Mdulo de Evaluacin Cognitiva de Nios de 0 a 6 Aos

Direccin General de Salud Ambiental

1.

MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................................ 3

1.A. ESTUDIO CONTEMPORNEO DEL DESARROLLO INFANTIL: PRINCIPALES DIMENSIONES DE ANLISIS ....... 3
Co-construccin biolgico-ambiental. ................................................................................................... 3
Actividad de los nios (dinmica y reciprocidad). ................................................................................ 4
Continuidad y discontinuidad. ................................................................................................................ 4
Mecanismos de cambio. ......................................................................................................................... 4
Contextos de desarrollo. ........................................................................................................................ 5
1.B. ESTUDIO CONTEMPORNEO DE LA POBREZA INFANTIL: IMPACTO Y MECANISMOS DE MEDIACIN............ 5
Exposicin a agentes neurotxicos ambientales ................................................................................. 7
Nutrientes y desarrollo cerebral............................................................................................................. 9
Exposicin prenatal a drogas legales e ilegales ................................................................................ 11
Pobreza y autorregulacin ................................................................................................................... 12
Regulacin de la respuesta al estrs .................................................................................................. 15

2.

PLANTEO DEL PROBLEMA .............................................................................................................. 18

3.

OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 19
3.A. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................................. 19
3.B. OBJETIVOS ESPECFICOS ...................................................................................................................... 20

4. METODOLOGA ............................................................................................................................................ 20
4.A. POBLACIN ........................................................................................................................................... 20
4.B. CONSIDERACIONES TICAS ................................................................................................................... 21
4.C. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN ........................................................................................................... 22
Informacin sobre la salud de los nios y condiciones sociodemogrficas de las familias .......... 22
Evaluaciones del desarrollo infantil ..................................................................................................... 22
Escala de Inteligencia de Wechsler para preescolares y primaria (WPPSI-III). ............................. 23
Inventario HOME................................................................................................................................... 24
4.D. PROCEDIMIENTOS DE VALIDACIN ........................................................................................................ 25
Estudio piloto ......................................................................................................................................... 25
Estudio Principal ................................................................................................................................... 25
5. PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO EN CAMPO ................................................................................................. 27
5.A. COMPONENTES, ACTORES Y ROLES ...................................................................................................... 27
5.B. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE CIRCULACIN DE LOS ACTORES EN CAMPO ....................................... 28
5.C. DESCRIPCIN DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN DE LAS EVALUACIONES DEL DESARROLLO .. 29
6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................................................................... 31
7. ANEXOS ........................................................................................................................................................ 39

Autores: Hayde Echeverra, Sebastin Lipina, Fernando Nunes e Ivn Insua

1. Marco conceptual

1.a. Estudio contemporneo del desarrollo infantil: Principales dimensiones de

anlisis

El estudio contemporneo del desarrollo infantil, se basa en una serie de preguntas

fundamentales que refieren a dimensiones especficas, abordables desde diferentes
perspectivas conceptuales y metodolgicas. El consenso actual, sugiere que al menos las
siguientes se encuentran entre las ms relevantes (Bornstein y Lamb, 2011; Siegler et al.,
2006):

Co-construccin biolgico-ambiental.
El desarrollo infantil es un fenmeno complejo en el que diferentes mecanismos y
procesos interactivos configuran un sistema ecolgico con mltiples fuentes de variacin,
que se expresan a diferentes niveles de organizacin (molecular, sistmico, conductual) y
que no son fcilmente disociables (Van Geert y Fisher, 2009). Las hiptesis sobre las que se
sostiene la investigacin actual, se apoyan en los siguientes conceptos generales: (1) los
diferentes procesos biolgicos y ambientales del desarrollo comienzan a interactuar antes
del nacimiento, lo continan haciendo durante todo el ciclo vital y no emergen
necesariamente en forma simultnea; (2) las caractersticas biolgicas de los nios modulan
significativamente las prcticas de crianza y los procesos de aprendizaje; y (3) la influencia
de diferentes tipos de prcticas de crianza y educativas dependen en gran medida del
momento de desarrollo en que ocurren (Bornstein y Lamb, 2011; Sameroff, 2009; Sirois et
al., 2008). Tales conceptos se sostienen en evidencias empricas que dan cuenta que: (a)
los componentes y conexiones neurales se organizan y se reorganizan durante todo el ciclo
vital (plasticidad cerebral); (b) la organizacin neural de las competencias de percepcin,
cognitivas, emocionales, de lenguaje y sociales, procede de acuerdo a un plan que incluye
factores tanto genticos como ambientales; (c) el desarrollo cerebral puede ser modificado
por variaciones ambientales; (d) las reas cerebrales relacionadas con los procesos
cognitivos y emocionales ms complejos, tienden a estabilizarse despus de los 5 aos la
identificacin de perodos crticos y sensibles asociados contina en investigacin-; (e) no
todos los individuos son igualmente susceptibles a los efectos ambientales, y tal sensibilidad
puede tener diferentes tipos de expresin a distintos niveles de anlisis; y (f) el estudio de
cada caracterstica del desarrollo (constructos, estructuras, funciones, o procesos), implica
considerar tanto las normas (promedios para determinados grupos etarios), como las
diferencias individuales (Bornstein y Lamb, 2011; Grossman et al., 2003; Lipina y Colombo,
2009; Lipina y Posner, 2012; Obradovic et al., 2010).

Actividad de los nios (dinmica y reciprocidad).

Una de las fuentes de complejidad del desarrollo infantil no siempre tomada en cuenta de
forma adecuada para el diseo de polticas-, es cmo la propia actividad de los nios
durante su desarrollo modula dinmica y recprocamente las trayectorias de adquisicin de
diferentes competencias motoras, perceptuales, cognitivas, de lenguaje, afectivas y sociales;
y cmo ello a su vez modifica los patrones de interaccin social con sus pares y adultos. De
aqu surge la importancia de considerar indicadores no slo de los contextos de crianza
(e.g., reportes de adultos), sino tambin de la actividad de los nios. Los aspectos ms
importantes en el anlisis de esta dimensin son: la constante interaccin fsica de los nios
con su entorno; la interpretacin activa de sus experiencias; la adquisicin de competencias
autorregulatorias; y la generacin de mltiples vnculos con sus pares y los adultos a cargo
de su crianza y educacin (Bornstein y Lamb, 2011; Posner y Rothbart, 2007; Siegler et al.,
2006).

Continuidad y discontinuidad.
El desarrollo es un proceso de todo el ciclo vital, por lo que todo individuo tiene el
potencial de continuar creciendo y cambiando; y las trayectorias de cambio de sus diferentes
aspectos no estn determinadas slo por las experiencias ms tempranas, de manera que
todos los perodos del desarrollo son importantes. Actualmente, la evidencia emprica da
cuenta de fenmenos continuos y discontinuos. En cuanto a la perspectiva de las diferencias
individuales, uno de los interrogantes centrales es si aquellos nios que inicialmente
presentan algn rasgo particular, por ejemplo un nivel de desempeo cognitivo superior o
inferior al de sus pares, continuar manteniendo tal diferencia a travs de los aos. Si bien
existen mltiples variables psicolgicas y emocionales que presentan estabilidad durante el
desarrollo, sta no suele ser absoluta. Asimismo, independientemente de si el foco de
anlisis es el desarrollo cognitivo, emocional o social, la estabilidad de las diferencias
individuales es modulada por la de los aspectos relevantes de los contextos de desarrollo
(Posner y Rothbart, 2007) -entre los cuales la familia es crtico para la promocin de
competencias autorregulatorias (Heckman, 2011).

Mecanismos de cambio.
En la actualidad se consideran al menos tres tipos de mecanismos bien
diferenciados, cada uno de los cuales involucra a diferentes paradigmas: (1) aprendizaje
e.g.,

ensayo

error,

auto-organizacin,

estadstico,

constructivista;

(2)

cambio

representacional e.g., especializacin, localizacin, mapas causales, especializacin

progresiva; y (3) disociacin e integracin en los procesos de adquisicin de competencias
de lenguaje y autorregulacin (Johnson y Munakata, 2005). Esta heterogeneidad da cuenta

de la necesidad de un abordaje interdisciplinario y de la importancia de su evaluacin para el

diseo de intervenciones.

Contextos de desarrollo.
Las consideraciones ecolgicas (Bronfenbrenner, 2004) y transaccionales (Sameroff,
2009) del desarrollo infantil, as como sus determinantes biolgicos y sociales (CSDH,
2008), son pertinentes y necesarias al momento de plantear el diseo de una agenda de
investigacin o de poltica infantil. Tales abordajes contribuyen a identificar diferentes niveles
de riesgo y de proteccin, en funcin a los distintos contextos de desarrollo, en trminos de
una conceptualizacin de complejidad. Por ejemplo, la aplicacin de las categoras de
Bronfenbrenner permitiran identificar mapas de riesgo individuales y/o poblacionales, a nivel
de

las

interacciones

padres-hijos

(Microsistemas);

las

relaciones

hogar-escuela

(Mesosistemas); el impacto de las acciones de gobierno, la sociedad civil y/o los medios
(Exosistemas); las normas y valores sociales (Macrosistemas); los cambios temporales
(Cronosistemas); e incluso el impacto de las catstrofes naturales o del cambio climtico.
Por otra parte, la misma conceptualizacin es aplicable al anlisis de los mecanismos
mediadores a travs de los cuales la pobreza afecta al desarrollo cognitivo (Hackman et al.,
2010); y al anlisis cuantitativo y cualitativo del impacto acumulativo de factores de riesgo
(Lipina y Colombo, 2009; Segretin et al., 2009).

1.b. Estudio contemporneo de la pobreza infantil: Impacto y mecanismos de

mediacin

El estudio cientfico contemporneo de la pobreza infantil es abordado en forma mayoritaria

por las ciencias sociales y humanas (Gordon et al., 2003; Minujin et al., 2006). Las
definiciones conceptuales de uso ms frecuente, se centran en abordajes basados en la
falta de ingreso y la insatisfaccin de necesidades bsicas. En este contexto, la pobreza
infantil es representada como un conjunto de deprivaciones materiales, emocionales, fsicas
y conductuales, que implican la ausencia o falta de bienestar y que se asocia a algn tipo de
sufrimiento que puede generar dao fsico y mental, comprometiendo las oportunidades de
desarrollo. Tales deprivaciones son conceptualizadas como un continuo que abarca desde
la ausencia hasta la deprivacin extrema de comida, agua potable, saneamiento, salud,
vivienda, educacin, acceso a informacin y a servicios (Gordon et al., 2003). En las ltimas
dcadas

se

ha

comenzado

incorporar

la

perspectiva

de

derechos

la

multidimensionalidad de las deprivaciones (CEPAL-UNICEF, 2010).

