Enfermedades Del Sistema Nervioso Central

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE ENFERMERA
PROGRAMA DE INTERNADO ROTATIVO
HOSPITAL PEDITRICO BACA ORTIZ
TEMA:
MENINGITIS, TRAUMA CRANEOENCEFLICO, ENCEFALITIS.
AUTORA:
Tupiz Naranjo Cinthya Paulina
DOCENTE: Licenciada Rita Carranco
QUITO, 07 DE MARZO DEL 2016
INTRODUCCIN
El sistema nervioso central est constituido por el encfalo y la mdula espinal. Se
encuentra protegido por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides
(intermedia), piamadre (membrana interna), denominadas genricamente meninges.
Adems, el encfalo y la mdula espinal estn protegidos por envolturas seas, que son
el crneo y la columna vertebral respectivamente. Se trata de un sistema muy complejo,
ya que se encarga de percibir estmulos procedentes del mundo exterior, procesar la
informacin y transmitir impulsos a nervios y msculos. Cada una de estas estructuras
puede verse afectadas por mltiples factores entre los ms comunes mencionamos a las
infecciones de diversas etiologas provocando enfermedades como la Meningitis y la
Encefalitis y traumatismos los cuales se presentan principalmente por accidentes los
cuales son considerados emergencias en los servicios de salud
La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado
por microorganismos que afectan las leptomeninges. Un 80% ocurre en la infancia,
especialmente en nios menores de 10 aos. En la ltima dcada, con la introduccin de
nuevas vacunas fren-te a los grmenes causales ms frecuentes (Haemophilus
influenzae b, Neisseria meningitidis C y Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollo
de antibiticos ms potentes y con buena penetracin hematoenceflica, ha disminuido
la incidencia y ha mejorado el pronstico de la infeccin, pero las secuelas y la
mortalidad no han sufrido grandes cambios
Desde una perspectiva patolgica, la encefalitis es un proceso inflamatorio que afecta al
tejido cerebral y que casi siempre compromete las meninges; la causa ms frecuente de
encefalitis es la infeccin viral que determina inflamacin perivascular y destruccin de
la sustancia gris.
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en nios
por encima del ao de vida en pases desarrollados (1, 2), siendo tambin causantesde
retraso mental, de epilepsia y de discapacidad fsica(3-5).
Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE
importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la
muerte en el 1,5% de los nios.
La disminucin del nivel de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el
pronstico (6,7). La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado
factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados.
La etiologa ms frecuente en nios menores de 2 aos son las cadas (traumatismos
leves desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin). En nios menores
de 1 ao con TCE grave se debe sospechar malos tratos.
En nios mayores de 2 aos las causas ms habituales son accidentes de trfico (TCE
grave), bicicleta (2-10 aos) o deporte (>10 aos)
JUSTIFICACIN
El presente caso clnico trata de responder a travs del anlisis, el actuar de la enfermera
con aquellos pacientes con patologas del sistema nervioso en el rea de Emergencia del
Hospital Peditrico Baca Ortiz.
Se procedi a escoger al paciente para efectuar el estudio cuyo nombre es Jos Daniel
Nazareno Ayov quien presenta como diagnstico Trauma Craneoenceflico Moderado.
A continuacin se recolect la informacin necesaria a travs de la revisin de la
historia clnica, dicha informacin incluye de manera ordenada: el curso de la
enfermedad,
datos
complementarios
proporcionados
por
los
procedimientos
diagnsticos, la conclusin diagnstica y el tratamiento empleado en el paciente.

Luego de la revisin global de todos los datos que se han obtenido y complementario a
esto la revisin bibliogrfica detallada se ha podido plantear un plan de cuidados de
enfermera tomando al paciente desde una visin holstica, para dar una ptima
atencin.
Este plan de cuidados se desarrolla en base a un proceso que incluye la valoracin,
misma que conduce al diagnstico, planificacin, las intervenciones y finalmente a la
evaluacin de las acciones planteadas, todo enfocado en el modelo de atencin de
Marjorie Gordon.
Finalmente el presente trabajo intenta determinar la importancia que tiene una buena
valoracin por parte de enfermera para realizar su cuidado, el mismo que debe ir de
la mano con el conocimiento cientfico, pues ello nos permitir mejorar y
salvaguardar la vida de nuestros pacientes.
OBJETIVO GENERAL
Estudiar las enfermedades mas frecuentes del Sistema Nervioso en el servicio de

Emergencia y por medio de este identificar las necesidades reales y potenciales del
paciente en base a patrones funcionales para as establecer un plan adecuado.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Proporcionar cuidados de enfermera enfocados a la la persona de forma

holstica, para contribuir a la recuperacin de su estado de salud,
involucrando a la familia.
Identificar el medio fsico, psicolgico y social; en el que se desenvuelve

el paciente.
Permitir la adopcin de nuevas conductas que le ayuden al paciente a mantener su

propio bienestar.
MENINGITIS
Definicin
La meningitis es una infeccin que causa inflamacin de las membranas que cubren el
cerebro y la mdula espinal. La meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada
"meningitis asptica", mientras que la meningitis bacteriana se puede denominar
"meningitis purulenta".
Los tipos de meningitis son, entre otros:
Meningitis criptoccica: La meningitis criptoccica es una infeccin mictica.
Meningitis sifiltica asptica: Es una complicacin de sfilis no tratada que

involucra inflamacin de los tejidos que cubren el cerebro y la mdula espinal.
Meningitis influenzae por Haemophilus influenzae: La meningitis por H.

influenzae es causada por la bacteria Haemophilus influenzae
Meningitis meningoccica: La meningitis meningoccica es causada por la

bacteria Neisseria meningitidis. Es una infeccin bacteriana que causa hinchazn
e irritacin
Meningitis neumoccica: La meningitis neumoccica es causada por bacterias

Streptococcus pneumoniae (tambin llamadas neumococo). Este tipo de bacteria
es la causa ms comn de meningitis bacteriana en los adultos. Es tambin la
segunda causa ms comn de meningitis en nios mayores de 2 aos.
Meningitis estafiloccica: La meningitis estafiloccica es causada por las

bacterias Staphylococcus. Cuando es causada por la bacteria Staphylococcus
aureus o por Staphylococcus epidermidis generalmente se desarrolla como una
complicacin de una ciruga o como una infeccin que se disemina por va
sangunea desde otro sitio (diseminacin hematgena).
Meningitis tuberculosa: La meningitis tuberculosa es causada por el

Mycobacterium tuberculosis. Esta es la bacteria que causa la tuberculosis (TB).
La bacteria se disemina al cerebro y la columna desde otro lugar en el cuerpo.
Meningitis por gramnegativos: son provocadas por bacterias gramnegativas

como: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marsescens
FISIOPATOLOGA
Los tres patgenos principales se transmiten a travs de las pequeas gotas de saliva. El
primer paso es colonizar la nasofaringe del paciente. No todos los serotipos lo
consiguen, ya que dependen de la presencia o no de cpsula en la pared bacteriana
(Haemophilus influenzae o neumococo) o del tipo de fimbrias que tengan
(meningococo). Los grmenes, posteriormente, deben pasar al torrente sanguneo donde

debern defenderse del ataque de los neutrfilos y del complemento. Si son capaces de
superar este ataque podrn invadir el sistema nervioso central. No se conocen ni el
mecanismo a travs del cual colonizan el espacio subaracnoideo ni el sitio por el que lo
hacen. La existencia de una bacteriemia persistente y de un nmero alto de grmenes en
la sangre favorecen el paso a travs de la barrera hematoenceflica. Una vez que las
bacterias han invadido el espacio subaracnoideo, el proceso supurativo puede ser origen
de nuevas bacteriemias, con lo que los agentes infecciosos pueden entrar y salir del
sistema nervioso continuamente.
Cuando se ha producido la colonizacin del espacio subaracnoideo las defensas all
existentes son ineficaces. En situaciones normales, la concentracin de complemento en
LCR es mnima o inexistente. Durante una meningitis, esta concentracin aumenta
ligeramente pero no lo suficiente como para poder producir una opsonizacin de las
bacterias con cpsula. Por tanto, la actividad bactericida en el LCR es mnima. La
concentracin de inmunoglobulinas es tambin muy baja. El aumento de
inmunoglobulinas que se produce en el LCR en las meningitis es tambin escaso en
comparacin con el que se produce en el suero al mismo tiempo. En algunas meningitis
se produce una sntesis intratecal de inmunoglobulinas que pueden ser crticas en su
defensa. Una de las caractersticas tpicas de las meningitis bacterianas es la pleocitosis
neutroflica que puede llegar a convertir el LCR en verdadero pus. Sin embargo, esta
pleocitosis es ineficaz como mecanismo defensivo al carecer de la suficiente actividad
de opsonizacin y bactericida.
Una de las consecuencias de la inflamacin meningea es la ruptura de la barrera
hematoenceflica. sta se encuentra a nivel de los plexos coroideos y del endotelio de
los capilares cerebrales. La barrera hematoenceflica mantiene la homeostasis del
sistema nervioso, dejando pasar fcilmente sustancias lipoflicas, sin embargo, el resto
de sustancias deben utilizar un transporte activo. La ruptura de la barrera
hematoenceflica produce un edema cerebral vasognico que, a su vez, produce un
aumento de la presin intracraneal. Esta presin intracraneal tambin se incrementa por
la presencia de otros dos tipos de edema, el citotxico y el intersticial. El citotxico es
consecuencia de las alteraciones celulares que se producen durante el proceso
inflamatorio. Hay alteracin de membranas y del metabolismo celular que se traduce en
un aumento inadecuado del lquido intracelular. El edema intersticial se produce porque
hay un aumento de la resistencia del paso de LCR al torrente sanguneo a travs de los
senos durales.
Las meningitis bacterianas pueden producir una vasculitis de las grandes arterias
cerebrales de la base del crneo. La vasculitis produce estenosis arterial que puede
provocar isquemia o trombosis arterial con el consiguiente rea de isquemia cerebral y
sus secuelas neurolgicas persistentes. Tambin pueden ser invadidas las venas
corticales y los senos venosos, produciendo flebitis intracraneales que pueden
desencadenar infarto y/o hemorragias corticales que tienen una alta capacidad para
desencadenar crisis comiciales.
SINTOMAS:
En los nios mayores, los primeros sntomas que aparecen son los siguientes:
Fiebre
Dolor de cabeza
Rigidez de nuca
Estos sntomas aveces van precedidos por tos y otros sntomas que indican una
enfermedad respiratoria. La rigidez del cuello es ms que una simple molestia,
volvindose as dificultoso bajar el cuello.
En los nios menores de 2 aos, aparece generalmente al inicio, alguna combinacin de
los siguientes sntomas:
Alta o baja temperatura corporal.

