Unidade 3

Ana Rosa Pimentel de Figueiredo
Galton Carvalho Vasconcelos

Luciene Chaves Fernandes
Unidade 3
Tecnologias Assistivas:
Viso
Habilitao/reabilitao com utilizao das

rteses, prteses e meios auxiliares para
ampliao de habilidades e autonomia das
1
pessoas com baixa viso e cegueira.
2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

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Coordenao Ministrio da Sade

Alysson Feliciano Lemos
Drio Frederico Pasche
Felipe Proena de Oliveira
Francisco Eduardo de Campos
Roberto Vianna
Mnica Diniz Dures
Vera Lcia Ferreira Mendes
Vincius de Arajo Oliveira
Coordenao-geral
Edison Jos Corra
Coordenao tcnico-cientfica
Palmira de Ftima Bonolo
Coordenao tcnico-educacional
Estela Aparecida Oliveira Vieira
Elaborao
Amlia Augusta de Lima Friche
Ana Rosa Pimentel de Figueiredo
Galton Carvalho Vasconcelos
Marco Antnio Percope de Andrade
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
Luciana Macedo de Resende
Luciene Chaves Fernandes
Lygia Paccini Lustosa
Nivnia Maria de Melo
Palmira de Ftima Bonolo
Sirley Alves da Silva Carvalho
Tlio Vincius de Oliveira Campos
Reviso
Andr Pedrinelli
Beatriz Cavalcanti de Albuquerque Caiuby Novaes
Camila Lima Nascimento
Clia Nakanami
Denise de Freitas
Luciana Cordeiro de Mello
Reviso Tcnica
Barbara Bomtempo de Freitas Rocha de Menezes
Brbara Ferreira Leite
Suzzi Carmen de Souza Lopes
Vera Lcia Ferreira Mendes
Desenho Educacional
Estela Aparecida Oliveira Vieira
Projeto Grfico
Marco Severo
Rachel Barreto
Ariana da Cunha Ferreira Paz
Diagramao
Ariana da Cunha Ferreira Paz
Tecnologia da Informao e comunicao
Breno Valgas de Paula
Ceclia Emiliana de Llis Ado
Daniel Miranda Junior
Gustavo Storck
Leonardo Freitas da Silva Pereira
Audiovisual
Alysson Faria Costa
Bethnia Glria
Danilo Vilaa
Edgard Paiva
Evandro Lemos da Cunha
Filipe C. Storck
Isabela Quinto da Silva
Marcos Braga
Srgio Vilaa
Ficha Catalogrfica
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Sumrio
Curso - Uso teraputico de Tecnologias Assistivas - Apresentao
Introduo
12
Seo 1 - Aspectos epidemiolgicos da baixa viso
16
Parte 1- Situao da criana com baixa viso
18
Parte 2- Aspectos da perda visual
20
22
Seo 2 - Avaliao oftalmolgica na baixa viso

Parte 1- Avaliao das funes visuais
24
Parte 2 - Exame refracional
30
32
Seo 3 - Avaliao da criana com baixa viso

Parte 1- Baixa viso e o exame da criana
36
Parte 2 - Avaliao da acuidade visual na criana
38
44
Seo 4 - Estratgias da reabilitao visual

Parte 1 - Mtodos de magnificao da imagem
46
Parte 2- Utilizao de recursos ou auxlios
48
Parte 3 - Perda do globo ocular e reabilitao com prtese
54
Parte 4 Classificao da cavidade anoftlmica congnita ou adquirida
56
Parte 5- Condutas na cavidade anoftlmica
58
Seo 5 - Trabalho prottico e acompanhamentos adicionais
64
Parte 1- Sndrome da cavidade anoftlmica
66
Parte 2 - Condies desejveis da cavidade, trocas, cuidados e

estabilidade da prtese ocular
68
70
Concluso da Unidade 3 - Casos clnicos

Caso 1: Jos Maria retinocoroidite toxoplsmica
72
Caso 2: Olga acromasia
77
Caso 3: Joaquim degenerao macular relacionada

idade (DMRI)
78
Caso 4: Helena nistagmo e leucocoria (catarata

bilateral)
80
Caso 5: Joana microftalmia congnita unilateral
83
Caso 6: Rafael adaptao de prtese ocular
86
Caso 7: Pedro -- microftalmia congnita grave
88
Caso 8: Tales microftalmia congnita grave associada a

defeito facial
90
Caso 9: Douglas trauma domstico com lacerao de

crnea
97
Caso 10: George trauma contuso (pedrada) no olho direito
93
Caso 11: Mariana enucleao sem implante aos 10

meses, por retinoblastoma, e evoluo
95
Caso 12: Slvia

eviscerao
97
diabetes,
com
implante
ps
Caso 13: Antnio Sndrome da cavidade anoftlmica
98
Caso 14: Maria eviscerao com implante acrlico
100
Caso 15: Joana deteco precoce de processo de

retrao da cavidade
101
Referncias
104
Curso
Uso Teraputico de
Tecnologias Assistivas
Uso Teraputico de Tecnologias Assistivas

Apresentao
Para que as estratgias do Plano Nacional dos Direitos da

Pessoa com Deficincia Viver sem Limite tenha xito, o Ministrio
da Sade tem como uma de suas aes prioritrias a capacitao
e educao permanente para profissionais de sade da Rede SUS.
O curso USO TERAPUTICO DE TECNOLOGIAS ASSISTIVAS foi
organizado com esta finalidade e pretende promover atualizao
sobre o uso teraputico das tecnologias assistivas no mbito da
habilitao e da reabilitao das pessoas com deficincia.
Com esse curso busca-se colaborar com a proposta da Rede
de Cuidados Pessoa com Deficincia (BRASIL, 2012): a criao,
ampliao e articulao de pontos de ateno sade para atender
as pessoas com deficincia, com o objetivo de promoo do
cuidado sade, preveno e identificao precoce de deficincias
em todas as fases da vida.
Busca atender ampliao da oferta de rteses, prteses e
meios auxiliares de locomoo e de capacidade visual e auditiva,
bem como dos cuidados em habilitao e reabilitao, para
promover a reinsero social das pessoas com deficincia.
A Rede de Cuidados Sade das Pessoas com Deficincia se
organiza nos componentes da Ateno Bsica unidades de sade,
equipes de sade bucal e equipes de sade da famlia e dos ncleos
de apoio sade da famlia , da Ateno Especializada ambulatrio
de especialidades, centros especializados em reabilitao, servios
especializados em reabilitao fsica, auditiva, visual e intelectual,
oficinas ortopdicas e centros de especialidades odontolgicas e
Ateno Hospitalar e de Urgncia e Emergncia centros cirrgicos,
unidades hospitalares de internao de longa permanncia.
Para os profissionais que atuam nesses nveis encaminhado um
convite participao nesse curso: mdicos, enfermeiros, psiclogos,
fonoaudilogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais.
Seu objetivo maior , portanto, ampliar a qualificao dos
profissionais de sade para colaborar no acesso e utilizao das
rteses, prteses e meios auxiliares e na ateno integral sade
das pessoas com deficincia.
Esse curso est dividido em cinco unidades:

Unidade 1. Tecnologias Assistivas: direitos das pessoas
com deficincias
Utilizao de rteses, prteses e meios auxiliares para
ampliao da habilidade e da autonomia das pessoas com
deficincia: responsabilidade do servio e do profissional
de sade.
Unidade 2. Tecnologias Assistivas: habilidade fsica e
autonomia motora
Habilitao/reabilitao com utilizao das rteses, prteses
e meios auxiliares para ampliao da habilidade fsica e
autonomia de mobilidade.
Unidade 3. Tecnologias Assistivas: viso
e meios auxiliares para ampliao de habilidades e autonomia
das pessoas com cegueira e baixa viso.
Unidade 4. Tecnologias Assistivas: audio
e meios auxiliares para ampliao da habilidade auditiva e
para autonomia na comunicao de pessoas com deficincia
auditiva.
Unidade 5.Tecnologias Assistivas: ampliao da comunicao
Habilitao/reabilitao com utilizao das rteses,
prteses e meios auxiliares para ampliao das habilidades
de comunicao suplementar, aumentativa, ampliada e/ou
alternativa.
A carga horria de cada unidade de 15 horas, permitindo seu
estudo em uma semana. Assim, no total, as 75 horas podem ser
cumpridas em cinco semanas, o que cada profissional-estudante
pode individualizar.
Ao final do curso o aluno poder fazer opo pela realizao de
prova online, de carter formativo, isto , terminada sua prova ele
tem acesso prova corrigida, a sua avaliao e a um comentrio
conceitual sobre o tema da pergunta. Aos que obtiverem 60% ou
mais de acerto ser encaminhado certificado de participao.
10
11
Introduo
12
A perda da integridade do sistema visual nos primeiros anos de

vida tem um grave impacto no desenvolvimento global da criana.
A falta de experincias visuais prvias e amadurecimento cerebral
da rea da viso, que ocorre at os seis anos de vida, distingue
o acometimento nessa faixa etria do acometimento visual do
adulto, que utiliza o aprendizado acumulado durante toda a vida para
lidar com sua perda visual e, a partir dessa, fazer adaptaes das
atividades dirias e do estilo de vida j aprendido.
A pessoa com baixa viso apresenta graus variveis
de comprometimento das funes visuais, bem como da
funcionalidade visual, que podem afetar desde o desenvolvimento
social e neuropsicomotor at limitaes importantes na vida adulta
interferindo, assim, na sua qualidade de vida.
Diante de uma perda visual, diferentes aspectos devem ser
considerados relacionados ao olho e ao indivduo. importante
estar atento s atividades e limitaes impostas pessoa pela
deficincia visual e suas consequncias no contexto social.
De acordo com a 10 Reviso da Classificao Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10),
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2003), uma pessoa com
baixa viso ou viso subnormal apresenta acuidade visual menor
que 0,3 (20/60) e maior ou igual a 0,05 (20/400) ou campo visual (CV)
menor que 20 (categorias 1 e 2 da graduao de deficincia visual).
considerada cega se esses valores estiverem abaixo de 0,05
(20/400) ou CV menor que 10 (categorias 3, 4 e 5). A classificao
refere-se acuidade visual no melhor olho, aps correo da
ametropia com culos convencionais ou lentes de contato; e o
campo visual refere-se, tambm, ao melhor olho e ao seu maior
dimetro (TABELA 1). Em sntese, a deficincia visual engloba a
baixa viso e cegueira.
Para saber mais

REDE DE CUIDADOS PESSOA
COM DEFICINCIA
Veja a Portaria n 3.128, de 24 de
dezembro de 2008, que define que
as Redes Estaduais de Ateno
Pessoa com Deficincia Visual sejam
compostas por aes na ateno
bsica e Servios de Reabilitao
(BRASIL, 2008), a Portaria GM 793
de 24 de abril de 2012, que institui
a Rede de Cuidados Pessoa com
Deficincia no mbito do Sistema
nico de Sade (BRASIL, 2012a),
e a Portaria GM 835 de 25 de abril
de 2012, que institui incentivos
financeiros de investimento e de
custeio para o Componente de
Ateno Especializada da Rede de
Cuidados Pessoa com Deficincia
no mbito do Sistema nico de
Sade (BRASIL, 2012b).
13
Tabela 1 - Graus de comprometimento visual e

valores de acuidade visual
Acuidade visual com
a melhor correo
visual possvel
Graus de
comprometimento
visual
Mxima
menor que
Mnima
igual ou maior que
0,3 (20/60)
0,1 (20/200)
0,1 (20/200)
0,05 (20/400)
0,05 (20/400)
0,02 (20/1200)
0,02 (20/1200)
Percepo de luz
Ausncia de percepo de luz
Indeterminada ou no especifica
Fonte: Adaptado de 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas e Problemas

Relacionados Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2003).
Para saber mais

Consulte, quando necessrio, a Classificao Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade. 10.
reviso. (ORGANIZAO MUNDIAL
DE SADE, 2003).
Sade sem Limite: instrutivos de
reabilitao, auditiva, fsica, intelectual
e visual (BRASIL, 2013a).
14
Nesta unidade voc vai encontrar os conceitos bsicos que

fundamentam a ateno pessoa com deficincia visual e aspectos
referentes habilitao e reabilitao visual, o uso de recursos
pticos, eletrnicos, no pticos e no visuais e o uso da prtese
ocular, quando se fizerem necessrios. Quanto idade, sero
abrangidas todas as faixas etrias (crianas, adultos e idosos) com
deficincia visual.
A reabilitao visual atravs da tecnologia assistiva possibilita
pessoa com baixa viso melhorar sua performance visual,
favorecendo sua incluso socioeconmica e cultural.
Ao final dessa seo esperamos que voc seja capaz de:
Identificar a pessoa com deficincia visual e referenci-la
para habilitao/reabilitao visual;
Acompanhar a prescrio e adaptao da tecnologia
assistiva indicada, incentivando o seu uso;
Prescrever, adaptar e acompanhar rteses e prteses para
deficincias visuais, no mbito do SUS.
15
Seo 1
16
Aspectos epidemiolgicos da
baixa viso
A cada cinco segundos uma pessoa fica cega no mundo e uma

criana a cada minuto. Brasil tem 1,1 milho de cegos e cerca de 4
milhes de deficientes visuais. 75% da cegueira no mundo resulta
de causas previsveis e/ou tratveis (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
OFTALMOLOGIA, 2009).
Sabe-se que 75% a 80% da cegueira do mundo evitvel
(prevenvel ou tratvel), tendo a catarata, glaucoma, degenerao
macular relacionada idade e retinopatia diabtica como causas
principais e 20% das cegueiras j instaladas so recuperveis. No
Brasil, segundo dados obtidos pelo Projeto Pequenos Olhares,
do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, estima-se um nmero de
cegos de 1,2 milhes de pessoas e 4 milhes com baixa viso.
Destes 60% so de cegueira evitvel.
Saiba mais sobre o Projeto Pequenos Olhares (CONSELHO

BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA, 2005).
Para saber mais

A Organizao Mundial da Sade
estima o nmero de:
285 milhes de deficientes
visuais (DV) no mundo:
3 milhes de cegos
124 milhes com baixa viso
80% da cegueira do mundo com
evitvel (prevenvel ou tratvel)
20% das cegueiras j instaladas,
mas recuperveis
Existem mais de 6,5 milhes de
pessoas com deficincia
visual no Brasil, 582 mil cegas
e 6 milhes com baixa viso,
segundo dados do Censo
2010 do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica. Com o
objetivo de evitar a cegueira, o
Dia Mundial da Viso comemorado
no Brasil, anualmente na segunda
quinta-feira de outubro, com a ao
Programa Viso 2020: O Direito
Viso. A iniciativa do Ministrio da
Sade, Organizao Mundial da Sade
(OMS) e da Agncia Internacional
para a Preveno da Cegueira (IAPB),
(BRASIL, 2012c).
17
Parte 1
Situao da criana com baixa viso
Viso residual: Qualquer viso

remanescente til presente ou que
possa ser desenvolvida apesar de
alteraes das estruturas ou tecidos
dos olhos, ou em alguma parte do
sistema visual.
Erros refrativos: A refrao um
fenmeno que acontece quando
o feixe de luz proveniente de um
ambiente externo atravessa o
globo ocular formando a viso
na retina. Quando os feixes de
luz so desviados e no chegam
focados na retina com falta de
nitidez da viso, chamam-se erros
de refrao. Constituem erros de
refrao a hipermetropia, a miopia e
o astigmatismo.
Estudos epidemiolgicos a respeito das causas de cegueira na

infncia e estimativas recentes da OMS demonstram que, assim
como ocorre nos adultos, a grande maioria das crianas com
deficincia visual possui alguma viso residual no utilizada em
todo o seu potencial ou possuem erros refrativos no corrigidos.
Quando estes fatores so corrigidos, parte dessas crianas deixa
de ter deficincia visual e sua acuidade visual corrigida passa a
ser considerada normal. Esta seria uma das razes pelas quais
as estimativas sobre nmeros e causas de cegueira infantil no
mundo tenham sofrido interpretaes equivocadas, pois crianas
com baixa viso teriam sido inclusas nas estatsticas de cegueira e
outras no corrigidas classificadas como baixa viso.
Segundo estimativas da OMS, existem cerca de 1,4 milho de
crianas cegas no mundo e 500.000 novos casos de cegueira por
ano, a uma proporo de um novo caso por minuto. Alm disso,
mais de 60% das crianas que se tornam cegas vo ao bito nos
primeiros dois anos de vida, uma vez que a cegueira est relacionada
a baixas condies socioeconmicas da populao, difcil acesso
aos servios de sade e a baixa taxa de mortalidade infantil.
ANOS DE DEFICINCIA VISUAL