Otras disciplinas sociales, como la educacin, el trabajo social y la psicologa del
desarrollo, tambin han ido incluyendo en sus agendas cientficas a la pobreza durante el
siglo XX (Bradley y Corwyn, 2002). El foco de tales investigaciones se ha centrado primero

en el anlisis del impacto de la pertenencia a hogares pobres sobre el rendimiento

acadmico, el desempeo cognitivo y las conductas sociales (Brooks-Gunn y Duncan,
1997). Desde las ltimas dos dcadas del siglo XX, se agreg a la agenda el estudio de los
mecanismos mediadores a travs de los cuales la pobreza generara sus mltiples impactos.
En estos mbitos disciplinares, la pobreza infantil implica: (1) carencias especficas en las
capacidades y oportunidades de desarrollo psicolgico y educativo de los nios; (2) que la
generacin de tales carencias no es consecuencia directa de la falta de ingresos o la
presencia de deprivaciones especficas, sino que estas circunstancias generan las
condiciones a travs de las cuales se producen los impactos (mecanismos mediadores tales
como la salud peri y postnatal, la calidad y capacidad de estimulacin cognitivo-emocional
de los ambientes de crianza, los hbitos de salud de los adultos responsables, la calidad de
las interacciones adulto-nio en el hogar y en las escuelas, los recursos comunitarios y las
creencias socioculturales sobre la pobreza infantil en las comunidades en las que viven los
nios); y (3) que el momento del desarrollo en que ocurren las deprivaciones y su duracin,
as como la susceptibilidad individual modulan el impacto y las posibilidades de recuperacin
(Fox et al., 2010; Lipina & Colombo, 2009; Najman et al., 2009).
La consideracin de efectos y mediadores forma parte de una conceptualizacin
dinmica del desarrollo humano, que los indicadores econmicos y sociolgicos no suelen
tener en consideracin. Si bien en el contexto de la economa y la sociologa han
comenzado a surgir propuestas orientadas a considerar la multiplicidad de dimensiones, lo
cierto es que las propuestas recientes (e.g., PNUD, 2010), no se alejan significativamente de
las consideraciones conceptuales de los mtodos clsicos. Por otra parte, en el contexto de
la psicologa del desarrollo, la educacin y el trabajo social, los estudios de pobreza infantil
tambin suelen utilizar los mtodos de medicin clsicos.
Este cuadro evidencia distancias y afinidades conceptuales y metodolgicas que
inciden sobre las formas de disear intervenciones orientadas a optimizar las oportunidades
de desarrollo infantil en contextos de pobreza. A nivel conceptual contina verificndose el
sostenimiento de debates basados en antinomias dicotmicas presentes en la agenda
epistemolgica

desde

hace

decenios

(e.g.

naturaleza-crianza,

estabilidad-cambio,

continuidad-discontinuidad, universal-particular) (Overton, 2006). A nivel operacional, las

demandas impuestas por la necesidad de medir el fenmeno en grandes poblaciones, limita
la consideracin de las variaciones individuales que caracterizan a diferentes atributos del
desarrollo humano.
Si bien la exposicin a ambientes con deprivacin aumenta el riesgo de padecer
alteraciones en la salud fsica, el desarrollo emocional, cognitivo o social, existe una gran
variacin individual adaptativa en nios y adultos expuestos tanto a niveles altos como bajos
de adversidad ambiental (Obradovic et al., 2010). Durante esta ltima dcada, diferentes
estudios han contribuido con la comprensin acerca de cmo la exposicin ambiental

interacta con diversos genotipos y fenotipos para dar forma al desarrollo de diferentes
atributos. En la actualidad, existe un consenso que asume que los individuos con diferentes
caractersticas varan no slo respecto a cunto son afectados por los estresores
ambientales, sino tambin en qu medida son influenciados positivamente por los recursos
ambientales (Bakermans-Kranenburg & van Ijzendoorn, 2011). Segn Ellis y Boyce (2011),
tales diferencias individuales en la susceptibilidad al ambiente tendra entre sus
caractersticas ms importantes a las siguientes: (a) los individuos que se caracterizan por
ser ms susceptibles al ambiente muestran una mayor sensibilidad a los ambientes tanto
negativos como positivos; y tienen mayor probabilidad de experimentar cambios sostenidos
en su desarrollo y no slo fluctuaciones funcionales transitorias en respuesta a la exposicin
ambiental; (b) la susceptibilidad al ambiente est representada en la biologa del sistema
nervioso; es decir que es susceptibilidad neurobiolgica, por lo que la experiencia del
desarrollo y la variacin polignica que caracteriza a los seres humanos, tienen un rol en la
determinacin de las diferencias individuales a nivel neurobiolgico; y (c) las diferencias
individuales en la susceptibilidad biolgica son adaptativas, es decir que en un sentido
evolutivo han sido conservadas por presin de la seleccin natural que produce distintos
ajustes en diferentes contextos sociales, fsicos e histricos.
En sntesis, la variacin en la susceptibilidad neurobiolgica al ambiente, constituye
un mecanismo central en la regulacin de patrones alternativos de desarrollo humano: la
susceptibilidad diferencial modera los efectos de la exposicin ambiental sobre el desarrollo
durante todo el ciclo vital, o como tambin lo han planteado Gianaros y Manuck (2010), el
sistema nervioso central es mediador de las influencias ambientales lo cual incluye a la
pobreza-; de forma tal que estas afectan la regulacin central y perifrica de sistemas
funcionales crticos para la expresin y la experiencia emocional, la regulacin del estado de
nimo, la cognicin, el procesamiento de la informacin social y la adaptacin para afrontar
los estresores ambientales.

Exposicin a agentes neurotxicos ambientales

La investigacin sistemtica del impacto nico e integrado de diferentes neurotxicos
ambientales sobre el desarrollo cognitivo infantil, forma parte de un rea que tambin se ha
iniciado recientemente. Entre sus antecedentes se encuentra una extensa historia de
estudios epidemiolgicos y de experimentacin animal que ha documentado el impacto
negativo sobre el desarrollo pre y postnatal del sistema nervioso de agentes como plomo,
difenilos policlorados, mercurio, cocana, marihuana, alcohol y la carencia de micro y
macronutrientes (Hubbs-Tait et al., 2005; Walker et al., 2011).
En la actualidad existe consenso acerca de los efectos deletreos sobre el desarrollo
cerebral de diferentes agentes neurotxicos como el plomo, el mercurio, el manganeso, el
cadmio todos los cuales atraviesan la placenta-. Asimismo, en diferentes estudios que

analizan la interaccin de la exposicin de ms de un agente simultneamente, ya se han

comenzado a identificar efectos de moderacin que sugieren la necesidad de continuar
analizando el problema, lo cual implica que los lmites que establecen las agencias
regulatorias necesariamente son relativos. Si bien se han podido identificar impactos por
exposicin alta y baja a estos neurotxicos a nivel conductual y cognitivo en nios, los
niveles de desempeo son muy variables. Es decir que resulta necesario continuar
analizando por qu algunos nios manifiestan ms problemas ante ciertos neurotxicos en
lugar de otros; lo cual contribuira a precisar la efectividad de tratamientos y polticas
pblicas tanto regulatorias como de intervencin (Hubbs-Tait et al., 2005).
En la agenda actual de esta rea de investigacin, se sostiene que el avance en la
comprensin de estos fenmenos depende del desarrollo y la evaluacin de modelos que
permitan analizar el efecto combinado o de las interacciones entre los diferentes agentes
neurotxicos, su impacto sobre distintos aspectos del desarrollo y las influencias
ambientales. Este tipo de investigaciones slo han comenzado a realizarse en la actualidad
(e.g., Lynch et al., 2011), y en la mayora de los casos an no se han implementado las
tcnicas de anlisis ms adecuadas para valorar trayectorias de desarrollo en funcin a
mltiples moduladores ambientales. Precisamente, una dificultad especfica para poder
llevar a cabo este tipo de abordajes, reside en que la identidad especfica de cada agente,
as como tambin de los ambientes de crianza, son variables. En sntesis, los efectos y
mecanismos mediadores de los agentes neurotxicos sobre el desarrollo cerebral no estn
an establecidos (Grandjean & Landrigan, 2006).
Respecto a la evaluacin del impacto especfico de la exposicin a agentes
neurotxicos sobre el desarrollo motor y cognitivo durante la primera dcada de vida,
durante las ltimas dos dcadas se han publicado diferentes investigaciones que dan cuenta
de la utilizacin de diferentes bateras diagnsticas (Le Cann et al., 2011; Winneke, 2007).
Tomando en consideracin los estudios de las cohortes que implementan diseos
longitudinales (e.g., Holanda, Oswego, Alemania, Faroe, Inuit, Yu-Cheng, Michigan, North
Carolina, Collaborative Perinatal Project and Child Health and Development Study), los
instrumentos diagnsticos ms frecuentemente utilizados son las Escalas Motora y
Cognitiva de Bayley para nios de 1 a 36 meses y las escalas de inteligencia general de las
series de Wechsler y Kaufman para nios mayores de 36 meses (e.g., WPPSI) (Shantz et
al., 2003). Este tipo de instrumentos plantean la necesidad de contar con valores
correspondientes a una poblacin de referencia, que no siempre se encuentran disponibles
o actualizados en pases donde la produccin de instrumentos psicomtricos no est
suficientemente desarrollada, como en el caso de nuestro pas.

Nutrientes y desarrollo cerebral

Respecto de la nutricin como factor mediador del impacto de la pobreza sobre el desarrollo
infantil, la investigacin epidemiolgica ha mostrado que su asociacin con el nivel
econmico social (NES) bajo modula: (a) el crecimiento fsico; (b) la probabilidad de
incidencia de defectos del tubo neural debido a la incorporacin inadecuada de cido flico
durante el embarazo; (c) la prevalencia de dficit de hierro debida a la incorporacin
inadecuada de alimentos ricos en hierro; (d) el procesamiento cognitivo asociado a
demandas de memoria luego de padecer episodios largos de nutricin inadecuada; y (e) el
aumento de la probabilidad de desarrollar apegos inseguros y otros trastornos emocionales
por desnutricin crnica (Bradley & Corwyn, 2002; Georgieff, 2007; Pollit, 2000).
En trminos neurobiolgicos, los nutrientes y los factores de crecimiento regulan el
desarrollo cerebral desde la fase prenatal. La rpida tasa de crecimiento que caracteriza al
desarrollo cerebral durante las primeras etapas, genera mayor vulnerabilidad ante la
insuficiencia nutricional. Por ejemplo, en estudios experimentales con primates no humanos,
se ha verificado recientemente que la restriccin nutricional moderada de las madres
durante el embarazo en un 30%, se asocia a alteraciones estructurales y funcionales que
incluyen la expresin gentica y la produccin de clulas neuronales y gliales, incluso ante
la ausencia de prdida de peso en el feto y en la madre (Antonov-Schlorke et al., 2011).
El efecto del dficit o el exceso de cualquier nutriente sobre el desarrollo cerebral
sera modulado por los principios de oportunidad, dosis y duracin. Es decir que la
posibilidad de detectar deficiencias especficas depende de cmo cada rea o red neural es
preferencialmente afectada y de los instrumentos para medir tales eventuales impactos a
nivel molecular, sistmico o de redes neurales y conducta. Por ejemplo, el dficit de hierro
ha sido asociado a impactos a nivel molecular (e.g., sntesis de neurotransmisores
monoaminrgicos), celular (e.g., mielinizacin), y sistmico (e.g., metabolismo energtico en
reas del hipocampo durante la fase neonatal); y su evaluacin a nivel conductual puede
incluir tests para medir velocidad de procesamiento, cambios en la motricidad y el
procesamiento emocional y procesos de memoria y aprendizaje. Asimismo, la identidad de
cada nutriente genera variaciones significativas en los impactos. Por ejemplo, la deficiencia
de zinc se asocia a alteraciones en el desarrollo del hipocampo, pero tambin del cerebelo y
de la regulacin autonmica; mientras que la deficiencia de ciertas cadenas largas de cidos
grasos afecta a los procesos de mielinizacin, sinaptognesis y el funcionamiento de la
membrana celular (Benton, 2008; Georgieff, 2007).
Los avances conceptuales y tecnolgicos de la neurociencia actual contribuyen con
profundizar la comprensin de los mecanismos por los cuales tales efectos se producen.
Ejemplos de ello son: (a) la posibilidad de evaluar los cambios en la activacin neural por
procesos de hipo e hiperglucemia a travs de tcnicas de resonancia magntica estructural,
funcional y de electroencefalografa de alta densidad (ERP); y (b) los estudios que analizan

