedaggica, antes, exige um
compromisso pessoal, social, moral, cientfico e espiritual do
professor de enfermagem e um compromisso consigo, com os
estudantes e com a sociedade (Watson e Bevis, 2005).
Aprendizagem tutorial: uma forma de contratualizao da
aprendizagem do cuidar?
O processo de Bolonha e as suas vicissitudes tem sido o
mote para numerosos desenvolvimentos e inovaes no palco do
ensino de enfermagem. As grelhas, designadamente as que vieram
normalizar os processos de adequao dos cursos, tiveram as
suas vantagens e perversidades mas introduziram no lxico
pedaggico sentidos inovadores. As horas tutoriais incluem-se
nesta modalidade e podem representar um desenvolvimento
significativo sobretudo se o seu enquadramento tiver em conta o
desenvolvimento anterior do corpo de conhecimentos; se estudantes
e professores assumirem o espao de liberdade que este modelo
proporciona. Sobretudo e, ressalvamos com especial veemncia
este aspecto, se a aprendizagem tutorial resistir velha tentao de
tudo ensinar e surgir como uma oportunidade de criao de
percursos flexveis de aprendizagem, suportado em textos
avanados e com aspectos informados por conhecimento da e na
fronteira da rea da enfermagem, atravs da procura e sustentao
de argumentos.
Trata-se da aplicao de mtodos de perspectiva humanista,
cujo centro o aluno e que se baseia no princpio de que os seres
95
humanos tm uma motivao intrnseca para a aprendizagem e que

se centra nos conceitos de aprendizagem auto dirigida e centrada
no aluno. A aprendizagem tutorial, porque centrada no aluno
especifica de forma clara, aquilo que o estudante vai e quer
aprender, o modo de organizao e desenvolvimento desta
aprendizagem, em que tempo bem como os modos de avaliao.
Relaciona-se com um dos pressupostos enunciados por
Knowles e j aqui referido: os adultos esto dispostos a aprender
devido necessidade de se prepararem para o desempenho de
papis. As rpidas mudanas que se verificam ao nvel dos
conhecimentos, ocasionam inadequao dos programas standart;
acreditamos que o estudante que capaz de iniciar e dirigir o seu
prprio estudo e aprendizagem, ter maior capacidade para
enfrentar a mudana e ter mais competncia para desenvolver um
trabalho mais efectivo e autnomo do que aquele que no adquiriu
com estas capacidades.
E o que dizer dos professores? verdade que grande parte
das aprendizagens ocorre em sala de aula ou em laboratrio.
verdade ainda que os professores de enfermagem so, de um modo
geral, os seus condutores e mentores. Cremos, como numerosos
autores, que a relao com os utilizadores e com os pares que
verdadeiramente relevante e significativa para a aprendizagem dos
estudantes. Urge (re)inventar modos de estar em pedagogia de
modo a desenvolver os nveis de transferibilidade do conhecimento
e de adequabilidade da investigao realizada.
Racionalidade tcnica versus racionalidade prtica.
A obra de Schn: The Reflexive Practicionner, veio dar novo

realce aos conceitos de racionalidade tcnica e racionalidade prtica
96

e poderemos olhar o professor de enfermagem sob duas facetas

antagnicas:
-
Dum lado, o professor que d sempre as aulas segundo o

programa, que utiliza boa tcnica para as mesmas, que
mantm os estudantes ocupados, que repete no ano
seguinte a matria do ano anterior (afinalo conhecimento
no muda, to depressa), que no se adapta a situaes
singularesporque no as procura
Do outro, o professor que procura situaes novas, sensvel
aos interesse dos alunos, reflexivo e crtico perante as
situaes e com elevada capacidade de autonomia na
construo do seu conhecimento profissional, capaz de
leitura dos contextos profissionais de enfermagem nos quais
bebe a sua dupla inspirao: de professor e de enfermeiro.
Schn atribui, em parte, a deteriorao da imagem social

das profisses a uma certa forma de profissionalismo baseado na
cincia. As realidades complexas, instveis do quotidiano so pouco
susceptveis de aplicao de regras e de princpios cientficos. A
prtica requer outro tipo de racionalidade; aproxima-se pouco da
ideia de reformular as tcnicas a partir dos princpios cientficos
emanados pelas teorias e privilegia o encontro de novas solues
pela reformulao do problema.
A reflexo (palavra que invadiu o lxico acadmico, nem
sempre da melhor forma), inerente construo dos problemas
(Schn refere que os problemas no chegam definidos s mos dos
prticos) implica: dar nomes s coisas, identific-las, estrutur-las,
relacion-las, transformar o seu ngulo de viso, considerar
irrelevante o que parecia fundamental e vice-versa. Este processo
constitui-se em intuies subjectivas, que no so mais do que a
reorganizao de conceitos interpretativos que, mediante nova
configurao, permitem delinear o caminho da aco.

97
O prtico, na procura de solues, perspectiva, discute,

delineia alternativas, prev implicaes, tem em conta o resultado
final. Em sntese: v o fim do filme, ainda na construo do
argumento.
O trabalho com e sobre os problemas, a par do recurso
reflexo dialogante sobre o que se observa e se vive, conduz
construo activa do conhecimento na aco: Nesta conversao
reflexiva, os esforos para resolver o problema (re)enquadrado
trazem novas descobertas, que exigem uma nova reflexo na
aco (Schn, 1983, p:132). A situao singular e incerta
compreendida na tentativa de a mudar; e mudada na tentativa de
a compreender.
O que releva desta situao e que se afigura importante na
formao de Enfermeiros para o cuidar, uma transformao no
ngulo de viso da questo formativa, o que no pacfico,
nomeadamente para o ensino formal dos Enfermeiros: a prtica
como fonte de conhecimento e de reflexo dos profissionais,
mediante a investigao no contexto da prestao de cuidados,
destinada compreenso do que se faz, e a quem se faz,
permitindo ultrapassar as lacunas de um conhecimento profissional
baseado na tradio e na autoridade (Formarier, 1988).
Na perspectiva de Missenard o acto de Enfermagem inclui
as vivncias significativas e no significativas de cada um pois no
um gesto banal e repetitivo que se executa, antes a sequncia de
um imperativo (de origem diversa...), e o resultado de uma
experincia global onde se incluem as motivaes e os fantasmas,
as proibies, os ideais profissionais e as suas representaes
(citado por Meleis, 1991).
As problemticas do "saber Enfermagem" constituem eixos
fundamentais de pesquisa, no apenas nas dimenses da formao
inicial, mas tambm no significado e interpretao que os
Enfermeiros fazem dessa mesma formao e de tudo o que possa
ter sido formativo nas suas prticas.
98

Tudo aquilo que, como adulto, o Enfermeiro sabe e faz na

sua actividade, alm de decorrer da percepo individual do que a
Enfermagem (Orem, 1980; Meleis, 1991), decorre tambm dos
percursos e aprendizagens anteriores (Lesne, 1984) e inclui as
vivncias significativas e no significativas de cada um, ao longo do
seu prprio percurso.
Aprende-se a resolver problemas sobretudo relacionados
com o campo de aco, o que confere ao saber experiencial um
carcter local, mas interdependente de outras aprendizagens que se
desenvolvem nas situaes de trabalho e que se relacionam
tambm com a diviso do trabalho.
Sntese final
Esta reflexo levou-nos a colocar em primeiro plano a
experincia de cuidar, a experincia de aprender e a experincia de
formar, de estar com para a elaborao e construo do saber
profissional; mas leva-nos tambm a considerar que so as duas
faces da mesma moeda: o desenvolvimento profissional
indissocivel do desenvolvimento pessoal e a sua coerncia d
sentido e suporta o desenvolvimento institucional, e no meio de tudo
isto h algo de irredutvel no ser humano (ou ser que
verdadeiramente a histria se repete?) e no resistimos tentao
de terminar com uma recriao evanglica, intitulada A LIO e que
ouvimos h muitos anos ao Professor Popkewitz e que sintetizamos
(na impossibilidade de aceder ao texto):
Ento Jesus levou os seus discpulos para a montanha,
juntou-os sua volta e comeou a ensin-los dizendo-lhes:
- bem-aventurados os pobres de esprito porque ser deles
o Reino dos Cus; bem-aventurados os mansos; bemaventuradosos que choram; bem-aventurados os misericordiosos;
bem-aventurados os que tm sede de justia; bem-aventurados
sereis quando fordes perseguidos; abenoados sereis quando
99
sofrerdes; alegrai-vos e rejubilai: a vossa recompensa no cu ser

grande.
Tentai lembrar-vos do que vos estou a dizer.
Iniciou-se ento entre os discpulos um interessante dilogo:
"isto para avaliao?" "teremos um teste desta matria ?"
"e para quando que temos de ter isto sabido?" "teremos que
decorar todas estas palavras?" "teremos que nos levantar na frente
de todos para dizer isto?" "mas os outros discpulos no precisaram
de saber tudo isto..." "e o que vamos ganhar com tudo isto?". E
Judas acrescentou: "ser que isto nos vai tornar ricos?"
E todos os discpulos falavam de forma semelhante.
Ento, um dos Fariseus que estava presente, pediu a Jesus
para ver o plano da lio... e interrogou Jesus sobre os objectivos
especficos do domnio cognitivo...e quis saber como ia medir os
comportamentos terminais de tudo aquilo, se j tinha pensado nos
resultados esperados, se as competncias previstas se
encontravam segundo a lei!
E Jesus Cristo chorou!
A natureza prtica da aco de cuidar (de formar) adquire
sentido na reconstituio processual da histria dos cuidados.
Torna-se por demais evidente que insustentvel a considerao
do conhecimento em enfermagem como exclusivamente tcnico. No
saber enfermagem, cruzam-se o modo de ser enfermeiro (rea
implicativa) e a visibilidade dos cuidados (rea explicativa). As
concluses dos trabalhos de Schn (1983; 1991; 1996) Tanner
(1990) e Benner (1995) elucidam a lgica construtiva dos cuidados
de enfermagem, salientando-se:
- Que o conhecimento prtico funciona como charneira
para aplicao criteriosa dos cuidados;
-
100
Que o contexto em que a aco de cuidados se

desenvolve integrador do processo para a sua
compreenso;
Que compreenso dos cuidados se situa no continuum

da evoluo da enfermagem;
Que como toda a aco humana, o conhecimento

prtico adquire sentido no contexto social e histrico;
Que a qualidade tcnica dos enfermeiros evolui com a

experincia, afastando-se da racionalidade tcnica.
Os saberes experienciais so pragmticos e partilhados por

uma comunidade de pertena, so sensveis ao contexto local e de
natureza compreensiva, isto , interpretam o sentido, em funo de
uma situao especfica (Toupin, 1991). A formao para o cuidar
no deve esquecer estas permissas.
Fica um longo caminho a percorrer, no qual se cruzam os
desenvolvimentos das instituies de Sade, as determinantes
polticas e profissionais para o ensino e para a profissoenfim
mas tambm o futuro dos Enfermeiros, da Enfermagem, das
prticas profissionais e da formao.
Referncias Bibliogrficas
ABDEL-AL, H. (1975) Relating Education to practice within a Nursing
Context. Tese de doutoramento no publicada. Edinburgh University.
ABREU, W. (2001) Identidades, formao e trabalho: da formatividade
configurao identitria dos enfermeiros. Coimbra. Educa
ABREU, W. (2007) Formao e aprendizagem em contexto clnico.
Fundamentos, teorias e consideraes didcticas. Coimbra. Formasau.
BENNER, P. (1995)- De novice expert. Excellence en soins infirmiers.
Paris, Interditions.
COLLIRE, M. (1989)- Promover a vida. Lisboa, SEP.
COSTA, M. (1998) Enfermeiros: dos percursos de formao
produo de cuidados. Lisboa, Ed. Fim de Sculo.
COSTA, M. A. (2001). Cuidar Idosos. Formao, prticas e
competncias dos enfermeiros. Coimbra: Educa/Formasau.
ERICKSON, F. (1989). Mtodos cualitativos de investigacin sobre la
enseanza. In: M. Wittrock (Ed.), La investigacin de la enseanza II.
Mtodos cualitativos de observacin. Barcelona: Paidos MEC.
HESBEEN, W. (2000) Cuidar no hospital. Enquadrar os cuidados de
enfermagem numa perspectiva de cuidar. Lisboa, Lusocincia.
JOSSO, C. (2002) Experincias de vida e formao. Lisboa. Educa.
101
KNOWLES, M. (1990)- Lapprennant adulte. Vers une nouvelle art de la

formation. Paris, Les Ed. dOrganisation.
LEININGER, M. (1991) Culture care, diversity & universality: a theory
of nursing. New York, NLN.
LESNE, M (1984) - Trabalho Pedaggico e formao de adultos. Lisboa,
Fundao Calouste Gulbenkian.
MELEIS, A. (1991) - Theoretical Nursing: Development and Progress, 2
Ed. New York, J.B. Lippincott Company.
OREM, D. (1980)- Nursing: concepts and practice. 2 ed., New York, Mc
Graw Hill.
PATERSON, J. ZDERAD, L. (1979). Humanistic Nursing. NeW York: Wiley
and Sons.
SCHN, D. (1983) - The reflective practitioner: how professional think
in action. Londres, Temple Smith.
SCHN, D. (1986) - Coaching reflective teaching. In: GRIMMET, P. et al
(eds.) Reflection in teachers education. New York, Teachers College.
SCHN, D. (1991) - Educating the reflective practicionner. Oxford,
Jossey Bass Publ., p. 1-41.
SCHN, D. (1996) El professional reflexivo. Como piensan los
professionales cuando actan. Barcelona, Paids.
TANNER, C (1990) Reflections on the curriculum revolution. Journal
of Nursing Education, 7 (29) p. 295-299.
TOUPIN, L. (1991) - Formation exprientielle et transfert de
connaissance. In: COURTOIS, B. e PINEAU, G.- La formation
exprientielle des adultes. Paris, La Documentation Franaise, p.305-311.
102

Aspectos sociais e emocionais do autoconceito em

mulheres mastectomizadas
Maria Lisete Bruges2
Resumo
Este estudo descreve os aspectos sociais e emocionais do
autoconceito numa amostra de 35 mulheres dos Aores com
diagnstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia.
Tratou-se de um estudo longitudinal que estudou a amostra durante
os anos 2000 e 2001 em trs momentos (antes da mastectomia,
seis meses e um ano aps). O autoconceito foi avaliado atravs do
Inventrio clnico de Autoconceito, construdo por Vaz Serra
(1986).
Os resultados obtidos demonstraram que as mulheres antes
da mastectomia apresentavam o autoconceito de nvel mdio, e de
nvel mdio alto seis meses e um ano depois, embora os resultados
2
da dupla varincia por postos X de Friedeman revelassem no
Mestrado em Cincias de Enfermagem Universidade Catlica

Portuguesa. Doutoramento em Cincias Biomdicas Universidade do
Porto

103
haver evidncia estatstica que permitisse concluir que os aspectos

sociais e emocionais do autoconceito tenham variado ao longo do
tempo, isto , entre o primeiro , o segundo e o terceiro momentos do
estudo, para alpha igual a 0,05. Apresentam mdias mais elevadas
do que a populao normal nas dimenses Aceitao/rejeio,
maturidade psicolgica e Impulsividade/actividade. Relativamente
dimenso auto-eficcia apresentam mdias inferiores em todos os
momentos do estudo.
Palavras-chave
Mastectomia, Autoconceito, Aceitao/rejeio, Maturidade
psicolgica, Auto-eficcia, Impulsividade/actividade
Introduo
O cancro da mama continua a ser uma grande preocupao
de Sade pblica a nvel universal. um dos cancros mais
frequentes no sexo feminino. O processo teraputico habitual para o
cancro da mama inclui frequentemente a mastectomia Considerando
o nmero de casos de cancro da mama que ocorriam no servio de
cirurgia do Hospital de Santo Esprito de Angra do Herosmo e,
como consequncia a realizao da mastectomia e tendo presente
toda a problemtica associada identificao de angstias
expressas por estas mulheres: questes sobre o futuro, receio da
morte, verbalizao de medos relacionados com a aparncia fsica e
rejeio do companheiro (Bruges, 2006). Tendo a percepo que
esta situao poderia provocar nas mulheres e respectivas famlias
problemas, concretizou-se a deciso de realizar o presente estudo
subordinado ao tema Aspectos sociais e emocionais do
autoconceito.
104

Fundamentao terica
A mastectomia sofreu um percurso histrico como qualquer
3
outro tipo de cirurgia. Segundo Bland, (1996) o documento mais
antigo sobre cirurgia da mama remonta a Celsus. Bruges (2006)
parafraseando Anelli (1996), descreve a evoluo da cirurgia at
contemporaneidade referindo que a mastectomia total com
esvaziamento axilar ainda uma forma importante de tratamento,
em casos seleccionados.
A mastectomia classifica-se de acordo com as reas de
tecido removido, desde a glndula at aos msculos (grande e
4
pequeno peitorais). Crane (2000) classifica as mastectomias do
seguinte modo:
- Clssica ou de Halsted;
- Modificada ou de Patey e Madden;
- Simples ou total;
- Exciso extensa, tambm designada por mastectomia
parcial ou seja, exciso do tumor com grandes margens de tecido
normal da mama.
O tipo de cirurgia depende do estdio clnico da doena
(fixao, histologia, ndulos e metstases), dos resultados da
mamografia, da localizao do tumor, da histria da doente, do tipo
de cirurgia disponvel, do tamanho e forma do tumor (Crane, 2000).
As intervenes de enfermagem so necessrias e
importantes durante todas as fases deste processo traumatizante
para a mulher. A finalidade dos cuidados proporcionar qualidade
de vida, evitar a incapacidade e ajudar a mulher a ultrapassar os
seus medos, tristezas e angstias.
Considerando as implicaes da mastectomia na vida das
mulheres, pareceu-nos importante o estudo dos aspectos sociais e
3
Apud, Maria Lisete Borges de Meneses Parreira de Bruges, Mastectomia e

Autoconceito, p.8
4
Idem, p.12
105
emocionais do autoconceito para se compreender como as

mulheres mastectomizadas se percepcionam.
A noo de autoconceito vem sendo estudada desde
Scrates e Plato. Mas o grande impulsionador e responsvel pelo
desenvolvimento da teoria do autoconceito foi William James (1890),
que comeou por fazer a distino entre o mim e o Eu.
Aprofundou o estudo do mim subdividindo os elementos
integrantes do mim em:
- O mim material corpo fsico e aspectos
materiais;
- O mim social reconhecimento social;
- O mim espiritual o ser interno e subjectivo.
A noo de autoconceito foi evoluindo e actualmente temos
a definio de Gecas (1982) citado por Serra (1986), que define o
autoconceito como a percepo que o indivduo faz de si prprio
como ser fsico, social e espiritual ou moral. Por sua vez Alcntara
5
(1997) define autoconceito como a opinio que o indivduo tem da
prpria personalidade.
O autoconceito organizado, multifacetado, hierrquico,
evolui e avalivel (Marsh, 1996 e Hattie, 1992). Quanto
organizao hierrquica do autoconceito autores como Shavelson,
6
Song e Hattie (1992) apresentam modelos de estrutura do
autoconceito. Os dois modelos concebem o autoconceito como uma
estrutura e um processo. (Bruges, 2006).
Esteban (1995) tem uma viso diferente da estrutura do
autoconceito. Segundo este autor, o autoconceito definido como
estrutura multidimensional composta por estruturas fundamentais,
que delimitam grandes dimenses do conceito de si prprio as
subestruturas que, por sua vez, se dividem em categorias.
5
6
Idem, p.58
Apud, John Hattie, Self-Concept, p. 83
106

Para outros autores o autoconceito constitudo por

dimenses ou componentes. Esteban (1995) considera o
autoconceito como uma organizao interna de atitudes, que leva a
uma anlise dos componentes bsicos daquele e que so:
- Cognitivo;
- Avaliativo;
- Comportamental.
Para Esteban (1995) e Alcntara (1997) aspecto cognitivo
do autoconceito designa-se por auto-imagem. Segundo Esteban
(1995) e Serra (1986) o aspecto avaliativo ou afectivo do
autoconceito a auto-estima, que est ligada a aspectos de
avaliao das capacidades e aces. O componente
comportamental est ligado tendncia a adoptar comportamentos
de aceitao/rejeio.
De acordo com Serra (1989) admite-se que um bom
autoconceito leva as pessoas a desenvolverem mecanismos de lidar
com estados de tenso. Assim, quando surgem situaes de doena
crnica ou mutilante, a pessoa tem tendncia a percepcionar-se de
forma negativa e podem surgir distrbios do autoconceito.
Bruges (2006) prope uma abordagem de enfermagem
centrada na famlia para as pessoas com problemas de
autoconceito, atravs das fases do processo de enfermagem. Esta
abordagem deve iniciar-se com a pessoa internada, dever ser
includa no planeamento da alta e seguida nos centros de sade.
Tendo em conta os aspectos anteriores, admite-se como
pressuposto que o traumatismo provocado pelo diagnstico de
cancro da mama e respectiva mutilao provocada pela cirurgia
poder estar associada negativamente percepo que a mulher
tem de si prpria, nos aspectos sociais e emocionais e respectivas
dimenses do autoconceito conforme diagrama conceptual
apresentado na fig. 1
Em conformidade com o pressuposto anterior, definiu-se o
objectivo geral do estudo e enunciou-se a hiptese operacional.

107
Objectivo geral Avaliar os nveis de autoconceito em

mulheres com diagnstico de cancro da mama e submetidas a
mastectomia em trs momentos (antes da mastectomia, seis meses
e um ano depois).
Hiptese O autoconceito social e emocional das mulheres
com diagnstico de cancro da mama e submetidas a mastectomia
variou na sua estabilidade ao longo do tempo (antes da
mastectomia, seis meses e um ano depois).
Figura 1 Modelo conceptual do estudo Mastectomia e

Autoconceito
108

Aspectos metodolgicos
A deciso metodolgica tomada baseia-se na problemtica e
nos objectivos definidos para os estudos da presente investigao e
pressupe uma orientao no plano de execuo dos mesmos.
Caracterizao do estudo
O estudo foi realizado durante 2000/2001, e tratou-se de
uma investigao do tipo quantitativo, descritiva de correlao, mas
para alm disso foi tambm um estudo longitudinal, porque estudou
mudanas, nos mesmos sujeitos, durante um determinado perodo
de tempo, de acordo com o esquema da figura seguinte (Burns,
1997).
1 momento (a)
2 momento (b)
3 momento (c)
Antes da mastectomia
6 meses aps
1 ano aps
Mulheres dos Aores
Mulheres dos Aores
Mulheres dos Aores
Previu-se a realizao do estudo em trs momentos. O

primeiro momento corresponderia realizao do estudo com as
mulheres internadas nos servios para serem submetidas a
mastectomia; o segundo momento, seis meses aps a mastectomia
e o terceiro momento um ano aps a mastectomia.
Populao
O campo de anlise do estudo que segue, est implcito na
definio do problema e dos objectivos. O grupo populacional a
investigar tem em comum as caractersticas cancro da mama e
mastectomia.

109
A populao em estudo constituda por mulheres com

diagnstico de cancro da mama internadas nos servios de cirurgia
dos Hospitais de Santo Esprito de Angra do Herosmo (Ilha
Terceira), Horta (Ilha do Faial), Esprito Santo de Ponta Delgada
(Ilha de S. Miguel). Delimitou-se o espao temporal, ao ano 2000, a
todas as mulheres que fossem admitidas naqueles servios desde o
dia 1 de Janeiro at 31 de Dezembro do ano 2000.
O total de mulheres internadas para serem submetidas a
mastectomia na Regio Autnoma dos Aores foi de 42.
Prologou-se o estudo de 2000 at 31 de Dezembro de 2001,
porque se pretendia estudar a populao em trs momentos
diferentes (antes da mastectomia, seis meses e um ano depois) das
42 mulheres internadas nos servios de cirurgia apenas 35
participaram no estudo.
Seleco do meio
A seleco do ambiente apropriado depende do problema de
investigao e do objectivo. Nos estudos descritivos de correlao, o
ambiente o natural, no existe controlo por parte do investigador. O
meio natural definido pelas situaes no controladas da vida real
7
(Abelellah et Lavine, 1986).
Previu-se a realizao do estudo de 2000 nos servios de
cirurgia II dos hospitais centrais da Regio Autnoma dos Aores (j
mencionados).
Relativamente colheita de dados dos seis meses e um ano
depois da mastectomia, previu-se a sua realizao nos servios de
oncologia mdica dos trs hospitais centrais da Regio Autnoma dos
Aores. Na Ilha Terceira a colheita de dados realizou-se, conforme
estava previsto, no Servio de Oncologia Mdica do Hospital de Santo
Esprito de Angra do Herosmo. Nas restantes ilhas, a colheita de
7
Apud, M. F. Fortin et al, Processo de Investigao da Concepo

Realizao, p. 132
110

dados realizou-se nos domiclios. As razes, que levaram a esta

opo, tiveram como base a disperso e o afastamento, em termos de
distncia, das instituies de sade da populao, isto , as mulheres
submetidas a mastectomia encontravam-se dispersas por oito das
nove ilhas dos Aores (no havia mulheres mastectomizadas na ilha
do Corvo). Para convocar as mulheres do estudo aos Hospitais das
Ilhas Terceira, Faial e S. Miguel, para aplicao dos questionrios,
obrigava as habitantes das ilhas S. Jorge, Graciosa, Flores, Pico e
Santa Maria a deslocarem-se de barco ou de avio, o que era invivel
em termos de custos temporais e econmicos e porque numa
situao destas colocam-se problemas de ordem tica. Um indivduo
ao participar numa investigao no pode correr riscos nem ser
lesado financeiramente (Fortin, 1999), outra das razes foi por no se
ter conseguido a colaborao dos servios.
Consideraes ticas
Foi elaborado um formulrio de consentimento informado com
informaes sobre o estudo, das quais destacamos: os objectivos; a
explicao dos procedimentos de colheita de dados; a referncia
no existncia de danos; garantia do anonimato e confidencialidade.
Antes da aplicao das escalas, o formulrio foi entregue s
participantes do estudo para o lerem, pedirem explicaes e ento
darem o seu consentimento.
Operacionalizao das variveis
Os conceitos possuem mltiplas dimenses. A passagem das
definies conceptuais relativas s dimenses retiradas do conceito,
para a medio emprica, requer a converso dos conceitos em
indicadores. O indicador permite traduzir os conceitos para a etapa de
observao, sendo o elo de ligao entre os conceitos e a medida
emprica (Fortin, 1999).
111
Conceitos
Autoconceito
Definies
operacionais
(Dimenses)
Inventrio clnico de
autoconceito
Indicadores
20 enunciados
20 29
30 39
Idade
40 49
50 59
60 69
70 79
80 89
Solteira
Casada
Estado civil
Mastectomia
Viva
Divorciada
Separada
Junta
Sem instruo
Primria
Habilitaes
Preparatrio
Secundrio
Mdio
Superior
(em aberto)
Profisso
Antes/mastectomia
Seis meses depois
Perodo clnico
Um ano depois
Quadro 1 Definio operacional de autoconceito e

mastectomia
112

O quadro 1, ilustra a ligao entre os conceitos de

Autoconceito e de Mastectomia, (nvel conceptual). As definies
operacionais traduzem as dimenses determinadas pelo investigador
(nvel operacional) e os enunciados da escala de medida so os
indicadores empricos, os quais se aplicam a uma determinada
populao (dados observveis), que constituda por mulheres
mastectomizadas e mulheres com diagnstico de cancro aguardando
aquela interveno.
Mtodo colheita de dados

O autoconceito um fenmeno que s pode ser descrito pelo
prprio indivduo (Vaz Serra, 1988). Por isso uma escala de
autoconceito de auto-avaliao.
Para avaliar os aspectos sociais e emocionais do autoconceito das
mulheres submetidas a mastectomia, nos trs momentos, optou-se
pela seguinte escala:
- Inventrio Clnico de Autoconceito
uma escala construda por Vaz Serra (1986), de tipo Likert,
constituda por vinte (20) questes, em que cada uma classificada em
cinco categorias (no concordo, concordo pouco, concordo
moderadamente, concordo muito e concordo muitssimo), sendo cada qual
com mais um ponto do que a anterior. Nas questes negativas, as
pontuaes so revertidas de forma que uma ponderao mais alta
exprima sempre um melhor autoconceito e cada uma delas pode ir de um
mnimo de um (1) a um mximo de cinco (5) pontos. Foi adoptada a
categoria mnima um (1) e no o zero (0) para facilitar o tratamento
estatstico. Quanto mais alto o valor da cotao melhor o autoconceito
da pessoa.
Segundo Vaz Serra (1986), o autoconceito considerado uma
medida de trao da personalidade, logo as instrues de preenchimento da
113
escala devem chamar a ateno para este aspecto. O indivduo deve ler
as instrues, com ateno, antes de iniciar o preenchimento da escala.
Fidelidade da escala
Outra forma de avaliar a fidelidade dum instrumento de medida a

estabilidade. Para Polit (1991), a estabilidade refere-se capacidade do
instrumento de medida para obter os mesmos resultados em novas
aplicaes, ou seja, na sua estabilidade temporal. Vaz Serra (1986)
determinou a estabilidade do Inventrio Clnico de Autoconceito utilizando
o teste-reteste que se traduziu por um coeficiente de correlao de
0,838 que, para 108 elementos, altamente significativo a nvel de p<
0,001.
Tambm foi avaliada a consistncia interna pelo coeficiente
Spearman Brown, que foi de 0,791 para uma amostra de 920 elementos,
tendo sido considerado por Vaz Serra como coeficiente bastante elevado.
Validade do Inventrio
O segundo critrio para determinar a qualidade de um

instrumento a validade (Polit, 1991). Esta autora identifica trs
tipos de validade: validade de contedo, validade de critrio e
validade de construto. Vaz Serra, citando Jaeger (1983), refere-se
validade de construto como sendo a mais importante e a mais
complexa. Este tipo de validade procura saber se o instrumento
mede realmente o construto que procura medir.
Para estudar a validade de construto do Inventrio Clnico
de Autoconceito, Vaz Serra (1986) solicitou a cada um dos sujeitos
da amostra (920) que aps responderem escala, classificassem o
conceito que faziam de si prprios em muito mau, mau, razovel,
114

bom e muito bom. Classificou estas categorias de um (1) a cinco (5)

e procedeu correlao entre a classificao pessoal de
autoconceito e a nota total obtida no Inventrio. O resultado obtido
foi de 0,466, considerando-se altamente significativo para o nmero
de sujeitos (920). Posteriormente, Vaz Serra (1986) efectuou uma
anlise de componentes, tendo observado a existncia de seis
factores com razes lactentes superiores a um (1). Realizou uma
rotao ortogonal da qual foram extrados seis (6) factores, dos
quais quatro (4) so os mais importantes, por serem factores
perfeitamente bem definidos e os dois ltimos (5 e 6), com um
item isolado de peso alto, seguido de outros itens de menor
peso e os factores mistos.
Factor 1 este factor tanto poder indicar aceitao e
agrado como rejeio. designado por factor de aceitao/rejeio
social e constitudo pelos itens 1,4, 9, 16 e 17.
Factor 2 formado por seis (6) questes que salientam os
aspectos de enfrentar/resolver problemas e dificuldades.
constitudo pelos itens 3, 5, 8, 11, 18 e 20. O item 18 de
sentido negativo, por isso cotado de forma inversa. Os valores
altos indicam independncia e os baixos indicam dependncia. o
factor de Auto-eficcia.
Factor 3 constitudo pelos itens 2, 6, 7 e 13, face s
suas caractersticas o factor de maturidade psicolgica.
Factor 4 designa-se pelo factor de impulsividade /
actividade e constitudo pelos itens 10, 15, e 19.
Plano de colheita de dados
Todos os responsveis pela colheita de dados foram

informados do projecto do estudo, introduzidos no instrumento de
115
medida e informados sobre possveis dificuldades provenientes da

sua aplicao. Foram encorajados a telefonarem investigadora
sempre que tivessem dvidas e a registarem qualquer problema que
pudesse influenciar o processo de colheita de dados, assim como as
recusas e a sua justificao, as mortes, as ausncias, as moradas
erradas, a falta de condies psicolgicas da doente para responder
e outras situaes provveis. Deveriam identificar as situaes nas
quais as mulheres mastectomizadas tivessem dificuldade de
preencher as escalas e, nesses casos, identificar elementos da
famlia capazes de colaborar ou, ento, a prpria enfermeira apoiar
as avaliandas. Nos casos em que estas no necessitaram de apoio
foram proporcionadas as escalas para o respectivo preenchimento.
Previamente administrao das escalas, foram enviadas
cartas aos presidentes dos conselhos de administrao das
instituies, onde se realizaria a colheita de dados. Tambm se
previu a realizao de reunies nos diferentes servios com o
objectivo de informar e explicar a aplicao das escalas.
Na Ilha Terceira (Hospital de Santo Esprito), realizou-se
uma reunio com a Enfermeira Chefe e a Enfermeira Especialista
em Enfermagem Mdico-Cirrgica, que ficou responsvel pela
colheita de dados ao longo do ano 2000. Relativamente aos
Hospitais da Horta e de Ponta Delgada, a informao foi transmitida
por correspondncia e por contacto telefnico aos enfermeiros/as
que ficaram responsveis pela colheita de dados.
Relativamente colheita de dados realizada durante 2001,
como os enfermeiros dos hospitais centrais no asseguraram a
colheita de dados, optou-se por outras estratgias. No Hospital de
Santo Esprito de Angra do Herosmo, a prpria investigadora
encarregar-se-ia da colheita de dados, quando as mulheres
mastectomizadas fossem convocadas para o follow-up. Os
enfermeiros encarregar-se-iam de comunicar com a investigadora,
sempre que se previsse a presena das inquiridas, para lhes ser
aplicada a escala. Nas restantes ilhas foram enfermeiros dos centros
116

de sade (um de cada ilha), que ficaram com a responsabilidade de

colher os dados junto das mulheres mastectomizadas, mas tudo sob
o controlo da investigadora, que iria informando quem deveria ser
entrevistado e quando.
Administrao das escalas
Planeou-se a colheita de dados a partir de 1 de Janeiro at
31 de Dezembro do ano 2000
A colheita de dados do 2 momento (6 meses) iniciou-se em
Junho de 2000, para as mulheres que tinham realizado a
mastectomia em Janeiro de 2000 e terminou a 31 de Dezembro de
2001. A aplicao das escalas seria feita medida que as
participantes atingissem os 6 meses e um ano aps a realizao da
mastectomia.
Organizao dos dados
Aps a colheita de dados, procedeu-se sua organizao.
Foi atribudo um nmero a cada sujeito e categorizadas e
codificadas as variveis demogrficas. Seguiu-se a codificao da
escala: Inventrio Clnico de Autoconceito. Foram elaboradas listas
de cdigos para os diferentes momentos. para identificar e definir
cada varivel. A lista de cdigos permite um melhor controlo por
parte do investigador (Burns, 1997). Em eventuais faltas no
preenchimento do instrumento de colheita de dados, estas poder-seo vir a colmatar, por contacto, nomeadamente telefnico.
Plano de anlise de dados
Foi criada a base de dados no programa SPSS, verso 9,
para introduzir os dados de acordo com a informao proporcionada

117
pela lista de cdigos, de forma a identificar a localizao de cada

varivel no computador.
Para descrever as caractersticas da populao planeou-se
utilizar estatstica descritiva, com frequncias absolutas e relativas
(tabelas e grficos elaborados nos programas Microsoft Excel 97 e
SPSS) e calcular medidas de tendncia central e de disperso
relevantes para a populao em estudo. A anlise incide sobre as
variveis demogrficas: idade, estado civil, habilitaes, profisso,
diferentes perodos clnicos.
Determinou-se a mdia da cotao total do Inventrio Clnico
do autoconceito e das suas dimenses e comparou-se com a mdia
padronizada do estudo realizado por Serra quando construiu a escala.
Antes de seleccionar os testes foi verificada a normalidade da
distribuio da amostra atravs do teste Kolmogorov-Smirnov. No
sendo uma distribuio normal e de acordo com dois professores de
estatstica foram seleccionados testes no paramtricos).(Fortin, 1999;
Burns, 1997; Levin, 1987; Reis, 1999, Ferreira, 2002 e Marques, 2002).
Para estudar a variabilidade do autoconceito social e emocional ao
2
longo do tempo utilizou-se a dupla varincia por postos o X de
Friedman, que constitui uma aproximao no paramtrica, que
permite testar diferenas numa mesma amostra de inquiridos que
tenham sido mensurados sob, pelo menos, duas condies distintas
8
(Burns,1997; Levin, 1987 e Ferreira , 2002).
Pedro Ferreira* Professor de estatstica

Licenciado em Estatstica e Investigao Operacional
Mestre em Probabilidades e estatstica Tese na rea de
estatstica computacional, Faculdade de Cincias da
Universidade de Lisboa
118

Resultados
Das 35 mulheres dos Aores, participantes no primeiro
momento do estudo (antes da mastectomia), apenas 29 chegaram
ao 2 momento (6 meses depois da mastectomia). Destas,
faleceram 2, uma no respondeu escala por estar na fase final
(confusa, desorientada), outra mudou de residncia, no se tendo
descoberto a nova morada e duas emigraram.
No 3 momento (um ano aps a mastectomia), apenas 20
das mulheres participaram no estudo. Entre seis meses e um ano,
faleceram 3 mulheres, 2 recusaram-se a responder e 5 no se
encontravam em condies psicolgicas (desorientadas, confusas)
para responderem.
O grupo etrio com mais casos o dos 70 aos 79 anos, com
a percentagem de 31,4% (N = 35), seguido do grupo dos 60 aos 69
anos com 22,9%. Seis meses aps a mastectomia mantm-se o
grupo etrio dos 70 aos 79 anos com a percentagem de 31%,
seguido dos grupos dos 60 aos 69 anos e dos 40 aos 49 anos,
ambos com 24,1% das mulheres. De notar uma descida no grupo
dos 50 aos 59 anos que passa de 20% (N = 35) para 17,2% (N =
29). Neste perodo de tempo, faleceu uma mulher no grupo dos 50
aos 59 e uma no grupo dos 70 aos 79 anos. Neste ltimo grupo,
para alm da falecida, outra no respondeu por no ter condies
psicolgicas para o fazer.
Um ano aps a mastectomia verifica-se que o grupo dos 40
aos 49 anos o que apresenta a percentagem mais elevada (30%),
apesar de ter falecido uma das inquiridas. Segue-se o grupo dos 60
aos 69 anos (25%), tambm com uma falecida. No grupo dos 80 aos
89 anos tambm faleceu uma das inquiridas. Porm, o grupo onde
se nota maior nmero de perdas o dos 70 aos 79 anos, pois que
passa de 31,4% para 25%, com uma falecida e 4 mulheres sem
condies psicolgicas para responderem s escalas.
A mdia de idades aos seis meses de 62,10, idntica
mdia de idades antes da realizao da mastectomia (62,44).
119
Relativamente mdia de idades um ano aps a mastectomia, esta

baixou para 59,95%. No total da populao em estudo o maior
nmero de casos situa-se no grupo das casadas com 51,4% antes
da mastectomia (N = 35). Segue-se a percentagem de 51,7% seis
meses aps a interveno (N = 29) e 50 % um ano aps o acto
operatrio (N = 20). Segue-se o grupo das vivas, com 28,6% antes
da mastectomia, 27,6% seis meses aps aquela e 25% um ano
depois. No grupo das vivas houve uma perda de 5 elementos no
perodo de um ano.
No total das mulheres inquiridas prevalecem as que
possuem a instruo primria, com 68,6%, antes da mastectomia.
Seis meses aps aquela e um ano depois h uma reduo
para 65,5% (N = 29) e 65% (N = 20), respectivamente. Em termos
percentuais, a descida no muito pronunciada. Seguem-se as
mulheres sem instruo com 22,9% (N = 35) antes da realizao da
mastectomia, 27,6% (N = 29), seis meses depois e 30% (N = 20) um
ano aps a mastectomia. Relativamente profisso, verifica-se que
as inquiridas se distribuem da seguinte forma: as domsticas so
em maior nmero, (26), isto , 74,3% (N = 35) da populao em
estudo, antes da realizao da mastectomia. Seis meses depois,
apesar de se terem perdido elementos, a percentagem passou para
75,9% (N = 29). Um ano aps a mastectomia a perda atinge os 10
casos e a percentagem aumenta para 80% em funo da diminuio
da amostra (N = 20). Por este motivo, as reformadas passam de
14,3% antes da mastectomia para 5% um ano depois.
Os nveis mdios de autoconceito nos trs momentos
(quadro 2) no diferem muito, notando-se que os valores mdios
mais altos (77,9) correspondem ao perodo dos seis meses depois
da mastectomia, sendo o valor mdio mais baixo (74,2) antes da
realizao daquela. Comparando estes valores com os da
populao normal (quadro 3) observa-se que a populao estudada
apresenta um autoconceito de nvel mdio antes da mastectomia e
de nvel mdio alto seis meses e um ano depois. No entanto
salienta-se que:
120

- antes da mastectomia 10% tm autoconceito mdio-baixo

e 25% com autoconceito baixo
- seis meses depois, 10% tm autoconceito mdio baixo e
20% baixo
- um ano depois, 5% e 25% Baixo
No mesmo quadro procuram ser registados os valores das
mdias de cada factor. Verifica-se que os factores aceitao/rejeio
social,
maturidade
psicolgica
e
impulsividade/actividade
apresentam mdias ligeiramente mais elevadas que as da
populao normal, significando que este grupo de mulheres se
percepcionam como sendo bem aceites pelos outros e com um
grande sentido de responsabilidade, tolerncia para com os outros,
franqueza na expresso das opinies e gosto pela verdade.
No factor auto-eficcia, observa-se que a populao dos
Aores continua a apresentar mdias mais baixas do que a
populao normal. As mulheres continuam a percepcionarem-se
como pouco eficazes nos trs momentos do estudo. De facto antes
da mastectomia 70% das mulheres sentem-se pouco eficazes, seis
meses depois 55% e um ano depois cerca de 80%.
Quadro 2 Resultados 2000/2001
Autoconceito social e
Antes da mastectomia Seis meses depois Um ano depois
Respectivos factores
Mdia
Autoconceito social e
74,2
9,65
77,9
12,37
76,7
11,88
17,6
3,57
19,3
3,02
18,3
3,92
20,35
3,89
21,6
4,62
19,55
3,99
Dp
Mdia
Dp
Mdia
Dp
Emocional
Aceitao/rejeio
Social
Auto-eficcia
Maturidade psicolgica 15,75
2,59
16,3
2,63
16
2,47
Impulsividade/
2,23
12,6
1,93
12,5
2,78
11,8
Actividade

121
Quadro 3 Nveis de autoconceito relativos s pontuaes obtidas

pelo Inventrio Clnico de Autoconceito (Vaz Serra, 1986)
Pontuaes
Nvel de autoconceito
88
Alto
77 87
Mdio alto
72 76
Mdio
67 71
Mdio baixo
45 66
Baixo
No entanto os resultados do teste de Friedman revelam que no
h evidncia estatstica que permita concluir que o autoconceito social
varie ao longo do tempo, isto entre o primeiro, o segundo e o terceiro
momentos do estudo, (autoconceito social e emocional = 1,443; p > 0,05).
Discusso/concluso
No estudo realizado por Bruges (1999) com mulheres
mastecomizadas dos Aores e do Conselho de Vila Nova de Gaia
durante 1996, 1997 e 1998, obtiveram-se resultados idnticos aos
do presente estudo, Autoconceito de nvel mdio e percepo de
auto-eficcia negativa nos dois grupos (Aores e Vila Nova de Gaia).
A auto-eficcia foi definida por Bandura como o nvel de
competncia de um indivduo. As expectativas de sucesso, quando se
realiza determinada tarefa. As pessoas competentes so activas e
determinadas nos seus objectivos. As pessoas que se consideram menos
competentes so mais hesitantes na percepo daqueles. Estas pessoas
podem desistir das suas tarefas prematuramente. Quando desistem dos
seus objectivos, confirmam a sua prpria avaliao de incompetncia.
Estes aspectos foram realados por vrios autores entre os quais se pode
9
citar Frank (1979) e Bandura ( 1977).
Apud, Adriano Vaz Serra, A Importncia do autoconceito, p.61
122

As mulheres mastectomizadas podem apresentar ADINAMIA

(FALTA DE ENERGIA) durante muito tempo no ps-operatrio como
resultado da interveno cirrgica. READFIELD (1995), afirma que estas
mulheres podem ter este sintoma durante muito tempo no perodo psoperatrio. Ser que a falta de energia est associada percepo de
ineficcia? Este factor foi medido atravs dos itens que seguem:
- tenho por hbito desistir das minhas tarefas quando encontro
dificuldades;
- costumo ser rpida na execuo das tarefas que tenho que
fazer;
- de modo geral tenho por hbito enfrentar e resolver os meus
problemas;
- quando tenho um problema que me aflige no o consigo
resolver sem o auxlio dos outros;
- encontro sempre energia para vencer as minhas dificuldades.
Relativamente ao autoconceito encontraram-se os estudos de
MocK (1993) que tambm no encontrou diferenas significativas de
autoconceito entre grupos de mulheres submetidas a diferentes tipos de
tratamento de cancro da mama (mastectomia, cirurgia conservadora, etc.)
Reaby (1994), tambm no encontrou diferenas significativas entre
grupos diferentes (mulheres com mastectomia e mulheres sem
mastectomia.
Conclui-se que os resultados destes estudos no suportam de uma
forma objectiva a hiptese da mastectomia, em termos gerais, provocar
alteraes significativas nos nveis de autoconceito. No entanto, reforam
a ideia que a dimenso auto-eficcia se mostra pobre, no grupo de
mulheres dos Aores.
Os resultados relacionados com as alteraes do autoconceito
e de algumas das suas dimenses so aspectos a considerar pelos
investigadores do cancro da mama. No entanto, os efeitos do cancro
da mama ou da mastectomia devero ser individualizados. As
comparaes entre as mulheres devem ser realizadas com a
introduo de mais variveis de caracterizao, para alm das que
foram definidas neste trabalho. Ser importante introduzir o
123
rendimento, a histria da doena, tipos de tratamento adjuvante,

estdio da doena e prognstico. Sugere-se tambm a realizao de
estudos comparativos, estudando grupos diferentes dentro do
mesmo estudo (mastectomia versus tumorectomia) ou comparando
com grupos de mulheres sem cancro da mama;
Prope-se a realizao de estudos longitudinais para ajudarem
a confirmar estes resultados. O desenvolvimento de estudos nesta
rea so um potencial significativo para o desenvolvimento do corpo
de conhecimento cientfico e tambm para o desenvolvimento de
estratgias de tratamento e para os cuidados de enfermagem. No
entanto, pensa-se que o mais importante da investigao sobre o
autoconceito da mulher com cancro da mama/mastectomia, reside
na possibilidade desta poder vir a contribuir para uma adaptao
autoconceptual positiva, nas diferentes dimenses estudadas
Bibliografia
ALCNTARA, Jos Antnio - Como Educar a Auto-estima, 1 ed., Pltano
Edies Tcnicas, Lisboa, 1997.
BURNS, Nancy e GROVE, Susan - The Practice of Nursing Research
Conduct, Critique & Utilization, 3ed., W. B. Saunders Company,
Philadelphia, 1997, 828.
BRUGES, Maria Lisete Borges de Meneses Parreira, Mastectomia e Autoconceito,
Lusocncia, Lisboa, 2006
CRANE, Rebecca, Cancro da Mama, in Enfermagem em Oncologia, 3
edi., traduzido pela Sociedade Portuguesa de Enfermagem
Oncolgica, Lusocincia, Lisboa, 2000, 89 118.
ESTEBAN, Bartolome Llor et al. - Ciencias Psicosociales Aplicadas a la
Salud, 1 ed., McGraw Interamericana de Espan, Madrid, 1995.
FORTIN, M. F. et al. - Processo de Investigao da Concepo
Realizao, traduzido por Ndia Salgueiro, Lusocincia, Lisboa, 1999.
HATTIE, John - Self-Concept, The University of Western Australia,
Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Hillsdale, 1992
JAMES, William - Principles of Psychology (1890), in: Classics in the
History of Psychology, internet resource developed by Professor
Christopher D. Green of York University, Toronto, 1999.
JAMES, William - Prcis de Psychologie, 9 ed., traduzido por E. Baudin e
G. Bertier, Marcel Rivire diteur, Paris, 1932.
MARSH, Herbert W. e HATTIE, John - Theoretical Perspectives on
Structure of Self-Concept, in: Handbook of Self-Concept
124

Developmental, Social and Clinical Consideration, John Wiley & Sons,

New York, 1996, 38-90.
MOCK, V. - Body Image in Women Treated for Breast Cancer, NursingResearch, 42 (3), 153 -7.
REABY, L. L. et al. - Body Image, Self-Concept and Self-Esteem in Women
who had a Mastectomy and either wore an External Breast Prosthesis
or had Breast Reconstruction and Women who had not Experienced
Mastectomy, Health-Care-Women-Int, 1994, 15 (5), 361-75.
REDFIELD, Carol e MOLBO, Doris M. - Intervenes em Pessoas com
Problemas da Mama, in Enfermagem Mdico-Cirrgica Conceitos e
Prtica Cnica, Vol. II, 2 ed., traduzido por Helena dos Santos
Azevedo, Lusodidacta, Lisboa, 1995, 1711- 1740.
VAZ SERRA, Adriano, O Inventrio Clnico de Autoconceito, Psiquiatria
Clnica, 7 (2), 1986, 67-84.
VAZ SERRA, Adriano - A Importncia do Autoconceito, Psiquiatria
Clnica, 7 (2), Coimbra, 1986, 57-66.
VAZ SERRA, Adriano et al. - Autoconceito e Ansiedade Social,
Psiquiatria Clnica, 7 (2), Coimbra, 1986, 103-8.
VAZ SERRA, Adriano et al. - Autoconceito, Solido e Comportamentos de
Lidar com Estados de Tenso, Psiquiatria Clnica, 10 (3), 1989,
157-64.