Problemas de alimentacin.
Vmitos.
Irritabilidad.
Convulsiones.
Inactividad (letargo).
Llanto estridente.
A diferencia de los nios mayores, los bebs menores de un ao no desarrollan rigidez

en el cuello. La enfermedad suele tornarse grave al trmino de 24 horas o incluso
menos.
En la meningitis meningoccica a veces aparece una erupcin (generalmente manchas
de color rojo o morado). La erupcin es ms prominente en el tronco y las extremidades
inferiores. En un primer mormento es difcil observar el oscurecimiento de la piel en la
persona afectada.
La infeccin bacteriana causa inflamacin del tejido cerebral. En nios menores de 2
aos, la hinchazn hace que las fontanelas se abulten.
Los nios mayores tienen irritabilidad, confusin y, posteriormente, ms y ms
somnolencia.
La somnolencia evoluciona con estupor, coma y muerte. La presin aumenta la
hinchazn intracraneal y dificulta el flujo de la sangre, causando a veces sntomas de
accidente cerebrovascular incluso parlisis. Algunas personas tienen convulsiones.
DIAGNSTICO:
Una puncin lumbar (puncin raqudea) es un examen importante para diagnosticar la
meningitis. Para realizar este examen, se toma una muestra de lquido cefalorraqudeo
(LCR) de su columna vertebral y se analiza.
Otras pruebas que se pueden hacer incluyen:
Hemocultivo (cultivo de sangre)
Radiografa de trax (pecho)
Antgeno del criptococo en LCR o sangre para buscar anticuerpos
Anlisis del LCR para conteo de clulas, glucosa y protena
Tomografa computarizada de la cabeza
Tincin de Gram, otras tinciones especiales y cultivo de LCR
TRATAMIENTO:
La mayor parte de las personas que sufre una meningitis viral se cura sin problemas.
En la meningitis bacteriana el tratamiento consiste en cuidados especficos en el
hospital y terapia intensa con antibiticos.
Otros cuidados que se le pueden prescribir al paciente son la administracin de lquidos
por va intravenosa y medicamentos para tratar lesiones asociadas que pueden aparecer,
como el edema cerebral, el shock o las crisis epilpticas.
Es imprescindible el diagnstico precoz y la rpida asistencia del especialista. En
algunos casos la enfermedad evoluciona con gran fuerza o afecta a personas con el
sistema inmune dbil y pueden provocar desenlaces fatales.
PREVENCIN
La vacuna contra el Haemophilus (vacuna HiB) en los nios ayuda a prevenir un

tipo de meningitis.
La vacuna antineumoccica conjugada es ahora un procedimiento de

inmunizacin de rutina en los nios y es muy eficaz para prevenir la meningitis
neumoccica
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Se considera traumatismo craneoenceflico (TCE) a la lesin traumtica producida

sobre la bveda craneal y/o su contenido. Implica al menos contusin o laceracin del
cuero cabelludo, del crneo y una alteracin ms o menos severa del estado de
conciencia.
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente entre la poblacin
peditrica y adulta joven.
Tanto es as que aproximadamente en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de
los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales.
La mortalidad se sita en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 aos y
los mayores de 65 aos.
Principalmente es producido por cadas desde diferentes alturas, accidentes de

bicicletas, vehculos a motor y atropello fundamentalmente. El nio es ms frgil frente
al traumatismo cerebral ya que su cerebro est menos mielinizado, los huesos craneales
son ms blandos y la relacin cabeza-cuerpo es mayor.
En la actualidad, el TCE es una endemia en los pases desarrollados y en vas de
desarrollo, siendo en muchos de ellos la primera causa de muerte e invalidez en los
nios. En los lactantes, los malos tratos fsicos son la primera causa de lesin craneal,
siendo el sndrome del nio sacudido relativamente frecuente en los primeros seis meses
de vida.
DIAGNSTICO
El estudio neurolgico por imgenes es fundamental para el diagnstico y tratamiento
de pacientes con TCE.
Historia Clnica: en donde es importante realizar una adecuada anamnesis que debe
contener la historia del trauma, preguntar si hubo o no prdida de la conciencia y el
tiempo del mismo, si el paciente sangr o no, si vomit o no.
Exmenes auxiliares
Radiografas: De columna cervical.

Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar lesiones seas, lineales o
deprimidas.
TAC de crneo: Es el examen no invasivo que aporta informacin ms
especfica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio, examen de
eleccin.
La RMN: es ms sensible en lesiones subagudas o crnicas mayores de 72
horas postinjuria.
Exmenes hematolgicos: Se obtendr hemoglobina, hematocrito, tiempo de
coagulacin, tiempo de sangra y grupo sanguneo. Electrolitos, glucosa, rea,
creatinina y gasometra arterial. Usualmente se encuentran leucocitos
aumentados, hematocrito disminuido en relacin al sangrado o coleccin
sangunea en algn compartimiento.
TRATAMIENTO
Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la
permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como
controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe
pasar al estado neurolgico del paciente.
a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica

respiratoria o hay deterioro del estado neurolgico. Prestar apoyo ventilatorio si fuera
necesario. Glasgow 8 o menos debe ser intubado.
b) Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdida sangunea importante,
estabilizar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidad
determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por lquidos.
c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el
cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje
compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, as ayudara al proceso
de coagulacin, aunque no se impide el paso de la presin que trata de salir a travs de
la fractura.
En lo posible utilizar gasas estriles, pues el cerebro es muy susceptible a infecciones y
el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la superficie del encfalo.
En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar simplemente una compresa
estril sin apretarla, con el objeto de reducir al mnimo la posibilidad de una
contaminacin adicional del LCR.
d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical aplicando un
collarn.
e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga.
Medidas antiedema cerebral
a) Elevacin de la cabeza 30 sin flexionar el cuello.
b) Hiperventilacin, disminuir el CO2, PCO2 de 25-30 mmHg.
c) Terapia diurtica. Osmoterapia, soluciones hipertnicas cambian el volumen del
cerebro creando un plasma hipertnico que causa desplazamiento de lquido intracelular
cerebral al plasma y eventualmente ser excretado.
Manitol, agente de primera lnea para reducir la hipertensin endocraneal, dosis inicial 1
g/Kg EV, dosis de sostn 0,25 g/Kg. Infusin lenta (10 a 15 min) cada 4 horas.
Precauciones en pacientes con deshidratacin severa, oliguria, azoemia progresiva y en
pacientes con insuficiencia renal, edema pulmonar e ICC.
Diurticos tambin tiles generalmente como alternativa al manitol. Furosemida 1
mg/Kg dosis c/6 h EV:
Tratamiento anticonvulsivo
En caso de presencia de convulsiones administrar rpido fenitona en dosis de 10-15
mg/Kg a una velocidad no mayor de 1 mg/Kg/min (nios).
Consulta neuroquirrgica
Est indicada en:

a) Pacientes inconscientes.
b) Escala de coma menor de 14.
c) Anisocoria.
ESCALA DE COMA GLASGOW
Respuesta motora
Apertura Ocular Obedece
rdenes
Localiza
Espontneo 4
dolor
Al llamado 3
Retira
Al dolor 2
1
ext.dolor
Ninguna
Flexin al
dolor
Extensin al
dolor
Ninguna
Respuesta verbal
6
5
4
3
2
Orientada
5
Desconectada 4
Rpta.inapropiada 3
Incomprensible 2
Ninguna
1
De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:
a. Leve : Glasgow entre 14 a 15
b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13
c. Severo : Glasgow entre 3 a 8
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
DATOS del
INFORMATIVOS:
Nombre
paciente: Jos Daniel Nazareno Ayov
Edad: 2 aos
HCL: 0805466208
C.I.: 0805466208
Fecha de Nacimiento: 17-06-2013
Ocupacin: No aplica
Estado civil: Soltero
Nivel de Instruccin: No aplica
Religin: Madre de religin Catlica
Lateralidad: Diestro
Procedencia: Esmeraldas
Residencia: Quito
Servicio: UCI del Servicio de Emergencia
Cama: 1
APP: No
AQX: No
Diagnstico: Trauma craneoenceflico leve
VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
Patrn N1
Percepcin Manejo de la Salud
Paciente masculino de 2 aos de edad que cae desde el tercer piso de domicilio sobre
superficie de cemento con prdida de conciencia de aproximadamente un minuto. Acude
a subcentro de Ciudadela Ibarra de donde transportan a paciente en ambulancia en
brazos de la madre, sin medidas de trauma, solo con collarn cervical duro, acompaado
por mdico y paramdico.
INDICACIONES DE INGRESO UCI
CUIDADOS DE ENFERMERA:
1. Protocolo de unidad de cuidados crticos de Emergencia