O grave impacto da cegueira infantil mundial pode ser analisado
pelos anos de deficincia visual Disability Adjusted Life
Years (DALY), no qual 1,4 milho de crianas cegas no mundo
equivaleriam a 75 milhes de anos de cegueira. Alm disso,
considera-se a prevalncia subestimada, ou seja, o clculo feito
sobre a populao sobrevivente. (SO PAULO, 2012)
A cegueira na infncia tem um alto custo para a populao

e para a economia de um pas, pela necessidade de servios
de sade e educao especializados, dificuldade de emprego
e produtividade, impacto negativo no desenvolvimento global
da criana, educacional, sua autoestima, bem-estar familiar do
ponto de vista emocional, social e econmico. Alm disso, deve-
18
se considerar que uma criana cega ou com baixa viso precoce

tem um potencial de vida de 50 anos ou mais, perodo esse de
convivncia com sua incapacidade.
De acordo com as estimativas, aproximadamente trs milhes
de crianas apresentam baixa viso no pas, sendo as principais
causas retinocoroidite macular por toxoplasmose congnita,
catarata congnita, retinopatia da prematuridade, glaucoma
congnito, neuropatia ptica e ou atrofia ptica, deficincia visual
cortical e erros refrativos.
A baixa viso reconhecida como um problema mundial embora
no existam dados precisos disponveis, estudos epidemiolgicos
ou registros exatos de cegos, e sim apenas relatos isolados de
escolas de cegos e de baixa viso, de programas de triagem,
corroborados com a utilizao de diferentes critrios de definio
de cegueira e baixa viso em alguns estudos.
19
Parte 2
Aspectos da perda visual
A pessoa com baixa viso apresenta graus variveis de

comprometimento das funes visuais, bem como da funcionalidade
visual, que podem afetar desde o desenvolvimento neuropsicomotor
at limitaes importantes na vida adulta interferindo, assim, na
sua qualidade de vida.
Diante de uma perda visual, diferentes aspectos devem ser
considerados relacionados ao olho e ao indivduo. Deve-se conhecer
a patologia e suas consequentes alteraes estruturais relacionadas
acuidade visual, campo visual, sensibilidade ao contraste, etc. As
pessoas reagem de maneira distinta a essa perda. importante
estar atento s atividades e limitaes impostas pessoa pela
deficincia visual e suas consequncias no contexto social.
A prescrio, adaptao e acompanhamento da perda visual
objetivam minimizar o atraso e estimular o potencial residual.
Ressalta-se que at seis anos, geralmente, no h indicao de auxlio
ptico justificado pelo uso da viso no ensino infantil. Entretanto, a
partir dessa idade, a criana frequenta o ensino fundamental e ler e
escrever tem relevncia e tem-se a indicao desses auxlios.
Na perspectiva da avaliao interdisciplinar, a pedagoga realiza
a avaliao e conduta educacional, orientao e treinamento visual
e do uso dos auxlios pticos, anlise da prtica pedaggica junto
aos professores, anlise e adaptao de material didtico, avaliao
da perda da funo visual e seu impacto no desempenho escolar e,
no menos importante, realiza a avaliao psicopedaggica.
A terapeuta ocupacional favorece o desempenho escolar
no desenvolvimento de atividades, tarefas e papis; habilidades
sensrio-motoras, perceptivas, cognitivas e experincias sociais.
A meta fixao visual e seguimento visual, melhora funcional
do campo visual, explorao visual de objetos, integrao dos
sistemas sensoriais, experincias ldicas e atividades de vida diria
esperadas para a idade.
A fisioterapeuta realiza um trabalho em conjunto com a
terapeuta ocupacional para avaliao funcional da viso, avaliao
do desenvolvimento global com nfase no sistema motor, avaliao
postural e realizao de testes.
No menos importante o trabalho da equipe da Unidade
Bsica de Sade que ir auxiliar na adaptao e acompanhar o
cuidado oferecido pelos servios de reabilitao visual.
20
21
Seo 2
22
Avaliao oftalmolgica na baixa viso
A avaliao oftalmolgica fundamental para o planejamento da

reabilitao visual, norteando condutas e tratamento necessrios.
Quando avaliamos uma pessoa com baixa viso muito importante
descobrir o que ela pode e no pode fazer, quais so os sintomas
mais incmodos e atividades que deseja dar continuidade. A
avaliao deve ser baseada no indivduo e nas suas necessidades.
A avaliao deve incluir histria clnica, que apresenta um
momento de grande importncia na avaliao da deficincia visual.
Busca-se conhecer necessidades de cada paciente, identificando
reas de interesse, atividades que realizava antes da deficincia
visual, tempo de perda visual, conhecimento e experincias prvias
com auxlios pticos, habilidades do paciente e da famlia em lidar
com a deficincia, fatores sistmicos associados como a falta de
coordenao motora ou tremores. Nas crianas devem-se buscar
informaes junto aos familiares quanto aos sinais sugestivos de
uma resposta visual nas suas atividades dirias.
A histria clnica se completa com a avaliao das funes vitais
e o exame refracional.
23
Parte 1
Situao da criana com baixa viso
Estereopsia: (viso em profundidade)

propriedade funcional da viso
binocular que permite a capacidade
de se ver em profundidade.
imprescindvel para a orientao e
para a avaliao das distncias entre
os objetos. diferente da imagem
fotogrfica. Capacidade do sistema
visual para ver posies relativas
dos objetos no campo da viso.
Magnificao: Recursos ou auxlios
pticos para viso subnormal so
lentes especiais ou dispositivas
formadas por um conjunto de lentes,
geralmente de alto poder, que se
utilizam do princpio da magnificao
da imagem, para que possa ser
reconhecida e discriminada pelo
paciente com baixa viso. Os
auxlios pticos esto divididos
em dois tipos, de acordo com sua
finalidade, em recursos pticos para
perto e recursos pticos para longe.
Estudos epidemiolgicos a respeito das causas de cegueira na

infncia e estimativas recentes da OMS demonstram que, assim
como ocorre nos adultos, a grande maioria das crianas com
deficincia visual possui alguma viso residual no utilizada em
todo o seu potencial ou possuem erros refrativos no corrigidos.
Quando estes fatores so corrigidos, parte dessas crianas deixa
de ter deficincia visual e sua acuidade visual corrigida passa a
ser considerada normal. Esta seria uma das razes pelas quais
as estimativas sobre nmeros e causas de cegueira infantil no
mundo tenham sofrido interpretaes equivocadas, pois crianas
com baixa viso teriam sido inclusas nas estatsticas de cegueira e
outras no corrigidas classificadas como baixa viso.
Segundo estimativas da OMS, existem cerca de 1,4 milho de
crianas cegas no mundo e 500.000 novos casos de cegueira por
ano, a uma proporo de um novo caso por minuto. Alm disso,
mais de 60% das crianas que se tornam cegas vo ao bito nos
primeiros dois anos de vida, uma vez que a cegueira est relacionada
a baixas condies socioeconmicas da populao, difcil acesso
aos servios de sade e a baixa taxa de mortalidade infantil.
Acuidade visual (AV)
a medida quantitativa da viso e mostra a capacidade
discriminativa do olho para perceber detalhes em alto contraste.
Isoladamente no determina o desempenho visual nas atividades
dirias. A AV mostra a extenso da patologia e permite o clculo da
magnificao. Deve ser criteriosa e os testes adequados idade e
nvel de compreenso do paciente.
A medida da AV inclui vrios mtodos, sendo que os mais
utilizados na clnica diria sero apontados:
1) Mtodos subjetivos: requerem a participao ativa do
indivduo como, por exemplo, resoluo (Cartes de Teller, raquetes
de Lea Hyvarinen), reconhecimento (BUST, Lea Hyvarinen, tabelas
de Snellen, Anis de Landolt, Sloan, Bailey e Lovie, Ferris, ETDRS);
24
2) Mtodos objetivos: teste pupilar, nistagmo optocintico,

potencial evocado visual.
Testes de resoluo, atravs de listras ou grades: os testes do
olhar preferencial so baseados na deteco do padro de grades
e incluem os cartes de acuidade de Teller e as raquetes de Lea
Hyvarinen. Surgiram a partir das observaes de Fantz (1958) de
que bebs preferem fixar um estmulo padronizado ao invs de um
campo homogneo. indicado para crianas de at trs anos ou
em qualquer idade, na impossibilidade de utilizao dos testes de
reconhecimento. A AV de resoluo geralmente melhor que a
de reconhecimento, por alcanar reas extrafoveais (fora da regio
central da retina). Sempre que a idade e informao do paciente
permitir devem-se usar os mtodos de reconhecimento.
Testes de reconhecimento de optotipos: a medida da AV
por tabelas de optotipos, letras ou smbolos, isolados (acuidade
angular) ou agrupados (acuidade linear). Podem ser citados: BUST,
Lea Hyvarinen, tabelas de Snellen, Anis de Landolt, Sloan, Bailey
e Lovie, Ferris (ETDRS). As tabelas LH Lea Hyvarinen e
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study para
longe e perto, so baseadas no princpio de logMAR (logaritmo do
mnimo ngulo de resoluo) e so consideradas padro ouro para
medida da AV, que deve ser realizada para longe e perto, monocular
e binocularmente, com a melhor correo ptica para avaliar a
binocularidade e dominncia (Figura 1).
Figura 1 - Tabelas para medida de acuidade visual

para longe: Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study (ETDRS) e raquetes de Lea Hyvarinen (LH)
Fonte: Arquivo pessoal dos autores
25
Na baixa viso a leitura de optotipos isolados superior de

optotipos agrupados, pelo fenmeno de dissociao. A acuidade de
leitura e velocidade de leitura deve ser pesquisada.
Dentre os mtodos objetivos podemos citar: o teste pupilar,
o nistagmo optocintico e o potencial evocado visual. O potencial
evocado visual (PEV) mostra o registro de sinais eltricos do crtex
visual em resposta a um estmulo visual. o teste objetivo que
melhor nos informa a resposta visual. Os estudos tm demonstrado
uma boa correlao entre o PEV e o teste de AV de optotipos.
particularmente til em crianas no verbais.
Campo visual (CV)
Corresponde a toda rea que pode ser vista com a fixao
do olhar. Revela a habilidade em se perceber simultaneamente
informaes visuais de vrias partes do ambiente. O conhecimento
do campo visual indispensvel na avaliao da baixa viso, pois
orienta o diagnstico e a escolha dos auxlios pticos e no pticos,
permite uma abordagem funcional e classifica a deficincia visual.
As tcnicas para medida do campo visual incluem: campo
de confrontao, cartas de Amsler, tela tangente, perimetria
macular, perimetria de Goldman, perimetria computadorizada ou
automatizada, oftalmoscopia por scanner laser (OSL). A escolha da
tcnica depende da patologia, da idade e colaborao do paciente,
da acuidade visual e da pesquisa do campo central ou perifrico.
Campo de confrontao: mtodo rpido e prtico, indispensvel
para bebs e indicado para crianas e adultos, na impossibilidade de
realizao de outras tcnicas. A tcnica de confrontao consiste
na utilizao de estmulos, de acordo com a capacidade visual do
paciente: luzes, bolas, brinquedos, de cor e tamanhos variados.
Deve ser realizado preferencialmente por dois examinadores, um
examinador sentado em frente ao paciente atraindo a fixao da
criana e outro, situado por detrs, ajuda fazendo aparecer o objeto
nas vrias direes do campo visual, temporal, nasal, superior e
inferior de cada olho, da periferia para o centro.
Cartas de Amsler: mtodo de grande valor clnico na avaliao
dos 10 centrais. de rpida execuo, fcil interpretao e de baixo
custo. Recomendado como rotina na identificao e seguimento de
doenas maculares e na deteco de metamorfopsias.
Tela tangente: teste manual, realizado com o paciente sentado
um metro frente de uma tela de tecido preto de 2 x 2 m, sobre a
qual o examinador apresenta objetos de teste (esferas de diversos
tamanhos e cores).
Perimetria manual ou de Goldman: mtodo muito usado na
baixa viso. Determina a extenso da perda central e perifrica,
pelo permetro de Goldman. Identifica defeitos altitudinais,
quadrantopsias ou hemianopsias.
Perimetria computadorizada ou automatizada: quando
possvel, o mtodo de escolha para anlise da viso central (30).
26
Acuidade muito baixa e a falta de fixao dificultam a sua realizao,

necessitando de permetro com estmulos especiais para baixa viso.
Oftalmoscopia por scanner laser (SLO): o mtodo de escolha
para rea macular; porm, seu custo elevado limita sua maior utilizao.
Ao se considerar o campo visual na baixa viso, as patologias
mais comuns podem ser classificadas em trs categorias de acordo
com o que causam: opacidade dos meios sem defeito de campo
visual; defeito de campo central e constrio do campo visual (perda
de campo perifrico).
Patologias que causam opacidade dos meios sem defeito de
campo visual: so patologias que causam distrbios na transparncia
da crnea, cristalino ou vtreo, que ocasionam reduo da AV com
borramento da viso, baixa resposta ao contraste e a presena
frequente do ofuscamento (glare). Respondem aos auxlios pticos
de baixo poder de ampliao e aos sistemas de videomagnificao.
Patologias que causam defeito de campo central: retinocoroidite
toxoplsmica, degenerao macular relacionada idade (DRMI),
neuropatia ptica. Os sintomas relacionam com o tamanho,
localizao e densidade do escotoma. A presena do escotoma
central interfere na leitura e viso de detalhes. Observa-se,
comumente, boa resposta aos auxlios pticos. (Figura 2 e 3)
Figura 2 - Viso normal e perda de campo central

com degenerao macular relacionada idade
(DMRI)
Fonte: Conselho Brasileiro de Oftalmologia (2013a).
27
Figura 3 - Viso normal e perda de campo central

com degenerao macular relacionada idade (DMRI)
Fonte: Adaptado pelo autor de Thirdage magazine, 2013

(disponvel em <http://www.thirdage.co.uk/regular-features/magazine/>)
Patologias que causam constrio do campo visual: retinose

pigmentar, doenas do sistema nervoso, patologias em fase avanada
como a retinopatia diabtica e glaucoma terminal como observado
na Figura 4 e 5. Os sintomas esto relacionados com a gravidade
da doena. Sabemos que a constrio do campo visual ocasiona
dificuldade de locomoo e adaptao claro/escuro. Respondem
aos auxlios pticos de baixo poder de ampliao e aos sistemas de
videomagnificao.
Figura 4 - Perda de campo perifrico
Fonte: Conselho Brasileiro de Oftalmologia (2013b)
28
Figura 5 - Perda de campo perifrico
Fonte: Adaptado pelo autor de Thirdage magazine, 2013

(disponvel em <http://www.thirdage.co.uk/regular-features/magazine/>)
Sensibilidade ao contraste: a funo visual relacionada

separao da figura do fundo, utilizando-se uma quantidade mnima
de iluminao necessria). Quanto mais baixo o contraste utilizado,
mais sensvel o sistema visual. Teste psicofsico analisa a qualidade
da viso e avalia a resposta visual global, incluindo o sistema ptico
e neural.
A baixa resposta ao contraste determina reduo da velocidade
de leitura (30%), dificuldades nas atividades de vida diria, viso
embaada ou nebulosa, dificuldade para reconhecer faces ou descer
escadas. No h um teste padronizado. Os mais comumente usados
so o Hiding Heide (crianas at os trs anos ou na impossibilidade
de realizao dos outros), LH (Lea Hyvarinen), Pelli-Robson e os
Cartes da Vistech (VCTS). Os testes devem ser realizados monocular
e binocularmente, quando possvel.
29
Parte 2
Exame refracional
Erros refrativos no corrigidos aparecem como importante

causa de cegueira em diferentes partes do mundo e podem
contribuir para acentuar uma baixa viso j existente. A correo
adequada da ametropia fundamental para melhorar a acuidade
visual alm de contribuir para a ampliao do campo visual, melhora
da sensibilidade ao contraste e percepo da viso de cores.
Segundo Faye (1984), aproximadamente 10% dos pacientes
com baixa viso apresentam erros refracionais a serem corrigidos. O
exame refracional realizado pela retinoscopia dinmica e esttica
para deteco de uma hipermetropia manifesta e de um dficit
acomodativo. Uma avaliao refracional cuidadosa imprescindvel
para o sucesso da reabilitao visual e deve preceder a prescrio
de qualquer recurso ptico e/ou eletrnico. As ametropias devem
ser devidamente corrigidas atravs de culos ou lentes de contato.
Na deficincia visual deve-se acreditar sempre que a patologia
de base no a nica responsvel pela baixa viso e que a correo
dos erros refracionais pode ser benfica, at prova em contrrio
(FAYE, 1984).
As condies oculares relacionadas a erros refracionais so:
Albinismo: frequente a existncia de astigmatismo,
acompanhado de miopia ou hipermetropia.
Afacia: a ametropia residual pode ser corrigida atravs culos
ou lentes de contato. Os culos podem ser monofocais,
bifocais ou multifocais. Os multifocais so indicados na
pseudofacia e devem ser prescritos com cautela quando
os defeitos de campo visual so evidentes. A correo para
perto em crianas imprescindvel porque o seu mundo
primariamente para perto.
Retinopatia da prematuridade: h uma tendncia de
desenvolver miopia, mas geralmente as crianas rejeitam
a correo, devido minificao da imagem causada por
uma lente negativa. Faz-se uma hipocorreo que deve ser
corrigida de acordo com a resposta visual da criana.
Retinocoroidite toxoplsmica: estudos mostram que os
pacientes com toxoplasmose ocular apresentam uma maior
frequncia de miopia.
30
31
Seo 3
32
Avaliao da criana com baixa viso
A variabilidade das condies comumente associadas baixa

