HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN INMUNODEPRIMIDOS

La hemorragia digestiva es an una de las principales causas de ingreso

hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal. La hemorragia
gastrointestinal abarca desde la hemorragia aguda, con una perdida visible de
sangre, hasta la hemorragia crnica oculta, en la que se producen pequeas
perdidas hemticas de forma continuada que no originan cambios en el aspecto
de las heces.
El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. En
general, toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al ligamento
de Treitz, se considera hemorragia digestiva alta (esfago-estmago-duodeno), y
aquella con un origen distal al ligamento de Treitz, se considera hemorragia
digestiva baja.
La HDB representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia
digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000
habitantes cada ao. La frecuencia de h hospitalizacin por hemorragia digestiva
baja es aproximadamente un tercio de la de hemorragia digestiva alta. Sin
embargo, esta complicacin se presenta fundamentalmente en pacientes de edad
avanzada, inmunodeprimidos y el envejecimiento progresivo de la poblacin la
est convirtiendo en un motivo de ingreso en el hospital cada vez ms frecuente.
Las diferentes formas de manifestacin del sangrado, orientan sobre la
localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la
gravedad del mismo. La hemorragia digestiva alta suele presentarse como
hematemesis y/o melena. La hemorragia digestiva baja, se manifiesta como
rectorragia o hematoquecia.
El aumento en el nmero de trasplantes, enfermedades crnicas y uso prolongado
de frmacos agresivos en varios procesos patolgicos han dado lugar a una gran
poblacin de pacientes inmunodeprimidos. Se debe considerar inmunodeprimido
al paciente que presente un dficit inmunolgico congnito o inducido, por
neoplasia, quimioterapia, diabetes etc y que por lo tanto ser muy vulnerable ante
cualquier enfermedad o proceso que necesite de una inmunidad competente.
En el paciente inmunodeprimido la incidencia de patologas digestivas es
numerosa entre ellas las hemorragias digestivas y su presentacin puede llegar a
ser muy grave con una alta mortalidad si no se controla a tiempo teniendo en
cuenta que estos pacientes son ms vulnerables y representan un factor de mala
evolucin y por lo tanto es obligatorio el ingreso hospitalario.
En cuanto a la evolucin e instalacin se clasifica en HDB:
Aguda: hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o
masiva.

Moderada: cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con

restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar
varios das antes de restaurar la homeostasis.
Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica, nos indica
su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior
al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crnica: prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente.
Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas
macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de
los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces.
Etiologa
La HDB tiene su origen en la zona colorrectal en el 90% de los casos y en el
intestino delgado slo en un 10%. Las causas varan con la edad. En nios y
adultos jvenes, el divertculo de Meckel debe ser siempre considerado. En
adultos y ancianos, excluida la patologa anorrectal, los divertculos y la
angiodisplasia de colon son las causas ms comunes. Otras causas son los
plipos y tumores, las colitis isqumica o infecciosa, la enfermedad inflamatoria del
intestino, las lceras entricas por AINE u otra etiologa (enfermedad de Crohn,
isqumica) y los divertculos yeyunales. La fstula aortoentrica, hemobilia o
hemorragia pancretica, ya comentadas son mucho mas infrecuentes.

Manifestaciones Clnicas
1. Divertculos
Es una de las causas ms comunes de sangrado digestivo, aunque solo el 3 al
15% de los casos de divertculos presentan sangrado.
La forma ms comn de sangrado en este tipo de padecimiento es la
hematoquezia
En ocasiones por la erosin de los vasos del cuello del divertculo. El 75% de los
divertculos se localizan en el colon izquierdo, sin embargo el sangrado es ms
comn en el colon derecho entre el 50 al 90%
2. Angiodisplasia
Es considerada la principal causa de sangrado gradual e intermitente de sangrado
del tubo digestivo bajo.
Ocasiona entre el 3 y 12% de los sangrados del tubo digestivo bajo.
Aproximadamente el 45% de los pacientes presentan sangrado imperceptible,
pero constante. Est relacionado con la edad avanzada 2/3 de los pacientes son
mayores a los 70 aos.

Predominantemente se localiza en el colon derecho, aunque afecta el tracto

gastrointestinal de manera difusa, su tamao varia de 2 a 10 cm. El sangrado es
intermitente y recurrente el 80% de los casos.
3. Neoplasias
Los tumores de colon, ya sean malignos o benignos pueden estar asociados a
padecimientos como la diverticulosis, en raras ocasiones los tumores producen
sangrados por s mismos, cuando llega a ocurrir es intermitente u oculto.
4. Enfermedad Perianal
En este grupo podemos encontrar:
a) Hemorroides
b) Fistulas perianales
Cuando las hemorroides sangran generalmente no producen dolor. Se presentan
como uno o varios ndulos que suelen ser asintomticos, aunque pueden causar
prurito, que pueden ser intensos si se trombosan. En ocasiones las hemorroides
externas trombosadas, el coagulo de sangre puede eliminarse de forma
espontnea a travs de una ulceracin cutnea, pudiendo provocar un sangrado.
La fistula anal, es una lesin del canal anal, la causa ms frecuente es un
traumatismo que generalmente ocurre en la defecacin, con frecuencia se produce
en el rafe posterior, debido a que el espacio subendotelial y el esfnter anal estn
poco vascularizados.