alteraciones de la memoria con tcnicas conductuales y de ERP durante el primer ao de

vida (Rosales & Zeisel, 2008).
Al igual que otras reas de estudio en el anlisis de la pobreza infantil, resulta
complejo determinar cunto contribuye el dficit nutricional a los diferentes trastornos de
desarrollo, dado que los nios que pierden su acceso a una nutricin adecuada tambin
tienden a perderlo con respecto a otros recursos. Es decir que no resulta fcil determinar si
una condicin asociada a dficit nutricional resulta de ste o si refleja cuidados prenatales y
preventivos inadecuados, fallas para obtener tratamientos mdicos adecuados, o el
incremento de la exposicin a agentes infecciosos (Adler y Newman, 2002). Por ejemplo, la
prematurez y el bajo peso al nacimiento tambin estn asociados con la ausencia o
disminucin del cuidado prenatal (Bradley y Corwyn, 2002). Por otra parte, muchas familias
que viven en condiciones de pobreza no pueden pagar servicios de salud, por lo cual
cuando enfrentan estados avanzados de alguna enfermedad tienden a utilizar los de
emergencia, aumentando a su vez el riesgo de mortalidad y morbilidad (Friel et al., 2011).
Un conjunto de estudios recientes han comenzado a explorar la posibilidad de que
los

efectos

de

la

dieta

sobre

la

salud

mental

puedan

ser

transmitidos

intergeneracionalmente, es decir, si diferentes componentes de la dieta tienen influencias

sobre eventos epigenticos. Por ejemplo, los resultados de un estudio longitudinal hecho en
Suecia con los registros de aproximadamente 100 aos de 300 familias que vivieron con
cierto aislamiento en la misma regin, muestran que el riesgo de padecer diabetes y morir
tempranamente se incrementaba si los abuelos paternos crecan en tiempos de abundancia
alimentaria (Kaati et al., 2007). Si bien los mecanismos moleculares de esta influencia son
an desconocidos, los investigadores especulan que estara asociado a la susceptibilidad
epigentica del sistema BDNF. En forma complementaria, la investigacin experimental con
modelos animales tambin se encuentra desarrollando una agenda que incluye el anlisis
de este tipo de problemas, como por ejemplo la influencia de las dietas ricas en grasas
saturadas sobre la expresin gentica del regulador SIRT2 en hipocampo (Gmez-Pinilla,
2008).
La agenda actual del estudio de los efectos de la nutricin sobre el funcionamiento
cerebral, tambin propone como uno de sus ejes centrales el de focalizar los esfuerzos para
contribuir con el mejoramiento de estudios de intervencin longitudinales a largo plazo. Para
ello, se propone la inclusin de mltiples metodologas entre las cuales se incluye
marcadores biolgicos

en combinacin con suplementos clnicos y pruebas cognitivas;

metodologas analticas multinivel que permitan incluir la modulacin de mltiples factores

de riesgo del impacto de la nutricin sobre el desarrollo cognitivo y motor; y el sostenimiento
de estndares adecuados de validez, sensibilidad y confiabilidad de los instrumentos de
evaluacin cognitiva, entre otros (de Jager & Kovatcheva, 2010).

10

Exposicin prenatal a drogas legales e ilegales

Diferentes investigaciones han dado cuenta de cmo la exposicin prenatal a diferentes
drogas legales e ilegales, se asocia al desarrollo de diferentes trastornos cognitivos durante
las dos primeras dcadas de vida. Teniendo en cuenta que el uso y abuso de este tipo de
sustancias aumenta en condiciones de vulnerabilidad social, esta rea de estudio contribuye
significativamente con el estudio del impacto de la pobreza sobre el desarrollo cerebral. Si
bien la mayor parte de estos estudios se basan en la aplicacin de mtodos conductuales,
recientemente han comenzado a aplicarse tambin tcnicas de neuroimgenes que
contribuyen a mejorar la comprensin de tales impactos.
Probablemente, el rea que mayor atencin ha recibido en este campo de estudio,
ha sido la del impacto del consumo de alcohol durante el embarazo y sus graves
consecuencias sobre el desarrollo neurocognitivo durante todo el ciclo vital, tal como lo
evidencian los mltiples estudios sobre el sndrome alcohlico fetal. Luego de ms de
cuarenta aos de estudio de estos trastornos, se ha podido avanzar en la comprensin de
los mecanismos a travs de los cuales el alcohol impacta sobre el desarrollo cerebral, que
involucran en forma principal a la fase temprana de neurognesis y luego a los procesos
plsticos de mielinizacin, afectando a nivel conductual diversas funciones de control
cognitivo y motor (Riely et al., 2011).
La exposicin prenatal a cocana ha sido asociada con diferentes alteraciones
cognitivas. Por ejemplo, Schroder y colegas (2004) evaluaron a nios de 8 y 9 aos de edad
expuestos a cocana durante la etapa prenatal, con una batera neuropsicolgica que inclua
demandas de memoria de corto plazo espacial, encontrando alteraciones en la velocidad de
respuesta y las habilidades de aprendizaje procedural. En otro estudio, Bennet y colegas
(2008) examinaron los efectos de la exposicin prenatal a la cocana de 231 nios a las
edades de 4, 6 y 9 aos, sobre el desempeo en una prueba de inteligencia general. Luego
de aplicar modelos de anlisis multinivel, encontraron que la exposicin prenatal a la
cocana interactuaba con el gnero, de manera que los nios varones obtenan los puntajes
ms bajos en particular, en la subescala de razonamiento abstracto visual, memoria de
corto plazo y razonamiento verbal-. Asimismo, mayores niveles de estimulacin del hogar y
coeficientes de inteligencia verbal de las madres, predijeron los puntajes ms altos. Por
ltimo, Sheinkopf y colegas (2009), analizaron la exposicin prenatal a cocana sobre el
desempeo en una tarea de control inhibitorio en combinacin con tcnicas de fMRI en
nios de 8 y 9 aos. Los resultados no mostraron diferencias a nivel conductual entre
expuestos y no expuestos, pero si a nivel de la activacin neural durante la respuesta
inhibitoria, que en los expuestos se asociaba a un incremento de actividad en una red que
inclua a la corteza frontal inferior izquierda y el ncleo caudado; mientras que en los no
expuesto tal incremento involucraba reas temporales y occipitales. Ms all de que estos

11

estudios son preliminares, lo cual implica la necesidad de sostener una actitud de cautela
sobre sus alcances, sus resultados sugieren que la exposicin a la cocana durante la vida
uterina afectara al desarrollo de sistemas neurocognitivos asociados a la regulacin de la
atencin y la respuesta inhibitoria.
Otras drogas que tambin han demostrado tener impacto sobre el desarrollo
cognitivo son el tabaco y la marihuana. Por ejemplo, Fried y colegas (2003) han analizado el
desempeo cognitivo de 145 adolescentes de entre 13 y 16 aos expuestos durante su vida
prenatal a marihuana y tabaco. Los resultados mostraron una relacin significativa entre la
exposicin a tabaco con los niveles de inteligencia general y atencin auditiva; y de la
exposicin a marihuana con el desempeo en tareas de memoria, anlisis y sntesis.
Recientemente, Barros y colegas (2011) encontraron que la exposicin a tabaco durante el
embarazo se asociaba a mayores niveles de excitabilidad y dificultades de regulacin en la
fase neonatal. Estos estudios, que tambin requieren incluir anlisis de mediacin, sugieren
que la exposicin prenatal al tabaco y a la marihuana se asocia a alteraciones
neurocognitivas durante las dos primeras dcadas de vida. Asimismo, la exposicin prenatal
al tabaco tambin ha sido asociada recientemente a un mayor riesgo de obesidad,
hipertensin y diabetes gestacional desde la adolescencia (Cupul-Uicab et al., 2011),
aunque tales impactos se podran reducir de mediar niveles adecuados de capital social1 en
el entorno de crianza, an en el caso de nios que se desarrollan en contextos de pobreza
(Evans & Kutcher, 2011).
En sntesis, la exposicin prenatal al alcohol ha demostrado tener los impactos
cognitivos, emocionales y sociales de ms largo plazo en comparacin con otras sustancias,
con variaciones segn la cantidad consumida y el momento especfico del embarazo. Las
evidencias sobre el impacto de la exposicin a otras drogas, que deben continuar
analizndose a la luz de estudios con diseos longitudinales, dan cuenta de alteraciones a
nivel de competencias de lenguaje y de control cognitivo, tanto a nivel conductual como de
activacin neural aunque en forma preliminar.

Pobreza y autorregulacin
Los estudios acerca de los efectos de la pobreza sobre la salud infantil, el desempeo
cognitivo y el acadmico fueron iniciados en los contextos disciplinarios de la psicologa del
desarrollo, la educacin, la demografa y la pediatra. En forma sinttica, los resultados de
los estudios sobre efectos efectuados durante la segunda parte del siglo XX, han encontrado
una disminucin de los coeficientes de desarrollo motor y mental durante los primeros treinta
y seis meses de vida; as como tambin en los coeficientes verbales y de ejecucin de
pruebas generales de inteligencia en nios de edad preescolar y escolar. A ello se agrega
1

El capital social es considerada la variable que mide la colaboracin social entre diferentes grupos y el uso
individual de las oportunidades surgidas a partir de ello, a partir de tres fuentes principales: la confianza mutua,
las normas efectivas y las redes sociales.

