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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

2 0 1 4;4 2(2):7682

Revista Colombiana de Anestesiologa


Colombian Journal of Anesthesiology
www.revcolanest.com.co

Investigacin cientca y tecnolgica

Cambios en el perl hemodinmico al instaurar la


ventilacin mecnica en pacientes con cardiopata
isqumica y enfermedad coronaria. Medicin
con biorreactancia torcica
Ivon Johanna Rodrguez a, , Juan Carlos Echeverry b , Mauricio Abello c
y Luis Eduardo Cruz d
a

Fisioterapeuta Especialista en Cuidado Crtico, MSc. en Fisiologa, Universidad Nacional de Colombia, Fisioterapeuta Unidad
de Cuidados Intensivos Clnica Colombia, Colsanitas, Bogot D.C., Colombia
b Mdico Anestesilogo, Especialista en Cuidado Intensivo, Mdico Unidad de Cuidados Intensivos Clnica Colombia, Colsanitas,
Bogot D.C., Colombia
c Mdico Anestesilogo, Especialista en Anestesia Cardiovascular, Jefe de Anestesia Cardiovascular de la Fundacin Clnica Abood Shaio,
Director de la Especializacin en Anestesia Cardiovascular, Universidad El Bosque, Bogot D.C., Colombia
d Mdico Anestesilogo, Especialista en Medicina Crtica, Mdico Unidad de Cuidados Intensivos Clnica Reina Sofa y Hospital El Tunal,
Profesor de la Maestra en Fisiologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot D.C., Colombia

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

La respiracin afecta el rendimiento cardiaco, ciclo a ciclo, a travs de los cambios en la pre-

Recibido el 13 de febrero de 2013

sin y el volumen intratorcicos sobre las determinantes de la funcin cardiovascular. De

Aceptado el 17 de septiembre

esta manera, las interacciones corazn-pulmn afectan el funcionamiento cardiovascular

de 2013

y la capacidad del corazn para adaptarse. La interaccin corazn-pulmn es un rea de la

On-line el 14 de enero de 2014

siologa aplicada ampliamente estudiada, pero en Colombia es el primer estudio que se


realiza con un monitor de biorreactancia torcica. Se midieron los perles hemodinmicos

Palabras clave:

de 38 pacientes programados para ciruga de revascularizacin miocrdica en la Fundacin

Respiracin

Clnica Abood Shaio utilizando un monitor de biorreactancia torcico, con el cual se obtu-

Ventilacin pulmonar

vieron medidas de volmenes ventriculares y gasto cardiaco. Se registraron los volmenes

Enfermedad coronaria

y presiones ventilatorias con las que se hicieron correlaciones para interpretar los efectos

Sistema respiratorio

de la ventilacin mecnica.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier

Anestesia

Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Ocina 431. Bogot, Colombia.
Correo electrnico: ijrodriguez@unal.edu.co (I.J. Rodrguez).

0120-3347/$ see front matter 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.015

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Changes in the hemodynamic prole when establishing mechanical


ventilation in patients with ischemic heart disease and coronary disease:
Measurement with thoracic bioreactance
a b s t r a c t
Keywords:

Breathing affects cardiac output on a cycle-by-cycle basis, through changes in pressure and

Respiration

intrathoracic volume of key components in cardiovascular function Hence, heart-lung inter-

Coronary Disease

actions affect cardiovascular functioning and the hearts ability to adapt. The heart-lung

Pulmonary Ventilation

interaction is an area of applied physiology broadly studied but in Colombia, this is the rst

Respiratory System

trial ever done with a thoracic bioreactance monitor (NICOM). The hemodynamic proles

Anesthesia

of 38 patients scheduled for myocardial revascularization were measured at the Fundacin


