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Neumona

Edad
enf. bronquial crnica

es susceptible a
infecciones
Grmenes endgenos o
exgenos

Infecciones vaginales
Tactos vaginales
Membranas:
integridad fsica.

alt. conciencia

IIH en Obstetricia

Ruptura - tiempo

enf. neuromuscular

Fiebre puerperal

Intubacin traqueal

Temperatura de 38C o mayor,


que se produce en al menos
dos das de los primeros 10
das postparto, excluyendo la
de las primeras 24 horas y
siendo tomados por va oral
por una tcnica estndar al
menos cuatro veces diarias.

tero: integridad
fsica. Trauma tisular
- cesrea Parto
instrumentado forceps

trauma durante
ciruga abdominal
alta
ciruga en trax
prof. lceras stress
Conclusiones
fuerte asociacin al
tipo de pacientes
fuerte asociacin a
prcticas de atencin
dbil asociacin a
aspectos ambientales
mltiples factores
concomitantes

Diagnostico diferencial

Congestin mamaria
Atelectasia
Neumona aspirativa
Neumona bacteriana
Pelonefrtis aguda
Tromboflebitis

IIH severas menos


prevenibles que leves
tipo de vigilancia y
definiciones
tipo de programa de
prevencin y control
Endometritis puerperal
La infeccin puede
conducir a shock, IRA,
infeccin plvica crnica
, embarazo ectpico,
dolor plvico crnico o
infertilidad
La mujer embarazada,
parturienta o purpera

Complicaciones d infecciones
plvicas
Flemn parametrial
Absceso plvico
Peritonitis
Anexitis
Vagina: flora de
Doderlein, pH.
Infecciones vaginales
Tactos vaginales
Vagina: flora de
Doderlein, pH.

Neumona Intrahospitalaria
Se define como Neumona
intra hospitalaria ( NIH ) a
aquella que se produce 48
horas o ms despus de la
admisin en el hospital .
NIH temprana: Antes de los 5
das.
NIH tarda: Despus de los 5
das.
Algunos autores consideran
como NIH cuando ocurren
hasta 30 das posthospitalizacin.
Neumona intrahospitalaria es
aquella adquirida en un
hospital de la cual no existe
evidencia de incubacin en el
momento del ingreso al medio
hospitalario.
Segn series epidemiolgicas,
afecta el 0,5 a 2% de los
pacientes hospitalizados, pero
esto varia por servicios e
incluso entre hospitales.
Broncoaspiracin =
Bacterias anaerobias
Ciruga abdominal =
Enterococcos spp.
Anaerobios

Diabetes mellitus =
Staphylococcus
aureus (Meth-sens. )

Para Acinetobacter
baumannii:
neurociruga y SDRA.

Tratamiento
antibitico
inadecuado.

Coma, drogadictos I.
V. = Staphylococcus
aureus (Meth-sens. )

Para P. aeruginosa:
uso de metronidazol
y EPOC.

La neumona tarda.

Falla renal crnica =


Staphylococcus
aureus (Meth-sens. )
Glucocorticoides =
Legionella sp,
aspergillus sp.
Hospitalizacin
prolongada (pisos y
UCI)
P. aureuginosa,
enterobacter
sp.
Acinetobacter
sp.
Antibiticos previos
P. aureuginosa
enterobacter sp.
Acinetobacter
sp.
Dao estructural
pulmonar = P.
aureuginosa
Factores de riesgo de NIIH por
microorganismos
multirresistentes
VM prolongada (> 47 das).
Uso previo de
antibiticos.

Para SAMR: traumatismo


craneal y uso de
corticoides
VM prolongada (> 47 das).
Uso previo de
antibiticos.
Para Acinetobacter
baumannii:
neurociruga y SDRA.
Para P. aeruginosa:
uso de metronidazol
y EPOC.
Para SAMR: traumatismo
craneal y uso de
corticoides
Factores pronsticos de
mortalidad
Disfunciones
orgnicas no
pulmonares
(particularmente
cuando el nmero de
defectos es mayor de
3).
Shock.
Sepsis grave.
Compromiso
bilateral.
Concentraciones
sricas elevadas de
interleucina 6.

La secundaria a
patgenos de alto
riesgo
(gramnegativos no
fermentadores y
SAMR).
Factores pronsticos
de mortalidad
Rutas de ingreso de la
infeccin
Micro aspiracin de
secreciones de la
orofaringe
previamente
colonizada por
bacterias patgenas.
Broncoaspiracin
masiva ( reflejo
nauseoso alterado,
cuando hay
alteracin en el
estado de conciencia,
durante intubacin
endo-traqueal,
utilizacin de sonda
naso gstrica, y en
enfermedades
esofgicas).
La contaminacin
hematgena ( la
contaminacin
hematgena de sitios
distantes es
importante durante
perodo postoperatorio y en
pacientes con
catteres y sondas
vesicales).