viso na infncia desencoraja a classificao rgida desses pacientes
em grupos de abordagem. Poderamos dividir, de forma didtica,
esses pacientes em dois grupos, um composto por crianas com
baixa viso unicamente de causa ocular e um segundo grupo, onde,
alm das alteraes oculares, esto associadas alteraes primrias
sistmicas (mltiplas deficincias).
Como j dito anteriormente, as causas oculares mais comuns de
baixa viso na infncia em nosso meio so a retinocoroidite macular
por toxoplasmose congnita, a catarata congnita, retinopatia
da prematuridade, glaucoma congnito, neuropatia ptica e ou
atrofia ptica, deficincia visual cortical e erros refrativos (miopia,
hipermetropia e astigmatismo), sendo que estas podem, ainda,
contribuir com o atraso de desenvolvimento global das crianas.
Em alguns casos em que faltam sinais oculares evidentes de
baixa viso como estrabismo, leucocoria e nistagmo, esta deficincia
pode no ser detectada pelos pais e pediatras nos primeiros anos de
vida. Verifica-se que, apesar desses pacientes apresentarem atraso
em todas as funes relacionadas viso, na maioria das vezes
possui grande potencial de evoluo em todas as funes globais,
sejam motoras, sensitivas, proprioceptivas, cognitivas, sociais e
psicolgicas, alm de melhor contato e interao com a famlia,
desde que corretamente estimuladas e em tempo hbil. Crianas
que alm das dificuldades visuais ocasionadas por patologias
oculares apresentam outras alteraes sistmicas, como disfuno
neuromotora ou paralisia cerebral, constituem um subgrupo
desafiador onde as alteraes oculares e centrais se somam e se
confundem. Esses pacientes com mltiplas deficincias exigem da
equipe responsvel uma dose extra de conhecimento e esforos.
O padro de desenvolvimento da criana influenciado pelo
grau de funo visual e auditiva, integridade da linguagem de
expresso e recepo, sade, habilidade de aprendizado e interao
com a famlia. A criana com baixa viso tem seu aprendizado de
mundo comprometido, pois grande parte da informao externa
se faz atravs da viso. Como no forma conceitos prprios, bem
estruturados do ambiente que a cerca, depende da ajuda externa
para orientao visual, crescimento e diferenciao.
Nistagmo: so oscilaes repetidas

e involuntrias rtmicas de um
ou ambos os olhos em algumas
ou todas as posies de mirada.
Fisiologicamente, o nistagmo
um reflexo que ocorre durante a
rotao da cabea para estabilizar
a imagem. O nistagmo dito
patolgico quando os movimentos
compostos por uma fase rpida
e lenta persistem mesmo com a
cabea parada e podem interferir
com a viso do indivduo, borrando
a imagem.
Leucocoria: corresponde a um
reflexo pupilar anormal branco,
rseo ou amarelo esbranquiado.
Este sinal clnico sugere a presena
de anormalidade anterior retina,
que reflete a luz incidente pupila
antes que a luz alcance a retina ou a
coroide, podendo decorrer de tumor
intraocular, membrana vtrea ou
descolamento retiniano ou catarata.
Paralisia cerebral ou encefalopatia
crnica no progressiva: uma
leso de uma ou mais partes do
crebro, provocada muitas vezes
pela hipxia ou falta de oxigenao
das clulas cerebrais. Acontece
durante a gestao, no momento do
parto ou aps o nascimento, ainda
no processo de amadurecimento do
crebro da criana.
33
A deteco precoce da doena ocular primria, seu tratamento

e habilitao visual permitem que a criana at os seis anos de
idade possa utilizar seu potencial funcional tambm chamado de
resduo visual. O tratamento da baixa visual na infncia depende
da avaliao cuidadosa de uma equipe multidisciplinar composta,
muitas vezes, por pediatra, oftalmologista, ortoptista, pedagogo,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo e fonoaudilogo,
que fazem o acompanhamento da criana em cada etapa de seu
desenvolvimento, minimizando o atraso e estimulando o potencial
visual residual.
O que habilitao visual da criana?
A deteco precoce da doena ocular primria e seu pronto
tratamento (ptico, cirrgico, farmacolgico) permitem que a
criana possa utilizar seu potencial funcional, tambm chamado de
resduo visual, mais precocemente.
A ampliao das potencialidades da criana utilizando seu potencial
de viso residual ou resduo visual permite que a mesma desenvolva
capacidades, interaja com o ambiente de forma mais eficiente,
minimizando o atraso global secundrio a baixa viso.
A equipe multidisciplinar envolvida no processo utilizar as
informaes oftalmolgicas para traar um plano estratgico de
utilizao do potencial visual residual. Este processo conhecido
como habilitao visual e ocorre dos zero at por volta dos sete
anos. Dentro do perodo de habilitao visual a faixa de crianas at
trs anos corresponde ao perodo de maior aquisio de habilidades
atravs do uso da viso residual, conhecido como perodo de
estimulao visual precoce ou interveno visual precoce.
Uma criana com deficincia visual causa um forte impacto no
seio familiar, que, alm de ser motivo de grande tristeza para pais e
familiares, no raramente, estes apresentam sentimento de culpa,
incapacidade, medo ou raiva. Cabe ento, equipe multidisciplinar
estabelecer um processo contnuo de orientao aos pais, familiares
e a prpria criana, esclarecendo conceitos, estabelecendo metas
e facilitando sua participao de forma positiva no processo de
estimulao visual, no mbito do atendimento e no lar.
a estimulao visual precoce que tem o objetivo de
proporcionar habilidade para o uso da viso residual em diferentes
tarefas e, consequentemente, facilitar importantes etapas do
desenvolvimento global da criana com baixa de viso, aproximando
do padro normal do desenvolvimento neuropsicomotor e
permitindo a interao com o meio.
Veja mais em Sade sem limite: instrutivos de reabilitao,
auditiva, fsica, intelectual e visual (BRASIL, 2013a)
34
O comportamento visual da criana resulta da interao de

diferentes funes visuais: acuidade visual, sensibilidade ao
contraste, campo visual, coordenao binocular, adaptao ao
escuro, adaptao luz e viso de cores.
Para saber mais
Acesse Programa de Capacitao
de Recursos Humanos do Ensino
Fundamental:
deficincia
visual
(BRASIL, 2001).
35
Parte 1
Baixa viso e o exame da criana
O exame da criana com baixa viso comea por uma anamnese

detalhada de todos os possveis diagnsticos oculares e sistmicos,
tentando relacion-los, por ordem cronolgica e de importncia. A
histria de outros membros da famlia com deficincia visual ou
histria de consanguinidade tem grande importncia. A famlia deve
ser incentivada a fazer observaes detalhadas de sua percepo
quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor da criana. A leitura
de relatrios mdicos anteriores, sumrios de alta de internaes
pregressas podem fornecer informaes importantes. O profissional
deve estar atento a questes relativas histria mdica como, por
exemplo: A criana tem alguma patologia associada? Quais os
tratamentos realizados? Usa prtese? Tm convulses, alteraes
de comportamento? Quais os medicamentos em uso? Apresenta
reaes alrgicas ou a medicamentos?
A histria de gravidez e condies do parto deve ser revisada,
atentando a todos os fatos possivelmente relacionados baixa
viso. A histria escolar da criana deve ser valorizada como, por
exemplo: em qual nvel ela se encontra dificuldades apresentadas
na alfabetizao, interesses e desempenho nos estudos escolares,
entre outros.
Aps a anamnese, o exame oftalmolgico completo deve ser
realizado, incluindo a medida da acuidade visual, avaliao
da motilidade extrnseca ocular, refrao dinmica e esttica
(sob cicloplegia), biomicroscopia, tonometria e fundoscopia.
Alm disso, exame do campo visual de confrontao, teste de
sensibilidade ao contraste e de cores tambm fazem parte da
avaliao de crianas com baixa viso.
A atmosfera do local utilizado para exame deve ser amigvel,
devendo-se lembrar de que o exame da criana com baixa viso
requer tempo disponvel e pacincia e, muitas vezes, deve ser
repetido, respeitando-se os limites de tolerncia da criana.
36
Em seguida anamnese, a avaliao da criana com baixa viso

compreende a sua inspeo e observao do seu comportamento
e as medidas das funes visuais, sendo a principal a medida da
acuidade visual, atravs de mtodos padronizados que sero
abordados a seguir. So tambm realizados o padro e qualidade
de fixao ocular, reflexos pupilares, campo visual, sensibilidade ao
contraste e viso de cores. Ainda, os outros profissionais da equipe
avaliam o desempenho da criana nas diversas atividades motoras,
sensoriais, psicolgicas e de integrao social.
37
Parte 2
Avaliao da acuidade visual

na criana
A acuidade visual constitui um dos pontos fundamentais do

exame. Toda criana capaz de fornecer informaes valiosas
sobre sua viso. Deve-se sempre observar seu comportamento ao
entrar na sala de exames.
A avaliao da acuidade visual das crianas pode ser dividida
em dois subtipos: acuidade visual de crianas em fase pr-verbal e
de crianas que j verbalizam.
Avaliao da acuidade visual em crianas na fase pr-verbal:
A avaliao realizada por testes objetivos para perto, nos quais
so observados o comportamento visual da criana, se ativo,
espontneo, suas reaes aos estmulos.
Fixao: a capacidade de fixar e seguir um objeto apresentado
e manter a fixao dever ser avaliado, binocularmente e
monocularmente, preferencialmente, em qualquer faixa
etria, uma vez que, traz informaes da fixao macular,
motilidade ocular extrnseca e campos visuais.
Reflexos pupilares: o estudo dos reflexos pupilares
acrescenta informaes sobre as vias aferentes e eferentes.
Mtodos e instrumentos de avaliao: diversos mtodos e
instrumentos podem avaliar objetivamente a acuidade visual
na fase pr-verbal, dentre eles o tambor optocintico, o
potencial visual evocado de varredura e as cartas de acuidade
visual de Teller (TELLER, 1979). O tambor optocintico
gera respostas visuais primrias de bebs ou crianas de
qualquer idade que no possam informar a viso. A tentativa
de fixao do tambor que gira desencadeia nistagmo com
uma fase inicial lenta seguida de recuperao rpida na
direo contrria do movimento do tambor. Este teste no
permite classificao precisa da acuidade visual, uma vez
que se baseia em resposta percepo de movimento ou
reconhecimento de contorno e no tamanho de imagem.
Os cartes de acuidade de Teller (Teller Acuity Cards TAC)
constituem uma forma fcil de avaliao da acuidade visual na fase
pr-verbal, podendo ser usados em faixas etrias superiores de
crianas que no informam a viso. um teste comportamental
de acuidade de resoluo de grades, pelo mtodo do olhar
preferencial de escolha forada. Compem-se de 17 cartes com
padres listrados em preto e branco, onde cada grupo de listras
38
preta e branca constitui uma frequncia espacial. O aumento da

frequncia entre os ciclos dificulta, progressivamente, o grau de
reconhecimento das faixas no fundo cinza do carto
Figura 6 - Exame com carto de Teller
Fonte: Teller (1979)
A capacidade da criana de reconhecer o padro apresentado

correlaciona-se com um valor equivalente de acuidade visual das
tabelas de Snellen ou LogMar, permitindo o registro e seguimento
da evoluo da acuidade visual em exames sucessivos. Os cartes
so apresentados em distncias que variam entre 38 e 84 cm,
conforme a faixa etria e grau de dificuldade de reconhecimento.
Assim como no tambor optocintico, o exame, muitas vezes, deve
ser repetido. As cartas devem ser apresentadas binocularmente e
em seguida, monocularmente. A presena de estrabismo de forte
dominncia ocular ou de nistagmo latente deve ser levada em
considerao na realizao do teste de Teller.
Alm dos exames acima, podem ser realizados testes objetivos
mais sofisticados e dispendiosos que acrescentam informaes
acerca do funcionamento das estruturas oculares, vias pticas e
crtex, como o eletrorretinograma, que avalia a resposta funcional
da retina, o potencial visual evocado, atravs do qual se observam
respostas eltricas do crtex visual a estmulos luminosos, e a
ressonncia nuclear magntica e tomografia computadorizada para
identificao de possveis leses cerebrais e de vias pticas.
Acuidade visual em crianas pr-escolares (2 a 4 anos):
Assim que a criana possa colaborar, ou seja, na fase verbal,
deve ser avaliada a acuidade visual no somente de perto, mas,
tambm, para longe. So, ento, realizados testes objetivos como
inspeo, fixao e reflexos como, tambm, os testes subjetivos
39
que requerem a participao ativa da criana e um mnimo de

habilidade motora e cognitiva para reconhecer smbolos isolados ou
ordenados de objetos concretos e/ou abstratos.
Inmeros testes esto disponveis para a tomada da acuidade
visual da criana na fase verbal, que se inicia por volta dos dois
anos de idade: teste Bust e o teste Lea Hyvarinen (LH), dentre
outros. Alguns testes, como o Bust, baseiam-se na identificao
e verbalizao de objetos da rotina da criana. Cada objeto
apresentado separadamente, ou seja, de forma angular, o que facilita
seu reconhecimento e melhora a estimativa da acuidade visual.
Testes como o LH, HOTV e Snellen baseiam-se no agrupamento
de smbolos de forma linear. Os smbolos agrupados de forma
linear oferecem um grau de dificuldade maior, em comparao
apresentao isolada dos optotipos. A distncia destes testes varia
entre 1,5 a 3 metros, conforme a especificao do fabricante. O
teste da acuidade visual para perto deve ser realizado e, em crianas
iletradas, podem-se utilizar os mesmos smbolos para longe, como
por exemplo, o teste LH. A distncia do exame de perto varia
conforme o teste, mas normalmente a 40 cm.
Deve-se lembrar de que os achados colhidos na medida da
acuidade visual da criana e, em especial, na pessoa com baixa
viso, sofrem variao conforme o estado de conscincia e sade
da criana e at de seu humor.
Campo visual: uma estimativa aproximada do campo visual
da criana pode ser feito por confrontao, utilizandose estmulo luminoso ou objeto de alto contraste.
Posteriormente, esses achados podem ser confrontados
com o grau de acuidade visual mensurado.
Refrao: vrias doenas causadoras de baixa viso esto
associadas a erros refrativos, incluindo a o albinismo, a
miopia, a acromatopsia, a catarata congnita, o glaucoma
congnito, entre outras situaes. Faz-se necessrio, ento,
um estudo cuidadoso das ametropias antes da realizao
da maioria dos exames. Erroneamente, atribui-se um valor
pequeno a correo das ametropias nas patologias que
causam baixa viso na criana, por acreditar-se que pouco
tem a acrescentar na viso funcional e sua estimulao.
Pacientes com glaucoma congnito e buftalmia, por
exemplo, apresentam comumente dimetros axiais
aumentados e miopia, sua prescrio deve ser considerada
para melhorar a explorao da criana no ambiente. Pais
de crianas com catarata congnita, frequentemente,
acreditam que a cirurgia o evento final do tratamento,
devendo ser esclarecidos da importncia da correo ptica,
muitas vezes, acrescida de lentes bifocais.
O exame refracional em geral deve ser realizado de forma
dinmica e tambm esttica, ou seja, sob cicloplegia. A retinoscopia
dinmica permite a deteco de dficits acomodativos, presentes,
por exemplo, em alguns pacientes com alteraes neurolgicas e
em alguns quadros sindrmicos.
40
A retinoscopia sob cicloplegia deve ser realizada rotineiramente

pelo oftalmologista. Devido s alteraes dos tecidos oculares e
falta de colaborao, muitas retinoscopias de pacientes peditricos
com baixa viso so procedimentos desafiadores e exigem do
oftalmologista pacincia e persistncia para localizao das faixas
refrativas e sua comparao em exames sucessivos.
A partir da ametropia encontrada, o oftalmologista ir decidir
quanto dever ser prescrito, levando-se em considerao a fase de
desenvolvimento visual e a necessidade da criana naquela faixa
etria. Por exemplo, criana afcica de poucos meses de vida, a
refrao, que deve ser realizada logo aps o procedimento cirrgico
(ainda no centro cirrgico), poder ter sua prescrio hipercorrigida
(correo de longe acrescida da de perto), pelo fato da criana
ainda no deambular e todas as funes visuais se basearem em
estmulos unicamente de perto. A medida que essa criana cresce,
a hipercorreo poder ser reduzida para atender a necessidade
de identificar objetos situados em uma distncia maior e na
deambulao.
A adaptao da criana aos culos prescritos deve ser sempre
checada na consulta, bem como a adaptao da armao ao rosto
das crianas.
O teste de lente de contato deve ser considerado em situaes
em que as ametropias sejam altas.
Avaliao da motilidade ocular: o exame da fixao, a
avaliao do paralelismo ocular, atravs dos testes de
Hirschberg ou Krismky, devero sempre ser pesquisado.
O estudo das verses oculares e da convergncia traz
valiosas informaes quanto ao olho fixador, presena de
ambliopia, dficits da motilidade secundrios a alteraes
anatmicas, paralisias, etc. A presena de nistagmos deve
ser considerada. Apesar de a fuso ser pouco frequente
em pacientes com baixa viso, particularmente se a viso
for menor que 20/200, alguns pacientes podem apresentar
algum grau de fuso.
Teste de sensibilidade ao contraste: a avaliao do contraste
pode ser realizada muito precocemente em crianas,
atravs do uso de testes como o Hiding Heidi que se baseia
na expresso facial da criana frente apresentao de
cartes com rosto humano, com contrastes que variam
entre 100% e 1,25%.
Teste de viso de cores: a avaliao do senso cromtico
poder ser realizada informalmente em crianas utilizandose pareamento de blocos coloridos ou atravs do teste de
Farnsworth D-15 para crianas maiores.
Aps a primeira avaliao oftalmolgica da criana com baixa
viso e prescrio dos erros refracionais, quando indicados, diversas
decises teraputicas devem ser tomadas. O encaminhamento da
criana equipe multidisciplinar de suma importncia. A equipe
utilizar as informaes obtidas pelo oftalmologista para traar um
plano estratgico de habilitao visual para o paciente. Reunies
41
multidisciplinares tero relevncia para aclarar dvidas da equipe,

