Dolor Lumbar

Eval. 1: Alterada por FC 120 y

PA 85/61

Dolor Lumbar

Eval. 1: Alterada por FC 120 y

PA 85/61

Dolor Lumbar

Eval. 2: Sin hallazgos positivos

Salvo signos clnicos de shock

Shock Indiferenciado?

Shock indiferenciado
aproximacin en SU

Qu es Shock?...

Shock: Definicin

Estado circulatorio insuficiente, que lleva a una perfusin

tisular inadecuada
Rippe, Intensive Care Medicine
Shoemaker, Tratado Medicina Intensiva

Desbalance entre la entrega y demanda de oxgeno y

nutrientes a los tejidos, que lleva a hipoperfusin tisular.

Desbalance

Relacin transporte/consumo O2

HIPERLACTACIDEMIA
DEUDA DE O2

Disfuncin celular y mitocondrial

EDEMA INTRACELULAR

DISFUNCIN BOMBAS DE
MEMBRANA

ALTERACIN Ph

SALIDA DEL INTRA AL

EXTRACELULAR

SFOM

Est en Shock:
Clnica:
Alteracin del estado mental

Oliguria
Hipotensin

Est en shock:
Fisiopatologa:
Lactato
SvO2 regional vs SvcO2 central
Alta, normal o baja

Perfusin tisular:
Microhemodinamia
Macrohemodinamia

Clasificacin segn mecanismos

Cardiognico

Hipovolmico

Distributivo

Obstructivo

Inadecuada funcin
de bomba

Inadecuado
volumen circulante

Mala distribucin
volumen circulante

Obstruccin
circulatoria
extracardaca

Isquemia/Infarto

Hemorrgico:
Trauma/no trauma

Anafilaxis

Tamponamiento
cardaco

Insuficiencia
valvular aguda

Deshidratacin
severa

Sepsis

Neumotrax a
tensin

Falla congestiva
cardaca

Secuestro lquido a
3espacio

Neurognico

TEP masivo

Disrritmia

Toxicolgico (CO,
Cianide)

Estenosis Aortica

Contusin
miocrdica

Crisis Adrenal

Embolismo de aire

Miocarditis

Sobredosis
drogas(alfa1-antag)

Tipos de Shock

Fisiopatologa comn
Perfusin tisular y macrohemodinamia:
1. Gasto Cardaco

VOLUMEN SISTLICO:
PRECARGA
POSTCARGA
CONTRACTILIDAD
FRECUENCIA CARDIACA

2. Resistencia Vascular Sistmica (RVS)

LONGITUD
VISCOCIDAD
DIMETRO

Sistmico

Redistribucin
de flujo

Mantener perfusin tisular mnima

Nivel de ATP crtico
Bomba Na/K ATPasa

A nivel celular

Metabolismo Glicoltico extramitocondrial (2 ATP X 1 Glucosa)

Piruvato Deshidrogenasa inhibida
sin acceso a Ciclo de
Krebs
Produccin de lactato en citoplasma (lactato deshidrogenasa)
Ciclo de Cori en Higado: se produce piruvato y luego Acetil
CoA

Fases del Shock

1.

2.

3.

Pre- Shock:
Enfermedad sistmica
Mecanismos
compensatorios
SV lmites
Compensado:
Taquicardia
Vasoconstriccin
Shock caliente
Shock:
Mecanismos
sobrepasados
Signos y sntomas
hipoperfusin
Disfuncin orgnica

Manifestaciones clnicas variadas

Taquipnea
Taquicardia
Bradicardia
Normotensin
Hipotensin
Llene capilar enlentecido
Piel plida y fra
Oliguria
Acidosis lctica
Deficit de base aumentado
Alteracin del estado mental

Shock no es sinnimo de Hipotensin

Respuesta compensatoria
simptica:
Vasoconstriccin
Aumento RVS
Eleva Presin Arterial

Puede existir Normo o

hipertensin inicial

Resumen: caractersticas clnicas

Tipos de Shock
Acercamiento Hemodinmico

Shock Hipovolmico
Problema

Precarga

Hemorrgico
trauma

prdida volumen

no trauma

externas

secuestro

Gastrointestinal
retroperitoneal

Gastrointestinal
Prdidas insensibles

Tercer espacio

Perfil hemodinmico
Hipovolmico:

GC

FC X VE

RVS
Contractilidad
Post carga
Precarga

Presin de llene sistmico

Presin media de llene sistmico (PmS)

Gradiente que permite el Retorno Venoso
Determinada por:
Presin media Venosa perifrica
Presin de Aurcula Derecha

Presin media venosa determinada por:

Continente (tono vasomotor)
Contenido (volemia)