2. Monitoreo continuo.
3. Cabecera elevada
4. Control de ingreso- egreso, balance hdrico, diuresis horaria, densidad urinaria
5. Cuidados de vas y accesos
6. Cuidados de piel y medidas antiescaras
7. Vigilar reaccin pupilar y escala de Glasgow cada hora
8. Vigilar signos de dificultad respiratoria
9. Aseo bucal cada 12 horas.
10. Humidificacin de cavidad bucal y lubricar labios cada 2 horas
11. Control de temperatura para que permanezca en 36.5 grados centgrados aspirar .
12. Aspirar secreciones
13. Colocar sonda vesical.
TERAPUTICA HIDRATACIN:
Solucin salina 0,9 %1000 mililitros, 20 miliequivalentes de potasio en 24 horas.
MEDICACIN
1. Midazolam 5 miligramos endovenoso 2 dosis para sedacin
2. Rocuronio 1 miligramo en 2 dosis para sedacin

3. Solucin Salinina 0.9% 600 mililitros endovenoso en este momento
4. Midazolam 50 miligramos mas 40 mililitros de cloruro de sodio 0.9%
endovenos pasar a 3.6 mililitros/hora.
5. Fentanyl 500 microgramos mas 40 mililitros de cloruro de sodio 0.9%
endovenoso pasar a 4.8 mililitros/ hora.
6. Omeprazol 12 miligramos endovenoso cada da.
7. Gluconato de calcio 600 miligramos endovenoso cada 8 horas.
8. Ampicilina + Sulbactam 450 miligramos cada 6 horas endovenoso.
OXIGENOTERAPIA
Ventilacin mecnica modo asistido controlado. Tiempo Inspiratorio 0.60 PIN 23

FR 26 PEEP 7 FIO2 50 Relacin Inspiracin espiracin 1:2.7
Patrn N2
Nutricional-Metablico
Peso: 10 kg. Paciente presenta piel y mucosas orales secas. Paciente intubado
con apoyo de ventilacin mecnica modo asistido controlado. Tiempo
Inspiratorio 0.60 PIN 23 FR 26 PEEP 7 FIO2 50 Relacin Inspiracin espiracin
1:2.7. Con sonda orogstrica a cada libre.
Patrn N3
Eliminacin-Intercambio
Paciente con sonda vesical permeableal momento se observa presencia de
diuresis en moderada cantidad. Paciente no realiza deposiciones.
Patrn N4
Actividad-Ejercicio
Paciente intubado, presenta abundantes secreciones a nivel de tubo y boca de
caractersticas sanguinolentas en moderada cantidad, signos vitales: TA: 110/73
mmHg Fr: 28, Fc: 106 x, Sat. O2:95%, T: 36.5C.
Patrn N 5
Sueo descanso
Paciente permanece sedoanalgesiado.
Patrn N 6
Cognitivo-Perceptual
Paciente con escala de Glasgow de 7T/12
Patrn N 7
Auto percepcin-Auto concepto
No aplica
Patrn N 8
Rol-Relaciones
Paciente es hijo nico. Madre permanece pendiente de su hijo fuera del servicio
de Cuidados Intensivos.
Patrn N 9
Sexualidad-Reproduccin
No aplica
Patrn N 10
Adaptacin-Tolerancia
No refiere.
Patrn N 11
Valores-creencias
Paciente hijo de madre catlica}
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA SEGN

NANDA:
PATRN FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO ENFERMERO
1. Patrn N 3Eliminacin Intercambio
Perfusin cerebral ineficaz R/C Trauma M/P

Alteracin de la conciencia.
2. Patrn N 4 Actividad- Ejercicio
Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro

cognitivo M/P Desaturacin.
3. Patrn N 3Eliminacin Intercambio
4. Patrn 2: nutricional- metablico

5. Patrn N 4 Actividad- Ejercicio
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C tubo

endotraqueal M/P Secrecin en abundante
cantidad.
Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C
inmovilidad fsica M/P falta de eliminacin
de heces.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
R/C inmovilizacin fsica.
Deterioro de la delucin R/C Traumatismo (lesin en lengua) M/P alimentacin por

sonda nasogstrica.
Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro cognitivo M/P Inmovilidad.
Riesgo de sndrome de desuso R/C Inmovilizacin Mecnica.
MATRIZ PARA ORGANIZAR EL PE:
CRITERIO DE
Patrn
alterado
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Diagnstico de
enfermera
Patrn respiratorio
ineficaz
Cdigo:
Dominio:4: Actividad/
reposo
Clase:
Definicin:
Patrn respiratorio
ineficaz
R/C
NOC
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Cdigo: 0402
Dominio: Salud
fisiolgico(II)
Clase: Cardiopulmonar
(E )
Definicin:
Intercambio alveolar de
CO2 y O2 para
mantener las
concentraciones de
gases arteriales
puntuacin diana
MANT
ENER
0402
11
Satur
acin
de
Oxige
no
Susta
ncial
ment
e
comp
romet
ido
(2)
AUME
NTAR
No
com
pro
meti
do
(5)
Fundamentacin cientfica
EVALUACIN
Deterioro
de
la
ventilacin espontnea
R/C
deterioro
cognitivo
M/P
Indicadores y
Desaturacin.
INDIC
ADOR
NIC
Oxigenoterapia
Cdigo: 3320
Definicin: administracin de
oxgeno y control de su eficacia.
Actividades
1. Mantener la permeabilidad de
las vas areas.
2. Evaluar la necesidad de
administrar oxigeno
Oxigenoterapia
Se
define
como
oxigenoterapia al uso del
oxgeno
con
fines
teraputicos. El oxgeno para
uso
Medicinal debe prescribirse
fundamentado en una razn
vlida y administrarse en
forma correcta y segura.
1. Una
va
respiratoria
permeable es una que
est abierta y clara,
donde el paciente es
capaz de inhalar oxgeno
y exhalar dixido de
carbono.
2. La
hipoxia
se
define
3. Administrar oxgeno
suplementario segn las
indicaciones
6lit/min mediante mascarilla
simple(FiO2: 40%, SpO2: 92%,
FR: 22rpm)
como la disminucin de la
disponibilidad de oxgeno
en los tejidos. Puede
existir hipoxia sin que
necesariamente
exista
hipoxemia. Si bien el
suministro de oxgeno
suplementario tiene como
objetivo
prevenir
hipoxemia
(hipoxia
hipxica : paO2 < 60
mmHg), as como tratar y
prevenir los sntomas
(incremento del trabajo
cardiorespiratorio,
irritabilidad y depresin
del SNC, cianosis) y las
complicaciones de la
misma (hipoxia, acidosis
metablica,
etc.),
es
necesario
que
la
oxigenoterapia
se
complemente
con
estrategias adicionales,
ya
que
una
baja
disponibilidad de oxgeno
(DO2) a los tejidos
(hipoxia) puede tener
distintas etiologas, ya
4. Comprobar la posicin del

dispositivo de aporte de
oxgeno.
5. Cuidar indemnidad de la piel

alrededor del sistema de
administracin de oxgeno.
6. Control de oximetras.
que esta no depende

nicamente
del
suministro suplementario
de oxgeno, depende
tambin de la ventilacin,
de la concentracin y
saturacin
de
la
hemoglobina y del gasto
cardiaco.
3. La oxigenoterapia es La
administracin
de
oxgeno (O2) con fines
teraputicos,
en
concentraciones
ms
elevadas que la existente
en la mezcla de gases
del ambiente. El oxgeno
debe ser considerado un
frmaco porque: Posee
indicaciones
precisas.
Debe ser utilizado en
dosis
y
tiempo
adecuados.
Posee
efectos
adversos.
Requiere criterios clnicos
y de laboratorio para su
evaluacin.
La
mascarilla simple: es un
dispositivo de bajo flujo el

cual tiene la ventaja de
aportar hasta un 60% de
FIO2, y no es invasivo (56: 40%, 6-7: 50%, 7-8:
60%).
4. Para asegurar que el
paciente est recibiendo
el adecuado aporte de
oxigeno
debemos
verificar que el dispositivo
se encuentre colocado de
manera correcta y as
pueda llevar a cabo su
funcin.
5. La piel que est en
contacto
es
muy
propensa
a
sufrir
alteraciones, debido a la
presencia constante de
un dispositivo que ejerce
presin y sobretodo la
humedad
que
este
provoca puede ocasionar
que la piel que est en
contacto
con
el
dispositivo de lacere o
sufra cambios. Razn por

la cual debemos vigilar
constantemente
su
estado y dar cuidados de
la piel continuos.
6. La oximetra de pulso usa
una absorcin de luz roja
e infrarroja para dar la
lectura. La hemoglobina
es la parte del glbulo
rojo que transporta el
oxgeno hacia las clulas
del
cuerpo.
La
hemoglobina oxigenada
(hemoglobina unida a
oxgeno) absorbe la luz
infrarroja y permite que la
luz roja pase a travs de
la
clula.
Si
la
hemoglobina
ha
distribuido el oxgeno a
las clulas, se llama
desoxigenada.
Esta
forma de hemoglobina
absorbe la luz roja y
permite que la luz
infrarroja pase a travs
de la clula.
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Deterioro de la
ventilacin
espontanea
Cdigo: 00032
Dominio:4: Actividad/
reposo
Clase:4 : Respuesta
cardiovascular/pulmon
ar
Definicin: La
inspiracin o
espiracin no
proporciona una
ventilacin adecuada.
Estado respiratorio:
ventilacin
Cdigo:0403
Dominio: Salud
Fisiolgico (II)
(E)
Definicin:
movimiento de entrada
y salida del aire en los
pulmones.
Indicadores y escalas
Deterioro
de
la
ventilacin
espontanea
R/C
alteracin de factores
metablicos
M/P
Disminucin de la
PO2 (34mmHg).
Pg. 138
Indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0403 sust
01
anci
Frec alme
uenci nte
a
Com
respi prom
ratori etido
no
comp
romet
ido
(5)
Manejo de las vas areas