modificar condutas e estabelecer novas metas teraputicas.
Avaliao da acuidade visual em crianas em idade escolar
(cinco ou mais anos): Tecnicamente o exame em crianas escolares
semelhante ao dos adultos. O exame inicia-se com a medida da
acuidade visual, refrao e todos os outros exames oftalmolgicos,
alm da avaliao do comportamento sensrio-motor. necessrio
que a criana esteja utilizando a melhor correo para depois
adaptar-se ao auxlio ptico.
A medida da acuidade visual realizada com a melhor correo,
e acuidade visual binocular importante porque revela a funo
visual no dia-a-dia. A tela de Amsler utilizada para se examinar a
extenso do campo visual central. Os achados do campo visual so
importantes para anlise quanto a localizao espacial e percepo
de movimentos importantes para orientao e mobilidade da
criana.
O teste de sensibilidade ao contraste para avaliar a percepo
de estmulos de baixo contraste, ser importante para analisar a
habilidade ou dificuldade em efetuar determinadas atividades e
tarefas. Os auxlios pticos so geralmente bem aceitos pelas
crianas e sua adaptao pode ser fcil, uma vez que melhora
o desempenho visual da criana e proporciona tambm melhor
desempenho escolar e, dessa forma, a criana mantida em
classe normal.
O ambiente escolar deve estar adaptado ao aluno: dependendo
do grau de viso, a sala de aula deve ser no andar trreo, evitando-se
escadas, as aulas de educao fsica devem ser adaptadas tambm
de acordo com o grau de viso. Na sala de aula, a criana deve se
sentar frente, o mais prximo do quadro negro e poder se levantar
da cadeira para aproximar-se, quando necessrio. A iluminao deve
ser adequada, com mais ou menos luz, de acordo com a doena
ocular. importante o uso de suporte ajustvel para leitura. Quanto
aos recursos no pticos, so muito teis objetos de uso escolar de
alto contraste, caderno com pauta ampliada, livros impressos com
letras ampliadas e canetas marcadoras.
A maior queixa das crianas e dos professores de que elas no
enxergam a lousa nem as letras pequenas dos livros e, portanto,
no conseguem acompanhar as atividades escolares.
42
43
Seo 4
44
Estratgias da reabilitao visual
A reabilitao visual inclui a utilizao de mtodos de

magnificao da imagem e a utilizao de recursos ou auxlios.
Constitui objetivo de a reabilitao visual fazer com que uma doena
resulte na menor limitao possvel, promovendo pessoa com
baixa viso maior independncia funcional, incluso socioeconmica
e cultural e melhora na qualidade de vida. O sucesso da reabilitao
requer uma equipe multiprofissional e interdisciplinar.
Abordagem multiprofissional e interdisciplinar: Assistncia

prestada por equipe constituda por profissionais de especialidades
diferentes, que desenvolve processo teraputico centrado
em objetivos hierarquizados, de acordo com as necessidades
apresentadas pelo indivduo.
45
Parte 1
Mtodos de magnificao da imagem
A principal abordagem teraputica na baixa viso proporcionar

uma magnificao da imagem retiniana para um maior alcance
visual. Ela pode ser obtida pela:
a) Magnificao por aproximao.
b) Magnificao linear, pela ampliao do objeto.
c) Magnificao angular atravs dos recursos pticos.
Magnificao por aproximao: a magnificao obtida pela
reduo da distncia do objeto ao olho. O fator de magnificao
expresso pela frmula M=D/D, onde M o fator de magnificao,
D a distncia na qual se colocava o objeto e D a sua nova
distncia. Assim, quando a distncia do objeto ao olho diminuda
pela metade, o tamanho da imagem na retina dobra. Trata-se de um
recurso muito til para crianas e jovens na fase escolar quando a
simples aproximao da lousa permite a leitura na mesma, com
melhor utilizao do campo visual. Da mesma forma, devido
sua grande amplitude de acomodao, a aproximao do material
facilita a leitura.
Magnificao linear pela ampliao do objeto: entende-se
por magnificao linear aquela obtida pela ampliao do objeto.
Trata-se de mtodo utilizado quando da ampliao de textos, livros,
jornais e revistas, muito teis pessoa com baixa viso. O fator de
magnificao expresso pela frmula M=T/T, onde M o fator de
magnificao, T o tamanho ampliado do objeto em milmetros e T
o tamanho original do objeto em milmetros. Podemos citar como
exemplos baralhos com tipos ampliados, relgios com nmeros
grandes e os sistemas de videomagnificao. A magnificao linear
propicia melhor utilizao do campo visual e uma distncia de leitura
mais confortvel que a utilizada com o auxlio ptico. Pode ser usada
na fase inicial da reabilitao para favorecer melhor utilizao da
viso residual. Pode, tambm, ser associada a outros mtodos se
magnificao permitindo a utilizao de recursos pticos de menor
poder diptrico.
46
Por outro lado, um livro ampliado torna-se volumoso, dificultando o seu manuseio e transporte, alm de consumir muito
tempo e dinheiro na sua confeco. Pela facilidade de ler tipos
ampliados, muitas crianas com baixa viso resistem ao uso dos
auxlios pticos. Mas, o nosso mundo no pode ser ampliado todo
o tempo e, quando j indicado, o uso dos recursos pticos deve ser
incentivado.
Magnificao angular atravs dos recursos pticos: a
magnificao obtida atravs de recursos pticos como as lupas
(Figuras 7 e 8) e telessistemas, aumentando o tamanho aparente do
objeto. A ampliao calculada atravs da regra de KESTENBAUM
onde a ampliao de uma imagem obtida pelo inverso da acuidade
visual: A=1/AV.
A magnificao na baixa viso pode ser obtida atravs de
um mtodo ou pela combinao deles. A magnificao total
determinada pelo produto da magnificao individual.
47
Parte 1
Utilizao de recursos ou auxlios
Os recursos ou auxlios que possibilitam a pessoa com baixa

viso melhorar seu desempenho visual so: pticos (Figura 7),
eletrnicos, no pticos e no visuais.
Um aspecto fundamental na escolha do recurso a ser prescrito
a definio e discusso de objetivos a serem alcanados,
baseados em expectativas reais, adequados s possibilidades
de cada pessoa. Uma histria clnica cuidadosa e a vivncia com
os recursos propostos so essenciais. Devem ser considerados:
diagnstico, idade, grau de perda visual, funes visuais: AV, CV,
SC, alteraes sistmicas associadas, como tremor ou coordenao
motora, habilidades do paciente de aprender e interagir com o
auxlio, motivao, custo e esttica.
O recurso deve ser selecionado cuidadosamente, com a
participao ativa da pessoa. Quanto mais cedo o recurso
prescrito, mais cedo ele incorporado sua vida.
Figura 7 - Recursos pticos
Os recursos pticos so lentes, que atravs de suas

propriedades pticas, permitem melhor utilizao da viso residual.
Podem ser utilizados para perto, viso intermediria e longe.
Recursos pticos para perto: a viso de perto , geralmente,
a mais importante e deve ser primeiramente considerada numa
prescrio. Os recursos para perto so fundamentais para tarefas
especficas como leitura, reconhecimento de moedas, apreciao
de fotos, identificao da medicao, atividades de vida diria, etc.
48
Esses so introduzidos quando a aproximao no permite o

alcance visual necessrio ou se o esforo acomodativo for muito
grande. Constituem os culos, as lupas de mo, as lupas de apoio e
os telessistemas ou telescpios para perto (Figura 7 e 8).
culos: so lentes convergentes adaptadas em armao,
que fazem a ampliao da imagem dentro de uma distncia focal,
que o inverso do seu poder diptrico. F= 100/D. Para clculo da
magnificao utilizamos a regra de Kestenbaum A=1/AV, objetivando
alcanar 1m. Para os pacientes prsbitas deve-se acrescentar +2.50
para medida a 40cm.
Podem ser prescritos culos com lentes esfricas (+10.00
dioptrias), lentes asfricas (poder diptrico acima de +10.00
dioptrias), lentes esferoprismticas e lentes microscpicas. Os
culos tm como vantagens a sua familiaridade; deixam as mos
livres, com consequente ajuda ao paciente com tremor; propiciam
maior conforto para leitura prolongada. Apresentam como
desvantagens a determinao da distncia de leitura pelo poder da
lente, ocasionando resistncia ao seu uso nas adies mais altas;
adaptao na viso excntrica prejudicada pelo centro ptico fixo;
reduo do campo em lentes de alto poder; obstruo da iluminao
pela distncia prxima de leitura.
Lupas de mo: so lentes convergentes esfricas ou esfricas
(Figura 8), de variados formatos e capacidade de aumento (2X,
3X, 4X, 6X, entre outros). Suas vantagens incluem maior distncia
de trabalho quando comparada aos culos; boa resposta na viso
excntrica e CV< 10; auxlio familiar, de baixo custo. til para
leituras rpidas como etiquetas de preos, nmero de telefone. Tm
como desvantagens menor campo de viso em relao aos culos,
ocupam ambas as mos, menor velocidade de leitura, dificuldade
em manter o foco, uso dificultado se o paciente tem tremor ou falta
de coordenao.
Figura 8 - Lupas de mo
49
Lupas de apoio (de mesa): so lentes convergentes adaptadas

em armao de apoio, iluminadas ou no (Figura 9). Apresentam
foco fixo, sendo bem indicadas para crianas e idosos e podem ser
associadas a culos de baixo poder diptrico. Constituem recurso
de escolha para paciente que no capaz de segurar a lupa de mo
e no tolera a distncia de leitura dos culos. Suas desvantagens
incluem desconforto pela postura adotada; menor campo de viso
em relao aos culos e requerem coordenao.
Figura 9 - Lupas de apoio
Sistemas telescpicos ou telessistemas para perto: so

indicados quando se deseja uma maior distncia de trabalho em
relao aos culos de mesma potncia. Pode ser feita a correo
binocular mesmo para prescrio acima de 12 dioptrias. Contudo,
o seu uso limitado devido ao menor CV e menor profundidade de
foco quando comparado com culos ou lupas de mesma potncia,
pelo custo e esttica.
Recursos pticos para longe e distncia intermediria: O
sistema telescpico ou telessistema (TS) o nico recurso ptico
disponvel para longe e distncia intermediria. um instrumento
ptico que melhora a resoluo de um objeto, aumentando o
tamanho da imagem projetada sobre a retina, tornando-o mais
prximo (FAYE,1984). Permite maior alcance nas atividades
dirias como televiso, teatros, eventos esportivos, cpia da
lousa, leitura de partituras, favorecendo melhor desempenho nas
atividades acadmicas e maiores oportunidades de interao com
o meio. Contudo, o TS tem como desvantagens profundidade de
foco limitada, campo visual e iluminao reduzida, dificuldade na
localizao e focalizao rpidas, necessitando de capacitao para
seu uso efetivo, alm da resistncia aparncia e custo.
50
Podem ser do tipo Galileu ou Kepleriano, manual, adaptado em

culos ou de encaixe (clip-on), monocular ou binocular, de foco fixo
ou varivel (perto, intermedirio, longe), autofoco.
Os sistemas telescpicos para longe so prescritos,
comumente, depois de a pessoa estar bem adaptada para perto.
D-se preferncia inicial aos telescpios manuais, monoculares e
de menor poder de ampliao.
Recursos eletrnicos: So indicados, preferencialmente, na
deficincia visual grave ou quando a pessoa no se adapta aos outros
recursos propostos. Constituem: recursos de videomagnificao,
software de leitores de tela, ampliadores de tela, para celular e
palmtop e hardware: impressoras braile, agendas eletrnicas, como
os apresentados na Unidade 5. Os recursos de videomagnificao
consistem de um monitor (TV ou computador) e uma cmera que
capta a imagem e a projeta ampliada. Permitem acessibilidade a
um maior repertrio de informaes, com leitura mais eficiente,
com menor esforo e maior durao e maior independncia nas
atividades dirias. So indicados preferencialmente na deficincia
visual grave (acuidade visual inferior a 20/400 (0,05)) ou quando o
paciente no se adapta aos auxlios pticos propostos. Apresentam
como vantagens: maior velocidade de leitura (2.5X) e maior distncia
de trabalho (3X) quando comparado a outros recursos; maior campo
visual; controle de brilho, contraste e polaridade; maior poder de
ampliao e binocularidade. As suas desvantagens incluem a
necessidade de coordenao e treinamento, custo, tamanho e
peso, fatores estes de menor importncia nos modernos sistemas
de videomagnificao portteis
Recursos no pticos: So recursos que no usam lentes
de aumento para melhorar a funo visual, sendo complementos,
suplementos ou mesmo substitutos dos recursos pticos. (FAYE,
1984) Muitas vezes constituem a nica prescrio e devem ser
considerados para toda pessoa com baixa viso (Figura 10).
Contraste: exprime a diferena de

luminncia entre duas superfcies
vizinhas iluminadas simultaneamente.
Figura 10 - Recursos no pticos: caneta preta,

acetato amarelo, tiposcpio
51
Os recursos no pticos favorecem uma resposta visual atravs

de ampliao, controle da iluminao, da transmisso e da reflexo
da luz, aumento do contraste, reduo do ofuscamento, acessrios
para melhorar o conforto fsico.
A ampliao um recurso muito usado na baixa viso e j foi
descrita na magnificao linear. O controle da iluminao deve ser
feito atravs de orientao quanto quantidade e qualidade de luz
a ser utilizada, uso de filtros apropriados, uso de bon ou viseiras.
O controle da fonte pela qualidade, intensidade e posio da luz
fundamental numa resposta visual. A luz natural a iluminao
adequada para os pacientes com baixa viso, mas no pode ser
controlada todo o tempo. A lmpada incandescente apresenta
uma emisso do espectro mais contnua que a fluorescente e
considerada a melhor escolha. Recomenda-se, geralmente, a
lmpada incandescente de 60 ou 75 watts, posicionada ao lado
do ombro de melhor viso, formando um ngulo de 45o com o
material de leitura.
Uma superfcie pode refletir at 85% da luz sobre ela
incidente. O controle da reflexo da luz proporciona um maior
conforto visual e pode ser alcanada utilizando-se folha de acetato
amarelo, tiposcpio, polaridade reversa. Tambm so utilizados
bons, viseiras ou protetores adaptados nas laterais dos culos e
lentes filtrantes.
Orientaes para melhora do contraste favorecem a resposta
visual. Deve-se lembrar da iluminao adequada, uso do contraste
do material utilizado nas atividades dirias, como lpis 4B, caneta
preta de ponta porosa fina, o uso de cores opostas nas atividades
dirias como, por exemplo, agulha de croch ou de tric de cor
contrastante com a cor da linha alm das lentes absortivas ou
filtrantes. Os filtros amarelos, laranjas ou vermelhos filtram a luz
visvel, principalmente o azul e, em geral, aumentam o contraste.
Na escolha do filtro indicam-se as lentes night-drive e as lentes
mbar.
Uma postura adequada proporciona principalmente para o
idoso, uma melhor aceitao e adaptao aos recursos pticos.
Podem ser usadas as prancha de plano inclinado, de diferentes
modelos e material (Figura 11).
Figura 11 - Plano inclinado para maior conforto postural
52
Recursos no visuais: So recursos que permitem acesso

informao atravs do uso de outros sentidos (FAYE, 1984). So
indicados na deficincia visual grave.
Podem ser citadas agendas pessoais (sonora e Braille), livro
digital (falado simples, sistema DAISY Digital accessibility
information system, calculadoras ou relgios sonoros, prancha
eletrnica de comunicao alternativa, equipamento eletrnico com
sintetizador de voz, tipo vocalizador, com teclas configurveis que
associam a imagem ao som, vocalizadores (equipamento destinado
a facilitar o processo de leitura por indivduos com baixa viso ou
deficincia visual completa: constitudo de sistema de captura
de imagem, software de converso de imagens em texto e com
sintetizador de voz com sadas por fone de ouvido ou viva voz).
Para o sucesso da reabilitao o paciente deve submeter-se
capacitao para uso funcional do recurso proposto. O processo de
capacitao deve incluir conhecimento do recurso e seus propsitos,
ajuda ao paciente no domnio da tcnica, na prtica das atividades
de seu interesse, uso da viso residual, ateno capacidade do
paciente de lidar com a fadiga e frustraes, recursos no pticos
coadjuvantes na resposta visual e acompanhamento peridico.
importante respeitar as potencialidades de cada indivduo.
O programa personalizado e pode ser modificado ao longo do
tratamento conforme as necessidades e a capacidade de interao
com o recurso, o que torna o acompanhamento peridico essencial
para o sucesso da reabilitao visual. Lembrar que a pessoa
com baixa viso s usar o auxlio, se este corresponder s suas
possibilidades e a realidade de sua vida.
53
Parte 3
Perda do globo ocular e reabilitao

com prtese
Nesta parte ser abordada a perda do olho (cavidade

anoftlmica), suas causas, procedimentos de reabilitao e seus
aspectos psicolgicos. Esses ltimos sero tratados de maneira
transversal no texto, pois a perda anatmica do olho, seja ela
congnita, adquirida ou traumtica aumenta o impacto da perda da
funo para o paciente. A pessoa tem que lidar com o sofrimento
que se perpetua pelo espelho e pelo estigma de deficincia e de
deformidade.
A perda do globo ocular pode ser adquirida ou congnita (Figura 12).
Figura 12 - Classificao da cavidade anoftlmica