5. Divertculo de Meckel
Es un padecimiento congnito. Se localiza en el intestino delgado. Es frecuente
que ocasione sangrados en nios que en adultos, Puede llegar a confundirse con
una apendicitis, puede provocar obstruccin, inflamacin abdominal y hasta
peritonitis.
6. Colitis
La colitis infecciosa es ocasionada por:
a)
b)
c)
d)

Amebiasis
Disentera
Tuberculosis
Otras: Campilobacter; E. Coly; Clostridium difficile

Clnicamente se asocia con dolor abdominal de tipo clico y diarrea sanguinolenta.

Los datos de la historia clnica a tener en cuenta son:

* Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito, ms rojo el color de la
sangre eliminada.
* Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la
defecacin, sugieren patologa orificial.
* Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol
o de medicamentos ulcerognicos, deben hacer descartar una hemorragia
digestiva alta.
* Hematoquezia consiste en la emisin por el ano de sangre evidente, suele
ser secundaria a sangrados de regiones distales del tubo digestivo.
* La melena consiste en sangre qumicamente alterada y de color negro
brillante, es caracterstica de sangrados discretos o moderados de lugares
superiores a leon distal.
* Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa orificial.
* Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnstica: Fiebre tifoidea,
diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal.
* Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o compromiso del estado
general: neoplasia.
* Antecedentes de irradiacin: rectitis actnica.
* Otros elementos de valor diagnstico en la historia: traumatismos,
antecedentes familiares de cncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y
tratamiento anticoagulante.
La historia clnica detallada es fundamental para la orientacin diagnstica. La
emisin de pequeas cantidades de sangre roja por el ano, mezcladas con la
deposicin o al final de sta, en un paciente con historia de hemorroides
sugiere hemorroides sangrantes. La emisin de sangre roja acompaada de
tenesmo (espasmo) rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe

orientar hacia una probable reduccin del calibre del colon distal de origen
neoplsico o inflamatorio; estos sntomas en un paciente mayor de 40 aos sin
antecedentes digestivos previos son siempre sospechosos de cncer
colorrectal. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaa de moco y/o
pus (esputo rectal) junto con deposiciones diarreicas, el diagnstico ms
probable es la colitis infecciosa o inflamatoria.
Los datos del examen fsico a considerar son:
* Control de signos de shock: pulso, aspecto de la piel, presin arterial en
decbito y de pie, presin venosa central, diuresis, estado de conciencia. La
frecuencia de los controles depender de la magnitud del compromiso
hemodinmico.
* Evaluacin cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de dao por
shock.
* Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: se basa en la
evolucin de los parmetros hemodinmicos y en la presencia de sangre por
sonda nasogstrica.
* Tacto rectal: posibilita la obtencin de una muestra del contenido de la
ampolla y su examen en busca de sangre, adems de descartar lesiones
ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar
el origen de la hemorragia.
Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son:
* Valoracin y control del estado hemodinmico: determinando la cuanta del
sangrado, valorizando la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y el estado de
perfusin perifrica. Para estabilizar hemodinmicamente al paciente, se debe
restaurar el volumen intravascular.
* Reposicin de la volemia: con soluciones isotnicas, como con suero salino
isot- nico o Ringer lactato.
* Transfusin de sangre, nicamente si el paciente esta descompensado.
* Colocacin de sondas nasogstricas y vesical.
* Localizacin de la fuente de hemorragia: Para esto se cuenta con las ayudas
diagnsticas.

El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a

la magnitud del sangrado y a la etiologa:
1) Pacientes estables o con sangrado crnico: Debe hacerse un estudio
etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben
estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de
la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una
infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena perifrica, detiene la
hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es
transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante
20 a 40 min produce vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse
con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino. 16 Superado el
episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y control mdico,
tratamiento endoscpico o quirrgico electivo: - Endoscopia: Se puede realizar
tratamiento endoscpico en el 27-40 % de los enfermos. Las lesiones ms
habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones
ulceradas en plipos, cncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectoma
y hemorroides.
Bibliografia:
1. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/306_GP
C_STDBajo/ISSSTE-306-10GRR_SANGRADO_DE_TUBO_DIGESTIVO_BAJO.pdf.
2. http://aeeh.es/wp-content/uploads/2012/05/v2n2a96pdf001.pdf.
3. Romero, R., Montes, M., Montes, S., y Vizcano, A.. (Abril 2006).
Hemorragia digestiva baja: Revisin. Revista de Posgrado de la VIa
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4. http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220
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5. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/hemorragia_gastrointes
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6. Farreras,R.(2012).Hemorragia
digestiva
baja.
Medicina
interna
decimosptima edicin. (255).