12

menos cantidad de aos de educacin completados, una mayor incidencia de dificultades de

aprendizaje y tasas ms altas de ausentismo y abandono escolar (Bradley & Corwyn, 2002;
Brooks-Gunn & Duncan, 1997; Leung & Shek, 2011; McLoyd, 1998; Walker et al., 2011).
Respecto al lenguaje, los estudios actuales en el contexto de estas disciplinas tambin
verifican perfiles de desempeo modulados por el NES en indicadores de vocabulario, habla
espontnea, desarrollo de la gramtica y estilos y habilidades de comunicacin (Hoff, 2003).
Durante la ltima dcada estos abordajes continuaron desarrollndose con la
incorporacin de factores que combinan informacin de diferentes contextos de desarrollo y
de mtodos de anlisis ms complejos, que en conjunto han contribuido con mejorar la
comprensin de los mecanismos de mediacin involucrados en la modulacin de la pobreza.
Por ejemplo, Najman y colegas (2009) analizaron cmo los cambios en la pobreza familiar
entre el embarazo, la infancia temprana y la adolescencia predicen los cambios en el
desarrollo cognitivo en la adolescencia. Sus resultados confirmaron tendencias previas que
sugeran que la pobreza experimentada en cualquiera de esas etapas se asociaba a una
reduccin del desempeo cognitivo, y que la exposicin a pobreza por perodos extensos
era ms perjudicial que la experimentada slo durante un perodo (NICHD & Human
Development Early Child Care Research Network, 2005).
Los abordajes neurocognitivos conceptualizan el procesamiento cognitivo en
trminos de conjuntos de cdigos que se computan de diferentes formas, generando
programas operatorios que se aplican a la solucin de tareas de diferente nivel de
complejidad. Esta perspectiva contribuye con una nocin diferente a la psicomtrica, acerca
de cmo el cerebro organiza los procesamientos de pensamiento y emocionales (Posner &
Raichle, 1994). Slo en la ltima dcada y media han comenzado a realizarse los primeros
estudios que evalan la asociacin entre diferentes formas de pobreza y su impacto en los
procesamientos cognitivos y de lenguaje bsicos. Por ejemplo, respecto a las influencias de
la pobreza en el procesamiento del lenguaje a nivel neural, Noble y colegas (2006),
estudiaron a nios de entre 6 y 9 aos que haban sido seleccionados por tener puntajes
promedio bajos en tareas de conciencia fonolgica, y encontraron un rol modulador de la
pobreza, de manera que diferentes NES se asociaban a relaciones especficas entre el nivel
de procesamiento fonolgico y la activacin neural en el giro fusiforme del hemisferio
izquierdo. Asimismo, en un estudio reciente Raizada y colegas (2008), evaluaron
simultneamente el desempeo y la activacin neural de nios de 5 aos de edad
provenientes de hogares con diferentes NES en una prueba auditiva de identificacin de
rimas. Los resultados mostraron una relacin directa entre el NES de los hogares de los
nios y el grado de especializacin hemisfrica del rea de Broca. Ambos estudios sugieren
adems, que el desarrollo de estas reas corticales y del desempeo en tareas que
involucran a la conciencia fonolgica, sera modulado en parte por la complejidad de los
ambientes lingsticos de crianza (Hoff, 2003).

13

Uno de los sistemas neurocognitivos ms explorados durante la ltima dcada, es el

de los procesos cognitivos de control asociados a la activacin de redes que involucran
diferentes reas prefrontales. En estudios con poblaciones de nios de diferentes edades
(infantes, preescolares, escolares), el NES bajo se asocia a una reduccin en el desempeo
en tareas con demandas de atencin, control inhibitorio y memoria de trabajo (Farah et al.,
2006; Lipina et al., 2004, 2005; Noble et al., 2005; Rhoades et al., 2010). Este tipo de
hallazgos son posibles de encontrar desde el primer ao de vida. Por ejemplo, Lipina y
colegas (2005) evaluaron el desempeo de nios de 6 a 14 meses provenientes de hogares
con NES medios y bajos, en una tarea que evala procesos de control inhibitorio y memoria
de trabajo (i.e., AnoB). Los resultados indicaron que la pertenencia a hogares con NES
bajos modulaba el desempeo en la resolucin de tal tarea, de forma que estos nios
cometan

ms

errores

perseverativos

de

estrategias

de

bsqueda

espacial.

Recientemente, Rhoades y colegas (2010), encontraron que la modulacin de la pobreza

sobre tareas de control inhibitorio, memoria de trabajo y flexibilidad atencional a los 3 aos
de edad, se asociara en forma significativa a la calidad de las interacciones entre padres e
hijos; mientras que Sarsour y colegas (2011) encontraron que a los 9 aos, se suma a lo
anterior la capacidad de los ambientes hogareos para estimular el aprendizaje y el
desarrollo cognitivo y socio-afectivo.
Los efectos de las disparidades socioeconmicas en los sistemas neurocognitivos de
procesamiento atencional, tambin han sido estudiados en forma especfica por diferentes
investigadores. Por ejemplo, Mezzacappa (2004) evalu los efectos del NES de nios de 6
aos de edad sobre el desempeo en tareas con demandas atencionales de alerta,
orientacin y control. Los resultados indicaron que los nios de hogares con NES bajo
tuvieron desempeos ms bajos en la velocidad de procesamiento y en la eficiencia en las
tareas de alerta y control, lo cual sugiere una alteracin en la posibilidad de manipular
informacin conflictiva y de inhibir aquella que es irrelevante. Tambin se han realizado
estudios que muestran la modulacin del NES sobre el procesamiento emocional a nivel de
la activacin neural. Por ejemplo, Tomarken y colegas (2004) encontraron que adolescentes
provenientes de hogares con NES bajo exhiban un patrn de actividad elctrica de reposo
idiosincrsico en el hemisferio izquierdo.
Otro de los sistemas neurocognitivos que han sido evaluados en este contexto, es el
de memoria asociada a la activacin preferencial de reas corticales temporales. Por
ejemplo, Farah y colegas (2006) aplicaron un paradigma de aprendizaje incidental en el que
los nios no saban que iban a ser evaluados en sus habilidades de memoria durante la fase
de aprendizaje de la prueba. En estudios con nios de edad escolar, el NES bajo se asoci
a una reduccin en los niveles de desempeo. No obstante, esta diferencia no se observ
inicialmente en los nios de edad preescolar, sino slo cuando se agreg una demanda de
memoria de trabajo. Este perfil de resultados sugiere que la modulacin de la pobreza sobre

14

estos sistemas neurocognitivos, no necesariamente sigue un patrn definido por una funcin
lineal, adems de su dependencia de los niveles de integracin de procesamientos
cognitivos de diferente tipo durante la primera dcada de vida (Garon et al., 2008).
En particular, el abordaje neurocognitivo a nivel conductual est sujeto a diversas
limitaciones, entre las cuales la principal es que slo se pueden realizar inferencias
indirectas acerca del nivel neural. En tal sentido, los estudios mencionados en los que se
aplicaron tcnicas de resonancia magntica funcional son buenos ejemplos de abordajes
adecuados que incorporan la combinacin tcnica a nivel conductual y de activacin neural.
Con el mismo objetivo, en forma reciente han comenzado a realizarse estudios en los que
se aplican tcnicas de ERP para obtener medidas de la actividad cerebral en simultneo a
las del desempeo cognitivo. Por ejemplo, DAngiulli y colegas (2008) analizaron la
influencia del NES sobre procesamientos de atencin selectiva auditiva. Los resultados
mostraron que los nios de hogares con niveles socioeconmicos medios atendan
selectivamente a la informacin relevante, mientras que los de hogares con bajos niveles
socioeconmicos atendan igualmente a informacin relevante e irrelevante. En un estudio
similar, Stevens y colegas (2009) aplicaron un paradigma de atencin selectiva en el que les
hacan escuchar a los nios dos historias en forma simultnea a travs de auriculares,
pidindoles que atendieran slo a una de ambas. Los resultados electrofisiolgicos
mostraron que los nios de hogares con NES bajo tenan reducida su capacidad para filtrar
o suprimir la informacin irrelevante. Finalmente, en un estudio reciente Kishiyama y colegas
(2009) analizaron el impacto de la disparidad socioeconmica sobre una tarea de control
inhibitorio asociada a componentes de ERP prefrontales. Los resultados a nivel del
desempeo no mostraron ninguna diferencia entre los nios de diferentes NES. No
obstante, las diferencias socioeconmicas pudieron predecir los componentes prefrontales
de ERP, de manera que los nios con NES bajo manifestaron una reduccin de amplitudes
para los componentes tempranos visuales asociados a procesamiento atencional.

Regulacin de la respuesta al estrs

Mltiples estudios realizados desde mediados del siglo XX, consideran a la regulacin de la
respuesta al estrs como uno de los mecanismos mediadores ms importantes del efecto de
la pobreza sobre el desarrollo emocional, cognitivo y social, tanto en nios como en adultos
(Fernald & Gunnar, 2009; Lupien et al., 2009; Shonkoff, 2010). Las amenazas, los eventos
vitales negativos, la exposicin a peligros ambientales, la violencia familiar y comunitaria, los
procesos de cambio y disolucin familiar, las mudanzas, la prdida de empleo o la
inestabilidad laboral y la privacin econmica persistente, son situaciones cuya probabilidad
de ocurrencia aumenta en las condiciones de pobreza (Bradley y Corwyn, 2002).
Los sistemas neurales que instrumentan esta compleja regulacin incluyen al
hipocampo, la amgdala y diferentes reas de la corteza prefrontal. En conjunto, estos

15

sistemas regulan los procesos fisiolgicos y conductuales de respuesta al estrs,

adaptndose en el corto plazo o bien generando impactos a largo plazo por dificultades en
los procesos adaptativos, como en las situaciones crnicas de abuso y maltrato, o bien de
pobreza extrema (Shonkoff, 2010). Estos procesos regulatorios surgen de patrones de
comunicacin bidireccionales entre el cerebro y los sistemas autonmicos, cardiovasculares
e inmunolgicos a travs de mecanismos neurales y endocrinos que a su vez sustentan las
experiencias conductuales y cognitivas. Por una parte, los mecanismos bidireccionales de
regulacin de la respuesta al estrs son protectores en el sentido de que promueven
adaptaciones en el corto plazo lo cual se conceptualiza como alostasis. Por otra parte,
estos mecanismos pueden asociarse a desregulacin alosttica en el largo plazo, en cuyo
caso promueven inadaptaciones que desgastan al organismo bajo condiciones de estrs
crnico, comprometiendo los procesos de recuperacin y la salud en general (McEwen &
Gianaros, 2010).
Entre los procesos asociados al estrs que se relacionan con la carga alosttica,
tambin se incluyen aquellos vinculados a las prcticas de crianza. El estrs y la
incertidumbre que generan las condiciones de deprivacin econmica, aumentan la
probabilidad de ocurrencia de estados emocionales negativos e.g., ansiedad, depresin,
ira. Ello puede a su vez, inducir ms frecuentemente el uso de estrategias de control
parental negativas, menor sensibilidad emocional, negligencia y dificultades para promover
ajustes socioafectivos adecuados en los nios (McLloyd, 1998; Shonkoff et al., 2012). No
obstante, es importante sealar que algunos estudios permitieron verificar que an en
condiciones de pobreza, el mantenimiento de pautas de crianza adecuadas puede constituir
un factor protector del desarrollo (e.g., Brody et al., 2002), remarcando una vez los niveles
de plasticidad ambiental de estos sistemas regulatorios.
El anlisis de los mecanismos mediadores en el contexto de la teora alosttica, ha
generado una serie de principios orientadores que permiten nutrir una agenda con potencial
contribucin a los esfuerzos interdisciplinarios requeridos en los estudios neurocientficos de
la pobreza infantil. Por ejemplo, Ganzel y colegas (2010) han sugerido que las propiedades
del estresor (i.e., magnitud, duracin y cronicidad), as como su carcter (e.g., exclusin
social versus amenaza fsica), modulan el tipo de impacto diferencial sobre las redes
neurales involucradas en las respuestas agudas y crnicas al estrs. En tal sentido, en la
actualidad se verifica que se presta poca atencin a los perodos de tiempo durante el
desarrollo en los que los procesos alostticos (acomodacin y acumulacin de cargas)
ejercen sus influencias sobre la respuesta al estrs. En otros trminos, resulta necesario
investigar la especificidad de los perodos del desarrollo que resultan ms sensibles a los
procesos de estrs, y cmo tal sensibilidad influye en forma especfica los procesos de
desarrollo neural (Lupien et al., 2009).