125
O Cultura e mudana organizacional: um olhar sobre

a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada
no perodo de 1959 a 2001
Manuela Raposo
Resumo
Este trabalho parte de algumas dvidas, preocupaes e
incertezas acerca da vida de uma organizao educativa.
Conhecer a vida de uma escola como organizao
penetrar nela e saber o que se passa no seu interior. Entend-la,
procurar redes de significados que expliquem a estrutura, o
funcionamento e as relaes. Tudo fala dentro de uma organizao.
Portanto fundamental passar o que se ouve pelo crivo do
significado. Tudo o que se passa no seu interior conforma uma
cultura na qual se misturam diversas subculturas.
O estudo foi realizado em 2005, teve por objecto uma
organizao educativa e como objectivos conhecer a cultura da
Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada, no perodo de
1959-2001 e as mudanas que ocorreram neste mesmo perodo.
Havendo delimitao do estudo, optou-se por dividir o
perodo em quatro fases, tendo por base mudanas orgnico126

administrativas. Com isso, teve-se o propsito de ter uma viso dos

fenmenos, segundo uma sequncia lgica.
A cultura de uma organizao escolar, ao ser entendida
como um complexo emaranhado de crenas, costumes, valores,
significados, rituais, formas de pensamento (Guerra, 2002), leva a
enquadrar o estudo numa abordagem qualitativa, embora se tivesse
recorrido triangulao de dados para facilitar o contraste e a
depurao dos mesmos, conferindo-lhe uma maior qualidade e
maior validade.
Sendo assim, a cultura da escola estudada e as mudanas
que nela se verificaram ao longo de quatro dcadas foram
identificadas atravs de entrevistas semi-estruturadas, realizadas
aos trabalhadores da escola, incluindo todos os dirigentes, que no
perodo em causa, tinham desenvolvido funes de gesto na
escola e a um grupo de antigos alunos; de questionrios aplicados
aos enfermeiros que trabalhavam em Instituies de Sade da
Regio Autnoma dos Aores e que foram cursados pela escola e
aos alunos que, no momento em que os dados foram colhidos,
frequentavam aquela organizao educativa; de anlise documental;
e de observao no participada.
Dadas as limitaes de extenso do trabalho, apresentamos
sucintamente alguns dos aspectos que deram corpo ao referido
estudo, o mesmo acontecendo com os resultados. Na
impossibilidade de apresentar na ntegra todos os dados,
seleccionamos, de entre vrios, aqueles que nos pareceram mais
pertinentes e mais ilustrativos da cultura, ou culturas que existiram
na escola, durante quatro dcadas, assim como as mudanas que
foram surgindo.
O balano final reala que na escola no existe apenas uma
cultura, mas vrias culturas ou subculturas. As prticas culturais
apresentam-se como um amontoado de acontecimentos, de normas,
de vrias formas de pensar e de agir, de smbolos e de valores
partilhados.

127
A mudana acompanhou a vida da escola e ocorreu em

cinco vertentes: a gesto, o processo de ensino/aprendizagem, o
ambiente, a imagem da escola e a vida da organizao, na sua
generalidade.
Introduo
Nas ltimas dcadas, a anlise das organizaes tem sido
atravessada por um movimento de profunda renovao terica, a
que a organizao educativa no passou despercebida. A linha
relativamente recente de investigao educacional recebeu
contributos de outras reas do saber, tais como a sociologia, a
psicologia social das organizaes e a sociologia das profisses. As
vrias pesquisas que vm sendo realizadas no mbito da cultura
organizacional tm sido transpostas para o meio educacional
atravs da utilizao, no contexto escolar, da noo de cultura
empresarial. Recentemente, no entanto, a esta cultura de
racionalidade empresarial tem sido substituda por uma cultura de
racionalidade educativa.
A partir do conceito de cultura de escola, comeam a surgir
estudos que tendem a contrariar o conceito tradicional de
organizao, como "mquina", "organismo" e "crebro". Assim, a
organizao educativa cada vez mais entendida como uma
organizao que se encaixa nas experincias concretas que
configuram cada contexto, formada por pessoas, amalgamada por
diferentes interesses e tecida de relaes interpessoais que lhe
conferem uma fisionomia particular.
Na literatura revista, identificamos referncias a alguns
estudos neste mbito, essencialmente realizados no estrangeiro.
Assim, em Gomes (1993, p.11) encontramos registo de
investigaes que tm procurado identificar relaes entre o
desenvolvimento das escolas e o desenvolvimento da profisso
(Huberman, 1988; Holly & McLoughlin, 1989; Lyons, 1990), entre os
valores de orientao da percepo organizacional e as atitudes
128

profissionais (Marjoribanks, 1977) e entre a crise de identidade

escolar e a crise de identidade profissional (Demailly, 1991).
Em Portugal poucos so ainda os estudos nesta rea. No
trabalho efectuado por Cruz, em 1989, vemos o enfoque na situao
do professor em Portugal e so apresentadas sugestes que
indicam existir alguma relao entre a cultura de escola e a cultura
profissional. A este podemos acrescer o estudo sobre Culturas de
Escola e Identidades dos Professores, realizado por Gomes, em
1993, e o estudo sobre as relaes profissionais e pessoais entre
professores na escolaridade secundria, realizado por Lima, em
1997. Mas, como ainda recentemente registou Guerra (2002, p.
245), h falta de investigao cujo enfoque recaia sobre as
universidades, nomeadamente no que respeita a actividades,
estruturas de poder, conflitos e papel do professor.
neste contexto que se enquadra o desenvolvimento deste
estudo, que deriva, em parte, do facto de se desconhecer qualquer
tipo de estudo sobre Escolas Superiores vocacionadas para o
Ensino de Enfermagem, a nvel nacional, e se alicera na
experincia da investigadora como docente numa Escola Superior
de Enfermagem, mais concretamente na Escola Superior de
Enfermagem de Ponta Delgada, onde se formou h 35 anos atrs.
Esta experincia tem contribudo para vivenciar transformaes
relacionadas com questes tcnicas, polticas, pedaggicas,
profissionais e de participao na comunidade, pelas quais a escola
em questo tem passado.
A Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada [criada
pela Portaria n 16904/58, de 24 de Outubro] iniciou a sua actividade
em 26 de Janeiro de 1959. Desde ento, toda a sua aco tem-se
centrado na formao de profissionais de enfermagem, capazes de
assumirem a prestao de cuidados de enfermagem bsicos e
especializados.
Estando inserida numa Regio Autnoma e sendo nica na
Ilha de S. Miguel, esta instituio tem contribudo para a sade das
populaes, contando na sua histria com uma importante
129
interveno na implementao e promoo dos servios de sade

na comunidade, atravs da qualificao dos quadros de
enfermagem de Centros de Sade e Instituies Hospitalares dentro
e fora da Regio.
Aps reflexo sobre a organizao educacional em causa e
algumas leituras realizadas propusemo-nos compreender a vida de
uma escola, a Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada,
ao longo dos anos, no que se refere aos nveis dos artefactos, dos
valores manifestos e dos pressupostos bsicos e contribuir para um
melhor conhecimento do processo de mudana que vem ocorrendo
basicamente desde a sua fundao at 2001, ltimo ano a que
respeitam os dados recolhidos. A questo global que constituiu
assim o eixo estruturante do estudo foi a de saber quais as
principais mudanas ocorridas na cultura da referida escola entre os
anos de 1959 e 2001. Neste contexto, surgiram desde logo as
seguintes questes complementares: Ser que ao longo dos anos a
escola soube preparar-se para as mudanas, ou estas ocorreram
inesperadamente? Ser que a estrutura da escola soube adequar-se
s novas realidades e transformaes ocorridas ao longo dos anos?;
Ser que os membros da escola estiveram sempre implicados nas
mudanas?; Ser que tem existido articulao entre os membros da
escola e a direco (e/ou directora e/ou conselho directivo) no
planeamento da mudana?; Ser que tm existido condicionalismos
facilitadores ou dificultadores da mudana que se tm repercutido na
actividade da escola?; Ser que a escola, como uma organizao,
se tem mantido unida durante este tempo?; As mudanas
verificadas na escola so explicadas pela necessidade de
adaptao interna, por foras do ambiente, ou pelas duas
situaes?; Ser que tem existido interaco entre todos os
membros da escola e um entendimento comum acerca dos
objectivos e da estratgia a seguir?; Ser que a escola, com as
mudanas verificadas, tem conseguido manter a sua identidade e a
dos grupos que a constituem?
130

Pretendemos, com este trabalho, contribuir para o

conhecimento e a compreenso da vida de uma organizao
educacional especfica, da Regio Autnoma dos Aores e para a
reflexo sobre alguns elementos que foram definindo a sua
multiculturalidade.
Referencial terico: da Escola como um sistema social,
cultura organizacional escolar e mudana na organizao
escolar
O contacto progressivo com o objecto de estudo e com as
diferentes dimenses que integra o processo de cultura e de
mudana cultural conduziu-nos para as noes de escola como uma
sistema social, cultura organizacional escolar e mudana na
organizao escolar.
A escola uma organizao de um tipo muito particular que
no pode ser pensada como qualquer outra organizao, na medida
em que aquela cuida de pessoas, que so seres humanos
portadores de uma individualidade. Por outro lado, a misso da
escola centra-se no desenvolvimento pessoal e social do aluno,
atravs da sua auto-formao, o que permite o enriquecimento da
sociedade onde se insere (Nvoa, 1992). Isto remete-nos para o
termo "lucro", que na escola se assume como uma meta: aumento
da qualidade do ensino que desenvolve e da dinmica que imprime.
Para Barroso (1992, p. 25), a escola dispe de uma
"autonomia relativa", de uma cultura distinta, e constitui um espao
de produo e afirmao de uma misso especfica. A autonomia
oferece os meios que contribuem para que a escola possa enfrentar
os desafios do dia-a-dia e importante para a criao da sua
identidade, do seu ethos especfico e diferenciador (Nvoa, 1992).
Ela possui um efeito simblico, que permite reconhecer as relaes
de poder (Costa, 1997).
No entendimento de alguns autores, como Nvoa (1992,
p.16) ela uma territorialidade espacial e cultural. Desde sempre
131
foi associada metfora cultural, e justifica, reportando-se a

diversos autores: "a escola transmissora de cultura (E. Durkheim), a
escola reprodutora de cultura (P. Bourdieu) ou a aco cultural para
a libertao (P. Freire) (p. 32). Recuperando ainda outros autores,
Nvoa descreve alguns conceitos que pretendem diferenciar a
cultura interna da escola como um conjunto de significados e um
quadro de referncia partilhados pelos membros da organizao e
que podem interferir na definio da sua prpria identidade.
Falar de cultura de uma organizao escolar falar de
padres de comportamento, de algumas normas, de alguns rituais,
de algumas formas de pensamento, de alguns valores que um grupo
de indivduos partilha, como forma de interagir e de se organizar. Os
valores partilhados por todos aqueles que constituem a comunidade
escolar so diagnosticados atravs de um processo de comunicao
(Guerra, 2002). A troca e partilha de significados dentro da escola
remete-nos para um processo de aprendizagem organizacional, na
medida em que os seus actores negoceiam para melhorar as
competncias de gesto dos processos educativos (Alarco, 2000).
A escola no , apenas, um espao transmissor de cultura,
mas tambm deve ser um espao onde se constri e se desenvolve
cultura, durante o processo de integrao (Nvoa, 1992). A
conceptualizao de cultura de uma escola, ao privilegiar a
produo de ideologias, de valores, de percepes e de artefactos
culturais, est a contribuir para a singularidade de uma comunidade
de uma comunidade organizacional especfica.
Dentro da cultura da escola existem subculturas variveis
que se apresentam de forma dinmica e as suas fronteiras so
permeveis, existindo reciprocidade de circulao e de sentido entre
elas. A escola formada por um mosaico de culturas e de
subculturas, o qual influenciado pela filosofia, pelos valores e
pelas normas que existem na sociedade (Guerra 2002)..
A escola sofre turbulncias ambientais, fazendo do caos um
modo de vida. importante que ela saiba conviver com a mudana,
embora esta no seja necessariamente para melhor. A mudana na
132

organizao escolar pode desenvolver-se em funo da "inovao"

e do "aperfeioamento escolar" (Glatter, 1992, p. 144). Este ltimo
aspecto visa trazer novas facetas ao termo "inovao" e apresentase de forma mais abrangente. Implica um dinamismo que influencia
fortemente as actividades escolares e tem como meta atingir um
determinado resultado. Neste contexto, a mudana deve ser
planeada de forma deliberada.
Do
modo
metodolgicos
de
investigao
aos
dispositivos
O estudo, ao focalizar a cultura e as mudanas que

ocorreram na Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada,
num determinado perodo de tempo, no podia ignorar que isso
implicava um olhar sobre a organizao escolar, a partir do mago
da sua vida, durante um perodo de tempo significativo. Tratava-se
de entend-la como um espao cultural, em que a mudana fazia
parte do quotidiano. Contemplando o nosso estudo praticamente o
tempo de existncia da referida escola, (1959 a 2001) delimitamos
perodos de tempo que correspondessem a fases de evoluo da
escola com base nas mudanas orgnico-administrativas que foram
ocorrendo com o passar do tempo e cujos critrios assentaram nas
transformaes operadas na formao dos profissionais de
enfermagem, como resposta a um movimento de renovao
cientfica, e a mudana das polticas educacionais: 1 fase (Perodo
de 1959 1975); 2 fase (Perodo de 1976 1988); 3 fase (1989
1998); 4 fase (perodo de 1999 2001).
A lgica que preside construo do modelo de anlise,
deriva dos elementos considerados mais significativos para analisar
a cultura e a mudana cultural da escola. Ele assentou em dois
pilares: o conceito de cultura e o conceito de contexto
organizacional.
Ao pretendermos identificar a cultura e as mudanas que
aconteceram na escola, ao longo de quatro dcadas, foi nossa
133
inteno abarcar o maior nmero de sujeitos que, no espao

temporal a que se refere o estudo, tivessem estado em contacto
directo com a mesma. Na impossibilidade de atingirmos to vasta
populao limitamo-la: enfermeiros que trabalhavam em Instituies
de Sade Pblicas (Centros de Sade e Hospitais), sedeadas na
Regio Autnoma dos Aores e que frequentaram a escola no
perodo em estudo; alunos a frequentarem a escola, data da
realizao do estudo; trabalhadores em activo na escola; dirigentes
em activo e na aposentao e elementos da populao.
O dispositivo metodolgico foi ajustado ao objecto do nosso
estudo e combinou uma abordagem qualitativa com uma qualitativa,
na medida em ambas se complementavam. Nesta perspectiva,
consideraram-se como fontes as pessoas, consideradas informantes
chaves e os documentos, utilizando como tcnicas de recolha de
dados, a entrevista semi-estruturada, a anlise documental e a
observao no participante. O questionrio foi outro instrumento
utilizado como forma de garantir a qualidade dos dados.
A Escola de Enfermagem: uma realidade cultural
1 FASE (Perodo de 1959-1975)
O Decreto- Lei n 36219, de 10 de Abril de 1947, marcou um
passo em frente no ensino de enfermagem, no nosso Pas, com a
criao de algumas escolas, com a integrao de outras em novos
moldes e com a preparao de muitos enfermeiros. Porm, na
Regio Autnoma dos Aores, s em 1956 se iniciaram esforos
para a criao de uma escola de enfermagem, com vista a colmatar
a grande carncia de enfermeiros, especialmente formados na
Regio. Encarava-se, ento, essa formao como essencial para
elevar o nvel de sade da populao. Desde ento, a escola
passou a fazer parte do projecto do Programa Piloto de Proteco
Sanitrio-Social dos Aores, o qual estava sob a alada do Instituto
Maternal, que era um rgo coordenador de Assistncia do
134

Ministrio do Interior. Aquele Instituto tinha como finalidade

influenciar directamente o nvel de vida da populao e,
consequentemente, as suas condies de sade.
Na dcada de 50, a Ilha de S. Miguel vivenciava uma
situao catastrfica, provocada pela elevada taxa de mortalidade
infantil (148.6%o) (Raposo, 2001, p. 38). O facto comeou a
preocupar os governantes locais, nacionais e internacionais, o que
levou criao do Programa Materno-Infantil, em S. Miguel, que no
era mais do que uma parcela do programa atrs referido e, com ele,
iniciou-se a assistncia criana e me, de modo a reduzir
tamanho flagelo. Para a sua implementao houve que deslocar
enfermeiros do Continente, visto que no existiam na Regio. Esta
situao levou a que o responsvel pelo referido Programa (Dr.
Carvalho da Fonseca) e entidades da Ilha de S. Miguel,
nomeadamente o Governador Civil do Distrito de Ponta Delgada, o
Presidente da Junta Geral e o Presidente da Comisso Distrital de
Assistncia, entre outros, diligenciassem no sentido de ser criada
uma Escola de Enfermagem, em Ponta Delgada. A Portaria 16904,
de 24 de Outubro de 1958, emanada do Ministrio do Interior, cria
ento a Escola de Enfermagem.
A nova instituio era uma escola oficial, que dependia
financeiramente da Inspeco Geral e Tcnica da Direco Geral de
Assistncia e gozava de autonomia tcnica e administrativa (art 3
do seu regulamento). A orientao superior do ensino e a
fiscalizao do financiamento eram exercidas pela Inspeco de
Assistncia Social.
Embora a Escola de Enfermagem tivesse sido criada em
finais de 1958, s a 26 de Janeiro de 1959 que iniciou as suas
actividades pedaggicas e o seu regulamento data de Junho do
mesmo ano. O Conselho da Direco era composto por uma
Directora (nomeada superiormente e que desempenhava funes na
Escola Tcnica de Enfermeiras, em Lisboa) e por mais quatro
entidades oficiais, que tinham estado implicadas no processo de
criao. Alm da Directora, faziam parte do quadro do pessoal, mais
135
duas enfermeiras que trabalhavam em S. Miguel, no Programa de

Proteco Matermo-Infantil. Por razes de sade, a durao do
cargo de Directora, por parte da enfermeira indigitada, durou apenas
um ano. A substitui-la fica interinamente uma das monitoras, cargo
que mantm at 1970, altura que passa para Directora da Escola. O
quadro de pessoal exguo, mantm-se at concluso do primeiro
Curso Geral de Enfermagem (trs anos depois). Nos primeiros anos,
foram notrios os fracos recursos humanos (no ano lectivo de 19681969, existiam 111 alunos e apenas 7 docentes).
Tal como previa a legislao, a Escola de Enfermagem
iniciou a sua actividade pedaggica ministrando dois nveis de
formao: o Curso de Auxiliares de Enfermagem e o Curso de
Enfermagem Geral. Os dois tipos de curso tinham durao e
finalidades diferentes. O Curso de Auxiliares de Enfermagem
(extinto em 1974) tinha a durao de dezoito meses e destinava-se
a formar enfermeiros para o exerccio da prtica de enfermagem,
que s poderiam prestar servio sob a orientao de mdicos.
Porm, o Curso de Enfermagem Geral tinha uma durao de trs
anos e habilitava o aluno para o exerccio da profisso de
enfermeiro. Em 1950, frequentavam a escola vinte e quatro alunos,
sendo sete do Curso de Enfermagem Geral e dezassete do Curso
Auxiliar de Enfermagem. No decorrer dos anos foi visvel o aumento
sensvel de alunos, em especial ao nvel das admisses ao Curso
de Enfermagem Geral. Em 1960, terminaram as primeiras onze
diplomadas com o Curso Auxiliar e, em 1961, as primeiras quatro
enfermeiras habilitadas com o outro curso. No final da fase em
estudo a escola formou 86 enfermeiros, dos quais 58 foram do
Curso de Enfermagem Geral e 28 do Curso de Auxiliares de
Enfermagem.
Neste primeiro perodo o dirigente foi, at certo ponto, o
fundador da escola e o responsvel por toda a implementao do
processo organizativo que, posto disposio da comunidade
escolar devia ser cumprido e partilhado, de modo a que a
organizao pudesse cumprir com sucesso a misso para que foi
136

criada (formao de enfermeiros que se pretendiam competentes).

Os princpios e os valores defendidos eram fundamentais para
mudar a imagem da enfermagem e do enfermeiro, que, na poca,
estava desvalorizada.
Na gesto organizacional est implcito o poder legitimado
do superior hierrquico que acarreta consigo um tipo de liderana
que importante em todas as funes administrativas e um meio
poderoso, no caso de mudanas ou de reformas. O estilo que
dominava era o autoritrio. O lder era dominador, fixava as
directrizes, determinava tarefas e as respectivas tcnicas. O prprio
dirigente justifica o estilo adoptado atravs da insegurana que
apresentava, fase sua inexistncia em termos de gesto e em
termos pedaggicos. A gesto levada a cabo era a mais emprica
possvel. A frequncia do Curso Complementar, com a parte de
Ensino e Administrao, em 1970, em Lisboa, por parte da
Directora, contribuiu para que aquele gestor comeasse a aplicar os
princpios cientficos da administrao.
A nvel da estrutura organizacional, a coordenao das
actividades processava-se de forma partilhada e a tomada de
deciso tinha em conta a capacidade do trabalhador para exercer a
actividade e a responsabilidade que lhe ia ser distribuda. O controlo
processava-se atravs do planeamento das actividades realizadas
pelos docentes, da superviso s aulas e da visita aos campos de
estgio dos alunos. A comunicao tanto era formal como informal,
pois dependia do assunto a comunicar.
A
normalizao,
atravs
da
sistematizao
de
procedimentos, era um meio facilitador do trabalho na organizao.
As normas e as regras eram fonte de controlo quer por parte do
superior hierrquico, quer por parte dos trabalhadores, sobre os
alunos. De acordo com o dirigente, o rigor implementado tinha como
propsitos a qualificao dos profissionais de Enfermagem e a
aceitao dos mesmos pela comunidade. Na poca, a Enfermagem
e os Enfermeiros no estavam bem conotados socialmente e havia
que alterar esta imagem, como consta no relato:
137
() a enfermagem dos anos 50, no era a enfermagem

dos anos 90, ou do ano 2000 e no era no pas total e
muito menos, na Regio Autnoma dos Aores, onde a
realidade enfermeiro ou enfermeira era amante do
mdico, tinha uma conotao puramente negativa e a
nossa preocupao era fazer com que as pessoas
visem a enfermagem com outros olhos. E da as nossas
exigncias em termos comportamentais, que hoje em
dia j no se percebe. Da tambm o olhar que os
alunos tinham para o nosso rigor, dos papes que ns
ramos. Ns queramos abranger duas coisas: formar
enfermeiros o mais qualificados e formar enfermeiros
como pessoas aceites pela comunidade ().
(ENTREVISTA A)
No aluno, o sistema de normas evidenciava as regras de
conduta, as de relao entre o grupo, as regras quanto ao namoro
entre alunos no interior da escola e as regras de apresentao fsica
dos mesmos. O no cumprimento das normas e regras estipuladas,
por parte dos alunos, levava ao estabelecimento de sanes, como
por exemplo, a expulso da escola. O Decreto-Lei n 38884, de 28
de Agosto de 1952 (alterado em 1975), regulamentava o ensino de
enfermagem nas escolas oficiais. Das condies gerais constava,
para alm de outros aspectos, um atestado comprovativo de bom
comportamento moral ou civil, passado pela Junta de Freguesia ou
pelo proco da residncia habitual do candidato (Ponto 3, do artigo
25 do Captulo IV). com base nesta legislao que o superior
hierrquico se fazia valer, para sancionar o aluno.
Mas, se a pessoa fosse torta, automaticamente saa da
escola. Se no tivesse aquele comportamento, aquele
estar, a pessoa automaticamente era posta a andar e
agora no. () a expulso de duas alunas. Uma por
namorar na rea junto escola e outra por estar
grvida. ( ENTREVISTA C)
138

No ensino ministrado, os alunos realam a transmisso de

um corpo de conhecimentos cientficos que se desenvolve em
contexto terico e em contexto prtico e a aquisio de um conjunto
de competncias consideradas cruciais para o exerccio da
Enfermagem.
Um espao onde de forma organizada nos transmitiam
conhecimentos para que pudesse atingir o objectivo que
l me tinha levado: aprendizagem cientfica para
desempenhar cabalmente aquela que era a minha
vocao: ser enfermeira. (ENTREVIST D)
A qualidade da aprendizagem do aluno passa forosamente
pela prtica pedaggica do docente. Esta privilegiava o mtodo dito
tradicional e os meios utilizados enquadravam-se no referido
mtodo. O professor era o detentor do saber e o aluno um elemento
passivo. Embora a teoria e a prtica sejam dois momentos que
constituem um todo coerente que conduz a uma apropriao e
construo de novas competncias, o professor enfatizava mais a
teoria do que a prtica.
O contexto das relaes interpessoais, como um fenmeno
sob o qual a organizao se constri socialmente, revela que as
existentes entre o dirigente e o pessoal auxiliar e intra grupo de
alunos esto marcadas pela amizade. A relao era comparvel a
uma relao familiar.
Acho que antes era mais uma famlia. A gente entre
ns, ramos como se fosse uma famlia muito forte, na
altura. Havia uma amizade muito forte entre o grupo de
alunos. (ENTREVISTA B)
As relaes que existiam entre professores e alunos, no
apontavam, em alguns casos, para um padro de interaco
mutuamente satisfatrio. Assim, no discurso de alguns alunos,
reinava a amizade, em outros, as relaes interpessoais estavam
marcadas pelo distanciamento. Para a maioria dos professores, a
sua prtica pedaggica baseava-se no sistema de normas que

139
vigorava na escola. Apesar disso, os alunos reconheciam a

competncia daqueles actores.
() Recordo a competncia tcnico-cientfica dos
professores
da
Escola
de
Ponta
Delgada.
(ENTREVISTA B)
A insero na escola dos trabalhadores, enquanto processo
de socializao organizacional, era feita atravs dos colegas com
mais anos de servio e com a mesma categoria profissional. Eles
eram modelos de referncia.
A resposta de uma pessoa a uma situao social depende
do modo como ela a concebe e a forma como a interpreta vai
determinar o que pensa e em que acredita. Assim, com base na
percepo dos informantes, a imagem pblica da escola
caracterizava-se por ser uma instituio fechada ao exterior,
exigente e com qualidade.
(). Era, na minha opinio, uma instituio de prestgio
e acolhedora. (ENTREVISTA D)
As cerimnias e as festividades que se realizavam so
formas simblicas geradoras de sentido. A festa de imposio dos
quepes (realizada at 1970) era uma cerimnia que tinha a
finalidade obter um compromisso por parte dos que iniciavam pela
primeira vez o estgio no hospital. A farda e o quepe simbolizavam o
ser enfermeiro e toda a sua entrega e dedicao ao outro, pontos
fundamentais para a dignificao da Enfermagem da poca. O crio
que acompanhava o aluno e se mantinha aceso durante a
cerimnia, representava o respeito e o agradecimento pelos
ensinamentos que a primeira enfermeira Florence Nightingale
deixou e que foram pontos basilares para os fundamentos da
Enfermagem Moderna. Este tipo de celebrao era a forma de
manifestao simblica, um rito que marcava a alterao do
papel/estatuto do aluno na escola. Proporcionava um sentimento de
pertena, facilitando a sua identificao com novas funes que ia
desempenhar, as de ser enfermeiro.
140


Os primeiros trs anos, deste perodo, foram marcados pela
instabilidade poltica que se viveu no pas, aps a revoluo do 25
de Abril, ficando a gesto da escola sob a responsabilidade de uma
Comisso Administrativa. Aps este perodo, houve reconduo do
cargo, por parte da mesma Directora.
Assim, o processo organizativo desenvolvido pelo mesmo
dirigente, que mantinha uma comunicao difcil com os
trabalhadores e o poder estava demarcado pelo cumprimento de
ordens.
(). Portanto, era mais uma direco que no era
democrtica. As coisas eram para se cumprir e as
decisesda chefe eram para se cumprir. () embora
pudssemos fazer algumas alteraes, pudesse haver
casos pontuais, mais crticos em que havia certo
consenso, mas a maioria no havia grandes
argumentos, nem sequer
nos atrevamos a pr.
(ENTREVISTADO C)
No mbito das relaes, a solidariedade, o respeito, a
alegria e a seriedade eram valores que os trabalhadores da
categoria de auxiliares e administradores demonstravam para com
os alunos. A amizade persistia e o esprito de famlia continuava a
ser uma referncia e no grupo de alunos, aquele tipo de relao to
especfica servia de suporte na interajuda do grupo.
Era uma escola com um ambiente familiar. Havia
envolvimento acadmico e a relao favorecia a
interajuda entre os alunos, em trabalhos de grupo e em
estgio. (ENTREVISTAC)
No final desta fase, o ensino de enfermagem foi integrado
no Sistema Educativo Nacional, a nvel do Ensino Superior
Politcnico, cabendo-lhe desenvolver nos alunos conhecimentos
cientficos, capacidades tcnicas e culturais e capacidades de
inovao e anlise crtica, com vista ao exerccio de actividades
141
profissionais. Com estas modificaes, torna-se evidente a

necessidade de uma reorganizao profunda nos mtodos de
formao. A escola vai evoluindo e procura-se ajustar s
transformaes e exigncias da sociedade, iniciando cursos de
especializao.
A qualidade do ensino continua a eleger-se pela formao
ministrada: formar enfermeiros competentes. O ensino terico
ministrado era uma fonte de transmisso de valores, de normas e de
saberes. Na viso dos alunos, os professores eram profissionais
com experincia e com conhecimentos em quem podiam confiar.
Para o ensino ser de qualidade era fundamental ter professores
competentes. Os valores subjacentes qualidade da formao eram
incutidos aos professores que iniciavam funes de docncia, por
parte dos professores com mais anos de servio. A qualidade e a
competncia dos futuros profissionais eram aspectos que estavam
criteriosamente definidos e estavam subjacentes exigncia
imposta pelos professores.
Uma instituio que preparava profissionais de
enfermagem competentes, atravs de conhecimentos
tericos e prticos. (ENTREVISTADO D)
() na altura que eu era dos docentes mais novos e,
portanto, os docentes mais antigos imprimiam em ns
no sentido de preservar a qualidade do ensino.
(ENTREVISTADO E)
O cenrio das relaes interpessoais entre os dois
intervenientes no ensino/aprendizagem apresenta duas cenas
contraditrias, que significa que, os entrevistados viam a realidade
social de forma diferente. Uma das cenas apresentava a amizade e
uma outra evidenciava um tipo de relaes menos positivas: a
preferncia dos professores por alguns alunos, o ditanciamento,
entre outros aspectos. No estgio, a atitude do professor, quando
investido do papel de orientador, no favorecia o crescimento do
aluno e afectava a sua auto-imagem. As sanes eram aplicadas
142

aos alunos que no cumpriam as normas (de conduta, de

apresentao fsica, entre outras).
Durante os estgios, em que algumas monitoras
ridicularizavam os alunos e chamavam a ateno em
frente ao utente/famlia e todo o pessoal da enfermaria,
levando os auxiliares de aco mdica a tratar-nos com
se fossem superiores hierrquicos aos alunos de
enfermagem. Diminuam o papel do aluno e
psicologicamente. (ENTREVISTADO C).
() porque era um regime militar, autntico. Elas que
mandavam na altura das saias que se tinham de vestir.
A roupa tinha de ser sempre impecvel para os
estgios, era autntica escola militar. (ENTREVISTADO
E)
O sistema de normas e de regras em vigncia era um factor
que interferia na relao pedaggica do professor, essencialmente
quando orientava alunos em estgio. Haviam regras superiormente
determinadas, que se baseavam em legislao (O Decreto-Lei n
38884, de 28 de Agosto de 1952 ) e que tinham de ser cumpridas,
para se dignificar a profisso de enfermeiro.
Eu penso que a escola sempre lutou pela qualidade da
formao dos seus alunos e isso era uma coisa que se
notava que os professores eram bastante exigentes e
havia uma seleco muito grande, relativamente aos
alunos e queles que chegavam ao fim. Portanto, no
primeiro ano havia uma grande seleco. Desapareciam
metade dos alunos. No segundo ano, ainda havia uma
certa seleco e aqueles que chegavam realmente a
concluir que realmente tinham mostrado qualidades e
competncias
para
serem
enfermeiros.
(ENTREVIATADO F)
Agora, h uma coisa que eu me lembro que havia uma
legislao, que hoje j no existe, em que preserva os
docentes nesse sentido. Se os docentes achavam que
143
aquele aluno no tinha caractersticas para a profisso,

no tinha perfil para a profisso, podiam convid-lo a
desistir do curso. (ENTREVISTADO G)
A insero dos trabalhadores na escola processava-se de
acordo com a categoria do trabalhador: atravs da concretizao de
um plano, para os professores, ou tendo por base o modelo de
referncia de um colega mais antigo, no caso de outro pessoal. Esta
situao foi percepcionada de forma diferente pelos elementos
integrados: manifestaes de enriquecimento profissional, por parte
de alguns professores e de crtica por ausncia de um plano de
integrao, para os outros.
Eu tenho uma imagem boa, porque realmente permitiu
trocar ideias, permitiu que a gente, os trs elementos da
equipa preparassem aquele semestre. E realmente acho
que foi enriquecedor. (ENTREVISADO F)
Neste perodo, a escola esteve marcada por atributos
bastante diversificados na sua natureza e contraditrios. Alguns
elementos da comunidade escolar percepcionavam-na como uma
organizao que era conhecida pela sua exigncia, prestgio e
credibilidade, outros percepcionavam-na de forma negativa.
A Escola era uma instituio fechada, cheia de
preconceitos e elitista. (ENTREVISTADO C)

Desde 1989, a Escola de Enfermagem, semelhana das
suas congneres, converte-se em Escola Superior de Enfermagem.
Desde ento, um estabelecimento de Ensino Superior Politcnico,
dotado de personalidade jurdica e de autonomia administrativa,
financeira, cientfica e pedaggica e est sob a tutela dos Ministrios
da Educao e da Sade. A seleco para acesso e ingresso na
escola feita a nvel nacional, pelo Ministrio da Educao. Em
144

1990 regulamentado o Curso de Bacharelato em Enfermagem,

que pe fim ao Curso de Enfermagem Geral.
Neste contexto, no decorrer dos anos, a gesto do processo
organizativo vai-se tornando mais participativa, pois a direco da
escola vai estando sob a alada de quatro dirigentes, nomeados
pela Secretaria Regional da Sade, por um perodo de trs anos. De
acordo com alguns dos dirigentes, a coordenao nem sempre pode
ser participada. Por vezes houve necessidade de tomar decises
rpidas, pois os condicionalismos inerentes situao geogrfica da
regio e s mudanas que decorrem a nvel do ensino de
enfermagem, so factores que contribuem para a rapidez das
decises.
Quando cheguei a este cargo, vinha com a ideia que a
coordenao devia ser partilhada. No entanto, o sistema
implica que sejamos muitas vezes bombeiros para
apagar fogo. O facto de vivermos numa ultra-periferia
implica recebermos muita comunicao, que vem via
correio, com respostas que temos que dar que j foi
ontem. No h oportunidade de partilhar essa deciso.
() Procuramos sempre, pelo menos, eu procuro
ratificar a minha deciso com as minhas colegas. ()
quando h assuntos de natureza cientfica ou
pedaggica, envio a documentao para os devidos
conselhos, para serem eles a tomarem a deciso.
(ENTREVISTADO G)
No mbito do poder, o processo de tomada de deciso varia
com o dirigente, ou assunto. A deciso baseava-se no regulamento,
era ou no participada consoante a complexidade do assunto ou
tinha em conta o interesse das pessoas. Predomina uma liderana
do tipo participativo, no entanto, h perodos de manifestaes de
atitudes agressivas, por parte de um dirigente. Este justifica a sua
atitude atravs da no aceitao do cargo de gesto e para o qual
fora indigitado.

145
Eu talvez agora j consiga fazer uma avaliao mais

fria, mais objectiva. Eu penso que muitas pessoas
tiveram dificuldade em aceitar que eu estivesse naquele
cargo, o facto de estar h relativamente pouco tempo na
escola (). Como o processo no foi um processo de
eleio, foi um processo de escolha feita nas costas,
sem inteno, mas eu no soube de nada. () e,
depois, eu no sou uma pessoa que lide muito bem com
o stress. Portanto, quando estou muito afrontada, muito
encostada parede, eu torno-me agressiva e isso no
bom para liderar equipas. (ENTREVISTADO F)
Em 1995, por exigncia da carreira do pessoal docente do
Ensino Superior Politcnico, os docentes iniciaram o Curso de
Pedagogia Aplicada ao Ensino de Enfermagem, com a durao de
um ano e visava proporcionar formao pedaggica aos professores
e o acesso carreira referida carreira. Com esse curso, o ensino
de enfermagem saiu mais reforado, pela melhoria da qualidade do
processo ensino/aprendizagem que proporcionou. Continua a ser
relevado o corpo de saberes especficos da profisso de enfermeiro,
por parte dos professores e a prtica pedaggica dos professores
visualizada atravs de manifestaes positivas, dominadas pela
compreenso, pela relao de ajuda e aceitao. Porm, existem
algumas crticas que deixam transparecer elementos de interaces
prximas de uma relao que fazia valer o poder e que so prprias
de alguns grupos de professores orientadores de estgio. Na
actuao de alguns professores estava ainda presente o sistema de
normas, embora j tivesse desaparecido em 1975.
Durante os estgios, os alunos deveriam ser orientados
no sentido de desenvolverem a sua forma de actuao
de forma consciente e responsvel (o que nem todos os
orientadores tm essa habilidade. () em todos os
estgios havia um clima de policiamento e medo de
fazer qualquer coisa com medo que viesse a sair mal, o
que fazia com que os alunos ficassem como frouxos na
146

sua actuao de experimentar coisas novas.

(ENTREVISTADO B)
A forma como os trabalhadores so inseridos na
organizao continua a acontecer sem qualquer critrio. Se, para
alguns, esta situao no trouxe qualquer consequncia a nvel da
sua adaptao, para outros, provoca manifestaes de receio, de
comentrios desagradveis, por parte dos colegas integradores e
mesmo sentimento de terror.
Nos primeiros meses o sentimento era de terror, o ir
para a escola. Eu saa da minha casa e vinha chorando
para a escola, porque eu achava que no era capaz.
Que aquilo que eu estava a fazer, eu no sabia muito
bem para que era. Para mim, era um terror, um
sacrifcio vir para a escola. (ENTREVISTADO F)
Este perodo caracteriza-se pela entrada em vigor dos novos
estatutos da escola, cujos rgos de gesto sofreram
reestruturao. Passaram a integr-los, a Assembleia de Escola, o
Conselho Cientfico, o Conselho Pedaggico, o Conselho Consultivo
e o Conselho Administrativo. O Conselho Directivo, que comeou a
vigorar em 2001, era constitudo pelo Presidente e por dois Vice
Presidentes e por dois representantes, sendo um, pelos estudantes
e outro pelo pessoal no discente. Com os novos estatutos, a
emblemtica da Escola sofreu renovao. Foi acrescentado o lema
Formar-Humanizar-Cuidar. O processo de gesto da escola
continuou a apresentar as mesmas caractersticas, pois o
Presidente, eleito por votao secreta e maioritria, atravs de uma
lista, era o mesmo dirigente do perodo anterior.
Nas relaes interpessoais continua a predominar um
ambiente de amizade entre alguns trabalhadores e entre estes e os
alunos. Porm, a nvel dos professores, a falta de convvio foi
apontada como inibidora dessa amizade. A percepo dos alunos
147
sugere que a prtica pedaggica dos professores ou se centra no

desenvolvimento pessoal do aluno, ou norteada por aspectos
negativos, quando aquele elemento est a desempenhar o papel de
orientador de alunos em estgio.
Estgios () onde no pude mostrar o meu verdadeiro
valor em enfermagem, por culpa dos orientadores que
s mostravam aos alunos e salientavam aspectos
negativos. Em alguns estgios, d-se muito peso aos
erros, no entanto, no se valoriza tanto os pontos
positivos, os objectivos atingidos, muitas vezes, no se
verifica qualquer tipo de reforo positivo. (ENTREVISTA
B)
Neste perodo, e semelhana do que aconteceu nos
perodos anteriores, a forma como os professores so integrados na
organizao ilustra, mais uma vez, a ausncia de um planeamento
de insero. Acerca desta situao, os informadores manifestam-se
atravs de algumas expresses: foi um caminho solitrio, foi um
terror, entre outras. A forma que os professores recm-admitidos
encontraram para ultrapassar esta situao, foi o agrupamento.
() eu penso que o acolhimento foi interessante, foi
caloroso, que houve cuidado em fazer uma abordagem
ao servio docente de forma gradual e progressiva. De
resto acabei por sentir tambm que, dentro da equipa,
as pessoas acabavam por se entrosar melhor com
algumas pessoas que so, por exemplo, nesse caso, os
assistentes que acabam por fazer quase novamente
dois grupos de fora, dentro da instituio.
(ENTREVISTA H)
Buscando uma sntese
Ao longo dos anos, a escola apresentou-se sempre como
um espao de produo e de afirmao de uma misso especfica: a
148

formao de profissionais de enfermagem, o que contribuiu para o

enriquecimento da sociedade onde se inseria.
O estudo mostrou que na organizao escolar estudada
existiram vrias culturas e subculturas, o que consistente com
Costa (1977) quando se refere pluralidade cultural da escola. A
cultura apresentou-se de forma dinmica, onde a comunidade
escolar foi activamente construindo e transformando a realidade. No
primeiro perodo de vida da escola, a cultura foi dominada pelo
poder, sendo o lder o protagonista desse tipo de cultura, o que
confirma a opinio de Gomes (2000) e Chambel e Curral (1995). Os
valores e as crenas do dirigente foram fundamentais no incio do
funcionamento da escola, sendo a misso, os objectivos e as
estratgias e difundidos comunidade escolar, por aquele lder.
A cultura do poder, segundo a tipologia de Harrison e Stokes
(Bonnie, 1994) que sobressaie nas duas primeiras fase da escola,
prpria de uma organizao que est a nascer e que necessita de
uma direco nos primeiros anos do seu funcionamento. Ela
reveladora de uma estrutura hierrquica que reconhecida e que o
seu dirigente firme e capaz de lidar com um dfice de recursos
humanos existentes na poca. Neste contexto, a primeira
localizao da cultura (locus) desenvolvida ao nvel do topo da
organizao (dirigente) e vai-se difundido comunidade escolar,
quer atravs dos trabalhadores de vrias categorias, quer atravs de
reunies, de directrizes, da superviso e da aplicao de um
sistema de normas rgido, aos alunos e da leccionao de aulas
(lcus de cultura) por parte dos professores. Este funciona em sala
de aula, como o protogonista da cultura escolar (Guerra, 2002). As
manifestaes simblicas (festas e cerimnias) afiguravam-se como
lcus de cultura. Eram meios geradoras de sentido, relacionado com
os valores e ideias que estavam subjacentes especificidade da
profisso.
H medida que a organizao se vai desenvolvendo e o
grupo de trabalhadores se vai equilibrando e partilhando
experincias, o ncleo cultural vai-se definindo e estabilizando. A
149
escola era, assim, um espao onde se construa e desenvolvia a

cultura.
Com a evoluo da organizao educativa foram surgindo
subculturas (Martin e Frost, 1996; Canavarro, 2000; Gomes, 1991)
dentro do grupo de professores (grupo de professores que se
apresentavam como facilitadores da comunicao com os alunos,
professores orientadores de estgio, e professores recm inseridos
na organizao educativa).
A cultura do poder foi-se fragilizando, concorrendo para isso
as vrias formas de gerir o processo organizativo e os
constrangimentos prprios de uma organizao em mudana,
parecia encaminhar-se para o tipo de cultura de papel, pois embora
as actividades do processo de gesto fossem participadas e
existisse definio de papis, na prtica registavam-se incidentes e
as normas e as regras ainda controlavam o comportamento dos
alunos, por parte dos professores. Era a herana cultural a
pressionar (Bonnie, 1994).
A pluralidade cultural visvel na organizao educativa
reala a heterogeneidade e a diferenciao interna e diversificada
(Canavarro, 2000), que se apresentam como subculturas, que se
foram desenvolvendo medida que os anos iam passando, o que
consistente com o que dizem Frost et al.(1985) e Canavarro (2000).
semelhana do que acontece em outras organizaes, a
mudana acompanhou a vida da Escola Superior de Enfermagem
de Ponta Delgada e na linha de pensamento de Brisola et al. (1995),
abrangeu cinco vertentes: a gesto, o processo ensinoaprendizagem, o ambiente, a imagem da escola e a poltica
organizativa e deveram-se a factores internos e externos. Os
objectivos da mudana foram variados e a mudana tanto apareceu
planeada como no planeada. O estudo ao identificar mudanas da
cultura da escola a nvel de vrias reas, vem na linha do que
aponta Ferreira et al. (1999) acerca do mbito das mudanas.
Igualmente consistentes com o trabalho dos mesmos autores, foram
os alvos da mudana. Esta teve como alvo o grupo (gesto,
150

processo ensino/aprendizagem, imagem da escola e ambiente) e a

organizao (polticas educativas). O estudo deixou tambm
transparecer que a escola foi, algumas vezes, dinamizadora da
prpria mudana, o que consistente com o trabalho de Guerra
(2002).
Outro aspecto a considerar que a escola como uma
organizao educativa, ao longo das quatro dcadas apresentou
caractersticas prprias e uma dinmica singular. Ela foi sempre um
espao de produo e de afirmao de uma misso especfica: a
formao de profissionais de enfermagem, o que contribuiu para o
enriquecimento da sociedade onde se inseria (a "melhor do pas",
"ensino de qualidade", "formao de enfermeiros competentes").
Apesar de a misso se ter mantido ao longo dos anos, o
ensino da enfermagem foi-se alterando e acompanhando a evoluo
da cincia e dos tempos. A sua evoluo verificou-se no s a nvel
da preparao tcnico-cientfica dos seus formandos, como tambm
a nvel da preparao pedaggica do corpo docente. Foi importante
verificar atravs deste estudo, que a escola sempre se mostrou
sensvel s necessidades de sade da Regio dos Aores. A sua
criao deveu-se necessidade de colmatar a carncia de
enfermeiros, especialmente preparados na Regio e, ao longo da
sua existncia, aquela instituio tem procurado manter a mesma
postura, ministrando cursos de especializao (em 1986, inicia-se os
primeiros curso de especializao em Enfermagem de Sade
Pblica e em Enfermagem de Sade Materna e Obsttrica)
ajustados realidade e s necessidades da sociedade onde est
inserida. A evoluo do ensino em Portugal contribuiu para a
converso da Escola de Enfermagem em Escola Superior de
Enfermagem.
Em termos autonmicos ficou tambm claro, neste estudo,
que a escola teve uma autonomia relativa at 1989 e que s a partir
desta data que ficou dotada de personalidade jurdica e de
autonomia administrativa, financeira, cientfica e pedaggica. Este
facto permitiu-lhe criar a sua identidade e o seu ethos especfico que
151
a diferencia de outras organizaes educativas, na linha do que nos

diz Nvoa (1992) e, como se constatou em alguns relatos j
referenciados, ela apresenta-se diferente das organizaes suas
congneres.
Neste estudo ficou visvel que, ao longo dos tempos, a
instituio apresentou formas peculiares de assumir as condies do
contexto onde se encontrava circunscrita e de encarar as directrizes
externas. O exerccio do poder, a tomada das decises, a natureza
dos conflitos, as redes e tipo de relaes foram formas de presena
visveis e invisveis do poder que esto longe de terem sido iguais
ao longo da vida da escola. O perodo que medeia do incio das
actividades daquela organizao educativa ao ano de 1975 foi
marcado por um sistema formal, pela comunho de valores e pela
defesa dos mesmos interesses. Este facto permite caracterizar a
escola como uma organizao de "imagem burocrtica", o que vai
de encontro opinio de Nvoa (1992) que afirma que a escola, ao
enfatizar as regras e o exerccio do poder, se enquadra neste tipo de
imagem.
Apesar disso, o estudo tambm demonstrou que aquela
imagem desenvolveu-se a partir da gesto que vigorava na poca e
que foi a forma que o dirigente encontrou no s para colmatar a
sua inexperincia em gerir uma organizao, como tambm para
debelar padres de comportamentos socialmente estipulados, como
se pode constatar nos dados. A imagem burocrtica que marcava a
escola neste perodo foi-se alterando: conforme o exerccio do poder
se foi flexibilizando, a autonomia da instituio foi evoluindo, assim
como a transformao da sociedade. A existncia de vrias
subculturas e a confrontao de valores que interagiam entre os
vrios elementos da comunidade escolar permitem-nos dizer que a
escola, como organizao, apresenta uma identidade cultural, mas
no homognea.
O sistema normativo rgido, a dimenso reduzida da
comunidade escolar, um poder hierrquico inflexvel, vigente at ao
ano de 1975, foram aspectos caracterizadores de uma forte coeso
152

entre os elementos da escola. Esta ideia no consistente com a de

outros autores, como Weick (1976) e Ashby (citado por Alves, 1992),
que argumentam que as ligaes nas organizaes escolares so
loosely coupled. Porm, a ideia deste autores foi confirmada a partir
daquele perodo, em que j foram relatadas manifestaes de uma
organizao debilmente articulada, que foram visveis atravs da
fraqueza das interaces que identificmos entre os vrios grupos
que formavam a organizao (relaes interpessoais precrias, falta
de motivao dos trabalhadores, indefinio de papis,
comunicao deficiente entre os vrios grupos existentes,
planeamento de actividades coarctado por dificuldades relacionadas
com os recursos humanos e materiais).
Bibliografia
Alarco, Isabel (2000). Escola reflexiva e superviso. Uma escola em
desenvolvimento e aprendizagem. Porto. Porto Editora.
Alves, M. Teixeira (1992). Organizaes. sistemas racionais, Naturais e
Abertos. Ponta Delgada: Universidade dos Aores.
Barroso, Joo (1992). Fazer da Escola um Projecto. In Rui Canrio
(org),Inovao e Projecto Educativo da Escola (pp. 17-55).
Lisboa: Educa.
Bonnie, Rogers (1994). Enfermagem do trabalho: conceitos e prticas.
Loures: Lusocincia. Edies Tcnicas e Cientficas, Ld..
Brisola et al. (1995). Mudana Organizacional. So Paulo: Editora Atlas.
Canavarro, Jos Manuel (2000). Teorias e Paradigmas Organizacionais.
Coimbra: Quarteto..
Chambel, M. Jos & Curral, Luis; (1995). Psicossociologia das
organizaes. Lisboa: Texto Editora.
Costa, Luis D. (1997). Culturas e Escolas: A Sociologia da Educao na
Formao de Professores. Lisboa: Livros Horizontes.
Ferreira, et al. (1999). Psicossociologia das organizaes. Lisboa: McgrawHill.
Forst, et al. (1985). Organizacional culture. New Delhi: Sage publications.
Glatter, R. (1992). A gesto como meio de inovao e mudana nas
escolas. In Antnio Nvoa (coord). As organizaes escolares em
anlise (pp. 139-161). Lisboa. Publicaes Dom Quixote.
Gomes, A. Duarte (1991). Cultura Organizacional: Estratgias de
investigao e de diferenciao. Psychologica, 6, 33-51.
Gomes, Duarte (2000). Cultura Organizacional: comunicao e identidade.
Coimbra: Quarteto.
153
Gomes, Rui (1993). Culturas de Escola e Identidades dos Professores.