Cdigo:3140
Definicin: asegurar la
permeabilidad de la va area.
Actividades
1. Colocar al paciente en la
posicin que permita que el
potencial de ventilacin sea el
mximo posible.
1. La posicin de semiFowler es un posicin

usada para la terapia
respiratoria. Se indica
para relajar la tensin de
los msculos
abdominales, permitiendo
as una mejora en la
respiracin de pacientes
inmviles e incrementar
la comodidad de los
sujetos conscientes
durante la alimentacin
(2)
0403
01
Ritm
o
respi
ratori
o
sust
anci
alme
nte
Com
prom
etido
(2)
no
comp
romet
ido
(5)
2. Eliminar las secreciones

fomentando la tos o la succin.
oral y otras actividades.1

Se emplea en mujeres
despus del parto para
mejorar el drenaje
uterino, as como en
pacientes con meningitis,
insuficiencia arterial
aguda, insuficiencia
cardiaca, hernia hiatal y
otras infecciones
spticas. el individuo se
ubica sobre su cama en
una posicin
semisentado de
aproximadamente 45-60
con las rodillas
extendidas o flexionadas.
2. La aspiracin de
secreciones consiste en
la eliminacin de las
mucosidades
respiratorias retenidas, a
travs de un equipo
aspirador especialmente
diseado para este fin.
Mediante la eliminacin
de las secreciones
producidas se logra
3. Auscultar sonidos respiratorios
mantener la
permeabilidad de la va
area para favorecer el
intercambio gaseoso
pulmonar y evitar
neumonas causadas por
la acumulacin de las
mismas. Una ptima
aspiracin de
secreciones resulta de
vital importancia. Algunas
patologas provocan la
retencin de secreciones
en la va area (faringe,
trquea o bronquios),
debido a que los
pacientes no pueden
eliminarlas de forma
activa por medio de la tos
y la expectoracin. En
estos casos, es necesario
eliminarlas de forma
artificial mediante
sistemas de succin o
aspiracin.
3. ndice de ruidos
respiratorios: Ruidos
normales
4. Vigilar el estado respiratorio y

de oxigenacin
Laringotraqueal
Murmullo pulmonar
Transmisin normal
de la voz
Ruidos anormales
Alteraciones en la
transmisin de los
ruidos respiratorios
o
Respiracin
soplante soplo
tubario
Egofona
Transmisin
de la voz
Ruidos agregados
continuos
o
Roncus
Sibilancias
Estridor
Ruidos agregados
continuos
Crpitos
Estertores
Frotes
pleurales
4. Debemos valorar, la
frecuencia, la
profundidad, y el esfuerzo
respiratorio del paciente
para poder valorar la
funcin respiratoria de la
mejor forma.
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Deterioro del
intercambio de
gases
Cdigo: 00030
Dominio:3:
Eliminacin e
intercambio
Clase:4 : Funcin
respiratoria
Definicin: Exceso o
dficit en la
oxigenacin y/o
eliminacin de dixido
de carbono en la
membrana alveolo
capilar.
Perfusin tisular:
pulmonar
Cdigo:0408
Dominio: Salud
Fisiolgico (II)
(E)
Definicin:
adecuacin del flujo
sanguneo a travs de
los vasos pulmonares
para perfundir la
unidad alveolo capilar.
Monitorizacin respiratoria
Cdigo:3350
Definicin: reunin y anlisis de
datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las
vas areas y el intercambio de gas
adecuado.
Actividades
1. Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Deterioro
del
intercambio
de
gases
R/C
Desequilibrio
ventilacin / perfusin.
M/P
somnolencia,
agitacin al manejo.
indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0408
14
Func
in
respi
ratori
sust
anci
alme
nte
Com
prom
no
comp
romet
ido
(5)
2. Anotar el movimiento torcico,

mirando la simetra, utilizacin
de msculo accesorios y
retracciones de msculos
intercostales y
supraclaviculares.
1. la valoracin del patrn

respiratorio en el paciente
critico es de vital
importancia, debido a que
la entrada oxigeno facilita
algunos procesos dentro
de nuestro organismo y si
este patrn se ve
afectado puede traer
complicaciones al
Pg.112
paciente (valores
normales: FR: 16-20rpm)
etido
(2)
0408
21
Sust
Satur anci
acin alme
de
nte
oxige com
no
prom
etido
(2)
no
comp
romet
ido
(5)
3. Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como
cacareos o ronquidos.
4. Observar si aumenta la
intranquilidad, ansiedad o falta
de aire
2. Se entiende por
mecnica de la
respiracin tanto los
movimientos de la caja
torcica y de los
pulmones, como los
consecutivos cambios
volumtricos y de presin
producidos en stos. Los
cambios volumtricos de
la caja torcica se
producen por la actividad
de los msculos
respiratorios. Despus de
una espiracin tranquila,
no forzada, la caja
torcica se encuentra en
posicin de reposo. La
inspiracin aumenta su
volumen, gracias a la
contraccin de los
diversos msculos
respiratorios, y es, por lo
tanto, un proceso.
3. Los ruidos pulmonares
5. vigilar las secreciones

respiratorias del paciente
(secreciones mocopurulentas)
normales ocurren en toda

el rea torcica,
extendindose hasta por
encima de la clavcula y
la parte inferior de la
parrilla costal. La
disminucin o ausencia
de ruidos respiratorios
puede significar: Aire o
lquido alrededor de los
pulmones (neumona,
insuficiencia cardaca,
derrame pleural),
Incremento del grosor de
la pared torcica.
Demasiada insuflacin de
una parte de los
pulmones (un enfisema
puede causar esto)
Disminucin del flujo de
aire a una parte de los
pulmones. Hay varios
tipos de ruidos
respiratorios anormales.
Los cuatro ms comunes
son:
Estertores
Roncus
Estridor
Sibilancias
4. La ansiedad es un signo
claro de que la
oxigenacin no es la
adecuada en el paciente,
lo cual provoca la
intranquilidad y ansiedad
del paciente, que si no es
tratada a tiempo, puede
llegar a perder la
conciencia.
5. Las caractersticas de las
secreciones pueden ser
de ayuda para mejorar el
diagnstico del paciente.
Dependiendo de las
caractersticas de las
mimas (espumosas,
sanguinolentas,
purulentas, mocopurulentas, etc.)
Limpieza ineficaz de
vas areas
PATRON IV
ACTIVIDADEJERCICIO
Cdigo: 00031
Dominio:11:
Seguridad/proteccin
Clase:2: Lesin fsica
Definicin:
Incapacidad para
eliminar las
secreciones u
obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vas
areas permeables.
Prevencin de la
aspiracin de
secreciones.
Cdigo: 1918
Dominio:
conocimiento y
conducta de salud
(IV)
Clase: control de
riesgo y seguridad
(T)
Definicin: Acciones
personales para
prevenir el paso de
partculas liquidas o
vas
areas
solidas hacia los
R/Csecreciones
bronquiales
(moco- pulmones.
purulentas)
M/P
Produccin de esputo.
INDICADOR
MANTENER
191802
Evitar
factores
de riesgo
Rarament
e
demostrad
o (2)
AUMENTAR
Siempre
demostra
do
(5)
Indicadores y
puntuacin diana
Aspiracin de las Vas Areas

Cdigo: 3160
Definicin: extraccin de
secreciones de las vas areas
mediante la introduccin de un
catter de aspiracin en la va
area oral y la trquea del
paciente.
Actividades
1. Determinar la necesidad de la
aspiracin oral o traqueal
2. Informar al paciente y la familia

sobre la aspiracin
1. La
aspiracin
de
secreciones consiste en
la eliminacin de las
mucosidades
respiratorias retenidas, a
travs de un equipo
aspirador especialmente
Pg.315
3. Disponer de precauciones
universales como el uso de
guantes, gafas y mascarilla.
4. Auscultar los ruidos

respiratorios antes y despus
de la aspiracin
diseado para este fin.

2. Mediante la eliminacin
de
las
secreciones
producidas
se
logra
mantener
la
permeabilidad de la va
area para favorecer el
intercambio
gaseoso
pulmonar
y
evitar
neumonas causadas por
la acumulacin de las
mismas. Una ptima
aspiracin
de
secreciones resulta de
vital importancia.
3. El material que se usa
como:
mtodos
de
barrera
sirven
de
proteccin tanto como
para el personal de salud
como para el paciente
4. Algunas
patologas
provocan la retencin de
secreciones en la va
area (faringe, trquea o
bronquios), debido a que
los pacientes no pueden
eliminarlas
de
forma
activa por medio de la tos
y la expectoracin. En
estos casos, es necesario
eliminarlas
de
forma
artificial
mediante
sistemas de succin o
aspiracin.
Desequilibrio
hidroelectroltico
PATRON II
NUTRICION
ALMETABOLIC
O
Cdigo: 00195
Dominio:2 : Nutricin
Clase:5: Hidratacin
Definicin:
Desequilibrio
hidroelectroltico
R/C Deterioro de los
mecanismos
reguladores
M/P
Equilibrio
electroltico y acidobase
Cdigo:0600
Dominio: Salud
Fisiolgica (II)
Clase: Lquidos y
Electrolitos (G)
Definicin: equilibrio
de electrolitos y no
electrolitos en los
compartimientos
Manejo de lquidos / electrolitos