Inhalacin de
aerosoles
contaminados ( la
aspiracin de
aerosoles
contaminados es la
responsable de
infecciones por
Legionella, algunos
virus, mycobacterium
tuberculosis y
hongos,
especialmente
durante ventilacin
mecnica utilizando
sistemas de
humidificacin
contaminados).

puede ocurrir en pacientes


ancianos, acloridia, ileo,
enfermedades del tracto
digestivo superior,
nutricin enteral,
anticidos, antagonistas
H2

Grmenes ms comunes en
la NIH
Entre el 75 y el 85 %: Los
gram negativos
(enterobacterias), con una
mortalidad que oscila
entre el 30 y el 60 %

COLONIZACION DE BOCA Y
OROFARINGE: Ausencia de
fibronectina / 42%-46%
patgenos NIH se aislaron
previamente en la oro faringe

El 15 % son originadas por


gram positivos
(Staphylococcus aureus,
Streptococcus) con una
mortalidad entre el 5 y el
20 %.

COLONIZACION TRAQUEAL:
Se produce a las 24 h en
un 80-89% / pseudomona
aeruginosa

La Pseudomonas sp es el
germen ms frecuente en
el paciente ventilado (2030 %)

BIOFILM DEL TUBO


ENDOTRAQUEAL:
70% pacientes con
NIH tuvo patgenos
aislados en tuvo
endotraqueal
previamente
VENTILADOR MECANICO:
80% de los circuitos y los
condensados fueron
colonizados a las 24 h
Manipulacin de los circuitos
incrementan el riesgo de NIH
Translocacin desde el
tracto gastro-intestinal
(por aumento del pH
gstrico y se encuentra por
encima de 4.0, lo cual

Hasta en el 50 % de
las neumonas
intrahospitalarias se
desconoce el germen
patgeno, pues por
los diferentes
mtodos
diagnsticos no se
asla ningn
organismo.
Hasta en el 30 % de
las NIH, se tratan de
un proceso donde
intervienen varios
grmenes
(polimicrobiana).
La etiologa polimicrobiana
es frecuente. Se presenta
en alrededor del 40% de

las NIH en las series y es


ms frecuente en
pacientes con sndrome de
distrs respiratorio agudo
(SDRA

La etiologa viral es
muy importante
causa de neumona
intrahospitalaria en
los pacientes
peditricos.
Entre los virus que
conviene destacar se
encuentran:
Influenza A y B, virus
respiratorio sincicial,
Adenovius, virus
parainfluenza 1, 2, 3
y Hantavirus.
Pseudomonas
aeruginosa
20%

15

Enterobacter sp
10 12%
Escherichia coli
6 7%

Klebsiella sp
7-8
%

Proteus sp
3-4%

Serratia marcescens
4 5%
Staphylococcus
aureus
10
20%
Streptococcus
pneumoniae
%

3-8

NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA DE
INICIO TEMPRANO
1. STAFILOCOCO AUREUS
METICILINO SENSIBLE

2. STREPTOCOCO
PNEUMONIAE

3. HAEMOFILUS
INFLUENZAE

4. ANAEROBIOS

NEUMONIA DE INICIO
TARDIO: GERMENES
POTENCIALMENTE
RESISTENTES
1. STAFILOCOCO
AUREUS METICILINO
RESISTENTE
2. PSEUDOMONA
AERUGINOSA
3. ACINETOBACTER
BAUMANI
4. STENOTROPHOMONA
MALTOPHILA
La Asociacin Americana
del Trax agrupo a todos
los pacientes con NIH en
tres categoras:

GRUPO I:
Enfermedad leve a
moderada en
personas sin factores
de riesgo, inicio
temprano o tardo

Enfermedad severa
de inicio temprano (<
5 das).
GRUPO II:
Enfermedad leve a
moderada con
factores de riesgo,
inicio temprano o
tardo.
GRUPO III
Enfermedad severa
con factores de
riesgo inicio
temprano (< 5 das)
Enfermedad severa
de inicio tardo ( >
5das )
DIAGNSTICO
EVALUACION CLINICA
SOLA.
EVALUACION CLINICA
ASOCIADO A
CULTIVOS
CUALITATIVOS.
EVALUACION CLINICA
ASOCIADO A
CULTIVOS
CUANTITATIVOS:
1.De muestras no
obtenidas por BFC
2.De muestras
obtenidas por BFC
La ayuda
microbiolgica
proporcionada por el
gram y cultivo de
esputo es bajo, pero
en algunos casos