quanto poca de aparecimento e impacto.
CAVIDADE ANOFTLMICA
NA CRIANA
CONGNITA
OU
ADQUIRIDA
AT OS 2
ANOS
ADQUIRIDA
A PARTIR DE
2 ANOS
Olho mal formado /

atrfico ou
cirrgica do olho
NO ADULTO
No h impacto
sobre a parte
ssea nem para o
desenvolvimento
das plpebras e
partes moles
IMPACTO SOBRE O
DESENVOLVIMENTO
SSEO E DE PARTES
MOLES, INCLUINDO AS
PLPEBRAS
Fonte: Elaborada pelos autores
Nos casos congnitos, em que nunca houve viso, a angstia

da famlia deve ser contornada pela equipe de sade, com vistas ao
diagnstico de doenas associadas e pronta reabilitao protsica,
para evitar assimetria facial exagerada. Nos casos adquiridos, nos quais
existiu a experincia de viso, h o processo que envolveu a doena
ocular at a perda total da viso e do olho. Nos casos de trauma o
choque da perda sbito.
54
Esperamos, a partir dos textos e dos casos clnicos, que ao final

dessa unidade voc, profissional de sade, seja capaz de reconhecer
as diferentes prteses utilizadas na reabilitao do globo ocular e
compreender a importncia da reconstituio do globo ocular para
recuperao da autoconfiana na pessoa com perda ocular.
A perda anatmica do olho aumenta o impacto da perda da viso
funo para o paciente. A desfigurao facial um sofrimento que se
perpetua pelo espelho e pelo estigma de deficincia e de deformidade.
Nos casos congnitos em que um ou ambos os olhos no se
desenvolveram ou nos casos adquiridos quando a criana muito
pequena a famlia que mais sofre no incio e essa angstia deve ser
contornada pela equipe de sade, com vistas ao diagnstico correto,
associao com outras doenas, estimulao precoce nos casos
bilaterais e pronta reabilitao protsica (prtese ocular externa), para
evitar assimetria orbitria e facial.
Nos casos adquiridos aps os primeiros anos de vida, h o trauma
da perda da viso, seja sbita nos traumas agudos, seja progressiva nos
casos de doenas, seguido da deformidade decorrente da perda do olho.
importante que a os profissionais de sade compreendam a
cavidade anoftlmica, que reconheam o melhor momento para oferecer
os cuidados e que saibam o que esperar da reabilitao protsica. A
educao do paciente e da famlia tambm muito importante para
uma boa evoluo.
55
Parte 4
Classificao da cavidade anoftlmica

congnita ou adquirida
A cavidade anoftlmica pode ser congnita ou adquirida,

classificadas de acordo com:
Cavidade anoftlmica congnita
Anoftalmia verdadeira: falha no desenvolvimento da vescula
ptica primria e o olho no formado. Atinge ambos os sexos.
Pode ser uni ou bilateral e uma condio muito rara. um trao
isolado ou associado a graves anomalias cromossmicas.
Microftalmia: o olho se forma mal, com estruturas internas
alteradas, em graus variados. mais frequente que a anoftalmia
e pode ocorrer de forma isolada ou como parte de uma doena
sistmica.
Cisto orbitrio colobomatoso: associado microftalmia e
anoftalmia, causado por defeito no fechamento da fenda fetal.
benigno e ajuda no desenvolvimento da estrutura ssea orbitria.
Se for muito grande deve ser removido.
Cavidade anoftlmica adquirida
Olho atrfico e anoftalmia gerada por cirurgia: o olho se
forma normalmente, mas por causas variadas ele pode atrofiar ou
ter que ser removido.
As principais causas de cavidade anoftmica na criana o
trauma com ou sem infeco (endoftalmite), tumores malignos
(retinoblastoma), glaucoma congnito, doenas vasculares da retina
(retinopatia da prematuridade, doena de Coats, vtreo primrio
hiperplsico). No adulto o trauma, endoftalmite ps-trauma e
cirurgia intraocular e glaucoma.
Os impactos da anoftalmia so mostrados na Figura 13.
56
Figura 13 - Impacto da perda do olho sobre a rbita e

anexos de acordo com a idade.
ANOFTALMIA
VERDADEIRA
CONGNITA
MICROFTALMIA
CISTO ORBITARIO
COLOBOMATOSO
CAVIDADE
ANOFTLMICA
ADQUIRIDA
OLHO ATRFICO e
ANOFTALMIA
GERADA POR
CIRURGIA
Fonte: Elaborada pelos autores
IMPORTANTE: Ao nascimento, se for detectada anomalia de

tamanho de um ou dos olhos, a criana deve ser examinada por
oftalmopediatra e todos os exames de eletrofisiologia ocular
devem ser feitos para definir se no h possibilidade de viso.
Uma vez determinado que haja cegueira total, deve ser iniciado o
processo de expanso de partes moles, com o trabalho protsico.
Para os casos de atrofia ocular, secundria a trauma ou doenas
inflamatrias, ou para os casos de anoftalmia gerada por cirurgia de
remoo do olho (enucleao) ou de seu contedo (eviscerao),
se a criana j tiver mais de dois anos, a conduta semelhante
tomada para o adulto.
57
Parte 5
Condutas na cavidade anoftlmica
ptico protesista: Tcnico habilitado

para avaliar a topografia da cavidade
anoftlmica para o uso de prtese
ocular nos casos de eviscerao,
e enucleao, ou seja, quando a
alterao ocular no for de ordem
patolgica ou sistmica. Tambm
responsvel pela orientao tcnica,
adaptao e esttica do usurio de
prtese ocular. Responsvel pelo
acompanhamento do usurio a cada
seis meses durante o primeiro ano de
adaptao.
58
Sero abordados, em sequncia, a expanso progressiva da

cavidade com conformadores acrlicos, a cirurgia para aumento do
volume da cavidade, a adaptao de prtese ocular externa sobre
olho atrfico, a adaptao de prtese ocular externa sobre olho
atrfico, as cirurgias para a retirada do olho e a reposio de volume,
os implantes orbitrios (prtese interna) e o tratamento primrio da
cavidade anoftlmica.
Expanso progressiva da cavidade com conformadores
acrlicos: Aps exame oftalmolgico e realizao de todos os
exames que descartam possibilidade de viso, deve ser iniciado o
trabalho protsico, com a introduo do maior conformador possvel
para a cavidade. Em geral, o primeiro conformador no passa de 10
mm de dimetro. Esses conformadores possuem um pino anterior
para que se possa fazer a rotao dentro da cavidade, criando uma
dinmica que fora o beb a piscar fortemente sobre a pequena
prtese. Mensalmente o ptico protesista faz aumentos possveis,
at que haja fundos de saco profundos e as plpebras tenham se
desenvolvido horizontal e verticalmente, em geral em torno dos
12 meses. Nesta fase ento adaptada a prtese ocular externa
pintada, e os aumentos continuam sendo feitos de trs a quatro
aumentos por ano, para oferecer a maior simetria palpebral possvel.
Cirurgia para aumento do volume da cavidade: Por volta dos
dois anos de idade, dependendo da evoluo, pode ser indicada a
cirurgia, com implantes orbitrios (prtese interna). importante
lembrar que a expanso da cavidade com conformadores
praticamente no atua no desenvolvimento sseo.
Figura 14 - Expanso de cavidade iniciada no segundo

ms de vida, com trocas por conformadores maiores
at o nono ms (*).

(*) Observar que apesar da grande assimetria orbitria, no nono ms o beb j est
usando uma prtese com boa esttica e as plpebras j esto bem desenvolvidas
Adaptao de prtese ocular externa sobre olho atrfico: Por

causas variadas, principalmente trauma e cirurgias intraoculares, o
olho pode atrofiar. As estruturas internas do olho se desorganizam,
mas se no houver inflamao no h dor. Nesses casos, aps a
realizao de uma ecografia que exclua processo inflamatrio ou
tumoral, o indivduo pode ser referido ao ptico protesista para
iniciar a adaptao de prtese ocular externa sobre o olho atrfico.
importante que este indivduo seja monitorado nos meses iniciais
para determinar se a crnea e a conjuntiva toleram bem a presena
da prtese, se h bom fechamento das plpebras sobre a prtese e
se h boa movimentao.
Em casos de intolerncia ao uso da prtese, pode ser tentada
uma cirurgia para proteo da crnea (recobrimento conjuntival), o
que em geral permite maior tolerncia permanncia da prtese.
Anualmente o indivduo deve ser examinado pelo oftalmologista,
que determinar a periodicidade na repetio da ecografia. O ptico
protesista e o paciente precisam lembrar que apesar do olho ser
atrfico, as estruturas intraoculares podem apresentar reaes em
algum momento.
Nas crianas, a troca de molde da prtese externa pode ser
mais frequente, mas no adulto de se esperar que o molde inicial
se mantenha mais estvel. Sempre que o ptico protesista tiver
necessidade de executar modificao no molde, o oftalmologista
(cirurgio oculoplstico) deve ser comunicado. Como regra
podemos assumir que a prtese que ficou pequena, com aspecto
de afundamento e girando espontaneamente dentro da cavidade,
reflete uma situao de aumento da atrofia do olho e da gordura
orbitria, criando maior enoftalmia. Do mesmo modo, a prtese que
ficou grande e que salta para fora da cavidade espontaneamente,
reflete uma situao de diminuio da amplitude dos fundos de
saco, onde se apoia a prtese, indicando inflamao crnica da
cavidade. Mais raramente, esta condio tambm pode refletir
doena orbitria, inflamatria ou tumoral, que causa proptose. Isto
59
justifica o trabalho conjunto do ptico protesista com o cirurgio

oculoplstico (Figura 15).
Figura 15 - Fluxograma para adaptao de prtese

ocular externa sobre olho atrfico.
Olho atrfico no doloroso
Ecografia no revela tumor
Adatpao de prtese ocular sobre o olho atrfico

Controle do olho atrfico por ecografia
Boa tolerncia prtese
(periodicidade definida pelo
Crnea e conjuntiva com bom aspecto
oftalmologista
Relao culo protetista e oftalmologista: comunicar o mdico sempre que

houver mudana no molde da prtese
Necessidade de aumento: atrofia do
olho e gordura
Necessidade de reduo: retrao dos

fundos de saco ou doena orbitria
Fonte: desenvolvido pelos autores
Cirurgias para a retirada do olho e a reposio de volume:

Situaes em que a viso foi perdida e j no h condies para
manter o olho, seja por risco local (dor, inflamao, glaucoma
absoluto) ou risco sistmico (tumores malignos e endoftalmite no
controlvel por outros tratamentos).
Eviscerao: a cirurgia que remove o contedo intraocular,
sendo que a crnea pode ser preservada se estiver saudvel. As
indicaes so basicamente as situaes no tumorais em que j
no se pode manter o olho, devendo haver condies para introduo
de um implante na cavidade escleral que ficou vazia. Quando o olho
est muito atrofiado, fica indicada a enucleao (Figura 16).
Figura 16 - Eviscerao do globo ocular, com a principal

sequncia de passos cirrgicos
Enucleao: a cirurgia que remove integralmente o olho,

desinserindo os msculos extraoculares e seccionando o nervo
ptico. As indicaes so basicamente a suspeita ou a confirmao
de tumor intraocular, a atrofia extrema do olho e a suspeita de
oftalmia simptica. A reconstruo feita com implantes orbitrios,
como ser visto a seguir (Figura17).
60
Figura 17 - Enucleao do globo ocular, com a principal

sequncia de passos cirrgicos
Implantes orbitrios (prtese interna): Tanto a eviscerao

quanto a enucleao resultam na perda de volume orbitrio. Um
olho normal equivale a 7cm3, sendo quase um tero do volume
total da rbita. Ao se realizar a eviscerao ou a enucleao
obrigatrio repor o volume perdido atravs de implantes orbitrios.
Os materiais para implante so objeto de estudo permanente, em
busca de biocompatibilidade, peso reduzido, volume adequado e
boas condies para motilidade do coto. O material universalmente
utilizado ao longo de meio sculo o acrlico polimetil-metacrilato
(PMMA), seguido do silicone slido, ainda no utilizado no Brasil
por falta de regulamentao pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa). Estes so implantes inertes, biocompatveis,
porm no biointegrveis. Os implantes porosos, biointegrveis,
mais utilizados so o polietileno poroso, a hidroxiapatita e a
biocermica. Por permitirem a entrada de vasos no interior de seus
poros, a eles tem sido atribudo o padro-ouro para reconstruo da
cavidade anoftlmica, no obstante o seu custo financeiro elevado
que inviabiliza sua utilizao para todos os pacientes. Outra opo
para devolver volume rbita o implante dermoadiposo, retirado
da regio gltea ou abdominal, como um tampo composto de
derme e gordura. No pode ser considerada a primeira escolha para
reconstruo em cirurgias primrias e tem sua melhor indicao
para reconstruir tardiamente cavidades que foram evisceradas ou
enucleadas sem implante, ou aps extruso de implante orbitrio
esfrico (Figura 18).
Figura 18 - Tipos de implantes orbitrios (prtese interna):

esferas de acrlico (PMMA), esfera de polietileno poroso
e enxerto dermoadiposo, obtido da regio gltea e o
volume do enxerto dentro da seringa.
61
Aps uma enucleao ou uma eviscerao, tecnicamente

bem executada, espera-se que o volume devolvido pelo implante
orbitrio (prtese ocular interna) seja capaz de manter as mesmas
relaes anatmicas que o olho perdido tinha com as partes moles
da rbita e plpebras. Um ms aps a cirurgia, a prtese ocular
externa pode ser adaptada e espera-se que oferea simetria com
as caractersticas do olho normal, boa motilidade e permita ocluso
das plpebras (Figura 19).
Figura 19 - Padro da cavidade aps retirada do

globo ocular
Fonte: Arquivo pessoal dos autores.

A - Corte coronal esquemtico na rbita mdia, mostrando a posio do implante
esfrico (negro) e a preservao da estrutura septal e membranas intermusculares.
B - Ressonncia magntica mostrando a semelhana da posio do implante em
relao ao olho normal e a presena da prtese ocular externa.
C - aspecto da face anterior da cavidade enucleada e reconstruda com implante
(prtese interna).
D e E - paciente com prtese no olho direito, mantendo motilidade.
Fatores prognsticos da cavidade anoftmica: Limitada

ao olho tem melhor prognstico, pois, aps a cirurgia, todas as
estruturas orbitrias mantero suas relaes anatmicas, permitindo
motilidade adequada. Principais causas: trauma ocular, tumores
intraoculares, glaucoma sem buftalmo e endoftalmite (Figura 20).
62
Figura 20 - Exemplo de cavidade eviscerada por endoftalmite,

com colocao de implante esfrico de acrlico com
resultado excelente
Com envolvimento de tecido orbitrio: quanto maior for a

extenso dos danos aos msculos, gordura e seus septos
conjuntivos e mesmo ao osso, pior ser o prognstico da reabilitao
da cavidade anoftlmica. Principais causas: trauma extenso
(acidental ou iatrognico), radioterapia, anomalias orbitofaciais
congnitas, queimaduras, vasculites.
Figura 21 - Trauma extenso da face com prtese externa