Cdigo:2080
Definicin: regular y prevenir las
complicaciones derivadas de los
niveles de lquidos y/o electrolitos
alterados
Actividades
1. Observar si los niveles de
electrlitos son anormales
alteracin
en
los
valores
de
sodio
(125meq/lit.) y calcio
(0.94mmol/lit.)
intracelular y
extracelular.
Pg.82
indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0501
4
01
sust
Patr anci
n de alme
elimi
nte
naci Com
n
prom
etido
5
no
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romet
ido
0501
02
Cont
rol
de
movi
mien
tos
intest
inale
5
no
comp
romet
ido
4
Sust
anci
alme
nte
com
prom
etido
2. Administrar lquidos,( solucin

salina al 0.9% 500cc IV a 20 ml
hora por va central)
1. Los electrolitos juegan un

papel crucial en el
funcionamiento de las
clulas y en la actividad
elctrica del corazn. Los
niveles de sodio deben
estar entre 136 y 144 mili
equivalentes por litro de
sangre (mEq/L), el del
potasio debe estar entre
3,6 y 5,1 mili equivalentes
por litro de sangre, y el
del cloro debe estar entre
99 y 108 mili equivalentes
por litro de sangre. Un
individuo que vive con el
VIH y que padece diarrea
o vmitos graves, a
menudo puede tener
niveles anormales de
electrolitos. En general,
las personas con un
desequilibrio
en
los
electrolitos deben recibir
atencin mdica.
3. Monitorizar el estado
hemodinrnico (FC: 98 lpm, TA:
110/70, PAM: 83mmHg, GC: 4
(normal), RVSI: 2230(elevado))
4. Registro de entradas y salidas

de lquidos
2. El suero fisiolgico o
solucin fisiolgica es
una disolucin acuosa de
sustancias compatibles
con los organismos vivos
debido a sus
caractersticas definidas
de osmoticidad, pH y
fuerza inica. Est
compuesto de agua,
electrolitos y, a veces,
distintas sustancias,
como por ejemplo la
glucosa, fuente de
carbono y energa para el
organismo, y de algunos
polisacridos
expansores. Se emplea
como sustituto de la
sangre cuando disminuye
drsticamente la volemia
y como va de aplicacin
de diversas sustancias
(por ejemplo,
inyectables). Su
composicin bioqumica
es cloruro sdico (NaCl)
al 0.9%. Tambin es
indicado en las
5. Observar signos de
deshidratacin.
curaciones de cortaduras
en la piel, en vmitos
constantes (va oral) y en
obstrucciones nasales.
3. La monitorizacin
hemodinmica nos
permite obtener
informacin sobre el
funcionalismo
cardiovascular del
paciente crtico, por lo
que constituye una pieza
fundamental en la
aproximacin diagnstica
y en la gua teraputica
del paciente con
hipoperfusin tisular.
(valores normales: FC:
60-100 lpm, TA: 100-120/
70-90, PAM: 6089mmHg, GC: 3-5 lt por
minuto, RVSI: 800-1.200
dinas/m 2
4. El balance de agua y
electrolitos est
determinado por el
volumen de agua ingerida
y el volumen de agua
excretado. Los
electrolitos son aquellas
sustancias que se
hallan disueltas en los
lquidos del organismo:
potasio, sodio, cloro,
calcio, bicarbonato
sdico, magnesio y
fosfato. La concentracin
de estos electrolitos debe
mantenerse dentro de un
rango muy estrecho
correspondiente a la
normalidad; mltiples
enfermedades, trastornos
y medicamentos pueden
provocar desequilibrios.
5. La deshidratacin ocurre
cuando la cantidad de
lquido que sale del
cuerpo es mayor que la
que entra. Esto puede
suceder cuando un nio
no bebe una cantidad
suficiente de lquido o
cuando pierde ms
lquido corporal que lo
habitual. El desequilibrio
provoca la
deshidratacin. puede
presentar uno o ms de
los siguientes sntomas:
desasosiego,
somnolencia, irritabilidad;
piel fra o sudorosa.
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
Perfusin tisular
cerebral ineficaz
Cdigo: 00201
Definicin
Disminuci
n de la
circulacin
tisular
cerebral
Perfusin tisular cerebral
Mejora de la
perfusin tisular
Dominio:
4
Actividad/r
eposo
Clase: 4
Respuesta
cardiovasc
ular/pulmo
Cdigo: 0406
Cdigo: 2550
Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo
a travs de los vasos cerebrales para
mantener
la funcin cerebral
Dominio: Salud fisiolgica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicador
mantener
040601
aumentar
5
Definicin:
Fomento de una
perfusin adecuada
y limitacin de
complicaciones en
un paciente que
experimenta o corre
el riesgo de
experimentar una
perfusin cerebral
incorrecta.
Actividades
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
nar
Dg: Perfusin
cerebral ineficaz
R/C Trauma M/P
Alteracin de la
conciencia.
Funcin
neurolgica
Sustancialment
e comprometido
No
comprometido 1. Valorar estado
de conciencia
(escala de
Glasgow)
2. Controlar
los signos
vitales
3. Valorar
1. Es una escala que nos

permite valorar el estado
neurolgico y estado del
paciente critico
2. La monitorizacin
hemodinmica es de vital
importancia en el cuidado
del paciente con perfusin
tisular inefectiva debido a
que es una herramienta
para esclarecer
diagnsticos de enfermera
brinda pautas para la
administracin de
medicamentos proponer
alternativas
en el cuidado.
Se evala la simetra,
calidad y respuesta al
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
2. El paciente
se mantiene
con mrgenes
hemodinmic
os de acuerdo
a su condicin
con lo cual se
mantiene
estable.
pupilas.
estmulo luminoso.
Cualquier asimetra mayor
de 1 mm ser atribuida a
lesin intracraneal, con
pocas excepciones el
agrandamiento pupilar se
produce en el lado de la
lesin (hernia uncal).
Lesiones cerebrales difusas
pueden tambin producir
asimetra pupilar.
La falta de respuesta pupilar
unilateral o bilateral es
generalmente un signo de
pronstico desfavorable en
adultos con lesin cerebral
severa.
Lesiones oculares obvias,
asimetra pupilar y
arreflexia, pueden traducir
hemorragia de vtreo como
resultado de presin
intracraneal aumentada o
lesin directa vitral-retinal o
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
luz y
anisocoricas
transeccin de los nervios

pticos intracraneales
asociados a fractura basilar.
4. Mantener el
nivel de
glucosa en
suero dentro
del margen
normal.
5. Consultar con el
mdico para
determinar la
posicin ptima
del cabecero de
la cama (O, 15 o
30) y controlar
la respuesta del
paciente a la
posicin de la
4. La glucosa es una
fuente importante de
energa para la
mayora de las clulas
del cuerpo, incluyendo
las del cerebro es por
eso que se debe
mantener valores
normales para evitar
complicaciones.
5. La cabecera a 30-45
puede reducir la incidencia
de reflujo gastroesofgico
en pacientes ventilados
mecnicamente y
reduccin de las tasas de
neumona nosocomial. La
cabecera a 30 resulta en
una disminucin de la PIC,
ya que facilita el drenaje
6. El
pacient
e
mantie
ne un
valor
de
70mg/
Dl
5. El paciente
se le
mantiene con
la cabecera
de 30
variando en
cabeza.
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
venoso del cerebro. La

elevacin mayor a 30
puede exacerbar la
hipertensin intracraneana
si est aumentada la
presin intraabdominal
con potencial retardo del
retorno venoso.
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
ocasiones en
un ngulo de
45.
CRITERIO
DE
EVALUACI
N
Patrn N 3
EliminacinIntercambio
Limpieza ineficaz
de las vas areas
(00031)
Estado Respiratorio: Permeabilidad de las

Vas Respiratorias
(0410)
Definicin:
Incapacidad
para
eliminar
las
secreciones
u
obstrucciones
del
tracto respiratorio
para mantener las
vas
areas
permeables.
Definicin:
Vas traqueobronqueales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de
aire.
Dominio:Salud Fisiolgica (II).
Escala puntuacin Diana:
Dominio:
11
Seguridad/Protecci
n
Clase:
fsica
2Lesin
Diagnstico:
Limpieza ineficaz
de las vas areas
R/C
tubo
endotraqueal M/P
Secrecin
en
abundante
INDICADORES
:
Movilizacin del
esputo hacia
afuera de las vas
respiratorias
(041006)
P1 P2
3
Aspiracin de
Secreciones
(3160)
Para mantener limpias las vas

areas, la aspiracin de
secreciones
es
un
procedimiento efectivo cuando
DEFINICIN:
el
paciente
no
puede
Extraccin
de expectorar las secreciones, o
secreciones de las bien la aspiracin traqueal en
vas areas mediante pacientes con va area
la introduccin de artificial
un
catter
de
aspiracin en la va
area oral y/o la PROCEDIMIENTO
trquea del paciente
Para la aspiracin orotraqueal
.
Vigilar los signos vitales.
* Corroborar la funcionalidad
Actividades:
del equipo para aspiracin,
ajustarlo a:
1. Determinar las
necesidades de la
del sistema de administracin
aspiracin oral y/ o
de oxgeno.
traqueal.
* Colocar al paciente en
posicin Semi-Fowler, sino
existe contraindicacin.
2.Auscultar los
* Lavarse las manos.
sonidos respiratorios * Disponer el material que se
antes y despus de la va a utilizar, siguiendo las
aspiracin
reglas de asepsia.
* Colocarse cubrebocas, gafas
protectoras.
Al momento de
aspirar
las
secreciones del
paciente
se
evidencia
secreciones de
caractersticas
sanguinolentas
a nivel de tubo
endotraqueal y
boca.
Luego de la
aspiracin
de
las secreciones
se observa un
incremento en
la saturacin de
oxgeno.
cantidad.
4.Hiperoxigenar con
oxgeno al 100%
mediante la
utilizacin del
ventilador mecnico
5. Utilizar equipo
desechable estril
para cada
procedimiento de
aspiracin
* Pedir al paciente que realice