Lisboa: Educa.
Guerra, M. Santos (2002). Entre bastidores. Lisboa: Edies ASA.
Lima, Jorge M. . (1997). Colleagues and friends: profissional and personal
relationships among teachers in two Portuguese secondary
schools. Ponta Delgada: Universidade dos Aores. (tese de
doutoramento em Sociologia da Educao).
Martin, Joanne & Frost, Peter (1996). The Organizational Culture War
Games: A Struggle for Intellectual Dominance. In Stewart R.
Clegg & Cynthia & Walter R. Nord (pp. 599-621). London:
Handbook of Organization Studies.
Nvoa, Antnio (1992). Para uma anlise das instituies escolares. In
Antnio Nvoa (coord) As organizaes escolares em anlise
(pp. 13-43). Lisboa: Publicaes Dom Quixote, Lda.
Nvoa, Antnio (1992). Formao de professores e profisso docente. In
Antnio Nvoa (coord) Os professores e a sua formao (pp. 1333). Lisboa: Publicaes Dom Quixote.
Nvoa, Antnio (1995). As organizaes escolares em anlise. 2 ed..
Lisboa: Publicaes Dom Quixote, Lda.
Portugal; Ministro do Interior; Direco Geral de Assistncia (1952).
Decreto-Lei n 38.884 - Regula o funcionamento dos cursos de
enfermagem, de servio social e de administrao hospitalar.
Revoga o Decreto-Lei n 20.376 e o Decreto-Lei n 36.219.
"Dirio do Governo", (197), 28 de Agosto.
Raposo, M M. Silva (2001). Remexendo o "Ba" de um Servio. Ponta
Delgada. Secretaria Regional da Educao e Assuntos Soiais e
Escola Superior de Enfermagem de Ponta Delgada.
Schein, Edgar H (1990). Organizatioal culture. American Psychologist, 45
(2), 109-118.
154

CAPTULO II
As lceras por Presso como Foco de Ateno

de Alta Sensibilidade aos Cuidados de
Enfermagem

155
Prevalence, prevention and grading of pressure

ulcers in a variety of populations- utilizing the epuap
mini-data-sheet
Christina Lindholm
Abstract
Regular measurement of pressure ulcer prevalence, patients

at risk and preventive actions is one of the responsibilities of the
nurse. Today this can be performed by a simple form, the EPUAP
prevalence form.
Interpreting prevalence data must be done with caution, and
comparisons of data must include grading of pressure ulcers,
prevention and risk status for the population observed. The results of
four Swedish and two Icelandic studies demonstrate differences in
prevalence between smaller and bigger hospitals as well as between
acute care hospitals and homes for the elderly. In two studies, the
Stockholm studies, a significant decrease of pressure ulcers as well
as a significant increase of preventive actions was demonstrated.
Between the two studies, an intervention was carried out with a careprogramme and education. In the two Skane-studies, the differences
between the years was only marginal. No such powerful intervention
156

was implemented between the studies. The measurements in

Iceland demonstrated a slight increase of prevalence, but also an
increase of the number of pressure ulcers grade 1 (98%) at
measurement nr 2. No grade 3-4 pressure ulcers were identified in
Iceland, and the nursing care and bed comfort was outstanding.
There was a clear trend towards more pressure ulcers on heels, and
less on sacral area, whereas the sitting bones were often reported to
be affected, especially in the homes for the elderly. Implementing
critical thinking at interpretation of prevalence data, makes the
methodology valuable. Regular prevalence studies also visualizes
the problem of pressure ulcers for all staff.
Pressure ulcer presence can be measured in three ways:
Point prevalence- often a one-day snapshot of the actual
situation.
Period prevalence- prevalence measured during a period of
time- e.g. a week
Incidence- number of pressure ulcers which develop during a
specified period of time.
Regular measurements of pressure ulcer prevalence is today by many authorities a recommended quality of care action, since
pressure ulcers are regarded as an indicator of suboptimal quality of
care. It is a responsibility of the nurse to closely follow the trends on
her ward.
It has become increasingly common to compare prevalence
figures between different care-settings and even between countries.
There are however numerous pitfalls to be considered if prevalence
figures in isolation are to be compared. A high prevalence might for
example indicate extremely careful skin inspection, including all
potential locations for pressure ulcers, whereas a low figure might
reflect no skin inspection, but only reporting of data by interviews (1)
or retrospective patient records (2). The percentage of pressure
157
ulcers of different grades in a population is indicative of the patient

mix as well as of the overall care quality. Below are listed a few
potential
confounders
to
be
included
in
all
interpretations/comparisons of prevalence data
1 Were the populations comparable? Acute care versus
care of the elderly, home care, terminal care etc? Are certain units
such as neonatal, psychiatry etc excluded?
2 Were pressure ulcers identified by skin inspection
following an anatomical chart or were they just reported by phone or
retrospectively recorded in patients records?
3 Were pressure ulcers classified (graded) by a
standardized and structured grading technique?
4 How were e.g. pressure ulcers in incontinent patients
classified, and how were foot ulcers in diabetics classified if caused
by the pressure of e.g. a shoe or cast? Were heel ulcers in patients
with severe peripheral ischaemic disease classified as pressure
ulcers or arterial ulcers?
5 Was it a one-day point prevalence study or a period
prevalence study?
6 Were many data collectors involved, and how were they
trained?
7 Was the same minimal data sheet utilized, or were the
forms modified for local conditions?
8 Were the pressure ulcer risk status for the respective
populations described, and if so- by which instrument?
9 Were pressure ulcer locations described?
10 Were preventive actions described?
158

The aim of the present comparison of pressure ulcer studies

was to illuminate potential interpretation confounding factors, as well
as trends in the prevalence, prevention, location and grades of
pressure ulcers.
Method
The EPUAP data collection form (3), Figure 1 was used as a

standardised data collecting instrument in 6 major prevalence
studies, lead by the same investigator (the author) and including
comparable units. The form aims to register: patient data, pressure
ulcers present, locations and grades of these ulcers, risk scores
according to Modified Norton Scale (4), and preventive actions taken
in sitting and at bedrest. All investigators were provided with a
pressure ulcer classification card with the Modified Norton Scale on
the reverse side Figures 2a and b). The studies were performed
twice in each location with one year in between. In Stockholm an
intervention programme was implemented and major education
activities performed and funded by the County Council. Minor
interventions (pressure ulcer card and 5-point care-programme) were
implemented in the Skne and Akureyri centres.
Results
Studies 1, the Stockholm point prevalence studies
Inclusion: Two University hospitals and all nursing homes in
seven communities in Stockholm N= 3915.
Study period: 2003 and 2004
The intervention consisted of a care-programme and plastic
pressure ulcers classifications cards, distributed to all units which
participated in studies. Four hundred and forty-five staff were

159
educated for one afternoon regarding pressure ulcer prevention and

treatment.
Prevalence total % and Grade 2-4 is shown in Table 1
Table I - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and
grades 2-4 years 2003 and 2004
2003
2004
p-value
Total
Total
.009
18,9%
12,6%
Grade
2-4 Grade
2-4 .021
9,4%
6,4%
Most common locations 2003=heels, 2004=heels

Norton Score <20, patients with pressure ulcers
2004=29,5%
2003=26.3%,
Percentage of pressure relieving equipment (patients with pressure

2003
2004
ulcers):
Bed 73%
Bed:58%
Chair 27%
Chair 52%
Studies 2 The Skne studies

Inclusion: Five acute care hospitals and all homes for the elderly in 6
communities, N=2952
Study period 2005 and 2006
Moderate intervention (5-point programme)
Prevalence %, total and grades 2-4 is shown in Table II
160

Table II - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and

grades 2-4
2005
2006
p-value
Total
.091
Total
18%
15%
Total
Grade 2-4
.406
Most common locations:Heels
Mean Norton Score, patients with pressure ulcers 2005= 19,9, 2006=
19,9
ulcers): 2003
2004
Bed:65%
Bed 71%
Chair 49%
Chair 49%
Studies 3 The Akureyri, Iceland studies,

Inclusion: One acute care hospital N=208
Study period: 2006 and 2007
Moderate intervention (5-point programme + pressure ulcer cards)
Table III - Comparison of pressure ulcer prevalence (%) total and
grades 2-4 in 2005 and 2007
2005
2007
p-value
Total 16%
Total 20%
Grade 1=88%
Grade 1= 96%
Grade 2 n=4
Grade 2 n= 2
Grade 3-4=0
Grade 3-4=0
Most common locations: feet, 2005= 41% 2007= 77%

161
Mean Norton Score, patients with pressure ulcers : 2005= 22,2,

2007= 21,1
ulcers): 2003
2004
Bed: 76%
Bed 75%
Chair 31%
Chair 5%
Discussion:
Even if a rigorous inclusion technique was practised in these

studies, utilizing identical forms for registration, and with identical
research leadership and pre-study education, the results varied. It is
however likely that the results were valid, and the method will be
discussed according to the model described in the background.
Were the populations comparable? Only identical units which
participated during the two years were compared in all studies. The
Modified Norton scale was used to classify the risk score in each
patient.
No significant differences were noticed between year 1 and 2
in anyone of the populations studied.
Were pressure ulcers identified by skin inspection? The skin
of all patients, even those not at risk were inspected according to an
anatomical chart.
How were pressure ulcers classified? All wounds were
classified (graded) according to the colour card. However, there
might have been some bias regarding e.g. incontinence lesions, but
this was not reflected by the responses. It is also likely that in the last
Akureyri-study, toes were particularly carefully inspected, since so
many pressure lesions were located to the toes.
162

Were these studies one-day pointprevalence studies or

period prevalence studies?
All acute care settings were investigated during one day
(pointprevalence) and the homes for the elderly were inspected
during one study week (period prevalence). This was for practical
reasons, and the same technique was utilized during all studies.
Were many data collectors involved, and how were they
trained?
Two data collectors were identified at each unit prior to the
study. Both nurse students and staff nurses were collecting data.
They were all trained during 2-3 hours prior to the study.
Was the same minimal data sheet utilized, or were the forms
modified for local conditions? The EPUAP form was utilized in all
studies without amendments.
Were the populations comparable? Yes, within the different
studies, only the identical units were compared, same exclusion
criteria were used, and the populations were as similar as they can
be. In the acute care hospitals, the individual patients were of course
not identical between the years, but according to the risk scores,
patient populations could be regarded as comparable.
No significant differences in the total risk scores were
noticed between the years in anyone of the studies, indicating a
between the years homogenicity of the populations. There was a
tendency towards better general condition (higher Norton scores) in
the Icelandic population, and this was valid in both studies.
In the Stockholm studies, the significant reduction in
prevalence, the significant increase of preventive actions, and the
significant decrease in grade 2-4 pressure ulcers can only be
explained by the intervention programme and a strong leadership
and dedication to minimize pressure ulcers expressed by the nurses.

163
In the second study (Skne) there was only a minor

intervention between the two measurements, and there were only
individual units showing significant differences between the years. In
this area there was not such a strong emphasize to minimize
pressure ulcers, and few leadership initiatives were taken. The
intervention was also moderate with a 5-point care programme and
distribution of the pressure ulcer cards.
In the third study, the Iceland studies, the prevalence was
slightly higher at year 2 (20%) compared to year 1. However,
analyzing the figures, in year 2, 98% of the pressure ulcers were
grade 1, and the majority of them were located to the feet, which
might indicate shoe-problems for many patients. There were no
single grade 3 or 4 pressure ulcers reported from Iceland in anyone
of the measurements. The condition of mattresses was also
outstanding compared to the other units studied.
One interesting finding was that the locations of pressure
ulcers varied substantially between the care settings and the
respective years. Sacral pressure ulcers became less common,
whereas heels became the most common location. In the homes for
the elderly in the Skne- study, the pressure ulcers caused by sitting
increased. There was also a tendency towards less preventive care
for the sitting positions in this area.
The dominance of foot (toe) pressure ulcer locations (Grade
1) in Iceland was of particular interest, and very few sacral ulcers
were noticed. The impressive dominance of Grade 1-pressure ulcers
in total (98%) in Iceland was noticeable.
There was a tendency towards implementation of routine risk
assessment of the patients according to the Modified Norton Scale in
Skne, whereas this routine had increased significantly both in
Stockholm and in Iceland.
164

The major effect of these repeated prevalence studies might

have been that each unit got their own data back to be discussed
locally after the study. In some cases the data led to reflections, and
preventive care was taken, in others very little attention was paid to
the results. This reflects the importance of strong leadership for
implementation of guidelines and new routines.
With this series of pressure ulcer prevalence studies, we
have raised the awareness among staff, management and nurse
students about pressure ulcers, and a simple registration technique
has been introduced. The EPUAP form was overall regarded as
simple and easy to fill in.
Even if prevalence data per se were not indicative of the total
severity of the pressure ulcer problem in a unit, major changes to the
better have occurred and a reflective practice has been implemented
in many units.

165
Figure 1. EPUAP prevalence form
166

Figure 2. Pressure Ulcer Card with Modified Norton Scale

167
References
1. Lindgren, M. (2000). Pressure sore prevalence within a public health

services area. International Journal of Nursing Practice. 6(6)333-337).
2. Garber, SL and Rintala, DH. (2003). Pressure ulcers in veterans with
spinal cord injury: a retrospective study. J Rehabil Res Dev. 40(5)433-41).
3. Clark, M, Bours, G, and Flour, Td. (2002). Summary report on the
prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review, 4. Access date: 2008-03-30,
Available from: www.epuap.org.
4. Lindholm, C, Klang, B, Svensson, L, Kohl, E, Arnkil, A, Benner, G, Olsson,
K, and Persson, C. (2007). Trycksr - signifikant minskning genom
vrdprogram och utbildning. Sr. (3): 10(7).
5. Lindholm, C, Axelsson, C, Westergren, A, and Ulander, K. (2008).
Trycksr i Nordstra Skne. Blev det ngon skillnad? Jmfrelse mellan
2005 och 2006. In "Klinisk Patientnra Forskning: 1654-1421:18", Hgskolan
i Kristianstad. Institutionen fr Hlsovetenskaper, Kristianstad. p. 33.
6. Lindholm, C, Torfadottir, O, Axelsson, C, and Ulander, K. (2008). Pressure
Ulcers - Prevalence and prevention at Akureyri hospital, Iceland, 2005 and
2007. In "Klinisk Patientnra Forskning: 1654-1421:11", Hgskolan i
Kristianstad. Institutionen fr Hlsovetenskaper, Kristianstad. p. 27.
168

Las lceras por Presin: Una problemtica

prevenible
Fernando Martnez Cuervo
Resumen
Las lceras por presin estn presentes en todos los niveles
asistenciales y en los distintos grupos etarios que conforman nuestra
sociedad. Hasta hace pocos aos tenamos que referenciar datos de
prevalencia e incidencia en lceras por presin provenientes de
otros pases. En la actualidad, gracias a la labor investigadora del
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por
Presin y Heridas Crnicas disponemos de cifras nacionales que
nos posicionan en la magnitud que para nuestro pas supone esta
problemtica.
Podemos afirmar en base a las evidencias disponibles que
la mayor parte de estas lesiones son prevenibles gracias a la
instauracin de polticas activas que consideren a las lceras por
presin un problema de salud y generen guas de practica clnica y
protocolos basados en la evidencia.
Todo programa de prevencin de lceras por presin debe
de tener en cuenta la valoracin del riesgo de padecer lesiones por
169
presin; cuidados especficos: de la piel, del control de la

incontinencia y del exceso de humedad; el manejo de la presin
atendiendo a las necesidades de movilizacin y actividad, la
realizacin de cambios posturales, la utilizacin de superficies
especiales para el manejo de la presin y/o de dispositivos locales
reductores de presin; y la atencin a las necesidades derivadas de
determinadas situaciones especiales. Igualmente debemos de
asegurarnos de una continuidad de cuidados entre instituciones o
niveles asistenciales e implementar un programa de educacin
organizado, estructurado y comprensible dirigido a todos los niveles
y que incluya criterios de evaluacin.
Palabras clave
lceras por presin; heridas crnicas; prevencin; alivio de
la presin; cuidados preventivos.
1. Epidemiologa y costes de las lceras por presin
Las lceras por presin (Upp) estn presentes en todos los
niveles asistenciales y en los distintos grupos etarios que conforman
nuestra sociedad. Aunque algn colectivo, como el de mayores,
pueda caracterizarse por una mayor predisposicin para su
desarrollo.
Hasta hace pocos aos tenamos que referenciar datos de
prevalencia e incidencia en Upp provenientes de otros pases.
Especialmente en las ltimas dcadas el nmero de estudios
epidemiolgicos sobre Upp en el territorio nacional ha ido en
aumento, lo que nos ha permitido tener una fotografa de la situacin
que exista en distintas instituciones o mbitos de salud. Sin
embargo, por los indicadores utilizados, la mayor parte de las veces
la informacin obtenida no era comparable.
En el ao 2001 el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas
170

(GNEAUPP) desarrollo la 1 Encuesta Nacional de Prevalencia y

Tendencias de Prevencin de lceras por Presin poniendo al
descubierto los datos nacionales sobre lo que Pam Hibbs ha
1
denominado como una epidemia bajo las sbanas .
En la tabla 1 podemos observar cuales es la prevalencia de
2
estas lesiones en los distintos niveles asistenciales . Si bien estas
cifras deben de tomarse con precaucin pues han sido recogidas
por profesionales sensibilizados con la problemtica de las Upp y en
cualquier caso deben de ser aceptadas como cifras a la baja de
3
nuestra realidad, especialmente en el mbito socio sanitario .
Tabla 1: Prevalencia de lceras por Presin segn nivel asistencial.
MBITO SANITARIO
MEDIA +/- DT
HOSPITAL
8,81 +/- 10,21
Unidad Mdica
9,24 +/- 8,92
Unidad Quirrgica
4,43 +/- 6,55
Unidad Mixta
10,35 +/- 12,87
Cuidados Intensivos
13,16 +/- 13,83
ATENCIN PRIMARIA DE
PORCENTAJES
SALUD
> 65 aos
0,54%
> 14 aos
0,11%
Con At. Domiciliaria
8,34%
CENTROS
MEDIA +/- DT
SOCIOSANITARIOS
Unidad Geritrica
6,34 +/- 5,67
Unidad de Crnicos
9,31 +/- 7,18
Otros
13,6 +/- 9,1
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la 1 Encuesta
Nacional sobre Upp (GNEAUPP 2001)

171
Las cifras presentadas en la tabla 1 nos dan una idea de la

magnitud del problema, aunque en lo que respecta al lugar donde se
originan las Upp, podemos afirmar que entre un 52% y un 75% se
2
forman en la misma unidad o institucin donde se encuentran , de
ah que debemos de abogar por la importancia de una correcta
monitorizacin de la prevalencia y/o incidencia de las Upp y la
instauracin de programas eficientes basados en la evidencia clnica
sobre prevencin de Upp.
El alcance de esta problemtica trasciende las meras cifras
para obligarnos a tener en cuenta otras dimensiones. Entre ellas las
repercusiones sobre el paciente y su entorno de cuidados: calidad
de vida, bienestar y morbimortalidad entre otros. Una segunda
consideracin es su repercusin sobre el sistema de salud: aumento
del tiempo de cuidados, el retraso en el alta mdica En definitiva
costes directos e indirectos derivados de las Upp que suponen un
gasto sanitario nada desdeable.
Posnnet ha calculado el coste por proceso y por estadio
4
hasta la curacin en las Upp y en base a ese modelo las cifras
estimadas a la curacin de las Upp que estn presenten en Espaa
segn el 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Upp ascendera a
3
1687 millones de , por lo que estamos hablando de un problema
de salud importante y que repercute de forma directa en el gasto
sanitario. Todo ello puede ser an ms perverso si consideramos
1
que el 95% de las Upp son prevenibles .
2. Etiopatogenia y factores de riesgo para el desarrollo
de lceras por presin
Cuando una zona de tejido queda atrapada entre dos planos
duros, generalmente uno perteneciente al paciente (zona sea) y
otro al entorno (superficie de asiento, colchn), se desencadenan
una serie de fenmenos celulares y tisulares que de no corregirse
desembocarn en la formacin de una Upp.
172

Para que esto suceda es necesario que se produzca una

presin suficiente para obliterar la microcirculacin de la zona
afectada. En base a distintos estudios sobre la presin capilar
5, 6
normal
se estima que la presin de oclusin capilar a efectos
7
prcticos es de 20 mmHg , considerada como cifra de referencia y
sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. Por lo
que toda presin superior a estas cifras y mantenida durante un
tiempo prolongado ser la responsable de una isquemia tisular
primero, que puede evolucionar a hipoxia tisular si se mantiene la
presin, para desembocar en un cuadro de acidosis metablica y
necrosis del tejido.
La presin y el tiempo son inversamente proporcionales de
tal forma que presiones pequeas mantenidas durante periodos de
tiempo prolongados podran originar lesiones por presin. As,
presiones de 70 mmHg mantenidas durante dos horas podran
8
originar lesiones isquemias .
Junto con las fuerzas de presin directa, responsable del
aumento de presin en determinadas localizaciones, tienen capital
influencia en la formacin de las Upp las fuerzas tangenciales o de
9
cizalla y la friccin o fuerzas mecnicas paralelas a los tejidos .
Las fuerzas de cizalla se desencadenan cuando el paciente
bien en situacin de sedestacin o acostado con la cabecera de la
cama incorporada, tiende por efecto de la gravedad a desplazarse
hacia posiciones ms bajas mientras que la piel adherida a la
superficie de contacto tiende a sujetarle en las posiciones iniciales.
Como resultado tendremos una alteracin de la microcirculacin en
las distintas capas cutneas, aunque con mayor incidencia sobre el
tejido celular subcutneo, comprometiendo tanto el aporte de
oxgeno como de nutrientes a la zona afectada que culminar si no
se corrige con una necrosis celular. Cuando realizamos cambios
posturales sin separar correctamente el cuerpo del enfermo de la
superficie de contacto podremos estar potenciando este mecanismo
de formacin de Upp.

173
La friccin, generalmente ocasionada sobre prominencias

seas y zonas lbiles de la piel, es responsable de la erosin del
estrato crneo de la epidermis y por ende de la fragilidad de la piel,
al generar fuerzas mecnicas paralelas a los tejidos frecuentemente
de baja intensidad pero que se repiten durante periodos de tiempo
prologados, bien en actividades de higiene-secado, movilizaciones,
lencera especialmente spera
Junto con la presin, en sus distintas variedades segn
hemos visto, se encuentran otros factores extrnsecos, como la
humedad prolongada, el uso de sustancias potencialmente lesivas
sobre la piel (jabones, perfumes), las superficies de apoyo y los
masajes, que pueden propiciar la formacin de lesiones por presin.
En conjunto, estos elementos que afectan a la integridad cutnea
pueden ser controlados por el cuidador o responsable de los
cuidados del paciente.
Cuando mantenemos la piel en contacto continuo con
humedad, detergentes, etc., estamos favoreciendo que la piel pierda
su impermeabilidad, que la sustancia hidrfoba de unin entre la
queratina del estrato crneo se degrade, absorba agua, aumente su
volumen y se reblandezca, siendo de esta manera ms susceptible
a nuevos traumatismos y/o a las agresiones bacteriana o
10
micticas . Adems, los jabones con pH alcalino, afectarn al
manto hidrolipdico dificultando la funcin de barrera y proteccin de
11,12
la piel
.
Las Upp tienen un origen multicausal, donde adems de los
factores extrnsecos sealados con anterioridad podemos encontrar
otras variables relacionadas con el estado general del paciente
(factores intrnsecos), que en conjunto nos dan informacin sobre el
riesgo a desarrollar lesiones por presin.
Los factores intrnsecos a destacar son los siguientes:
La edad: Con el paso de los aos nuestra piel envejece y
esto proceso va a predisponer a nuestro cuerpo a un mayor riesgo
13
de la prdida de la integridad cutnea . El proceso de
envejecimiento afecta a todas las capas de la piel, de tal manera
174

que induce a este rgano a la deshidratacin de la capa crnea, a la

alteracin del manto hidrolipdico, al debilitamiento de la cohesin
celular, al quebranto de la unin dermoepidrmica, a la disminucin
de la vascularizacin, a cambios en las secreciones cutneas, a la
14
disminucin del colgeno y elastina
La nutricin: La regeneracin de la capa epidrmica se
produce entre los 25 y 35 das aproximadamente, para ello el
organismo precisa de un adecuado aporte nutricional. Cuando ste
es inadecuado la capacidad de autoregeneracin se ve afectada. No
obstante, una mala nutricin afectar a otros niveles que tambin
estn relacionados con las Upp. Entre otros podemos destacar la
disminucin de la competencia del sistema inmunolgico, la
15
reduccin de la movilidad, la apata y la depresin .
La desnutricin en las personas mayores puede suponer
nueve veces (OR 9.0 IC95%= 1,2-80 p<0,01) ms de riesgo para
desarrollar Upp y si precisar ayuda para la alimentacin o es
portador de sonda nasogstrica con alimentacin de cocina el riesgo
es de 4,6 veces ms (OR 4,6 IC95%= 2,3-9,3 p<0,01) que los
16
mayores autnomos para esta actividad .
La medicacin: El consumo de diversos medicamentos
puede predisponer al paciente a un mayor riesgo de desarrollar Upp.
Los esteroides inducen hacia una mayor fragilidad cutnea, los
simpaticomimticos y las drogas vasoactivas, pueden generar una
disminucin de la perfusin tisular perifrica, los frmacos
citotxicos afectarn al sistema inmunitario y los sedantes e
17
hipnticos pueden favorecer el inmovilismo .
El consumo de neurolpticos supone dos veces ms de
riesgo de desarrollar Upp (OR 2,3 IC95%= 1,2-4,6 p<0,01) en la
16
poblacin anciana .
La percepcin sensorial: Aquellas personas que tengan
una percepcin sensorial disminuida, hemiplejas, neuropatas al
no ser conscientes del inicio de los procesos isqumicos no
realizarn las reposiciones correspondientes, a modo de cambios

175
posturales, que disminuyan los efectos negativos de la presin

prolongada.
La funcin cognitiva: El estado mental disminuido, bien por
medicacin bien por deterioro, impedir al paciente cubrir sus
necesidades de higiene, alimentacin, cambios posturales o en su
defecto solicitar ayuda para resolverlos.
La movilidad: No mantener un nivel de movilidad adecuado
predispone a los pacientes a un mayor riesgo de desarrollo de
lceras por presin. Podemos llegar a la inmovilidad por distintas
vas, entre las que se encuentran: el deterioro cognitivo, la sedacin,
situaciones de terminalidad o fin de vida, lesiones medulares,
intervenciones quirrgicas de larga duracin, enfermedades
neurolgicas Ser usuario de silla de ruedas, estar encamado o
hacer vida cama-silln presenta casi 5 (OR 4,9 IC95%= 2,3-10,7
p<0,01) veces ms riesgo de desarrollar Upp que los ancianos con
16
movilidad independiente .
El estado general de salud: Algunos pacientes, entre los
que se encuentran los que padecen alguna patologa cardiaca,
respiratoria o endocrina tienen una mayor susceptibilidad a
desarrollar este tipo de lesiones por presin.
3. Clasificacin de las lceras por presin
Han coexistido durante los ltimos aos distintas
clasificaciones de las Upp. Cada una de ellas haca hincapi en
parmetros diferentes, bien segn el mecanismo de produccin, el
tiempo estimado de curacin, como orientacin clnica, con fines
18
teraputicos, segn la fase evolutiva
19
En 1975 Shea presenta una clasificacin basada en cuatro
estadios de acuerdo a la profundidad de la lesin. sta ha supuesto
la base para la clasificacin de las lceras por presin en la
actualidad. Tanto el Grupo Nacional para el Estudio y
(GNEAUPP) como el National Pressure Ulcer Advisory Panel
176

Consensos Development Conference (NPUAP), el Wound Ostomy

and Coninence Nurse Society (WOCN) y la International Association
of Enterostomal Therapy (IAET) vienen preconizando una
clasificacin/estadiaje de las Upp concordante, por ser la ms
difundida internacionalmente, aceptada y en proceso de revisin
20
permanente .
Recientemente se ha actualizado la definicin de Estadio I
para favorecer su diagnstico y clasificacin en pacientes de piel
21
oscura
Los grados o estadios aceptados internacionalmente para
clasificar las Upp son:
Estadio I:
Alteracin observable en piel integra, relacionada con la
presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece
al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules
o morados.
En comparacin con un rea adyacente u opuesta del
cuerpo no sometida a presin puede incluir cambios en uno o ms
de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fra)
- Consistencia del tejido (edema, induracin)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor) (Figura 1)
Estadio II:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de
abrasin, ampolla o crter superficial (Figura 2 y 3)
Estadio III:
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o
necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hacia abajo
pero no por la fascia subyacente (Figura 4)
Estadio IV:
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa,
necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de
sostn (por ej.: tendn, cpsula articular, etc.) (Figuras 5 y 6)
177
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones

con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido
20
necrtico antes de determinar el estadio de la lcera .
En la 1 Encuesta Nacional sobre lceras por Presin
22
realizada por el GNEAUPP
en el ao 2001 ha reportado
informacin de mil setecientas treinta y nueve Upp, de las cuales
trescientas once lceras (17,9%) eran de estadio I; quinientas
ochenta y tres (33,5%) de estadio II; quinientas once (29,4%) de
estadio III y trescientas ocho (17,7%) de estadio IV. Quedando sin
filiar veintisiete casos (1,5%).
Figura 1. Estadio I
Figura 2. Estadio II
Figura 3. Estdio II
Figura 4. Estdio III
178

Figura 5. Estadio IV
Figura 6. Estadio IV
4. Valoracin del riesgo y cuidados generales

Siguiendo las recomendaciones del GNEAUPP en materia
23
de prevencin debemos de hacer especial mencin a la valoracin
del riesgo de desarrollo de Upp.
Desde que Doren Norton (1962) realizase la primera escala
de valoracin del riesgo para el desarrollo de Upp (EVRUPP) en un
contexto geritrico, aunque a posteriori se traslado a otros entornos
de cuidados, han proliferado las EVRUPP, especialmente en la
dcada de los noventa.
Las EVRUPP son instrumentos objetivos que nos miden el
riesgo de un paciente a desarrollar lesiones por presin. A la hora de
elegir una escala debemos de tener en cuenta que est validada,
cul es su sensibilidad, especificidad, valor predictivo y sensibilidad
24
interobservadores . En el mbito nacional las ms utilizadas son la
escala de Norton, la de Braden y la EMINA.
La escala debe de ser elegida por el equipo, acorde a las
necesidades de la institucin o centro y que sirva para mejorar la
planificacin de los cuidados preventivos.
El riesgo debe de ser valorado de forma sistemtica: al
ingreso tanto en instituciones sanitarias como socio-sanitarios o en
los programas de atencin domiciliaria, en periodos regulares de

179
tiempo y siempre que aparezcan cambios significativos en el estado

25
de salud del paciente .
En el entorno de la atencin primaria de salud los
cuidadores deben de estar familiarizados con los signos de alarma
en el desarrollo de las Upp.
Las puntuaciones obtenidas deben de orientar la toma de
decisiones y facilitar la optimizacin de los recursos disponibles,
quedando constancia de su utilizacin, del resultado obtenido, de las
actividades planificas y los objetivos alcanzados en la historia clnica
del paciente. Lo que nos permitir evaluar la efectividad del
programa y como salva guarda legal ante demandas por mala
26
praxis .
Realizar una correcta valoracin del paciente, as como el
control y tratamiento adecuado de los factores predisponentes para
la formacin de Upp es un paso imprescindible a tener en cuenta en
los programas preventivos que vayamos a desarrollar. Especial
atencin debemos de instaurar con los pacientes crnicos, tanto
respecto al seguimiento del cuadro como a los cuidados a realizar,
puesto que determinados trastornos entre los cuales se encuentran
los respiratorios, cardiacos, endocrinos y neurolgicos muestran un
mayor riesgo para la formacin de Upp.
Tambin debemos de asegurar una ingesta adecuada,
reconociendo y subsanando los dficit presentes o aportando una
dieta equilibrada en caloras, protenas, minerales y vitaminas
acorde a la situacin clnica de nuestro paciente.
Existen en el mercado productos especficos dirigidos a la
prevencin de Upp, en forma de suplementos, presentaciones que
aportan micronutrientes esenciales como la arginina o dietas
enterales completas.
No debemos de olvidarnos de la normalizacin del estado de
hidratacin ya que aumenta la resistencia de los tejidos a los efectos
negativos derivados de la presin.
180

5. Cuidados especficos
La piel
La piel es el rgano ms externo de nuestro cuerpo y nos
protege y relaciona con el medio externo, adems de ayudarnos a
mantener el equilibrio interno. Sin embargo, a lo largo de la vida no
presenta las mismas caractersticas debido a las agresiones
medioambientales a las que haya sido sometida y al propio proceso
de envejecimiento.
Si queremos tener xito en el mantenimiento de su
integridad debemos de valorar tanto las caractersticas de la piel
como los factores de riesgo a los que pueda estar expuesta. Por
ello, es necesario vigilar la piel a diario, especialmente las zonas de
riesgo:
- localizaciones sujetas a presin (sacro, trocnter, taln)
o planos con riesgo de contacto entre prominencias seas
- reas expuestas a un exceso de humedad
- zonas con presencia de sequedad
- regiones hipermicas o induradas
- superficies contiguas a dispositivos teraputicos especiales
(sondas, frulas, mascarillas)
27
Los cuidados de la piel deben de pasar por mantenerla
limpia y seca. En el momento de la higiene diaria debemos de
utilizar jabones neutros, agua tibia, realizar un aclarado minucioso y
un secado por contacto de las zonas de riesgo evitando el arrastre
que deteriora la capa crnea de la epidermis. Adems, una
intervencin de prevencin muy importante, especialmente en pieles
delicadas y en las personas mayores, es la utilizacin de cremas
hidratantes que aumentar el potencial de resistencia de la piel a las
agresiones externas. Los cidos grasos hiperoxigenados (AGH)
muestran una elevada capacidad de hidratacin, aumentan la
resistencia de la piel, favorece la microcirculacin y estn indicados
tanto en la prevencin de Upp como en el tratamiento de las Upp en
28
estadio I .
181
En la aplicacin de las cremas hidratantes o los AGH no se

debe de realizar masajes, especialmente de las zonas expuestas a
la presin.
Debemos de evitar cualquier producto que pueda resecar la
piel, especialmente aquellos que contengan alcohol (colonias).
Las zonas de cicatriz (donde previamente se asent una
lesin cutnea) es ms propensa a nuevas lesiones (recurrencia) al
tener disminuida la resistencia a acometimientos externos.
La lencera, especialmente la hospitalaria, suele
caracterizarse por su grado de aspereza, situacin que potencia las
lesiones por friccin, para evitarlas es aconsejable modificar las
caractersticas de la lencera y/o utilizar dispositivos que puedan
proteger las zonas de riesgo. Estos dispositivos deben de ser
compatibles con al inspeccin diaria de las zonas de riesgo y con
otras medidas de cuidado local como la aplicacin de AGH.
El exceso de humedad
Es necesario valorar y tratar los diferentes procesos con
capacidad de originar un exceso de humedad en la piel del paciente.
Debemos de realizar un diagnstico y un tratamiento
adecuado de cada tipo de incontinencia. La orina se comporta como
29
un compuesto qumico agresivo para la integridad cutnea , por lo
que despus de cada proceso de miccin o defecacin debemos de
asegurarnos de realizar una higiene correcta de la zona.
La
sudoracin
profusa,
generalmente
ligadas
a
determinadas situaciones clnicas como pueda ser en cuadros de
fiebre, es necesario el cambio de la ropa del paciente y de la cama
tantas veces como sea preciso.
Cuando existen fstulas o heridas exudativas, si stas
presentan un exudado abundante, el contacto del exudado con al
piel perilesional puede favorecer la maceracin dilatando el proceso
de cicatrizacin o en algunas situaciones aumentando la superficie
de la misma.
182

La piel periostomal tambin puede verse afectada por el

aumento de humedad.
Existe en el mercado productos barrera que pueden
controlar esta problemtica. Especialmente debemos de mencionar
a los productos con xido de cinc. Tambin podemos utilizar
pelculas polimricas trasparentes y no alcohlicas, que pueden
aplicarse sobre piel y mucosas, que no lesionan el tejido de
granulacin, que nos permiten visualizar la zona tratada y son
compatibles con apsitos adhesivos dirigidos a la curacin de
heridas o con los dispositivos de ostoma.
El manejo de la presin
Realizar un manejo efectivo de la presin pasa por
complementar la potenciacin de la movilidad y la actividad del
paciente, la realizacin de cambios posturales, la utilizacin de
superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP) y la
23
utilizacin de dispositivos locales reductores de la presin (DLRP) .
- Movilidad y actividad del paciente:
Las escalas de valoracin de riesgo de desarrollar Upp
incorporan en sus tems los factores predictivos de la formacin de
Upp, tanto la movilidad como la actividad del paciente es recogida
por un gran nmero de escalas. Debido a la importancia que tienen
en el desarrollo de las Upp es necesario implementar planes de
cuidados dirigidos a potenciar y mejorar la movilidad y actividad del
paciente
- Los cambios posturales:

La funcin de los cambios posturales es intercambiar los
puntos de apoyo con el fin de aliviar cclicamente la presin que se
ejerce en determinadas reas. El candidato para que se le realicen
cambios posturales ser aquel paciente que no puede asumir
cambios de posicin por s mismo.
183
El intervalo de tiempo aconsejado como norma general para

la realizacin de los cambios posturales es de 2-3 horas en los
pacientes encamados y al menos cada hora cuando estn en
sedestacin y si el paciente puede realizarlo por s mismo ensearle
a ejecutarlo cada quince minutos. Deben de seguir una rotacin
determinada, individualizada y compatible con el resto de cuidados.
Asimismo debemos de:
o impedir el contacto entre prominencias seas,
o no realizar lateralizaciones en ngulos superiores
a los 30,
o la elevacin de la cabecera de la cama tampoco
debera de sobrepasar los 30,
o debemos de mantener el alineamiento corporal, la
distribucin del peso y el equilibrio corporal,
o evitar el arrastre cuando realice las movilizaciones
y siga las recomendaciones de salud laboral sobre el
manejo de pesos y cargas,
o no deber de apoyarse sobre sus lesiones en el
supuesto de ser portador de una o ms Upp.
Esta norma debemos de adecuarla a las caractersticas
particulares de cada paciente, especialmente teniendo en cuenta el
riesgo a desarrollar Upp, y a los recursos disponible, tanto referente
a SEMP como a DLRP.
- Superficies especiales para el manejo de la presin:
Las SEMP son consideradas, en base a las evidencias
disponibles, elementos convenientes tanto para la prevencin como
30
para el tratamiento de pacientes a riesgo o portadores de Upp . Son
reconocidas como SEMP cualquier superficie que por sus
condiciones fsicas y/o estructurales presenten la capacidad de
reducir o aliviar la presin, pudiendo disponer de distintas
presentaciones (colchonetas o sobrecolchones; colchones de
reemplazo; cojines y camas con prestaciones especiales).
184

Teniendo en cuenta la capacidad de cada una de estas

presentaciones para manejar las presiones locales, especialmente
respecto a las cifras de oclusin capilar ya mencionadas (20 mmHg),
podemos dividirlas en dos grandes grupos: superficies estticas y
superficies dinmicas.
Las superficies estticas actan aumentando la zona de
contacto del paciente, de tal forma que al aumentar la superficie
disminuirn la presin (Presin = peso del paciente / superficie de
contacto). Pudiendo estar confeccionadas con diversos materiales
como: agua, aire, espumas de poliuretano especiales, siliconas en
gel o fibras de silicona. (Figura 7)
Las SEMP estticas actan disminuyendo los niveles de
presin (reduccin), aunque las cifras de presin alcanzadas no
consigan descender por debajo de las presiones de cierre capilar.
Es necesario diferenciar en este apartado aquellos
dispositivos que puedan aumentar el confort (p.ej.: ltex) del
paciente con los que realmente presentan la caracterstica de
manejar la presin.
Los sistemas estticos estn dirigidos para los pacientes
que pueden realizar cambios de posicin por s solos, en general,
pacientes de bajo a moderado riesgo para el desarrollo de Upp.
Las superficies dinmicas (Figuras 8 y 9) mediante un
proceso de alternancia varan las presiones que sobre las zonas de
apoyo se producen, de tal manera que tanto por sistemas
alternantes de aire o pulstiles generan valores mximos y mnimos.
Cuanto menores sean estos, mayor ser el alivio de presin y las
prestaciones de cada SEMP dinmica, aunque tambin existen otras
caractersticas de las SEMP dinmicas que marcarn las diferencias
entre ellas, como: el tipo de celda y su configuracin, las
prestaciones de la bomba, la funda cobertora y la posibilidad de un
vaciado rpido en caso de parada cardiorrespiratoria.
El ndice de alivio de presin nos permite conocer cules
son las presiones a las que se ven sometidas determinadas zonas
de riesgo de Upp durante cada ciclo de alternancia. Nos muestra la
185
capacidad para aliviar la presin que realiza cada superficie y nos

permite hacer una valoracin terica de la SEMP dinmica.
Este tipo de superficie est indicada para los pacientes con
riesgo medio a alto, generalmente no pueden realizar
reposicionamientos de forma independiente y/o son portadores de
Upp.
Las SEMP estticas y dinmicas las podemos encontrar
diseadas para situaciones especiales como pueda ser la utilizacin
en sedestacin, para incubadoras, cunas peditricas, camas de
cuidados intensivos, camillas del servicio de urgencias, mesas de
operaciones
- Dispositivos locales reductores de presin:
Los DLRP engloba al conjunto de elementos utilizados para
proteger zonas determinadas de especial riesgo para el desarrollo
de Upp entre las que se encuentran los talones, los codos,
maleolos ( Figura 10)
Las directrices general de prevencin del GNEAUPP
recomienda que los DLRP presenten las siguientes caractersticas:
o Deben de permitir la inspeccin local de la piel al
menos una vez al da.
o Es aconsejable que sean compatibles con otras
medidas de cuidado local.
o No lesionar la piel de la zona expuesta al tiempo
de su retirada.
Los DLRP disponibles en el mercado se incluyen en un
volumen importante de pequeo arsenal de materiales con
capacidad para reducir la presin, impedir la friccin y disminuir las
fuerzas tangenciales, entre los que se encuentran cojines,
almohadas, apsitos
Respecto a los apsitos existe evidencia de que slo
algunas espumas polimricas tienen capacidad para el manejo de la
presin y son compatibles con otras medidas del cuidado diario de la
31,32
piel
. Situacin que les convierte en productos de eleccin ante
186

determinadas situaciones clnicas, un ejemplo de ello es la

utilizacin en la prevencin de las Upp, pero tambin estn
indicados para aliviar la presin ejercida por distintos dispositivos
teraputicos como puedan ser las mascarillas de oxgeno, tubos
orotraqueales, sondas, catteres, yesos, frulas
Figura 7. SEMP esttica
(riesgo de bajo a medio)
Figura 8. SEMP dinmica

(riesgo de medio a alto)
Figura 9. SEMP dinmica

(riesgo medio)
Figura 10. Disp. local con capacidad para reducir la presin.
6. Situaciones especiales
Debemos de considerar situaciones especiales y de riesgo
claramente elevado a todas aquellas personas que presenten una
disminucin de la sensibilidad y la movilidad, los que estn bajo los
efectos de la sedacin o el dolor, muestren alteraciones cardiacas y
circulatorias (insuficiencia vasomotora y/o cardiaca, hipotensin,
187
vasoconstriccin perifrica), estn deshidratados y/o desnutridos,

sufran septicemia, alteraciones endoteliales o consuman frmacos
simpaticomimticos.
Adems, tambin debemos de tener en cuenta situaciones
como las intervenciones: de larga duracin; con tcnicas especiales
(circulacin extracorprea, hipotermia, etc.); o con medicamentos
vasopresores. El ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos
independientemente de la edad. Los ancianos frgiles y aquellos
que tienen que pasar periodos de tiempo prolongados en camillas o
en unidades de pre-ingreso.
En el caso de situaciones de terminalidad no debemos de
obviar el objetivo de evitar la aparicin de Upp, aunque llegue un
momento en el que nos tengamos que plantear la no
realizacin/conveniencia de los cambios posturales en busca del
confort del paciente.
7. Educacin y continuidad de cuidados
Evitar la formacin de Upp debe de ser considerado un
objetivo de calidad independientemente del nivel asistencial en el
que nos encontremos. Y para conseguirlo todos los miembros del
equipo asistencial y gestor, junto con el paciente y su familia deben
de estar involucrados en el proceso de planificacin, ejecucin y
evaluacin de los cuidados de prevencin.
Cualquier programa de prevencin de Upp debe de tener en
cuenta el nivel asistencial en el que se encuentra y las
caractersticas del paciente y sus cuidadores.
Para asegurarnos una correcta comprensin por parte de
paciente y familia y reforzar su participacin es aconsejable disponer
documentacin escrita en forma de guas de autocuidados y de
recomendaciones para los cuidadores informales.
Es necesario abogar por programas educativos sobre la
prevencin de Upp dirigidos y adaptados a los profesionales,
pacientes y familia. Cuyas caractersticas debern de pasar por
188

estar actualizados en base a las evidencias clnicas disponibles,

estructurados, organizados e integrales.
La implementacin de guas de prctica clnica asumibles
desde los distintos niveles asistenciales, as como el informe de
enfermera al alta, donde se especifique la valoracin del paciente,
los diagnsticos de enfermera resueltos y activos y los cuidados de
enfermera especficos nos ayudarn a mantener una continuidad de
los cuidados de prevencin cuando se produce un trnsito de
pacientes entre distintos niveles asistenciales.
8. Registros, evaluacin y monotorizacin
En el proceso de cuidado a las personas con Upp o en
riesgo de padecerlas es necesario, adems de la valoracin del
paciente, registrar especficamente en este proceso la valoracin del
riesgo, los cuidados preventivos implementados y la disponibilidad
de recursos materiales y humanos. Gracias a ello podremos evaluar
el proceso de cuidados, actualizar los objetivos de mejora, disear
programas de calidad favoreciendo el trabajo en equipo y la buena
praxis profesional.
Los indicadores epidemiolgicos que nos reflejan la
situacin real de la eficacia de las medidas preventivas son la
prevalencia y la incidencia. Los cuales debern de realizarse
peridicamente, aunque la idealidad pasa por la monitorizacin e
integracin dentro de la poltica local sobre Upp. Nos aportarn ms
informacin al respecto el nmero de lceras por paciente, el
porcentaje de lesiones por estadio, la antigedad y el porcentaje de
lesiones segn la unidad o nivel asistencial.
Bibliografa
1.
Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority.
London: St. Barholomews Hospital 1987.