A - Trauma extenso da face com danos extensos s partes moles orbitrias.
B - Enucleao sem implante, por retinoblastoma, seguida de radioterapia; rbita
esquerda pequena, partes moles fibrosadas, plpebras encurtadas e prtese
externa com um pouco de melhora esttica, mas sem movimento.
Tratamento primrio da cavidade anoftlmica: Em relao

tcnica cirrgica, enucleao ou eviscerao, ambas, se devidamente
executadas, com respeito delicada anatomia orbitria, vo
oferecer bons resultados. A enucleao exige maior conhecimento
e treinamento cirrgico. Para a escolha de implante, inerte ou
integrvel, tanto os materiais inertes quando os biointegrveis
oferecem bons resultados e no h evidncias de que os porosos
(integrveis) sejam superiores aos slidos (inertes). A diferena
maior se d nos processos de exposio do implante, em que os
integrveis apresentam maior possibilidade de conteno do que os
inertes. Quanto ao tamanho, na atualidade, so escolhidos implantes
entre 18 e 22 mm de dimetro, dependendo do caso. Quando usar
enxerto dermoadiposo: principalmente utilizado nas situaes de
extruso de um implante esfrico. Oferece timo resultado na
cirurgia primria porm implica em cirurgia adicional para a rea
doadora. Nas crianas tem sido utilizado por sua capacidade de
crescimento das clulas adiposas e estimular o desenvolvimento
sseo, sendo indicado a partir dos dois anos de idade.
63
Seo 5
64
Trabalho prottico e
acompanhamentos adicionais
A adaptao ao recurso ptico nem sempre tranquila. Pode

haver resistncia ou mesmo rejeio a ele. importante que
o paciente compreenda que o recurso favorecer uma melhor
resposta funcional sem, contudo, restaurar o desempenho visual
de antes da perda. Uma vivncia positiva com os recursos, com
novas descobertas para o uso da viso funcional, preserva a
autoestima do paciente favorecendo a busca da reabilitao visual
e, consequentemente, melhor qualidade de vida.
E desejvel que a pessoa com baixa viso esteja aberta s novas
possibilidades e que o uso do recurso prescrito seja incentivado por
familiares e acompanhantes. O acompanhamento da recuperao
funcional imprescindvel para o sucesso da reabilitao visual.
Lembrar que a pessoa com baixa viso s usar o recurso, se este
corresponder s suas possibilidades e realidade de sua vida.
Mesmo com os preceitos de reconstruo sendo seguidos
adequadamente e no havendo envolvimento de tecidos orbitrios,
a estabilidade do resultado inicial pode ser perdida e, em mais de
50% dos casos, surgir a sndrome da cavidade anoftlmica.
65
Parte 1
Sndrome da cavidade anoftlmica
Representada por afundamento do sulco superior, ptose da

plpebra superior (mecanismo de desinsero da aponeurose do
msculo levantador), enfotalmo e flacidez ligamentar da plpebra
inferior e canto lateral. A plpebra inferior e o canto lateral sofrem no
s pelo movimento natural da cavidade anoftlmica como tambm
pelo peso da prtese. Na tentativa de corrigir o enoftalmo so
produzidos aumentos na prtese, causando ainda mais frouxido.
Este tambm pode ser o mecanismo inicial para a retrao do
frnice inferior. Tanto para a compreenso da fisiopatologia quanto
para a correo cirrgica dos frnices preciso se levar em conta a
estrutura lamelar da plpebra, especialmente na sua poro lateral.
A proposta aumentar a tenso ligamentar e o suporte mecnico
para a prtese, sendo a tcnica mais empregada, o tarsal strip.
J a retrao em cavidades no predispostas costuma ocorrer
por algum tipo de abuso do trabalho prottico ou negligncia dos
sinais iniciais de inflamao. Diante de um paciente com cavidade
anoftlmica importante ter em mente o que o pode ocorrer com
esta cavidade a longo prazo e porque deve haver uma equipe
especializada para dar apoio s equipes dos outros nveis da rede
de ateno sade, orientando tambm o paciente e a famlia para
que saibam recorrer a tempo.
Sndrome da retrao de cavidade - O processo de retrao
pode evoluir rapidamente. Nos casos com histria de trauma extenso
da cavidade, a retrao uma consequncia, representando um
prognstico mais reservado. No entanto, a retrao dos fundos de
saco conjuntivais pode se instalar, com extenso mais profunda,
em casos que estavam aparentemente estveis. A sndrome
reconhecida quando o paciente comea a queixar de que a prtese
est caindo com frequncia e que no consegue fechar o olho. A
tendncia se pensar em reduo do tamanho da prtese, mas
isso vai alimentar o processo da retrao. O processo pode ser
contido por uso de anti-inflamatrios, infiltrao de corticoides. Se a
inflamao progride, em breve a prtese deixa de caber na cavidade.
Nas fases cicatriciais est indicada a cirurgia para ampliao dos
fundos de saco com enxerto de mucosa oral, com hipercorreo,
levando em conta o processo cicatricial ps-operatrio que pode ser
exuberante. Importante lembrar que a cirurgia em si uma agresso
que tambm vai gerar inflamao e cicatrizao, sendo importante
66
maior vigilncia sobre este paciente. H casos de retrao total, em

que no h espao para colocao de nenhuma prtese, muitos
deles com histria de mltiplas cirurgias em curto espao de tempo
(Figura 22).
Figura 22 - Sndrome da retrao da cavidade
67
Parte 2
Condies desejveis da cavidade,

trocas, cuidados e estabilidade da
prtese ocular
O acompanhamento do paciente pela equipe de ateno
cavidade anoftlmica deve ser feito com mais frequncia
nas crianas, nos casos de trauma grave e quando h sinais de
risco de expulso do implante. Uma das principais questes diz
respeito a quando intervir no molde da prtese ou quando intervir
cirurgicamente na cavidade ou nos defeitos palpebrais associados.
realizado por oftalmologistas, cirurgies oculoplsticos e tcnicos
pticos protesistas (ocularistas). Devem estar aptos a reconhecer as
boas condies da cavidade para adaptao e identificar situaes
em que a prtese externa esteja inadequada ou mal adaptada. So
desejveis relaes anatmicas preservadas, tanto do prprio olho
atrfico ou do implante, em relao s demais estruturas orbitrias.
A superfcie conjuntival deve ser lisa, brilhante, sem cicatrizes e
sem secreo purulenta ( normal a presena de secreo mucoide
e clara). O movimento do coto (olho atrfico ou implante orbitrio)
deve ser semelhante ao movimento do olho normal, embora a
posio seja mais posterior (enoftalmia).
No se deve recomendar a adaptao de prtese antes de se
referir ao cirurgio oculoplstico.
Frequncia com que a prtese deve ser trocada ou
remodelada Na microftalmia e anoftalmia congnitas a troca
deve ser mensal, no primeiro ano e, a seguir, trs a quatro ajustes
por ano, at obter mxima simetria palpebral. Cirurgias podem ser
consideradas aps o segundo ano de vida.
No olho atrfico com prtese em geral o molde inicial no se
modifica. A prtese pode ser trocada, mantendo o mesmo molde,
se houver imperfeies na superfcie da mesma.
Na cavidade anoftlmica eviscerada ou enucleada, a primeira
modelagem deve ser aps quatro semanas do procedimento
(prtese provisria). Em torno do sexto ms ps-operatrio, em geral
a prtese precisa ser aumentada para acompanhar a acomodao
da cavidade. Ateno especial deve ser dada ao reconhecimento
da sndrome da cavidade anoftlmica e da sndrome da retrao da
cavidade.
Cuidados com a prtese ocular Os pacientes e familiares
devem ser instrudos a observar mudanas possveis, tais como
giro espontneo dentro da cavidade ou sada da prtese atravs
de movimentos pequenos como esfregar os olhos, dificuldade
68
para fechar os olhos, plpebra caindo, prtese afundando, secreo

purulenta e abundante, cavidade muito vermelha e com superfcie
rugosa.
A cavidade pode ser higienizada diariamente com soluo salina
ou outro produto oftalmolgico para limpeza, mas no necessrio
retirar a prtese. Em geral, uma a duas vezes por ms suficiente
para fazer a limpeza da mesma com sabo neutro.
Os pacientes devem ser fortemente estimulados a fazerem eles
prprios a retirada da prtese, a limpeza e a colocao da mesma,
inclusive crianas que j possuam coordenao motora compatvel.
A meta final de um indivduo que nasceu com m formao
ocular ou que em algum momento da vida perdeu o olho ter direito
melhor reabilitao possvel, com acompanhamento adequado,
de modo a alcanar e preservar os bons resultados aplicveis ao
seu caso.
Na maior parte dos casos de cavidade anoftlmica possvel
oferecer uma reabilitao to perfeita que improvvel a identificao
imediata dos que so usurios de prtese ocular. Nestes casos,
no infrequente o relato de que colegas de escola ou trabalho
e at mesmo familiares nunca cheguem, a saber, da ausncia da
cavidade ocular.
importante que oftalmologistas valorizem a sade da cavidade
anoftlmica, que os cirurgies executem tcnicas apuradas,
que os implantes e as lentes conformadoras de cavidade sejam
disponibilizados pelos hospitais que atendem emergncia e rotina
oftalmolgica, que o ptico protesista faa o melhor trabalho
artstico possvel, que a interao da equipe seja adequada, que o
acompanhamento seja individualizado e que todas estas pessoas
sejam orientadas no sentido de compreender as possibilidades e
limites da sua reabilitao, contornando todos os obstculos que
possam encontrar na sua convivncia social e diante do prprio
espelho.
Estabilidade da prtese ocular Aps a cirurgia de
eviscerao ou enucleao, e tambm na condio do olho atrfico,
podem ser necessrias duas ou trs revises tcnicas da prtese
ocular externa. Considera-se que a cavidade estvel quando
o paciente no tem queixas e o molde da prtese no muda,
mantendo a motilidade inicial.
Figura 23 - Estabilidade de prtese ocular

Enucleao de olho direito (OD) por retinoblastoma aos 10 meses de vida, aos 12
anos e ajustes mnimos da prtese, com expanso de frnices e plpebras, como
no microftalmo congnito.
69
Concluso
da unidade 3
70
Casos clnicos
Como sntese dessa unidade, todos os profissionais so

convidados a acompanhar a srie de casos clnicos para maior fixao
da aprendizagem e compreenso da importncia da reabilitao
para a pessoa com deficincia, bem como sua insero social.
Ressalte-se que todas as fotos e exames apresentados tm
como fonte o arquivo pessoal dos autores.
71
Caso 1
Jos Maria retinocoroidite toxoplsmica
Jos Maria, com 10 anos, leucodrmico, apresentava estrabismo,

o que levou a famlia a buscar avaliao peditrica aos trs anos de
idade. O pediatra ao observar a criana encaminhou ao oftalmologista,
que diagnosticou: retinocoroidite toxoplsmica j cicatrizada,
astigmatismo mipico composto, estrabismo convergente e baixa
viso. A criana foi encaminhada oftalmologia especializada em
baixa viso (BV).
No servio de referncia de BV a criana foi submetida a avaliao
multiprofissional, especialmente oftalmolgica e pedaggica. Para
melhor desempenho visual foram prescritos culos para correo
da ametropia, magnificao por aproximao --sentar-se a 1 metro
do quadro escolar, em rea central da sala e recursos no pticos,
como lpis 4-B e materiais em alto contraste. Foi enviado relatrio
com as orientaes necessrias ao oftalmologista e escola para
a adaptao inicial na Escola Infantil. Alm disso, uma cpia do
relatrio foi encaminhada equipe da Unidade Bsica de Sade
para acompanhar o processo de reabilitao visual de Jos Maria.
A criana evolua bem, sem qualquer dificuldade escolar,
segundo relatrios da escola. Por ocasio do 1 ano iniciava alguma
dificuldade para ler no quadro, especialmente nas laterais e para
leitura de letras pequenas. Foi novamente encaminhado ao servio
de referncia de BV. Na reavaliao oftalmolgica decidiu-se pela
introduo dos recursos pticos e na ocasio, a criana apresentava:
Acuidade visual:
Para longe: OD = 20/640 -3,00 - 1,00 x 180. OE = 20/250 2,50 - 2,00 x 145. Com telescpio de aumento 4X leu 20/20
Para perto: OD = 20/640. OE = 20/250
L tamanhos menores (0,8m) a 5 cm. Com a lupa de apoio
4X leu a 15 cm, melhorando resposta visual.
Exame refracional
Ametropia encontrada: OD = - 3,00 - 1,00 x 180. OE = 2,50 - 2,00 x 145
Fundoscopia
Em ambos os olhos: Leses de retinocoroidite cicatrizadas
maculares e extramaculares, com discreta palidez papilar.
72
Conduta realizada:
Prescritos culos com a ametropia presente.
Proposto o sistema telescpico para longe 4X e a lupa de
apoio 4X (Figura 24 e 25).
Encaminhada pedagoga da equipe para capacitao para
uso funcional dos auxlios.
Prescritos recursos propostos, pois a criana apresentou
boa resposta aos mesmos.
Indicado plano inclinado para maior conforto postural
(Figura 25).
Enviado relatrio escola com orientaes para o uso
efetivo da viso nas atividades escolares e uso de recursos
no pticos.
Realizada a contrarreferncia para o oftalmologista.
Figura 24 - Uso de recurso ptico para perto (lupa de

apoio 4X)
Figura 25 - Sistema telescpico para longe 4X e

lupa de apoio 4X (A) e plano inclinado (B)
73
A princpio a criana resistiu ao uso dos recursos prescritos. Ela

foi devidamente orientada e acompanhada e foi solicitado escola
incentivo para uso dos recursos, quando necessrio.
O uso adequado do recurso ptico requer um acompanhamento
peridico.
O recurso deve ser prescrito antes que ocorra uma limitao de
atividades.
Lembrar que o programa personalizado e pode ser modificado
ao longo do tratamento conforme as necessidades e a capacidade
de interao com o recurso, o que torna o acompanhamento
peridico essencial para o sucesso da reabilitao visual.
A criana vem sendo acompanhada por um oftalmologista em
sua cidade e retorna para reavaliao na rea da baixa viso, diante de
limitao de atividades, observada pelo oftalmologista local e escola,
em ateno primria. Criana evolui com bom desempenho escolar e
j usa os recursos pticos adequadamente.
E resumindo.... (Figura 26)
Figura 26 - Fluxograma: pessoa com baixa viso
Fonte: Elaborado pelos autores
Sobre a etiologia
A toxoplasmose uma doena causada pelo Toxoplasma gondii e
uma causa importante de baixa viso no Brasil. Em relao ao quadro
clnico pode ser congnita (leso presente ao nascimento (ativa ou
cicatrizada) ou surgir sinais clnicos de infeco em qualquer fase
da vida, preferncia pela segunda ou terceira dcada); ou adquirida
(leso ocular concomitante doena sistmica ou surgimento tardio)
(Figura 27 e Figura 28).
74
Figura 27 - Toxoplasmose: leso ocular
Figura 28 - Esquema representativo da conduta da baixa

viso na toxoplasmose ocular
Toxoplasmose ocular X Baixa viso
Leso central
Opacidade dos meios
Qualidade
da imagem
Ofuscamento
Magnificao
limitada
Boa
resposta
magnificao
Fonte: Elaborado pelos autores
Questo:
1 Que defeito campimtrico mais encontrado na retinocoroidite
toxoplsmica?
a - Escotoma anular na mdia periferia
b - Escotoma central
c - Campo tubular inferior a 10 graus
d - Ilha de viso perifrica
2- Qual o auxlio ptico para perto mais indicado para crianas?
a Lupa de mo
b Lupa de apoio
c Sistema telescpico
d culos com lentes microscpicas
75
Respostas corretas:
1b - A retinocoroidite toxoplsmica afeta comumente a mcula,
regio central da retina, o que ocasiona perda de campo central.
(Escotoma central)
2b - A criana rejeita culos com altas adies, para perto e
devem ser evitados, com o objetivo de manter a acomodao. A
lupa de apoio a preferida por ser de mais fcil manuseio.
76
Caso 2
Olga acromasia
Vou lhes contar minha histria. A minha e de minha irm.

Somos acromatas, nascemos assim! Temos baixa acuidade visual,
uma hipersensibilidade luz e enxergamos em preto e branco.
A histria comea assim ... Olga, 53 anos, acromata, relata
baixa viso desde o nascimento e queixa intensa sensibilidade
luz, em ambiente interno e externo. Mope, faz uso de lentes de
contato rgidas. Sua irm apresenta quadro semelhante.
Exame oftalmolgico
Acuidade Visual: Longe: OD: 20/160 4,00 1,00 x 15o. OE:
20/160 4,00 1,00 x 160o. Perto: AO: 0,4/3,2M (20/160).
Biomicroscopia, tonometria e fundoscopia em ambos os olhos:
Dentro da normalidade.
Conduta: Indicao de recursos para baixa viso.
1. culos + 4,00 para computador.
2. culos + 8,00 para leitura.
3. Lentes de contato gelatinosas marrom escuro com pupila mbar.
4. culos com lentes filtrantes mbar, para ambiente externo,
associados s lentes de contato.
Veja, a seguir, uma entrevista em

vdeo, em que sero abordados os
seguintes aspectos:
A pessoa com baixa viso
(BV), sinais e sintomas de uma
deficincia visual, baixa viso
limitando atividades, importncia
da reabilitao visual e recursos
de baixa viso) (PEREIRA, O.B.S.,
2013), Disponvel em: <https://
www.nescon.medicina.ufmg.br/
biblioteca/registro/Baixa_visao_e_
qualidade_de_visao/308>
Figura 29 - Toxoplasmose: leso ocular

Questo: Para refletir
Como a baixa viso interfere na
qualidade de vida de uma pessoa?
Como proporcionar uma melhor
qualidade de vida pessoa com
baixa viso?
77
Caso 3
Joaquim degenerao macular

relacionada idade (DMRI)
Degenerao macular relacionada

idade (DMRI) definida como a
presena de drusas associadas a
alteraes pigmentares na mcula,
em indivduos acima de 50 anos.
Ocasiona perda da viso central,
levando a dificuldade de leitura e
reconhecimento de detalhes.
Sr. Joaquim, 81 anos, aposentado, apresenta quadro de

degenerao macular relacionada idade (DMRI), forma seca,
evoluindo com baixa viso h sete anos. Tinha como atividade
a confeco de teros com contas de lgrimas e sentia-se
deprimido por no mais conseguir confeccion-los.
O clnico, ao observar as limitaes impostas pela baixa
viso e o quadro depressivo do seu paciente, solicitou avaliao
oftalmolgica. Diagnosticada a DMRI (Figura 30), o paciente foi
encaminhado oftalmologia especializada para reabilitao visual.
Ao exame apresentava:
Acuidade visual
OD = 20/80 (0,25) Pl -1,00 x 55. OE = 20/100 (0,1) +0,75
1,25 x 60
Com culos com adio +7,00 foi possvel alcanar seu
objetivo de confeccionar teros.
Figura 30 - Fundoscopia mostrando em A normal e em

B a degenerao macular relacionada idade
A Normal
78
B - DMRI
Encaminhado pedagoga da equipe, submeteu-se a capacitao

para uso funcional do recurso ptico proposto para a realizao da
atividade desejada. Diante da resposta satisfatria apresentada,
foram prescritos culos para perto, com adio +7,00. Paciente
retornou para acompanhamento e estava satisfeito diante do
retorno atividade desejada.
Figura 31 - Tero com contas de lgrimas e material

usado para a sua confeco
Questo:
Qual o auxlio ptico para perto mais indicado para o idoso?
a Lupa de mo
b Lupa de apoio
c Sistema telescpico
d culos com adio especial
79
Respostas corretas: d
A viso de perto , geralmente, a mais importante e deve ser
primeiramente considerada em uma prescrio. Os recursos para
perto so fundamentais para tarefas especficas como leitura,
reconhecimento de moedas, apreciao de fotos, identificao da
medicao, trabalhos artesanais etc. No idoso, quando o nvel de
acuidade visual permite, os culos so os recursos de escolha pela
sua familiaridade, facilidade de manuseio, por deixarem as duas
mos livres com consequente ajuda ao paciente com tremor e por
propiciarem maior conforto para leitura prolongada.
80
Caso 4
Helena nistagmo e leucocoria

(catarata bilateral)
Helena (quatro meses) e sua me so acolhidas pela equipe

da Unidade Bsica de Sade, com relato pela me de movimentos
oculares involuntrios, contnuos e de ambos os olhos (nistagmo).
Apresentava histria de parto normal a termo, ausncia de catarata
congnita, ausncia de comorbidades sistmicas. No pr-natal a
me teve o exame de sfilis positivo (VDRL), sendo tratada e com
exame negativo da criana ao nascer. A criana foi encaminhada,
inicialmente, ao pediatra com seis meses de idade, que ao exame
observou o nistagmo e um dado importante: pupilas brancas
(leucocoria) (Figura 32).
Figura 32 - Foto de Helena com pupilas brancas
De acordo com o relato e a Figura 32 voc levantaria qual hiptese

diagnstica?
Ao exame pelo oftalmologista foi confirmado o diagnstico de
nistagmo, esotropia, opacidade difusa dos cristalinos. O diagnstico
principal foi de catarata bilateral.
A partir dos diagnsticos voc apontaria uma conduta cirrgica?

