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Minerva

revue indpendante

Evidence
Based
Medicine

mai 2015

volume 14

EDITORIAL
Douleur chronique : prescrire des opiacs ?

39

Paul De Cort

MINERVA
Impact de lintervention des soins palliatifs
domicile

40

Peter Pype

Aide larrt du tabagisme : quelle place


pour la cigarette lectronique ?

42

Gert Laekeman

pour la premire ligne

Des corticostrodes usage intranasal


en cas de rhinosinusite aigu ?

44

Ann De Sutter, Marc De Meyere

Prescription diffre dantibiotiques en cas


dinfection aigu des voies respiratoires ?

46

Jan Matthijs, Marc De Meyere

Traitements invasifs des varices des jambes :


une diffrence quant la qualit de vie
aprs six mois ?

48

Tom Poelman

www.minerva-ebm.be
Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en aot
P 309115 ~ Dpt Courtrai

CONCEPTS ET OUTILS EN EBM


Comment appliquer les preuves
un cas clinique spcifique ?

50

Barbara Michiels

GLOSSAIRE

51

Minerva ~ revue indpendante dEvidence-Based Medicine (EBM)


Minerva est une revue dEvidence-Based Medicine dont lobjectif est la promotion et la diffusion dune information scientifique indpendante. Minerva propose une analyse critique des publications pertinentes dans la littrature internationale.

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ligne. Sur base de leur expertise, des experts dans le
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Rdaction
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Marc Lemiengre, Barbara Michiels, Tom Poelman

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Adjoint au rdacteur en chef : Tom Poelman
xx Membres de la rdaction : Paul De Cort, Gert Laekeman, Barbara Michiels

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des crdits-points (CP) daccrditation.

Editorial

Paul De Cort,
Academisch
Centrum voor Huisartsgeneeskunde,
KU Leuven

Rfrences : voir
site web

Douleur chronique : prescrire des opiacs ?


Simonne, une femme de 79 ans, utilise depuis quelques
semaines un patch de morphine pour une lombalgie invalidante de longue dure. Le diagnostic de maladie de
Kahler a t suggr suite un rsultat observ lIRM,
mais, en fin de compte, il savre quil sagit dune lsion dgnrative lombaire classique . Depuis quelle
utilise le patch, la patiente se plaint de constipation et
dune sensation bizarre dans la tte, tandis que la
douleur est plus tolrable sans avoir totalement disparu.
Entre-temps, il sest avr que la patiente tait fort stresse en raison dune augmentation des difficults de caractre de son mari atteint de dmence. Nous dcidons
de diminuer le patch progressivement en inscrivant le
problme de douleur dans un contexte plus large et plus
complexe. La dorsalgie samliore de manire durable
grce une attention accrue lorganisation de laidant
proche et de contacts sociaux.
La douleur chronique est dfinie comme une douleur
qui persiste plus de trois mois ou qui nest pas en rapport avec le stimulus nociceptif initial et qui, en outre,
limite les capacits fonctionnelles et est suffisamment
grave pour entraner le recours au mdecin. On range
aussi dans ce trouble douloureux les douleurs dont une
affection somatique nexplique que partiellement lintensit et la dure1. En mdecine gnrale, la prvalence
de cette affection est estime 2%2, et la qualit de vie
en est grandement affecte. Beaucoup de drivs de la
morphine (en patch) sont actuellement prescrits pour
cette indication3, ce qui saccompagne dune augmentation des surdosages, de la consommation abusive, de la
dpendance et des obstacles une approche non mdicamenteuse4. Versus placebo, un soulagement de la
douleur grce aux opiacs na encore t montr que
sur le court terme5.
Une rcente synthse mthodique de 39 tudes a valu leffet long terme (minimum 3 mois) des drivs
morphiniques en cas de douleur chronique dtiologies diverses (nociceptive, neuropathique, arthrose,
fibromyalgie, lombalgies)6. Les investigateurs nont pas
trouv dtudes contrles portant sur lefficacit avec
un suivi de plus de 16 semaines. Une tude rtrospective
en cohorte chez 9940 patients a cependant montr un
risque accru de surdosage (HR de 5,2 avec IC 95% de
2,1 12,5). Une rcente tude de cohorte ajoute encore
que ce sont surtout les opiacs action prolonge qui
sont lorigine des accidents de surdosage7. Il ressort
dune tude dobservation mene en premire ligne que
la prvalence de consommation abusive (0,6 8%) et de
dpendance (3 6%) est galement plus importante. La
synthse mthodique rvle aussi les lments suivants :
un plus grand risque de fracture chez les personnes
ges dau moins 60 ans (n = 2341) qui avaient utilis
des opiacs pendant 33 mois en moyenne (rapport de
cotes (RC) de 1,28 avec IC 95% de 0,99 1,64) ; un
plus grand risque dinfarctus du myocarde (RC de 2,66
avec IC 95% de 2,30 3,08 dans une tude de cohorte chez 297314 patients qui avaient utilis des opiacs pendant au moins 180 jours, et RC de 1,28 avec IC

95% de 1,19 1,37 dans une tude cas-tmoins portant


sur 11693 cas) ; un plus grand risque de dysfonction
rectile ncessitant un traitement mdical (RC de 1,45
avec IC 95% de 1,12 1,87). Cette rcente synthse
mthodique nous permet donc de conclure quen raison du manque dtudes, on ne peut pas se prononcer
sur lefficacit long terme des drivs morphiniques.
En revanche, il existe bien un bon nombre de preuves
concernant dimportants effets indsirables lors dune
utilisation de longue dure.
Une autre rcente synthse mthodique avec mta-analyse, de bonne qualit mthodologique8, et portant sur
de nouveaux traitements en cas de douleur neuropathique (nvralgie), dont 13 tudes avec des opiacs (oxycodone 10-120 mg et morphine 90-240 mg), a montr
que les preuves concernant lefficacit des opiacs sont
galement au-dessous du niveau exig. Un risque de
consommation abusive (surtout aux doses leves) et
de mortalit par surdosage en opiacs prescrits a aussi
t montr. Pour des motifs de scurit, leur utilisation
nest donc conseille que comme troisime choix. Ceci
est en contradiction avec les recommandations antrieures, dans lesquelles les opiacs taient encore des
produits de deuxime, voire de premier choix9.
Minerva a dj signal quen cas de douleur diffuse
chronique (fibromyalgie), une approche thrapeutique
cognitivo-comportementale et des exercices taient efficaces en premire ligne, mme si les rsultats qui ressortent des synthses mthodiques avec mta-analyse
sont contradictoires10. Cet avis est repris de manire
approfondie dans la recommandation SOLK de la socit nerlandaise des mdecins gnralistes (NHG)1, qui
traite de tous les syndromes symptomatiques fonctionnels , entre autres du syndrome de douleur chronique.
Les traitements non pharmacologiques qui demandent
la participation active du patient, comme les exercices
physiques et la psychothrapie, sont plus efficaces que
les traitements physiques passifs, y compris les injections et les interventions chirurgicales. Les interventions
exclusivement somatiques mettent en uvre une approche qui ne prend pas en compte les diffrents aspects de la douleur, et qui, par consquent, empche de
traiter la douleur correctement.

Conclusion
Lors du traitement de la douleur chronique non cancreuse, le mdecin gnraliste ne doit pas sattendre
un avantage dun traitement de longue dure avec des
opiacs. Il doit au contraire tre attentif des effets indsirables graves. Les interventions exclusivement somatiques pour douleur chronique ne tiennent pas compte
de la complexit de la douleur, ce qui empche de traiter la douleur correctement. Une approche durable et
globale comprend donc des antalgiques simples, une
bonne communication avec le patient propos dune
dfinition large du problme et une approche thrapeutique non mdicamenteuse.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

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Impact de lintervention des soins palliatifs


domicile
Contexte
La plupart des patients au stade palliatif choisissent de mourir chez eux1. Lintervention dune quipe de soins palliatifs domicile est souvent demande pour
assurer une bonne prise en charge et pour viter des hospitalisations inutiles.
Si la plupart des tudes ont constamment pu montrer un meilleur contrle des
symptmes, une plus grande satisfaction des patients et une meilleure qualit de
vie2-8, on ignore encore si la prsence de ces quipes entrane une diminution du
nombre des hospitalisations et des visites au service des urgences.

Rsum

Analyse

Peter Pype, Vakgroep


Huisartsgeneeskunde
en Eerstelijnsgezondheidszorg, UGent

Rfrence

Seow H, Brazil K,
Sussman J, et al.
Impact of community
based, specialist
palliative care teams
on hospitalisations and
emergency department
visits late in life and
hospital deaths: a
pooled analysis. BMJ
2014;348:g3496.

Population tudie

3912 personnes dcdes entre 2009 et 2012


aprs lintervention de 11 quipes interdisciplinaires de soins palliatifs domicile diffrentes ; les
quipes de soins domicile se sont mises en place
indpendamment les unes des autres dans diffrentes rgions de lOntario (Canada), et chacune
delle accompagnait annuellement plus de 50 patients gs dau moins 18 ans atteints de diverses
pathologies au stade palliatif ; laccompagnement
tait assur 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
41133 personnes dcdes entre 2009 et 2012
dans la mme rgion avant le dveloppement de
lquipe de soins palliatifs domicile (cohorte historique) ou dans une rgion de soins voisine, de taille
comparable et avec un accs aux soins de sant
similaire, mais sans quipe de soins palliatifs domicile disponible (cohorte gographique).

Protocole dtude

tude de cohorte rtrospective


au moyen dun numro dassurance soins de sant,
unique et cod, au niveau provincial, chaque patient
a t reli diffrentes bases de donnes officielles
qui contenaient les paramtres suivants: date du
dcs, ge au moment du dcs, sexe ; hospitalisations et dcs lhpital, degr de comorbidit
et prsence dun cancer ; visites un service durgences ; recours aux services de soins domicile
appariement de 3109 personnes dcdes aprs
lintervention dune quipe interdisciplinaire de
soins palliatifs domicile (n = 90 830) avec 3109
personnes dcdes aprs une prise en charge
classique ; ge mdian de 75 ans (ET de 63 84
ans) ; 52% de femmes ; 79% avaient un cancer
un appariement sur les scores de propension a
t ralis pour un grand nombre de facteurs de
confusion tels que la rgion de soins et le moment
du dbut des soins, le type et la dure de lintervention des services de soins domicile, lge au
moment du dcs, le sexe, le degr de comorbidit,
le diagnostic de cancer, les hospitalisations et les
visites au service des urgences avant lintervention.