cinco respiraciones profundas
o bien conectarlo al oxgeno.
* Activar el aparato de
aspiracin (o el sistema de
pared).
* Colocarse el guante estril
en la mano dominante. Pueden
colocarse en ambas manos y
considerar contaminado el
guante de la mano no
dominante.
* Con la mano dominante
retirar la sonda de su
envoltura, sin rozar los objetos
o superficies potencialmente
contaminados. Enrollar la
sonda en la mano dominante.
*Conectar la sonda de
aspiracin
al
tubo
del
aspirador,
protegiendo
la
sonda de aspiracin con la
mano dominante y con la otra
mano embonar a la parte de la
entrada del tubo del aspirador,
comprobar su funcionalidad
oprimiendo digitalmente la
vlvula de presin.
*Lubricar la punta de la sonda.
*Introducir
la
sonda
suavemente en una de las fosas
nasales, durante la inspiracin
del paciente. Cuando se tiene
resistencia al paso de la sonda
por nasofaringe posterior, se
rota suavemente hacia abajo, si
an contina la resistencia
intentar por la otra narina o por
va oral. No se debe aspirar la
sonda en el momento en que se
est introduciendo, para evitar
la privacin de oxgeno al
paciente, adems de disminuir
el
traumatismo
a
las
membranas mucosas.
* Pedir al paciente que tosa,
con el propsito de que facilite
el desprendimiento de las
secreciones.
* Realizar la aspiracin del
paciente, retirando la sonda 23 cm (para evitar la presin
directa de la punta de la sonda)
mientras se aplica una
aspiracin
intermitente
presionando el dispositivo
digital (vlvula) con la mano
no dominante. Durante la
aspiracin
se
realizan
movimientos rotatorios con la
sonda tomndola entre los
dedos ndice y pulgar.
* La aspiracin continua puede
producir lesiones de la
mucosa, limitar de 10 a 15
segundos y despus extraer
poco a poco la sonda y esperar,
al menos 5 minutos antes de
intentar una nueva aspiracin.
* Limpiar la sonda con una
gasa estril y lavarla en su
interior con solucin para
irrigacin.
* Repetir el procedimiento de
aspiracin de secreciones en
tanto el paciente lo tolere,
dejando 5 minutos como
periodo de recuperacin entre
cada episodio de aspiracin.
* Desechar la sonda, guantes,
agua y envases utilizados.
*Auscultar el trax y valorar
los ruidos respiratorios.
*Realizar la higiene bucal al
paciente.
* Documentar en el expediente
clnico la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de
las secreciones y la respuesta
del paciente. Asimismo anotar
la naturaleza y caractersticas
de las secreciones en lo que se
refiere a su consistencia,
cantidad, olor y coloracin
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
PATRN N
2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTIC
O
ENFERMERO
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
NOC
NIC
Eliminacin intestinal
Manejo Intestinal
Cdigo: 0501
Cdigo: 0430
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
Cdigo: 00196
Definicin:
aumento,
disminucin,
ineficacia o falta
de actividad
peristltica en el
sistema
gastrointestinal.
Definicin: Formacin y
evacuacin de heces
Dominio: Salud fisiolgica (ll)
Clase: Eliminacin (I)
Actividades
indicador
Dominio: 3
eliminacin e
intercambio
Clase: 2 funcin
gastrointestinal
Dg:
motilida
d
gastroin
testinal
disfunci
onal
R/C:
inmovilidad
fsica M/P: falta
de eliminacin
Definicin: establecimiento y
mantenimiento de una
evacuacin intestinal de
esquema regular
050101
Patrn de
eliminaci
n
mantene
r
4
aumenta
r
5
1. Controlar los movimientos

intestinales incluyendo la
frecuencia, consistencia
2. Informar acerca de
cualquier aumento o
disminucin de sonidos
intestinales.
1. Los sonidos abdominales (o

sonidos hidroareos
abdominales) son hechos por
el movimiento de los
intestinos a medida que
impulsan el alimento.
2. La reduccin de los sonidos

hodroareos (hipoactivos)
incluye una reduccin de la
fuerza, tono o regularidad de
los ruidos. Ellos son un signo
de que la actividad intestinal
ha disminuido. Los
borborigmos hipoactivos son
El paciente al
momento no
realiza
ninguna
evacuacin
intestinal y se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
de heces.
3. Tomar nota de la fecha del

ltimo movimiento
intestinal.
normales durante un corto

tiempo despus del uso de
ciertos medicamentos y
despus de una ciruga
abdominal. La disminucin o
ausencia de los borborigmos a
menudo indica la presencia de
estreimiento.
3. La disminucin o ausencia de
ruidos hidroareos a menudo
indica la presencia de
estreimiento
4. Observar si hay sonidos
intestinales.
5. Observar si hay signos y

sntomas de diarrea,
estreimiento e
importacin.
4. El incremento de los
borborigmos (hiperactivos)
algunas veces se puede
escuchar incluso sin un
estetoscopio.
5. Los
borborigmos hiperactivos sign
ifican que hay un incremento
en la actividad intestinal y es
algo que puede suceder
algunas veces con diarrea o

despus de comer
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
Perfusin tisular
cerebral ineficaz
Cdigo: 00201
Mejora de la
perfusin tisular
Cdigo: 0406
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
Definicin
Disminuci
n de la
circulacin
tisular
cerebral
Dominio:
4
Actividad/r
eposo
Clase: 4
Respuesta
cardiovasc
ular/pulmo
nar
Dg: Perfusin
cerebral ineficaz
R/C Trauma M/P
Alteracin de la
conciencia.
Cdigo: 2550
Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo
a travs de los vasos cerebrales para
mantener
la funcin cerebral
Definicin:
Fomento de una
perfusin adecuada
y limitacin de
complicaciones en
un paciente que
experimenta o corre
el riesgo de
experimentar una
perfusin cerebral
incorrecta.
Indicador
mantener
aumentar
040601
Funcin
neurolgica
2
Sustancialment
e comprometido
5
Actividades
No
comprometido
1. Valorar estado
de conciencia
(escala de
Glasgow)
7. Controlar

paciente critico
4. La monitorizacin
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
2. El paciente
los signos
vitales
8. Valorar
pupilas.
que es una herramienta
para esclarecer
administracin de
alternativas
en el cuidado.
Se evala la simetra,
calidad y respuesta al
estmulo luminoso.
Cualquier asimetra mayor
de 1 mm ser atribuida a
lesin intracraneal, con
pocas excepciones el
asimetra pupilar.
se mantiene
con mrgenes
hemodinmic
os de acuerdo
a su
condicin con
lo cual se
mantiene
estable.
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
luz y
anisocoricas
severa.
asimetra pupilar y
arreflexia, pueden traducir
hemorragia de vtreo como
resultado de presin
intracraneal aumentada o
lesin directa vitral-retinal o
transeccin de los nervios
pticos intracraneales
asociados a fractura basilar.
9. Mantener el
nivel de
glucosa en
suero dentro
del margen
normal.
energa para la
mayora de las clulas
del cuerpo, incluyendo
las del cerebro es por
eso que se debe
mantener valores
normales para evitar
11.El
pacient
e
mantie
ne un
complicaciones.
10. Consultar con el

mdico para
determinar la
posicin ptima
del cabecero de
la cama (O, 15 o
30) y controlar
la respuesta del
paciente a la
posicin de la
cabeza.
7. La cabecera a 30-45
puede reducir la incidencia
de reflujo gastroesofgico
en pacientes ventilados
mecnicamente y
reduccin de las tasas de
neumona nosocomial. La
cabecera a 30 resulta en
una disminucin de la
PIC, ya que facilita el
drenaje venoso del
cerebro. La elevacin
mayor a 30 puede
exacerbar la hipertensin
intracraneana si est
aumentada la presin
intraabdominal con
potencial retardo del
retorno venoso.
valor
de
70mg/
Dl
5. El paciente
se le
mantiene con
la cabecera
de 30
variando en
ocasiones en
un ngulo de
45.
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
Patrn N 3
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
Limpieza ineficaz
de las vas areas
(00031)

Vas Respiratorias
(0410)
Aspiracin de
Secreciones
(3160)
Definicin:
Vas traqueobronqueales abiertas,
despejadas y limpias para el intercambio de
DEFINICIN:
Extraccin
de
secreciones de las

secreciones
es
un
el
paciente
no
puede
expectorar las secreciones, o
bien la aspiracin traqueal en
Definicin:
Incapacidad
eliminar
para
las
CRITERIO
DE
EVALUACI
N
Al momento de
aspirar
las
secreciones del
paciente
se
evidencia
secreciones
u
obstrucciones
del
tracto respiratorio
para mantener las
vas
areas
permeables.
aire.
Dominio:
11
Seguridad/Protecci
n
Clase:
fsica
2Lesin
Diagnstico:
Limpieza ineficaz
de las vas areas
R/C
tubo
endotraqueal M/P
Secrecin
en
abundante
cantidad.
INDICADORES
:
Movilizacin del
esputo hacia
afuera de las vas
respiratorias
(041006)
vas areas mediante

la introduccin de
un
catter
de
aspiracin en la va
area oral y/o la
trquea del paciente
.
P1 P2
Actividades:
1. Determinar las
necesidades de la
aspiracin oral y/ o
traqueal.
2.Auscultar los
sonidos respiratorios
antes y despus de
la aspiracin
4.Hiperoxigenar con
pacientes
artificial
con
va
area
PROCEDIMIENTO
ajustarlo a:
de oxgeno.
* Disponer el material que se
va a utilizar, siguiendo las
reglas de asepsia.
protectoras.
cinco respiraciones profundas
o bien conectarlo al oxgeno.
pared).
* Colocarse el guante estril
secreciones de
caractersticas
sanguinolentas
a nivel de tubo
endotraqueal y
boca.
Luego de la
aspiracin
de
las secreciones
se observa un
incremento en
la saturacin de
oxgeno.
oxgeno al 100%
mediante la
utilizacin del
ventilador mecnico
5. Utilizar equipo
desechable estril
para cada
procedimiento de
aspiracin
en la mano dominante. Pueden