Clnica Abood Shaio using NICOM, which provided ventricular volume and cardiac output
measurements. The ventilator volumes and pressures with which corrections were made
to interpret the effects of mechanical ventilation were recorded.
2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La respiracin espontnea, natural, que involucra la integridad del sistema respiratorio, se inicia con la inspiracin por
la accin muscular que aumenta el volumen del trax, generando una presin negativa en el espacio interpleural que
permite tambin el aumento del volumen pulmonar y el ujo
de aire hacia la zona alveolar. Simultneamente, la presin
negativa facilita, mediante un gradiente de presin, la entrada
de la sangre al trax y al corazn; es la manera natural del
retorno venoso. Durante esta fase el mejor llenado ventricular
derecho promueve un mayor volumen sistlico (VS) derecho y
un ujo sanguneo por la arteria pulmonar que incrementa el
llenado capilar para facilitar la hematosis. Durante la espiracin la inversin mecnica de las fuerzas produce los efectos
inversos, pero al ventrculo izquierdo llegar ms sangre,
fomentando tambin por el fenmeno de Frank Starling un
mejor VS sistmico en esta etapa.
La enfermedad pulmonar o cardiaca que afecta la dinmica
del ujo sanguneo o del intercambio de gases requiere el uso
de mtodos y sistemas que soporten temporalmente la funcin comprometida. Estos generalmente funcionan a travs
de la insuacin pulmonar desde el exterior, utiliza entonces
el principio de presin positiva. La ventilacin mecnica (VM)
es uno de los soportes comunes e importantes para el apoyo
integral del paciente crtico. Las presiones positivas dentro
del trax tienen efectos bencos sobre la funcin respiratoria relacionados directamente con el intercambio de gases;
en oposicin, se generan efectos adversos tanto en el pulmn
como en el corazn, el cual tiene que adaptar sus funciones a
las nuevas fuerzas y vectores de presin.
Las presiones positivas intrapulmonares durante la VM
producen cambios en la interaccin corazn-pulmn que pueden alterar directa o indirectamente la regulacin del sistema
cardiorrespiratorio. La intensidad de los efectos depende de
varios factores: la severidad del compromiso parenquimatoso
pulmonar, la integridad del espacio interpleural, la magnitud
de las presiones positivas, el estado de la volemia y la suciencia cardiaca. Sin embargo, los efectos de la VM sobre la
composicin de los gases sanguneos dependern de la enfermedad pulmonar de base y de la perfusin perifrica.

las investigaciones clnicas se han enfoEn los ltimos anos


cado en mtodos no invasivos de monitorizacin debido a los
efectos adversos generados por los dispositivos invasivos en
las unidades de cuidado intensivo. Estos nuevos dispositivos
permiten evaluar de forma continua las variables hemodinmicas, los cambios agudos derivados del ciclo respiratorio y
las respuestas inmediatas a la terapia, proporcionando, as,
un avance en los objetivos de manejo.
De esta manera, con el objetivo de analizar los cambios
un protocolo
en la interaccin corazn-pulmn, se disen
de investigacin para realizar mediciones en pacientes con
cardiopata isqumica, programados para ciruga de revascularizacin miocrdica: 1) porque se iniciara de forma
programada la VM, y 2) porque los cambios hemodinmicos
asociados a la VM aparentemente se podan evaluar tempranamente.

Materiales y mtodos
Este protocolo de investigacin fue aprobado por el Comit de
tica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Colombia y el Comit de tica de la Fundacin Clnica Abood
Shaio, y de acuerdo con la Declaracin de Helsinki.
de prepruebaEl estudio fue preexperimental con diseno
posprueba con un solo grupo1 . Se realiz durante el segundo y
tercer trimestre de 2011, en la Fundacin Clnica Abood Shaio.
Se llevaron a cabo 3 momentos:
1. Consentimiento informado y evaluacin preanestsica. La
medicin se realiz en nivel basal.
2. Induccin anestsica. Todos los pacientes se manejaron
con el mismo protocolo de induccin anestsica: midazolam 0,1 mg/kg, fentanilo 4 mcg/kg, cisatracurio 0,1 mg/kg y
sevourano, dosis de inicio al 4% y mantenimiento al 2%.
3. VM. Se instaur con los siguientes parmetros: ventilacin
controlada por volumen, FR 12-14 rpm, PEEP de 5 cmH2 O,
VC de 8 ml/kg aproximadamente, FiO2 del 100%.
El estudio incluy pacientes hombres y mujeres que cumplieron con las siguientes caractersticas:

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Instrumento

X
VS = C. TEVI .

tmax

Figura 1 El volumen sistlico es igual a C, que es la


constante de proporcionalidad, por el tiempo de eyeccin
del ventrculo izquierdo (TEVI) y la relacin entre la tasa de
cambio del ujo sanguneo y la tasa de cambio de la
reactancia (X/t mx).