16

La agenda neurocientfica actual en el rea ha comenzado a incorporar

progresivamente los conceptos y metodologas derivados de los avances en epigentica y el
anlisis de la activacin neural, tanto en contextos experimentales con animales como con
humanos. Tres conjuntos de hiptesis que han comenzado a alimentar la agenda de esta
rea -que son complementarias a las que sostiene la teora alosttica-, son las de la
programacin prenatal de la plasticidad postnatal, la de un componente especfico de
reactividad amigdalina ante situaciones amenazantes durante la vida postnatal, y la de la
corporizacin (i.e., embodiement) de las trayectorias tpicas y atpicas del desarrollo en
funcin a las experiencias vitales adversas (Gianaros & Manuck, 2010).
En un estudio reciente, se ha podido observar que la exposicin a estresores agudos
con contenidos de miedo, la sensibilidad y conectividad de una red que incluye reas
corticales se incrementa en funcin a la magnitud de la respuesta al estrs. Asimismo, se
observ que el bloqueo de los receptores -adrenrgicos y no la inhibicin de la sntesis de
cortisol, disminua tal incremento. Es decir que la activacin noradrenrgica durante la
respuesta aguda al estrs, result en la activacin de una red distribuida que integra el
procesamiento del control autonmico-endocrino y la reorientacin de la vigilancia
atencional, todo ello en un contexto de escalas de tiempo cortas (Hermans et al., 2011). En
el contexto de anlisis de la pobreza infantil, que refiere a experiencias de estrs ms
prolongadas en el tiempo Blair y colegas (2011) han encontrado que los niveles de cortisol
junto con la calidad de los contextos de crianza funcionaron como mediadores del efecto del
ingreso, la educacin materna y la etnia sobre diferentes competencias de control cognitivo.
Asimismo, Fernald y Gunnar (2009) encontraron que los niveles de cortisol de nios de
contextos de pobreza rural que participaron de un programa de intervencin nacional,
disminuyeron slo en los casos cuyas madres tenan niveles altos de sntomas depresivos,
indicando que la pobreza infantil y la salud mental materna modulan la regulacin del estrs.
Por otra parte, el impacto del estrs moderado a crnico, ha sido asociado a la
liberacin de un conjunto variado de neuromoduladores que actan sobre el funcionamiento
cerebral a travs de una serie compleja de mediadores que incluyen a la noradrenalina,
dopamina, serotonina, adrenocorticotrofina, urocortina, vasopresina, orexina, dinorfina,
corticoesteroides y neuroesteroides. A su vez, los neurotransmisores, neuropptidos y
esteroides tienen nichos temporales y espaciales especficos, que muchas veces se
superponen generando fenmenos complejos que an no han sido identificados con claridad
(Jols et al, 2009). Recientemente, Wismer-Fries y colegas (2005) encontraron que la
ausencia de oportunidades adecuadas de apego durante las primeras etapas del desarrollo,
se asociaba a cambios hormonales que involucraban a los sistemas de neuropptidos
vasopresina y oxitocina, que se asumen crticos en el establecimiento de vnculos sociales y
la regulacin de la conducta emocional.

17

Especficamente, las experiencias de abuso fsico y sexual durante etapas tempranas

del desarrollo, han sido asociadas a este complejo patrn de respuestas, que se asumen
como mediadores del incremento de la susceptibilidad a desarrollar trastornos psiquitricos
en la vida adulta (Feder et al., 2009). No obstante, la vulnerabilidad y susceptibilidad a
situaciones moderadas y crnicas de estrs varan individualmente por mediacin de
fenmenos epigenticos, as como tambin por la eventual presencia de ciertos factores
potencialmente protectores, como la existencia de relaciones cercanas con adultos
protectores, la propia competencia social y la agradabilidad de los nios (Luthar et al., 2006).
Durante la ltima dcada tambin han comenzado a realizarse estudios que exploran
cmo la experiencia infantil de deprivacin socioeconmica influye sobre la respuesta al
estrs en diferentes etapas del ciclo vital, aplicando tcnicas de neuroimgenes. Por
ejemplo, Tottenham y colegas (2011) evaluaron la correlacin neural a largo plazo de las
condiciones de crianza adversas y el desempeo en una tarea de control inhibitorio
emocional que inclua la demanda de discriminar rostros amenazantes. Los resultados
mostraron que nios criados en orfanatos mostraban incrementos en la actividad amigdalina
y disminucin de contacto visual durante interacciones didicas. Previamente, Taylor y
colegas (2006) haban encontrado que adultos con historias de crianza en familias con
riesgo de estrs para la salud fsica y mental, tambin se asociaba a un patrn de
reactividad amigdalina y activacin de la corteza prefrontal orbital durante la observacin de
rostros amenazantes. Ms recientemente, Butterworth y colegas (2011) aplicando tcnicas
de resonancia magntica estructural, encontraron que adultos que haban sido expuestos a
pobreza en su infancia, tenan volmenes menores en sus hipocampos y ncleos
amigdalinos; mientras que Hanson y colegas (2011) encontraron el mismo patrn de
resultados aunque en poblaciones de nios de edad escolar.

2. Planteo del problema

La Direccin de Salud Ambiental de ACUMAR solicit en el mes de marzo del corriente ao

a los coordinadores del presente mdulo, generar un mdulo de evaluacin del desarrollo
motor y cognitivo de nios entre el nacimiento y los 6 aos de edad que viven en el rea de
su incumbencia, con el fin de generar informacin que contribuya a generar acciones e
intervenciones especficas basadas en la evidencia del estado de desarrollo de la poblacin
infantil.
Tal esfuerzo requiere necesariamente retomar algunos de los aspectos abordados en
las secciones previas respecto a una conceptualizacin amplia del desarrollo infantil y sus
determinantes biolgicos y sociales. Una de las primeras cuestiones que se plantean en tal
contexto de anlisis es la eleccin de instrumentos adecuados de evaluacin en un contexto
de trabajo epidemiolgico, que dista significativamente de aquellos en los que se genera

18

conocimiento en base a diseos experimentales que permiten dar cuenta de forma

adecuada de las influencias ambientales y biolgicas sobre el desarrollo infantil. En tal
sentido, la revisin de los estudios epidemiolgicos implementados en cohortes de
diferentes partes del mundo con este tipo de objetivos (i.e., diagnstico del estado de
desarrollo motor y cognitivo en nios hasta 6 aos), permiten identificar como instrumentos
vlidos a las Escalas Bayley y de Wechsler. En forma complementaria, establecer patrones
de mediacin de las influencias ambientales sobre tales atributos del desarrollo infantil
sugiere que es necesario complementar la informacin sociodemogrfica de las familias en
las que viven los nios, con otra que permita dar cuenta de la capacidad de los ambientes
de crianza para favorecer y fomentar el desarrollo emocional, cognitivo y el aprendizaje de
los nios de estas edades. En tal sentido, un instrumento adecuado ya utilizado en nuestro
pas, en la regin y en diferentes sociedades del mundo es el Inventario HOME.
No obstante, la posibilidad de que tales instrumentos puedan ser utilizados en el
contexto de los estudios de ACUMAR depende necesariamente de contar con valores de
referencia (baremos) adecuados para cada uno de ellos; lo cual permitir obtener
informacin vlida sobre el desarrollo de los nios y evitar problemas que devienen de la
falta de disponibilidad de tales referencias. En tal sentido, previo a las evaluaciones del
desarrollo de los nios de la cuenca, es preciso generar un proceso de validacin de tales
instrumentos. Si bien este tipo de esfuerzos suelen ser ms onerosos en tiempo y recursos
que los procesos de evaluacin, son absolutamente necesarios para generar informacin
vlida que oriente las acciones de poltica pblica en el rea de salud y desarrollo de las
comunidades.

3. Objetivos

3.a. Objetivo general

El presente proyecto plantea en una primera etapa disear e implementar un proceso de

validacin de instrumentos de diagnstico del desarrollo cognitivo y motor, as como de la
evaluacin de los niveles de estimulacin para el desarrollo y el aprendizaje de los hogares
de nios entre 1 mes y 6 aos de edad que viven en distritos correspondientes al rea de
incumbencia de ACUMAR. El producto de tal proceso sern medidas de referencia que en
etapas ulteriores a definir y planificar, permitan realizar evaluaciones del desarrollo cognitivo
y motor de diferentes poblaciones de inters para la Direccin de Salud Ambiental de
ACUMAR.

19

3.b. Objetivos especficos

(1) Identificar y caracterizar en trminos sociodemogrficos, poblaciones de nios de 1 mes

a 6 aos en los partidos de Almirante Brown, Avellaneda, Ezeiza, La Matanza, Lomas
de Zamora y Morn.
(2) Administrar a los nios de 1 a 36 meses las Escalas de Desarrollo Motor y Cognitivo
Bayley-III y la versin del Inventario HOME correspondiente a tales edades.
(3) Administrar a los nios de 37 a 72 meses la Escala de Inteligencia WPPSI-III y la
versin del Inventario HOME correspondiente a tales edades.
(4) Realizar un proceso de validacin de los instrumentos administrados, con el fin de
generar valores de referencia poblaciones, tiles para futuros procesos de evaluacin
del desarrollo cognitivo y motor de nios de 1 mes a 6 aos de los distritos en los que
ACUMAR desarrolla sus actividades.

4. Metodologa

4.a. Poblacin

Se seleccionar a una poblacin de 1200 nios de 1 mes a 6 aos sin historias de trastornos
neurolgicos o del desarrollo, de edad de los partidos de Almirante Brown, Avellaneda,
Ezeiza, La Matanza, Lomas de Zamora y Morn, por medio de la aplicacin de un mtodo
de seleccin aleatoria por conglomerados. El ajuste de probabilidades correspondiente a la
constitucin de la muestra, se realizar a medida que se incluyan nios durante la
identificacin de hogares.
La identificacin previa de la poblacin y la determinacin de las manzanas a
recorrer por parte de los timbreadores y sensibilizadores, se realizar en base a los datos
del Censo 2001, y en los casos en que resulte posible, de la informacin precensal del
Censo 2010.
Dado que el proceso de validacin requiere controlar ciertos aspectos de la historia
de salud de los nios (no as, los eventuales posteriores procedimientos de evaluacin), se
capacitar a los timbreadores para que identifiquen en los domicilios la presencia de nios
expuestos a factores de riesgo biolgico asociados a la alteracin del sistema nervioso (i.e.,
prematurez, bajo peso, certificado de discapacidad y en tal caso diagnstico, cobro de
pensiones por discapacidad, seguimiento en algn servicio de neurologa o psiquiatra
infantil o pediatra del desarrollo y sus respectivos motivos).
Los casos identificados sern evaluados ms en profundidad por el equipo de
encuestadores a travs de un cuestionario especfico (Anexo 1), con el fin de precisar una

20

accin de derivacin cuyos criterios sern establecidos entre ACUMAR y los secretarios de
salud de los municipios de los distritos en los que se trabajar.