Question clinique
Lintervention dune quipe de soins palliatifs
domicile en fin de vie permet-elle de limiter les
hospitalisations ou les admissions en urgence ou
de rduire le risque de mourir lhpital ?

analyse de sensibilit pour tenir compte des diffrences dans la composition du groupe tmoin.

Rsultats

31,2% des patients traits par une quipe de soins


domicile versus 39,3% des patients qui recevaient les soins classiques ont t hospitaliss au
cours de leurs 2 dernires semaines de vie (RR de
0,68 avec IC 95% de 0,61 0,76)
28,9% des patients traits par une quipe de soins
domicile versus 34,5% des patients qui recevaient les soins classiques ont t pris en charge
dans un service durgences au cours de leurs 2 dernires semaines de vie (RR de 0,77 avec IC 95%
de 0,69 0,86)
16,2% des patients traits par une quipe de soins
domicile versus 28,6% des patients qui recevaient
les soins classiques sont dcds lhpital (RR de
0,46 avec IC 95% de 0,40 0,52).

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les quipes de soins palliatifs domicile, malgr les diffrences dans leur composition et leur situation gographique, sont efficaces
pour limiter le recours aux soins aigus en fin de vie et
le nombre de dcs lhpital.

Financement de ltude Canadian Institutes of Health Research ;


les bases de donnes utilises taient gres par lInstitute for Clinical Evaluative Sciences, qui est financ par lOntario Ministry of
Health and Long Term Care.
Conflits dintrt des auteurs 3 des 9 auteurs travaillent comme
mdecins dans trois des quipes de soins palliatifs domicile et ont
permis laccs aux donnes. Ils nont pas t impliqus dans lanalyse ; tous les autres auteurs dclarent ne pas tre en relation avec
les quipes ni avec les organisations assurant le financement.

Mesure des rsultats

critres de jugement : hospitalisation au cours des 2


dernires semaines de vie ; visite au service des urgences au cours des 2 dernires semaines de vie ;
dcs lhpital

40

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

Considrations sur la mthodologie

Discussion

Les critres dinclusion pour les quipes de soins palliatifs domicile sont clairement indiqus. La slection du
groupe tmoin a aussi t minutieusement effectue. Un
appariement sur les scores de propension pour un grand
nombre de facteurs de confusion a t ralis pour pouvoir comparer de manire rtrospective les 2 cohortes
de patients. Cette mthode permet de contrler toute
une srie de facteurs de confusion sans trop perdre de
donnes dobservation9. La mise en vidence de ces
facteurs de confusion repose sur une recherche antrieure10,11. Dautres facteurs nont cependant pas t repris dans lanalyse. Tout dabord, lexpertise et lattitude
des mdecins pour les soins domicile : Dans quelle
mesure les mdecins sont-ils prts soigner les patients
palliatifs domicile ? et Dans quelle mesure les mdecins sont-ils experts ? Sont-ils suffisamment forms ? .
Ces deux variables sont pertinentes car beaucoup dhospitalisations en urgence sont la consquence de problmes relativement limits quune intervention mdicale
simple peut rsoudre12. Dun autre ct, il est difficile
de quantifier ces variables (expertise et attitude), qui ne
sont par ailleurs pas disponibles dans les bases de donnes administratives. Un deuxime facteur important est
la prsence de lentourage et ses capacits de prise en
charge. La littrature scientifique reconnat en effet que
la dcompensation de lentourage est un motif frquent
dhospitalisations13. Nanmoins, les bases de donnes
peuvent mentionner la prsence de lentourage (non ses
capacits), ce qui permet de linclure dans le score de
propension.
Les critres de jugement choisis sont souvent utiliss
dans la recherche portant sur les soins palliatifs et sont
des indicateurs de qualit reconnus au niveau de la population.

Interprtation des rsultats

Une synthse de la Cochrane Collaboration publie en


201314 a montr que la probabilit de mourir chez soi
augmente lorsquon fait intervenir une quipe de soins
palliatifs domicile. Il y aurait galement un petit gain

Conclusion de Minerva
Cette tude de cohorte rtrospective, mene dans un autre contexte de
soins, montre que lintervention des quipes de soins palliatifs domicile entrane une diminution du nombre dhospitalisations, dadmissions
en urgence et de dcs lhpital.

Pour la pratique
En Flandre, il existe depuis vingt ans des quipes organises de soins
palliatifs domicile. La collaboration des mdecins gnralistes avec
les autres services de soins saccrot chaque anne. Les rapports annuels de la fdration flamande de soins palliatifs (Federatie Palliatieve
Zorg Vlaanderen)15 confirment les rsultats de cette tude. Il est encore
possible damliorer les rsultats en restant attentif inscrire prcocement, dans les quipes, les patients au stade palliatif et assurer des
concertations frquentes et la transmission des informations entre tous
les intervenants impliqus dans les soins. Une recherche est actuellement mene pour structurer cette coopration en un trajet de soins16.

sur le plan du contrle des symptmes. Actuellement,


aucune conclusion ne peut tre tire quant au rapport
cot-efficacit. Les rsultats observs dans la prsente
tude sont valables tant pour la plupart des quipes distinctes que pour les donnes sommes de lensemble
des quipes. La composition diverse des quipes pourrait peut-tre expliquer la diffrence entre les rsultats
des diffrentes quipes, mais cela ne peut se dduire
de la prsente tude. Elle a en tout cas montr que des
quipes ayant un mme noyau, mais dont la composition
finale varie et qui nont pas la mme taille conduisent
des rsultats positifs. La recherche doit se poursuivre
pour montrer quelle est linfluence de la composition de
lquipe sur ces critres de jugement.
Si nous voulons appliquer ces rsultats canadiens la situation en Belgique il convient de faire un certain nombre
de remarques.
Pour commencer, la premire ligne au Canada est constitue de diffrents systmes doffre de soins qui fonctionnent paralllement les uns aux autres sans vritable
coordination entre eux. Les mdecins gnralistes proposent, indpendamment de ces services, des soins aux
patients, mais ne font que rarement des visites domicile. En Belgique par contre, les soins palliatifs sont souvent coordonns par le mdecin gnraliste (ou se font
en tout cas en concertation avec lui), et le mdecin gnraliste rend facilement visite aux patients qui sont au
stade palliatif.
Deuximement, le dlai entre le moment o le patient
prend contact avec lquipe canadienne et son dcs est
en moyenne de 73 jours. En Belgique, laccompagnement
dure moins dun mois dans 60% des cas. Cette tude ne
permet pas dvaluer limportance de cette diffrence,
mais on peut imaginer que, plus lquipe palliative intervient tt, plus les chances danticiper les problmes sont
grandes. Pour le moment, on ignore cependant quelle est
la dure optimale de laccompagnement.
Troisimement, les patients non cancreux qui reoivent
des soins palliatifs sont de plus en plus nombreux (20%
en Flandre). La littrature scientifique montre que le besoin de soins est comparable chez les patients cancreux et chez les patients non cancreux. La prsente
tude canadienne ne permet cependant pas de tirer des
conclusions quant lutilit des quipes de soins palliatifs
domicile chez les patients non cancreux.
Quatrimement, la composition des quipes palliatives nest pas la mme au Canada et en Belgique. Les
quipes canadiennes comportent plus de mdecins et
moins dinfirmiers que les quipes belges. En Belgique,
le mdecin gnraliste, qui reste le responsable final, est
conseill et soutenu par lquipe de soins palliatifs. On
ignore galement si cette collaboration tait prsente
dans cette tude.
Rfrences: voir site web

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

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Aide larrt du tabagisme : quelle place pour


la cigarette lectronique ?
Contexte
La cigarette lectronique (e-cigarette) a t introduite en 2004. Il sagit dun
dispositif en forme de cigarette qui vaporise un arosol pouvant contenir de la
nicotine. Le nombre dutilisateurs est en augmentation, mais la place des e-cigarettes comme moyen pour arrter de fumer reste sujet controverse en raison du manque de donnes dtudes fiables concernant leur efficacit et leur
scurit1.

Population tudie
Rsum

Analyse

Gert Laekeman,
Onderzoekscentrum voor
Farmaceutische Zorg en
Farmaco-economie, KU
Leuven

Rfrence

Bullen C, Howe C,
Laugesen M, et al.
Electronic cigarettes
for smoking cessation:
a randomised
controlled trial. Lancet
2013;382:1629-37.

inclusion de 657 patients gs dau moins 18 ans


(ge moyen de 40 43 ans), dont 62% de femmes,
qui, au cours de lanne prcdente, fumaient au
moins 10 cigarettes par jour (+/- 18 par jour en
moyenne) et qui voulaient arrter de fumer
critres dexclusion : grossesse et allaitement ; utilisation dautres moyens pour arrter de fumer ou
participation un programme darrt du tabagisme ;
antcdents dinfarctus du myocarde, dAVC ou
dangor grave au cours des deux dernires semaines ; prsence dune affection insuffisamment
matrise, allergie ou dpendance dautres substances chimiques.

Protocole dtude

tude pragmatique contrle randomise, mene


en ouvert, avec 3 groupes parallles dans un rapport de 4/4/1 :
~~ e-cigarettes contenant de la nicotine (n = 289)
~~ patchs de nicotine (21 mg par 24 heures) (n =
295)
~~ e-cigarettes placebo (n = 73)
utilisation ds 1 semaine avant jusqu 12 semaines
aprs la date prvue de larrt du tabagisme
stratification en fonction de lethnicit, du sexe et
du degr de dpendance la nicotine (Test de Fagerstrm (alias FTND) > 5 ou 5)
tous les participants pouvaient faire appel un soutien comportemental par tlphone.