Tabla 1 Distribucin demogrca


Media

DE

63,05
1,66
68,21
24,80
51

10,9
0,08
11,68
4,70
9

Edad (anos)
Talla (m)
Peso (kg)
IMC (kg/m2 )
FEVI (%)

Mnimo
44
1,45
50
18,36
36

Mximo
80
1,84
107
45,65
75

DE: desviacin estndar; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo


izquierdo; IMC: ndice de masa corporal.
Caractersticas demogrcas de la muestra segn edad, talla, peso,
ndice de masa corporal y fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo. Se indica la desviacin estndar de cada variable.
Fuente: autores.

Anlisis estadstico

- Enfermedad coronaria documentada.


- Pacientes programados para ciruga de revascularizacin
miocrdica.
- Pacientes de la Fundacin Clnica Abood Shaio.
Se excluyeron los pacientes con las siguientes afecciones:
-

Enfermedad pulmonar crnica severa.


Hipertensin pulmonar moderada a severa.
Insuciencia valvular artica y/o mitral.
Aneurisma de aorta.
Baln de contrapulsacin.
Fraccin de eyeccin < 30%.

Monitor de gasto cardiaco (GC) no invasivo; se basa en el an de


lisis del cambio de frecuencia y la oscilacin de la senal
corriente, que ocurre cuando esta atraviesa la cavidad torcica, a diferencia de la bioimpedancia, que mide solo el cambio

de amplitud de la senal.
Este dispositivo utiliza una frecuencia alta de 75 kHz, que se aplica al trax a travs de electrodos

tanto de disparo como de recepcin de la senal.


Estas senales
son procesadas separadamente y combinadas antes del procesamiento digital.
Cambios en la frecuencia y en la fase son equivalentes y
representan la reactancia del circuito, y de acuerdo con los
algoritmos, cambios en la bioimpedancia y en la reactancia de
la corriente que se inyecta y la corriente que se recibe reejan cambios en el ujo sanguneo de la aorta. Por lo tanto,
existe una relacin ntima entre la tasa de cambio del ujo
sanguneo y la tasa de cambio de la reactancia (X/t mx),
y puede ser expresada en la ecuacin2 que se muestra en la
gura 1.

Comparacin de medias (prueba ANOVA, mltiples rangos). El


programa estadstico utilizado fue: StatGraphics Centurion
XVI versin 16.1.11.

Resultados
Se obtuvieron, durante 4 meses de trabajo con pacientes de la
Fundacin Clnica Abood Shaio de Bogot, 192 cirugas de corazn; 75 fueron revascularizaciones miocrdicas, de las cuales
38 cumplieron con los criterios de inclusin: 33 hombres y

5 mujeres, con una edad promedio de 63 anos


(ver tabla 1).
Se clasicaron las variables estudiadas en 3 grupos: funcin cardiaca, funcin vascular y contenido de lquidos(Ver
tablas 2-4).

Tabla 2 Resultados de la funcin cardiaca


Variable

Respiracin espontnea

Induccin anestsica

Ventilacin mecnica

Frecuencia cardiaca

X = 68,8 14,4 lpm


(r = 44 137)
X = 68,18 13,65 ml
(r = 43,5 107)
X = 4,54 0,66 L/min
(r = 3,2 6,2)
X = 2,60 0,32 L/min
(r = 2,0 3,3);
X = 191,86 25,74 msg
(r = 154 253)
X = 1,08 0,31 w
(r = 0,5 1,8,)

X = 64,23 9,88 lpm


(r = 47 84)
X = 63,99 13,52 ml
(r = 29,8 93,6)
X = 4,04 0,84 L/min
(r = 2,9 5,9)
X = 2,29 0,46 L/min
(r = 1,5 3,5)
X = 192 24,15 msg
(r = 150 246)
X = 0,75 0,27 w
(r = 0,4 1,6)