189
2.
Torra JE, Soldevilla JJ. Rueda J. Verd J. 1er. Estudio Nacional de
prevalencia y tendencia de prevencin de Upp en Espaa (2001).
Gerokomos 2003; 14 (1): 37-47
3.
Soldevilla JJ. Torra JE. Martnez F. Orbegozo A. Blasco C. San
Sebastin JA. Lder CH, Posnnet J, Chapman N. Epidemiologa, impacto y
aspectos legales relacionados con las lceras por presin. En: Soldevilla JJ.
Torra JE(eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid:
SPA 2004; 161-182.
4.
Posnnett J. Bennet G. Dealey C. Fifth European Pressure Ulcer
Advisory Panel Open Meeting. Le Mans, 27-29 September 2001.
5.
Landis Em. Micro-injection studies of capillary blood pressure in
human skin. Heart 1930; 15:209-28.
6.
Ek AC, Gustavsson B, Lewis DH. The local skin blood flow in areas
at risk for pressure sores treated with massage Scand J Rehab Med 1985;
17:81-6.
7.
Soldevilla JJ, Torra JE, Martnez F, Arboix M. Etiopatognia y
clasificacin de las lceras por presin. En: Torra JE, Soldevilla JJ. (eds).
Atencin Integral de las Heridas Crnicas. 1 Ed. Madrid: 2004: 183-196
8.
Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys
Med Rehab 1959; 40: 61-9
9.
Barton A, Barton M. The management and prevention of pressure
sores. Londres: Faber & Faber. 1981.
10.
Stevens A. Lowe J. Histologa humana. Segunda Edicin. Ed.
Harcourt S.A. Barcelona 2000.
11.
BryaNt & Rolstad. Examining Threats to Skin Integrity.
Ostomy/Wound Management 2001; 47 (6): 18-27.
12.
Birch S, Coggins, T. No-rinse, one-step bed bath: The effects on
the occurrence of skin tears in a long-term care setting. Ostomy/Wound
Management. 2003; 49 (1)
13.
Fawcett DW. Jensh RP. Compendio de histologa. Ed. McGraw-Hill
Interamericana. Madrid 1999
14.
Alman RM, Goode PS, Patrick MM, Brst N, Bartolucci AA. Pressure
ulcer risk factors among patients with activity limitation. JAMA 1995;
273(11):865-70.
st
15.
Oliver E. Maintaining Nutritional Support in the Community. 21
Conference of the Society. Bristol 1994.
16.
Martnez F, Rodrguez JM, Carrocera A, Daz L. lceras por
presin un indicador de calidad asistencial. Factores de riesgo para a
aparicin de lceras por presin. Libro de Actas de las IV Jornadas
Nacionales de la Sociedad Espaola de Enfermera Geritrica y
Gerontolgico. Tenerife; 22 al 24 de abril de 1996.
17.
Boyle M, green M. Pressure sores in intensive care: defining their
incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure
sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14 (1): 24-30
18.
Soldevilla JJ. Gua Prctica en la Atencin de las lceras de Piel.
4 Edicion. Madrid: Masson 1998.
190

19.
Shea JD. Pressure Sores: Ateiology, classification and
management. Clin. Orthopedics 1975; 112: 89-100.
20.
Bergstrom N, Alman RM, Carlson CE et al. Pressure Ulcers in
Adults: Prediction and Prevention Guideline Report, Number 3. Rockmille,
MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service.
Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR. May 1992.
21.
Presin y Heridas Crnicas. Clasificacin-Estadiaje de las lceras por
Presin. Logroo 2003.
22.
Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martnez F, Verd J. Primer
estudio nacional de prevalencia de lceras por presin en Espaa.
Gerokomos 2003; 14 (1): 37-47.
23.
Presin y Heridas Crnicas. Directrices Generales sobre Prevencin de las
lceras por Presin. Logroo 2003.
24.
Scout EM, Mlitt FETC. The prevention of pressure ulcers through
risk assessment. J Wound Care 2000; 9 (2): 69-70.
25.
Garca FP, Pancorbo PL, Torra JE, Blasco C. Escalas de
valoracin de riesgo de lceras por presin. En: Torra JE, Soldevilla JJ.
(eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas. 1 Ed. Madrid: 2004: 209226.
26.
Martnez F, Soldevilla JJ, Novillo LM, Segovia T. Prevencin de
lceras por presin. En: Torra JE, Soldevilla JJ. (eds). Atencin Integral de
las Heridas Crnicas. 1 Ed. Madrid: 2004: 197-208.
27.
Santamara E, Als-Moner M, Tobia MT. Cuidados de la piel sana.
Piel senil. En: Torra JE, Soldevilla JJ. (eds). Atencin Integral de las Heridas
Crnicas. 1 Ed. Madrid: 2004: 23-29.
28.
Segovia T, Bermejo F, Molina R, Rueda J, Torra JE. Cuidados de
la iel y lceras por presin. Rev. Rol Enf 2001; 24 (9): 18-22
29.
Byers P, ryan P, Regan M, Shields A, Carta S. Effects of
incontinence care cleansing regimens on skin integrity. Journal of Wound,
Ostomy, Continence Nursing. 1995; 22 (4):187-192.
30.
Torra JE. Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodrguez M. Superficies
especiales para el manejo de la presin. En: Torra JE, Soldevilla JJ. (eds).
Atencin Integral de las Heridas Crnicas. 1 Ed. Madrid: 2004: 227-261
31.
Torra JE, Rueda J, Cantn R. Reduccin de la presin en zonas de
riesgo para desarrollar lcera por presin con un apsito hidrocelular. REv
Rol Enf 2000; 23 (3): 211-218.
32.
Verd J, Lpez P, Fuentes G, Torra JE. Prevencin en talones.
Impacto clnico y econmico. Rev Rol Enf 2004; 27 (9): 620-624.

191
Mobiliser pour prvenir les Escarres

Tom Defloor, RN, PhD
Thrse Van Durme, RN, MA
Micheline Gobert, RN, PhD
Introduction
Les escarres constituent un problme frquent et sont

associs un cot lev, tant au niveau des souffrances infliges au
patient quen ce qui concerne le cot financier pour la socit et le
patient.
Lescarre est une modification dgnrative tissulaire
provoque par une hypoxie; celle-ci a lieu lorsque les vaisseaux
sanguins se collabent lors de la dformation des tissus. La
dformation des tissus a lieu sous leffet combin de la pression et
du cisaillement (voir figure 1). (Defloor, 1999)
192

Figure 1: Modele conceptuel
Prvenir les escarres est important, mais ceci nest pas

simple mettre en uvre. Les mesures les plus efficaces diminuent
lintensit et/ou la dure de la pression et du cisaillement. La
pression peut tre diminue, par exemple, en utilisant des matelas
mousse viscolastique, support motoris faible perte dair (lowair-loss) ou des lits airfluidiss (air-fluidized). Par opposition, les
matelas pression alterne et la mobilisation visent davantage
diminuer la dure de la pression (et du cisaillement).
La mobilisation
De manire gnrale, la mobilisation est considre comme

tant la mesure la plus importante et la plus efficace dans le cadre
193
de la prvention des escarres. En positionnant rgulirement les

patients dans une position diffrente, on change les sites sur
lesquels le corps repose (les points de pression). Si la frquence de
changement de position est suffisante et que, par consquent,
lhypoxie tissulaire ne dure pas, il ny aura pas de dommages
irrversibles et, dans ce cas, pas descarres.
Au vu de son poids sur la charge de travail, la mobilisation est
recommande en tant quoption possible comme mesure prventive
pour les patients risque.
Historique
Limportance de la mobilisation dans le cadre des mesures

prventives des escarres est connue de longue date. Robert Graves
(1796-1853) crivait en 1848 dans ses Clinical Lectures on the
Practice of Medicine, quil tait possible de prvenir les escarres par
des mobilisations rgulires.
En 1955, Guttman recommandait de mobiliser les patients
paraplgiques toutes les deux heures. On doit pourtant attendre
1961 pour voir apparatre les premires tudes sur les effets de la
dure et lintensit de la pression sur les escarres (Kosiak, 1961).
Quant aux mesures de pression, elles dbuteront en 1965 (Lindan et
al., 1965).
Frquence classique de la mobilisation
La frquence de la mobilisation dterminera lefficacit de

cette mesure prventive ; elle permet une diminution de lincidence
des escarres.
De manire classique, les recommandations
194

impliquent un changement de position toutes les deux heures (Panel

for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992)
ou toutes les trois heures (Bakker, 1992).
Lors dune exprimentation randomise clinique mene
auprs de 838 patients griatriques, on a pu constater que le
nombre de lsions descarres (phlyctnes, escarres superficielles et
profondes (EPUAP, 1999 ; EPUAP 1998)) pouvait tre rduit par la
mobilisation toutes les deux heures et encore davantage par la
mobilisation toutes les quatre heures sur un matelas mousse
viscolastique, associe des positions visant rduire la pression
et par lutilisation dun coussin pour la position assise (Defloor et al.,
2005). La mobilisation toutes les trois heures ne paraissait pas tre
une mesure efficace pour prvenir les escarres. Ceci a des
implications importantes pour les soins infirmiers. Si le patient
reposant sur un matelas non-rducteur de pression nest pas
mobilis toutes les deux heures, jour et nuit, sept jours sur sept, il ne
sert rien dopter pour la mobilisation comme mesure prventive.
Dans ce cas, il vaut mieux choisir dautres mesures.
Associer la mobilisation aux mesures visant rduire la

pression
La frquence de la mobilisation ne constituant pas, elle

seule, une mesure prventive efficace, il faut encore que cette
mthode soit applicable dans la pratique et quelle soit effectivement
utilise. La charge de travail que reprsente la mobilisation du
patient fait que cette mesure prventive efficace nest que applique
de manire limite, mme auprs des patients haut risque.
Il est possible de diminuer la frquence de la mobilisation,
afin de rendre cette prise en charge accessible aux quipes de
soins. Mais il faudra alors associer la mobilisation aux matriaux
195
rducteurs de pression, ainsi quau positionnement du patient.

Lescarre dpend de la dure et de lintensit de la dformation
tissulaire. On ne peut, ds lors, augmenter la dure de la pression,
quen permettant une compensation par le biais de la rduction de
lampleur de la dformation tissulaire.
Lintensit de la pression est dtermine, entre autres, par la
position du patient et par la duret de la sous-couche. Selon la
position, la surface de contact sera plus ou moins grande. Au plus
grande la surface de contact, au plus cette pression sera rpartie et
faible. De mme, lpaisseur et la capacit de compression du tissu
sur lequel le patient repose varie de manire importante selon la
position adopte. La position du corps dtermine fortement
limportance de la dformation tissulaire et, par consquent, le degr
dentrave loxygnation des tissus.
Position semi-Fowler
En position semi-fowler 30 la pression est la pl us basse et

le risque descarres le plus faible (Defloor et al., 2000). Dans cette
position, la tte du lit du patient est releve 30, ainsi que le pied
du lit (voir figure 2). Il sagit dune position particulirement relaxante,
au cours de laquelle lintensit de la pression et du cisaillement est
minime.
30
30
Semi-Fowler 30 - 30
Figure 2: La position en semi-fowler a 30
196

Cette position devrait clairement tre prfre dans le cadre

des mesures adopter en vue de prvenir les escarres. Lorsquon
prvoit que le patient restera dans la mme position durant un laps
de temps assez long, cette position en semi-fowler est
recommander.
Dcubitus latral 30
Il est classique que le patient soit positionn compltement

sur le ct (90). Le corps repose dans ce cas au n iveau du bassin
sur le trochanter. La surface de contact y est rduite et la masse
tissulaire limite. La pression leve ny est pas rpartie, ce qui fait
courir un risque descarres important.
Les pressions les plus basses en position latrale sont
mesures en position 30. La surface de contact a u niveau du
bassin est plus grande dans ce cas que dans la position latrale
90. La masse tissulaire cet endroit est plus imp ortante, ce qui
permet une meilleure rpartition et diffusion de la pression. Dans la
position latrale 30, le patient est tourn de m anire former un
angle de 30 avec le matelas et il sera soutenu au niveau du dos
par un coussin prsentant un angle de 30 (voir fig ure 3). Il est
important que le pli fessier ne repose pas sur le matelas. La jambe
se infrieure est lgrement plie au niveau de la hanche et du
genou, alors que la jambe suprieure est pose en retrait par rapport
lautre, langle de flexion au niveau de la hanche tant de 30 et de
35 au niveau du genou (Garber et al., 1982).

197
30
Dcubitus
latral 30
Figure 3: decubitus lateral a 30

Le fait de ne tourner le patient qu 30 prsente dautres
avantages. Cette manuvre peut tre ralise par une seule
infirmire, alors que le positionnement du patient sur le ct 90
ncessite la prsence de deux infirmires et beaucoup defforts. Le
positionnement confortable peut se faire laide de coussins. Il est
essentiel de veiller ce que le sacrum ne subisse aucune pression.
Il faut pouvoir passer la main entre la sous-couche et le sacrum et le
pli fessier doit tre libr.
Si lon utilise un coussin de positionnement aplati, le patient
pourra reposer le bras lgrement vers larrire sur le coussin. Ceci
permet que la ceinture scapulaire soit aligne, augmentant le confort
du patient. Le coussin devrait avoir un angle un peu plus grand (
40), car il sera comprim sous leffet du poids du patient. En finale,
le patient devrait se trouver, soutenu par le coussin, un angle de
30 par rapport au matelas.
Eviter la position assise au lit
En relevant la tte du lit, on diminue la surface de contact et

la pression augmentera (Sidarenko et al., 1992). Cest dans la
position assise 90 quon observe les pressions l es plus leves.
La surface de contact y est la plus petite, ce qui rsultera en une
pression plus grande et, par consquent, en un risque plus lev
descarres.
198

Si le patient doit tre assis dans son lit par exemple

loccasion dun repas il faudra privilgier la position semi-assise (
60).
Il existe un risque lev dun cisaillement important en
position semi-assise et assise. Ce risque peut tre rduit par
lutilisation dune planche pour les pieds et en faisant lgrement
basculer le patient de gauche droite ou en le soulevant aprs quil
ait t plac dans cette position.
Dans un schma traditionnel, le dcubitus latral droit
succde au dcubitus dorsal, suivi ensuite du dcubitus latral
gauche. Ceci nest pas le schma idal, parce que le patient est mis
trop souvent sur le ct, alors que cest prcisment dans cette
position quapparaissent les pressions les plus leves. Le patient
devrait donc tre positionn le plus possible en dcubitus dorsal.
Un schma qui prend en compte ces donnes est le
schma : semi-fowler 30 - dcubitus latral gauche 30 - semifowler 30 - dcubitus latral droit 30
Le matelas
Les matelas rducteurs de pression ne peuvent rduire la

pression quen augmentant la surface de contact (la surface sur
laquelle le patient repose). Les matelas mousse viscolastique
augmentent la surface de contact et peuvent rduire la pression de
20 30%, compars des matelas cliniques standards. Mme dans
ce cas, la rduction de la pression nest pas suffisante pour rendre
superflue toute mobilisation des patients risque (Defloor et al.,
2005). Ils permettent nanmoins de rduire la frquence de cette
mobilisation.

199
Lutilisation de matelas mousse viscolastique, associe

au positionnement rducteur de pression, permet de diminuer la
frquence de mobilisation quatre heures. Mme dans ce cas, leffet
prventif est plus important que lors des changements de position
toutes les deux heures sur un matelas qui ne rduit pas la pression.
La mobilisation toutes les quatre heures au lieu de deux
heures demande moins de travail et est plus faisable dans la
pratique. Elle demande moins defforts de la part des infirmires et
du patient. Le patient est moins drang la nuit, car le fait dtre
mobilis toutes les deux heures peut tre peru comme trs
drangeant pour le patient.
Mobilisation et mobilisation au lit
Il est frappant de constater que la mobilisation se rduit

souvent la mobilisation au lit. Les patients sont mobiliss, pour peu
quils soient alits. Ds quils sont assis dans le fauteuil, ils ne
bnficient plus de mesures pour viter les escarres. La pression
quils subissent dans le fauteuil est pourtant bien plus leve que
lorsquils sont couchs et le risque descarres trs lev (Defloor et
al., 1999). De plus, les patients sont souvent assis pour une longue
dure.
Il faut galement mobiliser le patient assis et mme plus
frquemment que lorsquil est alit (Panel for the Prediction and
Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992), vu que la pression
subie est plus leve. Alors quon prconise un changement de
position toutes les deux heures lors de lutilisation dun matelas non
rducteur de pression, la mobilisation du patient assis au fauteuil
devrait intervenir plus frquemment, par exemple toutes les heures.
Pour les patients assis dans un fauteuil roulant, cette frquence
200

devrait mme tre encore plus leve (Panel for the Prediction and
Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
En position assise galement, on peut rduire le risque
descarres en diminuant la pression par ladoption de positions
assises adaptes et par lutilisation de coussins.
En position assise
La position assise associe la pression la plus basse et

donc au risque descarres le plus faible est la position en bascule
arrire, en faisant reposer les pieds sur un repose-pieds (voir figure
4) (Defloor et al., 1999). La surface de contact y est la plus
importante et la pression la plus basse, compare dautres
positions assises. Il est important que les talons ne reposent pas sur
le repose-pieds. Si ctait le cas, la pression au niveau des talons
serait trop importante et il y aurait un risque descarres.
Linconvnient de la bascule arrire du dossier est que le patient ne
peut se relever que difficilement seul.
Figure 4: Assis en bascule arriere, les pieds reposant sur un reposepieds
Au cas o le fauteuil ne pourrait pas basculer en arrire, la

pression sera la plus basse lorsquil est assis bien droit en reposant
ses pieds au sol (voir figure 5) (Defloor et al., 1999). Il vaut mieux,
dans ce cas, viter lutilisation dun repose-pieds, car le poids des
201
jambes serait partiellement transfr au niveau des ischions, ce qui

augmenterait la pression dans cette zone. De plus, le risque de
glisser vers lavant est plus important en position ainsi redresse.
Figure 5: Position assise redressee, les pieds reposant a plat au sol

Lutilisation des accoudoirs peut aider stabiliser la position.
Le contrle rgulier de la position assise, ainsi que la
correction du glissement latral ou vers lavant devrait faire partie
intgrante de toute mesure prventive concernant les escarres.
Le glissement vers lavant provoque une augmentation
importante de la pression. Pour viter ce glissement, il vaut mieux
utiliser la position en bascule arrire, avec un repose-pieds. Un
fauteuil dont lassise penche lgrement vers larrire peut contribuer
limiter le glissement vers lavant. Lorsque la profondeur dassise
nest pas suffisante, les cuisses ne sont pas assez soutenues, ce qui
provoque une perte de stabilit, un risque plus lev de glissement
latral ou en avant, mais aussi une plus grande pression cause de
la rduction de la surface de contact.
Le glissement latral est galement associ une
augmentation de la pression. Pour viter cela, on peut glisser des
coussins (oreillers) ou utiliser des coussins spcifiques pour le
positionnement (par exemple, en forme de boomerang, ou encore,
de forme cylindrique). Les accoudoirs ne contribuent pas vraiment
202

la rduction de la pression, mais ils permettent de stabiliser la

position.
Etre assis sur une chaise est associ une pression leve,
comparable la pression subie lors du glissement vers lavant. La
surface dassise est petite et dure. Pour ces raisons, il faut viter que
le patient reste assis sur une chaise. Le risque descarres encouru
est trs lev. La dure de position assise sur une chaise devrait
encore tre plus courte que celle dans le fauteuil.
Comme les points de pression sont quasiment identiques
dans les deux cas, le fait de mobiliser le patient assis sur une chaise
en le mettant dans le fauteuil noffre que peu dintrt.
Installer le patient dans un fauteuil ne peut pas tre
considr comme une mobilisation du patient dans le cadre de la
prvention des escarres. Par contre, mobiliser plus activement le
patient en linvitant et en laidant se mettre debout (ou faire
quelque pas) partir de la position assise est certainement une
intervention privilgier dans ce cadre-ci.
Conclusion
La mobilisation est une manire particulirement efficace

pour prvenir les escarres. Les changements de position toutes les
quatre heures, associs non seulement des positions permettant
de rduire la pression en position couche et assise, mais aussi
lutilisation de matelas mousse viscolastique et un coussin dair,
diminuent de manire optimale le risque descarres.
Bibliographie
Bakker, H. (1992). Herziening consensus decubitus. (1 ed.) Utrecht: CBO.
203
Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus

(1998). Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 4
juni 1998 en vergelijking 1995-'96-'97-'98. Brussel: Belgisch Ministerie van
Volksgezondheid en Leefmilieu.
Defloor, T. (1999). The risk of pressure sores: a conceptual scheme. The
Journal of Clinical Nursing, 8, 206-216.
Defloor, T. (2000). The effect of position and mattress on interface pressure.
Applied Nursing Research, 13, 2-11.
Defloor, T. De Bacquer, D.D., & Grypdonck, M.H. (2005). The effect of a
pressure reducing mattress on turning intervals in geriatric patients at risk of
developing pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies, 42, 3746.
Defloor, T. & Grypdonck, M. H. F. (1999). Sitting posture and prevention of
pressure ulcers. Applied Nursing Research, 12, 136-142.
EPUAP (1998). Pressure ulcer prevention guidelines. EPUAP review, 1, 7-8.
EPUAP. Pressure ulcer treatment guidelines. 1999. Pamphlet
Garber, S. L., Campion, L. J., & Krouskop, T. A. (1982). Trochanteric
pressure in spinal cord injury. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 63, 549-552.
Guttman, L. (1955). The problem of treatment of pressure sores in spinal
paraplegics. British Journal of Plastic Surgery, 8, 196-213.
Guttmann, L. (1976). The prevention and treatment of pressure sores. In
R.M.Kenedi, J. M. Cowden, & J. T. Scales (Eds.), Bedsore Biomechanics
(pp. 153-159). Baltimore: University Park Press.
Kosiak, M. (1961). Etiology of decubitus ulcers. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 42, 19-29.
Lindan, O. & Greenway, R. (1965). Pressure distribution on the surface of
the human body. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 46, 378385.
Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults (1992).
Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice
guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research,
Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services,
AHCPR Publication No. 92-0047.
Sideranko, S., Quinn, A., Burns, K., & Froman, R. D. (1992). Effects of
position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical
population. Research in Nursing and Health, 15, 245-251.
204

Etiopatogena y Clasificacin de las lceras por

Presin
Jos Verd Soriano
J. Javier Soldevilla Agreda
Introduccin
A modo de introduccin y como apunte histrico podramos

citar que Fabricius Hildanus, cirujano holands, describa ya en 1593
las caractersticas clnicas de las lceras por presin (upp) (Defloor
1999). El identific factores naturales externos y factores
sobrenaturales internos como causas, as como una interrupcin en
el aporte de pneuma, sangre y nutrientes. Posteriormente, La
Motte en 1772, destacaba (como lo hacen muchos de nuestros
contemporneos varios siglos despus) que las fuerzas mecnicas
de presin y la incontinencia jugaban un papel importante en su
desarrollo (Defloor 1999). Otros autores hacan mencin a lceras
que aunque parecan en inicio relativamente inocentes, despus se

205
convertan en lesiones profundas (Paget 1873, Groth 1942 y Shea

1975).
Pero no es hasta la primera mitad del siglo XX cuando
diferentes autores comienzan a enunciar de manera cientfica el
papel de la presin en la etiopatogenia de las upp (Soldevilla et al
2004). Superando los trminos lcera por decbito (tradicional pero
inexacta forma de denominar estas lesiones, puesto que
paradjicamente la posicin de decbito no es la ms
potencialmente lesiva) o escaras (especialmente en el entorno
asistencial, aconsejando reservar esta denominacin para cuando la
lesin presenta un tejido desvitalizado caracterstico que encaja con
este concepto dermatolgico), o el ms popular de llagas, la
denominacin upp anuncia con claridad cul es el mecanismo ltimo
y principal responsable de esta dolencia: la presin.
Concepto, etiopatogenia y clasificacin de las upp. Un

rea de especial controvrsia
Dado el gran nmero de trabajos desarrollados y el avance

del conocimiento alcanzado en los ltimos aos en el campo de las
upp, estamos asistiendo en la actualidad a debates intensos sobre la
etiologa y la clasificacin de estas lesiones. Sirva como ejemplo la
reciente modificacin del sistema de clasificacin del National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) pasando de 4 a 6 estadios.
Diferentes estudios plantean nuevos enfoques en el desarrollo de
las upp con importantes repercusiones en la traduccin de estos
conocimientos a la prctica clnica.
En este apartado revisaremos cmo han ido evolucionando
estos conceptos y las nuevas aportaciones al conocimiento, quiz,
comenzando por la propia definicin. Diferentes autores han definido
las upp, as:
206

- Se entiende como un rea localizada con destruccin de

tejidos que se da cuando los tejidos blandos son comprimidos sobre
las prominencias seas durante largos periodos de tiempo. La
destruccin de los tejidos acontece cuando el tejido comprimido
presenta una deprivacin de oxgeno (Wound, Ostomy and
Continence Nurses Society (WONC) 2003).
- Dicho de otra manera, las upp se pueden definir como un
rea de dao localizado en la piel y en los tejidos subyacentes
causado por la presin, friccin, cizalla o una combinacin de las
mismas (EPUAP 1999, GNEAUPP 2003, Defloor et al 2005a, Garca
et al 2006).
La severidad de las upp puede variar desde un eritema que
no palidece a la presin sobre piel intacta hasta la destruccin
masiva de tejidos, que puede involucrar piel, grasa subcutnea,
msculo y hueso.
El agente causal principal, como se desprende de los
prrafos anteriores, es la presin mantenida sobre los tejidos al
encontrarse stos entre dos planos (uno externo como la superficie
de la cama o la silla y otro interno, las prominencias seas) y no una
posicin determinada del cuerpo. Adems de las fuerzas de presin
directa, perpendicular, hay otras tangenciales o de cizalla que se
producen con el enfermo sentado o acostado con la cabeza elevada.
Como vemos, a menudo, se hace referencia a una serie de
trminos fsico-mecnicos para referirnos a fuerzas de presin.
Sera interesante detenernos por un momento en algunos de estos
trminos y su relacin con su efecto en los tejidos. A partir del
documento de consenso del grupo de trabajo sobre etiologa para la
Gua de prevencin de upp de la EPUAP (Oomens et al 2007),
podemos definir los siguientes trminos:

207
- La carga mecnica externa hace referencia a todos los

tipos de fuerzas externas que son aplicadas a la piel de un paciente,
como resultado del contacto de la piel con otras superficies slidas.
- Estas fuerzas externas pueden ser fuerzas normales
(perpendiculares a la superficie, y equivalentes a lo que
denominamos normalmente presin) o fuerzas de cizalla (paralelas
a la superficie) o una combinacin de las mismas.
- Una fuerza normal uniforme, sin componentes de cizalla,
se denomina presin hidrosttica. Uniforme significa que la fuerza
es perpendicular en cualquier lugar de la superficie de la piel y la
magnitud de la fuerza es la misma en cualquier lugar. Cuando dos
superficies estn en contacto, stas pueden estar fijadas (no hay
deslizamiento entre superficies) o pueden deslizarse (hay un
desplazamiento entre las superficies). La ocurrencia de
deslizamiento o no depender de las propiedades de la superficie y
de las condiciones de las fuerzas mecnicas (combinacin de las
fuerzas normales y de cizalla).
- En trminos tcnicos, se utiliza friccin para describir todos
los fenmenos que relacionan las propiedades entre superficies y el
deslizamiento que se produzca entre estas. En la literatura
relacionada con las upp, y tambin en este texto, se utiliza friccin
para definir las fuerzas de contacto paralelas a la superficie de la
piel en caso de que las superficies de contacto se deslicen unas
respecto a otras.
- Cuando el cuerpo est en contacto con una superficie de
apoyo, por ejemplo, el cojn de una silla de ruedas o una cama,
ambas, las fuerzas normales y las de cizalla se generan entre el
cuerpo y la superficie de apoyo. Como resultado, los tejidos blandos
afectados, incluyendo la piel pero tambin tejidos ms profundos
como el adiposo, el conectivo y el muscular se deformarn, dando
como resultado tensiones strains (una medida de deformacin
relativa) y estrs stressess (fuerzas que se transmiten por unidad
208

de rea) en los tejidos. Fuerzas y tensiones internas excesivas

pueden llegar a obstaculizar los procesos de transporte en los
tejidos (por ejemplo: perfusin sangunea reducida, o afectacin del
transporte en los espacios intersticiales o incluso de los mecanismos
de transporte de las membranas celulares dentro y fuera de las
clulas).
- Cmo se afectan exactamente los tejidos por las fuerzas
externas es un proceso muy complejo que depende de la morfologa
(tamao y forma de las diferentes capas de tejido) y de las
propiedades mecnicas de los tejidos implicados (por ejemplo,
rigidez, resistencia o propiedades de difusin). Ambas, morfologa
as como propiedades mecnicas, pueden cambiar a lo largo del
tiempo, como resultado de la edad, el estilo de vida, enfermedades
crnicas o enfermedades.
As pues, los tejidos reaccionarn a los diferentes tipos de

fuerzas mecnicas del siguiente modo:
La primera causa de upp (como ya se ha comentado) sern
las fuerzas mecnicas que se aplican sobre los tejidos blandos. La
magnitud de la carga mecnica que nos lleva a lesin en los tejidos
depender del tiempo durante el cual tal carga es aplicada. Ambas,
una gran presin por un corto periodo de tiempo o una baja presin
por un periodo de tiempo prolongado pueden dar como resultado
lesin en los tejidos (Daniel et al 1981, Kosiak 1959, Kosiak 1961,
Reswick et al 1976, Groth 1942, Dinsdale 1974, Salcido et al 1994,
Linder-Ganz et al 2006, Stekelenburg et al 2006a,b, Gawlitta et al
2007a,b).
Fuerzas de cizalla elevadas en la interfaz entre cuerpo y
superficie de apoyo pueden exacerbar el dao causado por fuerzas
de presin normales solas. (Reichel 1958, Dinsdale 1974, Knight et
al 2001, Linder-Ganz y Gefen 2007).

209
Las fuerzas y deformaciones internas, adyacentes a las

prominencias seas, pueden ser mucho ms elevadas que aquellas
que se producen cerca de la superficie del piel y, posiblemente,
pueden dar como resultado una lesin de tejidos profundos. (Chow y
Odell 1978, Todd y Tacker 1994 , Dabnicki et al 1994, Oomens et al
2003, Zhang et al 1997, Mak 1994; Linder-Ganz y Gefen 2004,
Gefen et al 2005, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).
Con deformaciones por encima del 20% (cerca de las
prominencias seas) se pueden ver los primeros signos de dao en
los tejidos a las 2 horas. (Breuls et al 2003a,b, Stekelenburg et al
2006a,b, Gawlitta et al 2007a,b).
La presin en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de
apoyo no es una medida fiable de lesin en los tejidos. As, un
umbral de dao sobre la base de la interfaz de presin por s sola no
ser una medida apropiada (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker
1994 , Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang 1997, Mak et
al 1994, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008). Algunas
tcnicas que se estn presentado como disponibles para la
valoracin de las deformaciones internas de los tejidos son la
resonancia magntica, la elastografa, y los ultrasonidos en
combinacin con modelos de elementos finitos especficos (LinderGanz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).
Al final, por tanto, una upp se desarrolla como resultado de

la respuesta interna a las fuerzas mecnicas externas. Es esencial
para entender la etiologa de las upp conocer esta respuesta interna
a las fuerzas externas. Entre los mecanismos que se han
investigado y que pueden producir dao en los tejidos, podemos
citar:
La isquemia, como resultado de la deformacin sostenida en
los tejidos blandos, que producir hipoxia, bloqueo en el aporte de
210

nutrientes y en los sistemas de eliminacin de los productos de

desecho. La deprivacin de nutrientes y los cambios en el pH
debidos a los productos de desecho despus de un cierto periodo de
tiempo afectar a los tejidos produciendo dao en stos. (Kosiak
1961, Dinsdale 1974, Daniel et al 1981). El tiempo que los tejidos
pueden resistir en periodo de isquemia difiere de unos tejidos a otros
(msculo, grasa y piel), en funcin de sus necesidades metablicas.
La reperfusin, despus de un periodo de isquemia, puede
incrementar el grado del dao por la liberacin de los lesivos
radicales libres de oxgeno durante la fase de reperfusin. (Peirce at
al 2000, Reid et al 2004, nal et al 2001, Tsuji et al 2005)
La deformacin del tejido muscular con tensiones por
encima del 40%, inmediatamente (menos de 2 horas), producir
daos en el tejido. Esa lesin inicial en este tipo de tejido es
causada por la rotura del citoesqueleto de las fibras musculares y no
por la isquemia. (Breuls et al. 2003a,b, Stekelenburg et al., 2006,
Gawlitta et al. 2007a,b). As, el tejido muscular es, potencialmente,
ms susceptible de dao que el tejido de la piel (Daniel et al 1981,
Salcido et al 1994), aunque, en la posicin de sentado (en una silla)
niveles de tensin de alrededor del 50% estaran dentro de los
rangos fisiolgicos normales. (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz
et al 2008)
El equilibrio del espacio intersticial, donde tiene lugar el
transporte de nutrientes y de productos de desecho, es crtico para
la homeostasis del tejido sano. Especficamente, la difusin de
nutrientes, productos de desecho y hormonas que regulan el
metabolismo muscular pueden verse seriamente afectados por las
fuerzas mecnicas. (Krouskop et al 1978, Krouskop 1983, Gefen et
al 2008)
La muerte celular y la necrosis tisular puede causar
alteraciones de las propiedades mecnicas de los tejidos daados,
lo cual distorsiona la distribucin de la presin y deformacin y
211
probablemente exacerbar la lesin. (Linder-Ganz y Gefen 2004,

Gefen et al 2005)
Adems de lo reseado, a menudo, pueden coexistir otras
causas que hacen a nuestros pacientes ms susceptibles a la
aparicin de la lesin. Estos denominados factores coadyuvantes o
predisponentes se pueden establecer en dos grandes grupos:
factores intrnsecos y los extrnsecos. En la literatura se han descrito
un gran nmero de factores que influyen en el desarrollo final de una
upp y que muchas veces forman parte de las escalas de valoracin
del riesgo de desarrollo de upp (tabla 1).
Tabla 1. Algunos de los Factores intrnsecos y extrnsecos que
pueden influir en el origen de las lceras por presin
FACTORES INTRNSECOS
Condicin fsica: inmovilidad
Alteraciones respiratorias y
circulatorias
Diabetes
Insuficiencia vasomotora/ presin
arterial baja/ insuficiencia cardiaca/
vasoconstriccin perifrica/
alteraciones endoteliales
Septicemia
FACTORES EXTRNSECOS
Calor y Humedad
Perfumes, agentes de limpieza,
Estancia
Superficie de apoyo
Cuidados de enfermera
Tcnicas manuales sobre la piel
Medicacin
Edad
Malnutricin/deshidratacin
Cmo distinguir entre estos factores intrnsecos y los

extrnsecos?
- Los factores extrnsecos se relacionan con el entorno del

paciente, en el ms amplio sentido de la palabra. Pueden ser
factores de naturaleza fsica: temperatura y humedad de la
habitacin (y en el rea de contacto entre el paciente y la superficie
212

de apoyo), la superficie de contacto (dura, blanda, absorbente,

etc.,). Los cuidados de enfermera tambin se encuadraran entre
los factores externos (alivio de la presin, tratamiento general del
paciente,). Desde un punto de vista puramente mecnico, los
factores extrnsecos determinan la magnitud, duracin y tipo de
fuerzas que actan a nivel de la superficie cutnea, as como las
propiedades mecnicas de las capas superiores de la piel. Por
ejemplo, un rea de contacto hmeda y caliente cambia las
propiedades del estrato crneo drsticamente (menor rigidez, menor
resistencia y cambios en la permeabilidad). Adicionalmente, una
superficie hmeda tiene diferentes propiedades de deslizamiento
que una superficie seca, por tanto, diferencias en las fuerzas de
friccin y de cizalla.
- Los factores intrnsecos se van a relacionar con la
condicin fsica del paciente. Son muy difciles de cambiar o los
cambios se producen muy lentamente. En esta categora,
normalmente, se listan los siguientes factores: la edad, el gnero, la
etnia, la funcin neuromuscular y la movilidad, el estado mental, el
estado nutricional, la incontinencia, el ndice de masa corporal, la
postura, enfermedades de base, la temperatura corporal o incluso el
perfil gentico. Estos factores, adems, tambin influyen sobre las
propiedades mecnicas. Por ejemplo, las propiedades mecnicas de
los tejidos cambian con la edad. La piel se vuelve ms fina, rgida y
ms vulnerable a la presin a mayor edad. La temperatura corporal
influencia en las propiedades de difusin de los tejidos y, por tanto,
en el transporte de protenas y minerales. Tambin influye en el
metabolismo y en la necesidad de oxgeno y nutrientes.
- La incontinencia es un factor intrnseco pero su potencial
efecto sobre los tejidos est relacionado con los factores externos
(sobre todo con los cuidados de enfermera). La orina incrementa el
pH del estrato crneo, volviendo la piel ms alcalina, con un efecto
negativo sobre las propiedades mecnicas (Garca et al 2006).

213
- El ndice de masa corporal y la postura corporal tienen

una gran influencia sobre el estado mecnico de los tejidos. Si un
peso (alto o bajo) es bueno o malo depende de muchos factores,
pues se producen una serie de complejas interacciones entre las
capas de los diferentes tejidos blandos y las propiedades
mecnicas.
Como se desprende de lo trasladado en las lneas
precedentes, una gran parte del riesgo de los pacientes para
desarrollar una upp se puede explicar mediante conceptos de la
biomecnica. Dada una fuerza mecnica externa se traducir en un
estado mecnico interno con cierto grado de deformacin y
distribucin de la tensin y un cambio en el transporte de las
protenas y minerales esenciales. Cuando estas deformaciones y
tensiones superan un valor umbral o si el metabolismo se ve
afectado tambin (en trminos ms tcnicos: niveles de glucosa por
debajo de cierto nivel o un pH que empieza a ser demasiado bajo),
entonces se empezar a lesionar el tejido y ser el inicio de una
upp. En principio, estos valores pueden ser determinados en
estudios in-vitro as como in-vivo y de un modo ms complicado en
la clnica.
Sin embargo, estos valores crticos o umbrales y la habilidad
de los tejidos para repararse puede, adems, depender de otros
factores que son muy difciles de interpretar desde un punto de vista
puramente mecnico, o quiz, la teora mecnica no pueda ser
aplicable. Por ejemplo, el perfil gentico puede influir en la
capacidad de resistencia de los tejidos blandos, y adems, un dao
inicial localizado en un tejido dar como resultado una lcera en un
individuo mientras que ser rpidamente reparada en otro.
Teniendo en cuenta los anteriores argumentos y desde un
punto de vista ms clnico, el diagnstico de una upp es ms difcil
de lo que uno asume comnmente (Defloor et al 2005b). A menudo
hay confusin entre una upp y una lesin causada por la presencia
214

de humedad, por ejemplo por incontinencia urinaria y/o fecal

(Defloor et al 2005a, Defloor et al 2005b, Garca et al 2006). La
diferenciacin entre las dos es de importancia clnica ya que las
estrategias de prevencin y tratamiento difieren ampliamente y las
consecuencias en los resultados para el paciente son de una
importancia inminente. Adems de las diferencias con las lesiones
por exceso de humedad, obviamente, hay otras muchas lesiones
que pueden ser clasificadas errneamente como upp (lceras de
pierna, de pie diabtico, neoplasias,).
A la dificultad clnica de diagnosticar una upp correctamente
se aade que stas pueden aparecer con diferentes presentaciones,
lo que se ha venido en denominar grados o estadios. La
identificacin del dao por la presin es una parte esencial e integral
de la prctica clnica y la investigacin en upp. La clasificacin de las
upp es un mtodo para determinar la severidad de una upp
pudiendo ayudar para distinguir las upp de otras lesiones de piel.
Se han desarrollado varios sistemas de clasificacin de upp
a lo largo de la historia (Black et al 2007, Beeckman et al 2007). El
primer sistema que aparece en la literatura es el de Guttman (1955)
aunque el mejor documentado, y predecesor del actual sistema,
quiz sea el de Shea (1975). Shea fue el primer autor que
proporcion un sistema de clasificacin numrico y basado en los
hallazgos patolgicos de las lesiones. Defini cuatro grados ms
una upp cerrada (que bien encuadrara con lo que se ha venido a
definir en la actualidad como lesin de tejidos profundos Deep
Tissue Injury, DTI-). Otros sistemas de clasificacin fueron
desarrollados por Campbell (1959), Barton (1976) y por Daniel et al
(1981 y 1985), sin embargo, el sistema de Shea fue el ms
ampliamente usado en Estados Unidos hasta finales de 1980.
En concordancia con la mayora de Sociedades cientficas
que se dedican a las upp, el Grupo Nacional para el Estudio y
215
(GNEAUPP 2003) viene recomendando desde 1997 y manteniendo

en su revisin de 2003, como herramienta que permita la
comunicacin y evaluacin, un sistema de Clasificacin-Estadiaje de
las lceras por Presin, concordante con el preconizado por el
National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development
Conference (NPUAP, 1989), el Wound Ostomy and Continence
Nurse Society (WOCN) y la International Association of
Enterostomal Therapy (IAET 1988), por ser el sistema ms difundido
a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisin permanente.
En este sistema, aceptado, hasta hace muy poco tiempo, en
todos los continentes, se establecen cuatro estadios para las lceras
por presin que se pueden revisar en el documento n II
ClasificacinEstadiaje del GNEAUPP (GNEAUPP 2003). Esta
clasificacin se realiza segn la profundidad de la lesin y los tejidos
afectados (GNEAUPP 2003, Defloor et al 2005a) (tabla 2).
El objetivo principal de todo sistema de clasificacin es
estandarizar la recogida de informacin y proporcionar una
descripcin comn de la severidad de la lcera tanto para propsitos
de la prctica clnica, la evaluacin o la investigacin (Nixon et al
2005). An as, se han hecho patentes diversos problemas
relacionados con los sistemas de clasificacin, ntimamente
relacionados e inherentes a la precisin y fiabilidad de estos
sistemas por diferentes motivos:
- Conocimiento de las estructuras anatmicas y las capas de
tejidos profundos, incluyendo la habilidad para identificar y
diferenciar entre estas capas
- Evaluacin y tcnicas de diagnstico diferencial (Nix 2006)
- Validez (precisin) y fiabilidad (consistencia de los
resultados)
Existen, adems, otras limitaciones. Segn Thomas (2001),
la primera dificultad es que no se puede usar para medir la
216

progresin o la cicatrizacin. Una upp de estadio IV no siempre

comienza con un estadio I y progresa a travs del II y el III. Adems,
las upp no cicatrizan en sentido inverso a los estadios, ya que stas
cicatrizan mediante tejido de cicatrizacin (diferente al inicial) y
contraccin de los bordes de la herida. Entonces, la reversin de
los estadios no sera un mtodo apropiado para evaluar la
cicatrizacin. Otra limitacin es que no se pueden clasificar estas
lesiones hasta que el tejido necrtico (escara) se haya eliminado por
completo de la superficie, puesto que el sistema clasifica tejidos
afectados en profundidad.
Es por eso que algunos autores afirman que la mayor
debilidad de los sistemas de clasificacin de las upp es la falta de
evidencias que apoyen su uso, siendo el factor ms importante su
fiabilidad (Sharp 2004, Dealey y Lindholm 2006). La fiabilidad
representa la variabilidad que un sistema de clasificacin en un
proceso de medidas repetidas. A menor variabilidad del sistema
mayor fiabilidad. Se puede medir tanto la fiabilidad intra como interobservadores. La fiabilidad inter-observador refleja el grado en que
dos o ms observadores independientes asignan un valor igual
durante una observacin o medida (Polit & Beck 2003). La fiabilidad
intra-observador mide el grado de fiabilidad de la puntuacin en una
prueba de un solo observador en el tiempo (Guggenmoos-Holzmann
1993).
A pesar de que estos sistemas son usados diariamente por
las enfermeras y otros profesionales de la salud para clasificar estas
lesiones, hay pocos trabajos que evalen la fiabilidad interobservadores (Bours et al. 1999, Russell y Reynolds 2001, Pedley
2004, Defloor y Schoonhoven 2004; Defloor et al. 2006) e intraobservadores (Defloor et al. 2006).
Bours et al (1999) refieren un alto ndice kappa entre 0,81 y
0,97,
aunque
las
observaciones
no
se
realizaron
independientemente, cuando esto era as, este ndice disminuy
hasta 0,49. En el estudio de Russell y Reynolds (2001) la
217
clasificacin de Stirling (un sistema de 2 dgitos) mostr ser menos

fiable que el sistema de la EPUAP (un porcentaje de acuerdo de
30,2% frente a un 61,9%). Defloor y Schoonhoven (2004), obtienen
un ndice Kappa de 0,80 entre enfermeras expertas en upp, pero en
una muestra de enfermeras sin una experiencia especial en upp,
obtienen ndices Kappa intra e inter-observadores mucho ms bajos
(0,37 y 0,52 respectivamente). Indican, adems, que las lesiones por
incontinencia fueron las ms confundidas con upp superficiales.
Apuntan en sus conclusiones que adems de los tejidos afectados
en profundidad deberan tenerse en cuenta las presentaciones
clnicas de las lesiones. Pedley (2004) analiza la fiabilidad interobservador para dos escalas (Stirling y EPUAP) siendo los niveles
de acuerdo obtenidos muy bajos (0,37 y 0,31). Defloor et al (2006),
de nuevo, llevaron a cabo un estudio para medir la fiabilidad inter e
intr.-observador del sistema de la EPUAP y volvieron a encontrar
ndices Kappa muy bajos, apareciendo como una dificultad muy
importante el diagnstico diferencial entre upp y lcera por
humedad. De nuevo, en 2007, Defloor et al llevaron a cabo otro
estudio en una amplia muestra de enfermeras con diferentes niveles
de especializacin y en diferentes pases llegando a un resultado
similar: la fiabilidad de este sistema es baja, con una frecuente
confusin entre lesiones por humedad, eritema blanqueable y
lesiones de grado I.
Se han desarrollado otros sistemas de clasificacin que
incluyen descripciones del exudado o de tejido necrtico para
monitorizar la severidad de la lesin, pero no han demostrado ser
mejores que la escala de Shea (Ferrell et al 1995). Ninguna medida
de una sola caracterstica de las lesiones se ha demostrado como
til en medir cicatrizacin (Thomas 1997). Se han propuesto
diferentes ndices o escalas que combinan varias caractersticas de
las heridas para evaluar la cicatrizacin, de los cuales quiz, el ms
conocido y aplicado es el PUSH Tool (Pressure Ulcer Scale for
Healing) (Thomas et al 1997) que mediante estudios de validacin y
218

desarrollo clnico ha demostrado que evala adecuadamente el

estado de las lesiones y es sensible al cambio a lo largo del tiempo
(Thomas et al 1997, Stotts et al 2001).
Tabla 2. Clasificacin de las lceras por presin.
CLASIFICACIN D E LAS LC ER AS POR

PRESIN SEGN ESTADIOS
EST ADIO I
Eritema cutneo que no pal idece, en pi el i ntacta.
En paci entes de pi el oscura observar edema, indu racin,
decol oraci n, calor local
EST ADIO II
Prdida parci al del grosor de la piel que afecta a la
ep idermi s, dermi s o ambas.
l cera superficial que ti ene aspecto de abrasin, amp olla o
crter superfi ci al
EST ADIO III

Prdida total del grosor de la piel que im plica lesin o
necrosis del tej ido subcu tneo, que pu ede extenderse
haci a abaj o pero no por l a fascia subyacente.
ESTA DIO IV
Prdida total del groso r de la pi el con destruccin extensa,
necrosis del tej ido o lesin en msculo, hueso o
estructuras de sostn (tendn, cpsul a arti cul ar, etc).
En este estadio como en el Estadio II I pueden presentarse
lesiones con cavernas, tuneli zaciones o trayectos sinuosos

219
Del anlisis de lo relatado hasta el momento se puede extraer que

los avances en el conocimiento en el campo de las upp han
supuesto que diferentes investigadores se planteen la necesidad de
cambiar el actual sistema de clasificacin de las upp. As, como ya
se ha mencionado, la NPUAP recientemente ha cambiado su
sistema de clasificacin (Black et al 2007) de 4 a 6 estadios,
incluyendo al tradicional de 4 estadios dos situaciones clnicas ms:
lo inestadiable o inclasificable y la lesin de tejidos profundos. Por
su parte, la EPUAP, se encuentra en pleno debate sobre este
asunto e incluso llev a cabo una encuesta a travs de Internet para
tantear la opinin de los profesionales implicados de diferentes
pases.
Lo que est claro es que si cada pas o sociedad cientfica,
opta por un sistema diferente de clasificacin, desde nuestro ms
humilde punto de vista, solo se contribuir a agravar el problema.
Debemos tender hacia sistemas y lenguajes comunes que faciliten
la comunicacin y que adems deberan ser lo ms sencillo posibles
para llevar a cabo en la prctica clnica.
Nos quedan an muchas preguntas por resolver y que estn
sobre la mesa del debate internacional:
- Todo lo que clasificamos como upp son realmente
upp?
- las upp superficiales responden a mecanismos
etiolgicos diferentes que las upp profundas?
- Si eso es as, deberamos clasificarlas de un modo
diferentes o catalogarlas cmo algo distinto?
- la friccin forma parte de las upp o no?
- Y un largo etc. que esperamos se vayan respondiendo en
un futuro prximo.
220

Bibliografa
BARTON, A.A (1976). The pathogenesis of skin wounds due to pressure. In
R.M. Kenedi, J.M. Cowden, & J.T. Scales (Eds.). Bed sore biomechanics
(pp. 55-62). London: Macmillan Press
BLACK J, BAHARESTANI M, CUDDIGAN J ET AL (2007). National
Pressure Ulcer Advisory Panel's Updated Pressure Ulcer Staging System.
Urol Nurs. 27(2):144-150
BREULS RGM, BOUTEN CVC, OOMENS, CWJ, BADER DL, BAAIJENS
FPT (2003a) Compression induced cell damage in engineered muscle
tissue: An in vitro model to study pressure ulcer aetiology Annals of Biomed.
Eng. 31: 1357-64
BREULS RGM, BOUTEN CVC, OOMENS, CWJ, BADER DL, BAAIJENS
FPT (2003b) A theoretical analysis of damage evolution in skeletal muscle
tissue with reference to pressure ulcer development J. Biomech. Eng. 125:
902-909
BOURS G, HALFENS R, LUBBERS M, HAALBOOM J (1999). The
development of a national registration form to measure the prevalence of
pressure ulcers in the Netherlands. Ostomy/Wound Management; 45(11):2840
CAMPBELL, R.M (1959). The surgical management of pressure sores.
Surgical Clinics of North America, 39:509-513
CHOW WW, ODELL EI (1978). Deformations and stress in soft body tissues
of a sitting person, J Biomech Engng 100, 79 87
DABNICKI PA, CROCOMBE AD, HUGHES SC (1994). Deformation and
stress analysis of supported buttock contact, J Engng Med Part H, 208, 9
17
DANIEL RK, PRIEST DL, WHEATLEY DC (1981) Etiologic factors in
pressure sores: an experimental model. Arch. Phys. Med. Rehab. 62(10)
492-498
DANIEL RK, WHEATLEY D, PRIEST D (1985). Pressure sores and
paraplegia: An experimental model. Annals of Plastic Surgery, 15(1), 41-47
DEALEY C, LINDHOLM C (2006). Pressure ulcer classification. In Science
and Practice of Pressure Ulcer Management (Romanelli M., Clark M., Colin
D. & Defloor T., eds). European Pressure Ulcer Advisory Panel & SpringlerVerlag, London, pp. 3741
DEFLOOR T (1999). The risk of pressure sores: a conceptual scheme.
Journal of Clinical Nursing; 8:206-216

221
DEFLOOR T, SCHOONHOVEN L (2004). Inter-rater and intra-rater reliability

nd
of the EPUAP pressure ulcer classification system. En: (pp. 56). Paris: 2
World Union of Wound Healing Societies Meeting; 08/13-07-2004
DEFLOOR T, SCHOONHOVEN L, FLETCHER J ET AL (2005a). EPUAP
Review; 6(3):81-8
DEFLOOR T, SCHOONHOVEN L, FLETCHER J ET AL (2005b). Statement
of the European Pressure Ulcer Advisory Panel-Pressure Ulcer
Classification: Differentiation Between Pressure Ulcers and Moisture
Lesions. J Wound Ostomy Continence Nurs; 32(5):302-6
DEFLOOR T, SCHOONHOVEN L, VANDERWEE K, WESTSTRATE J,
MYNY D (2006). Reliability of the European Pressure Ulcer Advisory Panel
classification system. Journal of Advanced Nursing. 54:189198
BEECKMAN D, SCHOONHOVEN L, FLETCHER J ET AL (2007). EPUAP
classification system for pressure ulcers: European reliability study. Journal
of Advanced Nursing. 60(6):682691
DINSDALE SM (1974) Decubitus ulcers: role of pressure and friction in
causation. Arch. Phys. Med. Rehab. 55: 147-152
EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP) (1999).
Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP Review; 1(2):31-3
FERRELL BA, ARTINIAN BM, SESSING D (1995). The Sessing Scale for
assessment of pressure ulcer healing. J Am Geriatr Soc; 43:37-40
GARCA FP, IBARS P, MARTNEZ F ET AL (2006). Incontinencia y lceras
por Presin. Serie Documentos Tcnicos GNEAUPP n 10. Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas.
Madrid
GAWLITTA D, OOMENS CWJ, BADER DL ET AL (2007a). Temporal
differences in the influence of ischemic factors and deformation on the
metabolism of engineered skeletal muscle, J. Appl. Physiol. Available on line
GAWLITTA D, LI W, OOMENS CWJ ET AL (2007b). The relative
contributions of compression and hypoxia to development of muscle tissue
damage: an in vitro study, Ann. Biomed. Eng., 35(2), 273-284, (2007)
GEFEN A, GEFEN N, LINDER-GANZ E, ET AL (2005). In vivo muscle
stiffening under bone compression promotes deep pressure sores J
Biomech. Engng. 127 (3): 512-524
GEFEN A, CORNELISSEN LH, GAWLITTA D, BADER DL, OOMENS CWJ
(2008). The free diffusion of macromolecules in tissue-engineered skeletal
muscle subjected to large compression strains, J. Biomech. 41:845 - 853
GNEAUPP (2003). Clasificacin-estadiaje de las lceras por presin.
14(3):154-155
222

GROTH KE (1942). Clinical observations and experimental studies of the

pathogenesis of decubitus ulcers. Acta Chir Scan; 76(suppl):1-209
GUGGENMOOS-HOLZMANN I (1993). How reliable are chance-corrected
measures of agreement? Statistics in Medicine 12, 21912205
GUTTMAN L (1955). The problem of treatment of pressure sores in spinal
paraplegics. British Journal of Plastic Surgery. 8:196
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF ENTEROSTOMAL THERAPISTS
(1988). Dermal wounds: Pressure sores: Philosophy of the IAET. Journal of
Enterostomal Therapy. 15:4-17
KNIGHT SL, TAYLOR RP, POLLIACK AA, BADER DL (2001) Establishing
predictive indicators for the status of soft tissues. Journal of Applied
Physiology 90: 2231-2237
KOSIAK M (1959) Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch. Phys.
Med.Rehab. 40, 62 69.
KOSIAK M (1961) The etiology of pressure sores. Arch. Phys. Med. Rehab.
42: 19-29
KROUSKOP TA, REDDY NP, SPENCER W (1978) Mechanisms of
decubitus ulcer formation a hypothesis. Med. Hypoth. 4, pp.37 39
KROUSKOP TA (1983) A synthesis of the factors that contribute to pressure
sore formation. Med. Hyp. 11: 255-267
LINDER-GANZ E, ENGELBERG S, SCHEINOWITZ M, ET AL. (2006)
Pressure-time cell death threshold for albino rat skeletal muscles as related
to pressure sore biomechanics J. Biomech. 39 (14): 2725-2732
LINDER-GANZ E, SHABSHIN N, ITZCHAK Y, GEFEN A (2007).
Assessment of mechanical conditions in sub-dermal tissues during sitting: A
combined experimental-MRI and finite element approach. J Biomech.
40(7):1443-54
LINDER-GANZ E, SHABSHIN N, ITZCHAK Y, YIZHAR Z, SIEV-NER I,
GEFEN A (2008). Strains and stresses in sub-dermal tissues of the buttocks
are greater in paraplegics than in healthy during sitting. J. Biomech.
41(3):567-80
LINDER-GANZ E, GEFEN A (2004) Mechanical compression-induced
pressure sores in rat hindlimb: muscle stiffness, histology, and computational
models, J Applied Physiol (6): 2034-2049
LINDER-GANZ E, GEFEN A (2007). The effects of pressure and shear on
capillary closure in the microstructure of skeletal muscles. Annals of
Biomedical Engineering, 35(12):2095-2107
MAK AFT, LIU GHW, LEE SY (1994) Biomechanical assessment of belowknee residual limb tissue J of rehab. Res. Dev. 31 (3): 188-198
223
NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP) (1989).