Mesure des rsultats

critre de jugement primaire : maintien de larrt du


tabagisme pendant une priode de 6 mois (nombre
de cigarettes fumes 5) aprs la date de larrt du
tabagisme, mentionn par le patient et confirm par
une mesure de la concentration en CO dans lair
expir (< 10 ppm) 6 mois
critres de jugement secondaires : arrt complet du
tabagisme durant les 7 derniers jours aux mois 1, 3
et 6 mentionn par le patient ; dlai jusqu la rcidive du tabagisme ; nombre de cigarettes fumes
par jour ; nombre de cartouches de nicotine utilises ou de patchs de nicotine utiliss ; recours
dautres traitements pour arrter de fumer ; symptmes de sevrage ; statut de dpendance ; dlai
entre 2 cigarettes et effets indsirables
analyse en intention de traiter (ITT)
analyse par protocole pour le critre de jugement primaire.

Question clinique
Quelles sont lefficacit et la scurit des
cigarettes lectroniques contenant de la
nicotine versus patchs de nicotine et cigarettes
lectroniques sans nicotine sur larrt du
tabagisme ?

Rsultats

maintien de larrt du tabagisme pendant une priode de 6 mois aprs la date fixe pour larrt du
tabagisme : 7,3% versus 5,8% et 4,1% respectivement dans les groupes recevant des e-cigarettes
contenant de la nicotine, des patchs la nicotine
et des e-cigarettes placebo ; en chiffres absolus,
la diffrence de risque qui en rsulte nest pas
statistiquement significative, savoir 1,51 (avec IC
95% de -2,49 5,51) pour les e-cigarettes la
nicotine versus patchs la nicotine et 3,16 (avec
IC 95% de -2,29 8,61) pour les e-cigarettes la
nicotine versus e-cigarettes placebo
6 mois, il ny avait pas de diffrence statistiquement significative quant larrt complet du tabagisme durant les 7 derniers jours entre le groupe
e-cigarettes contenant de la nicotine et le groupe
patchs de nicotine et entre le groupe e-cigarettes
contenant de la nicotine et le groupe e-cigarettes
placebo
le dlai jusqu la reprise du tabagisme tait plus
long, de manire statistiquement significative
(p < 0,0001), avec les e-cigarettes contenant de la
nicotine (dure mdiane de 35 jours) quavec les
patchs de nicotine (dure mdiane de 14 jours)
lobservance du traitement tait meilleure, de manire statistiquement significative (p < 0,0001),
avec les e-cigarettes contenant de la nicotine et
avec les e-cigarettes placebo quavec les patchs
la nicotine
il ny avait pas de diffrence statistiquement significative quant lincidence des effets indsirables
entre le groupe e-cigarettes contenant de la nicotine et le groupe patchs la nicotine.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les e-cigarettes, quelles


contiennent de la nicotine ou un placebo, sont modrment efficaces pour aider les fumeurs arrter
de fumer. Le degr dabstinence est comparable
celui observ avec les patchs la nicotine, et il y a
peu deffets indsirables. La place des e-cigarettes
comme mthode pour larrt du tabagisme reste incertaine, et une recherche plus approfondie est imprativement ncessaire pour estimer correctement
la balance risques-bnfices, tant au niveau individuel
qu lchelle de la population.
Financement de ltude Health Research Council of New Zealand,

qui nest intervenu ni dans llaboration du protocole de ltude, ni


dans la conduite de ltude, ni dans le traitement des rsultats.

Conflits dintrt des auteurs diffrents auteurs taient impliqus


dans la consultance sur les moyens et mthodes pour larrt du
tabagisme.

42

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

Considrations sur la mthodologie

Discussion

Il sagit dune tude pragmatique qui a t correctement


conue2. Avec un nombre limit de critres dinclusion et
dexclusion, les investigateurs sont parvenus obtenir un
chantillon reprsentatif de patients issus de la pratique
quotidienne qui taient motivs pour arrter de fumer.
On a compar lutilisation libre de-cigarettes et lutilisation quotidienne recommande de patchs la nicotine. Il
ntait videmment pas possible de mener cette tude
en aveugle. Ce point est important pour linterprtation
des rsultats parce que le patient rapportait lui-mme
larrt du tabagisme. Concernant les autres critres de
jugement, lvaluation de leffet a bien t effectue en
aveugle. Les auteurs ont dtermin les rsultats en intention de traiter, ce qui donne un reflet fiable de la ralit.
La taille de lchantillon a t calcule correctement. Sur
la base de diffrentes mta-analyses concernant le traitement de substitution nicotinique3, on sattendait un
degr dabstinence de 15% avec les e-cigarettes placebo
et de 20% avec les patchs la nicotine. En comparaison
avec ces groupes, on voulait montrer une augmentation
du degr dabstinence avec les e-cigarettes contenant de
la nicotine respectivement de 15% et de 10%.

Interprtation des rsultats

Cette tude na pas pu montrer la supriorit des e-cigarettes contenant de la nicotine par rapport aux patchs la
nicotine. Dans une analyse post hoc (mentionne dans la
partie Discussion de ltude ), les auteurs essaient encore de montrer la non-infriorit des e-cigarettes contenant de la nicotine par rapport aux patchs la nicotine.
Pour montrer la supriorit, lestimation du degr dabstinence tait probablement trop optimiste. En outre, le
nombre de patients sortis de ltude a t plus lev dans
le groupe patchs la nicotine (27%) versus 17% pour les
e-cigarettes contenant de la nicotine, ce qui peut avoir
entran une influence sur les rsultats. Les auteurs attribuent ce nombre plus important de sorties dtude une
dception possible des personnes affectes au groupe
patchs la nicotine. En effet, il se peut que la participation
ltude ft motive par la possibilit ventuelle de tester
des e-cigarettes. Lobservance du traitement mesure
confirme en partie cette hypothse car elle tait plus leve avec les e-cigarettes quavec les patchs la nicotine,
et ce de manire statistiquement significative. Aprs six
mois, 29% utilisaient encore des e-cigarettes contenant
de la nicotine, 35% utilisaient encore des e-cigarettes
sans nicotine, et seulement 8% utilisaient encore des

patchs la nicotine. Dun autre ct, la diffrence entre


les rsultats de lanalyse en intention de traiter et ceux
de lanalyse par protocole est limite. Une autre manire
dexpliquer pourquoi les e-cigarettes contenant de la nicotine ne semblent pas suprieures est quelles librent
peut-tre une quantit de nicotine relativement faible par
rapport aux cigarettes classiques bien que cette question
soit encore sujette discussion et fortement tudie4. Le
pic de concentration de nicotine dans le plasma survient
10 minutes aprs le dbut de lutilisation, ce qui est considrablement plus lent quavec une vritable cigarette, qui
donne un pic dans les 10 secondes. Toutefois, parmi les
personnes qui ont utilis des e-cigarettes, une sur trois
dclare vouloir continuer, ce qui peut laisser craindre un
risque de dpendance futur4.
Cette tude a t reprise dans une synthse mthodique
de la Cochrane Collaboration1 publie en 2014 portant
sur leffet des e-cigarettes sur larrt du tabagisme. Au
total, 13 tudes ont t incluses, savoir 2 RCTs et 11
tudes de cohorte. 9 tudes taient encore en cours au
moment de la slection des articles. Aprs 6 mois, une
abstinence plus importante dans le groupe e-cigarettes
versus groupe e-cigarettes placebo (9% versus 4%) a t
observe, ce qui donne un RR de 2,29 (avec IC 95% de
1,05 4,96) et un nombre de sujets traiter (NST) de 20
pendant 6 mois. En raison du petit nombre dtudes, les
auteurs de la synthse mthodique qualifient de faible
trs faible le niveau de preuve de ce rsultat, ce qui signifie quune recherche plus pousse pourra encore avoir un
impact important sur cette estimation de leffet. Aucune
des RCTs et des tudes de cohorte na montr deffets
indsirables graves.

Rfrences

1. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst
Rev 2014, Issue 12.
2. Michiels B. Quelle est la grande particularit des essais cliniques pragmatiques ? MinervaF 2014;13(10);129.
3. Fiore M, Jaen C, Baker T, et al. Treating tobacco use and dependence:
2008 update. Rockville, MD: US Department of Health and Human
Services, Public Health Service, 2008.
4. Nicotine dans les cigarettes lectroniques: quelles consquences sanitaires? URL : http://www.stop-tabac.ch/fr/e-cig-avec-nicotine-lesconsequences-sanitaires ; site consult le 24/04/2015.
5. Rookstopstrategie Domus Medica. http://www.domusmedica.be/
documentatie/richtlijnen/overzicht/stoppen-met-roken-horizontaalmenu-393/1146-rookstopstrategie.html?showall=1&limitstart
(consult le 12/12/2014).

Conclusion de Minerva
Cette tude pragmatique, de bonne qualit mthodologique, montre
que les e-cigarettes contenant de la nicotine ne sont pas plus efficaces
dans larrt du tabagisme que les e-cigarettes placebo ou les patchs
la nicotine.

Pour la pratique
Selon les recommandations de Domus Medica, les interventions mdicamenteuses recommandes pour larrt du tabagisme sont le traitement de substitution nicotinique, le bupropion et la nortriptyline5.
Sur base des donnes actuelles, la place des cigarettes lectroniques
contenant de la nicotine reste peu claire.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

43

Des corticostrodes usage intranasal en cas


de rhinosinusite aigu ?
Contexte
Dans la pratique du mdecin gnraliste, lincidence annuelle de la rhinosinusite
est estime environ 30 patients sur 10001. La rhinosinusite aigu est donc
probablement lun des dix diagnostics les plus frquents en mdecine gnrale.
Seulement 0,2 2% des infections des voies respiratoires suprieures se compliquent dune rhinosinusite bactrienne2. On admet que, sur le plan physiopathologique, les symptmes de la rhinosinusite sont provoqus par une infection virale de la muqueuse nasale. Il semble donc logique quune diminution de
linflammation par ladministration locale de corticostrodes puisse entraner
une diminution de ldme de la muqueuse et acclrer le soulagement et la
gurison des symptmes.