dominante.
retirar la sonda de su
envoltura, sin rozar los objetos
o superficies potencialmente
contaminados. Enrollar la
sonda en la mano dominante.
*Conectar la sonda de
aspiracin
al
tubo
del
aspirador,
protegiendo
la
sonda de aspiracin con la
mano dominante y con la otra
mano embonar a la parte de la
entrada del tubo del aspirador,
vlvula de presin.
*Introducir
la
sonda
intentar por la otra narina o
por va oral. No se debe
aspirar la sonda en el momento
en que se est introduciendo,
para evitar la privacin de
oxgeno al paciente, adems de
disminuir el traumatismo a las
membranas mucosas.
* Pedir al paciente que tosa,
con el propsito de que facilite
el desprendimiento de las
secreciones.
paciente, retirando la sonda 23 cm (para evitar la presin
mientras se aplica una
aspiracin
intermitente
digital (vlvula) con la mano
no dominante. Durante la
aspiracin
se
realizan
* La aspiracin continua
puede producir lesiones de la
mucosa, limitar de 10 a 15
segundos y despus extraer

poco a poco la sonda y
esperar, al menos 5 minutos
antes de intentar una nueva
aspiracin.
* Limpiar la sonda con una
gasa estril y lavarla en su
interior con solucin para
irrigacin.
*Auscultar el trax y valorar
los ruidos respiratorios.
paciente.
la naturaleza y caractersticas
de las secreciones en lo que se
PATRN
FUNCIONA
L
ALTERADO
PATRN N
2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTIC
O
ENFERMERO
NOC
NIC
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
Manejo Intestinal
Cdigo: 0501
Cdigo: 0430
Cdigo: 00196
evacuacin de heces
esquema regular
Definicin:
aumento,
disminucin,
ineficacia o falta

FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
de actividad
peristltica en el
sistema
gastrointestinal.
Actividades
indicador
Dominio: 3
eliminacin e
intercambio
Clase: 2 funcin
gastrointestinal
Dg:
motilida
d
gastroin
testinal
disfunci
onal
R/C:
inmovilidad
fsica M/P: falta
de eliminacin
de heces.
050101
Patrn de
eliminaci
n
mantene
r
4
aumenta
r
5

cualquier aumento o
intestinales.

sonidos hidroareos
abdominales) son hechos por
el movimiento de los
intestinos a medida que
impulsan el alimento.

de que la actividad intestinal
ha disminuido. Los
borborigmos hipoactivos son
normales durante un corto
tiempo despus del uso de
ciertos medicamentos y
despus de una ciruga
abdominal. La disminucin o
ausencia de los borborigmos a
El paciente al
momento no
realiza
ninguna
evacuacin
intestinal y se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.

ltimo movimiento
intestinal.
menudo indica la presencia de

estreimiento.
estreimiento
intestinales.

sntomas de diarrea,
estreimiento e
importacin.
estetoscopio.
10. Los
borborigmos hiperactivos sign
ifican que hay un incremento
en la actividad intestinal y es
algo que puede suceder
algunas veces con diarrea o
despus de comer
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 2
Nutricional
Metablico
DIAGNSTICO
ENFERMERO
Perfusin tisular
cerebral ineficaz
Cdigo: 00201
Definicin
Disminuci
n de la
circulacin
tisular
cerebral
Dominio: 4
Actividad/re
poso
Clase: 4
Respuesta
cardiovascu
lar/pulmona
r
Dg: Perfusin
cerebral ineficaz
R/C Trauma M/P
Alteracin de la
conciencia.
NOC
NIC
Mejora de la
perfusin tisular
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
Cdigo: 0406
Cdigo: 2550
Definicin: Adecuacin del flujo sanguneo a
travs de los vasos cerebrales para mantener
la funcin cerebral
Indicador
mantener
aumentar
040601
Funcin
neurolgica
2
Sustancialment
e comprometido
5
No
comprometido
Definicin: Fomento
de una perfusin
adecuada y
limitacin de
complicaciones en un
paciente que
experimenta o corre
el riesgo de
experimentar una
perfusin cerebral
incorrecta.
Actividades
12. Valorar estado de
conciencia
(escala de
Glasgow)

paciente critico
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
13. Controlar los

signos vitales
6. La monitorizacin
que es una herramienta para
esclarecer
administracin de
alternativas
en el cuidado.
14. Valorar
pupilas.
Se evala la simetra, calidad

y respuesta al estmulo
luminoso. Cualquier
asimetra mayor de 1 mm
ser atribuida a lesin
intracraneal, con pocas
excepciones el
2. El paciente
se mantiene
con mrgenes
hemodinmico
s de acuerdo a
su condicin
con lo cual se
mantiene
estable.
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
luz y
anisocoricas
asimetra pupilar.
severa.
asimetra pupilar y arreflexia,
pueden traducir hemorragia
de vtreo como resultado de
presin intracraneal
aumentada o lesin directa
vitral-retinal o transeccin de
los nervios pticos
intracraneales asociados a
fractura basilar.
15. Mantener el
nivel de
glucosa en
suero dentro
del margen
normal.
energa para la mayora
de las clulas del
cuerpo, incluyendo las
del cerebro es por eso
que se debe mantener
valores normales para
evitar complicaciones.
16. Consultar con el

mdico para
determinar la
posicin ptima
del cabecero de
la cama (O, 15 o
30) y controlar
la respuesta del
paciente a la
posicin de la
cabeza.
9. La cabecera a 30-45 puede

reducir la incidencia de
reflujo gastroesofgico en
pacientes ventilados
mecnicamente y reduccin
de las tasas de neumona
nosocomial. La cabecera a
30 resulta en una
disminucin de la PIC, ya
que facilita el drenaje
venoso del cerebro. La
elevacin mayor a 30
puede exacerbar la
hipertensin intracraneana
si est aumentada la presin
intraabdominal con
potencial retardo del
retorno venoso.
17.El
pacient
e
mantien
e un
valor de
70mg/D
l
5. El paciente
se le mantiene
con la
cabecera de
30 variando
en ocasiones
en un ngulo
de 45.
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn N 3
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
las vas areas
(00031)

Vas Respiratorias
(0410)
Aspiracin de
Secreciones
(3160)
Definicin:
Incapacidad
para
eliminar
las
secreciones
u
obstrucciones
del
tracto
respiratorio
para mantener las
vas
areas
permeables.
Definicin:
Vas traqueobronqueales abiertas, despejadas
y limpias para el intercambio de aire.
DEFINICIN:
Extraccin
de
secreciones de las
vas areas mediante
la introduccin de un
catter de aspiracin
en la va area oral
y/o la trquea del
paciente
.

secreciones
es
un
el paciente no puede expectorar
las secreciones, o bien la
aspiracin traqueal en pacientes
con va area artificial
Dominio:
11
Seguridad/Proteccin
Clase: 2Lesin fsica
Diagnstico:
Limpieza ineficaz
de las vas areas

INDICADORES
:
Movilizacin del
esputo hacia
afuera de las vas
respiratorias
(041006)
P1 P2
Actividades:
3
5
1. Determinar las
necesidades de la
aspiracin oral y/ o
traqueal.
PROCEDIMIENTO
ajustarlo a:
de oxgeno.
CRITERIO DE
EVALUACIN
Al momento de
aspirar
las
secreciones del
paciente
se
evidencia
secreciones de
caractersticas
sanguinolentas a
nivel de tubo
endotraqueal y
boca.
Luego de la
aspiracin de las
secreciones se
observa
un
incremento en la
saturacin
de
oxgeno.
R/C
tubo
endotraqueal M/P
Secrecin
en
abundante
cantidad.
2.Auscultar los
sonidos respiratorios
antes y despus de la
aspiracin
4.Hiperoxigenar con
oxgeno al 100%
mediante la
utilizacin del
ventilador mecnico
5. Utilizar equipo
desechable estril
para cada
procedimiento de
aspiracin

* Disponer el material que se va
a utilizar, siguiendo las reglas
de asepsia.
protectoras.
cinco respiraciones profundas o
bien conectarlo al oxgeno.
pared).
* Colocarse el guante estril en
la mano dominante. Pueden
dominante.
retirar la sonda de su envoltura,
sin rozar los objetos o
superficies
potencialmente
contaminados. Enrollar la sonda
en la mano dominante.
*Conectar
la
sonda
de
aspiracin al tubo del aspirador,
protegiendo la sonda de
aspiracin con la mano
dominante y con la otra mano
embonar a la parte de la entrada

del
tubo
del
aspirador,
vlvula de presin.
*Introducir
la
sonda
intentar por la otra narina o por
va oral. No se debe aspirar la
sonda en el momento en que se
est introduciendo, para evitar
la privacin de oxgeno al
paciente, adems de disminuir
el traumatismo a las membranas
mucosas.
* Pedir al paciente que tosa, con
el propsito de que facilite el
desprendimiento
de
las
secreciones.
paciente, retirando la sonda 2-3
cm (para evitar la presin

mientras
se
aplica
una
aspiracin
intermitente
digital (vlvula) con la mano no
dominante.
Durante
la
aspiracin
se
realizan
* La aspiracin continua puede
producir lesiones de la mucosa,
limitar de 10 a 15 segundos y
despus extraer poco a poco la
sonda y esperar, al menos 5
minutos antes de intentar una
nueva aspiracin.
* Limpiar la sonda con una gasa
estril y lavarla en su interior
con solucin para irrigacin.
*Auscultar el trax y valorar los
ruidos respiratorios.
paciente.
la naturaleza y caractersticas de
las secreciones en lo que se
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
NOC
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
CRITERIO DE
EVALUACIN
PATRN N
2
Nutricional
Metablico
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
Manejo Intestinal
Cdigo: 0501
Cdigo: 0430
Cdigo: 00196
evacuacin de heces
esquema regular
Definicin:
aumento,
disminucin,
ineficacia o falta
de actividad
peristltica en el
sistema
gastrointestinal.
Dominio: 3
eliminacin e
intercambio
Clase: 2 funcin
gastrointestinal
Dg:
motilida
d
gastroint
estinal
disfunci
onal

Actividades
indicador
mantener
aumentar
050101
Patrn de
eliminaci
n


cualquier aumento o
intestinales.

sonidos hidroareos
abdominales) son hechos por el
movimiento de los intestinos a
medida que impulsan el
alimento.

