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Minerva

revue indpendante

Evidence
Based
Medicine
pour la premire ligne

juin 2015

volume 14

EDITORIAL
Comprendre le risque
Dominique Roberfroid

52

MINERVA
Efficacit et scurit des gliflozines chez
les patients diabtiques de type 2

53

Michel Vanhaeverbeek

Exacerbation de BPCO : des corticostrodes


pendant combien de temps ?

55

Pierre Chevalier

Post endoprothse pharmacoactive :


2 antiagrgants plaquettaires pendant
plus dun an ?

57

Pierre Chevalier

Cholcystectomie versus attitude conservatrice :


59
valuation clinique et conomique
Jan Lerut

Traitement antiagrgant prolong associant


clopidogrel et aspirine : mortalit accrue ?

61

Pierre Chevalier

www.minerva-ebm.be

CONCEPTS ET OUTILS EN EBM


Comment grer les donnes manquantes
dans une RCT ?

63

Pierre Chevalier
Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en aot
P 309115 ~ Dpt Courtrai

GLOSSAIRE

64

Minerva ~ revue indpendante dEvidence-Based Medicine (EBM)


Minerva est une revue dEvidence-Based Medicine dont lobjectif est la promotion et la diffusion dune information scientifique indpendante. Minerva propose une analyse critique des publications pertinentes dans la littrature internationale.

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des crdits-points (CP) daccrditation.

Editorial

Comprendre le risque
Dominique Roberfroid, Epidmiologiste au KCE

ue le patient pose un choix clair quant son traitement suppose que le mdecin discute ouvertement
avec lui, sur base des preuves scientifiques disponibles, des
avantages et dsavantages associs au traitement envisag1.
Si peu de professionnels de la sant contesteront ce principe, la recette dune communication russie de linformation
scientifique au patient ne va pas de soi compte tenu de la
difficult du patient, mais aussi souvent du mdecin2, interprter les rsultats statistiques.
La synthse mthodique publie rcemment par Daniella
Zipkin et coll.3 sur lefficacit des diffrentes mthodes utilises pour passer de faon effective un message de nature
statistique au patient tombe donc point nomm. Sur base
des rsultats de leur synthse incluant 91 tudes (dont 81%
dtudes randomises), les auteurs dduisent quatre leons
importantes pour la pratique.

Les aides visuelles, telles les pictogrammes (voir figure) ou les


graphiques barres, aident la comprhension des probabilits et de la balance risque-bnfice par les patients.

Il est noter que cette synthse compare lefficacit de diverses mthodes de communication du risque sur la comprhension du patient. Il reste savoir si une meilleure
comprhension du risque influence la prise de dcision thrapeutique. Cest une question importante quaborde une
autre synthse mthodique publie en 20144. Cette synthse
de la Cochrane Collaboration indique quil existe des preuves
de qualit modre que les personnes prennent effectivement une part plus active la prise de dcision thrapeutique
lorsque des aides la dcision sont utilises lors de la consultation que lorsquelles ne le sont pas.

es tudes supplmentaires sont ncessaires pour affiner ces rsultats et identifier quelle mthode de communication du risque est la plus approprie dans les diverses
situations cliniques qui peuvent se prsenter. Il est dores et
dj clair que cette communication devrait avoir lieu dans
tous les cas. Utiliser des aides visuelles et viter de recourir
aux concepts de rduction relative du risque et du NST devraient faciliter cette communication3.

Rfrences

1. Adriaenssens N. Prise de dcision partage : moins de prescriptions dantibiotiques ? MinervaF 2013;12( 4):47-8.
2. Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, et al. Do physicians understand
cancer screening statistics? A national survey of primary care physicians in
the United States. Ann Intern Med 2012;156:340-9.
3. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, et al. Evidence-based risk communication: a systematic review. Ann Intern Med 2014;161:270-80.
4. Stacey D, Legare F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health
treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 1.

Figure. Exemple de pictogramme reprsentant une proportion.