Mthodologie
Rsum

Analyse

An De Sutter, Marc
De Meyere, Vakgroep
Huisartsgeneeskunde en
Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent.

Rfrence

Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal


steroids for acute sinusitis. Cochrane Database
Syst Rev 2013, Issue 12.

Synthse mthodique et mta-analyse

Sources consultes
le registre central Cochrane des essais contrls
(Cochrane Central Register of Controlled Trials,
CENTRAL 2013, n4 ; MEDLINE, EMBASE (davril
2011 mai 2013)
les listes de rfrences et les auteurs des publications trouves
le Systme denregistrement international des essais cliniques (International Clinical Trials Registry
Platform(ICTRP) de lOMS et ClinicalTrials.gov
pas de restriction quant la langue de publication.
Etudes slectionnes
inclusion de 4 tudes contrles, randomises
(RCT), menes en double aveugle, comparant
lefficacit des corticostrodes usage intranasal
(CSIN) versus placebo ; 3 tudes multicentriques ;
1 tude avec un bras complmentaire antibiotique
une tude3 a valu la momtasone aprs 15 jours ;
3 autres tudes ont valu le budsonide4, le fluticasone5 et la momtasone6 aprs 21 jours.
Population tudie
1973 enfants et adultes (de 1 78 ans) chez qui
avait t pos le diagnostic clinique de sinusite aigu avec confirmation la radiologie ou par endoscopie nasale.

Mesure des rsultats

critre de jugement primaire : diffrence proportionnelle entre le groupe CSIN et le groupe placebo
quant au nombre de patients chez qui les symptmes ont disparu ou se sont amliors
critres de jugement secondaires : diffrence entre
le groupe CSIN et le groupe placebo sur les points
suivants : arrt du traitement en raison deffets indsirables, proportion de patients qui ont dvelopp
des complications, nombre de patients sortis de
ltude, frquence de rapparition des symptmes,
proportion de patients retournant lcole ou au
travail dans un dlai dtermin
analyse en intention de traiter
analyse des rsultats en modle deffets fixes en
cas dabsence dhtrognit.

44

Question clinique
En cas de rhinosinusite aigu chez ladulte et chez
lenfant, les corticostrodes usage intranasal
soulagent-ils mieux les symptmes quun placebo
ou labsence de traitement ?

Rsultats

critre de jugement primaire :


~~ aprs 5 (N = 1) 21 (N = 2) jours, les symptmes
avaient disparu ou laffection tait gurie chez
73% des patients qui avaient pris des CSIN versus 66,4% de ceux qui avaient reu le placebo
(rduction absolue de risque de 0,07 avec IC
95% de 0,03 0,11 et RR de 1,1 avec IC 95%
de 1,04 1,18)
~~ leffet versus placebo tait plus important avec
une dose quotidienne de 400 g de momtasone (RR de 1,10 avec IC 95% de 1,02 1,18)
quavec une dose quotidienne de 200 g de momtasone (RR de 1,04 avec IC 95% de 0,98
1,11) (N = 2)
critres de jugement secondaires :
~~ dans 1 tude3, le traitement a t arrt en raison
deffets indsirables chez 1% des patients qui
prenaient 200 g de momtasone, chez 3% de
ceux qui en prenaient 400 g et chez 2% de ceux
qui prenaient le placebo
~~ il ny avait pas de diffrence statistiquement significative quant au nombre de patients sortis de
ltude entre le groupe CSIN et le groupe placebo
(N = 3), ni quant la frquence de la rapparition
des symptmes (N = 2)
~~ aucune tude na rapport la proportion de patients ayant dvelopp des complications ou
celle des patients qui sont retourns lcole ou
au travail endans un dlai dtermin.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que lutilisation de corticostrodes usage intranasal en monothrapie ou comme
traitement adjuvant en plus des antibiotiques est
taye dans une mesure limite pour le traitement
de la sinusite aigu confirme lendoscopie nasale
ou la radiologie. En consquence, pour prescrire un
CSIN, les mdecins devraient mettre en balance les
avantages limits mais cliniquement importants et les
ventuels effets indsirables mineurs.
Financement de ltude non mentionn.
Conflits dintrt des auteurs inconnus.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

Considrations sur la mthodologie


Discussion

Chaque tape de cette synthse mthodique de la Cochrane Collaboration a t minutieusement effectue. La


recherche dans la littrature et la slection des articles
ont t effectues par 2 personnes indpendamment
lune de lautre, la mthodologie de chaque tape a t
soigneusement supervise, et des experts ont valu la
synthse dans son ensemble. Seules 4 tudes ont pu tre
incluses, avec donc impossibilit de dtecter un biais de
publication. Pour effectuer la mta-analyse, les auteurs
ont utilis les donnes en ITT. On peut cependant sinterroger sur la qualit mthodologique des tudes incluses.
Dans ltude de Meltzer3, les participants ont pass une
rhinoscopie pour exclure des polypes nasaux et non pas
pour poser le diagnostic de sinusite : cette tude ne rpond donc pas aux critres dinclusion prdfinis de la
synthse mthodique. Il ny a quune seule tude pour
laquelle il est clair que laffectation des participants aux
groupes dtude a t ralise en aveugle (secret de
lattribution) et pour aucune des 4 tudes lvaluation
de leffet du traitement na t explicitement effectue en
aveugle.

Mise en perspective des rsultats

La mta-analyse de 3 tudes a montr un avantage statistiquement significatif des CSIN versus placebo, pour le
soulagement des symptmes et la gurison. juste titre,
ltude de Barlan4, comportant 41% de sorties dtude,
na pas t incluse. Les 2 tudes les plus importantes
(n = 730) incluses dans la mta-analyse ne montrent pas
davantage statistiquement significatif des CSIN. Les auteurs ont calcul un risque attribuable (RA) de seulement 9%, ce qui signifie que la gurison ou lamlioration
des symptmes ne pouvait tre attribue aux CSIN que
chez seulement 1 patient sur 11. Sur la base de la petite
diffrence absolue de risque, nous pouvons aussi calculer un nombre de sujets traiter (NST) de 1 428. La pertinence clinique de leffet est donc faible.
Il est difficile dextrapoler le rsultat de cette mta-analyse la pratique de mdecine gnrale. Les critres
pour la gurison et lamlioration des symptmes dans
les diffrentes tudes incluses sont trs htrognes. En

Conclusion de Minerva
Cette mta-analyse de bonne qualit mthodologique montre un effet
statistiquement significatif mais cliniquement trs limit des corticostrodes usage intranasal chez les personnes atteintes de rhinosinusite
aigu. La population tudie dans cette mta-analyse nest toutefois
pas reprsentative de la population qui consulte en mdecine gnrale.
Nous ne pouvons donc pas extrapoler les rsultats la premire ligne.

Pour la pratique
En cas de rhinosinusite aigu, les guides de bonne pratique actuels prconisent de ne prescrire quun traitement symptomatique par paractamol et inhalation de vapeur humide chaude, sans antibiotiques et sans
corticostrodes usage intranasal7,13. Les rsultats de cette mta-analyse ne remettent pas ces recommandations en question. Actuellement,
les CSIN nont pas leur place dans le traitement de la rhinosinusite aigu
en mdecine gnrale.

outre, le critre de lge pour linclusion diffrait fort, et


le nombre denfants inclus est inconnu. Il est donc inopportun de tirer des conclusions concernant leffet chez
les enfants. Tous les patients des tudes de Barlan4, de
Dolor5 et de Nayak6 ont reu un antibiotique en plus du
CSIN et, dans ltude de Dolor5, il leur a mme t prescrit un spray nasal de xylomtazoline. Dans 3 tudes, les
participants ont t inclus sur base de lexamen dimagerie qui devait confirmer le diagnostic de rhinosinusite.
Cette approche nest pas routinire en MG, et le guide
de bonne pratique du NHG sur la rhinosinusite aigu, qui
a rcemment t revu7, dconseille dailleurs limagerie
en cas de sinusite aigu. On ne sait donc pas si les populations incluses sont reprsentatives des patients qui
consultent un MG pour des symptmes de rhinosinusite,
et dont le diagnostic se fonde sur le tableau clinique.
ce jour, seules 3 tudes ont t menes pour connatre
leffet des CSIN en cas de symptmes voquant une
rhinosinusite aigu en pratique ambulatoire. Ltude de
Meltzer3 a montr une diffrence statistiquement significative quant la diminution du score symptomatique
partir du deuxime jour dans les groupes momtasone
versus placebo. Une RCT publie en 20078 commente
dans Minerva9 a montr que, chez les patients prsentant
des symptmes de rhinosinusite aigu en MG, lamoxicilline, le budsonide intranasal ou lassociation des 2
ntaient pas plus efficaces quun placebo aprs 10 jours.
Une autre tude mene au niveau de la premire ligne et
publie en 201210 a montr une diminution statistiquement plus importante du score symptomatique moyen
avec la fluticasone (2 dosages) quavec un placebo. Les
2 tudes dont le rsultat est statistiquement significatif3,10
taient toutes 2 commandites par lindustrie tandis que
ltude sans effet significatif8 tait finance de manire
indpendante, ce qui peut avoir influenc le rsultat11.
Les 2 tudes avec un effet taient galement de grande
ampleur (respectivement 981 et 724 participants), ce
qui a permis de montrer une diffrence statistiquement
significative pour de petites diffrences. Statistiquement
significatif ne veut pas dire pour autant cliniquement pertinent. La diffrence quant au score de gravit des symptmes entre le placebo et le traitement actif natteignait
certainement pas 25% alors quil a t montr quen cas
de rhume, les patients attendent du traitement quil leur
apporte une amlioration dau moins 25% pour justifier
le cot, les risques et les autres dsavantages12. On est
galement en droit de se poser des questions sur la pertinence clinique dun score symptomatique. La prsence
de plusieurs symptmes modrs donnera au total le
mme score quun symptme unique important. Pourtant, on peut simaginer que, pour le patient, la deuxime
situation est nettement moins acceptable (pensons aux
cphales, par exemple). En rsum, nous pouvons dire
que la preuve de lefficacit des CSIN en cas de rhinosinusite aigu est trs faible.