Entendiendo el sistema: modelo experimental

Precarga

Presin media llene

sistmico

Contenido
Continente

Volumen

Tono vasomotor

Presin media de llene sistmico: principal

determinante de precarga
Mecanismos compensatorios
Relacin Continente(tono
vasomotor)/Contenido(volumen)

Permite asegurar un Volumen circulante efectivo

A travs del Volumen Estresado

Manejo:
Precarga
Volumen

Shock Hemorrgico

Coagulopata del trauma

Activacin de la coagulacin
Factor Tisular

Aumento de Trombina
Activacin de Proteina C
Hiperfibrinolsis
Disfuncin favorecida por:
Hipotermia
Transfusin Hemoderivados

Perfil hemodinmico shock

hipovolmico/hemorrgico

Gasto
cardiaco

PAM

PCP

POAP

RVS

SvO2

BAJO

BAJA
(NORMAL
O ALTA )

BAJA

BAJA

ALTA

BAJA

Shock Cardiognico
Problema:

Falla de Bomba/dismunucin GC
presin y volumen de llenado diastlico
adecuado volumen intravascular

GC

RVS

Perfil Hemodinmico

Gasto
cardiaco

PAM

PCP

POAP

RVS

SvO2

BAJO (< 2,2

L/min)

BAJO
(PAS<90 >
DE 30 min)

ALTA

ALTA (> 15
mmHg)

ALTA

BAJA

En riesgo de Shock Cardiognico

IAM: entre 5 a 9%
GUSTO I (41000 pctes): 7,2% de IAM (con y sin SDST)
Ms frecuente en SDST
Mortalidad mayor en IAM sin SDST

Dentro 24 horas iniciales (75% SHOCK trial)

Mortalidad :
Series internacionales: 48-75%
Chile: grupo GEMI (2008)
PCI primaria: mortalidad por IAM de 12 a 8,6%
Killip III/IV: mortalidad de 46 a 45%

Causas
Cardiopata coronaria
Infarto VI (> 40%)
Infarto VD

Cardiomiopatas
Cardiomiopata Dilatada
Depresin miocrdica

Arritmias:
Bradi/taquiarritmias

Causas
Mecnicas
Ruptura: valvular, pared libre, septum
Taponamiento Cardaco
Contusin miocrdica (Trauma)

Valvulares
Insuficiencia Aortica aguda (Diseccin Artica)
Estenosis Artica severa

Frmacos
Antagonistas de Ca, betabloqueo

Perfil hemodinmico: no siempre es igual

Manejo
Revascularizacin precoz
SHOCK trial : disminucin mortalidad a 6 meses
ACC/AHA (2004/2007): PCI o CRM
SHOCK < 36 Hrs post IAM
< 75 aos ; razonable > 75 aos
Pueden ser tratados < 18 hrs

BCIA
Puente entre estabilizacin farmacolgica y PCI/CRM

Shock cardiognico:
ejemplo de shock mixto
Hipovolmico
Bolos de SF 250 cc
Reevaluar respuesta
Ausencia de congestin pulmonar

Cargas de SF 1000 cc
IAM de Ventrculo Derecho
IAM pared inferior con hipotensin y venodilatacin

Necesitan monitoreo invasivo

Shock cardiognico:
ejemplo de shock mixto

Patrn Distributivo

Shock distributivo
Problema

RVS
prdida control Vasomotor

vasodilatacin arteriolar/venular

GC

RVS

Causas

Sepsis
Anafilaxia
Neurognico
Inflamacin sistmica post IAM
Crisis Adisoniana
Coma mixedematoso
Sindrome post resucitacin (RCP)
Sndrome post Bypass cardiopulmonar

Shock Sptico:
quines ???
Todos
Grupos vulnerables
Ancianos
Inmunodeprimidos
Patologas crnicas

Qu ocurre en el shock sptico?

Hipovolemia
Fuga capilar
Disminucin del tono vasomotor

Hiporreactividad vascular
Aumento NO (por activacin de NO sintetasa inducible)
Activacin canales de K ATP dependientes
Dficit vasopresina

Disminucin Tono vasomotor: hipovolemia

relativa

Qu ocurre en el shock sptico?

Disfuncin miocrdica

Qu ocurre en el shock sptico?