(Source : Better evaluation. Sharing information to improve evaluation.
URL: http://betterevaluation.org/evaluation-options/icon_array)
2

Les probabilits peuvent tre expliques au patient soit sous


forme de frquence naturelle ( cela arrive dans 1 cas sur 20 ),
soit sous forme de proportion ( cela arrive dans 5% des cas ),
car il ny a pas de preuves solides quune de ces formes soit
plus approprie que lautre.
Exprimer la rduction dun risque sous forme absolue ( le
risque passe de 4% 2% ) permet une meilleure comprhension des probabilits que de lexprimer sous forme relative ( le risque diminue de 50% ). Cette seconde forme est
plus susceptible dinfluencer le choix du patient, et devrait
donc tre utilise bon escient. Le risque de base devrait
tre expliqu dans tous les cas.
Il faut viter dexprimer les diffrences de risque sous forme
du Nombre de Sujets Traiter (NST ; NNT en anglais) car
cette dimension est difficilement comprise par les patients.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

52

Efficacit et scurit des gliflozines chez les


patients diabtiques de type 2
Contexte
Le diabte de type 2 reste une maladie complexe et difficile traiter, cela malgr
la mise disposition de multiples hypoglycmiants. Les gliflozines (inhibiteurs
de la rabsorption tubulaire du glucose) forment la classe la plus rcente. Diffrentes molcules ont t approuves par les rgulateurs. Cette mta-analyse en
value lefficacit et la scurit et veut explorer de potentielles diffrences entre
les diffrents membres de la classe.

Mthodologie
Rsum

Synthse mthodique avec mta-analyse

Sources consultes
les 3 bases de donnes MEDLINE, EMBASE et Cochrane, ainsi que la base clinicaltrials.gov pour les
donnes non publies (et ce jusquau 21 mai 2013).

Analyse

Michel Vanhaeverbeek, service de


Mdecine Interne-Hpital Vsale,
CHU de Charleroi ;
membre du Gerhpac
(Groupe dEpistmologie applique
et de Clinique rationnelle des Hpitaux
publics du Pays de
Charleroi)

Rfrence

Monami M,
Nardini C, Mannuci
E. Efficacy and
safety of sodium
glucose co-transport-2 inhibitors in
type 2 diabetes: a
meta-analysis of
randomized clinical
trials. Diabetes Obes
Metab 2014,16:45766.

Etudes slectionnes
critres dinclusion : RCTs dune dure dau moins
12 semaines ; patients diabtiques de type 2 ; comparaison avec un placebo ou un hypoglycmiant
dune autre classe
critres dexclusion : patients non-diabtiques ou
diabtiques de type 1
slection finale de 25 tudes.
Population tudie
7524 patients avec gliflozines et 3628 patients
contrles
caractristiques des patients : ge moyen de 56,3
ans, dure moyenne du diabte de 6,1 ans, HbA1c
de 8,1% et BMI de 31,6 kg/m
la dure moyenne des tudes tait de 30 semaines.

Mesure des rsultats

critre de jugement primaire : variation dHbA1c


12, 24 et 52 semaines, versus placebo et autres antidiabtiques
critres de jugement secondaires : effets sur le BMI,
la glycmie jeun, le cholestrol total, LDL et HDL,
les triglycrides, la PA systolique et diastolique, lincidence des hypoglycmies, des infections urinaires
et des infections gnitales
incidence des vnements indsirables graves
(morts cardiovasculaires, infarctus du myocarde
non fatal, AVC, syndrome coronarien aigu et/ou
insuffisance cardiaque, noplasies, insuffisance rnale, fractures et mortalit de toute cause)
analyse en intention de traiter
les analyses en sous-groupes selon gliflozines et
comparateurs
analyse de mta-rgression pour explorer les
corrlations entre les diffrences dHbA1c 24
semaines et lge, la dure du diabte, lHbA1c, la
glycmie jeun et le BMI
htrognit estime par le test I ( 12 semaines),
funnel plot ralis selon la mthode de Begg pour
valuer les biais de publication.

Rsultats

critre de jugement primaire :


~~ SGLT-2 versus placebo : diminution significative
de lHbA1c S12, S24 et S52 : 0,5% (0,4 0,6%) ;
0,6% (0,5 0,6%) et 0,6% (0,5 0,7%) respectivement; lanalyse en sous-groupes de la variation
de lHbA1c montre :

53

Question clinique
Quelle est lefficacit en termes de contrle de
lhmoglobine glycosyle et quel est le profil de
scurit dune nouvelle classe dhypoglycmiants
(inhibiteurs du SGLT-2 ou gliflozines) chez les patients diabtiques de type 2 ?