Pressure ulcer prevalence, cost, and risk assessment. Consensus
Development Conference Statement. Decubitus, 2, 24-28
NIX D (2006). Patient assessment and evaluation of healing. In R.A. Bryant
& D.P. Nix (Eds.), Acute & chronic wounds: Current management concepts
(3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby
OOMENS CWJ, BRESSERS OFJT. BOSBOOM EMH, BOUTEN CVC,
BADER DL (2003) Can loaded interface characteristics influence strain
distributions in muscle adjacent to bony prominences? Computer Methods in
Biomech. and Biomed. Eng. 6: 171-80
OOMENS C, BADER D, GEFEN A, VERD J (2007). The Aetiology of
Pressure Ulcer. Preamble for EPUAP guidelines on prevention. Version 7,
EPUAP. Working Group Meeting, Amsterdam, November 2007
PAGET J (1873). Clinical lecture on bed-sores. Student Journal and Hospital
Gazette; 10:144-146
PEDLEY G (2004). Comparison of pressure ulcer grading scales: a study of
clinical utility and inter-rater reliability. International Journal of Nursing
Studies 41, 129140
PEIRCE SM, SKALAK TC, RODEHEAVER GT (2000). Ischemia-reperfusion
injury in chronic pressure ulcer formation: a skin model in the rat. Wound
Repair Regeneration 8: 68-76
POLIT DF, BECK CT (2003). Nursing Research: Principles and Methods.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
REICHEL S (1958). Shearing force as a factor in decubitus ulcers in
paraplegics. JAMA 116: 762
REID RR, SULL AC, MOGFORD JE (2004). A novel murine model of
cyclical cutaneous ischemia-reperfusion injury J. Surg. Res. 16 (1): 172-180
RESWICK JB, ROGERS JE. (1976) Experiences at Rancho Los Amigos
Hospital with devices and techniques to prevent pressure sores. In: Bed
Sore Biomechanics edited by RM Kenedi, JM Cowden, JT Scales.
Basingstoke: Macmillan, pp. 301-10
RUSSELL L, REYNOLDS TM (2001). How accurate are pressure ulcer
grades? An image-based survey of nurse performance Journal of Tissue
Viability 11, 6775
SALCIDO R, DONOFRIO JC, FISHER SB ET AL (1994) Histopathology of
pressure ulcers as a result of sequential computer controlled pressure
sessions in a fuzzy rat model. Adv. Wound Care 7(5):23 28
SHARP A. (2004) Pressure ulcer grading tools: how reliable are they?
Journal of Wound Care 13:7577
224

SHEA JD (1975). Pressure sores. Classification and management. Clinical

Orthopaedics and Related Research; 112:89-100
SOLDEVILLA JJ, TORRA JE, MARTNEZ F, ARBOIX M (2004). Captulo
3.2. Etiopatogenia y clasificacin de las lceras por presin. En: Soldevilla
JJ, Torra JE. (Eds). Atencin integral de las heridas crnicas. Madrid: SPA,
S.A.
STEKELENBURG A, OOMENS CWJ, STRIJKERS GJ ET AL (2006a). A
new MR-compatible loading device to study in-vivo muscle damage
development in rats due to compressive loading , Med. Eng. Phys., 28(-),
331-338, (2006)
STEKELENBURG A, OOMENS CWJ, STRIJKERS GJ ET AL (2006b)
Compression-induced deep tissue injury examined with magnetic resonance
imaging and histology., J. Appl. Physiol., 100(-), 1946-1954, (2006)
STOTTS NA, RODEHEAVER GT, THOMAS DR ET AL (2001). An
instrument to measure healing in pressure ulcers: development and
validation of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). Journal of
Gerontology 2001; 56(12):795-799
THOMAS DR (1997). Existing tools: Are they meeting the challenges of
pressure ulcer healing? Adv Wound Care; 10(5):86-90
THOMAS DR (2001). Prevention and treatment of pressure ulcers: What
works? What doesnt? Cleveland Clinic Journal of Medicine; 68(8):704-722
THOMAS DR, RODEHEAVER GT, BARTOLUCCI AA ET AL (1997).
Pressure Ulcer Scale for Healing: derivation and validation of the PUSH
Tool. Adv Wound Care; 10(5):96-101
TODD BA, TACKER JG (1994) Three dimensional computer model of the
human buttocks in vivo. J.Rehabil. Res. Dev. 31(2):111-19
TSUJI S, ICHIOKA S, SEKIYA N, NAKATSUKA T (2005) Analysis of
ischemia reperfusion injury in a microcirculatory model of pressure ulcers,
Wound Repair Regen., 13(2), 209-215
NAL S ET AL (2001). The effect of gradually increased blood flow on
ischaemia-reperfusion injury Annals of Plastic Surgery 47(4): 412-16
WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSES SOCIETY (WOCN).
(2003) Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers.
Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN), Glenview (IL)
ZHANG JD, MAK AFT, HUANG LD (1997). A large deformation
biomechanical model for pressure ulcers. J Biomech Eng. 119: 406-8

225
Diagnostic des Escarres: Classification des escarres

Tom Defloor
Lisette Schoonhoven
Thrse Van Durme
Micheline Gobert
La classification des escarres est une mthode qui permet

dvaluer, dune part, la svrit dune lsion descarre et, dautre
part, de pouvoir constater si une lsion cutane est une lsion
descarre ou non.
Un systme de classification dcrit un nombre de degrs (ou
de stades). Cette division numrique est ralise en se fondant sur
la svrit de la lsion tissulaire. Au plus que le degr est lev, au
plus importante la lsion tissulaire.
1 - La classification selon epuap
LEuropean Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) rpartit

les escarres en 4 degrs, sur base de la svrit de la lsion :
226

er
rythme ne disparaissant pas la (vitro)pression (1 degr),

ime
ime
degr), escarre superficielle (3
phlyctne ou desquamation (2
ime
degr) et escarre profonde (4
degr) (voir tableau 1 et figure 1).
(European Pressure Ulcer Advisory Panel).
Tableau 1 : Classification des escarres (European Pressure Ulcer
Advisory Panel)
er
1
degr
Erythme cutan sur une peau apparemment intacte, ne

disparaissant pas la pression, accompagne dune
dcoloration de la peau, de chaleur, dun dme ou dune
induration.
ime
Perte de substance impliquant lpiderme et /ou le derme. La

lsion est superfielle, se prsente comme une phlyctne
(ouverte ou non).
ime
Perte de substance ou ncrose impliquant le tissu sous-cutan.

Elle peut impliquer le fascia, mais pas davantage.
ime
Atteinte tendue, ncrose tissulaire et/ou lsion musculaire,

osseuse ou des tissus conjonctifs, avec ou sans lsion de
lpiderme ou du derme.
2
degr
3
degr
4
degr
1er degr: Erythme ne

disparaissant
pas la leve de la pression
2ime degr: Phlyctne

227
ime
degr: Escarre
superficielle
4ime degr: Escarre

profonde
Figure 6: Exemples des degrs d'escarres diffrentes
Problmes lors de la classification
Plusieurs problmes peuvent survenir lors de lobservation et

la classification des escarres : fiabilit de la classification, distinction
entre lrythme disparaissant ou non la vitropression et
lobservation de lrythme chez les patients ayant une peau fonce.
Fiabilit
La fiabilit inter-codeurs pour la classification des escarres a
t tudie par diffrentes tudes (Allcock et al 1994, Healey 1995,
Buntinx et al 1996, Nixon et al 1998, Bours et al 1999, Russell &
Reynolds 2001, Defloor & Schoonhoven 2004, Pedley, 2004, Defloor
et al 2006). La fiabilit inter-codeurs est la mesure par laquelle deux
ou plusieurs observateurs indpendants attribuent le mme degr
une lsion cutane (Polit, 2001). Ces tudes portent aussi bien sur la
classification effectue partir de photos quen situation
dobservation de patients et permettent de constater des rsultats
228

trs divergents. Elles rapportent parfois une bonne fiabilit du

systme de classification, mais le plus souvent une fiabilit basse
trs basse. Le rsultat semble dpendre principalement de la
manire dont les infirmiers ont t forms lobservation des
escarres (Defloor, 2006).
Observation de lrythme
Lors de lobservation de lrythme, il faut faire la distinction
entre la rougeur disparaissant ou non la vitropression. Pour faire
cette distinction, des mthodes dobservation diffrentes peuvent
tre utilises.
Erythme disparaissant la vitropression

Lorsquaprs avoir t soumis la pression, cette dernire
est leve, on peut observer une hypermie ractionnelle ou un
rythme disparaissant la vitropression. Cette augmentation de la
perfusion tissulaire constitue un mcanisme dautorgulation
protecteur pour rtablir lhypoxie tissulaire (Michel & Gillot 1992,
Bliss 1998, Nixon & Mc Gough 2001). Cet rythme est appel
rythme disparaissant la vitropression parce quil peut blanchir
lorsquune pression sur la peau est exerce laide dun doigt ou
dun petit morceau de plastique transparent. Lrythme
disparaissant la vitropression nest pas considr comme une
escarre et nest, par consquent, pas repris dans le systme de
classification de lEPUAP.
Erythme ne disparaissant pas la vitropression

Lorsque lhypermie ne blanchit pas lorsquune pression est
exerce laide dun doigt ou dun petit morceau de plastique
transparent (voir figure 2), elle est considre comme un rythme
229
er
ne disparaissant pas la vitropression (1 degr) (Derre 1998,

Halfens et al 2001). Ceci peut tre le signe dappel dune lsion
clinique visible, conscutive la pression et au cisaillement
(Witkowski & Parish 1982, Parish et al 1997).
Figure 7: petits plastiques transparents

En principe, lrythme ne disparaissant pas la
vitropression est rversible si lon procde immdiatement la leve
de la pression et du cisaillement (Maklebust 1987, Smith 1995,
Halfens et al 2001,Vanderwee et al 2006).
Il existe une discussion lheure actuelle quant savoir si
lrythme qui ne disparait pas la leve de la pression doit tre
considr comme une escarre ou non. Il constitue un signe dappel,
un moment o il faut absolument dmarrer les mesures prventives
(Vanderwee et al., 2007). LEPUAP conseille denregistrer
sparment lrythme ne disparaissant pas la leve de la
pression et ne pas le compter avec les autres degrs descarres
(Defloor et al, 2005). Dans tous les cas, il est primordial dobserver
attentivement la peau au niveau des points de pression et de
mobiliser immdiatement des mesures prventives envers les
escarres ds lapparition descarres.
230

Limportance dobserver lrythme

Il est important didentifier correctement lrythme ne
disparaissant pas la leve de la pression, afin de pouvoir distinguer
temps la lsion lie la pression, dune raction normale la
pression et pour pouvoir dmarrer temps les mesures prventives
(Bliss, 1998, Collier 1999).
Un patient peut prsenter un rythme ne disparaissant pas
la leve de la pression, malgr les mesures prventives utilises ;
cela peut tre le signe que la prvention utilise ntait pas assez
efficace ou pas assez intensive. Il est probable que ce mme patient
ime
dveloppera une escarre du 2
degr ou plus grave si des
mesures prventives plus intenses ne sont pas utilises. Une
identification rigoureuse de lrythme ne disparaissant pas la
vitropression est donc essentielle dans le cadre de la prvention des
escarres (Vanderwee, 2006).
Les chelles de risque qui essaient de dterminer si le
patient risque de dvelopper une escarre, ne le prdisent souvent
pas de manire assez prcise (Schoonhoven et al., 2002). Bien que
certains patients ne soient pas identifis comme risque par les
chelles de risque, ils dvelopperont tout de mme des escarres. Il
est important de dpister ces patients temps, de manire pouvoir
commencer temps les mesures prventives et thrapeutiques.
Vanderwee et al. (2007) ont conclu dans leur tude que le
fait dinitier des mesures prventives au moment de lapparition dun
rythme ne disparaissant pas la vitropression, ncessitait
lutilisation des mesures prventives chez beaucoup moins de
patients, avec des rsultats similaires ceux chez qui la prvention
avait t commence au moment de la dtermination du risque
laide dune chelle.

231
La peau fonce
Lrythme ne disparaissant pas la vitropression est la
er
caractristique principale dune escarre du 1 degr (Panel for the
Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992).
Chez les personnes la peau claire, cela se marque
cliniquement par une zone bien dlimite avec un rythme
permanent. Chez les personnes la peau fonce, cette zone
dlimite peut prendre des reflets rouges, bleus ou violets. Ceci est
cependant nettement moins visible. Cette modification de la couleur
saccompagne dune modification dun ou deux autres lments
(Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in
Adults, 1992):
- la temprature cutane (plus leve ou plus basse que la
peau environnante)
- la consistance de la peau (plus dure ou plus molle)
- la sensibilit (douleur, dmangeaisons)
Conclusion
Lobservation et la classification correcte des escarres sont

trs importantes dans le cadre de la prvention des escarres.
LEPUAP recommande de classifier les escarres en 4 catgories
diffrentes : rythme ne disparaissant pas la vitropression,
phlyctne ou desquamation, escarre superficielle et escarre
profonde. Ces degrs permettent dvaluer ltendue de la lsion.
Les diffrents degrs des escarres ne sont aucunement des phases
squentielles.
232

References
Allcock N, Wharrad H, Nicolson A. Interpretation of pressure-sore
prevalence. Journal of Advanced Nursing 1994; 20(1): 37-45.
Ayello EA. Assessment of pressure ulcer healing. Advances in Wound Care
1997; 10(5): 10.
Bates-Jensen BM. The Pressure Sore Status Tool a few thousand
assessments later. Advances in Wound Care 1997, 10(5): 65-73.
Beeckman D, Boucqu H, Van Maele G, Defloor T. E-learning ter
verbetering van de classificatie van decubitus: een onderzoek bij
verpleegkundigen en studenten verpleegkunde. Master in de Verpleegkunde
en Vroedkunde, Universiteit Gent, 2006.
Black J, Bahrestani M, Dorner B, Edsberg L, Langemo D, Taler G, Zulkowski
K. Proposed Staging System and Deep Tissue Injury Definitions with
Descriptions. In D.A. Saunders & S. Knapp (Eds.) Charting the Course for
th
Pressure Ulcer Prevention and Treatment. 10 National NPUAP Biennial
th
Conference & 20 Anniversary Celebration. San Antonio, TX, USA, 2007.
Bliss MR. (1998) Hyperaemia. Journal of Tissue Viability, 8(4): 413.
Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a
national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in
The Netherlands. Ostomy/Wound Management 1999; 45(11): 28-8, 40.
Buntinx F, Beckers H, De Keyser G, Flour M, Nissen G, Raskin T, De Vet H.
Inter-observer variation in the assessment of skin ulceration. Journal of
Wound Care 1996; 5(4): 166-170.
Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care
1999; 8: 6366.
Cuddigan J. Pressure ulcer classification: What do we have? What do we
need? Advances in Wound Care 1997; 10(5): 13-15.
David JA, Chapman RG, Chapman EJ, Lockett B. An investigation of the
current methods used in nursing for the care of patients with established
pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit, 1983.
Dealey C, Lindholm C. Pressure ulcer classification. In: Romanelli M, Clark
M, Cherry G, Colin D, Defloor T, editors. Science and practice of pressure
ulcer management. Berlin: Springer, 2006: 37-41.
Defloor T, Clark M, Witherow A, Colin D, Lindholm C, Schoonhoven L,
Moore Z. EPUAP statement on prevalence and incidence monitoring of
pressure ulcer occurence 2005. EPUAP Review 2005a; 6(3): 74-80.
Defloor T, Herremans A, Grypdonck M, De Schuijmer J, Paquay L,
Schoonhoven L, Van den Bossche K, Vanderwee K et al. Belgische Richtlijn
voor Decubituspreventie 2005. Gent: Story Scientia, 2005b.

233
Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K, Weststrate J, Myny D. Reliability

of the European Pressure Ulcer Advisory Panel classification system.
Journal of Advanced Nursing 2006; 54(2): 189-198.
Defloor T, Schoonhoven L. Inter-rater reliability of the EPUAP pressure ulcer
classification system. Journal of Clinical Nursing 2004; 13(8): 952-959.
Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Scriptie
Medisch-Sociale wetenschappen. Universiteit Gent, 1998.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP): www.epuap.org
Fletcher J. Wound bed preparation and the TIME principles. Nursing
Standard 2005; 20(12): 57-66.
Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. Incidence, prevalence, and
classification. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The
decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 12-23.
Halfens RJG, Bours GJJW, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1
pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in
acute care and long-term care hospital populations. Journal of Clinical
Nursing 2001; 10(6): 748-757.
Healey F. The reliability and utillity of pressure sore grading scales. Journal
of Tissue Viability 1995; 5(4): 111-114.
Lowthian P. The classification and grading of pressure sores. Care - Science
and Practice 1987; 5: 5-9.
Maklebust J. Policy implications of using reverse staging to monitor pressure
ulcer status. Advance in Woundcare 1997; 10(5): 32-35.
Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of
North America 1987; 22(2): 359-377.
Michel CC, Gillot H. Microvascular mechanism in stasis and ischaemia. In:
Bader DL (ed), Pressure sores: clinical practice and scientific approach.
London: Mac Millan, 1992: 153-163.
Nixon J, Mc Gough A. The pathophysiology and aetiology of pressure ulcers.
In: Morison M (ed), The prevention and treatment of pressure ulcers.
Edingburgh: Mosby, 2001: 17-36.
Nixon J, McElvenny D, Mason S, Brown J, Bond S. A sequential randomised
controlled trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard
operating table mattress in the prevention of post-operative pressure sores.
International Journal of Nursing Studies 1998; 35(4): 193-203.
Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults.
Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice
guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research,
Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services,
AHCPR Publication No. 92-0047, 1992.
234

Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT. The decubitus ulcer in clinical practice.
Berlin: Springer, 1997.
Pedley GE. Comparison of pressure ulcer grading scales: a study of clinical
utility and inter-rater reliability. International Journal of Nursing Studies 2004;
41(2): 129-140.
Pel-Littel R. Betrouwbaarheid en validiteit van meetinstrumenten voor het
meten van graad 1 decubitus. Universiteit Maastricht, 2003.
Polit DF, Beck CT,Hungler BP.2001Essentials of nursing research. Methods,
appraisal, and utilization. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
Reid J, Morison M. Towards a consensus : classification of pressure sores.
Journal of Wound Care 1994; 3(3): 157-160.
Russell LJ, Reynolds TM. How Accurate are pressure ulcer grades? An
image-based survey of nurse performance. Journal of Tissue Viability 2001;
11(2): 67-75.
Schoonhoven L, Haalboom JRE, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE,
Grypdonck MH, Buskens E. Prospective cohort study of routine use of risk
assessment scales for prediction of pressure ulcers. British Medical Journal
2002; 325(7368): 797-800.
Shea JD. Pressure sores : classification and management. Clin Orthop Rel
Res 1975; 112:89-100.
Smith DM. Pressure ulcers in the nursing home. Annals of Internal Medicine
1995; 123(6): 433-442.
Stotts NA. Assessing a patient with a pressure ulcer. In: Morison MJ, editors.
The prevention and treatment of pressure ulcers. Edingburgh: Mosby, 2001:
99-115.
Torrance C. Pressure sores aetiology, treatment and prevention.
Beckenham: Croom Helm, 1983.
Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Non-blanchable erythema as an
indicator for the need for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled
trial. Journal of Clinical Nursing 2007; 16, 325-335.
Vanderwee K, Grypdonck MH, De Baquer B, Defloor T. The reliability of two
observation methods of nonblanchable erythema, Grade 1 pressure ulcer.
Applied Nursing Research 2006; 19: 156-162.
Vanderwee K. Het effect van drukreducerende maatregelen op het ontstaan
van decubitus. Een bijdrage tot een evidence based verpleegkundige
praktijkvoering.
Proefschrift
Doctor
in
de
Sociale
Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, 2006.
Witkowski JA, Parish LC. Histopathology of the decubitus ulcer. Journal of
the American Academy of Dermatology 1982; 6(6): 1014-1021.
Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil 1994;
75:908-917.
235
Diagnostic des Escarres: Distinction avec dautres

lesions cutanees
Tom Defloor
Lisette Schoonhoven
Thrse Van Durme
Micheline Gobert
Il est important de observer et classer les escarres dans le

cadre de la prvention des escarres. Il arrive souvent que les
escarres soient confondues avec dautres lsions cutanes. Dans ce
contexte, il apparat que la distinction entre les escarres et les
lsions de macration soit particulirement difficile.
1 - Lesion de maceration
Si la pression et le cisaillement sont les causes des

escarres, ceci nest pas le cas pour les lsions de macration.
La prsence continue durine, de selles, de transpiration et
de lexsudat de plaie peut dtremper la peau et provoquer un
236

rythme. Le cisaillement de la peau dtrempe provoque une

rosion de lpiderme (Gray et al 2002, Defloor & Schoonhoven
2004, Ersser et al 2005). Ces lsions sont appeles lsions de
macration. Cest lirritation de la peau par lurine et les selles qui
provoquent lapparition de ces lsions (Ankrom et al, 2005).
Il est vident que les lsions de macration et descarre
peuvent apparatre simultanment chez le mme patient.
2 - Distinction entre les escarres et les lesions de

maceration
La distinction nest pas simple faire entre les lsions

descarre et de macration. Ce sont plusieurs tudes qui ont men
de telles conclusions (Defloor et al., 2005). LEPUAP a fait un aperu
des caractristiques des lsions (causes, localisations, forme,
profondeur, bords et coloration) et des caractristiques des patients,
qui peuvent aider faire la distinction entre les lsions descarres et
de macration (voir tableaux 1 et 2). Le programme dapprentissage
lectronique PUCLAS2 a t dvelopp dans ce but ; par un module
dauto-apprentissage, les utilisateurs peuvent se familiariser avec la
classification des escarres et apprendre faire la distinction avec les
lsions de macration. Une tude a dmontr lefficacit de
lapprentissage au moyen de PUCLAS2 sur les comptences en
classification des utilisateurs (Beeckman et al, 2006). PUCLAS2 est
disponible sur le site des escarres de lUniversit de Gent
(www.decubitus.be).
Tableau 1 : la distinction entre les lsions d'escarres et de

macration: caractristiques de la lsion (Defloor et al, 2005)

237
Lsion
de
macration
Prsence
obligatoire
dhumidit (directe
ou indirecte)
Prsence
(p.ex.
peau
obligatoire de
brillante, humide,
pression et/ou
cause de la
cisaillement.
prsence
dune
incontinence
urinaire ou de la
diarrhe)
Escarre
Causes
Localisation
Forme
238
Une
lsion
ntant
pas
situe
audessus
dune
prominence
osseuse nest
probablement
pas une lsion
descarre.
Remarques
Sil y a prsence
simultane
dhumidit et
de
pression/cisaillement
, il peut sagir aussi
bien dune escarre
que dune lsion de
macration
Il
est
possible
dobserver
le
dveloppement
dune escarre partir
du moment o il
existe
une
compression sur des
tissus mous (p.ex.
par une sonde nasogastrique,
des
lunettes oxygne,
un cathter vsical).
Les plaies dans les
plis cutans des
patients
souffrant
dobsit importante
peuvent
tre
occasionnes par la
combinaison de la
friction, lhumidit et
la pression.
Chez les patients
ayant subi une perte
de poids importante,
les
prominences
osseuses
peuvent
constituer des points
de
pression
supplmentaires.
plaques On observe souvent
des formes de plaies
Une lsion de
macration peut
survenir
audessus
dune
prominence
osseuse.
Il est important
dexclure
la
pression/cisaillem
ent en tant que
causes possibles
et quil y ait
prsence
dhumidit (directe
ou indirecte).
Une
lsion
circonscrite au pli
fessier et de forme
allonge est une
lsion
de
macration.
Lrythme
prianal est plus
que probablement
une lsion de
macration
conscutive aux
selles.
Une
lsion Des
circonscrite
diffuses

Profondeur
une seule place

est
probablement
une
lsion
descarre.
Les plaies de
forme circulaire
sont
souvent
des escarres,
bien que la
possibilit quil
sagisse dune
lsion
dabrasion ne
doit pas tre
exclue.
Une
lsion
cutane
superficielle
(dune partie de
lpaisseur de
la
peau)
sobserve dans
le cas de la
lsion
de
lpiderme et/ou
ime
du derme (2
degr).
Dans le cas de
lsions
cutanes
tendues
(la
totalit
de
lpaisseur de
la peau), toutes
les
couches
cutanes sont
ime
lses (3
et
ime
4
degr).
Une
lsion
cutane
tendue sans
atteinte
musculaire est
une escarre du
ime
3
degr.
diffrentes
superficielles sont
probablement des
lsions
de
macration.
Lors de lsions en
copie,
il
est
probable
quau
moins une des
deux lsions soit
provoque par de
lhumidit (urines,
selles,
transpiration
ou
exsudat de plaie).
Les lsions de
macration sont le
plus souvent des
lsions
superficielles
(paisseur
partielle de la
peau). Ceci peut
voluer vers une
lsion
plus
tendue.
Lorsquune lsion
de
macration
sinfecte,
la
profondeur
et
ltendue de la
plaie
peut
augmenter
de
manire
significative.

irrgulires dans le
cas
de
lsions
mixtes.
Des
frictions
au
niveau des talons
peuvent rsulter en
une plaie circulaire
avec des lsions
cutanes
importantes.
La
distinction entre une
lsion dabrasion et
une lsion descarre
doit tre base sur
lhistorique
et
lobservation.
Une
lsion
dabrasion
est
occasionne par la
friction.
Une friction exerce
sur une lsion de
macration
entranera une lsion
superficielle de la
peau ; les fragments
cutans
seront
dchirs et lacrs.
239
Ncrose
Bords
Coloration
240
Une lsion avec

une
atteinte
musculaire est
une escarre du
ime
4
degr.
Une
crote
ncrotique audessus
dune
prominence
osseuse
est
une escarre du
me
me
3
ou 4
degr.
Pas ou peu
datteinte
musculaire
sous la ncrose
indique
une
me
escarre du 4
degr.
Il est possible
dobserver une
ncrose
au
niveau
des
talons avec une
peau intacte :
on aperoit des
reflets
noirs
bleuts sous la
peau (la lsion
voluera
probablement
vers une crote
ncrotique)
Des bords bien
dfinis signifient
souvent
quil
sagit
dune
escarre.
Les plaies aux
bords surlevs
et arrondis sont
des
plaies
anciennes.
Peau
La ncrose dbute
sans quil y ait de
bords nets, mais
peut voluer dans ce
sens.
La ncrose peut
devenir molle
et
Il ny a pas de
changer
de
ncrose lors dune
coloration
(p.ex.
lsion
de
bleu, brun, jaune,
macration.
gris),
mais
nest
jamais superficielle.
Il est important de
distinguer une crote
ncrotique noire et
une
phlyctne
sanglante sche.
Les lsions de
macration
possdent
souvent des bords
diffus et irrguliers
(mal dfinis).
Des bords lacrs

sobservent dans le
cas de lsions de
macration soumis
la friction.
Peau
Rouge :

rythmateuse :
Lrythme ne
cdant pas la
vitropression
est
probablement
une escarre du
1er degr.
Chez
les
personnes la
peau
fonce,
cette
rougeur
peut
se
manifester par
une coloration
bleue
ou
violette.
rythmateuse :
Une rougeur non
uniforme indique
souvent quil sagit
dune lsion de
macration
(il
sagit dexclure la
prsence
de
pression et de
cisaillement).
Une peau prilsionnelle rose ou
blanche :
macration
par
lhumidit.
Rouge au fond
de la plaie :
Du tissu rouge
dans le fond de
la plaie signifie
une
lsion
descarre
du
ime
ime
2 , 3
ou
ime
4
degr,
avec du tissu
de granulation
au fond de la
plaie ;
Jaune au fond
de la plaie :
La ncrose qui
se liqufie est
une couche fine
et
crmeuse.
Ceci signe une
ime
escarre du 3
ime
ou 4
degr.
Une
ncrose
qui samollit est
jaune et nest
pas
Une peau (ou lsion)

rouge et sche avec
un film blanc peut
signifier quil sagit
dune
infection
mycotique ou dun
intertrigo.
Ceci
sobserve
principalement
au
niveau du pli fessier.
Vert au fond de la
plaie :
Infection (ou cause
du traitement de la
plaie).
Attention : les ptes
base doxyde de
zinc
donnent
un
aspect blanc la
peau.
Bien que lutilisation
dosine
ou
de
mercurochrome ne
soit
pas
recommande, ces
produits sont encore
utiliss. Ils donnent
une coloration rouge
la
peau
et
empchent
son
observation.
241
superficielle.
Elle signe la
prsence dune
ime
escarre du 3
ime
ou 4
degr.
Noir au fond de
la plaie :
Du
tissu
ncrotique noir
dans le fond de
la plaie signifie
une escarre du
ime
ime
ou 4
3
degr
Tableau 2: la distinction entre les lsions d'escarre et de macration:

caractristiques lies au patient (Defloor et al., 2005)
Dterminez ce qui a provoqu la lsion
- Recherchez lhistorique de la plaie dans le dossier du patient
o Si la plaie a dbut par une lsion grande et profonde, il
est peu probable quil sagit dune lsion de macration.
o Si la plaie est apparue aprs un pisode de pression et de
cisaillement
(p.ex.
chirurgie,
urgence,
examen
radiologique), il sagira fort probablement dune lsion
descarre (mme si, lheure actuelle, il ny a que peu de
pression/ cisaillement.
- Quelles sont les mesures appliques/ quels soins sont
prodigus ?
o Des lsions linaires superficielles sont souvent causes
par lablation de pansements adhsifs et ne sont pas des
lsions de macration ni descarres.
o Si une lsion ne connat pas dvolution positive au bout
de 7 10 jours de leve de pression, il faut envisager la
possibilit quil sagit dune lsion de macration.
o Si une lsion ne connat pas dvolution positive au bout
de 2 jours dapplication de crme barrire hydrolipidique et
de mesures en vue dviter lhumidit et lincontinence, en
prsence de pression/cisaillement, il faut envisager la
possibilit quil sagit dune escarre. Nanmoins, il faudra
galement exclure une allergie de contact. En cas de
doute, demandez lavis dun dermatologue.
- Contrlez la condition de la peau au niveau des points de
pression
242

Si on observe une escarre au niveau dun point de

pression, il y a de fortes chances quune lsion au niveau
dun autre point de pression soit galement une escarre.
- Contrlez si les mouvements, transferts ou positions peuvent
avoir caus la lsion
o Si elle est situe au niveau dun point de pression, il sagit
probablement dune escarre
o Si elle nest pas situe au niveau dun point de pression, il
ne sagit probablement pas dune escarre.
o Si on a exerc une friction au niveau dune lsion de
macration, cela rsultera probablement en une plaie
superficielle avec des bords dchirs et lacrs.
o Une friction continue provoquera des lsions dabrasion.
o Si le cisaillement dforme les tissus superficiels et
profonds, il en rsultera probablement une escarre.
o Si une plaie apparait au niveau des talons, contrlez si elle
a t occasionne par

De la pression et/ un cisaillement
probablement une escarre

Des mouvements/ un transfert/ des chaussures
probablement une lsion dabrasion, pas
descarre
- Si le patient souffre dincontinence, recherchez si la lsion nest
pas une lsion de macration
o Si une crme barrire hydrolipidique est utilise pour les
patients incontinents, il est peu probable quune nouvelle
lsion de macration survienne.
o Si les langes sont rgulirement saturs, pensez la
possibilit dune lsion de macration.
- Excluez dautre causes
o Il peut parfois tre difficile de distinguer une lsion de
macration dune infection (p.ex. intertrigo Candida),
galement caractrise par des bords de plaie irrguliers
et des lots devant la ligne de cte (lsions satellites).
Dans ce cas, cest le tableau clinique (fivre, leucocytose)
qui peut aider faire la distinction avec des lsions de
macration.
o En cas de doute, il est prfrable de demander lavis du
dermatologue.
o
Paramtres additionnels
- Texture de la peau
o Si la peau a une apparence sche ou cartonne et ne peut
pas tre plie, il sagit de tissus morts
- Temprature de la peau
243
- Douleur
o
o
o
o
o
Comparez la temprature du point de pression avec la

temprature de la peau pri-lsionnelle

La peau au niveau du point de pression est plus
chaude : hypermie lsion rcente

La peau au niveau du point de pression est plus
froide : ischmie lsion ancienne
Prsente chez 37% 87% des patients ayant des
escarres
Nest pas un facteur discriminant
Causes :

Irritation des terminaisons nerveuses au niveau
et autour de la plaie

Lors des soins de plaie (dbridement)

Accessoires appuyant sur la plaie (p.ex.
tubulures, drains)

Frottement du pansement sur la plaie

Ablation des pansements adhrant la surface
de la plaie
Forme : douleur chronique ou aigu
Description : brulure, coup de couteau, aigu, lancinant,
picotements
3 - Importance de la distinction entre les escarres et les

lesions de maceration
Il est essentiel de distinguer correctement les lsions

descarres des lsions de macration, afin de pouvoir appliquer une
prvention et un traitement adquats. Les causes des deux types de
lsions sont diffrentes et ncessitent, par consquent, une prise en
charge diffrente.
La prvention des escarres vise prendre des mesures qui
diminueront la dure et lintensit de la pression et du cisaillement.
Elle peut tre obtenue par diffrents moyens : la mobilisation, les
matelas pression alterne, les matelas et coussins rducteurs de
pression, positions adaptes en cas dalitement ou en position
assise, etc. Ces mesures sont galement importantes lors du
244

traitement des escarres. Vu que les lsions de macration sont

provoques par la combinaison dune irritation chimique, la
macration de la peau et la friction, il faut adopter dautres mesures
que celles pour prvenir les escarres (Macklebuste & Sieggreen,
1995). Pour viter lapparition des lsions de macration ou leur
aggravation, dautres mesures doivent tre appliques, comme
lentrainement la miction, lutilisation dun matriel dincontinence
adapt et/ ou lutilisation de crmes ou de spray formant un film
tanche contre lhumidit.
Tant lutilisation de mesures prventives pour les escarres
en cas de lsions de macration, que lutilisation de mesures pour
prvenir les lsions de macration en cas descarre sont des
mesures inefficaces. La mobilisation de mesures souvent chres et
requrant beaucoup de personnel ne se justifie pas et peut mener
des mesures infra-thrapeutiques.
Nanmoins, dans la pratique, il nest pas facile de faire la
distinction entre les lsions descarres et de macration. Il arrive que
ces lsions soient classes erronment parmi lun ou lautre. Cela
signifie quil est important de continuer observer rigoureusement.
Si une lsion de macration nvolue pas favorablement au bout de
2 jours, malgr les mesures prventives utilises, il faudra tout de
mme envisager quil sagit malgr tout dune lsion descarre. En
cas de doute, il faudra en rfrer un dermatologue. Le mme
raisonnement vaut pour une lsion descarre qui ne prsente pas
dvolution favorable au bout de 7 10 jours (Defloor et al., 2005).
Conclusion
Distinguer les escarres des autres lsions cutanes

constitue une comptence complexe. Lutilisation correcte de la
classification requiert formation et exprience. Loutil PUCLAS peut
245
aider mieux faire la distinction entre les lsions descarre et de

macration.
Rfrences
Ankrom MA., Bennett RG, Sprigle S. Pressure-related deep tissue injury

under intact skin and the current pressure ulcer staging systems. Advances
in skin & wound care 2005; 18: 35-42.
Defloor T, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Heyman H, Lubbers M,
Lyder C, Witherow A. Pressure ulcer classification. Differentiation between
pressure ulcers and moisture lesions.
Defloor T, Schoonhoven L. Inter-rater reliability of the EPUAP pressure ulcer
classification system. Journal of Clinical Nursing 2004; 13(8): 952-959.
Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S. A critical review of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related
nursing intervention. International Journal of Nursing Studies 2005; 42: 823835.
Gray M, Ratliff C, Donovan A. Perineal Skin Care for the Incontinent Patient.
Advances in skin & wound care 2002; 15(4): 170-178.
Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers: guidelines for prevention and
Nursing Management. Pennsylvania: Springhouse Corporation, 1995.
246

Abordaje del problema de las lceras por presin

integrando la prevencin y el tratamiento.
Un nuevo enfoque de trabajo. La gestin Clnica
Integrada de la Heridas (GCIH).
Pablo Lpez Casanova
Battistino Paggi
J.Javier Soldevilla Agreda
Jos Verd Soriano
Introduccin
Las lceras por presin (UPP) continan siendo, en los
albores del nuevo milenio, un importante problema de salud con
grandes repercusiones a nivel personal como la afectacin del
estado de salud y de la calidad de vida de los pacientes que las
sufren, y un importante impacto a nivel institucional traducido en un
247
elevado gasto en los recursos humanos y materiales necesarios

para su atencin, un incremento de las estancias hospitalarias etc,
as como en el creciente nmero de demandas legales, tanto en
Europa como en los Estados Unidos.
De acuerdo con los indicadores epidemiolgicos, las UPP
constituyen un importante problema con una gran variabilidad en
cuanto a su prevalencia (ver tabla 1). Este problema slo es
percibido en su amplia dimensin por algunos profesionales
implicados en la atencin a las heridas crnicas, mientras que salvo
honrosas excepciones, suele ser ignorado por parte del Sistema de
Salud. En otro captulo de la presente monografa nos referimos ms
ampliamente a los aspectos descritos anteriormente.
Bajo un enfoque global la no consideracin del problema de
las UPP representa importantes repercusiones tanto en su
priorizacin cmo en la definicin de polticas sanitarias que sirvan
de marco de referencia para una correcta asuncin de prioridades y
la consiguiente asignacin de recursos, tanto para su prevencin,
como para su tratamiento.
Una primera barrera para conseguir un abordaje global del
problema de las UPP, es decir, un abordaje que incluya e integre
enfoques orientados a su prevencin y tratamiento, estriba en la
necesidad de extender la conciencia sobre dicho problema haca
todo el Sistema de Salud as como haca la sociedad en global. Es
por ello que es extremadamente importante poder disponer datos
epidemiolgicos locales, regionales, nacionales y europeos sobre
UPP, as como datos que nos aporten informacin acerca de su
coste y de las variables definitorias del mismo.
sta es la lnea de trabajo iniciada por el European
Pressure Ulcer Advisory Panel (www.epuap.org ) a nivel europeo y
el National Pressure Ulcer Advisory Panel a nivel norteamericano
(www.npuap.org), grupos que a ambos lados del Atlntico engloban
el trabajo de profesionales y sociedades cientficas nacionales junto
a la industra implicada en el tema que debe extenderse fuera de
sus mbitos concretos de actuacin centrados mayoritariamente en
248

profesionales e instituciones implicadas y comprometidas en el

problema de las UPP, mientras que otros mbitos del Sistema Salud
y de la sociedad sencillamente ignoran o no priorizan en su justa
medida ste problema.
En una dimensin nacional son muy importantes los
esfuerzos realizados por parte del Grupo Nacional para el Estudio y
(www.gneaupp.org) y el Grupo Asociativo de Investigacin en
Enfermera Portugus (www.gaif.org) , los cuales se plasman en
iniciativas transnacionales como el descrito en la presente
monografa.
De acuerdo con las evidencias disponibles, las UPP
constituyen un problema de salud evitable en un elevado porcentaje
de casos mediante la aplicacin de medidas integradas de
prevencin. De otra parte, existe una gran cantidad de recursos
teraputicos que permiten minimizar el impacto de las UPP, reducir
los tiempos de tratamiento y evitar la aparicin de complicaciones.
Si nos centramos en los aspectos ms relacionados con la
prevencin de las UPP, es importante tener en cuenta los
siguientes elementos:
-La valoracin sistemtica y objetiva del riesgo de desarrollo
de UPP mediante la utilizacin de escalas de valoracin de
riesgo (EVRUPP) validadas cmo las Escalas de Norton, Braden
y EMINA.
-La atencin a las necesidades derivadas de disfunciones
generales en el estado de salud de los pacientes.
-La necesidad de contemplar la dimensin nutricional del
paciente para aumentar su resistencia ante las UPP.
-El cuidado local de la piel expuesta a presin mediante la
utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados
-El cuidado de la piel expuesta a humedad e incontinencia
mediante la utilizacin de limpiadores cutneos especficos y
productos barrera.