Disfuncin microcirculatoria
Disminucin densidad capilar
Disminucin del flujo
Deformabilidad Glbulos rojos
Alteraciones coagulacin/microtrombosis
Shunt AV

Aumento de la heterogeneidad
Alteracin permeabilidad
Fuga al extravascular: hipovolemia

SvO2 central
normal o alta

Perfil hemodinmico
GC

PAM

PCP

POAP

RVS

SvO2

SPTICO

ALTO
N
BAJO

BAJO

BAJO
N

BAJO
N

BAJA

BAJA
N
ALTA

ANAFILCTICO

ALTO
N

BAJA

BAJA
N

BAJA
N

BAJA

N
BAJA
ALTA

NEUROGNICO N
BAJO

BAJO

BAJO

BAJO

BAJO

N
BAJA
ALTA

Manejo

Hipovolemia

Piel fra

vasoplejia +
disfuncin
miocrdica

Falla
microcirculatoria

Piel tibia

Baja SvcO2

Normal o alta SvcO2

Lactato alto

Fluidos

Disfuncin
mitocondrial

Vasopresores/intropos

Lactato bajo???

Shock Obstructivo
Problema

Alteracin del llenado o

Postcarga excesiva

Obstruccin del flujo en el circuito

cardiopulmonar

GC

RVS

Shock obstructivo
Disminucin llene diastlico
Aumento presin intratorcica
Neumotrax a tensin
Crisis asmtica severa
Ventilacin mecnica presin positiva

Disminucin de compliancecardaca
Taponamiento Cardaco

Obstruccin venosa directa (Vena Cava)

Precarga

Shock obstructivo
Alteracin de la expulsin
Embola pulmonar masiva (TEP masivo)
Hipertensin Pulmonar Aguda

Postcarga

Perfil hemodinmico
GC

PAM

PCP

POAP

RVS

SvcO2

Taponamiento
Cardiaco
Neumotorax a
tensin

MUY
BAJO

BAJA

ALTA

ALTA

ALTA

BAJA

TEP masivo

MUY
BAJO

BAJO

NORMAL
O BAJA

ALTO O
BAJO

ALTA

BAJA

 Taponamiento cardaco
Igualan presiones
AD=VD=PAP D=PCP

TEP masivo
Presiones Derechas
elevadas

Aproximacin diagnstica

Aproximacin diagnstica

Pacientes
Mujer 80 aos
MC: Dolor lumbar izquierdo + fiebre
Evaluacin Primaria

VA: permeable, fonacin conservada. Sin trauma cervical

B: ventilndo simtrico. FR 28 rpm, Sat 93% Amb
C: fra a distal, llene capilar 3. PA: 108/65. FC: 112 lpm
D: sopor superficial, moviliza 4 extremidades
U: Hipercontractilidad, cavidades pequeas. VCI < 2 cm
E: n/e

Shock???
Shock sptico + shock hipovolmico

Precarga
Antibiticos

carga volumen

 Hombre 72 aos
MC: Disnea reposo, 12 horas evolucin
Evaluacin primaria

VA: permeable, no logra frases completas

B: simtrico. FR 38 rpm, uso de MA, Sat 90% (con MAF)
C: fro, llene capilar 3. PA: 92/58, FC: 36 lpm
D: sin deficit focal. Sopor superficial

U:
Hipocontractilidad
Lung rockets +
VCI > 2 cm, no colapsable

Enfrentamiento inicial
Monitorizacin, Oxgeno, Vas venosas
Electrocardiograma
HGT
Shock Cardiognico
Carga de volumen
Vasoactivo
Marcapaso
Hemodinamia

Hombre, 37 aos
MC: accidente automovilstico alta energa
Presenta lesin de arteria femoral derecha
Dificultad respiratoria
Evaluacin primaria
VA: permeable, con collar cervical
B: asimtrico, abombado hemitrax izquierdo. FR 46 rpm,
sat 87% Amb
C: sangrado activo con compresin externa. Mal
perfundido. PA: 78/46, FC 140 lpm

Hipercontractilidad
Ausencia de derrame pericrdico
Cavidades pequeas
VCI < 2 cm
Ausencia de deslizamiento pleural

D: moviliza 4 extremidades, pupilas isocricas, reactivas

E: signos de trauma

Shock.bastante claro

Hemorrgico + obstructivo

 Mujer, 21 aos
MC: rush + diarrea
Evaluacin primaria
A: permeable, fonacin adecuada. Sin estridor, sin
deformacin anatmica
B: ventilndo simtricamente. FR 20 rpm, Sat 98% amb
C: plida, fra a distal. Llene capilar 2,5. PA: no sensa, FC
140 lpm
U: ???
D: sin deficit neurolgico
E: n/e

 T: 36C
HGT 120
ECG: ritmo sinusal
Exmen fsico:
Rush generalizado

antecedente: comi pescado hoy. Algo similar le

haba ocurrido antes

Shock anafilctico

Distributivo: tono vasomotor

Hipovolmico: redistribucin
de volumen
Ultrasonido:
Hipercontractilidad
VCI normal o chica