X = 58,72 10,78 lpm


(r = 37 83)
X = 63,21 16,71 ml
(r = 21,5 99,9)
X = 3,62 0,86 L/min
(r = 1,8 5,1)
X = 2,05 0,46 L/min
(r = 1,1 2,9)
X = 199,84 29,17 msg
(r = 161 284)
X = 0,62 0,22 w
(r = 0,2 1,2)

6,94

0,0014

1,26

0,28

Volumen sistlico
Gasto cardiaco
ndice cardiaco
Tiempo de eyeccin ventricular
Potencia cardiaca

13,56

p<0.001

15,89

p<0.001

1,13
26,98

0,32
p<0.001

Se muestra el promedio, la desviacin estndar y el rango (r) de la variable en cada momento de la medicin, y los valores de F y P con la prueba
ANOVA, con un nivel de conanza del 95%.
Fuente: autores.

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Tabla 3 Resultados Funcin vascular


Variable

Respiracin espontnea

Induccin anestsica

Ventilacin mecnica

Presin sistlica

X = 146,73 32,31 mmHg


(r = 87211)
X = 82,60 15,75 mmHg
(r = 43 125)
X = 105,28 20,47 mmHg
(r = 63 151)
X = 1.842,55 352,75
(r = 1.027 2.684)

X = 121,15 29,88 mmHg


(r = 70190)
X = 66,68 19,17 mmHg
(r = 34 114)
X = 83,44 19,20 mmHg
(r = 51 120)
X = 1.747,18 606,98
(r = 956 3.390)

X = 110,68 22,16 mmHg


(r = 77171)
X = 61,21 13,65 mmHg
(r = 30 90)
X = 77,73 15,33 mmHg
(r = 44 110)
X = 1.820,29 634,45
(r = 1.090 3.854)

Presin diastlica
Presin arterial media
Resistencia perifrica total

16,15

p<0.0001

17,55

p<0.0001

23,56

p<0.0001

0,31

0,73

Se muestra el promedio, la desviacin estndar y el rango (r) de la variable en cada momento de la medicin, y los valores de F y P con la prueba
ANOVA, con un nivel de conanza del 95%.
Fuente: autores.

Tabla 4 Resultados del contenido de lquidos dentro del trax


Variable
CLT

Respiracin espontnea
X = 127,91 41,32
(r = 43,1 237,2)

Induccin anestsica

Ventilacin mecnica

X = 127,91 41,32
(r = 42,9 236,5)

X = 124,68 39,33
(r = 41,5 234)

0,09

0,91

CLT: contenido de lquidos dentro del trax.


Se muestra el promedio, la desviacin estndar y el rango (r) de la variable en cada momento de la medicin, y los valores de F y P con la prueba
ANOVA, con un nivel de conanza del 95%.
Fuente: autores.

Discusin
En el corazn sano el VS y el GC estn determinados en buena
parte por el llenado de los ventrculos en distole (precarga).
Durante la VM con presin positiva, en la fase inspiratoria
se incrementa la presin intratorcica, lo que puede conducir a una disminucin en el retorno venoso, generando en un
paciente sano la cada del GC y del aporte de oxgeno, por lo
cual, la recomendacin ha sido restablecer el VS con soporte
farmacolgico y mantenimiento de la volemia con lquidos3 .
La transmisin de la presin desde la va area hacia
el parnquima pulmonar y al espacio interpleural depende
de las distensibilidades de la va area en s misma, de las
distensibilidades pulmonar y torcica. En un estudio realizado por Chapin et al. (1979), mediante anestesia inducida a
10 cerdos y asistencia con VM se realizaron mediciones sobre
la transmisin de la presin de la va area al espacio pleural en diferentes condiciones, y encontraron que: cuando las
distensibilidades pulmonar y torcica eran normales la transmisin de la presin al espacio pleural era aproximadamente
el 50% de la presin aplicada, mientras que si se disminuye
la distensibilidad torcica la transmisin de la presin era un
75%. En contraposicin, el aumento de la distensibilidad torcica disminua la capacidad de transmitir la presin aplicada.
En cuanto a la distensibilidad pulmonar, si disminuye tambin
lo hace la transmisin de la presin al espacio pleural, lo contrario al aumentar4 . Las conclusiones del estudio de Chapin
et al. son argumentos importantes para estudiar la interaccin
corazn-pulmn y su dependencia con las presiones intratorcicas, puesto que de la transmisin de las presiones al lecho
vascular dependen los efectos sobre el retorno venoso, el GC
y las resistencias vasculares.
Por otro lado, los cambios en la presin intratorcica inciden directamente en la presin transmural de la aurcula