Rfrences: voir site web

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

45

Prescription diffre dantibiotiques en cas


dinfection aigu des voies respiratoires ?
Contexte
Linfection aigu des voies respiratoires est lun des motifs de consultation les
plus frquents en premire ligne1. Dans le cadre dune stratgie responsable
en matire de prescription des antibiotiques (AB), les guides de bonne pratique
actuels prconisent dviter les prescriptions inutiles dAB2-4. Le Royaume-Uni
propose la prescription diffre dAB comme alternative labstention de dlivrance dune prescription dAB4. Mais il nexiste encore que peu de preuves de
leffet des diffrentes formes de prescription diffre sur lutilisation des AB et
sur les symptmes des infections aigus des voies respiratoires5.

Population tudie
Rsum

Analyse

Jan Matthys, Marc De


Meyere, Vakgroep
Huisartsgeneeskunde en
Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent

Rfrence

Little P, Moore M,
Kelly J, et al. Delayed
antibiotic prescribing
strategies for respiratory
tract infections in
primary care: pragmatic,
factorial, randomised
controlled trial. BMJ
2014;348:g1606.

889 patients gs dau moins 3 ans, prsentant


une infection aigu des voies respiratoires (rhume
aigu, grippe, mal de gorge, otite moyenne, sinusite,
croup, ou infection des voies respiratoires basses)
recruts par 53 professionnels de la sant (mdecins gnralistes ou infirmiers) dans 25 centres
de soins de premire ligne au Royaume-Uni entre
2010 et 2012. Selon les professionnels de la sant,
333 patients (37%) ncessitaient des AB immdiatement, tandis que le recours aux AB pouvait
tre diffr chez les 556 autres patients (63%)
critres dexclusion : asthme (sauf si une utilisation antrieure dibuprofne ou daspirine navait
pas entran de problmes), ulcre gastrique, hypersensibilit aux antidouleurs, incapacit tenir
un journal en raison dune limitation visuelle, dune
psychose ou dune dpression, ncessit dadresser le patient lhpital, immunodficience, grossesse, allaitement.

Protocole dtude

tude pragmatique, mene en ouvert, factorielle, randomise, contrle, avec rpartition en 5


groupes parallles des 556 patients qui ne ncessitaient pas dAB immdiatement :
~~ reprise de contact pour une prescription dAB
(n = 108)
~~ prescription dAB postdate (n = 114)
~~ prescription dAB venir chercher au cabinet
(n = 105)
~~ prescription dAB ( prendre au cas o) remise
au patient (n = 106)
~~ pas de prescription dAB (n = 123)
chaque groupe tait randomis en 12 sousgroupes en fonction des 3 facteurs suivants : ibuprofne, paractamol ou les deux ; administration
dantipyrtiques de manire systmatique ou au
besoin ; conseil dinhaler de la vapeur ou conseil
de ne pas en inhaler
suivi pendant 14 jours sur base des journaux remplis par les patients.

Question clinique
Quelle est lefficacit des diffrentes formes de
prescription diffre dantibiotiques sur le soulagement des symptmes dans la prise en charge des
infections aigus des voies respiratoires en premire
ligne de soins ?

douleur faciale ou douleur sinusienne, otalgie,


coulement nasal ou congestion nasale) du jour 2
au jour 4, mesure sur une chelle de 0 (pas de
problme) 6 (ne pourrait tre pire)
critres de jugement secondaires : toute utilisation
dAB au cours des 14 jours suivant la randomisation, dure des symptmes, temprature corporelle moyenne matin et soir, effets indsirables,
nouvelle consultation, satisfaction du patient,
confiance vis--vis de lefficacit des AB
analyse en ITT.

Rsultats

gravit des symptmes depuis le jour 2 jusquau


jour 4 : pas de diffrence statistiquement significative entre les 5 groupes randomiss
critres de jugement secondaires : pas de diffrence statistiquement significative entre les 5
groupes randomiss quel que soit le critre de jugement.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que moins de 40% des patients utilisent des antibiotiques (AB) lorsquils ne reoivent pas de prescription dAB ou quils reoivent
une prescription diffre dAB, que leur confiance
vis--vis des AB est moins grande, tandis que lvolution des symptmes est comparable par rapport
aux patients qui reoivent immdiatement une prescription dAB. Lorsque les patients reoivent des
conseils clairs, il existe probablement peu darguments pour prfrer une forme donne de prescription diffre une autre.
Financement de ltude National Institute for Health Research;
cet institut nest pas intervenu dans la recherche, lanalyse, linterprtation ou la rdaction de larticle.
Conflits dintrt des auteurs tous les auteurs ont sign la d-

claration du Comit international des diteurs de revues mdicales


(International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE). Cela
signifie entre autres que les auteurs nont pas de lien financier avec
des organisations qui auraient des intrts dans ce travail.

Mesure des rsultats

critre de jugement primaire : gravit des symptmes (sensation gnrale dtre malade, troubles
du sommeil, fivre, incapacit effectuer les activits normales, mal de gorge, toux, essoufflement,

46

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

Considrations sur la mthodologie


Discussion

La randomisation des patients qui, selon les professionnels de la sant, ne ncessitaient pas de traitement antibiotique, a t effectue correctement et en aveugle. Le
bras de ltude sans prescription dAB a t ajout en
cours dtude. Pour dfendre ce choix, les investigateurs
ont argument quaprs le dbut de leur tude, une synthse mthodique publie en 20105 avait montr une
utilisation plus importante dAB en cas de prescription
diffre dAB quen cas dabstention de dlivrance dune
prescription dAB. Sur le plan mthodologique, cette dcision nest toutefois pas correcte, et elle peut avoir influenc les rsultats. Ds lors que ltude comportait un
bras sans prescription dAB, les mdecins ont peut-tre
t rticents inclure des patients dans ltude (biais de
slection). De telles erreurs mthodologiques ne sont
dailleurs pas trangres ces auteurs puisque dans une
tude prcdente, qui a fait lobjet dune discussion dans
Minerva6,7, ils avaient adapt le protocole pour le diagnostic de mal de gorge en introduisant un nouveau score
clinique. Une chelle valide pour valuer la gravit des
symptmes a t utilise. On ignore cependant si ltude
avait suffisamment de puissance pour montrer des diffrences entre les divers groupes quant aux complications.

Mise en perspective des rsultats

Il ny a pas eu de diffrence statistiquement significative


constate quant la dure, la gravit des symptmes ou
lutilisation dAB entre le groupe sans prescription dAB
et les diffrents groupes avec prescription diffre dAB,
ni entre ces derniers. Ce rsultat confirme la conclusion
dune synthse mthodique de la Cochrane Collabo-

Conclusion de Minerva
Cette tude pragmatique permet de conclure quen cas dinfection aigu des voies respiratoires, aucune diffrence statistiquement significative nest constate entre labsence de prescription dantibiotiques (AB)
et les diverses mthodes de prescription diffre dAB quant la gravit
et la dure des symptmes, au nombre dAB pris et la satisfaction des
patients. Une comparaison post hoc avec les patients qui ont immdiatement reu une prescription dAB na pas montr de diffrence quant
lvolution des symptmes.

Pour la pratique
Tant le guide de la BAPCOC2 que les recommandations de NICE4
donnent une place la prescription diffre dantibiotiques (AB) dans la
stratgie de prise en charge des infections aigus des voies respiratoires
lorsque la prescription immdiate des AB nest pas ncessaire (comme
en absence de symptmes ou de signes dune maladie grave, de complications et/ou en absence de comorbidit importante). En cas danomalie dans le droulement de lvolution naturelle (dure moyenne de 4
jours pour une otite moyenne aigu, d1 semaine pour un mal de gorge,
pour une pharyngite ou pour une amygdalite, dune semaine et demie
pour un rhume, de deux semaines et demie pour une rhinosinusite et
de 3 semaines pour une toux et une bronchite aigu4) ou en cas de
forte aggravation des symptmes, le patient bien inform peut utiliser la
prescription diffre dAB sans devoir retourner consulter le mdecin.
Tout comme la conclusion parue en 2014 dans les Folia Pharmacotherapeutica9, nous conseillons de procder une nouvelle valuation des
patients atteints dinfection des voies respiratoires lorsque les symptmes ne samliorent pas ou saggravent. Le mdecin qui opte pour
une prescription diffre dAB a le devoir dinformer le patient capable
et dsireux de porter lui-mme cette responsabilit en lui donnant des
instructions claires.

ration publie en 20105 qui navait pas montr de diffrence quant la dure et la gravit des symptmes entre
labstention de dlivrance dune prescription dAB et la
prescription diffre dAB chez les patients souffrant de
mal de gorge (N = 1) ou dotite moyenne aigu (N = 1).
La prescription diffre dAB tait cependant associe
une utilisation plus importante des AB que labsence de
prescription dAB (N = 2).
Lorsque lon a compar en post hoc le groupe non randomis (avec prescription immdiate dAB) et les groupes
randomiss (pas de prescription dAB et prescription diffre dAB), aucune diffrence statistiquement significative na t constate quant la gravit et la dure des
symptmes. Comme attendu, lutilisation des AB tait
effectivement plus importante dans le groupe avec prescription immdiate (97% des patients) versus 26% dans
le groupe sans prescription dAB et 37% dans le groupe
avec prescription diffre dAB, renforant la conclusion
de la synthse mthodique de la Cochrane Collaboration5. Pour la plupart des symptmes, aucune diffrence
entre les 3 stratgies nest constate. En outre, il ressort
galement de ltude que la diffrence quant la satisfaction des patients est ngligeable. Ce rsultat est important car cela renforce les conclusions de rares tudes
ayant dj montr quinterroger le patient sur ses ides,
ses proccupations et ses attentes est associ moins
de prescriptions, notamment dAB8.
Mme si ltude en question et la synthse mthodique
de la Cochrane Collaboration5 nont pas montr de diffrence quant aux effets indsirables, on ignore encore sil
existe dventuels effets ngatifs de la prescription diffre des AB. Quelle que soit la forme de la prescription
diffre des AB, la responsabilit repose sur les paules
du patient, qui devra dcider quand il devra commencer
prendre des AB. Cela exige des soignants une information prcise et complte. En outre, on ignore toujours quel
antibiotique est le plus sr pour une prescription diffre
dAB. Enfin, on peut se demander si, en remettant au patient une prescription diffre dAB, nous ne lui donnons
pas aussi limpression quun AB est efficace pour nimporte quel type dinfection aigu des voies respiratoires.
Rfrences