orienta el antibitico
inicial de eleccin
Obtenidos por lavado
broncoalveolar (BAL)
o escobillado
bronquial (PSB)
siendo el punto de
corte 10(4) y
10(3)UFC
respectivamente
La orofaringe de los
pacientes
moderadamente
enfermos
hospitalizados,
rpidamente aparece
colonizada por microorganismos
patgenos.
En aspirados
traqueales la
presencia de cultivos
positivos para microorganismos comunes
o inclusive patgenos
como Pseudomonas
aureuginosa o el
Staphylococcus
aureus, no asegura el
diagnstico
microbiolgico
adecuado de
neumona
nosocomial.
Se acepta que
cultivos cuantitativos
positivos para ms
de 1000 10000
unidades formadoras
de colonias por mL.
El estudio
cuantitativo del
aspirado traqueal
tiene una
sensibilidad

promedio del 81% y


una especificidad del
65%.

El punto de corte
recomendado para
considerar el cultivo
positivo es de 105
a 106 ufc/ml, para
cada microorganismo
microbiolgicamente
significativo

Bacilos Gram
negativos
Cefalosporinas de
tercera o cuarta
generacin, con o sin
accin
antipseudomonas +
Aminoglucosido.
Combinaciones de
lactmicos con
inhibidores de
lactamasas +
Quinolonas o
Aminoglucsidos +
Carbapenems.
Cepas
productoras de BL (E. coli y
Klebsiella spp)
Amino-glucsidos +
Fluoroquinolonas
como
ciprofloxacina,Levofl
oxacina o
Trovofloxacina,
imipenem-cilastina o
meropenem.
Frente a una cepa de
Enterobacter spp se
recomienda no usar
cefalosporinas y usar
otros
antimicrobianos con
actividad para

bacilos Gram
negativos.
Staphylococcus
aureus resistente a
meticilina:
Vancomicina.
S. aureus oxacilinasensible: Cloxacilina.
Alergia a
vancomicina o
dificultad en el
manejo de las vas
venosas, para
completar
tratamiento:
Teicoplanina por va
intramuscular o
Linezolid.
Quinupristin/dalfopri
stin es una
alternativa para el
tratamiento de las
infecciones
resistentes por
cocceas Gram
positivas.
Pseudomonas
aeruginosa
Uso de terapia
asociada Netilmicina
+ imipenem (?).
lactmicos con accin
antipseudomonas
(ceftazidima,
cefoperazona, cefepime) o
piperacilina/tazobactam o
imipenem-cilastina o
meropenem asociado a un
aminoglucsido o
ciprofloxacina
Klebsiella spp. y
Enterobacter spp.

son sensibles al
carbapenem y al
cefepime, y de forma
variable a las
fluoroquinolonas, el
cotrimoxazol y los
aminoglucsidos; son
naturalmente
resistentes a
aminopenicilinas y
pueden adquirir
resistencia a
cefalosporinas de
tercera y cuarta
generaciones.
La resistencia a
cefalosporinas de
tercera generacin
de Klebsiella
pneumoniae,
Escherichia coli y
Proteus mirabilis
puede deberse a
betalactamasas de
espectro extendido
(BLEE).
P. aeruginosa tiene una
gran capacidad de
adaptarse y sobrevivir.
Ciertas penicilinas,
cefalosporinas,
carbapenem,
monobactamos,
aminoglucsidos,
fluoroquinolonas y
polimixinas pueden ser
activas pero
comprometerse por
resistencia mutacional por
varios mecanismos
Acinetobacter spp. son
resistentes a penicilinas y
cefalosporinas, La opcin
es un carbapenem

Grupo 1 (bajo riesgo de


infeccin por grmenes
resistentes)
Menos de 4 das de
ingreso en la UCI o
menos de 7 das en el
hospital.
Que no hayan
recibido antibiticos
durante ms de 24 h
en los ltimos 15
das.
Que no tengan otros
FR de colonizacin
orofarngea por
patgenos
multirresistentes.
En estos pacientes,
se deben considerar
patgenos diana los
siguientes: S.
pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus
sensible a la
meticilina,
enterobacterias
sensibles, bacterias
de la flora saprofita
de la va respiratoria
superior
(Corynebacterium
spp., Streptococcus
grupo viridans,
Staphylococcus
coagulasa-negativo,
Neisseria spp., etc.).
El tratamiento
recomendado en este
grupo es: ampicilinasulbactam,
ceftriaxona o
cefotaxima (usadas
con precaucin en
instituciones con
creciente incidencia