derecha. Durante la respiracin espontnea, en la inspiracin la presin transmural de la aurcula derecha disminuye,
aumentando el gradiente de presiones entre las venas cavas
y la propia aurcula, facilitando el ujo sanguneo o retorno
venoso. En la respiracin con presin positiva, la presin
pleural aumenta, lo cual incrementa la presin dentro de la
aurcula disminuyendo el gradiente para el ujo de retorno y,
consecuentemente, el llenado ventricular derecho durante la
inspiracin en VM disminuye. Por otra parte, los cambios en
el volumen pulmonar van a generar cambios sobre los vasos
principalmente alveolares, haciendo que durante el inicio de
la inspiracin, al ir aumentando el volumen alveolar la sangre
contenida en los capilares se vea obligada a uir hacia delante
y hacia el nal de la inspiracin con presin positiva; si esta
presin es alta, la compresin sobre los capilares aumenta la
resistencia al ujo con 2 consecuencias: 1) disminucin retrgrada del vaciamiento ventricular y aumento de la presin
auricular derecha, y 2) la mayor resistencia al ujo sanguneo disminuye el llenado auricular izquierdo y, por lo tanto,
el ventricular izquierdo. Dependiendo de la cantidad de volemia el mayor volumen ventricular derecho puede desplazar el
septum hacia la izquierda restringiendo an ms el llenado
ventricular izquierdo y condicionando as un efecto de menor
GC, es la denominada interdependencia ventricular.
De esta manera, en pacientes que son sometidos a cirugas de alto riesgo, en este caso revascularizacin miocrdica,
la monitorizacin hemodinmica cobra gran importancia y
es una herramienta esencial para guiar la terapia. Los dispositivos de monitorizacin no invasiva se han desarrollado
superando las limitaciones del catter de arteria pulmonar y
el mtodo de Fick para medir el VS. La biorreactancia es un
mtodo no invasivo que provee informacin del perl hemodinmico sin los riesgos, costos y experticia requerida con la
termodilucin y otros mtodos mnimamente invasivos. La

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comprensin de los principios mediante los cuales funciona


permite conocer sus ventajas y limitaciones5 .
Para esta investigacin se utiliz un monitor de GC no invasivo que se basa en la medicin de la reactancia del trax.
Este equipo trabaja bajo los principios elctricos de la bioimpedancia, pero con optimizacin de los ltros. El monitor de
biorreactancia se basa en el anlisis del cambio de frecuen elctrica que ocurre cuando la
cia y la oscilacin de la senal
corriente atraviesa la cavidad torcica. Se han realizado estudios de validacin comparando el monitor de biorreactancia
con la termodilucin y otras tcnicas mnimamente invasivas
en los que la biorreactancia ha mostrado un aceptable nivel de
exactitud y tiene mayor precisin que otros dispositivos6,7 . En
la poblacin de estudio, la monitorizacin de GC a partir de la
medicin de la resistencia elctrica del trax ha tenido buena
correlacin con la termodilucin. Para otras poblaciones ms
heterogneas, como pacientes spticos y trauma, es necesario
realizar ms estudios8 .
De acuerdo con la epidemiologa y los factores de riesgo de
enfermedad coronaria, el perl demogrco de los 38 pacientes se asocia con los hallados en la literatura. El 87% fueron
hombres y los factores de riesgo ms comunes fueron: hipertensin arterial 71%, dislipidemia 60%, diabetes mellitus 36%
y tabaquismo 31%. Los 38 pacientes venan recibiendo el tratamiento farmacolgico recomendado para cada enfermedad.
A continuacin se discuten las variables hemodinmicas que
se monitorizaron con la biorreactancia.