1. Department of general practice, KU Leuven. Intego-project. [Online].


Available from http://www.intego.be
2. BAPCOC. Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire. Troisime dition (2012).
3. Infections des voies respiratoires suprieures chez ladulte. Duodecim
Medical Publications Ltd. Dernier mis jour: 2-8-2011.
4. NICE. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69.
July 2008.
5. Spurling G, Del Mar C, Dooley L, et al. Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections. Cochrane Database
Syst Rev 2010, Issue 3.
6. Little P, Hobbs FD, Moore M, et al; PRISM investigators. Clinical
score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore
throats: randomized controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013;347:f5806.
7. De Meyere M, Matthys J. Mal de gorge aigu : score clinique et test
rapide de dtection des streptocoques sont-ils justifis ? MinervaF
2014;13(6);75-6.
8. Matthys J, Elwyn G, Van Nuland M, et al. Patients ideas, concerns, and
expectations (ICE) in general practice: impact on prescribing. Br J Gen
Pract 2009;59:29-36.
9. Usage rationnel des antibiotiques dans les infections aigus des
voies respiratoires en premire ligne. Folia Pharmacotherapeutica
2014;41:73-4.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

47

Traitements invasifs des varices des jambes :


une diffrence quant la qualit de vie aprs
six mois ?
Contexte
Lablation des varices des jambes est possible en pratiquant une technique
chirurgicale classique appele veinage (stripping). Il existe toutefois de nouvelles mthodes moins invasives, comme la sclrothrapie la mousse sous guidage chographique ou lablation thermique par laser endoveineux. Une grande
incertitude rgne cependant au sujet de lefficacit et de la scurit de ces options thrapeutiques1.

Rsum

Analyse

Tom Poelman, Vakgroep


Huisartsgeneeskunde en
Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent

Rfrence

Brittenden J, Cotton SC,


Elders A, et al. A randomized trial comparing
treatments for varicose
veins. N Engl J Med
2014;371:1218-27.

Population tudie

798 adultes gs dau moins 18 ans (ge moyen


de 49 ans (ET 14 ans)) ; 57% de femmes ; IMC
moyen de 27 kg/m (ET de 4,5 kg/m) ; varices primaires symptomatiques unilatrales ou bilatrales
des jambes, de grade C2 selon la classification
CEAP, et reflux dans la veine saphne externe
ou dans la veine saphne interne lchographie
doppler ; inclus dans 11 centres de chirurgie vasculaire entre novembre 2008 et octobre 2012 au
Royaume-Uni
critres dexclusion : TVP (1,4 3,1% des participants avaient dj prsent une TVP), thrombophlbite superficielle, diamtre < 3 mm ou > 15 mm
de la varice du tronc de la veine saphne interne
ou de la veine saphne externe, varices tortueuses ;
contre-indications de la mousse ou de lanesthsie
gnrale ou rgionale.

Protocole dtude

tude randomise contrle (RCT) avec trois


groupes dtude :
~~ sclrothrapie la mousse (n = 292) : mulsion
mousseuse injecte par cathter dans la veine
saphne et dans les branches superficielles qui
prsentent une insuffisance, entranant une raction inflammatoire conduisant leur occlusion
~~ application de laser (n = 212) : une petite fibre
optique est introduite dans la veine saphne pour
y provoquer le desschement des parois (ventuellement suivi dune sclrothrapie la mousse
des varices rsiduelles aprs 6 semaines)
~~ intervention chirurgicale classique (n = 294)
avec ligature proximale et extirpation de la veine
saphne interne et des branches superficielles
insuffisantes
suivi 6 semaines et 6 mois aprs le traitement.

Mesure des rsultats

critres de jugement primaires : qualit de vie spcifique selon lapprciation personnelle du patient,
aprs 6 mois, mesure respectivement au moyen
du questionnaire dAberdeen (AVVQ) et des
questionnaires EQ-5D et SF-36
critres de jugement secondaires : aprs 6 semaines et aprs 6 mois :
~~ succs clinique (proportion de patients ayant des
varices rsiduelles, selon lestimation du patient
et celle du personnel infirmier)
~~ score de gravit clinique veineux (selon une
chelle prdfinie) et complications (selon le jugement du chirurgien ou du personnel infirmier)

48

Question clinique
Une diffrence quant leffet sur la qualit de vie
entre la sclrothrapie la mousse, lapplication de
laser et la chirurgie comme traitement invasif des
varices primaires symptomatiques des jambes chez
ladulte est-elle observe aprs 6 mois ?

~~ scores AVVQ, EQ-5D et SF-36 (uniquement


aprs 6 semaines) ; scores EVA de lEQ-5D et les
8 domaines du SF-36
~~ proportion de patients ayant une ablation complte des troncs principaux de la veine saphne
lchographie doppler
analyse en ITT : sclrothrapie la mousse versus
chirurgie et laser versus chirurgie
analyse post hoc : application de laser versus sclrothrapie la mousse.

Rsultats

critres de jugement primaires (qualit de vie spcifique et globale) :


~~ aprs 6 mois, le score AVVQ tait meilleur avec
la chirurgie quavec la sclrothrapie (ampleur de
leffet -1,74 avec IC 95% de -2,97 -0,50 ; p
= 0,006) ; pas de diffrence entre la chirurgie et
lapplication de laser
~~ score EQ-5D et score SF-36 : pas de diffrence
statistiquement significative aprs 6 mois entre
les 3 groupes
critres de jugement secondaires :
~~ degr de succs clinique semblable dans les diffrents groupes
~~ les complications de lintervention taient moins
importantes dans le groupe laser (1%) que dans
le groupe chirurgie (7%) (p < 0,001) ; pas de diffrence entre le groupe chirurgie et le groupe sclrothrapie (6%)
~~ pas de diffrence pour les effets indsirables
graves (3% dans chaque groupe)
~~ aprs 6 semaines et aprs 6 mois, significativement plus deffets indsirables constats
(surtout des hmatomes et une coloration de la
peau) dans le groupe sclrothrapie que dans le
groupe laser et dans le groupe chirurgie.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que la qualit de vie ne diffre


pas dun groupe dtude lautre, lexception dune
petite diminution de la qualit de vie spcifique dans
le groupe sclrothrapie versus le groupe chirurgie.
Tous les traitements avaient un effet clinique comparable, mais les effets indsirables taient cependant moins frquents aprs lapplication de laser, et
le nombre de patients chez qui lablation des troncs
principaux de la veine saphne tait complte tait
plus faible aprs sclrothrapie la mousse.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

Considrations sur la mthodologie


Discussion

La randomisation de cette RCT a t correctement effectue avec respect de linsu. La nature de lintervention ne permettait toutefois pas de mener ltude en
double aveugle. Les questionnaires utiliss pour le critre
de jugement primaire devaient tre remplis par les patients. Le questionnaire AVVQ a t suffisamment valid pour montrer un changement dans la qualit de vie
spcifique ou globale lie la maladie2. Le calcul de la
taille de lchantillon sest appuy sur une diffrence de
0,25 ET dans le score AVVQ entre la sclrothrapie la
mousse et la chirurgie et entre lapplication de laser et
la chirurgie. Cette diffrence est toutefois un seuil statistique gnral3, et on ignore si une diffrence de 0,5 point
se traduit aussi en une diffrence cliniquement. Lanalyse
de la diffrence quant leffet entre la sclrothrapie la
mousse et lapplication de laser a t ralise post hoc,
et les rsultats de cette analyse sont donc seulement
hypothtiques. Il est regrettable quaucune comparaison
avec un vritable groupe tmoin nait t ralise, comme
un traitement conservatoire ou ventuellement une
intervention factice. On ignore galement pourquoi une
comparaison avec lablation par radiofrquences na pas
t propose. Cette analyse ne tient pas compte dune
ventuelle influence gnante de facteurs de confusion
(comme une diffrence quant aux antcdents de TVP),
ni des scores AVVQ, AQ-5D et SF-36 linclusion. Les
auteurs ont effectu une analyse en intention de traiter.
Le nombre de patients sortis de ltude aprs six mois
taient de 6% dans le groupe sclrothrapie, 11% dans le
groupe chirurgie et 4% dans le groupe laser. Le nombre
de questionnaires insuffisamment remplis aprs six mois
taient de 17% dans le groupe sclrothrapie, 26% dans
le groupe chirurgie et 17% dans le groupe laser.

Interprtation des rsultats

Outre le fait que les techniques moins invasives se sont


avres aussi efficaces quune intervention classique,

on est galement parti du principe quelles taient meilleures pour la qualit de vie du patient4. Ltude examine
ici montre quaprs six mois, il ny a pas de diffrence
quant la qualit de vie entre, dun ct, la sclrothrapie
la mousse ou lapplication de laser et, de lautre ct,
une opration chirurgicale. Lamlioration en termes de
qualit de vie par rapport au dbut de ltude tait comparable celle observe dans les tudes antrieures, et
ce pour tous les groupes de traitement1. Aprs six mois, il
ny avait que peu de diffrences entre les groupes quant
la qualit de vie. Avec une augmentation de la qualit de vie moins importante dans le groupe sclrothrapie que dans le groupe chirurgie, de 1,74 point sur une
chelle de 0 100 - ce qui est statistiquement significatif -, il est difficile destimer lventuelle pertinence clinique de ce moins bon rsultat. En effet, nous ignorons
pour quels items les scores taient moins bons dans le
groupe sclrothrapie. Cependant, nous savons quaprs
six semaines et aprs six mois, mme sil ny avait pas
de diffrence quant la survenue des effets indsirables
graves, le nombre deffets indsirables mineurs, tels que
la prsence de grosseurs et une coloration de la peau,
tait plus important de manire statistiquement significative dans le groupe sclrothrapie que dans le groupe
chirurgie et le groupe laser.
Comme critre de jugement secondaire important, on
na pas constat de diffrence entre les trois groupes
quant au score de gravit clinique de latteinte des veines
aprs six mois, mais il y avait nettement moins dablations
russies visibles lchographie aprs la sclrothrapie
quaprs la chirurgie. Cette contradiction entre la russite sur le plan clinique et lchographie a galement
t observe dans dautres tudes1. Actuellement, nous
ignorons si le pourcentage plus faible dablations russies dans le groupe sclrothrapie se traduira plus tard
par une plus forte probabilit de rcidive. Pour le savoir, le
suivi doit tre assur sur une longue dure.
Rfrences

Conclusion de Minerva
Cette RCT multicentrique mene en ouvert conclut quaprs six mois
aucune diffrence cliniquement pertinente nest constate quant la
qualit de vie spcifique et globale entre lapplication de laser, la sclrothrapie la mousse et la chirurgie pour le traitement des varices des
jambes chez les adultes.