El paciente al
momento no
realiza
ninguna
evacuacin
intestinal y se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
R/C: inmovilidad
fsica M/P: falta

de que la actividad intestinal ha
disminuido. Los borborigmos
hipoactivos son normales
durante un corto tiempo
despus del uso de ciertos
medicamentos y despus de
una ciruga abdominal. La
disminucin o ausencia de los
borborigmos a menudo indica
la presencia de estreimiento.
de eliminacin
de heces.

ltimo movimiento
intestinal.

estreimiento

intestinales.
estetoscopio.
sntomas de diarrea,
estreimiento e
importacin.
15. Los
borborigmos hiperactivos signif
ican que hay un incremento en

la actividad intestinal y es algo
que puede suceder algunas
veces con diarrea o despus de
comer
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea (00046)
PATRN
2:
NUTRICIONA
LDefinicin: Alteracin
METABLIC de la epidermis vio la
O
dermis.
Dominio:
11:
Seguridad/proteccin
NOC
INTEGRIDAD TISULAR:
PIEL Y MEMBRANAS
MUCOSAS
CDIGO: (1101)
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
DE
Prevencin de las lceras

por presin
CDIGO: 3520
DEFINICIN:
ulceras por presin
Evitar
DEFINICIN:
indemnidad
estructural y funcin fisiolgica
normal de la piel y las membranas ACTIVIDADES:
Mucosas
1. Cambiar de posicin
1.
1.
Posicin
cada 12 horas para evitar la
adecuada tomando
Clase: 2: Lesin fsica Dominio: Salud
presin prolongada.
en
cuenta
las
Clase: Integridad tisular(L)
prominencias
Diagnstico:
seas. Para esto se
Riesgo de deterioro PUNTACIN DIANA
pueden
usar
de la integridad
almohadas
entre
cutnea
R/C INDICADORES: P1 P2
los
tobillos
o
3
5
inmovilizacin
rodillas.
Colocar
al
Perfusin
fsica.
CRITERIO
EVALUACIN
El paciente al momento
no presenta zonas de
presin.
Al momento del bao se
cambia al paciente de
posicin pero no se
hidrata piel con crema
ya que no existe el
recurso.
tisular
11 011 ]
paciente
en
un
ngulo
de
30
2. Controlar el color, la
temperatura, el edema, la grados cuando est
humedad y la apariencia de en decbito lateral,
para
evitar
la
la piel circundante
presin
directa
sobre el trocnter
mayor. La cabecera
de la cama no debe
elevarse
excesivamente
para evitar que el
paciente se deslice
2. Cuidado apropiado
de la piel. Esta debe

ser
inspeccionada
diariamente en busca
de
cambios
de
coloracin,
3. Hidratar la piel con
temperatura,
crema hidratante.
turgencia, hidratacin
e integridad. La meta
principal
es
mantenerla limpia y
bien hidratada, mas no

mojada.
3. Cuidado apropiado de
la piel. Esta debe ser
inspeccionada
diariamente en busca de
cambios de coloracin,
temperatura, turgencia,
hidratacin e integridad.
La meta principal es
mantenerla limpia y bien
hidratada,
mas
no
mojada.
PATRN
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGNSTICO
ENFERMERO
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea (00046)
NOC
INTEGRIDAD TISULAR:
PIEL Y MEMBRANAS
MUCOSAS
PATRN
2:
NUTRICIONA
CDIGO: (1101)
LDefinicin: Alteracin
NIC
FUNDAMENTACIN
CIENTFICA
Prevencin de las lceras

por presin
CDIGO: 3520
DEFINICIN:
ulceras por presin
Evitar
CRITERIO
EVALUACIN
DE
METABLIC
O
de la epidermis vio la
dermis.
Dominio:
11:
Seguridad/proteccin
DEFINICIN:
indemnidad
estructural y funcin fisiolgica
normal de la piel y las membranas ACTIVIDADES:
Mucosas
1. Cambiar de posicin
1.
1.
Posicin
cada 12 horas para evitar la
adecuada tomando
Clase: 2: Lesin fsica Dominio: Salud
presin prolongada.
en
cuenta
las
Clase: Integridad tisular(L)
prominencias
Diagnstico:
seas. Para esto se
Riesgo de deterioro PUNTACIN DIANA
pueden
usar
de la integridad
almohadas
entre
cutnea
R/C INDICADORES: P1 P2
los
tobillos
o
3
5
inmovilizacin
rodillas. Colocar al
Perfusin
fsica.
paciente
en
un
tisular
ngulo
de
30
11 011 ]
2. Controlar el color, la grados cuando est
temperatura, el edema, la en decbito lateral,
evitar
la
humedad y la apariencia de para
presin
directa
la piel circundante
sobre el trocnter
mayor. La cabecera
de la cama no debe
elevarse
excesivamente
para evitar que el
paciente se deslice
El paciente al momento
no presenta zonas de
presin.
Al momento del bao se
cambia al paciente de
posicin pero no se
hidrata piel con crema
ya que no existe el
recurso.
2. Cuidado apropiado
de la piel. Esta debe

ser
inspeccionada
diariamente en busca
de
cambios
de
coloracin,
3. Hidratar la piel con temperatura,
turgencia, hidratacin
crema hidratante.
e integridad. La meta
principal
es
mantenerla limpia y
bien hidratada, mas no
mojada.
3. Cuidado apropiado de
la piel. Esta debe ser
inspeccionada
diariamente en busca de
cambios de coloracin,
temperatura, turgencia,
hidratacin e integridad.
La meta principal es
mantenerla limpia y bien
hidratada,
mas
no
mojada.
BIBLIOGRAFA:
HEROMAN Heather, Diagnsticos de enfermera (NANDA). Editorial EL SIVIER. Espaa. Ao 2009/2011.
Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Quinta edicin. Editorial EL SIVIER
Clasificacin resultados de enfermera (NOC). Cuarta edicin. Editorial EL SIVIER
Marini, John. (2009).Medicina critica y Cuidados Intensivos. Editorial Journal, 1 edicin.
Papadakis, Maxine y McPhee, Stephen. (2013) Diagnstico clnico y tratamiento. Editorial McGraw-Hill Interamericana, 2 edicin.
Mexico
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (2008).Terapia Intensiva. Editorial Panamericana, Edicin 4, Argentina.
Brunner, y Suddart. (2012) Enfermera medicoquirrgica. Editorial Wolters Kluwer Health y Lippincott Willians & Wikins, volumen I y
II, 12 edicin.
Chalem Fernando, Campos Jaime, Esguerra Robeeto y Chalem, Philippe. (2011) Tratado de Medicina Interna. Editorial Mdica Celsus,
Colombia

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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Tupiz Naranjo Cinthya Paulina

DOCENTE: Licenciada Rita Carranco

QUITO, 07 DE MARZO DEL 2016

diagnsticos, la conclusin diagnstica y el tratamiento empleado en el paciente.

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Meningitis meningoccica: La meningitis meningoccica es causada por la

Meningitis neumoccica: La meningitis neumoccica es causada por bacterias

Meningitis estafiloccica: La meningitis estafiloccica es causada por las

Meningitis tuberculosa: La meningitis tuberculosa es causada por el

Meningitis por gramnegativos: son provocadas por bacterias gramnegativas

(meningococo). Los grmenes, posteriormente, deben pasar al torrente sanguneo donde

Alta o baja temperatura corporal.

A diferencia de los nios mayores, los bebs menores de un ao no desarrollan rigidez

Hemocultivo (cultivo de sangre)

Radiografa de trax (pecho)

Antgeno del criptococo en LCR o sangre para buscar anticuerpos

Anlisis del LCR para conteo de clulas, glucosa y protena

Tomografa computarizada de la cabeza

Tincin de Gram, otras tinciones especiales y cultivo de LCR

La vacuna contra el Haemophilus (vacuna HiB) en los nios ayuda a prevenir un

La vacuna antineumoccica conjugada es ahora un procedimiento de

Se considera traumatismo craneoenceflico (TCE) a la lesin traumtica producida

Principalmente es producido por cadas desde diferentes alturas, accidentes de

Radiografas: De columna cervical.

a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica

Est indicada en:

ESCALA DE COMA GLASGOW

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

1. Protocolo de unidad de cuidados crticos de Emergencia

2. Rocuronio 1 miligramo en 2 dosis para sedacin

Ventilacin mecnica modo asistido controlado. Tiempo Inspiratorio 0.60 PIN 23

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA SEGN

1. Patrn N 3Eliminacin Intercambio

Perfusin cerebral ineficaz R/C Trauma M/P

2. Patrn N 4 Actividad- Ejercicio

Patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro

3. Patrn N 3Eliminacin Intercambio

4. Patrn 2: nutricional- metablico

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C tubo

Deterioro de la delucin R/C Traumatismo (lesin en lengua) M/P alimentacin por

4. Comprobar la posicin del

5. Cuidar indemnidad de la piel

que esta no depende

dispositivo de bajo flujo el

sufra cambios. Razn por

Manejo de las vas areas

1. La posicin de semiFowler es un posicin

2. Eliminar las secreciones

oral y otras actividades.1

3. Auscultar sonidos respiratorios

4. Vigilar el estado respiratorio y

2. Anotar el movimiento torcico,

1. la valoracin del patrn

5. vigilar las secreciones

normales ocurren en toda