dapagliflozine : diminution significative S12


(N=12) et S24 (N = 24)
canagliflozine : diminution significative S12
(N=4) et S24 (N=3)
ipragliflozine : diminution significative S12
(N=2)
~~ gliflozines versus comparateurs actifs :
versus metformine : pas de diffrence significative (N=5) S12 et S24
versus sitagliptine : pas de diffrence significative (N=2) S12 mais diffrence significative en
faveur de la canagliflozine S24 et S52 (N=1)
versus glipizide : diffrence significative S12 et
S24 versus dapagliflozine, mais plus S52
~~ versus placebo, diminution significative de
lHbA1c (rsultats rapports en mta-rgression)
dans les tudes incluant des patients plus jeunes
et avec un diabte de dure plus courte et des
valeurs suprieures linclusion de BMI, dHbA1c
et de glycmie jeun
critres de jugement secondaires :
~~ versus placebo, les gliflozines dterminent une
perte de poids S12, S24 et S52
~~ versus placebo : des rsultats significatifs sont observs pour la glycmie jeun (-1,2 mmol/l (-1,0
-1,4) ; p < 0,001), lhmatocrite (1,4% (0,2 2,7%) ;
p < 0,05), la pression artrielle systolique (-1,2
mm Hg (-1,4 -1,0) ; p < 0,001) et la pression
diastolique (-1,9 mm Hg (-2,6 -1,2) ; p < 0,001),
le rsultat pour le HDL cholestrol (0,1 mmol/l )
est la limite de la signification statistique
~~ hypoglycmies : pas de diffrence significative
versus metformine et DDP-4 mais significativement moins versus sulfonylure (N=1)
~~ incidence des infections urinaires et gnitales augmentes avec les gliflozines dans toutes les tudes :
OR respectifs de 1,23 (av ec IC 95% de 1,03
1,47 ; p = 0,02) et de 3,9 (avec IC 95% de 3,0
5,07 ; p < 0,001)
vnements indsirables graves : le nombre dvnements comptabiliss est trop faible pour obtenir
une signification statistique.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les inhibiteurs du SGLT-2


sont efficaces dans le traitement du diabte de type
2, avec un bnfice additionnel sur le poids, la PA et le
HDL cholestrol. Ils sont bien tolrs, si lon excepte
les infections urinaires et gnitales, plutt frquentes
mais habituellement peu svres.
Financement de ltude pas de financement particulier.
Conflits dintrt des auteurs un seul des trois auteurs ne dclare

aucun conflit dintrt ; les autres ont reu des honoraires de diffrentes firmes pharmaceutiques.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

Considrations sur la mthodologie


Discussion

Pour la slection des tudes, les auteurs ont consult les


bases de donnes habituelles. Ils ont peut-tre nglig
les abstracts de congrs et la bibliographie des articles
consults. 2 (ceux qui dclarent de nombreux conflits
dintrts) des 3 auteurs ont slectionn les articles,
avec entente mutuelle en cas de dsaccord. La qualit
des tudes incluses est value par certains items des
critres de Jadad, mais le score obtenu na pas constitu
un critre de slection. Lanalyse statistique est correctement dcrite, cependant, les rsultats repris dans le texte
ne correspondent pas souvent aux rsultats des tableaux
et figures. Les rfrences des tudes incluses, dont la numrotation change de figure figure, ne correspond pas
toujours avec la bibliographie. Il est intressant dpingler
les problmes rsultants des tudes elles-mmes : la plus
grande partie des tudes incluses comportent non pas
2, mais 3 ou plusieurs bras, selon les doses de principe
actif (Rosenstock et al , Yale JF, Stenlf K ,Wilding JP, par
exemple ), ltude de Schernthaner et al est une tude de
non-infriorit convertie en supriorit, et uniquement
52 semaines, ltude de Bailey CJ et al est une extension
dune tude 24 semaines, avec limination des patients
mauvais rpondeurs ; ltude de Lambers Heerspink
HJ et al est une tude destine tester leffet diurtique
de la dapagliflozine. Les auteurs nexpliquent pas comment ils obtiennent les chiffres inclus dans la mta-analyse pour le critre primaire au dpart de ces tudes aux
designs aussi varis (ils nont pas dispos de donnes
individuelles). Il nest pas possible de comprendre combien de patients ont t inclus rellement. A la lecture des
abstracts des articles rfrencs, les groupes de patients
inclus sont trs htrognes (nafs, mal quilibrs sous
metformine, sous sulfamides, sous insuline ). Pour la recherche des biais de publication, les auteurs nont ralis
quun funnel plot pour 21 tudes avec des rsultats pour
le critre de jugement primaire 12 semaines. En ce qui
concerne les conflits dintrts, au moins 4 des tudes
reprises plus haut et ltude de Nauck MA et al ont t
finances par lindustrie pharmaceutique ; certains des

Conclusion de Minerva
Cette mta-analyse - de qualit mthodologique insuffisante - napporte
aucune information pertinente nouvelle pour le clinicien en charge de
patients diabtiques de type 2. Cette revue critique permet dinterroger
la pertinence de la prescription des molcules de type gliflozines, dont
Minerva considre que le rapport bnfices (non documents) - risques
(vidents court terme et encore mal dfinis long terme) est dfavorable.