Funcin cardiaca
La frecuencia cardiaca disminuy de forma lineal en los
3 momentos de medicin. Esto se logra en el tratamiento de
la enfermedad coronaria con betabloqueadores y durante la
induccin anestsica por el efecto farmacolgico cronotrpico e inotrpico negativo de los frmacos administrados. Por
ejemplo, la combinacin de fentanilo, midazolam y vecuronio
genera bradicardia e hipotensin9 .
En este estudio, la disminucin de la frecuencia cardiaca
durante la VM se puede asociar con los efectos pico de los
medicamentos de induccin anestsica. La reduccin de la
frecuencia cardiaca en VM tambin se asocia con el reejo de
insuacin pulmonar con VC > 15 ml/kg10 . En este estudio se
utilizaron volmenes corrientes promedio de 8,3 ml/kg, y los
sujetos estaban bajo efectos anestsicos, sin embargo, existi
pero signicativa (10 lpm), de la freuna disminucin pequena
cuencia cardiaca durante la VM que puede estar asociada al
fenmeno de accin parasimptica.
Se dice que el VS durante la VM se puede comprometer
especialmente por la alteracin en la precarga que se da por
el incremento en la presin intratorcica. Esto genera una disminucin del retorno venoso a consecuencia de un aumento
de la presin en el entorno de la aurcula derecha. Esta disminucin de la precarga inicialmente compromete el GC por
compromiso del ventrculo derecho. Adicionalmente, la distensibilidad relativa del ventrculo izquierdo puede disminuir
si existe desplazamiento del septum como consecuencia del
aumento de la poscarga al ventrculo derecho (compresin
vascular pulmonar). Sin embargo, la poscarga al ventrculo
izquierdo puede disminuir si aumenta el gradiente de presin entre el ventrculo y la aorta torcica y entre esta y la

aorta extratorcica derivado de los efectos de la PIT11 . De esta


manera, el efecto deletreo sobre la precarga en un corazn
enfermo se puede compensar con la disminucin de la poscarga para el ventrculo izquierdo, con lo cual los cambios en
el VS promedio pueden ser mnimos. Notablemente, el cambio
signicativo del VS ocurri durante la induccin anestsica,
no al instaurar la VM. Lo anterior se puede explicar por los
efectos vasodilatadores de los medicamentos anestsicos y
del relajante muscular.
La disminucin del GC puede corresponder a la disminucin de sus 2 determinantes (GC = FC VS). Los determinantes
del VS son: precarga, poscarga y contractilidad. Durante la VM
la precarga del ventrculo izquierdo se ve afectada por la disminucin del retorno venoso sistmico y por la cada del VS del
ventrculo derecho, lo que puede llevar a la disminucin
del GC12 . La funcin del ventrculo izquierdo tambin se evala
como expresin de: 1) el VS; 2) el GC; 3) el trabajo ventricular,
y 4) la potencia cardiaca (PC)13 . En la prctica clnica es difcil
realizar estas mediciones directamente mediante la relacin
de Frank-Starling (longitud-tensin), por lo tanto, se utilizan
las curvas de funcin ventricular que relacionan el volumen
de nal de distole o la presin de nal de distole como
indicadores de precarga contra el producto de la descarga ventricular: el VS, el GC, el trabajo ventricular o la PC. Segn este
enfoque, es importante discriminar los factores que pueden
disminuir el GC.
La disminucin lineal del GC en los 3 momentos de medicin no ocurri como resultado de cambios en el VS, el cual
se mantuvo constante, como ya se mencion. Por otro lado,
la frecuencia cardiaca disminuy signicativamente en los
3 momentos de medicin. Con base en lo anterior, se puede
proponer que la disminucin del GC se asoci con el efecto
deletreo sobre la cronoterapia que ejercen los medicamentos
durante la induccin anestsica.
El tiempo de eyeccin ventricular (TEV) es el periodo comprendido entre la apertura de la vlvula artica y el cierre de
la misma durante el ciclo cardiaco, y depende en gran medida
de la contractilidad y de la poscarga. Weissler et al. (1968)
evaluaron la funcin ventricular a partir de los intervalos sistlicos y encontraron que en pacientes con falla cardiaca el
periodo preeyectivo era ms largo; consecuentemente, el TEV
era ms corto de lo normal14 . En el estudio no se encontraron diferencias signicativas en el TEV en los 3 momentos de
medicin. Pese a lo anterior, el promedio de TEV en VM fue
un poco mayor que en los dems momentos. El aumento en
el TEV durante la VM puede ser ocasionado por una disminucin en la poscarga del ventrculo izquierdo derivada de los
efectos de la presin positiva sobre la aorta, aunque tambin
inuyen los efectos farmacolgicos sobre la reactividad vascular que bajan la poscarga. Sin embargo, estas conclusiones
requieren estudios especcos de contractilidad (dinmica del
acople electromecnico) y se encuentran fuera del alcance de
esta investigacin.
La PC es la capacidad del corazn para entregar energa al
sistema arterial y mantener la circulacin sangunea. La PC
aparece con frecuencia como un indicador pronstico de la
funcin cardiaca15 . Estudios realizados para medir la reserva
funcional del corazn en pacientes con falla cardiaca mostraron que la PC se correlaciona bien con la capacidad de ejercicio
y es un buen indicador pronstico en estos pacientes16 .