Pour la pratique
En cas de symptmes de varices (tels que douleur, fatigue, sensation
de lourdeur ou de tension dans les jambes) ou en cas dinsuffisance
veineuse chronique, il est recommand de porter des bas lastiques de
classe II ou III5,6. Si le patient le souhaite, lorsque les bas ne suffisent pas
et en cas dulcration active ou gurie et/ou de modifications cutanes
progressives, il est recommand de ladresser la deuxime ligne. La
sclrothrapie combine la compressothrapie, la phlbectomie en
ambulatoire (aprs exclusion dune insuffisance veineuse), le traitement
endoveineux au laser, lablation par radiofrquences, la sclrothrapie
choguide la mousse et le stripping chirurgical et/ou la crossectomie
sont des traitements courants en deuxime ligne5,6. La RCT examine ici
ne montre pas de diffrence cliniquement pertinente quant la qualit
de vie aprs six mois entre, dun ct, lapplication de laser et la sclrose
la mousse et, de lautre ct, le stripping chirurgical. Cependant, une
diffrence quant au risque de rcidive long terme entre ces techniques
doit encore tre value.

1. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, Stansby G. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open
surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst
Rev 2014, Issue 7.
2. Garratt AM, Macdonald LM, Ruta DA, et al. Towards measurement of
outcome for patients with varicose veins. Qual Health Care 1993;2:510.
3. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed.
Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates,1988.
4. Allen F, Kroes M, Mitchell S, et al. Diagnostic et traitement des varices des membres infrieurs. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Centre fdral dexpertise des soins de sant (KCE). 2011. KCE
Reports 164B. D/2011/10.273/51 https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/kce_164b_varices_des_membres_inf%C3%A9rieurs.pdf
5. Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, et al. NHG-Standaard Varices
(Tweede herziening). Huisarts Wet 2009:52:391-402.
6. Insuffisance veineuse des membres infrieurs. Duodecim Medical
Publications Ltd Dernier mis jour: 3/03/2010.

Financement de ltude Programme Health Technology Assesment


du National Institute for Health Research.

Conflits dintrt des auteurs 9 des 19 auteurs dclarent avoir reu


des indemnits du NIHR au cours de ltude ; les autres auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrt.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

49

Formation
Concepts et outils en Evidence-Based Medicine
Mdicale
Continue Barbara Michiels, Vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg,
Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen

Comment appliquer les preuves un cas clinique spcifique ?


En tant que mdecin gnraliste, vous constatez une augmentation
du cholestrol total jeun (250 mg/dl) et du LDL-cholestrol jeun
(130 mg/dl) chez une patiente de 60 ans. Son BMI est de 27, et
sa PA de 140/90 mmHg. Elle ne fume pas, nest pas atteinte de
diabte et ne souffre pas daffection cardiovasculaire (CV) grave.
laide du tableau SCORE, vous calculez un risque cumul de mortalit CV 10 ans de 2%. Vous vous demandez si une statine serait
utile pour rduire le risque CV chez cette femme. Sur le site web
de Minerva (www.minerva-ebm.be), vous trouvez un commentaire
sur lutilit prophylactique des statines chez les patients prsentant
un faible risque cardiovasculaire1,2. Comment allez-vous procder
pour appliquer les preuves au cas de votre patiente3 ?
Tout dabord, vous devez tre certain que larticle dont traite Minerva est de bonne qualit et mne des preuves de qualit4,5. Si la
qualit est bonne, cela signifie que la validit interne est bonne. On
attend des synthses mthodiques avec mta-analyse dtudes
cliniques randomises menes correctement quelles apportent
des preuves de qualit. Ltude portant sur lutilit du cholestrol
qui a t trouve ici rpond ces critres : il sagit dune mta-analyse rassemblant les donnes de 80711 personnes.
Ensuite, vous devez vous demander si les rsultats peuvent tre
gnraliss. Dans quelle mesure la validit externe est-elle bonne ?
Nous examinons ainsi linclusion et lexclusion des participants de
ltude, leurs caractristiques de base, le milieu (premire ligne
versus deuxime/troisime ligne) et la mesure utilise pour valuer leffet (est-ce que seul leffet sur le cholestrol est mesur ou
bien la mortalit est-elle, elle aussi, examine ?). Le commentaire
dans Minerva indique que lge moyen des participants est de 58
ans (51 - 76 ans) ; quil sagit en moyenne pour 62% dhommes
(0% - 100%) ; quen moyenne 7% des participants (0% - 35%)
taient atteints de diabte et 47% (16% - 100%) dHTA. Le risque
moyen de mortalit CV 10 ans tait de 6% (0% - 18%) dans
la population tudie. Nous voyons donc que les femmes taient
relativement sous-reprsentes et que les personnes incluses
taient en moyenne un peu plus atteintes dHTA ou de diabte et
prsentaient un risque CV accru. Ensuite vient le difficile exercice
de dterminer si ces diffrences ont influenc leffet du traitement
par statines. Une statine a-t-elle un effet diffrent chez les hommes
et chez les femmes ou chez les personnes atteintes dHTA ou de
diabte ? Y a-t-il des statines fortes et des statines faibles ? En
dautres termes, nous sommes donc la recherche dune modification deffet. Pour cela, il faut effectuer des analyses de sousgroupes6. La mta-analyse originale a tent de savoir si certains
facteurs ont influenc lampleur de leffet. Il a t impossible de retenir un facteur ayant une incidence. La seule diffrence tient au fait
que le risque de base dpendra de certains facteurs prdisposants,
tels que le taux de cholestrol total, le sexe, la pression artrielle,
le tabagisme, le diabte (cf. tableau SCORE). Sil apparat quune
modification deffet est bien prsente (ce qui nest pas le cas ici),
les preuves les plus adaptes doivent tre utilises pour dterminer
lampleur de leffet approprie dans le sous-groupe particulier, soit
via une tude originale mene dans le sous-groupe spcifique, soit
via une analyse de sous-groupe robuste (dans une mta-analyse).
Une question importante se poser est : partir de quelle ampleur
de leffet est-ce que jestime quil est cliniquement pertinent dinstaurer un traitement7,8? Il ne suffit donc pas quun effet soit statistiquement significatif. Au plus le critre de jugement choisi est robuste et le risque sous-jacent lev (par exemple mortalit, AVC),
au plus on attache dimportance une ampleur de leffet de petite
taille. La combinaison du risque sous-jacent et de lampleur de lef-

50

fet sexprime en nombre de sujets traiter (NST)9. Cette mta-analyse1,2 examine leffet sur la mortalit totale, ce qui est considr
comme un critre de jugement trs fort sur le plan clinique. Ladministration de statines pendant une priode de 2 ans en moyenne
(0,5 5,3 ans) a donn un risque relatif (RR) de 0,90 (avec IC
95% de 0,84 0,97), une diffrence absolue de risque de 0,42
(avec IC 95% de 0,13 0,67) et un NST de 239 (avec IC 95%
de 149 796). Comme le risque absolu chez votre patiente est de
2% et non de 6%, vous devrez recalculer la diffrence absolue de
risque (DAR) et le NST comme suit :
Si le RR = RA dans le groupe intervention (GI) / RA dans le groupe
placebo (GP),
alors, RA dans le GI = RR*RA dans le GP
et si la DAR = RA dans le GI RA dans le GP,
alors, la DAR = (RR*RA dans le GP) RA dans le GP
Soit : DAR = (0,9*2%) - 2% = -0,2% ou NST = 100/0,2 = 500
La patiente ne verra donc pas son risque CV diminuer pour passer
de 2% 1,8% si une statine lui est prescrite. En dautres mots, pour
prvenir un dcs, il faudra traiter pendant 2 ans 500 femmes ayant
un profil semblable celui de notre patiente. Cette mta-analyse
ne permet pas de se prononcer sur lampleur de leffet aprs une
plus longue priode de traitement et de suivi. Outre les avantages
possibles dun traitement, nous devons aussi rechercher les inconvnients possibles afin de les mettre en balance. Les effets indsirables sont exprims en nombre ncessaire pour nuire (NNH, pour
Number Needed to Harm). Le NST peut alors tre compar
avec le NNH. Si nous regardons les effets indsirables graves mentionns dans la mta-analyse, nous ne trouvons cependant pas de
diffrence significative : RR de 1,01 (avec IC 95% de 0,96 1,07),
et il est inutile de calculer le NNH.
Bien que lquilibre reste donc positif, mais que leffet doive tout de
mme tre qualifi de minime, dautres considrations sont certainement ncessaires. Quel est le cot ? Quen est-il de des modalits de remboursement ? Le mdicament sadministre-t-il aisment
(observance du traitement par le patient) ? Y a-t-il des effets indsirables susceptibles dinfluencer lobservance du traitement ?
Quelles sont les interactions possibles avec les traitements existants ? Quel est lavis de la patiente sur les points suivants : Est-elle
prte prendre quotidiennement des mdicaments pour ce problme ? Existe-t-il ventuellement dautres interventions possibles,
comme des adaptations du mode de vie ?
Ce qui paraissait tre une question simple dbouche donc sur une
dmarche dvaluation difficile impliquant de nombreux facteurs.
Mettre en pratique suppose traduire et interprter.
Cet exercice est intrinsquement sujet aux influences et aux erreurs. Tous les professionnels de la sant ne doivent heureusement
pas faire seuls cet exercice pour chaque problme mdical rencontr. Les analyses et commentaires publis dans la revue Minerva
et les guides de bonne pratique (comme ceux que lon trouve sur
EBMPracticeNet) ont dj pralablement ralis beaucoup de travail dvaluation. Une confrence de consensus de lINAMI sest
galement exprime dans un rapport de jury sur le NST avec les
mdicaments hypocholestrolmiants dans la prvention primaire
et secondaire10.