249
-La proteccin local ante la presin mediante apsitos con

capacidad de reduccin local de la presin (apsitos
hidrocelulares) tanto en talones como en zonas sometidas a
presin local.
-Y La proteccin sistmica ante la presin mediante
superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP).
Aunque los aspectos preventivos y de tratamiento de las
UPP se suelen analizar por separado, en la prctica estos se
abordan de manera conjunta dada la ntima interrelacin que existe
entre ellos.
Esta asuncin terica representa en la prctica muchos
problemas cara a conseguir una plena integracin de contenidos
preventivos y de tratamiento.
Haca un nuevo enfoque en el tratamiento de las UPP, la
Gestin Clnica Integrada de las Heridas (GCIH).
El descubrimiento de la Cura en Ambiente Hmedo (CAH)
ha representado disponer de un gran abanico de productos para el
cuidado de las heridas con una mejor relacin coste beneficio
respecto a la cura tradicional. El posterior desarrollo de los
conceptos de Preparacin del Lecho de la Herida (PLH) y del TIME,
han sentado unas bases tericas para mejorar el conocimiento
terico sobre las heridas y las tcnicas y productos que se utilizan
en su tratamiento.
La gnesis del concepto GCIH se basa un punto de partida
eminentemente clnico basado en intentar dar respuesta a los
importantes retos relacionados con la atencin a las heridas a los
que se enfrentan los profesionales:
-Aunque comparten elementos comunes, cada herida es
una situacin concreta.
-La situacin global del paciente condiciona la evolucin
de sus heridas,
250

-La dinmica del proceso de cicatrizacin implica diferentes

necesidades durante su tratamiento
-Los profesionales disponen de una gran cantidad de
recursos para el tratamiento de las heridas, aunque ninguno de
ellos es universal
-Frecuentemente en las heridas no slo se presenta un
problema aslado sino que se pueden presentar diferentes
problemas que interelacionan entre s
Por otra parte, y bajo un punto de vista ms metodolgico, los
retos anteriores tambin s etraducen en la necesidad de encontrar
elementos metodolgicos que permitan de una manera prctica,
sencilla y efectiva:
-Facilitar la planificacin y la evaluacin del tratamiento de
las heridas
-Disminuir la variabilidad clnica en el tratamiento de las
heridas
-Facilitar la eleccin de los productos adecuados para la
prevencin y el tratamiento de las heridas
-Facilitar un uso racional de los productos
-Optimizar el uso conjunto de productos evitando
redundancias e incompatibilidades
-Permitir de manera fcil y efectiva la integracin de la
prevencin y el tratamiento
-Facilitar la integracin de las evidencias en la prctica
clnica
-Faciliter la formacin de los profesionales en el tratamiento
de las heridas
-y facilitar el trabajo de los clnicos con guas de prctica
clnica y algoritmos para la prevencin y el tratamiento de los
diferentes tipos de heridas crnicas.
Con la definicin del concepto de la Gestin Clnica
Integrada de las Heridas (GCIH) pretendemos trabajar en un nuevo
paradigma terico/prctico en el cuidado avanzado de las heridas
(crnicas, agudas, cronificadas..) orientado a conseguir, bajo un
251
abordaje muy prctico y cercano a los profesionales, la excelencia

clnica y una ptima gestin de los recursos orientados a la curacin
de heridas.
Descripcin de la GCIH.
El concepto GCIH integra en su redactado tres grandes
componentes metodolgicos:
Gestin, que incluye los atributos, valoracin, planificacin,
evaluacin, dinamismo, uso racional de recursos y trabajo en equipo
Clnica, es decir necesariamente basada en hallazgos,
necesidades , objetivos e indicadores clnicos
E Integrada, o lo que es lo mismo, Integrando los
diferentes problemas y prioridades que se pueden encontrar en la
herida. Integrando prevencin y tratamiento. Integrando la evidencia
en la prctica. Integrando el portafolio de productos en una gua de
prctica clnica.
La gestin clnica integrada de las heridas (GCIH) se basa
en la puesta en prctica del siguiente trinomio:
-Valoracin (fisiopatologa-habilidades clnicas)
-Accin clnica (planificacin de cuidados)
-Resultado (evaluacin dinmica)
Orientados a la consecucin de los siguientes objetivos
clnicos:
-Adaptar el tratamiento de la herida a la dinmica del
proceso de cicatrizacin
-Interrelacionar el tratamiento local de la herida con los
factores causales de la misma
-Gestionar de una manera adecuada los recursos
disponibles
-Aprovechar las sinergias entre diferentes productos y
tcnicas para el tratamiento de heridas
-Reducir el tiempo de cicatrizacin
-Evitar complicaciones
252

-Tratar precozmente las complicaciones

-Integrar prevencin y tratamiento
-Integrar teora y prctica
-Facilitar la valoracin de la evolucin de las lesiones
-Disminuir la variabilidad clnica
-Facilitar la continuidad de los cuidados
Para ello se proponen seis acciones clnicas bsicas
(ACB) relacionadas con las heridas y su entorno:
-Control y gestin del exudado
-Control y gestin del tejido desvitalizado
-Control y gestin de la infeccin
-Promocin de la granulacin
-Proteccin del lecho de la herida
-Proteccin de la piel perilesional
Y cinco acciones relacionadas con la causa de las
lesiones:
-Control local de la presin,
-Control sistmico de la presin,
-Cuidado de la piel en la zona de incontinencia,
-Reversin de la insuficiencia venosa,
-Reversin del linfedema
La metodologa de trabajo de la GCIH se basa en que a
cada una de las acciones clnicas, el profesional, en base al
problema que representa en la situacin concreta, ya sea de manera
aslada, ya sea interactuando con alguna otra de las accione, le
asigne una prioridad en base a la siguiente escala de priorizacin:
Alta prioridad (Prioridad problema muy importante)
Prioridad media (Prioridad Problema importante)
Baja prioridad (Prioridad problema, aunque no
importante)

253
En la actualidad estamos trabajando a nivel pedaggico y

clnico en un grupo internacional , para validar el listado de
problemas, establecer los elementos que permitan objetivar el
estado de prioridad de cada una de las acciones clnicas y
determinar, de acuerdo con las mejores evidencias disponibles, el
contenido de las actividades clnicas correspondientes y su sistema
de monitorizacin, para de esta manera poder definir directrices
clnicas para la evaluacin, prevencin, tratamiento y formacin en
relacin a las heridas crnicas de mayor prevalencia, empezando,
dado su impacto y prevalencia con las lceras por presin.
254

Tabla 1. Epidemiologia sobre lceras por presin.

Canad [a]
Prevalencia del 26% en todas las instituciones
de salud;
25% en pacientes agudo, s 30% en pacientes
crnicos 15% en la comunidad
Alemania
Prevalencia del 5,3 al 28,3% en hospitales
[b,c,d]
Islandia [e]
Prevalencia del 8,95%
Italia [f]
Prevalencia del 8,3% en hospitals y del 30%
en centros sociosanitarios.
Japn [g]
Prevalencia del 5,1% e incidencia del 4,4%
Pases Bajos [h] Prevalence del 23,1%
Espaa [i]
Prevalencia del
9,1%
en pacientes de
atencin domiciliaria, 8,9% ien hospitales y
10,9% en atencin sociosanitaria
USA [j]
Prevalence in hospital of 15%, incidence of 7%
Europa (Estudio Prevalencia global del 18,1% con variaciones
piloto
del entre diferentes pases
EPUAP
en
Bgica,
Italia,
Portugal, Suecia
y Reino Unido)
[k]
Fuentes:
[a]: Woodburg MG, Houghton PE. Prevalence of pressure ulcers in
Canadian healthcare settings. Ostomy Wound Manage 2004; 50 (10) 22
38.
[b]: Stausberg J, Kroger K, Maier I, Schneider H, Niebel W,
for the Interdisciplinary Decubitus Project. Pressure ulcers in secondary
care: incidence, prevalence, and relevance. Adv Skin Wound Care 2005; 18
(3) 140145.
[c]: Lahmann N, Dassen T. Prevalence of pressure ulcers in eleven German
hospitals in April 2001. EPUAP Review 2001; 4 (1) 17.
[d]: Mertens E, Dassen T. Decubitus ulcer prevalence in Germany:
improvement by comparison.
Pflege Zeitschrift 2003; 56 (2) 109112.

255
[e]: Thoroddsen A. Pressure sore prevalence: a national survey. J Clin Nurs

1999;8(2):170179.
[f]:Bellingeri A. et al. Wound management in home care in Italy. EWMA
Journal; 2002: 2 (1) 2730.
[g]: Hagisawa S, Barbenel J. The limits of pressure sore prevention.
J Royal Soc of Med 1999; 92 (11) 57678.
[h]: Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH, Grol RT. Prevalence, prevention
and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions. Res
Nurs Health 2002; 25 (2) 99110.
[i]: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verd Soriano J, Martnez Cuervo
F, Lpez Casanova P, Rueda Lpez J, Mayn Santos JM. 2 Estudio
Nacional de Prevalencia de lceras por Presin en Espaa, 2005.
Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
Gerokomos 2006; 17(3): 145-72
[j]: Ayello EA, Frantz R, Cuddigan J, Lordan R. Methods for determining
pressure ulcer prevalence and incidence. In: National Pressure Ulcer
Advisory Panel. Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C. (eds). Pressure ulcers
in America: Prevalence, incidence and implications for the future. Reston,
VA: NPUPA, 1991
[k]: Clark M, Bours G, Defloor T:
Summary report on
prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4 (2) 4957.
Bibliografa
Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K,
Romanelli M, Stacey M, Teot L, Vanscheidt W. TIME heals all wounds.
Nursing. 2004 Apr;34(4):36-41.
Capillas Prez R, Cabr Aguilar V, Gil Colom AM, Gaitano Garca A, Torra i
Bou JE. Comparacin de la efectividad y coste de la cura en ambiente
hmedo frente a la cura tradicional. Ensayo clnico en pacientes de
atencin primaria con lceras venosas y por presin. Rev Rol Enf 2000;
23 (1): 17-24
European Pressure Ulcer Advisory Panel. Scope of pressure ulcer
prevention guidelines. A European Pressure Ulcer Advisory Panel and
National Pressure Ulcer Advisory Panel Colaboration.EPUAP review
2006; 7(2): 42-5
European Wound Management Association (EWMA). Documento de
posicionamiento: Preparacin del lecho de la herida en la prctica.
London: MEP ltd, 2004
Falanga V. Preparacin del lecho de la herida: Ciencia aplicada a la
prctica. En: European Wound Management Association (EWMA).
Documento de posicionamiento: Preparacin del lecho de la herida en
la prctica. London: MEP ltd, 2004
Fiers SA. Breaking the cycle. The etiology of incontinente dermatitis and
evaluating and using skin care products. Ostomy Wound Manage 1996;
42(3): 28-34
256

Garca Fernndez FP, Pancorbo Hidalgo PL, Torra i Bou JE, Blasco Garca
C. Escalas de valoracin de riesgo en lceras por presin. En:
Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atencin integral a las
heridas crnicas. Madrid: SPA, 2004
Garca FP, Ibars P, Martnez f, Perdomo E, Rodrguez M, Rueda J,
Soldevilla JJ, Verd J. Incontinencia y lceras por presin. Serie
Documentos Tcnicos GNEAUPP n 10. Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas.
Madrid, 2006
Garca Fernndez FP, Pancorbo Hidalgo PL, Torra i Bou JE. lceras por
presin en el paciente crtico. En: Lpez Ortega J, Morales Asencio JM,
Quesada Moya A. Cuidados al paciente crtico adulto. Madrid. DAE,
2007
Garca Gonzlez RF, Gago Fornells M, Rueda Lpez j, Torra i Bou JE,
Soldevilla Agreda JJ, Verd Soriano J, Arboix i Perejamo M, Segovia
Gmez T, Muoz Bueno AM. Prevencin de lceras por presin.
Prespectiva actual de la urgencia hospitalaria. Gerokomos 2004; 15:
100-106
Herrero E, Torra JE, Martnez M. Utilizacin de un colchn alternante de aire
en la prevencin y el tratamiento de lceras por presin en un paciente
de atencin domiciliaria. Gerokomos-Helcos 2001; 11(2): 95-101
Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on
experimental human skin wounds. Nature 1963; 200: 377-8
Nix D, Ermer-Seltun J. A Review of Perineal Skin Care Protocols and Skin
Barrier Product Use. Ostomy Wound Manage 2004; 50(12): 59-67
Ramn Cantn, Carme; Salvador Guadayol, C; Torra i Bou, JE. lceras por
presin: evaluacin de la utilizacin sistemtica de un parque de
superficies especiales para el manejo de la presin en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital de Terrasa
Enferm Intensiva; 2000 jul-sep, 11(3):118-126.
Robles Antunez MD, Torra Bou JE, Castilla Prez T. Apsitos modernos y
productos de uso tpico para la prevencin y el tratamiento de lceras
por presin y otras heridas crnicas. Todo Hospital 2003; 202: 756-762
San Miguel L, Torra i Bou JE, Verd Soriano J. Economics of pressure-ulcer
care: review of the literature on modern versus traditional dressings. J
Wound Care 2007: 16: 5-9.
Segovia Gmez T, Bermejo Martnez M, Rueda Lpez J, Torra Bou JE.
Cuidado de la piel y lceras por presin. Los cidos grasos
hiperoxigenados en la prevencin y el tratamiento de las lesiones de
estadio I. Rev Rol Enf 2001; 24(9): 578-582
Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K,
Romanelli M, Stacey M, Teot L, Vanscheidt W Wound bed preparation:
a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen.
2003 Mar;11 Suppl 1:S1-28.
Schultz GS, Barrillo DJ, Mozingo DW, Chin GA: Wound Bed Advisory Board
Members.
257
Wound bed preparation and a brief history of TIME. Int Wound J 2004:
1(1):19-32.
Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou Joan-Enric, Posnett J, San Miguel l, Mayan
Santos M. The burden of pressure ulcers in Spain. Wounds 2007; 19
(7): 201-6
Soldevilla Agreda
JJ, Torra i Bou JE, Verd Soriano J (eds)).
Epidemiologa, coste y repercusiones legales de las lceras por presin
en Espaa, aos 2005-2006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew, 2007
Torra i Bou JE, Rueda Lpez J. Apsito hidrocelular especial para talones.
Evaluacin experimental. Rev Rol Enf 2001; 24(2): 131-135
Torra i Bou JE, Rueda Lpez J, Camaes G, Herrero Narvez E, Blanco
Blanco J, Ballest J, Hernndez Martnez-Esparza E, Aneas Alcntara
J, Verd Soriano J.lceras por presin en los talones. Estudio
comparativo entre el vendaje protector y un apsito hidrocelular con
forma especial para los talones. Rev Rol Enf 2002; 25(5): 370-376
Torra i Bou JE, , Arboix i Perejamo M, : Rueda Lpez J, Ibars Moncasi P,
Segovia Gmez T, Bermejo Martnez M. Aspectos nutricionales
relacionados con las heridas crnicas. En: Soldevilla Agreda JJ, Torra i
Bou JE (eds). Atencin integral a las heridas crnicas. Madrid: SPA,
2004
Torra i Bou JE, Arboix i Perejamo M, Rueda Lpez J, Ibars Moncasi P,
Rodrguez Palma M. Superficies especiales para el manejo de la
presin. En: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atencin
integral a las heridas crnicas. Madrid: SPA, 2004
Torra i Bou JE, Segovia Gmez T, Verd Soriano J, Nolasco Bonmat A,
Rueda Lpez J, Arboix i Perejamo M. The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid compound in preventing pressure ulcers. J Wound
Care 2005; 14(3): 117-21
Torra i Bou JE, Garca Fernndez FP, Pancorbo Hidalgo PL, Furtado K. Risk
assessment scales for predicting the risk of developing pressure ulcers.
En:Romanelli M, Clark M, Cherry G, Colin d, Defloor T, (eds). Science
and practice of pressure ulcer management. London: Springer Verlag,
2006.
Torra i Bou JE, Lpez Casanova P, Verd Soriano J, Pujalte MJ, Alonso
Besteiro G, , Blanco del Valle A, Forteza Gmez M, Garca-Alcal D,
Jimnez Gmez M. Cuidado de la piel en pacientes ancianos con
incontinencia, exceso de exudado y exceso de sudoracin. Sant Joan
Despi, Smith&Nephew: 2008
White R, Denyer J. Infant napkin dermatitis and differential diagnosis. En:
White R, Denyer J. (eds). Pediatric skin and wound care. Aberdeen,
Wounds UK, 2006
Winter G. Formation of the scab and rate of epithelization of superficial
wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-4
Winter G. Effect of air expossure and occlusion on experimental human skin
wounds. Nature 1963; 200: 379-380
258

Fisiopatologia das Feridas

Mara Blanck
Este captulo contou com a colaborao de Fabiana Ferreira

do Nascimento, pedagoga especialista em Sade Pblica pela
ENSP/FIOCRUZ/BRASIL/RJ.
Resumo
A denominao para ferida se aplica a toda e qualquer ruptura
que venha agredir a integridade fsica da pele.
O dano tecidual rompe uma arquitetura harmnica, tendo
capacidade de desencadear um processo de regenerao por meio
de respostas biolgicas complexas.
Diante disso, este captulo se prope a abordar como ocorre a
cicatrizao da ferida bem como abordar todas as fases que
envolvem este processo. Assim nosso objetivo ser de mediar o
conhecimento sobre a fisiopatologia ao profissional de sade para
que este consiga fazer uma avaliao consistente das leses
sabendo identificar as diferentes etapas e circunstncias que
diferenciam as fases do processo de reparo tissular.

259
Palavras-chave
Fisiopatologia, cicatrizao, ferida, inflamao
Introduo
A proteo do corpo humano concebida por uma camada
sedosa e forte que denominamos pele. A pele apresenta duas
camadas principais: epiderme e derme, que so unidas entre si.
Uma terceira camada, hipoderme, constituda por tecido conjuntivo
subcutneo, ficando abaixo das duas camadas.
A derme a camada mais espessa e profunda da pele, sendo
composta por fibras de colgeno e elastina.
A epiderme a camada mais externa das duas principais
camadas da pele. discretamente cida, recoberta por epitlio
queratinizado, sendo este, sustentado pela derme e pelo tecido
conjuntivo subjacente. Tambm contm melancitos que confere cor
pele, cabelo e plos. Sendo divida em cinco camadas distintas.
Sendo dividida em: estrato crneo, estrato lcido, estrato granuloso,
estrato espinhoso e estrato basal ou germinativo
Assim, quando a barreira protetora pele aberta temos o
que chamamos de feridas.
O processo de cicatrizao das feridas envolve diferentes
estgios. A compreenso desse processo de grande importncia
uma vez que a evoluo da ferida depende do tratamento adequado
a cada fase.
Todos os organismos vivos possuem uma capacidade autoregenerativa, ou seja, de voltar a reproduzir determinados
elementos. Nos organismos unicelulares, encontramos a presena
de enzimas responsveis pela recuperao de elementos estruturais
(citoesqueleto, membranas e paredes celulares) e de molculas de
alta complexidade (proteinas, RNAs e DNA).
260

Nos organismos superiores, alm dos elementos estruturais

e das molculas; a restaurao dos tecidos podem ocorrer de duas
maneiras:
1. A partir da regenerao com a recomposio da atividade
funcional do tecido; ou
2. Atravs da cicatrizao com restabelecimento da
homeostasia do tecido com perda da sua atividade funcional pela
formao de cicatriz fibrtica.
A leso tissular, de qualquer natureza (fsica, qumica ou
biolgica), estimula rapidamente diversos processos metablicos
que buscam recuperar o tecido lesionado; desencadeando, ainda e
de imediato uma srie de eventos que de forma simplista se
traduzem como rubor, tumor, calor e dor.
Esses eventos so resultados da ativao de clulas
nervosas, vasculares, estromais e circulatrias por estmulos fsicos
ou por sinalizao qumica feita por:
1. Estruturas das clulas rompidas (pores da membrana
celular e organelas),
2. Fragmentos dos elementos inertes dos tecidos
(colgenos, elastinas, fibronectinas, e outros),
3. Protenas sricas que extravasam dos vasos rompidos e
por ao de mediadores inflamatrios pr-formados
(liberados principalmente dos grnulos das plaquetas,
mastcitos e terminaes nervosas perifricas); ou
4. Neo-sintetizados (eicosanides e PAF).
A cicatrizao portanto um processo complexo e sistmico
que exige que o organismo ative, produza e iniba um nmero
considervel de componentes celulares e moleculares que se
organizam com o objetivo de contribuir para o processo de
restaurao.
Entender o processo cicatricial conceber que sua evoluo
esta relacionada a uma srie de fatores locais e sistmicos que
podem contribuir positiva ou negativamente na sua evoluo
fisiolgica, alm disso o cuidado externo dispensado leso um
261
fator importante que pode prejudicar ou colaborar com o trabalho

que o organismo se prope a realizar.
Assim, nossa proposta ser de mostrar para aqueles que se
propem a tratar de feridas que alm dos conhecimentos adquiridos
em sua formao acadmica, do conhecimento dos materiais hoje
existentes e disponveis no mercado extremamente necessrio
que ele compreenda o processo da fisiologia da cicatrizao e de
todas as etapas que envolvem o reparo tissular, pois isto contar
para um correto diagnstico e escolha correta da cobertura que se
pretende usar para o tratamento da leso e restabelecimento da
pele.
Desenvolvimento
A ferida a conseqncia de uma ruptura na pele, na
membrana ou qualquer estrutura do corpo ocasionado por um
agente fisico, qumico ou biolgico.
Dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser
classificada como:
1. Superficial: quando afeta apenas as estruturas da
superficie; ou
2. Profunda: quando envolve vasos sanguineos, msculos,
nervos, fscias, tendes, ligamentos ou ossos.
Esse rompimento acaba por desencadear um processo de
regenerao, atravs de respostas biolgicas bastante complexas
que se manisfestam atravs da proliferao celular que se
desenvolve no interior da leso.
Segundo Jorge e Dantas (2003, p.32):
Actualmente, o entendimento mais aprofundado de todo o
processo de cicatrizao deve-se aos avanos da biologia celular e
molecular. O conceito desse processo que o rgo ferido mais
propriamente remendado do que reconstitudo. Assim, quaisquer
alteraes que ocorram durante o processo cicatricial podem
produzir resultados indesejveis.
262

Diante disso, podemos dizer que o processo de cicatrizao

envolve duas etapas:
Num primeiro momento as clulas so inutilizadas,
caracterizando a fase catablica; e
No segundo momento, ocorre a formao de novos
elementos celulares, o que constitue a fase anablica.
No entanto, independente da etiologia da leso, a cicatrizao
segue um determinado curso e dividida em trs fases que
compem diferentes terminologias:
A fase exsudativa ou inflamatria;
A fase proliferativa ou fibroblstica; e por ltimo
A fase de maturao.
1 FASE - Inflamatria, exudativa, reativa, defensiva ou inicial
Esta fase tem como caracterstica ativar o sistema de
coagulao, promover o desbridamento e defender a ferida contra
bactrias.
A fase inflamatria caracterizada pelos sinais comuns do
processo inflamatrio: calor, rubor, dor e edema. Esta fase comea
imediatamente aps o incio do trauma, ou seja, no momento em
que ocorre a leso tecidual se estendendo por um perodo de trs a
seis dias.
Durante este tempo o organismo estimulado a utilizar
complexos mecnicos para a formao de trombos atravs da
agregao plaquetria, ativao do sistema de coagulao,
desbridamento da ferida e a defesa contra infeces com o objetivo
de realizar a restaurao tecidual.
Esse processo visa minimizar os efeitos das bactrias
patognicas ou do traumatismo, neutralizando ou destruindo os
germes e fazendo com que a disseminao pelo organismo seja
controlada. Assim, a inflamao ser intensa e duradoura de acordo
com a leso tecidual.
263
A resposta dos vasos sanguneos para qualquer tipo de

agresso ir variar de intensidade conforme o tipo de tecido e
extenso do trauma. Acontecido o trauma, desencadeada pelo
organismo uma vasoconstrio que dura cerca de cinco a vinte
minutos e tem por objetivo interromper a hemorragia e reduzir a
exposio s bactrias.
Neste momento as plaquetas so ativadas e se agregam ao
longo do endotlio dos vasos desencadeando a formao de
cogulos que trabalham com a inteno de interromper o
sangramento.
A etapa da vasoconstrio seguida pela vasodilatao,
com a atuao de mediadores bioqumicos que buscam promover o
aumento da permeabilidade capilar; alm disso, uma variedade de
substancias qumicas atraem leuccitos para o local lesado cujo
objetivo livrar a ferida de contaminao e iniciar sua restaurao.
Diante disso, esta fase do processo cicatricial tem como
finalidade, preparar o local afetado para o crescimento do tecido
novo e para isso se divide em trs etapas distintas, que so:
tromboctica, granuloctica e a macrofgica
Etapa tromboctica
A hemostasia a primeira resposta leso se
caracterizando pela vasoconstio; assim, nessa fase ocorre a
ativao da cascata de coagulao devido ao do fator IV e das
plaquetas, que aderem ao colgeno exposto na superfcie interna e
externa do vaso sangneo.
Os trombcitos ativados liberam substncias biologicamente
ativas como os mediadores vasoativos, os fatores quimiotticos e os
fatores plaquetrios, cada um com funes diferentes.
264

Etapa granuloctica
Nessa, ocorre atrao dos granulcitos neutroflicos por
substncias quimiotticas decorrentes dos produtos da clivagem do
complemento C3a e C5a, da fibrina e do colgeno que se
desenvolvem durante a agregao plaquetria e a coagulao
sangnea. Depois de alcanarem o alvo liberam enzimas
proteolticas como as colagenases, as elastases e as hidrolases
cidas. Poucas horas aps o aparecimento da leso, ocorre tambm
uma grande concentrao de leuccitos polimorfosnucleares na
rea afetada. Devido presena de todos estes elementos, o
resultado que ocorre a fagositose das bactrias, a decomposio
de tecido necrtico e a limpeza da rea lesada est garantida.
Etapa macrofgica
Nessa etapa, os macrfagos so atrados para o local pelos
mesmos fatores quimiotticos dos granulcitos. Na rea lesada os
macrfagos secretam substncias biologicamente ativas como as
proteases (enzimas digestivas) que atuam na remodelao da
matriz extracelular, eles liberam tambm substncias vasoativas e
diversos fatores de crescimento, que desempenham papel
importante nas fases subseqentes do processo.
Nesta fase acontece o desbridamento da ferida, a regulao
da angiognese, a proliferao e a diferenciao de clulas epiteliais
e a migrao celular.
Resposta Inflamatria
A resposta inflamatria ou inflamao uma resposta
biolgica e fisiolgica de todos os tecidos vivos agresso sofrida.
uma resposta inata, estereotipada, que independe da
natureza do agressor e da existncia ou no de contatos prvios
com o mesmo.
265
Embora o principal objetivo da inflamao seja deter a

agresso, ela se d de maneira paradoxal e inespecifica acabando
por atingir o tecido adjacente leso.
A inflamao consiste em trs componentes:
Crescimento da permeabilidade capilar na rea afetada;
Aumento do suprimento sangneo no local da leso;
Deslocamento das clulas sangneas para os tecidos.
Os neutrfilos, geralmente, so as primeiras clulas a
surgirem no local da inflamao aguda, e quando h uma barreira
imunolgica, so seguidas pelos macrgrafos e linfcitos (Duarte,
2003).
Vasodilatao: a dilatao dos vasos sangneos
locais provocada pela mediao dos mediadores
inflamatrias, permitindo um aumento do fluxo
sangneo.
Transudato/Exsudato: O fluxo que passa atravs da
parede capilar o transudato. Na inflamao as clulas
endoteliais se retraem permitindo o extravasamento de
um fluido, rico em clulas denominado exsudato
inflamatrio.
Mediadores da inflamao: Nesta, incluem os sistemas
de enzimas plasmticas, clulas do sistema imunolgico
e produtos dos prprios patgenos.
Os principais mediadores no processo inflamatrio so (Duarte,
2003):
Cininas: gerada em virtude da leso tecidual, sendo a
bradicinina a mais importante. So mediadores
vasoativos extremamente potentes.
Eicosanides: considerado um mediador e sua
produo ocorre a partir do cido araquidnico liberado
pelas membranas pela ao da fosfolipase A-2.
Prostaglandinas (PG) e Trombaxanos (Tx): Suas
produes ocorrem pela ao da cicloxigenase no cido
266


A
araquidnico. Tm efeito na resposta inflamatria

agindo em sinergia com outros mediadores.
Leucotrineos (LT): Produzido pela lipoxigenase, gera
mediadores da inflamao aguda e substncias de
reao lenta importantes na anafilaxia.
Serotonina: Tem origem plaquetria promovendo
aumento da permeabilidade vascular e contrao da
musculatura lisa.
Histamina: Sua origem nos mastcitos e basfilos,
aumenta a permeabilidade vascular, a contrao da
musculatura lisa e a quimiocinese.
Fator ativador de plaquetas (PAF): Tem origem nos
basfilos, neutrfilos e macrfagos. Libera mediadores
plaquetrios, aumenta a permeabilidade vascular, a
contrao da musculatura lisa e ativa os neutrfilos.
Fator quimiottico para neutrfilos: tem origem nos
mastcitos, permitindo a quimiotaxia de neutrfilos.
inflamao pode ser caracterizada como aguda ou
crnica.
A inflamao aguda uma maneira eficiente do organismo
neutralizar, inativar ou eliminar o agente que causou a agresso.
classificada de acordo com as caractersticas do exsudato; podendo
ainda ser dividida em:
Inflamaes serosas: So classificadas assim as
inflamaes predominantemente constitudas por
lquido. O lquido que se acumula contm
macromolculas
(albumina),
algumas
clulas,
especialmente neutrfilos e hemcias. Como exemplo,
temos as bolhas que se formam na pele caracterizadas
por queimaduras ou traumatismos.

Inflamaes fibrinosas: So aquelas cujo exsudato
contm uma grande quantidade de protenas
plasmticas, incluindo o fibrinognio. A fibrina se
deposita nas superfcies formando camadas que lhe
267
conferem um aspecto caracterstico, permitindo um

diagnstico macroscpico seguro.
A inflamao aguda pode ainda ter quatro tipos de evoluo
(Montenegro; Fecchio In: Montenegro; Franco, 1992):
1. Resoluo: Quando a leso pequena, o organismo se
recupera e tudo volta ao normal;
2. Cicatrizao: Quando a destruio do tecido, a rea foi
reparada e substituda por uma cicatriz;
3. Formao de abscesso: Quando agentes pirognicos se
instalam na profundidade dos tecidos Por exemplo:
uma farpa
4. Progresso para inflamao crnica: Quando o agente
inflamatrio no consegue ser eliminado pelo processo
inflamatrio agudo.
A inflamao crnica caracterizada quando o agente
agressor inerte, pouco agressivo, ou quando persistente at
mesmo a inflamao aguda. Assim, em vez de um exsudato rico em
lquido, fibrina e neutrfilos ocorrer um aumento na proporo de
linfcitos, macrgafos, proliferao de vasos e de fibroblastos com
deposio de colgeno. Diferentes motivos fazem com que o agente
agressor permanea na rea inflamada.
Esse tipo de inflamao diferente da aguda em virtude da
sua longa durao, pela ausncia ou pouca evidncia dos quatro
sinais cardinais da inflamao.
A inflamao crnica, s vezes precedida por uma ou vrias
inflamaes agudas; e em outros casos pode se desenvolver quase
sem evidenciar manifestaes clnicas, como por exemplo, as
doenas causadas por reaes imunolgicas.
Podem ainda ser classificadas como:
Inflamaes crnicas especficas: quando os elementos
da reao tm feio de ndulos e seu limite mais ou
menos preciso (granulomas). As clulas que
predominam essa inflamao so os macrfagos e o
processo pouco vascularizado.
268

Inflamaes crnicas inespecficas: quando a disposio

dos diferentes elementos nas reaes no sugere a
suas etiologia. Nesta, o exsudato inflamatrio rico em
clulas linfomononuclareares, proliferao de vasos
neoformados e de tecido conjuntivo fibroso.
Essas inflamaes podem ainda ser classificadas em
imunolgicas ou no imunolgicas. Essa classificao depende do
papel desempenhado pela imunidade na sua patogenia.
2 FASE Proliferativa, regenerativa, reconstrutiva ou
fibroblstica
A atividade predominante neste perodo a mitose celular, e
se estende por aproximadamente trs semanas.
A caracterstica bsica desta fase o desenvolvimento do
tecido de granulao composto por capilares e a reconstituio da
matriz extracelular, com deposio de colgeno, fibronectina e
outros componentes proticos. Os principais agentes estimulantes
destes componentes so as clulas endoteliais, os fibroblastos e os
queratincitos.
Os neocapilares so estimulados pelos fatores angiognicos
que so secretados pelos macrfagos que estimulam a migrao e
proliferao das clulas endoteliais dos vasos sangneos. Os
macrfagos tambm estimulam a formao de citoquinas e dos
fatores de crescimento. O aumento da concentrao de oxignio no
leito da ferida proporciona ambiente favorvel para a formao do
tecido de granulao que cresce em direo a camada de clulas
basais.
Assim, os macrfagos so clulas essenciais na transio
da fase inflamatria para a proliferativa, sendo estes os
responsveis pela produo de crescimento que atraem fibroblastos
para a ferida e estimula-os a se dividirem posteriormente, para a
produo de fibras de colgeno.
269
Com o aumento da perfuso tissular e da oxigenao, os

fibroblastos so ativados e o colgeno elaborado para se
depositarem na ferida. Todo colgeno produzido envolvido por
glicoprotenas cuja funo no processo de cicatrizao ainda no
est bem definida.
Uma outra etapa presente nesta fase a epitelizao sendo
o momento da formao do tecido de granulao; sendo o primeiro
sinal da atividade epitelial a migrao celular a partir das bordas.
Estas clulas migratrias produzem substancias que consomem o
colgeno atuando sobre a crosta sero-hemtica freqente nas
superfcies cruentas das feridas.
3 FASE Reparadora, maturao e remodelao tecidual
Esta fase tem incio aproximadamente na terceira semana

aps a ocorrncia da ferida e pode se estender at dois anos,
dependendo do grau de comprometimento, extenso e local da
leso.
Nesta fase ocorrem diminuio progressiva da
vascularizao, dos fibroblastos, o aumento da fora tnsil e a
reorientao das fibras de colgeno.
A medida que as estruturas sofrem maturao, o volume da
cicatriz diminui gradualmente e a colorao da ferida passa do
vermelho para o rseo plido que caracteriza o processo cicatricial.
A cicatrizao da ferida resultado do fortalecimento e da
remodelagem das fibras de colgeno, sendo este processo
observado, a partir da reduo do tamanho da cicatriz, da cor
vermelha intensa e em decorrncia da regresso capilar.
Como j no precisa mais de tanto nutriente e oxignio, a
ferida torna-se menos vascularizada; alm disso a cicatriz,
caracterizada pela hiperpigmentao ou hipopigmentao e por ser
palpvel lhe fornecem um aspecto de recuperao.
270

Essa etapa final caracterizada pela mudana do colgeno,

ou seja, o colgeno produzido no inicio da fase proliferativa
substitudo na fase de maturao por um colgeno mais forte que
permite uma reconstruo na dinmica da cicatrizao. No entanto,
o excesso de colgeno pode levar formao de hipertrofia na
cicatrizao e o excesso de colagenase pode levar ao rompimento
cicatricial.
Diante disso, uma ferida considerada cicatrizada quando o
processo de maturao restabelece a continuidade da pele lhe
proporcionando fora suficiente para suas atividades normais.
Tipos de cicatrizao
O processo de cicatrizao pode ocorrer de trs formas,
devido aos agentes causadores, a quantidade de tecido perdido e o
contedo microbiano. O fechamento pode ocorrer por:
1 inteno situao ideal para fechamento das leses e
est associada ferida limpa, portanto com perda mnima de tecido,
reduzido potencial de infeco e possibilidade de aproximao dos
bordos da leso por suturas. O processo cicatricial ocorre no tempo
fisiolgico esperado e cicatriz mnima.
2 inteno est relacionada a ferimentos infectados e a
leses com perda acentuada de tecido, no possvel juntar os
bordos, acarretando um desvio da seqncia esperada de reparo
tecidual. Este processo envolve uma produo de mais extensa de
tecido de granulao, maior tempo para a contrao e epitelizao
da ferida. Existe a deformao da cicatriz.
3 inteno ou primeira retardada quando h fatores que
retardam a cicatrizao da leso, inicialmente submetida a
fechamento por primeira inteno. Isto ocorre quando a inciso
deixada aberta para drenagem de exsudato e s ento fechada.

271
Fatores que interferem no processo cicatricial

Existem vrios fatores locais e sistmicos que podem
influenciar prejudicialmente o processo cicatricial. So eles:
Relacionados s condies gerais do paciente:
Tabagismo
Baixa a concentrao de O nos tecidos, o que leva a uma
hipxia tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa
hipxia perdura por meses aps a interrupo do hbito de fumar.
Idade
- Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da
musculatura.
- A pele apresenta sinais de involuo por volta dos 40 anos,
sendo mais evidente aps 65 anos;
- Alteraes estruturais numricas e funcionais dos
componentes das 3 camadas da pele;
- Reduo no nmero e na luz dos vasos, tornando a pele
mais fria;
- Atrofia das glndulas crinas e apcrinas;
- Nmero de anticorpos diminui.
Nutrio
- ndice de Massa Corporal IMC - para caracterizar a
obesidade (dados antropomtricos).
- Controle de valores laboratoriais - hematcrito, albumina
srica, protinas totais e fracionadas e a transferina srica.
- Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade s infeces e
compromete a estabilidade do colgeno.
- Vitamina C - interfere na migrao de macrfagos, na
sntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a
resposta imunolgica.
- Vitamina K - interfere na sntese dos fatores de
coagulao.
Zinco - retarda a cicatrizao e pode levar o cliente anorexia.
272

Doenas crnicas;
- Hipertenso;
- Diabetes melittus;
- Hepatopatias;
- Nefropatias;
- Neoplasias;
- Vasculopatias.
Terapia medicamentosa associada.
- Corticides;
- Agentes citotxicos;
- Ciclosporina;
- Penicilina;
- Calcitonina;
- Drogas imunosupressoras podem at impedir
cicatrizao.
Relacionados diretamente com a ferida:
Tamanho;
Presso contnua;
Edema (interfere na oxigenao e na nutrio);
Hematoma;
Trauma;
Infeco;
Corpo estranho;
Temperatura;
Leso seca;
Tecido necrtico;
Cobertura inadequada;
Dor;
Irrigao com produto citotxico e trauma;
Uso de tensoativos (sabes);
Uso de Anti-spticos;
Tcnica incorreta na realizao dos curativos;
Presena de tecido desvitalizado / necrose;
Tenso na linha de sutura.
273
Concluso
A cicatrizao composta por trs fases distintas porm
interligadas. um processo fisiolgico complexo que deve receber
uma avaliao criteriosa para que o reparo tissular somado aos
cuidados dispensados pelo profissional de sade tenha xito ao seu
final.
A evoluo da cicatrizao deve ser documentada e registrada
de forma que possa ser adotado para cada caso, um tratamento
apropriado de acordo com a fase do processo cicatricial que cada
leso apresenta.
Somos seres singulares e vivenciamos o momento de dor e
sofrimento de maneira distinta, portanto o processo de adoecimento
e da cicatrizao da ferida ocorrer de maneira diferente para cada
indivduo sendo, ainda, importante observar seu estado nutricional,
doena
de
base,
dor,
exames
laboratorias,
terapias
medicamentosas e o conhecimento cintfico da equipe de sade
sobre como cuidar deste indivduo como um todo, ou seja, no
separando corpo e mente.
Referncias Bibliogrficas
BAJAY, HM; JORGE, SA; DANTAS, SRPE (coords.). Manual de tratamento de
feridas. Campinas: Hospital das Clinicas, 1999.
BLANES,
Leila.
Tratamento
de
feridas.
Disponivel
em
<http://www.bapbaptista.com/feridas_leila.pdf> Acesso em: 01 mar. 2008
BORGES, EL; SAAR, SRC; LIMA, VLAN et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte:
Coopmed, 2001
DUARTE, AC. Semiologia imunolgica nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books do
Brasil, 2003.
JORGE, SA; DANTAS, SRPE. Abordagem multiprofissional do tratamento de
feridas. So Paulo: Atheneu, 2003
MONTENEGRO, MR; FECCHIO, D. Inflamao: Conceitos gerais e inflamao
aguda. In: MONTENEGRO, MR; FRANCO, M. Patologia Processos gerais. 3 ed.
So paulo: Atheneu, 1992
PINTO, AM (org.). Fisiopatologia: Fundamentos e Aplicaes. Lisboa: Lidel, 2007.
Portal
Farmacia.
Fisiologia
da
cicatrizao.
Disponvel
em:
<http://www.portalfarmacia.com.br/farmacia/ principal/conteudo.asp?id=1729> Acesso
em: 10 mar. 2008
274

Impacto social y econmico de las lceras por

Presin
J. Javier Soldevilla Agreda
Jos Verd Soriano
Introduccin
Permtannos los lectores de este captulo situar nuestro
escenario en el territorio espaol en estos albores del siglo XXI para
acercar un tema que no hace mucho presentbamos en una
1
monografa al uso , como Un problema de Salud Pblica, Una
Epidemia Viva, an en el siglo XXI, y con el credo de que estas
credenciales, con desigual intensidad, estn presentes en los otros
pases de nuestro entorno cultural y econmico.
Una epidemia viva, como trataremos de documentar que sin
embargo no ha sido reconocida hasta la fecha como alarmante,
menos preocupante, para nuestros servicios sociales y sanitarios y
para el global de esta Sociedad del bienestar de la que se nutre.
A distincin de enfermedades de ltima generacin, sobre
las que mucho queda por conocer, en las que los esfuerzos de la
275
ciencia para atenuarla son slidos y por las que la conciencia social
y profesional cierran filas, sobre las ulceras por presin (upp),
sabemos casi todo. Sabemos rotundamente como se producen,
aunque en estos momentos se actualice la jerarquizacin de los
mecanismos responsables, como se evitan casi en la totalidad de
las situaciones y la forma ms certera de tratarlas cuando se
presentan. Esta enfermedad para unos, accidente asistencial para
otros, proceso menor para muchos a tenor de cmo se vela por
ellas, es un problema por y con el cual, en pleno siglo XXI nuestros
conciudadanos, especialmente ancianos, discapacitados, enfermos
en situacin terminal de su enfermedad, mueren.
No quisiramos pensar que esta ignorancia y sinrazn, tiene
que ver con la relevancia social de aquellos grupos que mayormente
se enfrentan a estos procesos. No sera un testimonio loable de
nuestra Sociedad.
Las ulceras por presin. Sus consecuencias sobre el
estado de salud, la calidad de vida y la propia vida
Son numerosos los estudios que evidencian que las upp se
pueden producir en apenas unas pocas horas y tardar meses en
curarse.
Muchas personas con upp experimentan dolor, aunque se
estima que slo una tercera parte de las que las padecen pueden
manifestarlo por su estado, y de manera muy manifiesta en el grupo
de los ms mayores de nuestra sociedad.
Nadie discute que estas lesiones presentan una
morbimortalidad asociada importante, pudiendo ser pasto de
numerosas complicaciones, destacando especialmente las
relacionadas con la sobreinfeccin, local a sistmica, que alterarn
la dinmica teraputica, y aumentan notoriamente la probabilidad de
2
morir, de 2 a 4 veces superior en personas de edad avanzada y en
3
pacientes de cuidados intensivos . Si aparecieran complicaciones en
4
la cicatrizacin, la tasa se multiplica hasta seis veces .
276

En Estados Unidos se calcula que aproximadamente un

milln de personas hospitalizadas o que viven en residencias son
diagnosticadas de upp y cerca de 60.000 mueren como
5
consecuencia de complicaciones por ellas.
6
Allman encontr en un estudio prospectivo entre los aos
1988 y 1992 en pacientes inmovilizados con una edad media de 73
aos, una mortalidad entre los que desarrollaron upp del 59,4 %
(24,3% en el hospital y un 35,1% un ao despus de ser dados de
alta del hospital).
7
En nuestro pas el estudio de Anaya et al seala una
mortalidad de un 41,9% en el periodo de un ao, entre 248
pacientes geritricos con upp ingresados en un hospital pblico
andaluz.
8
En el ao 2003 Verd et al publicaron un estudio sobre la
mortalidad por lceras por presin como causa bsica de defuncin
en Espaa desde el ao 1987 hasta el ao 1999, en personas
mayores de 65 aos.
Entre los hallazgos ms importantes de este trabajo cabe
destacar que la probabilidad de que una persona muera como
consecuencia de una upp aumenta con la edad y que es un
problema que afecta en mayor medida a las mujeres. Encontraron
tasas ajustadas de hasta 20 defunciones por cada 100.000
habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en
mujeres, segn comunidad autnoma y perodo estudiado.
En los trece aos estudiados murieron en Espaa 5268
personas mayores de 65 aos como consecuencia de una upp. En
el ao 1999 por cada 100.000 defunciones en Espaa, 165 eran por
estas lesiones.
Como entendieron los autores de este estudio, y que
suscribimos, esto podra ser considerado slo como la punta del
iceberg, pues slo hace referencia a las upp registradas como causa
bsica de muerte, quedando sin duda un nmero mucho mayor de
aquellas como causa mencionada y/o complementaria a la muerte
de un individuo, sin olvidar la heterogeneidad y raquitismo en la
277
cumplimentacin de los certificados de defuncin en nuestro pas,

utilizados como fuente documental en este estudio.
El alcance epidemiolgico de las ulceras por presin.
El impacto social de un problema de salud, habitualmente no
est relacionado en exclusiva por el nmero de personas afectadas,
pero difcilmente alcanza cotas de consideracin, trascendiendo a lo
anecdtico o meditico, si el grupo de pacientes aquejados no es
abultado y posible el encontrar a alguien con ese proceso en tu
entorno ms inmediato. Paradjicamente veremos como este
principio se incumple ante los pacientes con ulceras por presin.
En el ao 2002, el European Pressure Ulcer Advisory Panel
9
(EPUAP), public los resultados de un estudio piloto de prevalencia ,
realizado en hospitales, de cinco pases europeos (Blgica, Italia,
Portugal, Reino Unido y Suecia) y que supone una muestra de ms
de 5.000 pacientes de hospital. La prevalencia promedio para estos
pases fue de 18,1%, variando desde el 8,1% en Italia hasta el
10
22,9% en Suecia. Thoroddsen realiz una encuesta nacional de
prevalencia en Islandia, tambin en hospitales (22 hospitales),
donde la prevalencia fue de 8,9%, las upp ms frecuentemente
identificadas las de estadio I y la localizacin predominante en los
pies. Ms del 80% de estos pacientes tambin eran mayores de 70
11
aos. Bours et al llevaron a cabo un amplio estudio de prevalencia
en los Pases Bajos (Holanda) donde se incluyeron 89 instituciones
de diversa ndole. La prevalencia media de este estudio fue de
23,1% (oscilando entre 13,2% y 34,8%). La localizacin y severidad
12
es bastante semejante a los estudios mencionados. Melotti et al
determinaron una prevalencia de 7,1% (variando entre 2,9% y 9,7%)
en la regin italiana de la Emilia-Romagna.
Tambin en EEUU y Canad el rango de la prevalencia es
amplio, cifrndose entre un 4,7 % y un 33 % para pacientes con
lesin medular que vive en su domicilio. Son muy diferentes los
resultados en razn de los mtodos de clculo de los indicadores as
278

como los criterios de inclusin y exclusin en la recogida de datos,

pareciendo claro que la mayor incidencia se produce en los
ambientes hospitalarios mientras que la mayor prevalencia se da en
las unidades de larga estancia como los centros geritricos o los
13
domicilios de los pacientes .
En Espaa, hasta hace apenas unos aos, no hemos podido
disponer de una informacin epidemiolgica sobre las ulceras por
presin que trascendiera de realidades locales concretas, y a
menudo con enfoques metodolgicos que dificultaban su
comparacin.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) canaliz esta
14,15
sentida necesidad de concienciar
,tanto a los profesionales
sanitarios como a la sociedad, acerca de la importancia del
problema de las upp, eligiendo inicialmente como vehculo la
realizacin durante el ao 1999 de un estudio de prevalencia de las
16
en la que se
upp en la Comunidad Autnoma de la Rioja
estudiaron los tres niveles asistenciales, atencin primaria,
hospitalaria y sociosanitaria. Como principales resultados de este
estudio podemos destacar que la prevalencia de lceras por presin
en hospitales de agudos fue del 12,26%, en las instituciones
sociosanitarias del 12,84% y en la comunidad del 0,26% para el total
de mayores de 65 aos que seguan residiendo en sus domicilios. El
43% de los pacientes portadores de lceras por presin en la Rioja
estaban en la comunidad, el 34,6% en centros sociosanitarios y el
19,9% en hospitales de agudos.
Este primer estudio gener una informacin epidemiolgica
de enorme vala, sirviendo de pilotaje de estudios posteriores con
miras a todo el territorio espaol. El Primer Estudio Nacional sobre
17
Prevalencia de upp en Espaa , desarrollado por el GNEAUPP se
inicio a finales de 2001.
Se utiliz un cuestionario postal validado previamente, que
se difundi entre los miembros del GNEAUPP, lo que pudo suponer
para el estudio un posible sesgo a la baja ya que se tratara a buen
279
seguro de personas con una mayor sensibilidad ante el problema de

las upp.
La prevalencia de upp en el grupo de pacientes atendidos
desde la atencin primaria se estim en un 8,34% de los pacientes
que reciban atencin domiciliaria (AT DOM), un 0,54% de los
mayores de 65 aos o un 0,11% de los mayores de 14 aos. Eran
las lesiones presentes en este nivel asistencial las de mayor
antigedad, severidad y superficie.
La prevalencia media de upp estimada en Hospital fue del
8,81 +/- 10,21 (DS) % (IC95%: 7,38; 10,24) y en Centros
Sociosanitarios segn los datos reportados fue del 7,6 +/- 6,68 (DS)
% (IC95%: 6,15; 9,04), con un valor mnimo del 0% y un valor
mximo del 31,58%.
Partiendo de la experiencia generada en los estudios
epidemiolgicos referidos, en Mayo de 2005 y en colaboracin con
la Divisin de Cuidado de Heridas de Smith&Nephew se dio forma al
2 Estudio Nacional para estimar la prevalencia puntual y media de
upp a partir de una muestra no aleatoria. Se remitieron por correo un
total de 2.500 cuestionarios entre todos los miembros del GNEAUPP
y otros 2.500 cuestionarios repartidos por la red comercial de la
empresa patrocinadora, solicitando a los profesionales de atencin
primaria que informasen acerca de su lista de usuarios mayores de
14 aos y a los de unidades de hospitalizacin o de centros
sociosanitarios que informasen acerca de los pacientes de sus
respectivas unidades.
los profesionales que respondieron a los cuestionarios
informaron acerca de 1.791 pacientes con upp, reportando
informacin acerca de un total de 2.837 lesiones.
de los 704.572 usuarios mayores de 14 aos estudiados en
atencin primaria a travs de los cuestionarios recepcionados,
147.614 fueron mayores de 65 aos (un 20,95% de los usuarios
mayores de 14 aos estudiados) y 12.937 reciban atencin
domiciliaria (1,83% de los usuarios mayores de 14 aos estudiados).
en este contexto se estim una prevalencia media en mayores de 14
280

aos del 0,2 +/- 0,5 (ic95 = [0,1-0,2]), en pacientes mayor o igual a
65 aos, 0,7 +/- 0,9 (ic95 = [0,6-0,8]), y para poblacin incluida en
programa de atencin domiciliaria: 9,11 +/- 10,9 (ic95 = [7,6-10,6]).
la prevalencia media de upp en los hospitales segn los
datos reportados fue de 8,91 +/- 12,20 (ic95: [7,5 - 10,3]), con un
valor mnimo del 0,0% y un valor mximo del 100,0%, apreciando
diferencias ostensibles entre unidades ( unidad mdica : 8,23 +/8m84) (quirrgica general : 3,00 +/- 3,68) (cuidados intensivos :
22,07 +/- 20,36) . esta situacin de elevada prevalencia en los
hospitales se ve agravada por el hecho de que un 21% de los
pacientes con upp son menores de 65 aos, un 4% ms que en el
estudio de 2001.
En referencia a las unidades correspondientes a centros
sociosanitarios, la prevalencia media se situ en el 10,9 +/- 11,9
(IC95: [9,0 - 12,8), con un valor mnimo del 0% y un valor mximo del
73,7%.
El citado 2 estudio nacional de prevalencia permiti
disponer de informacin sobre un total de 2.837 upp, 782 en
atencin primaria (un 27,6%), 1.134 en hospitales (un 40%) y 921 en
atencin sociosanitaria (un 32,5%). 657 lceras (un 23,2%) eran de
estadio I, 1.063 (un 37,5%) de estadio II, 766 (un 27%) de estadio III
y 336 (un 11,8%) de estadio IV. Un 22,7% del total de las lesiones
eran recurrentes.
Las lesiones detectadas tenan un promedio de 118 +/- 335
das de antigedad (IC95 = [104,5-131,2]; con un valor mnimo de 1
da y mximo de 9.000 das).
Un 61,3% de las lesiones presentes en atencin primaria se han
originado en el domicilio del paciente y son las de mayor severidad,
quiz relacionado con que en atencin primaria tienen la menor tasa
de comisiones de upp y protocolos al efecto, no se utilizan los
indicadores epidemiolgicos y es donde menos se valora el riesgo
del paciente, sumado a que los cambios posturales, sin entrar a
medir el uso de superficies especiales para el manejo de la presin,