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En personas con enfermedad coronaria se podran ver afectadas la PC y la reserva para responder a situaciones de estrs,
como la VM. En los 38 pacientes estudiados, la PC disminuy
en cada momento de medicin. Esto puede estar asociado a:
1) los efectos inotrpicos negativos de los frmacos utilizados;
2) la cada de la presin arterial, y 3) al aumento del TEV sin
alteracin signicativa del VS, como se mostr anteriormente.

Funcin vascular
Las presiones arteriales (sistlica, diastlica y media) tuvieron
un comportamiento similar. Bsicamente, la disminucin en
la presin se present durante la induccin anestsica, acontecimiento que se explica por el doble efecto farmacolgico:
1) la afectacin del inotropismo, y 2) la vasodilatacin, con la
consecuente disminucin de la resistencia vascular9 . Durante
la VM no se disminuy adicionalmente la presin arterial,
demostrando que el descenso ms importante ocurri en el
paso de la respiracin espontnea al momento de la induccin
anestsica con medicamentos.
En el monitor de biorreactancia, la medicin de la resistencia perifrica es la razn entre la presin arterial media,
obtenida por el mtodo no invasivo oscilomtrico, y el GC derivado como el producto del VS por la frecuencia cardiaca. Como
se observa en la tabla 3, no existen diferencias signicativas
entre los 3 momentos de medicin. La poca variacin de la
presin arterial y de la resistencia perifrica total al comparar la induccin anestsica y los efectos de la VM puede darse
como resultado de: 1) el estmulo simptico resultante de las
maniobras de intubacin, y 2) el mantenimiento del estado
anestsico con sevourano iniciado al terminar la intubacin,
medicamento que tiene menores efectos vasodilatadores que
los agentes intravenosos administrados al inicio de la induccin y que podran estar en fase de eliminacin en el momento
de la observacin, dada su corta vida media alfa.

Contenido de lquidos dentro del trax


Los lquidos intravasculares y extravasculares contienen una
cantidad importante de electrolitos, como sodio, cloro, potasio, calcio y otros, que forman soluciones electrolticas. Estas
soluciones son muy buenas conductoras elctricas, ms electrolitos implican mayor conductabilidad, y menos electrolitos,
menor conductabilidad. El monitor de biorreactancia mide
simultneamente los cambios en la corriente alterna de alta
frecuencia aplicada y los cambios en los voltajes aplicados a
travs de los tejidos. Es decir, mide la bioimpedancia (Z), que
es la resistencia instantnea al ujo de corriente (|Z| = |P| / |Q|).
La impedancia 0 (Z0) reeja la resistencia del trax a la
conductabilidad elctrica. Esta es una medicin dependiente
del contenido de lquidos dentro del trax (CLT), porque a
mayor contenido de lquidos, menor impedancia, y viceversa.
El inverso de la impedancia (resistencia) se denomina conductancia (1/Z0), la cual es directamente proporcional al CLT.
Es importante tener en cuenta que la relacin especca
entre las unidades de CLT (1/Ohm) y los litros de lquidos en
trminos absolutos es desconocida. Se dice que no existe un
valor normal para CLT. Por lo tanto, el CLT es una medida
ms cualitativa que cuantitativa de la cantidad de solucin
con electrolitos en el trax, o cualquier segmento corporal