Rfrences: voir site web

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

Glossaire

Termes pidmiologiques et statistiques

Analyse par protocole

Questionnaire dAberdeen - AVVQ

Classification CEAP (Clinique - tiologique - Anatomique


Physiopathologique)

Risque attribuable

[Eng: per protocol analysis]


Dans une analyse par protocole, on exclut de lexamen des
chiffres tous les patients qui ne rpondent pas strictement aux
critres stipuls dans le protocole. Dans une analyse en intention
de traiter, en revanche, tous les patients randomiss sont compris
dans lanalyse.

C0 = pas de signes de maladie veineuse ; C1 = tlangiectasies ou


veines 3 mm de diamtre ; C2 = varices> 3 mm de diamtre ; C3
= prsence ddme ; C4 = changements au niveau de la peau
et du tissu sous-cutan ; C5 = ulcration gurie ; C6 = ulcration
active.

Diffrence absolue de risque

La diffrence absolue de risque est gale la diffrence entre le


risque de survenue dun vnement dans le groupe expos (dans
une tude dobservation) ou le groupe intervention (dans une
tude exprimentale) et ce risque dans le groupe non expos ou
le groupe contrle. Si le risque diminue, cette diffrence de risque
est appele rduction absolue du risque ; si le risque augmente,
lexpression accroissement absolu du risque est utilise.

Etude pragmatique

[Eng: pragmatic trial]


Une tude pragmatique est une tude qui se droule avec des sujets/patients similaires aux patients qui seront traits en pratique
et dont la finalit est pratique (valider une pratique mdicale) avec
des critres utiliss en pratique pour dcider dun traitement.

Intention de traiter

[Eng: intention to treat analysis]


Suivant le principe de lanalyse en intention de traiter, aucune
modification nest possible, dans une tude dintervention, aprs
rpartition dans les groupes tudis. Ce qui signifie que tous les
sujets rpartis dans un groupe sont concerns par lanalyse, sans
tenir compte de lobservance du traitement ou de la fidlit lentiret de ltude. Les rsultats de tous les patients doivent tre
analyss avec les rsultats du groupe dans lequel ils ont t inclus.
En cas de rsultats manquants (sorties dtude), une analyse en
intention de traiter doit tre complte par une imputation de ces
rsultats manquants dans les diffrents bras dtude.

Modle deffets fixes

[Eng: Fixed effects model]


Des tudes sont dites homognes si elles concordent pour la population tudie, pour le protocole dinvestigation et pour la mthode danalyse. Des tudes sont dites htrognes quand elles
divergent entre elles pour ces critres. Sil ny a pas dhtrognit statistique montre, nous pouvons, dans une mta-analyse,
utiliser le modle deffets fixes qui prsuppose quil ny a quune
seule valeur sous-jacente pour leffet constat. Suivant ce modle,
une variation des effets observs est lie au hasard.

[Eng: Aberdeen Varicose Veins Questionnaire]


Cet instrument sensible aux changements, valid lchelle internationale, comporte 12 questions et quelques schmas de
jambes sur lesquels les patients sont invits dessiner le trajet
de leurs veines. Le score varie de 0 100. Plus le chiffre est lev,
moins bonne est la qualit de vie.
Cette mesure de leffet montre quel point la gurison dune maladie peut tre attribue lutilisation dun traitement donn, par
comparaison avec un groupe tmoin. Le RA se calcule au moyen
de la formule (risque relatif 1)/risque relatif, et il est le plus souvent exprim sous forme dun pourcentage (*100).

Score de propension

[Eng: propensity score]


Le score de propension est le rsultat dune analyse variables
multiples par rgression logistique portant sur un ensemble de
facteurs de confusion ; il exprime la probabilit, pour une personne, dtre expose ou non un traitement sur base de ces facteurs de confusion. Dans une tude dobservation, lappariement
de deux groupes sur les scores de propension permet dliminer
un grand nombre de facteurs de confusion sans perte importante
dobservations.

Secret de lattribution

[Eng: concealment of allocation]


Lors dune tude clinique randomis (RCT), les sujets appartenant la population faisant lobjet de ltude sont distribus de
faon alatoire (par exemple laide denveloppes fermes) entre
groupe(s) exprimental(aux) et groupe(s)-tmoin(s). Lallocation
en aveugle se rfre au fait que lon tient secrte (ou aveugle) la rpartition des patients entre les diffrents groupes constitus pour
la recherche. Cela signifie que celui qui constitue les groupes (par
exemple en distribuant les enveloppes) ne connat pas le contenu
de lenveloppe et que le code ne peut pas tre identifi. De cette
manire on vite le biais dattribution (ou dallocation).

Test de Fagerstrm, test de dpendance la nicotine

[Fagerstrm Test for Nicotine Dependence - FTND]


partir des rponses six questions (Le matin, combien de temps
aprs tre rveill(e) fumez-vous votre premire cigarette ? Trouvez-vous quil est difficile de sabstenir de fumer dans les endroits
o cest interdit ? quelle cigarette renonceriez-vous plus difficilement ? Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Fumez-vous
intervalles plus rapprochs durant les premires heures de la
matine que durant le reste de la journe ? Fumez-vous lorsque
vous tes malade et clou au lit ?), on dtermine un score de 0
10 pour la dpendance : 0-2 = trs faible dpendance, 3-4 = faible
dpendance, 5 = dpendance moyenne, 6-7 = forte dpendance,
et 8-10 = trs forte dpendance.

Protocole factoriel

[Eng: factorial design]


Un factorial design est utilis pour valuer simultanment deux
facteurs ou davantage. Les traitements sont des combinaisons de
ces facteurs. De cette faon, il est possible galement danalyser
les interactions entre les facteurs tudis.

minerva mai 2015 volume 14 numro 4

51

Mai
2015

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NOUVELLES ANALYSES COURTES


PLACEES SUR LE SITE WEB

Quel antibiotique choisir pour traiter la


cystite aigu ?
Rfrence

Knottnerus BJ, Grigoryan L, Geerlings SE, et al. Comparative


effectiveness of antibiotics for uncomplicated urinary tract
infections: network meta-analysis of randomized trials.
Fam Pract 2012;92:659-70.

suivi par une HGPO, a identifi prcocement toutes


les femmes qui avaient un diabte de type 2 ignor.
Une HbA1c 5,9% ( 41 mmom/mol), en dbut de
grossesse, tait associe une augmentation statistiquement significative du risque de complications
de la grossesse (malformations congnitales, prclampsie, dystocie de lpaule, dcs prinatal).
Une surveillance plus troite est donc souhaitable.

S I T E W EB

quoi de neuf ?

Analyse

Stefan Heytens, Thierry Christiaens, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit


Gent

Conclusion
Cette mta-analyse en rseau montre que la nitrofurantone nest pas moins efficace que la ciprofloxacine pour traiter en premire ligne la cystite non
complique chez la femme. Les recommandations
actuelles de la BAPCOC restent donc dapplication.

Les supplments nutritionnels


favorisent-ils la gurison et la prvention
des escarres de dcubitus
Rfrence

Langer G, Fink A. Nutritional interventions for preventing


and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev
2014, Issue 6.

Analyse

Tom Poelman, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent

Suivi de la diminution de la pression


artrielle et du contrle de la glycmie en
cas de diabte de type 2?
Rfrence

Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Follow-up of


blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392-406.

Analyse

Johan Wens, Universiteit Antwerpen, Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg Antwerpen (ELIZA)

Conclusion
Les rsultats dun traitement intensif visant le
contrle de la pression artrielle et le contrle de
la glycmie diffrent dune tude lautre, mais il
est vraisemblable quune approche multifactorielle
rapide, cible et individualise du diabte de type
2 apporte des avantages considrables sur le long
terme.

Conclusion
Cette synthse mthodique de la Cochrane Collaboration ne permet pas de montrer un effet statistiquement significatif des supplments nutritionnels
dans la prvention ou le traitement des escarres de
dcubitus.

Dpister la microalbuminurie au moyen


du rapport albumine/cratinine ou de la
concentration urinaire en albumine?
Rfrence

Wu HY, Peng YS, Chiang CK, et al. Diagnostic performance of random urine samples using albumin concentration
vs ratio of albumin to creatinine for microalbuminuria screening in patients with diabetes mellitus: a systematic review
and meta-analysis. JAMA Intern Med 2014;174:1108-15.

Analyse

Gijs Van Pottelbergh, UC Leuven-Limburg, Departement


Gezondheid en Welzijn; Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KULeuven

LHbA1c pour dpister prcocement un


diabte de type 2 ignor en cours de
grossesse ?
Rfrence

Hughes RCE, Moore MP, Gullam JE, et al. An early pregnancy HbA1c 5,9% (41 mmol/mol) is optimal for detecting
diabetes and identifies women at increased risk of adverse
pregnancy outcomes. Diabetes Care 2014;37:2953-9.

Analyse

Paul Van Crombrugge, Endocrinologie, OLV Ziekenhuis,


Aalst

Conclusion
Dans cette tude de cohorte prospective, pragmatique, un rsultat dHbA1c 5,9% ( 41 mmol/mol),

Conclusion
Le rapport albumine/cratinine sur un chantillon
des urines du matin et lalbuminurie non corrige
sont comparables pour ce qui est de leur force probante et de leur force excluante dans le dpistage de
la microalbuminurie chez les patients diabtiques.
Le dosage de lalbuminurie non corrige est cependant prfrable tant donn son cot moins lev.