281
son una medida suficientemente utilizada slo en una cuarta parte

de los casos.
Este estudio analiz al tiempo un problema de salud que
aparece frecuentemente asociado al riesgo de desarrollar upp, como
es la incontinencia, detectando que entre el 80% y el 90% de los
pacientes con upp son incontinentes, siendo adems la zona sacra
la localizacin ms frecuente.
Si tenemos en cuenta las cifras de prevalencia estimadas en
el presente estudio, tanto en tasa cruda como media, y a partir de
18,19
los estudios de Posnett y Torra
, las proyectamos sobre la
poblacin general mayor de 14 aos a enero de 2005, estaramos
hablando de que entre 57.000 y 100.000 pacientes con upp
atendidos diariamente en Espaa. Adems, el 84,7% de los
pacientes con upp son mayores de 65 aos lo que supone entre
48.000 y 85.000 pacientes mayores de 65 aos con upp atendidos
diariamente en Espaa.
Las cifras obtenidas en nuestro pas parecen estar en
consonancia con las encontradas en la bibliografa para realidades
ms locales o para otros pases de nuestro entorno socioeconmico,
sin embargo el tratamiento de estas cifras, su sonoridad en acciones
emprendedoras en materias preventiva, teraputica y educacional,
poco tienen que ver.
Repercusin econmica de las ulceras por presin

A pesar de tratarse de un problema de salud importante en
cuanto a pacientes afectados, se dispone de muy poca informacin
acerca del coste global de la atencin de las upp, en la que se
conjuga un elevado gasto farmacutico directo (materiales de
limpieza local, apsitos, tratamiento de las complicaciones,
intervenciones quirrgicas y diagnsticas, tratamiento del dolor,
incrementos de tiempos de cuidados, aumento en las estancias
282

hospitalarias etc. ) y otros costes indirectos ( costes relacionados con

la calidad de vida y ayuda para realizar las actividades de la vida
20,21
diaria, incluso los nacientes gastos por litigio relacionados ...)
.
El estudio de costes asociados a las upp ms preciso en el
mbito europeo fue sin duda el abordado por Bennet, Dealey y
18
Posnett en el Reino Unido .
Los costes del tratamiento fueron determinados por los
autores mediante una metodologa inductiva. Desarrollaron
protocolos de cuidados para reflejar buenas prcticas clnicas en el
tratamiento de lceras por presin de diferentes grados, definiendo
la utilizacin diaria de recursos relacionada con el tratamiento. El
clculo del coste consideraba que los pacientes reciban los
cuidados en una instalacin institucional en la que no se les ha
ingresado nicamente para el cuidado de lcera por presin. Los
costes de hospitalizacin se derivan de la parte de pacientes que
desarrolla complicaciones como celulitis u osteomielitis. Cifraron
costes medios diarios en funcin del grado de la lcera para
pacientes que se curan de modo normal (sin complicaciones
significativas relacionadas con la lcera) y ante los motivos ms
comunes por los que se retrasa la curacin: colonizacin crtica,
celulitis y osteomielitis, calculando el coste adicional asociado a la
resolucin de cada una de estas complicaciones. Obtuvieron una
matriz de diecisis estados de salud relacionados con las lceras.
Las estimaciones del tiempo de curacin medio esperado y de la
incidencia de complicaciones las extrajeron de un informe
22-33
estructurado de bibliografa clnica
a partir de una bsqueda de
los trabajos publicados sobre este tema desde 1966 hasta el ao
2000 representando las mejores pruebas disponibles en ese
momento.
Estimaron finalmente que el coste de tratar una upp puede
varia desde 1.080 Libras esterlinas para el estadio I hasta las 15.000
para el estadio IV, poniendo de relieve que el coste se incrementa
con el estadio porque se aumenta el tiempo de cicatrizacin y la
incidencia de complicaciones. Se estim un coste para el sistema de
283
atencin sanitaria y social de unos 2000 millones de libras esterlinas

anuales (lo que supona cerca de un 5,1% del gasto bruto del
Servicio de Salud Britnico en el ejercicio 1999/2000).
El Estudio de Prevalencia de Ulceras por Presin en la Rioja
16
(1999) , con unas estimaciones claramente a la baja, permiti una
primera aproximacin global al costo del tratamiento anual de todo el
pas, cifrndose ste por encima de los setenta mil millones de las
antiguas pesetas.
18
Con base en el citado estudio britnico , sin duda el ms
amplio y metodolgicamente certero en el clculo de costes
derivados del tratamiento de las lceras por presin en un pas
19
europeo, el Dr. Posnett y Torra , extrapolaron los datos a la realidad
econmica espaola y los valores epidemiolgicos disponibles,
determinando costes por episodio de 211 para el estadio I y de
16.600 para el estadio IV. El coste global anual para nuestro
sistema se estim en 1.687 millones de , lo que supondra un 5,2%
del gasto sanitario total de nuestro pas.
En coherencia con la lnea de investigacin iniciada en
16
1999
en el seno del Grupo Nacional para el Estudio y
34
que
(GNEAUPP), se plante la realizacin de un estudio
permitiese cuantificar las diferentes variables implicadas en el coste
de estas lesiones, con datos lo ms cercanos posibles a la realidad
de nuestro pas en lo relativo a:
Los costes en los tres habituales escenarios
asistenciales (pacientes tratados en atencin primaria
de salud, en hospitales y en centros sociosanitarios.
Los costes totales y separados por las siguientes
variables: tiempo de enfermera, estancias hospitalarias
aadidas para hospitales y centros sociosanitarios y
materiales.
Para el clculo de los indicadores de costes se realiza en este
estudio la triangulacin de la informacin proveniente de tres fuentes
de datos primarias:
284

a) Los datos relativos al nmero de upp tratadas en los tres

niveles asistenciales, provenientes del aludido 2 Estudio Nacional
de Prevalencia de upp realizado en el ao 2005 por el GNEAUPP
aportando informacin relativa a la prevalencia de upp, tipologa de
lesiones segn estadio, antigedad de las lesiones, superficie de las
mismas y lugar dnde se haban originado, tanto en atencin
primaria, como en la atencin hospitalaria y sociosanitaria.
b) La informacin relativa al tiempo estimado para la
cicatrizacin segn el estadio de las lceras, proveniente del anlisis
de los cuestionarios administrados a un panel de expertos a los que
se solicitaba informacin relacionada con el tratamiento de las upp
incidiendo en el tiempo estimado para la cicatrizacin de lesiones
segn superficie, estadio y nivel asistencial, tiempo para realizar las
curas, estimacin de la ocurrencia de infecciones locales y
generales, valoracin del incremento de estancias hospitalarias en
hospitales y centros sociosanitarios y porcentaje de lesiones
atendidas dentro y fuera de cada nivel asistencial.
c) La cuantificacin del coste de los diferentes elementos
que componen el coste total del tratamiento de las upp,
establecindose en una primera fase los materiales necesarios para
la realizacin de una cura tipo para el tratamiento en los tres
niveles asistenciales de upp de diferentes estadios y superficies y
una posterior asignacin de costes, tanto a los recursos humanos,
como a los materiales e institucionales en base a diferentes fuentes
de informacin, tanto a nivel nacional, como a nivel regional.
35
El 2 Estudio Nacional de prevalencia del GNEAUPP
permiti evidenciar, en promedio, 53000 pacientes afectados con 1,6
upp por paciente, lo que supondra aproximadamente un total de
85.000 lesiones.
El coste por episodio fue calculado en base a la ponderacin
de los costes de las diferentes dimensiones posibles de acuerdo con
las frecuencias de diferentes tipos de superficies que se pudieron
extraer de la base de datos de upp del Estudio de prevalencia ya
mencionado. Dado que el tiempo de evolucin de las lesiones es
285
necesariamente menor que el tiempo para cicatrizar, nos

encontramos ante una estimacin a la baja del coste por episodio. El
coste por paciente tiene en cuenta el hecho de que un paciente
puede tener ms de una lesin.
La tabla 1 recoge una estimacin del coste nacional anual
del tratamiento de las upp en Espaa por niveles asistenciales.
Tabla 1: Costes nacionales de tratamiento de las UPP en Espaa
por nivel asistencial *
Atencin
primaria
Estdio de
Atencin
Hospital
las lesiones
sociosanitaria
(millones de
euros)
I
7.18
2.8
1.98
II
23.97
15.75
101.62
III
34.68
62.90
87.87
IV
38.74
39.59
44.32
Todas
104.57
121.04
235.79
461 millones
(22.7%)
(26.2%)
(51.1%)
de
* Sector dnde se ha proporcionado la mayor parte de cuidados
Este coste total nacional del tratamiento de las upp en un
ao se puede desglosar en base a sus componentes principales:
tiempo de enfermera, materiales y coste de estancias extra en
hospitales o centros sociosanitarios (tabla 2).
286

Tabla 2: Costes nacionales del tratamiento por tipo de componente

Estadio
Costo total
de
Materiales
Tiempo de
Estancia
Estancia
enfermera
extra hospital
extra scio-
las
(millones
lesiones
de euros)
11.96
7%
93%
II
141.34
12%
14%
48%
26%
III
185.45
15%
19%
44%
22%
IV
122.66
16%
20%
45%
19%
Todas
461 mill
67.4 mill
88.6 mill
205.8 mill
99.7 mill
14.6%
19.2%
44.6%
21.6%
sanitaria
La tabla 3 expresa en valores medios los costes

correspondientes al tratamiento de una upp segn su estadio y nivel
asistencial contemplando las posibles complicaciones (infeccin y
estancia extra);
Tabla 3. Coste medio del tratamiento de una upp por paciente y por
nivel asistencial principal
APS
Hospital
Sociosanitaria
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
108
220
655
2 868
24
136
2 309
6 802
43
1 767
3 282
4 935
La informacin presentada fue realizada en base a la

asuncin de que todos los pacientes eran tratados con apsitos de
cura en ambiente hmedo. A pesar de que los apsitos de cura en
ambiente hmedo son ms caros, sus ventajas tecnolgicas
permiten un menor nmero de cambios y su utilizacin un
acortamiento de los tiempos de cicatrizacin, con lo que los costes
36
globales disminuyen de manera significativa .
287
El coste total anual estimado del tratamiento de las upp en

Espaa sera de 602 millones de Euros si se tratasen todas con
apsitos tradicionales frente a un coste de 461 millones de euros si
fuesen tratadas con apsitos de cura en ambiente hmedo, es decir,
141 millones o un 31% ms.
Como pueden apreciar a la vista de estos datos econmicos,
el coste de tratar las upp en Espaa , recordando la estimacin a la
baja que plantea este reciente estudio, supone un importante
desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general,
rondando cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de
37
nuestro pas .
Por las peculiaridades que rodean a este tipo de lesiones,
tampoco en trminos econmicos las upp han sido tenidas en
cuenta como un importante problema . Si llevamos a cabo una
relacin comparativa con problemas de salud que, a primera vista,
resultan mucho ms importantes para el sistema sanitario y la
sociedad en general, como por ejemplo, el SIDA o la diabetes tipo II,
tendremos una idea ms clara de la dimensin que alcanza el
problema de las upp:
- Segn los indicadores de infeccin por VIH y SIDA en
38
Espaa, publicados en 2006 , el gasto anual para el
tratamiento con antirretrovirales ascendi a unos 422
millones de euros en 2004, mientras que en nuestro caso, la
opcin ms barata relacionada con el tratamiento de las
upp (cura en ambiente hmedo) nos sita en un gasto de
461 millones de euros, o la ms cara (cura tradicional) en
602 millones.
- El coste anual por paciente tratado de diabetes tipo II
supone, segn datos del ao 2001, 1.305,15 euros (su
coste anual sera de unos 326.000 millones de las antiguas
pesetas, lo que significa el 4,4 por ciento del gasto sanitario
39,40
total espaol)
frente a una horquilla promedio, en el caso
del tratamiento de las upp, entre 1.298 y 1.695 euros, segn
288

el tipo de tratamiento (cura en ambiente hmedo o

tradicional).
Consideraciones legales y ticas relacionadas con las
Ulceras por Presin
Partiendo del reconocimiento que toda la comunidad
cientfica hace sobre la posibilidad de prevenir las lceras por
41
presin al menos en un 95 % de los casos , la incidencia de estas
lesiones pueden ser, a primera vista, consideradas como una
muestra de negligencia asistencial con importantes implicaciones
legales y ticas para los profesionales, as como para
las
instituciones en las que estos prestan sus servicios y por ende los
42-49
.
gestores de las mismas
Desde hace ms de una dcada, en muchos pases de
nuestra rea de influencia las instituciones de cuidados, la judicatura
y cada vez ms la sociedad en general, se han pronunciado con
rotundidad sobre las ulceras por presin, sobre su previsibilidad,
severidad, gravedad, habiendo propiciado cambios muy notorios en
el comportamiento de profesionales, instituciones y ciudadana.
50
Por poner un ejemplo cercano, en el Reino Unido el
problema legal de las upp se puede tratar tanto desde el derecho
penal, el derecho civil, como mediante procedimientos disciplinarios,
ya sean profesionales o de la propia institucin. El derecho penal
puede resultar de aplicacin si se pueden establecer elementos de
negligencia graves y se puede demostrar que sta provoc la
muerte o severas complicaciones. En tales casos, los individuos que
hayan intervenido en el proceso se pueden llegar incluso a encontrar
frente acusaciones de homicidio.
Se hace necesario aadir a lo anterior, la creciente
tendencia en varios de estos pases prximos a entender que la
aparicin en los pacientes de ulceras por presin puede ser
considerado como maltrato. La comunidad cientfica americana
incluye a las upp entre los biomarcadores forenses que pueden
289
51
ayudar a evaluar la existencia de abuso o maltrato en ancianos . El

maltrato a los ancianos supone, segn la comunidad cientfica de
ese pas, una violacin de los derechos humanos. En el mismo
52
sentido se estn pronunciando en el Reino Unido donde se
considera que en litigios sobre upp causar gran impacto la
Declaracin de Derechos Humanos de 1948, ya que las acciones
por negligencia pueden basarse en vulneracin de los derechos
humanos al suponer un trato inhumano, cuando el estado actual de
la ciencia permite evitar, tanto la aparicin de upp como el deterioro
de upp a estadios superiores o graves complicaciones,
Desde los aos sesenta y hasta la fecha en Espaa se est
produciendo un significativo cambio de mentalidad respecto a la
concepcin de la actividad sanitaria, todava no tan desarrollada en
el mbito social o sociosanitario, pasando de considerar las
negligencias mdicas como algo inherente al riesgo de la vida y al
hecho de someterse a cualquier intervencin, a un cuestionamiento,
en ocasiones exagerado, de los resultados de las actuaciones y
53
prestaciones sanitarias .
En el ltimo decenio se ha asistido a un discreto despertar
54
de reacciones, reclamaciones y denuncias , por parte de los
usuarios y sus familiares en relacin con las upp, al alejar la clsica
concepcin social que entenda a stas como algo inherente a la
edad avanzada, situaciones de terminalidad o inmovilidad del
paciente y cerciorarse de que se pueden evitar en un altsimo
porcentaje con una prevencin adecuada, unas sencillas pautas
profilcticas, y con el uso del material adecuado (existente en el
mercado y recomendado por las guas de prctica clnica de la
comunidad cientfica), as como que la falta de prevencin o un
tratamiento incorrecto o inadecuado pueden acabar con graves
lesiones como la amputacin, e incluso la muerte del afectado.
Todava, no obstante, hay ausencia de jurisprudencia al respecto y
prcticamente nula actividad investigadora sobre la documentacin
jurdica que puede contemplar estos procesos, pero los
profesionales responsables del cuidado y las instituciones sanitarias
290

y socio-sanitarias vamos a tener que responder ante la justicia de

esta clara negligencia clnica. Quiz aunque lamentable, sea otro
eficaz revulsivo para conseguir que se reconozca su verdadera
importancia y el valor soberano y efectivo de su prevencin.
En clara sintona con las consideraciones legales
relacionadas con las upp y desde un planteamiento tico-racional, el
conocimiento de los profesionales de la evitabilidad masiva (casi de
la totalidad de los casos) de las upp con adecuadas medidas
preventivas, y su no implementacin, o no de la forma adecuada,
hasta posibilitar la aparicin de una upp, amenaza algunos de los
principios bioticos, otros principios ticos y morales que rigen en el
ser humano de forma universal, y los derechos humanos, con una
dote aadida de complejidad, al tratarse en muchos casos, de
personas mayores, donde las consideraciones ticas van a
participar de una sutil especificidad.
55
Entre los principios ticos, sealados por Thiroux ,
interdependientes y aplicables en cualquier situacin, el principio del
valor de la vida puede verse vulnerado ante una situacin, como la
que nos ocupa, en la que el desarrollo negligente de upp puede
poner en peligro seriamente la vida.
El principio de lo bueno y lo correcto reclama, como apuntan
56-58
varios autores
, promocionar la bondad por encima de la maldad,
no causar dao ni malestar e impedir el malestar y el dao. La no
evitacin de upp, a sabiendas de cmo hacerlo, y las trascendentes
y lesivas consecuencias de las mismas, confirman el atentado a este
principio, que puede ser previo al resto de los principios de la tica.
La negligencia, como lesin del derecho a la salud, y como
consecuencias el desarrollo de una o varias upp, conculca el
principio biotico de autonoma, al desprotegerlo.
59
El Informe Belmont , establece que las personas son
tratadas de una forma tica no solo respetando sus decisiones y
protegindolas del dao, sino tambin haciendo un esfuerzo por
asegurar su bienestar, siendo dos las expresiones que acompaan a
291
esta afirmacin: no hacer dao y extremar los posibles beneficios,

minimizando los posibles riesgos.
Conclusiones
Las upp son un problema que afecta al sistema social y
sanitario de todos los pases desarrollados y prueba de ellos es que
ante sus dimensiones y alcance se han definido polticas especficas
en diferentes sistemas de salud, tal es el caso de gran bretaa con
la inclusin de objetivos concretos en el documento de health of the
nation orientados a la disminucin de su incidencia, o en los
estados unidos con estrategias federales orientadas haca la
consecucin del objetivo de reducir la prevalencia de upp en centros
60
socio sanitarios en un 50% para el ao 2010 .
En nuestro pas, tras de una efmera inclusin del problema
61
de las upp en un Plan de Salud Regional , hemos asistido hace
unos pocos meses por primera vez en la historia del Sistema
Nacional de la Salud a la presentacin dentro del Plan de Calidad
62
para el Sistema Nacional de la Salud , pendiendo del principio de
Fomento de la Excelencia al enunciado de una estrategia tendente a
mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros
sanitarios del sistema nacional de salud, y en concordancia con
estrategias y recomendaciones de distintos organismos
internacionales y con el objetivo de disminuir los efectos adversos
secundarios a la atencin prestada, por su elevada morbimortalidad
y repercusiones econmicas y sociales se alientan proyectos que
impulsen y evalen prcticas seguras en ocho reas especficas
entre las que se incluyen la prevencin de upp en pacientes en
riesgo.
Por primera vez en un Plan de Calidad de carcter nacional,
las upp se hacen evidentes como un Problema de Salud, y debutan
de la mano de una sonora amenaza: la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios.
292

63
Pam Hibbs , en la dcada de los ochenta, tuvo el gran

acierto de dibujar el problemas de las lceras por presin como una
Epidemia debajo de las sbanas, ilustrando de una manera muy
didctica la envergadura epidemiolgica de estos lamentables
procesos de prdida de salud y acoger una doble metfora
relacionando el territorio de nuestro cuerpo que comnmente se ve
afectado, y al tiempo, la situacin de hermetismo, desconocimiento
y, amparado en ese plano ms ntimo-domstico, inherentemente, la
devaluacin del problema.
Pero, reconociendo hoy toda su vigencia, se debera
aumentar su acepcin con un nuevo adjetivo que debiera
acompaar al indiscutible perfil epidmico que los ms actuales
estudios atestiguan: tambin es una epidemia a la vez ignorada y
desatendida.
Es posible que sin un esfuerzo de todos los actores
implicados, el nmero de afectados aumente en el futuro, a
expensas del crecimiento numrico del grupo de los ms mayores y
dependientes de nuestra Sociedad.
Hoy se conocen las frmulas para prevenir acertadamente
estos procesos en todas las instancias donde sea necesario, con
unas dotes elevadas de efectividad, siempre que se conjuguen
procedimientos, materiales, profesionales y sensibilidad, expresada
en facilitacin de formacin y materiales, por parte de los
administradores de los establecimientos sanitarios o residenciales.
No es posible demorar por ms tiempo una accin decidida
con intervenciones eficaces, efectivas y eficientes; y especialmente
permitir de una vez el nacimiento del crdito para las upp como un
verdadero problema de salud pblica.
64
Como apuntmos en un reciente foro , el estado actual de
conocimiento y desarrollo social, ha de lograr desterrar la concepcin
de las lceras por presin como un proceso banal, fatal, inevitable y
silente. Estas lneas sobre su impacto entendemos que pueden ser
un buen contribuyente a esta causa.

293
Bibliografa
1. Soldevilla JJ; Navarro S.; Rosell C; Sarabia R; Valls G. Problemtica de
las lceras por presin y sus repercusiones legales. Madrid: SPA Grupo
Drugfarma 2004.
2. Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, Allman RM. Hospital-acquired
pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996; 44(12):1435-1440
3. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care
unit. J Wound Care 1994; 3:33-35
4. Suntken G, Starr R, Ermer-Seltun JA, Hopkins L, Preftakes D.
Implementation of a comprehensive skin care program across care setting
using the AHCPR pressure ulcers prevention and treatment guidelines.
Ostomy/Wound Management 1996; 42(2):20-32
5. Warren JB, Poder LH, Young-Mc Caughan S. Development of a
decision tree for support surfaces: a tool for nursing. Medsurg Nursing 1999;
8(4): 239-248
6. Allman RM. The impact of pressure ulcers on health care costs and
mortality. Advances of Wound Care 1998; 11(3 suppl):2
7. Anaya J, Caas M, Domnguez A, Sepulveda A, Lpez MP, Moreno S,
Bujalance J, Alcaide A, Rodriguez A, Reyes AM, Vallejo J. Estudio
epidemiolgico de las lesiones por presin en un hospital pblico.
Gerokomos 2002; 11(2): 102-110
8. Verdu J, Nolasco A, Garca C. Anlisis y evolucin de la mortalidad por
lceras por presin en Espaa. Periodo 1987-1999. Gerokomos 2003; 14(4):
212-226
9. Clark M, Bours G, Defloor T (on behalf of the EPUAP Prevalence
Working Group). Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary
report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2).
Disponible en http://www.epuap.org/review4_2/page8.html (Consultado el
24/09/2005)
10. Thoroddsen A. Pressure sore prevalence: a national survey. Journal of
Clinical Nursing 1998; 8:170-179
11. Bours G, Halfens R, Abu-Saad H, Grol R. Prevalence, Prevention, and
Treatment of Pressure Ulcers: Descriptive Study in 89 Institutions in The
Netherlands. Research in Nursing and Health 2002; 25:99-110
12. Melotti RM, Fortuna D, Chiari P, Cavicchioli A, Mongardi M, Santullo A,
Grilli R. Prevalenza e modalit di prevenzione e trattamento delle lesioni da
decubito. Uno studio della Regione Emilia-Romagna. Epidemiol Prev 2003;
27(3):141-146
13. Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works?
What doesnt? Cleveland Clinic Journal of Medicine 2001; 68(8):704-722
14. Torra i Bou JE. Epidemiologa de las UPP o el peligro de una nueva
Torre de Babel. Rev Rol Enf 1998; 238: 75-88
15. Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ.Libro blanco de las lceras por
presin en Espaa. I Congreso Iberoamericano de Geriatra. III Simposio del
GNEAUPP (Libro de actas). Logroo. ConvaTec SA 2000, 45-7
294

16. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Epidemiologa de las lceras por
presin en Espaa. Estudio piloto en la comunidad autnoma de la Rioja.
Gerokomos 1999; 10(2): 75-86
17. Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martnez F, Verdu J. 1er Estudio
Nacional de Prevalencia de Ulceras por Presin en Espaa. Epidemiologa y
variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2003; 14(1):
37-47
18. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK.
Age and Ageing 2004; 33:230-235
19. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por
Presin y Heridas Crnicas. Mesa de debate: Las lceras por presin, un
reto para el sistema de salud y la sociedad. Repercusiones a nivel
epidemiolgico, tico, econmico y legal. Madrid. Barcelona. Logroo:
GNEAUPP, 2003. Disponible en http://www.gneaupp.org (consultado el
10/X/2004)
20. Consenso sobre un modelo para una asistencia coste-eficaz de las
heridas. Gerokomos 1995; VI (14): V-VI
21. Plackett G. Proceedings of the international Commitee on Wound
Management Meeting. Adv Wound Care 1995; 8(5): 42-61
22. Gerding GA, Browning JS. Oxyquinoline-containing ointment vs
standard therapy for stage I and stage II skin lesions. Dermatology Nursing
1992; 4: 389-398.
23. Bale S, Squires D, Varnon T, Walker A, Benbow M, Harding KG. A
comparison of two dressings in pressure sore management. J Wound Care
1997; 6: 463-466.
24. Thomas S, Banks V, Bale S, Fear-Price M, Hagelstein S, Harding KG,
Orpin J, Thomas N. A comparison of two dressings in the management of
chronic wounds. J Wound Care 1997; 6: 383-386.
25. D Berlowitz, S Van B Wilking. The short term outcome of pressure
sores.J Am Geriatr Soc 1990; 38: 748-752.
26. Bale S, Hagelstein S, Banks V, Harding KG. Costs of dressings in the
community. J Wound Care 1998; 7: 327-330.
27. Motta G, Dunham L, Dye T, Mentz J, OConnell-Gifford E, Smith E.
Clinical efficacy and cost-effectiveness of a new synthetic polymer sheet
wound dressing. Ostomy Wound Manag 1999; 45: 41-49.
28. Sebern MD. Pressure ulcer management in home health care: efficacy
and cost effectiveness of moisture vapor permeable dressing. Arch Phys
Med Rehabil 1986; 67: 726-729.
29. Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and
natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA
1990; 264: 2905-2909.
30. Burgos A, Gimnez J, Moreno E, Lamberto E, Utrera M, Urraca EM,
Vlez FJ, Lpez E, Martnez MA, Gmez MJ, Garca L. Cost, efficacy,
efficiency and tolerability of collagenase ointment versus hydrocolloid
occlusive dressing in the treatment of pressure ulcers. Clin Drug Invest
2000; 19: 357-365.
295
31. Kraft MR, Lawson L, Pohlmann B, Reid-Lokos C, Barder L. A

comparison of Epi-Lock and saline dressings in the treatment of pressure
ulcers. Decubitis 1993; 6: 42-48.
32. Xakellis GC, Chrischilles EA. Hydrocolloid versus saline-gauze
dressings in treating pressure ulcers: a cost-effectiveness analysis. Arch
Phys Med Rehabil 1992; 73: 463-469.
33. Xakellis GC, Franz R. The cost of healing pressure ulcers across
multiple health care settings. Adv Wound Care 1996; 9; 18-22.
34. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Posnnett J, Verd Soriano J, San
Miguel L, Mayn Santos JM. Una aproximacin al impacto del coste
econmico del tratamiento de las lceras por presin. Gerokomos 2007;
18(4):201-210
35. Soldevilla JJ, Torra JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Mayn
JM. 2 Estudio Nacional de Prevalencia de lceras por Presin en Espaa,
2005. Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
Gerokomos 2006; 17(3):154-172
36. San Miguel L, Torra JE, Verd J. Economics of pressure ulcer care:
review of the literature on modern versus traditional dressings. JWC. 2007;
16(1):5-9
19/I/2007)
38. Infeccin por VIH y SIDA en Espaa. Plan multisectorial. Indicadores
2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006
39. Mata M, Antonanzas F, Tafalla M, Sanz P. The cost of type 2 diabetes
in Spain: the CODE-2 study. Gac Sanit. 2002; 16(6):511-20
40. Jonsson B; CODE-2 Advisory Board. Revealing the cost of Type II
diabetes in Europe. Diabetologia. 2002; 45(7):S5-12
41. Waterlow J. Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland,
Taunton, 1995
42. Taylor JS. Malpractice implications of pressure ulcers. Adv Wound Care
1994; 7(5): 45-9
43. Martell R. Lawful conduct. Nurs Times 1998; 94(40): 34-5
44. Green Ch. Nurses and professional megligence. Nurs Times 95(8): 3741
45. Moody M. Can the development of pressure ulcers constitute abuse?
Nurs Resid Care 2000; 2 (1): 18-26
46. Petro JA. Ethical dilemmas of pressure ulcers. Decubitus 1990; 3(2): 2831
47. Tingle J. Some legal issues in wound management. Nurs Stand 1992;
6(34): 4-6
48. Moody M. Fighting against pressure sores and a rise in legal suits. Brit j
Health Care Manag 1997; 3(1): 40-1
296

49. Moody M. Accountability in wound management. Nurs Stand 1992;

6(23): 10-11
50. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of
Surfaces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5
51. Pearsall C. Forensic Biomakers of Elder Abuse: What Clinicians Need
to Know. J Foren Nurs. 2005: 1(4):182-186
52. Dimond B. Litigation and pressure ulcers. En: Glover D. Science of
Surfaces. London: Emap Healthcare, 2005: 4-5
53. Plaza Penads J. El nuevo marco de la responsabilidad mdica y
sanitaria. Revista Aranzadi de Derecho patrimonial 2002. (2): 5-20
54. Soldevilla Agreda JJ, Navarro Rodrguez S. Aspectos legales
relacionados con las lceras por presin. Gerokomos 2006; 17(4): 203-224
55. Thiroux J. Ethics, theory and practice. California: P.Co.Inc 1980
56. Antn P. tica y legislacin en Enfermera. Barcelona: Masson S.A.
1995
57. Pieper A. tica y moral. Barcelona: Crtica 1991
58. Thompson IE. Los principios ticos fundamentales en el cuidado de la
Salud. Br Med J. 1988: Abril: 80-86
59. The National Comission for the protection of humans subjects of
biomedical and behavioural research. Informe Belmont. DHEW Publication
n 78-0012. 1978. Disponible en http://iier.isciii.es/er/pdf/er_belmo.pdf
(consultado el 10/I/2007)
60. Cuddigan J, Ayelo EA, Sussman C (eds). National Pressure Ulcer
advisory Panel. Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and
implications for the future. Reston, VA, 2001
61. Pla de Salut de Catalunya. 1999-2002.
62. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo, 2006
63. Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Athority.
London: St. Bartholomews Hospital, 1987
10/X/2004)

297
CAPTULO III
Estudo de Prevalncia de lceras por Presso

Aores, Madeira e Canrias
298

Estudo de prevalncia de lceras por Presso: um

distinto percurso metodolgico
Grupo ICE - Cardoso, Leocdia; Carvalhal, Rosa;
Chcon, Rodrigo; Esprito Santo, Teresa; Estvez, M
Lusa; Ferrera, M ngeles; Gomes, Miguel; Jardim,
Helena; Jimnez, Juan Fernando; Lus, Rui; Mendes,
Lus Filipe P.; Messias, Norberto; Reis, Maria Gorete;
Rocha, Ana Paula; Rodrigues, Alexandre; Rodriguez,
Bienvenida del Carmen; Santos, M Lusa; Silva, Dulce;
Teixeira, Bruno
Introduo
As lceras por presso (UPP) constituem um problema comum
a muitos pases do mundo, a todos os nveis assistenciais de Sade,
afectando pessoas de todos os grupos etrios e comportando
elevados custos, quer a nvel de sofrimento individual e familiar quer
a nvel scio e econmico de consumo de recursos.
O presente estudo Prevalncia das lceras por Presso e
factores associados, insere-se no projecto ICE, no mbito da
iniciativa Comunitria INTERREG III B e tem como parceiros a
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Herosmo,
Universidade dos Aores, Escola Superior de Enfermagem da
299
Madeira, Universidade da Madeira, e Departamento de Enfermagem

da Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Las Palmas
de Gran Canria.
Determinar a prevalncia das UPP envolveu a investigao,
simultnea, nos trs arquiplagos do Atlntico, contribuindo para o
conhecimento desta realidade nas ilhas, bem como para o saber
cientfico em enfermagem.
Sobre a problemtica em questo so j vrios os estudos
realizados quer a nvel Internacional, Soldevilla et al. 2001; Posnett y
Torra i Bou, 2001, Verd, 2003, quer a nvel Nacional, Pina et al,
2005.
A anlise de estudos realizados a nvel da Europa permitem-nos
compreender o quanto dispendido em tempo e dinheiro o
tratamento de UPP (Posnett J, et al ,2007). Por outro lado,
consciencializamo-nos da pouca ateno dispensada preveno,
em parte pelos fracos recursos humanos e materiais, que lhe esto
alocados face multiplicidade de factores intrnsecos e extrnsecos
que influenciam esta realidade (Martnez, et al,2004).
Acreditamos que o presente estudo, ao tornar visvel a
prevalncia desta fatalidade nos trs arquiplagos e dos factores de
risco que lhe esto associados, pode constituir-se uma mais valia
para o desenvolvimento de um plano regional de actuao,
mobilizando recursos polticos, sociais e humanos no
combate/preveno das UPP em prol da sade dos cidados em
geral.
A inovao metodolgica deste estudo relaciona-se com o
registo de UPP e factores associados em clientes de qualquer idade
que inscritos nos centros de sade caream de cuidados
domicilirios, para alm daqueles que por razes vrias se
encontram institucionalizados em hospitais, clnicas ou lares num
determinado momento.
300

1. O PERCURSO METODOLGICO
Populao e amostra
Em cada ilha constituiu a populao alvo os indivduos de
qualquer idade de todos os nveis assistenciais (com necessidades
de Cuidados Agudos, Crnicos, Intensivos e Neurolgicos/
Reabilitao).
Cada arquiplago estudou uma amostra estratificada por nvel
10
assistencial, considerando uma prevalncia estimada de 11% e um
erro de 3% com uma significncia de 95%.
Os critrios de incluso na amostra esto ilustrados no quadro
n1.
Quadro n 1. Critrios de Incluso
Nvel Assistencial
Critrios
- Cuidados diferenciados:
Todos os indivduos internados at
Agudos
as 00: 00 horas do dia da colheita
Crnicos
em:
Intensivos
Unidades de internamento,
Salas de Observao;
Reabilitao
Recobro;
Unidades de Cuidados
Intensivos
- Cuidados primrios
Todos os indivduos inscritos para
consulta domiciliria
- Centros sociais Lares;
- Instituies scio-sanitrias:
Cuidados
psiquitricos
(Crnico /Longa durao)
Todos os indivduos residentes
10
A prevalncia estimada de 11% resultou da mdia de prevalncia

encontrada no estudo da EPUAP 2002 e no estudo Nacional da Espanha
2005.
301
Excluram-se os indivduos dos servios de: Obstetrcia e

Maternidade; Urgncia; Bloco operatrio; Instituies psiquitricas
com internamento de curta durao e Hospitais de dia.
Variveis em estudo
A varivel dependente foi a prevalncia das lceras por presso
nos arquiplagos da Madeira, Aores e Canrias.
Foram tambm alvo de estudo as variveis de atributo (sexo e
idade), natureza dos cuidados prestados, os factores associados s
lceras por presso, a observao da pele, a preveno e o local
onde a lcera mais grave foi adquirida.
Instrumento de colheita de dados
Face ao objectivo do projecto e aps anlise com o painel de
assessores optou-se pelo formulrio criado pela European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2002), que autorizou a adaptao ao
presente estudo (Figura 1).
O
formulrio
Figura n 1 Instrumento de Colheita de dados
integra a escala de
risco da Braden
(Braden,
B.;
Bergstrom
1987)
que
segundo
Pancorbo-Hidalgo
et al, (2006) a
mais bem validada,
com sensibilidade
de
57,1%
e
especificidade de
67,5%; sendo boa
preditora do risco
de
UPP.
Foi
validado
para
Portugal
por
Gouveia. et al, em
2004.
302

O Instrumento de colheita de dados avalia seis componentes:

A primeira regista o nmero do indivduo, da
instituio, e as observaes (avaliao e validao).
A segunda indica o local: hospital pblico ou privado,
centro de sade, lar/Instituio sociosanitria;
A terceira regista os dados do indivduo: idade, sexo
e a natureza dos cuidados;
A quarta mede o risco de UPP. Integra a escala de
Braden e o item da incontinncia utilizado na escala de Norton
(Norton, D.; Exton-Smith, A.N.: McLaren, R., 1975);
A quinta contempla a observao da pele: presena,
localizao e gravidade de ferida;
Na ltima componente atende-se preveno das
UPP: presena de equipamento esttico e dinmico e frequncia
de posicionamentos na cama ou cadeira.
Colheita de dados
Cada Regio constituiu-se num ncleo de colheita de dados.
Do protocolo de colheita de dados consta a logstica da recolha
bem como o plano de formao dos observadores intervenientes no
processo.
Relativamente logstica acima mencionada cada regio teve:
um coordenador regional, responsvel por todo o procedimento de
colheita de dados; um coordenador institucional, por rea
assistencial; colaboradores que efectivaram a colheita de dados e
validadores.
A colheita de dados foi efectuada por equipas de dois
observadores (1 observador - enfermeiro do servio/unidade de
cuidados, 2 observador elemento externo ao servio/unidade de
cuidados).
A validao da observao foi efectuada a 10% da amostra
numa 2 observao independente.
A colheita de dados, calendarizada por nvel assistencial
realizou-se simultaneamente nos trs arquiplagos durante uma
semana em Outubro de 2006, segundo o plano pr-estabelecido.
303
Identificadas as instituies planeamos as actividades para a

colheita de dados (Quadro n2)
Quadro n 2. Actividades para colheita de dados
Actividades para colheita de dados
Solicitar autorizao s instituies para a colheita de dados;
Contactar as entidades oficiais, chefias e administrao, para
motivar e implicar no estudo e para facilitar a dispensa dos
enfermeiros para a formao e colheita de dados;
Calcular o nmero de indivduos / camas em cada servio;
Determinar de forma aleatria as camas/indivduos a incluir no
estudo;
Estabelecer o nmero de equipas necessrias para cada
instituio/ rea de residncia;
Estabelecer um plano para os observadores;
Contactar chefes dos servios;
Contactar os enfermeiros das instituies;
Efectuar plano de formao dos enfermeiros das instituies;
Realizar workshops de formao;
Criar guio de preenchimento do Instrumento de Colheita de
Dados.
Garantiram-se os aspectos ticos no estudo solicitando o
consentimento informado dos participantes e assegurando o
anonimato das fontes.
Plano de formao dos observadores
Todos os colaboradores na colheita de dados participaram numa
formao em workshop para sistematizar e uniformizar a
observao.
Esta
actividade
proporcionou
conhecimento
11
actualizado, recorreu a metodologia interactiva (Puclas 2 ) bem
como discusso de casos.
Tratamento de dados
11
Programa em portugus disponvel no site:

http://www.puclas.ugent.be/puclas/p/
304

Os dados foram processados com o recurso do programa

estatstico SPSS 14.0.
Contamos com assessoria em anlise estatstica e na rea do
conhecimento das feridas recorrendo a painis de discusso
nacionais e internacionais.
Os resultados foram analisados (estatstica descritiva e
inferencial) no conjunto dos trs arquiplagos e por Regio,
permitindo a compreenso do fenmeno nos contextos em estudo.
Divulgao
Todo o percurso metodolgico foi divulgado em diferentes
eventos cientficos, nacionais e internacionais, facto que contribuiu
para o enriquecimento do projecto e desenvolvimento de
competncias de investigao.
Nas Regies Autnomas apresentaram-se e discutiram-se os
resultados com os responsveis locais, polticos e institucionais,
visando influenciar as polticas e a prtica, a partir da evidncia
cientfica.
Bibliografia:
Braden B, Bergstrom N. (1987) A conceptual schema for the study of
the etiology of pressure sores. Rehab Nurs; 12(1): 8-16.
Braden, Barbara et al (1998) Predicting pressure uler risk. A multisite
study of the predictive validy of the braden scale. Nursing Research.
47(5):261-269.
Bergstrom, Nancy; Braden, Barbara J (2002) Predictive Validity of the
Braden Scale Among Black and White Subjects. Nursing Research.
51(6):398-403.
Enid Kwong WY et al (2005) Predicting pressure ulcer risk with the
modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in
Mainland China .Applied Nursing Research: Volume 18, Issue 2, Pages 69128 Maio.
Gouveia JC, Miguns C, Furtado K, Ferreira PL. Estudo comparativo
entre a escala de Braden e a escala de Norton. In: Amaral A, Margato C,
Cabral D, Henriques F, Ferreira J, Carrajeta M, editors. Percursos de
Investigao. Coimbra: Formasau; 2004. 87-96.

305
Martnez Cuervo F, et al (2004) Prevencin de las lceras por presin.

In: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atencin integral a las heridas
crnicas. Madrid: SPA
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda Lpez J, Verd Soriano J.
1er estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevencin de UPP en
Espaa (2001). Gerokomos. 2003;14(1):3747
Norton D.. (1989) Calculating the risk: reflections on the Norton Scale.
Decubitus . 2(3):24-31.
Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN (1975). An investigation of
geriatric nursing problems in hospital. London: Churchill Livingstone; 238 p.
Posnett J, et al (2007) Una aproximacin al impacto del coste
econmico del tratamiento de las lceras por presin en Espaa. in:
Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou JE, Verd Soriano J. Epidemiologa , coste
y repercusiones legales de las lceras por presin en Espaa, aos 20052006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew,
Waterlow J (1995) Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland,
Taunton
Wilborn, D.; Halfens, R. & Dassen, T. (2006). Pressure ulcer: Prevention
protocols and prevalence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12 (6),
630 638.
306

Estudio de prevalencia de lceras por Presin: un

distinto enfoque metodolgico
Teixeira, Bruno
Introduccin
Las lceras por presin (UPP) constituyen un problema comn
en muchos pases del mundo, en todos los niveles asistenciales de
Salud, afectando a personas de todos los grupos de edad y
produciendo elevados costes, tanto a nivel de sufrimiento individual
y familiar como a nivel socio-econmico de consumo de recursos.
El presente estudio de Prevalencia de las UPP y factores
asociados, incluido en nuestro proyecto ICE, en el mbito de la
iniciativa Comunitaria INTERREG III b y tiene como socios a la
Escola Superior de Enfermagem de Angra do Herosmo,
307
Universidade dos Aores, Escola Superior de Enfermagem da

Madeira, Universidade da Madeira, y Departamento de Enfermera
de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Las
Palmas de Gran Canaria.
Determinar la prevalencia de las UPP fue el objeto de la
investigacin, que se desarroll de forma simultnea, en los tres
archipilagos del Atlntico, contribuyendo al conocimiento de la
realidad de estas islas, y al conocimiento cientfico en enfermera.
Sobre la problemtica en cuestin hay varios estudios realizados
a nivel nacional e internacional, Soldevilla et al. 2001; Posnett y
Torra i Bou, 2001, Verd, 2003, y Pina et al, 2005.
El anlisis de los estudios realizados en Europa, nos permite
comprender cuanto cuesta en tiempo y dinero el tratamiento de las
UPP (Posnett J, et al ,2007). Y, por otro lado, concienciarnos de la
poca atencin dedicada a la prevencin, en parte por los pocos
recursos humanos y materiales, que se destinan a este fin y unido a
la multitud de factores intrnsecos y extrnsecos que influyen en esta
realidad (Martnez, et al, 2004).
El presente estudio, quiere hacer visible la prevalencia de esta
fatalidad en los tres archipilagos y de los factores de riesgo
asociados, teniendo en cuenta que constituye un elemento de valor
para el desarrollo de planes regionales de actuacin, movilizando los
recursos polticos, sociales y humanos, en el combate/prevencin de
las UPP en pro de la salud de los ciudadanos en general.
La innovacin metodolgica de este estudio se relaciona con el
registro de las UPP y los factores de riesgo asociados, en clientes
de cualquier edad y que cumplan los siguientes requisitos:
a) que requieran de cuidados domiciliarlos dependientes de los
Centros de Salud
b) aquellos que por razones varias se encuentren
institucionalizados en Hospitales, Clnicas o Centros Socio
Sanitarios en un determinado momento.
308

1. DISCURSO METODOLGICO
Poblacin y muestra
En cada isla, constituye la poblacin diana los individuos de
cualquier edad de todos los niveles asistenciales (con necesidades
de
Cuidados
Agudos,
Crnicos,
Intensivos
y
Neurolgicos/Rehabilitacin).
Cada archipilago estudi una muestra estratificada por niveles
12
asistenciales, considerando una prevalencia estimada del 11% y
un margen de error del 3% con una significacin del 95%.
Los criterios de inclusin en la muestra se describen en el
cuadro n1.
Cuadro n 1. Criterios de Inclusin
Nvel Asistencial
Criterios
- Cuidados diferenciados:
Todos los individuos internados
Agudos
hasta las 00:00 horas del da de
Crnicos
la recogida en:
Intensivos
Unidades
de
Rehabilitacin
internamiento
Servicios de Observacin
Despertar
Unidades de Cuidados
Intensivos
- Cuidados primarios
Todos los indivduos inscritos
para consulta domiciliaria
- Centros Socio Sanitrios
- Centros psiquitricos
(crnicos / larga estancia)
Todos los indivduos residentes
12
La prevalncia estimada del 11% resulto de la media de prevalncia

encontrada en el estudio de la EPUAP 2002 y en el estudio Nacional da
Espaa 2005.
309
Se excluyen los individuos de los servicios de: Obstetricia y

Maternidad; Urgencia; Bloque quirrgico; Instituciones psiquitricas
con internamiento agudo de corta duracin y Hospitales de da.
Variables del estudio
La variable del estudio fue la prevalencia de las lceras por
presin en los archipilagos de Madeira, Azores y Canarias.
Adems fueron objeto de estudio las variables de atributo (Sexo
y edad), la naturaleza de los cuidados prestados, los factores
asociados a las lceras por presin, la observacin de la piel, la
prevencin y el local donde la lcera mas grave fue adquirida.
Instrumento de recogida de datos
Ante el objetivo del proyecto y despus del anlisis con el grupo
de asesores se opt por la eleccin del formulario creado por
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP, 2002), que
autoriz su adaptacin para el presente estudio (Figura).
El
formulario
contiene
la
escala de riesgo
de
Braden
(Braden,
B.;
Bergstrom 1987)
que
segn
PancorboHidalgo et al,
(2006)
est
validada,
con
una sensibilidad
de 57,1% y tiene
una especificidad
de 67,5%; siendo
buena predictora
del riesgo de
310

UPP. Fue validada para Portugal por Gouveia. et al, en 2004.

El instrumento de recogida de datos evala seis componentes:
- El primero registra el nmero del individuo, de la institucin, y las
observaciones (evaluacin y validacin).
- La segunda indica el local: Hospital pblico o privado, Centro de
Salud, Institucion SocioSanitaria;
- La tercera registra los datos del individuo: edad, sexo y la
naturaleza de los cuidados;
- La cuarta mide el riesgo de UPP. Integra la escala de Braden y
se aade un tem de incontinencia utilizado en la escala de
Norton (Norton, D.; Exton-Smith, A.N.: McLaren, R., 1975);
- La quinta contempla la observacin de la piel: la presencia,
localizacin y gravedad de la UPP;
- El sexto componente atiende a la prevencin de las UPP:
presencia de equipamiento esttico y dinmico y frecuencia de
los cambios posturales en la cama o silla.
Recogida de datos
Cada regin estaba compuesta de un ncleo de recogida de
datos.
El protocolo de recogida de datos, consta de la logstica de
recogida de datos junto al plan para la formacin de los
observadores que participan en el proceso.
En cada regin hay un coordinador, responsable de todo el
procedimiento de recogida de datos; un coordinador institucional,
por rea asistencial; colaboradores que efectuaran la recogida de
datos y validadotes.
La recogida de datos fue efectuada por equipos de dos
observadores (1 observador - enfermero del servicio/unidad de
cuidados, 2 observador elemento externo al servicio/unidad de
cuidados).
La validacin de la observacin fue efectuada al 10% de la
muestra por una 2 observacin independiente.