Evaluacin primaria
Apariencia general
Palidez/rubicundez
Diaforesis

Signos vitales
Ventilacin
Taquipneico/bradipneico

Presin arterial
Hiper/normo/hipotenso

Frecuencia cardiaca
Taqui/bradicardia

Evaluacin primaria
ECG
HGT
Ecografa en Shock (RUSH)

Evaluacin primaria alterada

Acciones inmediatas
Monitorizacin
Invasiva:
Linea arterial: predictores dinmicos
Cateter arteria pulmonar
Gasto cardaco
DO2
Presiones de llenado

No invasivo:
Ecocardiografa

Acciones
Volumen
Todos los Shock, independiente de su mecanismo, se
benefician inicialmente de carga de volumen
En caso de Shock cardiognico con congestin pulmonar,
se puede iniciar carga pequea y reevaluar
Metas clnicas: estado mental, diuresis, PA
Tipo de volumen segn prdidas
Hemorrgico: GR
Hipovolmico: cristaloides

Acciones
Mantener oxigenacin adecuada
Oxgeno no invasivo
VMNI
VMI

Parmetros de perfusin
Lactato
SvcO2
SvmO2

Rol pronstico

Lactato
Asociado a peor pronstico tanto para pacientes de trauma y
no trauma
Considerado anormal sobre 2 mmol/L.
Mayor a 4 es signo de hipoperfusin tisular
Un estudio en ED, determin que una disminucin > 10% en 6
horas, se asociaba con disminucin de mortalidad de 3 veces
y disminua necesidad de vasopresores
En sepsis: valor inicial > 4 mmol/l, tena mortalidad de 26,5%
(Howell MD, Intensive Care Med 2007)

Historia y evaluacin secundaria

Sugerentes
Hipovolmico:
Trauma: contuso/penetrante de abdomen o trax
No trauma: hematemesis, HDB, melena, vmitos, diarrea

Cardiognico
Dolor torcico, disnea, sncope
Ingurgitacin yugular, crpitos, R3

Distributivo
Piel tibia, hmeda, rubicundez
Fiebre
Antecedente de medicamentos o alergia alimentaria

Ecografa :
Herramienta en evaluacin 1 y Monitorizacin
Hipovolmico

Hipercontractilidad
Tamao de cmaras pequeo

Cardiognico

Hipocontractilidad
Cmaras dilatadas

Distributivo

Hipercontactilidad (sepsis inicial)

Hipocontractilidad (sepsis tarda)

Obstructivo

Hipercontractilidad
Efusin pericrdica
Dilatacin VD
Trombo intracardiaco

 Hipovolmico

VCI plana
Yugulares planas
Liquido pleural/peritoneal (prdidas)

Cardiognico

VCI dilatada
Yugulares distendidas
Lung rockets (edema pulmonar)
Liquido pleural
Liquido peritoneal

Obstructivo

VCI distendida
Yugulares distendidas
Ausencia deslizamiento pleural

Distributivo

VCI normal o chica

Liquido pleura
Liquido peritoneal

 Hipovolmico
Aneurisma abdominal
Diseccin aortica

Cardiognico
Normal

Obstructivo
TVP

Distributivo
Normal

Hipovolmico

Cardiognico Obstructivo Distributivo

PUMP

Hipercontractilidad
Tamao pequeo
de cmaras

Hipocontractilidad
Corazn dilatado

HipercontractiliDad
Efusin
pericrdica (TC)
VD estrecho
Trombos
cardiacos

Hipercontractil.
(sepsis
temprana)
Hipocontractilid.
(sepsis tarda)

TANK

VCI plana
yugulares planas
Lquido peritoneal
y/o pleural
(prdida)

VCI distendida
Yugulares
distendidas
Lung rockets
Efusin pleural
y/o peritoneal

VCI distendida
Yugulares
distendidas
Ausencia
deslizamiento
pleural(NTx)

VCI normal
pequea
Lquido
peritoneal (foco)
Lquido pleural
(foco)

PIPERS

Aneurisma
Abdominal
Diseccin Aortica

Normal

TVP

Normal

Rush
evaluacin

Limitacin:
Retroperitoneo
Dificil de visualizar

Un AAA rompe en la mayora de los casos al espacio

retroperitoneal, quien lo contiene
En el contexto de clnica de Shock y Aorta Abdominal dilatada
(> 3 cm), se presumir roto a retroperitoneo
El resto de los hallazgos de la US seguirn estando presentes

Conclusiones
Shock = inadecuada perfusin tisular
Diferentes mecanismos con una va final comn

Temprano manejo reduce la morbimortalidad

La Ultrasonografa se ha convertido en herramienta
esencial en la evaluacin primaria del Shock