4.b. Consideraciones ticas

Se aplicarn los procedimientos recomendados por la American Psychological Association

(1992) asociacin que se ocupa a nivel internacional de confeccionar las guas ticas para
estudios de investigacin psicolgica que involucran a nios-, los principios establecidos por
la Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio, y lo establecido en la Ley Nacional
N 26061 de Proteccin Integral de los Derechos del Nio.
Los miembros del equipo que se ocuparn de realizar las tareas de timbreado y
sensibilizacin previamente capacitados en mltiples habilidades para realizar diferentes
tareas-, se ocuparn durante sus actividades de informar a los padres o responsables de los
nios candidatos a ser incluidos en el estudio, sobre los objetivos del mismo y las
caractersticas de las evaluaciones en forma detallada (materiales, profesionales a cargo,
duracin de la evaluacin, implicancias y utilizacin de los resultados, confidencialidad y
proteccin de la identidad de los nios y sus responsables). Luego se los invitar a consentir
la participacin por medio de la firma de un consentimiento informado en el que se incluir la
descripcin de tales procedimientos (ver Anexo 2). Slo se incluirn nios debidamente
autorizados por sus padres o responsables. Asimismo, en todos los casos en los que sea
posible se les preguntar a los nios sobre su voluntad de participacin en los
procedimientos. En aquellos casos en que no sea posible utilizar la va del lenguaje, los
encuestadores evaluarn continuamente cualquier manifestacin en los nios de un
potencial malestar asociado a la implementacin de los procedimientos. Se interrumpir toda
evaluacin en la que se sospeche o verifique que los nios no tienen inters en participar.
En todos los casos, el carcter de la participacin en cualquiera de las actividades ser
voluntario, pudiendo los nios y/o sus responsables solicitar interrumpirlas e incluso retirarse
del estudio, sin que ello les represente ningn tipo de perjuicio. Es importante mencionar,
que ninguno de los procedimientos propuestos en el proyecto implica un riesgo para la salud
de los nios, ni atenta contra sus derechos. Para los integrantes del equipo a cargo del
proyecto, la voluntariedad y autonoma de los participantes es el criterio central que rige
todas las actividades; razn por la cual se tendrn siempre en cuenta los niveles de
motivacin de nios y responsables para cada una de las evaluaciones. Eso incluye el
tratamiento confidencial de cada uno de los datos que se obtendrn, lo cual implica que el
marco de referencia ser el que se propone en la Ley N 25.326 de Habeas Data, es decir
que se proteger la identidad de los participantes durante la obtencin y procesamiento de
la informacin. Los datos sern almacenados en una base de datos electrnica que quedar
a cargo de la Direccin General de Salud Ambiental de ACUMAR.

21

Ninguno de los procedimientos aqu mencionados implica ningn tipo de costo

econmico para sus participantes, quienes contarn desde un principio con informacin
mltiple de contacto (telfono, direccin postal y electrnica) de ACUMAR, para consultar
sobre sus derechos e implicancias de la participacin.

4.c. Instrumentos de evaluacin

Las evaluaciones se realizarn en los hogares de los nios, previa identificacin de los
domicilios de acuerdo a lo mencionado en los puntos anteriores (ver adems la seccin 6 de
Procedimientos de trabajo en campo).

Informacin sobre la salud de los nios y condiciones sociodemogrficas de las

familias
Durante la visita de los encuestadores a los domicilios de las familias, luego de la
autorizacin correspondiente, a cada responsable se le solicitar informacin sobre la de
salud y aspectos centrales del desarrollo de los nios, por medio de la administracin de
cuestionarios estndar utilizados en las encuestas de ACUMAR, cuya duracin es de
aproximadamente 15 minutos. En todos los casos, se asignar un cdigo numrico arbitrario
a cada participante, de manera que durante todo el desarrollo del proyecto la informacin
correspondiente a cada a una de las escalas e inventarios no podr ser asociada a su
nombre.

Evaluaciones del desarrollo infantil

Escalas Bayley-III. A todos los nios entre 1 y 36 meses de edad, se les administrar la
tercera versin de las escalas Bayley de Desarrollo Motor y Mental (tiempo estimado de la
administracin: 45 a 60 minutos). Estas escalas han sido desarrolladas en Estados Unidos,
para evaluar en forma individual el desempeo de nios en edades tempranas (1 a 42
meses) en cinco dominios: cognitivo, lenguaje (receptivo y expresivo), motor (fino y grueso),
socioemocional y de conducta adaptativa. Los primeros tres dominios incluyen tems de
administracin directa a los nios; mientras que los ltimos dos de administracin a padres o
responsables a travs de cuestionarios. Las escalas permiten obtener un cociente de
desarrollo general y otros dos de desarrollo motor y mental.
En nuestro pas, se han realizado dos estudios que han empleado estas escalas. Por
una parte, el Centro de Estudios sobre Nutricin Infantil (CESNI) (1996) emple la segunda
versin para evaluar el desarrollo mental y motor de nios de Tierra del Fuego. En este
estudio se verificaron puntuaciones ms bajas en comparacin con los resultados
observados en la muestra original norteamericana. Tales diferencias no fueron atribuidas al
carcter forneo de las muestras de referencia, sino a diferencias en los niveles de

22

estimulacin de los nios y a inconsistencias del instrumento. Por otra parte, Rodrguez y
colegas (2005) estudiaron la consistencia interna de la primera versin de las escalas
recurriendo a una muestra de nios de un mes y medio a un ao y quince das. Las escalas
mental y motora mostraron ndices de consistencia interna (alfa de Cronbach) entre .79 y .95
en los distintos rangos etreos comprendidos. Por otra parte, Rodrguez y colaboradores
(2005) estudiaron la consistencia interna de la primera versin de la escala, recurriendo a
una muestra de nios de un mes y medio a un ao y quince das. Las escalas mental y
motora mostraron ndices de consistencia interna (alfa de Cronbach) entre .79 y .95 en los
distintos rangos etreos analizados.
Las sucesivas versiones forneas de las escalas Bayley ofrecieron anlisis
psicomtricos ms rigurosos, preservando cualidades de versiones previas, pero
adaptndose a teoras ms modernas sobre el desarrollo infantil. Adems, estudios que
comprendieron las dos versiones iniciales han encontrado diferencias entre ambas. Por
ejemplo, Prez y colegas (2012) en un estudio con 83 nios (68 nacidos a trmino, 15 nios
con menos de 36 semanas de gestacin y/o menos de 2500 g) observaron que las escalas
mental y motora de la primera versin sobrevaloraban el comportamiento de los nios en
comparacin con la segunda versin. Los nios nacidos a trmino mostraron 23 puntos ms
en la escala mental y motora con la primera versin; mientras que los nios prematuros 10
puntos ms en la escala mental y 19 en la motora. Al desarrollar la tercera versin, Bayley
(2006) observ que las puntuaciones eran aproximadamente 7 puntos ms altas con la
nueva versin, en relacin a la anterior; lo cual atribuy a cambios sociodemogrficos en
particular el nivel educativo de los padres- ocurridos entre el perodo de la segunda (1998) y
la tercera versin (2000) de las escalas.

Escala de Inteligencia de Wechsler para preescolares y primaria (WPPSI-III).

A todos los nios de 37 a 72 meses, se les administrar este instrumento de evaluacin del
desarrollo cognitivo (tiempo estimado de la evaluacin: 45 a 60 minutos). Este instrumento
est compuesto por una serie de pruebas verbales y de manipulacin (ejecucin), cada uno
de las cuales tomados por separado constituyen la medida de una capacidad diferente, y
combinados en un puntaje compuesto, pueden considerarse como una medida total o global
de la capacidad intelectual en trminos de cociente de inteligencia (CI).
En trminos especficos la escala consta de 14 tareas agrupadas en tres categoras:
pruebas principales, complementarias y opcionales. Su administracin se diferencia en
funcin a las edades de los nios a los que se evala. Para los nios de 2 aos y 6 meses a
3 aos y 11 meses se realiza: (1) administracin de 4 pruebas principales que permiten
obtener un coeficiente de lenguaje [dibujos (expresin) e informacin (comprensin)] y otro
manipulativo (cubos y rompecabezas). Adems consta de una prueba complementaria
verbal (nombres), que puede utilizarse para calcular un ndice de lenguaje general; (2)

23

administracin de 7 pruebas principales verbales (informacin, vocabulario, adivinanzas),

manipulativas (cubos, matrices, conceptos) y velocidad de procesamiento (claves). Para los
nios de 4 aos a 7 aos y 3 meses se realiza: (1) administracin de 7 pruebas principales
(3 verbales, 3 manipulativas y una de velocidad de procesamiento). Las pruebas verbales
complementarias son las de comprensin y semejanza; mientras que las manipulativas son
las de figuras incompletas y rompecabezas; y las de velocidad de procesamiento, la de
bsqueda de smbolos. En este ltimo grupo etario se pueden obtener cinco puntuaciones
compuestas o ndices (CI verbal, CI manipulativo, CI total, Velocidad de procesamiento y
LG). Al igual que los cocientes de desarrollo de las Escalas Bayley, los CI del WPPSI son
los de las desviaciones respecto a los valores de referencia, es decir, medidas de la posicin
relativa calculada en funcin del grado en el que el puntaje de un nio se diferencia de la
media de su grupo de edad y no del enfoque histrico de EM:EC (Edad Mental: Edad
Cronolgica). La disponibilidad de baremos en Argentina es reducida. Se cuenta con el de
Buenos Aires del ao 1973 [Wechsler, (1963) 1998] y el de San Luis del ao 1998
(Barbenza, 1998).

Inventario HOME.
Este inventario, desarrollado por Bradley y colaboradores (1984), constituye uno de los
instrumentos ms utilizados en todo el mundo para evaluar niveles de estimulacin
ambiental de los hogares sobre el desarrollo infantil. Brinda informacin sobre el hogar y
sobre el nivel de impacto de las actitudes parentales en los primeros aprendizajes infantiles
(subestimulacin/sobrestimulacin). Su amplia utilizacin en diferentes sociedades, permiti
identificar en muchos casos correlaciones positivas y significativas con escalas de desarrollo
(e.g., Bayley) y con pruebas de inteligencia general (e.g. Stanford-Binet).
Este inventario requiere para su aplicacin una entrevista en el hogar del nio
(tiempo requerido aproximado: 45 minutos). Se aplica la tcnica de observacin y la
informacin proviene tanto de la participacin activa de la madre o responsable del nio
como de la observacin directa del nio y su ambiente de crianza. Los tems que componen
el inventario HOME se responden por s (se punta con "1") o por no (se punta con "0").
Los puntos se suman y conforman un puntaje sumatorio que se agrupa en seis u ocho reas
segn la edad del nio.
En el caso de los nios de 0 a 3 aos se evalan las siguientes seis reas: 1)
organizacin del ambiente fsico y temporal; 2) respuesta emocional y verbal de la madre; 3)
disponibilidad de material de juego apropiado; 4) variedad de oportunidades para la
estimulacin diaria; 5) aceptacin de las conductas del nio por parte de los adultos a cargo;
6) capacidad de la madre para involucrarse con el nio (afecto y calidez). En el caso de los
nios de 3-6 aos se evalan las siguientes ocho reas: 1) estimulacin para el desarrollo
del lenguaje; 2) estimulacin para el aprendizaje; 3) organizacin del ambiente fsico y

24

temporal; 4) variedad de oportunidades para la estimulacin diaria; 5) aceptacin de las

conductas del nio por parte de los adultos a cargo; 6) capacidad de la madre para
involucrarse con el nio (afecto y calidez); 7) estimulacin acadmica; y 8) modelos de
conducta
Uno de los estudios locales ms destacados donde se ha empleado esta escala en
conjunto con las Escalas Bayley y de Wechsler fue el desarrollado por el Centro de Estudios
sobre Nutricin Infantil (1996) en Tierra del Fuego. No obstante, la escala no fue
previamente adaptada. Recientemente, Bradley y Putnick (2012) revisaron las variaciones
culturales y socioeconmicas en la crianza que se reflejaban en la versin original y
adaptaciones de la escala HOME, encontrndose un impacto significativo de la cultura y el
nivel socioeconmico sobre

la receptividad parental, las prcticas disciplinares y la

exposicin a materiales y experiencias estimulantes.