81

estudiado. As, en el presente estudio la medicin del CLT


obtuvo valores que estuvieron entre 41,5 y 237,2, sin que se
demostraran diferencias signicativas entre los 3 momentos
de medicin. Este comportamiento estara en relacin con
el procedimiento, ya que los pacientes durante el tiempo de
medicin no recibieron cantidades representativas de lquidos
que pudieran modicar su volemia, ni se dieron cambios de
posicin ni de presiones intratorcicas sucientes para afectar
la composicin y distribucin de los uidos corporales.
Actualmente, varios estudios de investigacin estn evaluando la respuesta a volumen en los pacientes de unidades
de cuidado intensivo; la medicin del CLT aparece como una
herramienta importante para evaluar la reanimacin volumtrica. En contraste, estudios de modelos matemticos que
permiten entender la mecnica de uidos y las respuestas
hemodinmicas a los cambios de volemia17 pueden generar
avances en los protocolos de reanimacin volumtrica del
paciente crtico.
En 1975 Qvist et al., utilizando como instrumento de medicin el catter de arteria pulmonar encontr que al instaurar
la VM en perros normovolmicos las presiones de llenado
y el GC disminuan y no haba recuperacin hemodinmica
en las primeras horas. Concluyeron que los cambios en el
ndice cardaco dependan de la integridad de la contractilidad
ventricular derecha e izquierda18 . En 2004 Reuters et al. compararon los efectos de la VM en pacientes sometidos a ciruga
de corazn antes y despus de la toracotoma, y encontraron,
al igual que Chapin et al., que los efectos de la VM estn directamente relacionados con la distensibilidad de la caja torcica.
Este estudio se realiz con termodilucin y ecocardiograma
transesofgico19 . Finalmente, en el estudio realizado por Kristensen et al. (2013) se encontr que durante la VM con presin
positiva existe, aun a niveles bajos de presin positiva, disminucin de la precarga y el GC. Este estudio se realiz con
imgenes de resonancia magntica cardiaca20 .
La termodilucin, la resonancia magntica y el ecocardiograma son instrumentos con un alto nivel de precisin
para evaluar los volmenes cardiacos, de esta manera pueden determinar con mayor precisin los cambios resultantes
de la interaccin corazn-pulmn. En este contexto, es posible que la dicultad para diferenciar si los cambios en
el perl hemodinmico de los 38 pacientes son resultado
de los efectos farmacolgicos y/o de los efectos mecnicos
est directamente relacionada con el instrumento de medicin. Sin embargo, es necesario continuar aplicando mtodos
siolgicos en las situaciones clnicas reales para mejorar
la comprensin de la interaccin corazn-pulmn, ya que
en los estudios1719 no especican los efectos directamente
relacionados con los medicamentos utilizados durante la
investigacin. Adems, la termodilucin, el ecocardiograma
y la resonancia magntica son instrumentos de alto costo,
requieren experticia y los 2 primeros tienen las complicaciones asociadas a los mtodos invasivos.
La biorreactancia genera mediciones en tiempo real y no
es invasiva, de tal manera que es un elemento ideal para la
investigacin en clnica. Sin embargo, es necesario realizar
ms estudios.
El presente trabajo de investigacin hace parte de la lnea
de siologa aplicada y pretende hacer una descripcin de la
interaccin corazn-pulmn en una situacin real. En este

82

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):7682

contexto, aislar las variables que afectan dicha relacin no es


fcil, y diferenciar los efectos netamente producidos por los
frmacos y/o la VM, dado que se siguen los protocolos de una
prctica clnica convencional, es prcticamente imposible.

Financiacin
Divisin de Fisiologa, Maestra en Fisiologa, Universidad
Nacional de Colombia.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.

Agradecimientos
Agradecemos el apoyo de los departamentos de Anestesia,
Ciruga Cardiovascular y salas de Ciruga de la Fundacin Clnica Abood Shaio, que contribuyeron con su conocimiento y
experiencia en la realizacin de la investigacin.

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