de produccin de
BLEE) o alguna de las
nuevas
fluoroquinolonas
(levofloxacina,
gatifloxacina o
moxifloxacina).
Grupo 2 (alto riesgo de
infeccin por patgenos
multirresistentes)
Pctes que hayan
permanecido ms de
4 das en la UCI o
ms de 7 das en el
hospital
Que hayan recibido
antibiticos durante
ms de 24 h en los
ltimos 15 das.
Que presenten otros
FR de colonizacin
orofarngea crnica
por grmenes
multirresistentes
tales como:
neurociruga y SDRA
para A.
baumannii56 , EPOC
para P. aeruginosa,
traumatismo
craneoenceflico y
corticoides para
SAMR75 o VM
prolongada.
En estos pacientes,
se deben considerar
patgenos diana los
siguientes: P.
aeruginosa,
Acinetobacter spp.,
S. maltophilia,
enterobacterias
multirresistentes y
SAMR.

El tratamiento
propuesto en este
grupo es:
carbapenemes
(imipenem,
meropenem),
cefepima,
ceftazidima,
piperacilinatazobactam,
fluoroquinolonas
(ciprofloxacina y
nuevas
fluoroquinolonas)
para los
gramnegativos
(teniendo en
consideracin los
patrones de
resistencia locales) y
glucopptidos
(vancomicina,
teicoplanina),
linezolid y
quinupristn/dalfopris
tn para el SAMR.
normas de la ATS
(American Thoracic
Society) recomiendan
una duracin de 7 a
10 das para
infecciones causadas
por S. aureus o H.
influenzae y duracin
de 14 a 21 das para
infecciones graves
causadas por bacilos
Gram negativos.
FALLAS DE TRATAMIENTO
INADECUADO
ESQUEMA DE
TRATAMIENTO
CEPAS RESISTENTES
PATOGENOS
INUSUALES

SUPERINFECCION
FOCO
CONCOMITANTE DE
INFECCION
CONDICIONES NO
INFECCIOSAS

Criterios para cambio a


terapia oral
Paciente mejorando
clnicamente (disnea
y otros sntomas
espiratorios).
Afebril (menos de 38
C durante al menos 8
a 24 horas).
Recuento de
leucocitos en
normalizacin.
Estabilidad
hemodinmica
durante al menos 24
horas (frecuencia
cardiaca menor de
100/ minuto,
frecuencia
respiratoria menor
de 24/minuto,
presin sistlica
mayor de 90 mmHg.
Paciente en condicin
de ingerir
medicamentos orales
Trnsito digestivo
normal.
DESCONTAMINACION
SELECTIVA DEL
TRACTO GASTRO
INTESTINAL: Meta
anlisis al respecto
demuestran que esta
estrategia se asocia

con significativa
reduccin de NIH.
PROFILAXIS
SISTEMICA: Estudios
al respecto
demuestran que
prevendra aparicin
de NIH tempranas,
mas no las tardas
DESCONTAMINACION
OROFARINGEA:
Medida promisoria
pero aun faltan
estudios que definan
su verdadero rol en
la prevencin de
neumonas IH
PROFILAXIS DE LAS
ULCERAS DE STRESS:
El uso de sucralfato
ha sido
fehacientemente
asociado a
disminucin de
riesgo de neumonas
frente a
bloqueadores H2,
pero pierde eficacia.
para prevenir ulceras
de stress . Su uso
rutinario no es
recomendable
Bacteriemia CVC
4. Aumenta 7 das la estancia
hospitalaria
Biofilm
Son comunidades de
microorganismos que
crecen adheridos a una
superficie inerte o un
tejido vivo y embebidos
en una matriz
extracelular que ellos
mismos han sintetizado.

Aspectos relevantes
1. Resistente a
antimicrobianos
2. Puede mantener la
fuente de infeccin
3. Intercambio de
material de resistencia
Factores que hacen sospechar
infeccin relacionada a catter
1. Flebitis, inflamacin en sitio
de colocacin.
2. Embolias distales al catter.
3. Endoftalmitis por Candida.
4. Resolucin de fiebre al
retirar CVC.
5. Bacteriemia por
microorganismo tpicos o
probables de ICVC
6. Shock sptico
7. Bacteriemia / fungemia
persistente
8. Endocarditis
9. Arteritis
10. Osteomielitis
11. Brote infeccioso por
grmenes asociados a
infusiones.
Tratamiento
1. Retiro o cambio del catter.
2. Cultivo (sangre, catter).
3. Terapia AB emprica:
SMS +/- Gram negativos
SMR +/- Gram negativos

SMS: clindamicina,
cefalosporinas

Gram neg:
fluoroquinolonas, amikacina

SMR: vancomicina,
linezolid

Cndida: fluconazol,
amfotericina B