4.d. Procedimientos de Validacin

Como fuera mencionado en los objetivos especficos, en el marco del presente

proyecto se propone analizar las propiedades psicomtricas de las escalas Bayley-III,
WPPSI-III y HOME. Si bien dichos instrumentos han sido utilizados en estudios con
muestras de nios argentinos (e.g., CESNI, 1996), e incluso se han estudiado algunas
propiedades psicomtricas de versiones anteriores (Rodrguez et al., 2005), se requieren
estudios que ofrezcan evidencia sobre la fiabilidad y validez de las ltimas versiones de los
instrumentos y, a su vez, se espera disponer de baremos locales que comprendan las
singularidades contemporneas.

Estudio piloto
Con el objetivo de revisar el contenido y relevancia de los tems de los tres instrumentos, en
los ltimos meses se recurri a un panel de expertos en evaluacin psicolgica infantil. Tras
ello, se examin la claridad de las instrucciones para los examinadores y nios a partir de
la administracin de los instrumentos a nios que no participarn del proceso que aqu se
describe-, los procedimientos de aplicacin y los criterios de correccin. Este trabajo incluy
durante los ltimos tres meses, la capacitacin de un grupo de 10 encuestadores que sern
los responsables de administrar los instrumentos en el contexto de la presente propuesta.

Estudio Principal
En el estudio principal se desarrollarn los anlisis que se describen a continuacin:
(1) Fiabilidad. La fiabilidad de un test se refiere a la precisin, consistencia y estabilidad de
sus puntuaciones a travs de diferentes situaciones. Desde la teora clsica se considera
que la puntuacin de una persona en un test est formada por la puntacin real o verdadera

25

ms el error de medicin. Por lo cual, un test fiable implica errores de medicin pequeos.
Los distintos mtodos para estimar la confiabilidad consideran los efectos de circunstancias
particulares sobre el error de medicin. A continuacin se presentan los tipos de fiabilidad
que se evaluarn en este trabajo: (a) Consistencia interna: coeficiente alfa de Cronbach y el
mtodo de Kuder-Richardson; y (b) Mtodo de dos mitades. Adems, se estimar el error
estndar de medicin, el cual es una estimacin de la cantidad de error inherente en una
puntuacin observada, resultando inverso al coeficiente de fiabilidad. Tambin se
computarn los intervalos de confianza del 95%.
Desde el marco analtico de la Teora de Respuesta al tem (TRI), la cual permite
modelar la probabilidad de que una persona con cierta habilidad sea capaz de
desempearse en un nivel determinado, se proceder a inspeccionar las curvas de
informacin caracterstica de los tems para evaluar cmo funcionan los tems individuales y
tambin la puntuacin total para medir distintos niveles del constructo subyacente. Entre los
numerosos modelos de TRI, se opta por aplicar un modelo de dos parmetros: dificultad y
discriminacin.
(2) Validez. Es una estimacin respecto del grado en que un test mide lo que se propone
medir, es decir que es un juicio en base a la evidencia sobre la adecuacin de las
inferencias derivadas de las puntuaciones de un test. Los estudios de validacin son
necesarios cuando se pretende aplicar una prueba en una muestra que difiere de la muestra
con la cual fue estandarizada la prueba. Actualmente, la validez se conceptualiza ms bien
en trminos unitarios, aunque se reconocen distintas fuentes o estrategias que aportan
evidencia sobre la misma. La validez no slo es afectada por los errores no sistemticos
(como ocurre con la fiabilidad), sino tambin por los sistemticos, por lo cual un test puede
ser confiable pero no vlido.
Este trabajo se focalizar en el estudio de la estructura interna de las escalas, a
travs de la ejecucin de anlisis factoriales exploratorios y confirmatorios. En ambos casos
se considerarn los mtodos de factorizacin originales. Igualmente, los modelos
confirmatorios se desarrollarn en base a los modelos propuestos en las versiones
originales de las escalas. Se emplearn mtodos semejantes a los empleados en las
versiones originales.
(3) Estandarizacin. Se desarrollarn baremos para las escalas Bayley-III y WPSSI-III. Las
normas locales se podrn utilizar como referencia al evaluar o interpretar puntuaciones
individuales de personas con caractersticas semejantes evaluadas en un perodo posterior.
Se desarrollarn normas para cada uno de los grupos etarios considerados.

26

5. Procedimientos de trabajo en campo

5.a. Componentes, actores y roles

Diseo del proyecto. El marco conceptual, la seleccin de los instrumentos de

evaluacin y la metodologa general del mdulo estn a cargo de Hayde Echeverra,
Sebastin Lipina e Ivn Insa. Los aspectos especficos inherentes a la validacin los
realizan Silvina Brussino y Cecilia Reyna. El diseo de la muestra est siendo realizado
junto a Alicia Masautis. Ms all de lo especfico de cada caso, es importante sealar que el
proceso es colectivo y en tanto tal, todas las contribuciones le van dando una identidad
especfica no anticipada al inicio.
Coordinacin general. La conformacin del equipo y la gestin en general del mdulo
(coordinacin del trabajo de los diferentes actores equipo de diseo, validacin, evaluacin,
anlisis y generacin de informes-), as como las instancias especficas de capacitacin para
la administracin de los instrumentos est a cargo de Hayde Echeverra y Sebastin Lipina.
Validacin. El diseo especfico del proceso de validacin, que incluye la revisin de
los instrumentos, el anlisis estadstico (anlisis de tems y factoriales) y la confeccin de
normas (baremos), est a cargo de Silvina Brussino y Cecilia Reyna.
Evaluacin. El proceso de seleccin y capacitacin de operadores, as como la
preparacin de materiales y la administracin de las tcnicas en campo estn bajo la
supervisin general de Hayde Echeverra y la coordinacin de Patricia Vila, Claudia Viuela
Ortiz, Sandra Reyes y Marcelo Gorga. El equipo de operadores que administrarn los
instrumentos est conformado por: Estela De Bin, Flavia Gerolli, Laura Amici, Marina
Saponara, Margarita Costamagna, Daniela Espaol, Anabela Lpez, Roco Garca, Mara
Julia Hermida, Carolina Fracchia. Por ltimo, Sandra Reyes ser quien est presente en
campo para realizar actividades de coordinacin del equipo de operadores junto a Ivn
Insa, quien tambin desempear tareas de coordinacin operativas en campo, con la
colaboracin de una persona que ingresar datos sobre los procedimientos cotidianos en
campo y de las encuestas.
Procesamiento de datos. La informacin a obtener de las evaluaciones ser tabulada
por personal administrativo (ver punto anterior) a designar por la Direccin General de Salud
Ambiental de ACUMAR. Una vez confeccionada la base de datos, la misma ser enviada a
Silvina Brussino para su procesamiento estadstico y confeccin de normas.
Elaboracin de Informes. Una vez finalizado el proceso de validacin y confeccin de
normas, as como los futuros procesos de evaluacin, se confeccionarn informes de
avance y resultados. Los mismos estarn a cargo de Sebastin Lipina y Hayde Echeverra,
con la eventual colaboracin de Soledad Segretin y Marcelo Gorga.

27

5.b. Descripcin del Proceso de Circulacin de los actores en campo

La presente descripcin corresponde al Diagrama I. El proceso de trabajo en campo

que se propone comenzara en un nodo de cada jurisdiccin en la que se definan los puntos
muestrales. Tal nodo podra ser una institucin escolar, municipal o de la sociedad civil. All
se encontrara el equipo del mdulo de evaluacin cognitiva (la supervisora de campo Sandra Reyes- con los diez operadores que administrarn los instrumentos), con dos
referentes comunitarios para preparar la salida a las manzanas correspondientes para cada
da determinado previamente en el diseo de la muestra. El nodo tambin sera el lugar al
que se llevaran los materiales y donde quedaran hasta el cambio de jurisdiccin. Entonces,
el nodo sera punto de encuentro para la salida y la llegada cada uno de los das de
evaluacin, as como el lugar para poder dejar los instrumentos de evaluacin.
La salida sera del grupo completo, es decir de las 11 personas del equipo ms 2
referentes comunitarios. Una vez en campo podra ocurrir que el grupo de operadores
tuviera que dividirse en dos, ya que uno de ellos estar conformado por dos subgrupos de 5
operadores para administrar las escalas Bayley III o WPPSI III. Respecto al HOME, cada
operador lo administrar junto con la escala de desarrollo correspondiente. Si ocurriera tal
divisin, sera deseable que cada referente comunitario se quedara con cada subgrupo en
un radio que no superara una o dos manzanas, para mantener niveles deseables de
seguridad. La supervisora de campo ira rotando entre manzanas para ir supervisando a
ambos subgrupos. Tal rotacin debera realizarse con el acompaamiento de alguno de los
referentes, por ejemplo, mientras los operadores se encuentren todos en algn hogar, para
nunca dejar a nadie sin el acompaamiento de un referente.
La llegada al centro se hara de las 13 personas simultneamente, para lo cual en la
consigna de la salida sera necesario acordarlo (por ejemplo, luego de dos administraciones
por operador comenzar a reunirse en grupo para esperar a los que falten y luego emprender
la partida). Una vez all, la supervisora de campo realizar la primera revisin de datos junto
a los operadores (se anticipa una hora ms luego de la llegada). Finalmente, la supervisora
de campo retendr los protocolos del da y se los llevar a las coordinadoras de cada
prueba (Patricia Vila y Claudia Viuela Ortiz), quienes luego de realizar una nueva
verificacin de los protocolos, se lo darn finalmente a Hayde Echeverra, quien completar
el proceso de revisin de los mismos. Esta documentacin ser almacenada hasta su
entrega al data entre en ACUMAR. Luego del proceso de revisin de los datos ingresados a
la base de datos, los protocolos quedarn a disposicin de ACUMAR.