Sim. No Servio de Crnea do Hospital de Referncia, Helena
foi submetida a cirurgia de catarata no olho direito (um ano e um
ms) e esquerdo (um ano e dois meses). O ps operatrio ocorreu
sem intercorrncias.
81
Ambliopia - acontece durante os

primeiros anos de vida, durante
o
desenvolvimento
da
viso,
ocasionando problemas relacionados
nitidez da imagem na retina. No
estrabismo (olho torto), um dos olhos
assume a preferncia e enxerga bem
e o outro, menos participativo, deixa
de desenvolver a capacidade visual
plena. Existe tambm a ambliopia
causada por leses oculares que
dificultam a passagem da luz at a
retina (ulcera de crnea cicatrizada,
cicatriz retiniana por toxoplasmose
etc.). Portanto a ambliopia sempre
causada por alguma coisa que
atrapalha ou prejudica a qualidade da
formao da imagem. E se a imagem
se forma de maneira incorreta na
retina, o crebro no capta com toda
a preciso. Se nada for feito, este
olho que no tem imagem perfeita
deixado de lado pelo crebro,
resultando em no desenvolvimento
da viso e baixa visual permanente.
82
Qual seria a conduta aps a cirurgia? H necessidade de prescrio

de tecnologias assistivas para Helena?
Foram prescritas lentes corretoras ps-cirurgia, ocluso para
tratamento da ambliopia associada e encaminhada para avaliao
de estrabismo e estimulao visual precoce.
Helena, aos 22 meses de idade continuou com o
acompanhamento apresentando no teste padro de acuidade visual
(Teller acuity cards) valores bastante diminudos, principalmente no
olho direito:
OD <20/1900 38 cm. OE 20/260
Ainda, ao exame clnico, fixava horizontal e verticalmente, tinha
esotropia de grande ngulo, preferia e fixava com o olho esquerdo,
de melhor viso, apresentava dificuldade de locomoo, no
estava em uso de auxilio ptico nem em uso de correo ptica,
apresentando tambm nistagmo horizontal em arrancos.
A conduta foi ocluso em dias alternados e solicitada avaliao
com o fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. O retorno foi agendado
para seis meses. Houve comunicao para a agente comunitria de
sade, da estratgia sade da famlia, para o lembrete me do
retorno unidade de referncia.
Houve xito no acompanhamento de Helena, sendo que com
a idade de dois anos e seis meses ela apresentava os seguintes
resultados:
Acuidade visual: (TAC 55 cm): OD 20/260. OE 20/190. Com
ambos os olhos 20/190
Caso 5
Joana microftalmia congnita unilateral
A me de Joana, de cinco anos, percebeu o olho direito menor

que o esquerdo desde o nascimento, mas percebia que reagia luz
e via o rosto dos pais e ainda tentava alcanar objetos prximos.
Histria de gestao tranquila, com pr-natal adequado. Me
apresentou infeco do trato urinrio ao fim da gravidez. Histria
de parto normal a termo hospitalar (3.280 g e 48 cm). Ausncia
de consanguinidade entre os pais. Joana apresenta dois irmos
hgidos. Foi encaminhada pela equipe de uma Unidade Bsica de
Sade ao oftalmologista. Observava-se microftalmia em olho direito
e olho esquerdo aparentemente normal. Ao exame biomicroscpico
diversas alteraes da formao do segmento anterior do olho
direito e olho esquerdo sem alteraes. Ao exame de fundo de
olho, alterao embriognica, denominada coloboma da retina.
Ao exame da acuidade visual no respondia primeira prancha
do teste do olhar preferencial (Teller) e no reagia a objetos de alto
contraste, reagindo luz e franjas.
Foi detectado ao exame de refrao que o olho esquerdo
apresentava miopia. No olho direito no era possvel determinar-se
o grau devido s grandes alteraes. Foi ento prescrito culos para
a correo da miopia do olho esquerdo (Figura 33).
Reflexo: Depois que os culos foram prescritos qual seria o
prximo passo?
Joana foi ento encaminhada inicialmente terapia ocupacional
e fisioterapia para estimulao visual precoce. Pais e professores
observavam melhora da viso com os culos feitos para o olho esquerdo.
OBSERVAO
At os seis anos geralmente no h indicao de auxlios pticos,
pois a criana ainda no est lendo e escrevendo plenamente.
A partir dos 6-7 anos quando a criana se inserir plenamente no
mundo das letras, os auxlios passam a ter papel importante.
importante um detalhado exame oftalmolgico prvio para se
detectar alteraes anatmicas e possveis alteraes refrativas
que possam ser corrigidos por culos antes de se proceder ao
encaminhando equipe multidisciplinar.
83
Aos quatro anos e sete meses j frequentava o primeiro perodo

de uma escola particular, com bom desempenho. Apresentava:
Acuidade visual:
Longe cc (LH): OD: < 20/800. OE: 20/400
Figura 33 - Olho direito (A) microftlmico, olho esquerdo

de tamanho normal (B), com miopia, corrigida por
culos (C).
Como apresentava baixa viso e com o objetivo de minimizar

os atrasos decorrentes da baixa viso e estimular o potencial
visual de atraso, Joana foi encaminhada para a avaliao de outros
profissionais, alm da fisioterapia e terapia ocupacional.
Quais profissionais vocs julgaria importante no acompanhamento
de Joana? Que papel eles tm? Vamos revisar...
Pedagogo
Avaliao pedaggica e conduta educacional conforme as
necessidades individuais.
Treinamento visual e do uso dos auxlios
Orientao na utilizao dos auxlios pticos/ no pticos.
Anlise da prtica pedaggica dos professores
Anlise e adaptao dos materiais didticos.
Avaliao da relao da perda da funo visual/ modificao do
desempenho escolar
Avaliao psicopedaggica
Terapeuta ocupacional
Favorecimento do desempenho de atividades, tarefas e papeis.
No seu desempenho esto envolvidas habilidades perceptivas,
cognitivas, emocionais, sociais e sensrio-motoras
Com a criana com baixa viso, so objetivos desse profissional:
fixao visual e seguimento visual; melhora do campo visual
funcionalmente; explorao visual de objetos; integrao dos
sistemas sensoriais; experincias ldicas, atividades de vida diria
(esperadas para a idade)
84
A terapia ocupacional, em conjunto com a fisioterapia, aplicaram

a Joana:
Avaliao funcional da viso, avaliao do desenvolvimento
global motor, avaliao postural e Testes de AIMS, Denver II, PED I
e protocolos especficos para avaliar a criana entre 3 e 7 anos
Ao longo do acompanhamento de Joana, observou-se que
aos nove meses de idade apresentava atraso com percentil menor
que cinco (atraso) e segurava os ps em supino. Com 15 meses j
andava sozinha e com quatro anos, na rea motora, apresentava
dificuldade apenas no equilbrio com um p.
Fonoaudilogo
A Fonoaudiologia avaliou Joana com relao aos seguintes
aspectos: recepo, emisso e aspectos cognitivos da linguagem.
Observou-se que inicialmente apresentava dificuldade em
responder perguntas referentes a fatos passados, ateno reduzida,
dificuldade de memorizao e grande nmero de trocas na fala.
Ao longo do tempo de acompanhamento observou-se adequao
da resoluo temporal em relao ao passado, presente e futuro,
aumento da ateno diante das situaes propostas e melhora
na memorizao. A fala persistia com trocas, porm em menor
intensidade, tornando-a mais inteligvel.
85
Caso 6
Rafael adaptao de prtese ocular
Rafaela, de trs anos, foi encaminhada pela oftalmopediatria

para adaptao de prtese ocular. Diagnstico de microftalmia, sem
percepo luminosa, ecografia mostrando diminuio do dimetro
anteroposterior e retina aplicada. Sem diagnstico etiolgico.
Familiares observaram olho direito muito pequeno, estrabismo
e crnea branca desde o nascimento (Figura 34). Recebeu alta da
maternidade sem investigao oftalmolgica. Algumas consultas por
procura espontnea da famlia no primeiro ano de vida. Acreditando
que nada mais seria feito, a famlia manteve observao at procurar
servio de emergncia por pequeno trauma no olho esquerdo,
quando ento recebeu encaminhamento para investigao da
doena do olho direito.
Figura 34 - Microftalmia congnita moderada do olho

direito, com estrabismo
Ao exame da cavidade direita apresentava: enoftalmia, sulco

superior profundo, esotropia, microcrnea, ptose da plpebra
superior, medida horizontal da fenda palpebral simtrica com a
esquerda, plpebra inferior direita normoposicionada.
A tomografia computadoriza das rbitas evidenciou discreta
assimetria das cavidades orbitrias, com pequena reduo direita.
Olho direito com aspectos anatmicos preservados embora com
diminuio do tamanho (Figura 35).
Figura 35 - Microftalmia moderada direita
86
A crnea estava em posio medial devido ao estrabismo.Testouse tolerncia prtese. Como no surgiram sinais inflamatrios, a
prtese foi mantida (Figura 36). Controle anual pela equipe, sem
modificao de molde. A ecografia do olho direito foi feita a cada
dois anos e a famlia, bem orientada, teve livre acesso ao contato
com a equipe, em casos de intercorrncias.
Figura 36 - Adaptao de lente escleral pintada

(prtese conhecida como casquilho) sobre olho
atrfico
Concluso: a criana s recebeu o tratamento adequado aos

trs anos de idade, mesmo assim motivado por um acidente com o
olho sadio. O fluxo correto deveria ter sido a investigao da doena
oftalmolgica desde o primeiro ms de vida. A cirurgia para retirada
do olho, com substituio de volume, no est indicada nestes
casos, pelo que a indicao de adaptao de lente escleral pintada
(prtese casquilho) sobre olho atrfico. O grau de microftalmia
pequeno e, apesar do estrabismo, a motilidade boa. Nestas
condies, a reabilitao excelente. A me desta criana afirma
que ningum na escola percebe o defeito e que a menina rasga
fotos em que se notavam muito as alteraes do olho direito antes
de usar a prtese.
87
Caso 7
Pedro - microftalmia congnita grave
Pedro foi atendido no setor de Plstica Ocular do Hospital So

Geraldo (HCUFMG), aos sete meses de vida.
Microftalmia extrema, plpebras muito reduzidas, horizontal e
verticalmente, por falta de suporte para seu desenvolvimento nos
primeiros meses. Presena de simblfaro inferior extenso (aderncia
da plpebra inferior ao olho). Canto lateral em posio mais elevada
e discreta assimetria ssea da regio malar (Figura 37).
Figura 37 - Microftalmia congnita grave
Em relao prescrio e evoluo, foi indicada cirurgia para

ampliar os fundos de saco e permitir a colocao do primeiro
conformador para expanso da cavidade. Foram realizadas vrias
trocas da prtese, com boa resposta do desenvolvimento das
plpebras. Aos cinco anos de idade, o menino foi submetido a
cirurgia para enucleao do olho microftlmico, com reposio
do volume atravs de enxerto dermoadiposo. Controle irregular
(tratamento fora do domiclio). Aos 11 anos apresenta uma excelente
recuperao, mas o trabalho protsico foi interrompido em favor de
nova cirurgia para ampliao do fundo de saco conjuntival inferior,
corrigindo assim o entrpio, tipo cicatricial, da plpebra inferior
(Figura 38).
Figura 38 - Ps-cirurgia e acompanhamento
88
Concluso: trata-se de um quadro de microftalmia extrema,

com envolvimento palpebral, que poderia ter se beneficiado de
uma expanso com conformadores desde o primeiro ms de
vida, mesmo com a presena do simblfaro inferior. Pelo fato do
conformador possuir um pino para rotao do mesmo dentro da
cavidade, o trabalho da famlia facilitado e todos podem acompanhar
o notvel desenvolvimento das plpebras que acompanha o lado
sadio. Deste modo, os pais se motivam na busca do tratamento
longo e aparentemente penoso. Muitas destas famlias precisam se
deslocar por longas distncias e, alm disso, sofrem por acharem
que o beb est sendo submetido a tortura durante o trabalho de
colocao dos moldes na cavidade, porque obviamente ele chora
vigorosamente, rejeitando o contato. O apoio psicolgico a estas
famlias fundamental. No caso especfico desta criana, mesmo
iniciando a reabilitao aos sete meses de vida, j com cirurgia, pode
se dizer que recebeu um acompanhamento bastante satisfatrio e
que a famlia colaborou bastante para a continuidade do tratamento.
O que se observa na criana no final do tratamento que o menino
de 11 anos tem um estrabismo, sem uma imediata identificao de
que use prtese ocular externa.
89
Caso 8
Tales microftalmia congnita grave

associada a defeito facial
Tales tem microftalmia congnita grave, com alterao do nariz

e do superclio (defeitos faciais). Encaminhado para adaptao de
prtese aos 15 meses de vida.
Foi prescrita prtese ocular com aumento progressivo de
tamanho, duas a trs vezes por ano.
Concluso: nas fissuras fetais, completas ou incompletas h
tambm acometimento de partes sseas e o desenvolvimento das
plpebras com a expanso progressiva com prtese menor do
que o esperado em casos mais simples em que a microftalmia
isolada. Ainda assim o ganho cosmtico recompensador. O uso
de culos com lentes positivas, do lado direito, aumenta o tamanho
da regio orbitria alm das armaes disfararem um pouco a
assimetria (Figura 39).
Figura 39 - Microftalmia congnita grave associada a

defeito facial
90
Caso 9
Douglas trauma domstico com

lacerao de crnea
Douglas sofreu trauma domstico com faca aos dois anos de

idade, com lacerao de crnea sem perda de contedo intraocular.
Visitas ao oftalmologista para controle ps-operatrio, mas evoluiu
com atrofia do olho direito.
Prescrio e acompanhamento: mantem olho atrfico com
prtese externa muito bem adaptada, com excelente movimentao.
Acompanhado anualmente pelo ptico protesista e pela equipe
oftalmolgica. A discreta ptose da plpebra superior no deve
suscitar aumento de prtese nem est indicada a cirurgia nesta
idade. um defeito muito pequeno, comparado reabilitao global
da cavidade (Figura 40).
Figura 40 - Olho atrfico por trauma na infncia
Concluso: vale ressaltar o problema da preveno de

acidentes domsticos que representa a causa mais prevalente da
perda do olho na infncia. Crianas no devem brincar desassistidas
com qualquer tipo de objeto pontiagudo, incluindo lpis, canetas,
pincis e brinquedos no recomendveis para a idade. A superviso
de crianas torna-se mais problemticas quando envolve idades
distintas. No caso de Douglas, o trauma foi perfurante por uma
faca de cozinha que ficou ao seu alcance quando tinha dois anos
de idade. Como houve possibilidade de manter o olho atrfico
(ausncia de dor e sinais de inflamao, com ultrassonografia
mostrando integridade de tecidos intraoculares), a adaptao da
prtese sobre o olho pode ser feita com sucesso, oferecendo
91
excelente resultado esttico. Mais uma vez se refora a ideia de que

no se trata de um olho morto e que precisa ser examinado pelo
oftalmologista, com exames de imagem a intervalos determinados
pela evoluo de cada caso. Resultados como estes no podem
sofrer o risco de complicao por negligncia, nem do indivduo
nem da equipe de sade. O aumento da prtese s para corrigir
defeitos palpebrais leves pode ser o comeo das complicaes. No
caso deste jovem, a prtese s deve ser aumentada se comear
a girar espontaneamente na cavidade e se a espessura no for
muito maior do que a atual. Se esta for a situao, ento dever
ser pensado um procedimento cirrgico que aumente o volume da
cavidade.
92
Caso 10
George trauma contuso (pedrada)

no olho direito
George apresentou trauma contuso no olho direito, por

agresso interpessoal (pedrada), aos oito anos de idade. O quadro
inflamatrio foi controlado com medicao local e depois evoluiu
com atrofia. Usando prtese desde os nove anos de idade, com
histria de aumentos progressivos at a apresentao atual, aos
18 anos. Embora sem dor, queixa-se de secreo esverdeada
abundante, que mesmo com limpeza vrias vezes ao dia, se acumula
por trs da prtese e escorre pela fenda palpebral. Exame: cavidade
sem prtese muito enoftlmica, com olho atrfico exibindo sinais
de inflamao crnica (Figura 41).
Figura 41 - Olho esquerdo atrfico por trauma na infncia
Com a prtese anterior continuava com enoftalmia e ptose