311
La recogida de datos, prevista por nivel asistencial se realiz

simultneamente en los tres archipilagos durante una semana del
mes de
Octubre de 2006, de acuerdo al plan establecido
previamente.
Identificadas las instituciones se planean las actividades para la
recogida de datos (Cuadro n2)
Cuadro n 2. Actividades para la recogida de datos
Actividades para la recogida de datos
Solicitar la autorizacin a las instituciones para la recogida de
datos;
Contactar con las entidades oficiales, gestin y administracin,
para motivar e implicar en el estudio y para facilitar a los
enfermeros la asistencia a la formacin y la recogida de los
datos;
Calcular el nmero de individuos / camas en cada servicio;
Determinar de forma aleatoria las camas/individuos a incluir en el
estudio;
Establecer el nmero de equipos necesarios para cada institucin;
Establecer un plan para los observadores;
Contactar con los enfermeros de las instituciones;
Efectuar el plan de formacin de los enfermeros de las
instituciones;
Realizar la formacin;
Crear directrices para rellenar el instrumento de recogida de
datos.
Se garantizan los aspectos ticos en el estudio asegurando el
anonimato de las fuentes.
Plan de formacin de los observadores
Todos los colaboradores en la recogida de datos recibieron
formacin para sistematizar y uniformar la observacin. Esta
actividad proporcion conocimiento actualizado, sobre
la
312

clasificacin (PUCLAS 2) con metodologa interactiva y discusin de

casos.
Tratamiento de los datos.
Los datos fueron procesados con el programa estadstico SPSS
14.0.
Contamos con el asesoramiento en anlisis estadstico y en el
rea de los conocimientos de las UPP recurriendo a expertos
nacionales e internacionales.
Los resultados fueron analizados (estadstica descriptiva e
inferencial) en conjunto los tres archipilagos y por regines,
permitiendo la comprensin de los fenmenos objetos del estudio.
Divulgacin
La metodologa fue divulgada en diferentes eventos cientficos,
nacionales e internacionales, factor que contribuy al
enrequecimiento del proyecto y desarrollo de las competencias de
investigacin.
Las regiones autnomas presentaran y discutirn los resultados
con los responsables locales, polticos e institucionales, con el
objetivo de influir en las polticas y la prctica, a partir de la
evidencia cientfica.
Bibliografia:
Braden B, Bergstrom N. (1987) A conceptual schema for the study of
the etiology of pressure sores. Rehab Nurs; 12(1): 8-16.
Braden, Barbara et al (1998) Predicting pressure uler risk. A multisite
study of the predictive validy of the braden scale. Nursing Research.
47(5):261-269.
Bergstrom, Nancy; Braden, Barbara J (2002) Predictive Validity of the
Braden Scale Among Black and White Subjects. Nursing Research.
51(6):398-403.
Enid Kwong WY et al (2005) Predicting pressure ulcer risk with the
modified Braden, Braden, and Norton scales in acute care hospitals in

313
Mainland China .Applied Nursing Research: Volume 18, Issue 2, Pages 69128 Maio.
Gouveia JC, Miguns C, Furtado K, Ferreira PL. Estudo comparativo
entre a escala de Braden e a escala de Norton. In: Amaral A, Margato C,
Cabral D, Henriques F, Ferreira J, Carrajeta M, editors. Percursos de
Investigao. Coimbra: Formasau; 2004. 87-96.
Martnez Cuervo F, et al (2004) Prevencin de las lceras por presin.
In: Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE (eds). Atencin integral a las heridas
crnicas. Madrid: SPA
Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda Lpez J, Verd Soriano J.
1er estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevencin de UPP en
Espaa (2001). Gerokomos. 2003;14(1):3747
Norton D.. (1989) Calculating the risk: reflections on the Norton Scale.
Decubitus . 2(3):24-31.
Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN (1975). An investigation of
geriatric nursing problems in hospital. London: Churchill Livingstone; 238 p.
Posnett J, et al (2007) Una aproximacin al impacto del coste
econmico del tratamiento de las lceras por presin en Espaa. in:
Soldevilla Agreda JJ, Torra I Bou JE, Verd Soriano J. Epidemiologa , coste
y repercusiones legales de las lceras por presin en Espaa, aos 20052006. Sant Joan Despi: Smith&Nephew,
Waterlow J (1995) Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland,
Taunton
630 638.
314

Projecto ICE Estudo de prevalncia das UPP:

Aores, Madeira e Canrias
Teixeira, Bruno
Introduo
Os estudos epidemiolgicos constituem um parmetro de
grande eficcia na gesto clnica dos diversos processos
patolgicos. No caso concreto que nos ocupa, o das lceras por
presso, representa um problema de sade pblica com grande
repercusso nos doentes afectados mas tambm na envolvente
familiar e social. Assim, os esforos econmicos e os recursos
humanos significam alta dedicao dos profissionais de sade e
sociais, em especial dos enfermeiros, para resolver as situaes
concretas, como assinala Van Rijswijk (1997).
315
A especial ateno dos enfermeiros por esta problemtica, pelas

caractersticas da sua interveno, indica a qualidade dos cuidados
prestados na resoluo das UPP (Morrison, 2004). Entre os estudos
de campo, adquire especial relevncia os de prevalncia
(GNEAUPP, 2003) j que permitem efectuar um diagnstico da
situao num momento determinado, quanto o usamos com carcter
transversal. No obstante, os estudos de prevalncia poderem
tambm ter uma ptica longitudinal. , ento, fundamental
predeterminar, antes de iniciar-se o estudo, o ponto de prevalncia e
o perodo de prevalncia que se pretende analisar (Meehan, 1990;
Foster et al., 1992; EPUAP, 2001) assim como o mtodo a utilizar
para realizar o estudo (Soldevilla et al., 2006) j que a taxa de
prevalncia obtida em estudos diversos pode ser difcil de comparar
em funo da circunstncia mencionada (Bours, 2003).
Objectivo
Determinar a prevalncia das UPP e factores associados nas
ilhas da Macaronsia.
Materiais e mtodos
Neste estudo de prevalncia das UPP nas Regies dos Aores,
Madeira e Canrias a metodologia utilizada foi a de um estudo
transversal, no perodo de uma semana pois estimamos que este
tipo de anlise o reflexo mais fidedigno da situao clnica que se
pretende avaliar (Soldevilla et al., 2006). O estudo realizou-se em
todos os nveis assistenciais dos trs arquiplagos, incluindo
doentes hospitalizados, os que vivem no domicilio e pertencem
rede de cuidados primrios e os residentes em Lares/ Centros
sociosanitrios, semelhante ao j efectuado no estudo de
Thoroddsen (1999), bem como no 2 Estudo Nacional de
prevalncia e de tendncia de preveno das UPP en Espanha
(Soldevilla et al., 2006). A diferena deste ltimo estudo em relao
ao aqui descrito, foi a de ter sido realizado com a colaborao dos
316

enfermeiros da prtica que receberam formao especfica dada por

peritos e participaram na colheita de dados e ainda de ter uma
amostra pr definida e representativa em vez de usar um
questionrio postal, que pode ou no ser respondido e que foi o
mtodo do Estudo da GNEAUPP.
A amostra foi constituda por 1186 pessoas que representam
estatisticamente as trs regies com um erro de 3% e um ndice de
significncia de 95%.
Resultados
Em primeiro lugar apresentam-se os dados de concordncia
entre a 1 e a 2 observao para estabelecer a validade da recolha
de dados no estudo.
Consideram-se duas medidas, a primeira, a percentagem de
coincidncias entre os dados obtidos pelos observadores e os dados
obtidos pelos peritos e a segunda, a aplicao do coeficiente de
13
Kappa , que uma medida de concordncia entre os dados obtidos
pelos observadores e pelos peritos.
Para o global das trs Regies participantes a percentagem de
concordncia oscilou entre 82.4 % e 100%, considerando-se por
isso muito elevada.
O valor do coeficiente de Kappa no estudo global situou-se entre
0.63 e 1.00, apresentando-se na maioria dos casos acima de 0.75.
Todos os coeficientes so estatsticamente significativos.
13
Assume-se que valores de Kappa (atendendo ao nvel de significncia do

coeficiente) iguais ou superiores a 0,75 revelam excelente concordncia,
valores entre 0,40 e 0,75 revelam concordncia suficiente ou boa e valores
menores que 0,40 revelam pouca concordncia (Lpez de Ullibarri, Pita
Fernndez, 2001).
317
Diferenciando por Regies, no arquiplago de Madeira variou

entre 0.77 e 1, no arquiplago dos Aores entre 0.50 e 1 e no das
Canarias entre 0.58 e 1.
Estos resultados confirmam que existe uma excelente
concordcia entre os dados obtidos pelos observadores e os datos
obtetidos pelos peritos na Madeira, no que respeita a todos os tems
e um grau de concordncia que se situa entre bom e excelente nos
Aores e Canrias.
Para o global dos trs arquiplagos, os indices menores de 0.75
correspondem localizao das lceras existentes nas reas
maleolares e/ou calcanhares pelo que se sugere a clarificao da
imagem no Instrumento de Colheita de dados.
Em segundo lugar, apresentam-se os resultados obtidos pelo
tratamento estatstico, da avaliao clnica dos sujeitos da amostra,
nos trs territrios j referidos (Tabela n1).
Tabela n 1 Distribuio da amostra por arquiplago
Arquiplago
Madeira
Aores
Canarias
Total
n
396
388
402
1186
%
33.4
32.7
33.9
100.0
Na distribuio da amostra por tipo de instituio (tabela n2)

destaca-se que a maior percentagem (mais de 50%) est no
domiclio (Centros de Sade).
318

Tabela n 2 Distribuio da amostra por tipo de instituio
Tipo de Instituio
Hospital
Domicilio (Centro de Sade)
Lar /C.Sociosanitario
Total
n
282
703
201
1186
%
23.8
59.3
16.9
100.0
de destacar que a maioria dos sujeitos do estudo esto no

Domiclio integrados nos programas de assistncia domiciliria dos
Centros de Sade
No que respeita ao sexo, o estudo reflecte dados semelhantes
aos obtidos noutros estudos de prevalncia, onde perdomina o sexo
feminino (59,4%) devido maior sobrevivncia das mulheres, ainda
que no estudo de Thoroddsen (1999) os homens estejam em
maioria.
A mdia de idade da nossa amostra de 73,08 anos com um
desvio padro de 17.53 anos, valores que coincidem com os de
outros estudos (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006).
No que respeita prevalncia global, obtivemos o valor de
14,8%, que est nos limites j descritos pelo estudo da EPUAP
(2001), ainda que as taxas de prevalncia sejam difceis de
comparar entre diversos estudos porque se utilizam metodologias
diferentes (Bours, 2003), empregam-se definies e classificaes
das UPP diferentes, incluindo ou excluindo tipos particulares de
danos provocados pela presso na estrutura cutana (Bours, 2003;
Defloor,2004; Puclas 2, 2006).
Discriminadas as prevalncias das UPP pelas Regies
participantes no estudo, obtivemos valores de 12,4% nas Canrias,
319
9% nos Aores e 22,7% na Madeira. Todos os dados so altamente

significativos. Diferenciando por tipo de Instituio destaca-se, nas
Canrias, maior prevalncia nos hospitais, sobretudo custa dos
privados; e na Madeira e Aores predomnio das UPP no Domicilio/
Centro de Sade.
No tipo de cuidados dispensados aos sujeitos do estudo
prevalece os crnicos (76,1%) tanto no global das trs Regies
quanto em cada uma delas.
A avaliao do risco de desenvolver uma UPP, recorrendo
escala de Braden, demonstrou os seguintes resultados (Tabela n
3), evidenciando-se na amostra em estudo um baixo risco de UPP,
67,6%. Alerta-nos no entanto uma percentagem de 32,4 de
indivduos com mdio ou alto risco de UPP que indiciam
necessidade urgente de medidas de interveno.
Tabela n 3 Distribuio da amostra segundo o risco de UPP
Nvel de risco
n
%
Braden
Baixo
799
67.6
Mdio
173
14.6
Alto
211
17.8
Total
1183
100.0
Quando se estuda a relao entre o grau de risco segundo a
escala de Braden e a presena de UPP, verifica-se que a
prevalncia aumenta en funo do risco. Como podemos verificar,
nos indivduos com baixo risco, a prevalncia de 5.4%, para os
indivduos de risco medio, a prevalncia de 21.4% e para os
indivduos que apresentam alto risco, a prevalncia de 45.0%. A
relao entre estas duas variveis altamente significativa (p <
0.001), como podemos observar na tabela n 4
320

Tabela n 4 Comparao, grau de risco e ter UPP
Grupos de risco (Braden)

Tem
No
UPP
Mdio
Alto
94.6%
78.6%
55.0%
85.2%
5.4%
21.4%
45.0%
14.8%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
% segundo o
risco (Braden)
Total
Baixo
% segundo o
risco (Braden)
Sim
Total
% segundo o
risco (Braden)
A incontinncia que predomina nos sujeitos da amostra a

dupla isto , urinria e fecal em 27,5% dos casos, sendo 43,8% o
total de incontinentes. Quando comparamos a incontinncia com o
facto de ter UPP a maior percentagem, 59,5, tem incontinncia fecal,
seguindo-se os que tm incontinncia dupla, 30,7%, e por fim os
que tm incontinncia urinria, 11,5%.
Ao comparar os dados pelas Regies, verificamos que a
Madeira apresenta maior relao de doentes com UPP e algum tipo
de incontinncia. significativa a relao entre ter UPP e a
incontinncia fecal (66,7%) e incontinncia dupla (40,9%). Segundo
Versluyen (2000) e Wishin et al (2008) a alterao do equilbrio
cido base da pele, devida irritao da mesma pela deposio das
enzimas autolticas, um factor de risco importante para provocar
UPP, facto que pode explicar a maior prevalncia que apresenta a
Madeira. Este raciocnio corroborado por outros autores (Braden,
1997; Luckmann y Sorensen, 1998).

321
Aplicando o software de classificao das UPP, Puclas II,

(2006) identificou-se a maior percentagem de UPP no estdio IV
(38,9%), seguidas das do estdio III (28%). de destacar a
presena exclusiva, nas Canrias, de leses por humidade, 3,4%, e
leses combinadas, 1,7%.
No nosso estudo, as lceras de maior gravidade localizam-se a
nvel do sacro (36,8%), seguidas da regio trocantrica (18,3%). No
entanto, existe o predomnio da localizao das UPP a nvel do
calcneo (41,32%) seguidas das no sacro (20,52%) e das do
trocanter (19,08%). Estes dados coincidem com os referidos por
outros autores, dependendo da posio em que se encontra o
doente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y Sorensen, 1998;
Wounds UK, 2006).
No que concerne disponibilidade de equipamentos de
preveno do risco de UPP, 77,1% dos sujeitos da amostra no
dispem de qualquer tipo de equipamento de preveno na cama, e
90,1% tambm no o tem na cadeira. Estes dados no se
distanciam muito do risco detectado ao aplicar a escala de Braden
(67,6% com baixo risco). Sem dvida, de destacar a existncia de
32,4% com mdio e alto risco de UPP, porque s se dispe de
materiais de preveno, dinmicos e estticos, em 23% na cama e
em 9% na cadeira. Estas so razes para insistir na estratgia
primordial de reduzir e/ou aliviar eficazmente a presso que suporta
o doente sobre a superfcie de apoio (Cullum, 1995). Estes dados
reflectem a escassa disponibilidade de materiais de preveno na
cama e a ainda maior indisponibilidade na cadeira, qualquer que
seja a Regio do estudo.
Ainda que o maior esforo de investimento deva ser feito na
regio da Madeira, por ser esta a que apresenta a maior
prevalncia, tambm deve ser feito nas Canrias e nos Aores,
sobretudo tendo em conta que 7,8% dos sujeitos que apresentam
UPP no dispem de qualquer tipo e equipamento de preveno na
322

cama. Situao que maior na Madeira onde a percentagem sobe a

13,5 enquanto nos Aores de 5,9 e nas Canrias 4,4.
inaceitvel que uma pessoa com UPP no disponha de
materiais de preveno e que 13% dos sujeitos com UPP no
tenham equipamento de preveno na cadeira. Na Madeira a
percentagem de 19,3, seguida das Canrias com 11,7% e dos
Aores com 8,1%, facto que reitera os argumentos j referidos, se
tivermos em conta que as presses que se suportam na cadeira so
maiores e numa menor superfcie de contacto. Ao relacionar a falta
de equipamentos de preveno com o tipo de instituio,
verificamos que 81,8% dos doentes que no tm materiais de
preveno esto no domiclio atendidos pelo Centro de Sade, pelo
que no domiclio onde h que fazer um maior esforo de dotar de
recursos, que faam frente s necessidades.
O segundo dos elementos que diz respeito s medidas de
preveno das UPP, so as mudanas posturais. que na nossa
amostra s se aplicam a 17,7% dos indivduos acamados e a 4,8%
dos que esto na cadeira, com diferentes intervalos de tempo. As
mudanas posturais continuam a suscitar controvrsia no que
respeita aos intervalos de tempo que devem observar-se nos
cuidados de enfermagem (Callum, 1995; Bienza et al, 2004),
chegando a questionar-se se a dita medida pode garantir a
preveno das UPP (Clark, 1998, 2004). H ainda autores que
referem que as mudanas posturais devem ser realizadas de acordo
com as caractersticas individuais de cada pessoa e tendo em conta
o tipo de superfcie de preveno que o utente dispe (GNEAUPP,
2003; Gunningberg, 2005). Clark (2004) chega a estabelecer, para
alm das superfcies de apoio estticas ou de baixa presso
constante e das superfcies dinmicas, a necessidade de se dispor
de superfcies giratrias ou de inclinao que fazem variar, de forma
sistemtica o centro de gravidade corporal modificando a carga nos
pontos antmicos especficos, atravs da elevao ou abaixamento

323
da superfcie de apoio em redor de um eixo longitudinal, com o qual

somaria o efeito da descarga corporal e da mudana postural.
Quanto ao lugar de aquisio da lcera mais grave, 67%
referiram o domiclio, seguindo-se, os hospitais, 21,3%, e em menor
proporo, 10,9%, os Lares ou outros. Refora-se assim que
preciso melhorar as medidas de preveno tanto no que respeita a
materiais como na aco dos cuidadores dos doentes atendidos nos
domiclios.
Concluses
A prevalncia das UPP nas ilhas da Macaronsia, Madeira,
Aores e Canrias, foi de 14,8%.
A prevalncia maior a nvel do domiclio e nas pessoas com 65
e mais anos. As UPP de grau III e IV representam 65% das feridas.
A maioria da amostra apresenta baixo risco de UPP mas 32,4% tm
mdio e alto risco.
H relao da prevalncia com: o risco de UPP (Braden); a
incontinncia fecal e dupla e ainda com as medidas de preveno.
Parece no haver critrio de natureza preventiva na utilizao do
equipamento de preveno na cama ou na cadeira.
Sendo 95% das UPP evitveis (Defloor, T., 2004) recomenda-se
que se implementem protocolos de preveno e se reflictam os
existentes; se monitorizem as prticas; se eduquem os profissionais,
familiares e cuidadores e se disponibilizem e facilitem a utilizao de
materiais de preveno para assegurar uma preveno efectiva.
Bibliografia:
Atkinson, D. e Murry, M (1989) Fundamentos de Enfermagem. Rio de
Janeiro, Guanabara: 538-546
324

Bienza, David, et al(2004) Sentar, posicionar e superficies de apoio. in

Baranoski e Ayello O esencial sobre o tratamento de feridas. Princpios
prticos. Loures. Lusodidacta. Pp215-246.
Bours, G. (2003). Pressure Ulcers: Prevalence measurements as a tool
for improving care. Universitaire Pers Maastricht: 11-14.
Clark, M (2004). Preveno das lceras de Presso In: Morrison, J.
Moya. Preveno e Tratamento de lceras de presso. Lusocincia, Loures.
Clark, M. (1998). Repositioning to prevent pressure sores What is de
evidence? In Nursing Standart, 13 (3):58-64.
Clay, M. (2000). Pressure sore prevention in nursing homes. Nursing
Standard, 14, 44, 45 50.
Cullum, N, et al. (1995) The prevention and treatment of pressure sores.
Effective Health Care 2(1):1-16.
Defloor, T (2004) What are risk factors: sense or nonsense of pressure
Ulcer risk assessment scales, 2
nd
World Union of Wound Healing Societies
Meeting, 8-14 July, Paris, Abstract.

en
linea
[http://www.fisterra.com/mbe/investiga/kappa/kappa2.pdf]
consultado 18/06/2007.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (2001). Estudo
Piloto de Prevalncia sobre lceras de presso Europeu.
Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions, 2nd edition.
New York: Wiley; 2000.
Foster C. et al (1992) Prevalence of Pressure ulcers in Canadian
Institutions. J Can Ass Ent Ther 11(2):23-31.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por
Pression y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (2003) Directices para la
elaboracin de indicadores epidemiolgicos sobre las ulceras por presin.
Logroo.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoraminto en Ulceras por Pression
y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (2003a) Directices generales sobre
prevencion de las ulceras por presin. Logroo.
Gunningberg, L (2005) Are patients with or at risk of pressure ulcers
allocated appropriate prevention measures? International Journal of Nursing
Practice, 11:58-67.
325
Haalboom, J.R.E.; van Everdingen J.J.E.(1997). Incidence, Prevalence,

and Classification. in Parish L.C. Witkowski, J.A.; Crissey (eds). The
decubitus ulcer in clinical practice.London: Springer.
Lpez de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernndez, S. (2001) Medidas de
concordancia: el ndice de Kappa: Cad Aten Primaria 1999; 6: 169-171 A
Corua (Espaa)
Luckmann, e Sorensen (1998). Enfermagem Fundamental: Abordagem
Psicofisiolgica. Primeira edio Portuguesa, Lusodidata. Lisboa, p. 1963.
Lyder, C.; Yu, C.; Stevenson, D.; Mangat, R.; Empleo-Frazier, O.;
Emerling, J. & McKay, J. (1998). Validating the Braden scale for predicting
pressure sore risk in Black and Latino/Hispanic elders: A pilot study. Ostomy
Wound Management, 44 (3), 42S 50S.
Meehan, M (1990). Multisite pressure ulcer prevalence survey.
Decubitus. 3:14-17.
Morison, M (2004). Preveno e Tratamento de lceras de Presso:
problemas e paradoxos, ISBN 972-8383-68-1, Lusocincia, Loures.
OMS (2002)Active Aging: A policy framework, Genebra: DHP
Zamora Snchez, J. J. (2006). Knowledge and use of the guidelines for
prevention and treatment of pressure ulcers in acute-care hospital.
Gerokomos, 17 (2): 100 110.
PUCLAS 2, (2006) Pressure Ulcer Classification apresentado no 9th
European Pressure Ulcer Advisory Panel open Meeting, Berlim, EPUAP
(European Pressure Ulcer Advisory Panel)
Rocha, J; Miranda, M e Andrade, J (2006) Abordagem terapeuticadas
ulceras de presso Intervenes baseadas na evidncia - Acta Mdica
Portuguesa, 19:29-38.
Soldevilla Agreda, J et al (2006) 2 Estdio Nacional de Prevalencia de
lceras por Preson en Espaa, 2005: Epidemiologia e variables definitrias
de las lesiones y pacientes, Gerokomos: Revista de la Sociedad Espaola
de Enfermeria Geriatrica y Gerontolgico, 17(3):154-172.
Thoroddsen, A, (1999) Pressure sore prevalence: a national survey,
Journal of Clinical Nursing, 8:170-179.
326

Van Rijswijk, L. (1997). The language of wounds. In: Krasner D, Kane D

(eds) Chronic wound care: a clinical source book for health care
nd
professionals Wayne, 2
edn. Health.
Versluysen, M. (2000). lceras de Presso: causas e preveno.

Nursing:, Revista Tcnica de Enfermagem, n 12, Janeiro, Ano I, P. 21.
630 638.
Wishing, Judith et al (2008). Emerging options for the Management of
fecal incontinente in hospitalized patients., Journal wound ostomy
continence nurs. 104-110

327
Proyecto ICE Estudio de Prevalencia de las UPP:

Azores, Madeira, Canarias
Teixeira, Bruno
Introduccin
Los estudios epidemiolgicos constituyen un parmetro de gran
eficacia para las gestion clnica de los diversos procesos patolgicos
que se pretendan abordar. En el caso concreto que nos ocupa, las
lceras por presin, representan un problema de salud pblica de
grn repercusin, no solamente en los pacientes afectados sino
tambin en su entorno familiar y social. Asimismo, los esfuerzos
econmicos y de recursos humanos significan una alta dedicacin
de los profesionales sanitarios, en especial los de enfermera para
resolver las situaciones planteadas como seala Van Rijswijk
(1997).
328

La especial predisposicin, por las caractersticas de su trabajo

profesional, de los enfermeros indican la calidad de los cuidados
prestados en la resolucin de las UPP (Morison, 2004). Los
cuidados dispensados deben basarse por tanto en estudios de
campo que corroboren o rechacen tales iniciativas. Dentro de estos
estudios de campo, adquiere una especial relevancia los de
prevalencia (GNEAUPP, 2003) ya que los mismos permiten efectuar
un diagnstico de la situacin en un momento determinado cuando
lo planteamos con un carcter transversal. No obstante, tambin los
estudios de prevalencia pueden enfocarse desde una ptica
longitudinal. Por ello, es fundamental predeterminar antes de iniciar
el estudio respectivo el punto de prevalencia o periodo de
prevalencia que se pretende analizar (Meehan, 1990; Foster et al.,
1992; EPUAP, 2001) as como el mtodo a seguir para llevar a cabo
dichos estudios (Soldevilla et al., 2006) debido a que las tasas de
prevalencia de estudios variados pueden resultar difciles de
comparar en funcin de la circunstancia mencionada (Bours, 2003).
Objetivo
Determinar la prevalencia de las UPP y factores asociados.
Material y mtodo
En nuestro estudio de prevalencia de las UPP en las regiones
de Aores, Madeira y Canarias se utiliz una metodologa de tipo
prospectivo transversal en un periodo de tiempo de una semana,
dado que estimamos que este tipo de anlisis es un reflejo ms
fidedigno de la situacin clnica que se pretende evaluar (Soldevilla
et al, 2006). El estudio se realiz en todos los centros de la red
asistencial de los tres archipilagos, incluyendo a pacientes
hospitalizados, a pacientes en los programas de atencin
domiciliaria de la red de atencin primaria y a los residentes en
centros sociosanitarios, al igual que ya se efectu en el estudio de
Thoroddsen (1999) as como tambin en el 2 estudio nacional de
prevalencia y de tendencia de prevencin de las UPP en Espaa
(Soldevilla et al., 2006). A diferencia de este ltimo estudio, en el
nuestro lo realizan los profesionales enfermeros que reciben una
formacin especfica por expertos en la cuestin y tomando un
determinado nmero de muestras, en vez de utilizar una encuesta

329
por correo postal, que puede ser o no contestada, que fue el mtodo
utilizado por el GNEAUPP.
La muestra es constitituida por 1186 personas que representan
estadsticamente las tres regiones con un error del 3% y un ndice
de significacin del 95%
Resultados
En primer lugar se presentan los datos de concordancia entre la
1 y la 2 observacin para establecer la fiabilidad y validez de la
recogida de datos en el estudio.
Se establecen dos medidas, la primera es el porcentaje de
coincidencias entre los datos obtenidos por los observadores y los
datos obtenidos por los expertos y la segunda es la aplicacin del
14
coeficiente de Kappa , que es una medida de concordancia entre
los datos obtenidos por los observadores y por los expertos.
Para el global de las tres regiones participantes el porcentaje de
concordancia oscil entre el 82.4 y el 100, considerandola muy
elevada.
Para el global de las tres regiones participantes los valores del
coeficiente de Kappa, se sitan entre 0.63 y 1.00, situandose en la
mayora de los casos por encima de 0.75. Todos los coeficientes
son estadsticamente significativos.
Diferenciando por regiones, en el archipilago de Madeira vari
entre 0.77 y 1. En el archipilago de Azores entre 0.50 y 1. Y en
Canarias entre 0.58 y 1
Estos resultados confirman que existe una excelente
concordancia entre los datos obtenidos por los observadores y los
datos obtenidos por los expertos en Madeira respecto a todos los
tems y un grado de concordancia que se sita entre bueno (en
14
Valores de Kappa, con inclusin del nivel de significancia del

coeficiente, iguales o superiores a 0,75 revelan excelente concordancia,
valores entre 0,40 y 0,75 revelan concordancia suficiente o buena, y valores
menores de 0,40 revelan poca concordancia (Lpez de Ullibarri, Pita
Fernndez, 2001).
330

algunos tems) y excelente (en la mayora de los items) en Azores y

Canarias
Para el global de los tres archipilagos, los indices menores de
0.75 corresponden a la localizacin de las lceras existentes en las
reas maleolares y/o talones por lo que se sugere la modificacin
del Intrumento de recogida de datos.
En segundo lugar, se presentan los resultados estadsticos
obtenidos tras la valoracin clnica de los sujetos incluidos en la
muestra, en los tres territorios ya referenciados (Tabla N 1).
Tabla N 1. La muestra se distribuye de la siguiente manera
Archipilago
Madeira
Aores
Canarias
Total
n
396
388
402
1186
%
33.4
32.7
33.9
100.0
La distribucin por tipos de instituciones es la siguiente, en la

que destaca el porcentaje mayoritario (ms de 50%) de muestras en
Centros de Salud.
Tabla n 2 Distribucin de la muestra por tipo de institucin
Tipo de institucin
Hospital
Domicilio (Centro de Salud)
Centro Sociosanitario
Total
282
703
201
1186
23.8
59.3
16.9
100.0
Es de destacar que el porcentaje mayor de los pacientes objeto

de este estudio, estn en los programas de asistencia domiciliaria de
los centros de salud, en las regiones de Madeira y Canarias, en
cambio en Azores, el mayor porcentaje est localizado en los
Centros Hospitalarios dado que en esta regin se dispone de un
331
mayor nmero de camas de hospitalizacin respecto a los pacientes

atendidos en sus domicilios desde el Centro de Salud que en el
resto de las regiones, a pesar de ser la que tiene menos poblacin.
En cuanto al sexo, nuestro estudio refleja cifras similares a las
obtenidas en otros estudios de prevalencia con predominio del sexo
femenino (59,4%) debido a la mayor supervivencia de este, aunque
en el estudio de Thoroddsen (1999) se reflejan cifras mas elevadas
de los hombres respecto a las mujeres.
La edad media de nuestra muestra se situa en 73.08 con una
desviacin de 17.53 anos, cifra que coincide con las referidas en
otros estudios (Thoroddsen, 1999; Soldevilla, 2006).
Respecto a la cifra global de prevalencia obtenida en nuestro
estudio 14.8%, est dentro de los limites que ya describe el estudio
de la EPUAP (2001), aunque las tasas de prevalencia son difciles
de comparar entre diversos estudios dado que utilizan metodologas
diferentes (Bours, 2003) as como emplean definiciones y
clasificaciones diferentes para las UPP incluyendo o excluyendo
tipos particulares de los daos ocasionados por la presin en la
estructura cutnea (Bours, 2003; Defloor,2004; Puclas 2, 2006).
Desglosadas las cifras de UPP por las tres regiones participantes en
el estudio, obtenemos un 12.4% en Canarias, un 9% en Azores y un
22.7% en Madeira estos datos son altamente significativos, sin
embargo diferenciados por tipo de centros, destaca una mayor
prevalencia de UPP en centros hospitalarios en Canarias sobretodo
a expensas de centros privados y en atencin domiciliaria en
Madeira y Azores.
Los tipos de cuidados que se dispensan a los pacientes objeto
del estudio, tienen un predominio de tipologa crnica (76.1%), tanto
en el global de las tres regiones como especficamente en cada una
de ellas, a pesar de disponer Azores de un mayor pocentaje de
muestras tomadas en Hospitales de agudos.
Predomina en el global de nuestros resultados el riesgo bajo
(67.6%) de padecer UPP segn la escala de Braden, destacando el
riesgo medio y alto en un 32,4% de los casos.
332

Tabla n 3 Distribucin de la muestra segn el riesgo de UPP

Nvel de
riesgo Braden
Bajo
Medio
Alto
Total
n
799
173
211
1183
%
67.6
14.6
17.8
100.0
Cuando se estudia la relacin entre el grado de riesgo segn la

escala de Braden y la presencia de UPP, se aprecia que la
prevalencia aumenta en funcin del riesgo. Como podemos verificar,
en los indivduos con bajo riesgo, la prevalencia es de 5.4%, para
los de riesgo medio, la prevalencia es de 21.4% y para los
indivduos que presentan alto riesgo, la prevalencia es de 45.0%. La
relacin entre estas dos variables es altamente significativa (p <
0.001). como podemos apreciar en la tabla n 4
Tabela n 4 Comparacin, nivel de riesgo y tener UPP

Grupos de riesgo (Braden)
Bajo
Mdio
Alto
Tiene
UPP
No % segn riesgo
(Braden)
Si
Total
% segn riesgo
(Braden)
% segn riesgo
(Braden)
Total
94.6%
78.6%
55.0%
85.
2%
5.4%
21.4%
45.0%
14.
8%
100.0
%
100.0%
100.0
%
100
.0%
Cuando comparamos el riesgo de UPP con la prevalencia,

encontramos en Madeira una alta significacin de pacientes con
riesgo medio y alto.

333
La incontinencia predominante observada en los pacientes

estudiados es la doble, es decir urinaria y fecal con el 27.5% de los
casos, siendo el total de incontinentes del 43.8%. Cuando
comparamos la incontinencia presentada por los pacientes con el
hecho de tener una UPP, el mayor porcentaje, 59.5, viene
representado por los que tienen incontinencia fecal, seguido de los
que tienen incontinencia doble 30.7 y de los que presentan
incontinencia urinaria 11.5.
Al comparar estos datos por regiones, encontramos que Madeira
presenta una mayor relacin de pacientes con UPP y algun tipo de
incontinencia que resulta significativa respecto a las otras dos
regiones, destacando los pacientes con UPP y con incontinencia
fecal (66,7%) y con incontinencia doble (40,9%), mientras que
Azores y Canarias no se objetiva incontinencia fecal en ningn
paciente con UPP. Segn Versluysen (2000) y Wishin et al (2008) la
alteracin del equilibrio acido base de la piel debido a la irritacin de
la misma por las deposiciones por sus enzimas autolticas, es un
factor de riesgo importante para provocar UPP, esto podra explicar
la mayor prevalencia que presenta la regin de Madeira. Este mismo
razonamiento lo corroboran otros autores (Braden, 1997; Luckmann
y Sorensen, 1998)
Aplicando la clasificacin Puclas II, (2006) resulta que el mayor
porcentaje de UPP son las que presentan un estado IV (38,9%),
seguido de un 28% de las de estado III, es de destacar la presencia
exclusiva en Canarias de lesiones por humedad 3,4% y lesiones
combinadas 1,7%, hecho que contrasta con la elevada prevalencia
de pacientes con UPP y con incontinencia fecal en la regin de
Madeira.
En nuestro estudio, las lceras de mayor gravedad se localizan
a nivel del sacro (36,6%), seguidas de cadera/trocanter (18,3%). No
obstante, existe un predominio general de la localizacin de todas
las lceras que presentan los pacientes a nivel de calcaneo
(41,32%), seguidas del sacro (20,52%), mientas que a nivel de
trocanter representan el 19,08%. Estos datos coinciden con los
aportados por otros autores, dependiendo de la posicin en que se
encuentra el paciente (Atkinson y Murry, 1989; Luckmann y
Sorensen, 1998; Wounds UK, 2006).
334

Respecto a la disponibilidad de equipamientos de prevencin del

riesgo de padecer UPP, el 77,1% de nuestros pacientes no dispone
de ningn tipo de equipamiento de prevencin en la cama y el
90.1% en silla. Estos datos no se alejan excesivamente del riesgo
detectado al aplicar la escala de Braden (67.6% riesgo bajo). Sin
embargo, si es de destacar que existiendo un 32,4% de pacientes
con riesgo medio y alto, solo se dispone de materiales dinmicos y
estticos en un 23% en cama y de un 9,9% en silla. Por ello es
necesario insistir en la estrategia primordial para reducir y/o aliviar
eficazmente la presin que soporta el paciente sobre la superficie de
apoyo (Cullum, 1995). Estos datos reflejan una escasa disposicin
de materiales de prevencin en la cama y todava menor en la silla
en las tres regiones.
Aunque el mayor esfuerzo inversor habra que volcarlo en la
regin de Madeira al ser esta la que mayor prevalencia de UPP
presenta, seguido de Canarias y en ltimo lugar de Azores, sobre
todo teniendo en cuenta por una parte que el 7,8% de los pacientes
que presentan UPP, no disponen de ningn tipo de equipamiento de
prevencin en la cama, sobre todo en Madeira donde el porcentaje
sube al 13,5, mientras que Azores con un 5,9 y Canarias con un 4.4,
estn por debajo de estos valores.
Por otra parte el 13% de los pacientes que tienen UPP, no
tienen ningn tipo de equipamiento de prevencin en la silla, sobre
todo Madeira con un 19,3%, seguida de Canarias con un 11,7% y de
Azores con y un 8,1%, con lo que se reitera an ms los argumentos
expresados, si tenemos en cuenta que las presiones que se
soportan en la silla, son mayores y mas centralizadas en una menor
superficie. Al relacionar la falta de materiales de prevencin con el
tipo de institucin, obtenemos que el 81.8% de los pacientes que no
tienen materiales de prevencin estan en sus domicilios, atendidos
en el Centro de salud, por lo que es precisamente en los domicilios
donde hay que realizar una mayor esfuerso en incorporar dotacin
suficiente para las necesidades.
El segundo de los elementos que configuran las medidas de
prevencin en los pacientes con riesgo de UPP, es decir los
cambios posturales, en nuestros pacientes solo se aplican en un
17.7% en la cama y en un 4.8% en la silla, con diferentes intervalos
horarios. Los cambios posturales siguen representando una
controversia respecto a los intervalos horarios idneos que deben
335
observarse en los cuidados de enfermera (Cullum, 1995, Bienza et

al, 2004), llegando incluso a ser cuestionada que dicha medida
pueda garantizar la prevencin de las UPP (Clark, 1998, 2004). Es
ms, algunos autores precisan que los cambios posturales deben
ser realizados de acuerdo con las caractersticas individuales de
cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de superficie de apoyo
que este dispone (GNEAUPP, 2003; Gunningberg, 2005). Incluso
Clark (2004) llega a establecer, ademas de superficies de apoyo
estticas o de baja presin constante y superficies dinmicas, la
necesidad de disponer de superficies giratorias o de inclinacin que
varian de forma sistemtica el centro de gravedad corporal,
modificando la carga en los puntos anatmicos especficos a travs
de la elevacin o disminucin de la superficie de apoyo a lo largo del
eje longitudinal, con lo cual sumara el efecto de descarga corporal y
de cambio postural. A pesar de la disparidad de opiniones de los
diversos autores, si resulta necesario a la vista de nuestros
resultados, realizar una mayor disponibilidad del personal de
enfermera a esta tarea, sobre todo en Azores dado que son los que
en mayor proporcin no realizan cambios posturales a sus pacientes
(86.1% en cama y 98.5% en silla), seguido de Madeira en la silla y
de Canarias en la cama, dado que las superficies de apoyo no
deben sustituir los cuidados enfermeros que persiguen cambios
posturales adecuados y regulares (GNEAUPP, 2003; Rocha,
Miranda y Andrade, 2006)
En cuanto al lugar de adquisicin de la lcera mas grave, hay un
67.8% que se produce en los domicilios de los pacientes, seguidas
por un 21.3% en los hospitales y en menor proporcin 10.9% en
centros sociosanitarios y otros. Reforzando an ms si cabe, lo
expresado en cuanto a mejorar las medidas de prevencin tanto
materiales como humanas en los domicilios de los pacientes
atendidos en los programas de atencin domiciliaria de los centros
de salud
Conclusiones
Verificamos una prevalencia de UPP de 14,8% en las islas de
Macaronesia, Madeira Aores y Canarias. Siendo mayor en el
domicilio; en los mayores de 65 anos y la media de UPP por
persona es 2. Las UPP de niveles III y IV representan el 67% de las
336

heridas. La mayoria presenta bajo riesgo de UPP (Braden) aunque

32,4 % tengan medio y alto riesgo.
Hay relacion entre la prevalencia y el riesgo de UPP; y la
incontinencia fecal y doble; y el equipamiento de prevencin. Parece
no haber criterio de natureza preventiva en la
utilizacn
equipamiento en la cama o en la silla. Se constata que los cambios
posturales en la cama aumentan cuando hay herida.
Siendo 95% de las UPP evitables, se recomienda: implementar
protocolos de prevencion y revisar los existentes; monitorizar las
prcticas enfermeras; educar a los profesionales as como a los
familiares y cuidadores, disponer y facilitar materiales de prevencion
para asegurar una prevencin efectiva.
Bibliografia:
Atkinson, D. e Murry, M (1989) Fundamentos de Enfermagem. Rio de
Janeiro, Guanabara: 538-546
Bienza, David, et al(2004) Sentar, posicionar e superficies de apoio. in
Baranoski e Ayello O esencial sobre o tratamento de feridas. Princpios
prticos. Loures. Lusodidacta. Pp215-246.
Bours, G. (2003). Pressure Ulcers: Prevalence measurements as a tool
for improving care. Universitaire Pers Maastricht: 11-14.
Clark, M (2004). Preveno das lceras de Presso In: Morrison, J.
Moya. Preveno e Tratamento de lceras de presso. Lusocincia, Loures.
Clark, M. (1998). Repositioning to prevent pressure sores What is de
evidence? In Nursing Standart, 13 (3):58-64.
Clay, M. (2000). Pressure sore prevention in nursing homes. Nursing
Standard, 14, 44, 45 50.
Cullum, N, et al. (1995) The prevention and treatment of pressure sores.
Effective Health Care 2(1):1-16.
Defloor, T (2004) What are risk factors: sense or nonsense of pressure
Ulcer risk assessment scales, 2
nd
World Union of Wound Healing Societies
Meeting, 8-14 July, Paris, Abstract.

en
linea
[http://www.fisterra.com/mbe/investiga/kappa/kappa2.pdf]
consultado 18/06/2007.

337
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (2001). Estudo

Piloto de Prevalncia sobre lceras de presso Europeu.
Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions, 2nd edition.
New York: Wiley; 2000.
Foster C. et al (1992) Prevalence of Pressure ulcers in Canadian
Institutions. J Can Ass Ent Ther 11(2):23-31.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por
Pression y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (2003) Directices para la
elaboracin de indicadores epidemiolgicos sobre las ulceras por presin.
Logroo.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoraminto en Ulceras por Pression
y Heridas Crnicas (GNEAUPP) (2003a) Directices generales sobre
prevencion de las ulceras por presin. Logroo.
Gunningberg, L (2005) Are patients with or at risk of pressure ulcers
allocated appropriate prevention measures? International Journal of Nursing
Practice, 11:58-67.
Haalboom, J.R.E.; van Everdingen J.J.E.(1997). Incidence, Prevalence,
and Classification. in Parish L.C. Witkowski, J.A.; Crissey (eds). The
decubitus ulcer in clinical practice.London: Springer.
Lpez de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernndez, S. (2001) Medidas de
concordancia: el ndice de Kappa: Cad Aten Primaria 1999; 6: 169-171 A
Corua (Espaa)
Luckmann, e Sorensen (1998). Enfermagem Fundamental: Abordagem
Psicofisiolgica. Primeira edio Portuguesa, Lusodidata. Lisboa, p. 1963.
Lyder, C.; Yu, C.; Stevenson, D.; Mangat, R.; Empleo-Frazier, O.;
Emerling, J. & McKay, J. (1998). Validating the Braden scale for predicting
pressure sore risk in Black and Latino/Hispanic elders: A pilot study. Ostomy
Wound Management, 44 (3), 42S 50S.
Meehan, M (1990). Multisite pressure ulcer prevalence survey.
Decubitus. 3:14-17.
Morison, M (2004). Preveno e Tratamento de lceras de Presso:
problemas e paradoxos, ISBN 972-8383-68-1, Lusocincia, Loures.
OMS (2002)Active Aging: A policy framework, Genebra: DHP
338

Zamora Snchez, J. J. (2006). Knowledge and use of the guidelines for

prevention and treatment of pressure ulcers in acute-care hospital.
Gerokomos, 17 (2): 100 110.
PUCLAS 2, (2006) Pressure Ulcer Classification apresentado no 9th
European Pressure Ulcer Advisory Panel open Meeting, Berlim, EPUAP
(European Pressure Ulcer Advisory Panel)
Rocha, J; Miranda, M e Andrade, J (2006) Abordagem terapeuticadas
ulceras de presso Intervenes baseadas na evidncia - Acta Mdica
Portuguesa, 19:29-38.
Soldevilla Agreda, J et al (2006) 2 Estdio Nacional de Prevalencia de
lceras por Preson en Espaa, 2005: Epidemiologia e variables definitrias
de las lesiones y pacientes, Gerokomos: Revista de la Sociedad Espaola
de Enfermeria Geriatrica y Gerontolgico, 17(3):154-172.
Thoroddsen, A, (1999) Pressure sore prevalence: a national survey,
Journal of Clinical Nursing, 8:170-179.
Van Rijswijk, L. (1997). The language of wounds. In: Krasner D, Kane D
(eds) Chronic wound care: a clinical source book for health care
nd
professionals Wayne, 2
edn. Health.
Versluysen, M. (2000). lceras de Presso: causas e preveno.

Nursing:, Revista Tcnica de Enfermagem, n 12, Janeiro, Ano I, P. 21.
630 638.
Wishing, Judith et al (2008). Emerging options for the Management of
fecal incontinente in hospitalized patients., Journal wound ostomy
continence nurs. 104-110

339

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FICHA TCNICA

Fernando Cuervo Martinez

Joan Enric Torra i Bou

Jos Verd Soriano

Manuel Jos Lopes

Maria Lisete Bruges

Marta Lima Basto

Pablo Lpez Casanova

Thrse Van Durme

Enfermeria e lceras por presin:

Etiopatogena y Clasificacin de las lceras por Presin

A responsabilidade do Projecto Investigao Cientfica em

Enfermeria e lceras por presin:

Desenvolvimento, a Avaliao e a Expanso do conhecimento em

doutorados, Manuel Rodrigues, Manuel Lopes, Marta Lima Basto,

Enfermagem e lceras por Presso:

apresentao de reflexes ou evidncias de temticas aprofundadas

enfermeiros, sendo que, no caso particular das lceras de presso,

Enfermeria e lceras por presin:

pela sade (Ministrio da Sade Portugus, Programa Operacional

enfermeiros, prevenir esta complicao, melhorando a qualidade de

Este captulo apresenta contributos que vo geograficamente do

Schoonhoven, Mara Blanck, Micheline Gobert,

Casanova, Thrse Van Durme, Tom Defloor.

evidncias do Estudo de Prevalncia de lceras por Presso na

Enfermeria e lceras por presin:

Referir um nico nome, para alm dos mencionados, de uma

Angra do Herosmo, Julho de 2008,

Lus Miguel Gomes Chefe de Fila do Projecto ICE

Enfermagem e lceras por Presso:

La responsabilidad del Proyecto Investigacin Cientfica en

la Investigacin en enfermera se ejerce en todas las

reas de actividad de Enfermera: prestacin de cuidados,

Enfermeria e lceras por presin:

la Investigacin en enfermera es esencial para el

desarrollo, la evaluacin y la expansin del conocimiento en

la Investigacin en enfermera es crucial para la

excelencia de la Enfermera como disciplina y profesin, as

es deseable y posible el envolvimiento de todos los

enfermeros en cualquier etapa del proceso de investigacin;

la Investigacin en enfermera contribuye para los

una practica basada en la evidencia constituye un

pre-requisito para la excelencia y la seguridad de los

una cultura de investigacin, mono y interdisciplinar,

valorada y incentivada es esencial;

Informacin son imprescindibles para el desarrollo de la

intervenciones y resultados de enfermera permite alimentar

enfermera a las cuestiones del cuidar y a la presentacin de

inflamacin o herida de la piel o estructuras subyacentes como

Enfermeria e lceras por presin:

la salud (Ministerio de la Salud Portugus, Programa Operacional

pueden intervenir de modo adecuado e

eficaz, designadamente: lcera por presin con la respectiva

Este capitulo presenta contribuos que van geogrficamente del

Enfermeria e lceras por presin:

Era una injusticia referir solamente un nombre, aparte de los

Lus Miguel Gomes Jefe de Fila del Proyecto ICE

Enfermagem e lceras por Presso:

Enfermagem como disciplina do Conhecimento

Enfermeria e lceras por presin:

O Caminho da Enfermagem Cientfica Moderna

Seguindo uma metodologia reflexiva crtica, subjectiva,

Enfermagem e lceras por Presso:

No caminho da investigao cientfica e da produo de