28

NODO DE JURISDICCIN 1
(Centro de Operaciones)

MANZANA (1,2 n)

EDAD
(meses)

WPPSI + HOME
(Evaluacin)

+42

-42

BAYLEY + HOME
(Evaluacin)

NO

FIN MANZANA
SI

NODO DE JURISDICCIN I
(Centro de Operaciones)

5.c. Descripcin del Procesamiento de la Informacin de las evaluaciones del

desarrollo

La descripcin de este proceso se incluye en el Diagrama II. Una vez confeccionadas

las bases de datos, stas sern enviadas por correo electrnico encriptado a Silvina
Brussino, con el fin de iniciar el proceso de validacin. De todo proceso de anlisis se
confeccionar un informe de resultados que incluir recomendaciones a nivel conceptual,
metodolgico y tico. El proceso de confeccin de informes estar a cargo de Sebastin
Lipina y Hayde Echeverra.
VALIDACIN
NODO JURISDICCIONAL
(Centro de Operaciones)

OBTENCIN DE
INFORMACIN
(Operadores)

Primer Nivel de Supervisin de Datos

Sandra Reyes: BAYLEY-WPPSI-HOME

Segundo Nivel de Supervisin de Datos

Claudia Viuelo Ortiz (BAYLEY-HOME)
Patricia Vila (WPPSI-HOME)
Marcelo Gorga (antecedentes salud)

VERIFICACIN

SI

NO

Tercer Nivel de Supervisin de Datos

Hayde Echeverra

VERIFICACIN

SI

NO

DATA ENTRY

VALIDACIN
Silvina Brussino Cecilia Reyna

INFORME
Sebastin Lipina, Hayde Echeverra
Soledad Segretin, Marcelo Gorga

29

30

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38

7. Anexos

ANEXO 1: Cuestionario para evaluadores

1) Su hijo/a ha sido prematuro? :

SI / NO

Prematurez: Todo nio nacido con edad gestacional menor de 37 semanas.

El dato se puede obtener de las siguientes fuentes: (a) directamente de los padres
preguntando: De cuntas semanas naci el nio/a?; (b) de la libreta sanitaria, en
la cual el dato figurar como edad gestacional; (c) de un resumen de historia
clnica, en caso que el nio/a haya estado internado/a en neonatologa, o haya tenido
alguna internacin posterior a ese perodo o sea seguido en algn servicio
especializado a nivel hospitalario.

2) Su hijo/a naci con muy bajo peso?:

SI / NO

Bajo peso al nacer: Todo nio/a con peso al nacimiento menor a 1500 g.
El dato se puede obtener de las siguientes fuentes: (a) directamente de los padres
preguntando: Cunto pes el nio/a al nacer?; (b) de la libreta sanitaria, en la cual
el dato figurar como peso de nacimiento; (c) de un resumen de historia clnica, en
caso que el nio/a haya estado internado/a en neonatologa, o haya tenido alguna
internacin posterior a ese perodo o sea seguido en algn servicio especializado a
nivel hospitalario.
3) Su hijo/a tiene o ha tenido diagnstico de (se hace referencia a diagnstico
hecho por profesionales del equipo de salud):
El dato se puede obtener de las siguientes fuentes: (a) directamente de los padres;
(b) de la libreta sanitaria; (c) de un resumen de historia clnica, en caso que el nio/a
haya sido internado por alguna razn o tenga seguimiento en consultorio; (d) del
certificado de discapacidad en caso de tenerlo.

Desnutricin:

SI / NO

Convulsiones y/o epilepsias:

SI / NO

Tumor cerebral:

SI / NO

Hidrocefalia:

SI / NO

Meningitis y/o encefalitis:

SI / NO

Enfermedades genticas (Down, X Frgil, Rett,

Williams, Angelman, Prader-Willi, Smith-Magenis):

SI / NO

39

Encefalopata Crnica Evolutiva o no Evolutiva:

SI / NO

Retraso Global del Desarrollo:

SI / NO

Parlisis Cerebral:

SI / NO

Retardo mental:

SI / NO

Hipoacusia, sordera, ceguera:

SI / NO

Trastorno especfico del lenguaje (o disfasia):

SI / NO

Trastorno generalizado del desarrollo (TGD) o Autismo:

SI / NO

Trastorno de ansiedad:

SI / NO

Trastorno obsesivo-compulsivo:

SI / NO

Depresin, Trastorno bipolar:

SI / NO

40

ANEXO 2: Consentimiento Informado

La Autoridad de la Cuenca Matanza Riachuelo (ACUMAR), a travs de su Direccin General

de Salud Ambiental, en el marco del Plan Sanitario de Emergencia, en cumplimiento de la
sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin recada en autos: MENDOZA,
Beatriz y otros c/Estado Nacional y otros s/DAOS Y PERJUICIOS de fecha 8 de julio de
2008, decidi realizar una evaluacin cognitiva (es decir relativa a actividades como el
pensamiento y el razonamiento entre otras) de los nios de 0 a 6 aos en reas de Riesgo
EISAR- de la poblacin de la Cuenca Matanza Riachuelo a travs del uso de distintos
instrumentos de evaluacin tiles a tal efecto. El objetivo de la evaluacin es valorar el
potencial impacto que podran tener determinados factores medioambientales propios de la
Cuenca sobre el desarrollo de los nios que habitan esta regin.

En qu consiste la evaluacin?

Se elegir al azar a un grupo de nios pequeos de la poblacin de la Cuenca Matanza

Riachuelo, que no tengan antecedentes de complicaciones mdicas que puedan haber
comprometido su normal desarrollo, con el fin de evaluar cmo se est dando el mismo en
las reas relacionadas con funciones como el pensamiento y el razonamiento, las
habilidades de movimiento, el lenguaje y las emociones. Para ello se ofrecern a los nios
un conjunto de pruebas de resolucin de problemas con objetos y juguetes.
Los primeros resultados obtenidos a travs de la aplicacin de estas pruebas
servirn para su puesta a punto a travs del anlisis de los mismos por expertos en un
proceso llamado validacin.
La administracin de las pruebas se har por parte de evaluadores especialmente
entrenados para tal efecto.
Las evaluaciones se realizarn en los hogares de los nios y en presencia de las
personas encargadas del cuidado de los mismos. La madre, el padre o tutor del nio/a sern
los encargados de autorizar la realizacin de la evaluacin. En todo momento se buscar el
acuerdo del nio para participar de dichas evaluaciones (es decir comprobar que tenga
voluntad de hacerlo).
Si bien las evaluaciones realizadas no tendrn valor diagnstico, en todos aquellos
casos en los cuales, despus de haber utilizado las pruebas antes mencionadas, se
sospeche la presencia de algn tipo de alteracin en el desarrollo se realizar la derivacin
pertinente para su atencin en el sistema pblico de salud del distrito.
Adems, en los hogares donde viven los nios evaluados los evaluadores
Utilizarn un cuestionario que es til para valorar los niveles de estimulacin que dichos
nios reciben en sus respectivos hogares. En forma complementaria se administrarn los

41

instrumentos para la obtencin de informacin sociodemogrfica (son ejemplos de datos

sociodemogrficos: el nmero de hijos, la edad de la madre al nacer el primer hijo,
antecedentes de hijos de bajo peso al nacer, etc.).
La informacin que se obtenga tiene carcter confidencial (de acuerdo a lo que
establece la Ley N 25.326 de Habeas Data), es decir que los datos obtenidos de los nios
sern utilizados slo por los evaluadores, en el contexto de esta evaluacin y con el fin de
aportar datos acerca del estado de desarrollo de la poblacin evaluada a la Corte Suprema
de Justicia de la Nacin.
Se preservar la identidad de los titulares de los datos mediante mecanismos de
disociacin adecuados (un ejemplo de esto ltimo puede ser, asociando el nombre del nio
a un nmero, manejndose de ah en ms slo ese dato).
Los datos sern almacenados en una base de datos electrnica que quedar a cargo
de la Direccin General de Salud Ambiental de ACUMAR.
Si bien no se espera que los nios evaluados obtengan un beneficio directo de la
participacin en dicha evaluacin, los datos obtenidos de la misma podrn ser de utilidad
para la elaboracin de proyectos tendientes a la modificacin de las condiciones
medioambientales en las cuales viven.

Qu riesgos se asocian a la administracin de las pruebas?

Se informa que la administracin de estas evaluaciones no compromete de ninguna manera

la salud de los nios evaluados ni atenta contra sus derechos de acuerdo a los principios de
la Convencin Internacional de los Derechos del Nio y las legislaciones nacionales e
internacionales referidas a los mismos.
La participacin en la evaluacin puede terminar en cualquier momento, en tanto que
el padre/madre o tutor/a, as lo determinen; sin que ello origine consecuencia alguna en el
caso de requerir atencin en los servicios pblicos de salud o recibir cualquier tipo de ayuda
o beneficio.

Importante

La participacin en la evaluacin es voluntaria, a travs de la manifestacin de participar del

padre / madre o responsable. La participacin no originar costo alguno para los
participantes.

Derecho a la imagen - Consentimiento

42

Se informa que en casos aislados se proceder a realizar filmaciones y/o toma de

fotografas de las sesiones de evaluacin a efectos de utilizarlas a posteriori para
confeccionar archivos flmicos informativos para la Corte Suprema de Justicia de la Nacin,
o inclusive para el uso por parte de los evaluadores como parte del proceso de evaluacin y
validacin de las pruebas. Los datos sern tratados como confidenciales de acuerdo a lo
que establece la Ley N 25.326 de Habeas Data. Para poder realizar las filmaciones y/o
fotografas y hacer con ellas el uso que antes se detalla se deber contar con la autorizacin
de la madre, padre o tutor del nio/a evaluado/a.

IDENTIFICACIN VIVIENDA:

Manifestacin del consentimiento para la realizacin de las evaluaciones del

desarrollo y de la obtencin de informacin sociodemogrfica y del hogar

Habiendo comprendido y habiendo tenido la ocasin de formular toda clase de preguntas

en relacin a los procedimientos descriptos de la Evaluacin Cognitiva de Nios/as de 0 a 6
Aos, acepto la participacin de mi hijo/a (o nio/a de quien soy tutor/a).

Firma de la madre, padre o responsable:

Firma

Aclaracin

DNI

Edad

IDENT. DE
GRUPO

__________

___________

__________

__________

Firma

Aclaracin

DNI

Edad

__________

___________

__________

__________

Firma de testigo

Manifestacin del consentimiento para la realizacin de filmaciones y toma de

imgenes fotogrficas durante las sesiones de evaluacin.

Habiendo comprendido y habiendo tenido la ocasin de formular toda clase de preguntas

acerca de las caractersticas de las eventuales filmaciones y/o toma de imgenes
fotogrficas que se realizaran a mi hijo/a (o nio/a de quien soy tutor/a) durante las
sesiones de la Evaluacin Cognitiva de Nios/as de 0 a 6 Aos , acepto autorizar a que las
mismas se realicen en caso de ser necesario y que sean utilizadas dentro del marco de los

43

objetivos que se me detallaran en relacin a este proyecto.

Firma de la madre, padre o tutor/a:

Firma

Aclaracin

DNI

Edad

IDENT. DE
GRUPO

__________

___________

__________

__________

Firma

Aclaracin

DNI

Edad

__________

___________

__________

__________

Firma de testigo

44