(Figura 42), j com efeito de arqueamento da plpebra inferior
pelo peso da prtese. A nova prtese (Figura 43) passou a conferir
aspecto de exoftalmia e deslocamento para baixo, pelo peso da
prtese e pela falta de tenso ligamentar da plpebra inferior.
Figura 42 - Olho esquerdo com prtese: enoftalmia e

ptose, com efeito de arqueamento da plpebra inferior
pelo peso da prtese
93
Figura 43 - Prtese ps-correo de ptose e flacidez

de plpebra inferior
Prescrio: tratamento da conjuntivite, volta prtese anterior,

cirurgia para corrigir a ptose e para corrigir a flacidez da plpebra
inferior. Como a ecografia no mostra sinais de alterao intraocular
e no h dor, estas medidas podem preservar o bom resultado de
prtese sobre o olho atrfico. recomendada a observao duas
vezes por ano para conferir estabilidade do resultado e o controle
da conjuntivite crnica. No futuro pode ser determinada a indicao
de cirurgia para aumento de volume, se necessrio.
Concluso: neste caso foi utilizada a opo de preservar o
olho atrfico, uma vez que o quadro inflamatrio era superficial.
Para dar uma boa cosmtica com a prtese menor, foi indicada a
correo da ptose e reforo ligamentar da plpebra inferior. Outra
possibilidade seria a indicao imediata da cirurgia de eviscerao
com colocao de um implante esfrico entre 18 a 22 mm, mas
h que ser lembrado os riscos intrnsecos da cirurgia e da falta de
evidncias de a preservao do olho atrfico no seja a melhor opo
para o paciente em questo. A prtese em si (acrlico) pode ser a
causadora da conjuntivite papilar, que ser to maior quanto pior
for a qualidade deste material e a conservao do mesmo. Desde
que a origem do material da prtese seja confivel, bem como sua
usinagem, resta ao paciente o cuidado para que ela arranhe pouco.
Microeroses na superfcie acrlica provocam deposio de resduos
que vo irritar cronicamente a conjuntiva, provocando a inflamao. A
quantidade e o tipo de secreo vo depender do grau de exposio
substancias irritativas e contaminadas. Um equvoco clssico
em casos como este a tentativa de aumentar a prtese para dar
mais simetria em relao ao outro olho. Seja a troca da prtese
com molde maior, seja o reembasamento da prtese anterior, o
efeito ser de maior peso e maior presso sobre o fundo de saco
inferior, aumentando a flacidez da plpebra inferior. Quanto mais se
aumenta a prtese em condies de cavidade inflamada, maior o
efeito inflamatrio. O caminho esperado a seguir a sndrome da
retrao de cavidade. No incomum os pacientes relatarem que
durante alguns anos a prtese foi aumentada progressivamente
e depois passou a no fechar mais as plpebras sobre a prtese,
a prtese caia espontaneamente, sendo necessrias redues
progressivas no tamanho da prtese at no conseguir mais ret-la
na cavidade.
94
Caso 11
Mariana enucleao sem implante

aos 10 meses, por retinoblastoma, e
evoluo
Mariana, de 12 anos, foi submetida enucleao sem implante
aos 10 meses, por retinoblastoma, sem radioterapia complementar.
Familiares informaram que no foi usado implante para no dificultar
a identificao de recidiva do tumor. Aos dois anos de vida comeou
a usar prtese, que foi sendo aumentada progressivamente, com
grande satisfao por parte dos pais e da criana. Entretanto, com
o tempo, foi-se acerbando-se reduo de volume ocular (Figura 44).
Figura 44 - Enucleao sem implante
Foi indicada a cirurgia para reposio de volume com enxerto

dermoadiposo para posterior trabalho protsico adequado (Figura 45).
Figura 45 - Foto aps cirurgia para reposio de volume

e prtese
Comentrio: Em algumas ocasies o ptico protesista

trabalha isoladamente e muitos pacientes acreditam que por
no terem o olho no precisam mais do oftalmologista. Este
um tipo de exemplo que precisa deixar de existir. um caso em
que a cosmtica est razoavelmente boa e os pais felizes porque
acham que s a prtese resolve, sem se darem conta das graves
consequncias para a cavidade, com o passar dos anos. Por outro
95
lado, era muito comum o conceito, sem embasamento cientfico,

de no se fazer a reconstruo imediata aps a enucleao do olho
por retinoblastoma. Trata-se de prtica incorreta. Atualmente as
imagens oferecem muita segurana quanto a extenso tumoral e
nos casos em que o tumor est restrito ao olho, a implantao do
volume no afeta o controle oncolgico e protege a cavidade de
alteraes futuras para msculos e gordura, em casos em que se
faz necessria a radioterapia.
96
Caso 12
Slvia diabetes, com implante ps

eviscerao
Slvia, de 56 anos, diabtica, submetida a quatro cirurgias

intraoculares esquerda, evolui com olho atrfico doloroso,
com limitao da prtica de atividades dirias. Foi submetida
eviscerao com implante esfrico de PMMA (20mm).
Adaptao de prtese ocular externa muito satisfatria, evolui
com sulco superior profundo e ptose na plpebra superior esquerda
aps o primeiro ano ps-operatrio. Paciente procura diretamente o
ptico protesista para solicitar aumento da prtese. Est muito feliz
por ter deixado de sentir dor, no ter mais o olho constantemente
vermelho e sem chamar a ateno das pessoas. Diz que esqueceu
que usa prtese, mas gostaria melhorar a aparncia.
Prescrio e evoluo: o ptico protesista pede avaliao do
oculoplstico. O teste de fenilefrina (Figura 46) indica o grau de
melhora que pode ser obtido com a correo cirrgica da ptose.
As fotografias pr e ps teste so mostradas paciente para que
entenda que no se trata de aumentar uma prtese que est bem
adaptada para a cavidade e explica que a queda da plpebra e o
afundamento do sulco superior ocorre com frequncia, mesmo
com a cirurgia muito bem executada, com o implante adequado e
com a prtese muito bem adaptada cavidade. A deciso de ser
operado ou no do paciente, uma vez que um efeito puramente
esttico, mas a prtese no pode e nem deve ser aumentada.
Concluso: trata-se de um exemplo de boa interao de equipe,
mesmo que os elementos desta equipe estejam em reas fsicas
distintas.
Figura 46 - Teste de fenilefrina

Teste de Fenilefrina OE: simula a correo do defeito. Deciso do paciente se quer
operar ou no, mas a prtese no deve ser aumentada.
97
Caso 13
Antnio Sndrome da cavidade

anoftlmica
Antnio foi submetido a eviscerao com escleroplastia e

implante poroso 22mm 10 anos antes, por olho atrfico doloroso,
secundrio a trauma antigo (Figura 47). Acompanhamento anual
com ptico protesista e cirurgio. Trs aumentos de prtese
externa. A ressonncia magntica (RNM) das rbitas demonstra um
posicionamento adequado do implante (prtese interna) e a prtese
externa ocular com discreta protruso em relao ao contorno
contralateral (Figura 48). A relao das prteses com as estruturas
orbitrias esquerda um muito semelhante ao lado sadio. Apesar
disto, o paciente desenvolveu o quadro tpico da sndrome da
cavidade anoftlmica.
Figura 47 - Sndrome da cavidade anoftlmica
Figura 48 - Sndrome de cavidade anoftlmica (RNM)
Prescrio e evoluo: cirurgia para corrigir a ptose da plpebra

superior esquerda e cantoplastia lateral esquerda para aumentar
a tenso ligamentar. No ps operatrio se observa que a prtese
pode ser um pouco diminuda (Figura 49).
98
Figura 49 - Ps-cirurgia
Concluso: este caso ilustra algumas vantagens do

acompanhamento por imagens de tomografia computadorizada
ou de ressonncia magntica, em que se pode observar com
bastante acurcia a posio do implante, a vascularizao interna
do implante integrvel e as suas relaes com estruturas vizinhas.
No uma indicao para todos os casos. Neste caso tambm
est a importncia da interao da equipe de ateno ao paciente
com cavidade anoftlmica. Diante de uma anomalia da cavidade
anoftlmica, fundamental saber o momento de atuar sobre a
prtese ou de indicar cirurgia apropriada.
99
Caso 14
Maria eviscerao com implante acrlico
Maria teve eviscerao do olho direito, com implante esfrico

de acrlico (Figura 50) de 18mm, aos 36 anos por glaucoma absoluto
(condio de olho cego doloroso).
Figura 50 - Eviscerao com implante
Acompanhamento por 17 anos em controles anuais, mantendo

cavidade com superfcie lisa e brilhante, sem sinais inflamatrios,
excelente prtese ocular externa, motilidade natural (Figura 51).
O molde da prtese se mantem o mesmo, embora tenham sido
confeccionadas duas novas prteses neste intervalo. Paciente retira
a prtese para limpeza apenas uma vez por ms e diz no lembrar
que usa prtese.
Prescrio: apenas manter o acompanhamento habitual.
Figura 51 - Paciente com prtese
Concluso: instigante o fato de que pacientes com o mesmo

tipo de doena ocular que determina a retirada do olho sejam
operados pelo mesmo cirurgio, recebam o mesmo tipo de trabalho
protsico e ainda assim evoluam de modos distintos. O esperado
que a maioria se comporte como este caso apresentado. Uma
questo a ser levantada a qualidade do acrlico utilizado.
100
Caso 15
Joana deteco precoce de processo

de retrao da cavidade
Joana teve enucleao do olho esquerdo com implante esfrico

acrlico de 18 mm em 1999 por melanoma de coroide. Paciente
insistia em aumentos de prtese para obter simetria, mesmo
notando que a motilidade estava diminuindo e mesmo sem
recomendao mdica.
Exame: plpebras com sinais inflamatrios, tensas, mostrando
componente cicatricial dentro da cavidade. Pouca secreo mucoide.
A fenda est mais encurtada horizontalmente e no h fechamento
completo das plpebras sobre a prtese. A movimentao da
prtese que antes era bastante boa no exame anterior, passou a ter
limitao quase total (Figura 52).
Figura 52 - Deteco precoce do processo de retrao

da cavidade
Prescrio e evoluo: troca da prtese externa com molde

menor e mais fino que apesar de conferir um aspecto mais
enoftlmico, a ocluso palpebral feita completamente (Figura 53).
Tratamento com colrio de corticosteroide e recomendao para no
retirar a prtese para dormir. Controle semestral. Aguardar melhor
momento para proposta cirrgica.
Figura 53 - Prtese menor e mais fina
Concluso: este caso ilustra um processo de retrao por

inflamao rapidamente progressiva e em atividade. O aumento
da prtese pode estimular maior reao inflamatria que resultar
101
em maior cicatrizao. Ao contrrio da sndrome da cavidade

anoftlmica, em que os tecidos ficam mais frouxos, na sndrome
de retrao, os tecidos ficam mais apertados e o enoftalmo se
d no pelo afundamento do implante e sim pela contrao dos
septos fibrosos orbitrios que repuxam as partes moles, incluindo
os fundos de saco conjuntivais e as plpebras. Importante
lembrar que a prtica de retirar a prtese para dormir no boa,
especialmente nesses casos. comum o relato de que um dia o
paciente simplesmente no consegue mais colocar a prtese pela
manh. Outra recomendao importante no realizar cirurgias
para corrigir retrao da cavidade durante a atividade inflamatria, a
menos que se use proteo imunossupressora.
Reflita
a. Diferenas entre as condutas no caso de microftalmia congnita
moderada e de microftalmia congnita grave.
b. Causa mais prevalente da perda do olho na infncia?
(R) So os acidentes domsticos.
c. Quando se deve fazer a reconstruo aps enucleao do olho
por retinoblastoma?
(R) Imediatamente aps a enucleao.
102
103
Referncias
104
BRASIL. Ministrio da Educao. Programa de Capacitao de

Recursos Humanos do Ensino Fundamental: deficincia visual
vol. 1 fascculos I II III / Marilda Moraes Garcia Bruno, Maria
Glria Batista da Mota, colaborao: Instituto Benjamin Constant.
Braslia: Ministrio da Educao, Secretaria de Educao Especial,
2001. Disponvel em: <http://portal.mec.gov.br/seesp/arquivos/pdf/
def_visual_1.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1060, de 5 de
junho de 2002. Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de
Deficincia. Disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/images/
documentos/portaria_1060.pdf>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3.128, de 24 de dezembro
de 2008. Define que as Redes Estaduais de Ateno Pessoa com
Deficincia Visual sejam compostas por aes na ateno bsica e
Servios de Reabilitao, Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.
br/sas/PORTARIAS/Port2008/GM/GM-3128.htm>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 793 de 24 de abril de
2012. Institui a Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia no mbito
do Sistema nico de Sade. Braslia, 2012a. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.
html>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 835 de 25 de abril de
2012. Institui incentivos financeiros de investimento e de custeio para
o Componente Ateno Especializada da Rede de Cuidados Pessoa
com Deficincia no mbito do Sistema nico de Sade. Braslia,
2012b. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0835_25_04_2012.html>.
BRASIL. Portal Brasil. Dia Mundial da Viso: alerta para a preveno
da cegueira no Pas [on-line]; 2012c. Disponvel em: <http://www.
brasil.gov.br/saude/2012/10/dia-mundial-da-visao-alerta-para-aprevencao-da-cegueira-no-pais>.
BRASIL. Ministrio da Sade. rea tcnica de sade da pessoa com
deficincia. Sade sem Limite: instrutivos de reabilitao, auditiva,
fsica, intelectual e visual. Braslia, 2013a. Disponvel em:<http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/instrutivos_rede_pcd.pdf>.
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA. Projeto Pequenos
Olhares. 2005 [on-line]. Disponvel em: <http://www.cbo.com.br/
pequenosolhares/>
105
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA. Degenerao

macular relacionada idade (DMRI). [on-line], 2013a. Disponvel
em: <http://www.cbo.com.br/novo/publico_geral/idoso/dmri>.
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA. Glaucoma. [online], 2013b. Disponvel em: <http://www.cbo.com.br/novo/publico_
geral/idoso/glaucoma>.
FAYE, E.E. Clinical Low Vision.2. ed. Little, Brow and Company, 1984.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Classificao Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados Sade (traduo do
Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em
Portugus. 9 ed. Rev So Paulo: EDUSP, 2003. Disponvel em:
<http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm>.
PEREIRA, O. B. S. Baixa viso e qualidade de vida. Universidade
Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Ncleo de Educao
em Sade Coletiva. Belo Horizonte, 2013. Disponvel em: <https://
www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/Baixa_visao_e_
qualidade_de_visao/308>.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA. Dia mundial da
viso: 8 de outubro de 2009. [on-line], 2009. Disponvel em: <http://
www.sboportal.org.br/links.aspx?id=7>.
TELLER, D. Y. The forced-choice preferential looking procedure:
a psychophysical technique for use with human infants. Infant
Behavioral Development, 2, 1979. Disponvel em: <http://www.
sciencedirect.com/science/article/pii/S0163638379800168>.
THIRDAGE MAGAZINE. [on-line], 2013. Disponvel em: <http://www.
thirdage.co.uk/regular-features/magazine>.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Word report on disability, 2011.
Traduo Lexicus Servios Lingusticos. Secretaria dos direitos da
pessoa com deficincia. Relatrio mundial sobre deficincia. So Paulo,
2012. Disponvel em: <http://www.pessoacomdeficiencia.sp.gov.br/
usr/share/documents/RELATORIO_MUNDIAL_COMPLETO.pdf> .
106
107
N E SC ON
108
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Ana Rosa Pimentel de Figueiredo

Galton Carvalho Vasconcelos

Habilitao/reabilitao com utilizao das

2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva

Coordenao Ministrio da Sade

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Parte 1- Situao da criana com baixa viso

Parte 2- Aspectos da perda visual

Seo 2 - Avaliao oftalmolgica na baixa viso

Parte 2 - Exame refracional

Seo 3 - Avaliao da criana com baixa viso

Parte 2 - Avaliao da acuidade visual na criana

Seo 4 - Estratgias da reabilitao visual

Parte 2- Utilizao de recursos ou auxlios

Parte 3 - Perda do globo ocular e reabilitao com prtese

Parte 4 Classificao da cavidade anoftlmica congnita ou adquirida

Parte 5- Condutas na cavidade anoftlmica

Seo 5 - Trabalho prottico e acompanhamentos adicionais

Parte 1- Sndrome da cavidade anoftlmica

Parte 2 - Condies desejveis da cavidade, trocas, cuidados e

Concluso da Unidade 3 - Casos clnicos

Caso 2: Olga acromasia

Caso 3: Joaquim degenerao macular relacionada

Caso 4: Helena nistagmo e leucocoria (catarata

Caso 5: Joana microftalmia congnita unilateral

Caso 6: Rafael adaptao de prtese ocular

Caso 7: Pedro -- microftalmia congnita grave

Caso 8: Tales microftalmia congnita grave associada a

Caso 9: Douglas trauma domstico com lacerao de

Caso 10: George trauma contuso (pedrada) no olho direito

Caso 11: Mariana enucleao sem implante aos 10

Caso 12: Slvia

Caso 13: Antnio Sndrome da cavidade anoftlmica

Caso 14: Maria eviscerao com implante acrlico

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