Pour la pratique
Pour le praticien, les gliflozines ne font quajouter la complexit du
tableau des antidiabtiques disponibles pour le traitement du diabte de
type 2. Le jury de la runion de consensus de lINAMI10 a conclu la ncessit de scarter le moins possible de laxe metformine - sulfamids
hypoglycmiants - insuline, sauf arguments conjoncturels particuliers.
Lapparition de la classe des gliflozines ne change rien cette conclusion, qui est par ailleurs trs bien argumente galement dans un rcent
article de la revue Prescrire11. Ce dernier article a de plus le courage rare
de prendre en compte dans les raisonnements lesprance de vie, ce
qui est videmment capital pour une maladie telle que le diabte de type
2. Nous ne voyons, au stade actuel de notre connaissance factuelle, aucun argument valide pour prescrire ce type de molcule. En pratique, en
Belgique, seule la canagliflozine est commercialise et admise au remboursement, dans des conditions logiquement trs restrictives.

co-auteurs sont des employs des firmes concernes,


certains manuscrits ont t rdigs par des professionnels non-acadmiques1, non repris dans les auteurs, dans
ces tudes lues dans le dtail, les conflits dintrts sont
innombrables. Le lecteur ne sera donc pas surpris que le
seul test dhtrognit pratiqu montre un I 91,5%,
ce qui ne semble pas mouvoir les auteurs.

Mise en perspective des rsultats


De cette analyse critique, il ressort que cette mta-analyse pose des problmes de crdibilit globale, les tudes
incluses ne sont pas analyses correctement, les patients
sont htrognes, la mthode dextraction des rsultats
est floue, les conflits dintrts sont majeurs. Pour le critre de jugement primaire, la quasi-totalit des abstracts
analyss font tat de plusieurs bras (plusieurs doses
diffrentes du principe actif) ce qui rend caduque la mta-analyse principale. Lanalyse en sous-groupes pour le
critre primaire est, pour les mmes raisons, sans valeur.
Les rsultats des mta-rgressions et lanalyse des critres secondaires sont donc mettre en doute galement. Les valeurs des OR pour les effets indsirables sont
donc purement indicatives. Les effets long terme sont
videmment non valuables. Les conclusions des auteurs
ne reposent donc pas sur une base mthodologique solide. Ajoutons cela, bien sr, que tous les critres sont
des critres intermdiaires, dont nous connaissons la
fragilit dans le diabte et les maladies cardio-vasculaires.
Lpidmiologie du diabte est affolante (382 millions de
diabtiques en 2013, dont 85% de type 2)2. Toute nouvelle approche de traitement doit donc tre examine
avec bienveillance par les professionnels concerns, les
inhibiteurs du SGLT-2 sont prsents comme une nouvelle approche de ce problme3, avec une belle histoire
scientifique sous-jacente4. Il est cependant bon de rappeler que la molcule originale - la phlorizine - est utilise
dans les laboratoires depuis plus de 150 ans5. Tous les
travaux publis ce jour pour ce groupe de molcules
portent sur des critres intermdiaires, et la logique de
cette mta-analyse est confuse de par le mcanisme
daction (augmenter la glycosurie ) : o est lintrt
de prouver un effet hypoglycmiant connu depuis 150
ans ? La diversit des patients ne permet pas daccorder une foi quelconque dans les IC prsents. Pour un
clinicien de terrain, accepter la promotion de ces molcules pose problme. Depuis maintenant 40 ans, nous
savons lintrt quil y a baisser la glycmie moyenne
de nos patients. Un bnfice secondaire de cette stratgie a t la disparition ou la diminution des glycosuries,
avec une nette amlioration des tableaux infectieux vus
jadis6, et voici que lon nous prsente des molcules qui
vont augmenter la glycosurie. Bien videmment le prix
payer (par le patient- en fait surtout les patientes) est une
augmentation trs significative des infections urinaires et
gnitales, et curieusement, elles ne poseraient plus de
problmes srieux ? De surcroit, ni cette mta-analyse ni
les abstracts revus ne font allusion la bactriurie asymptomatique du diabtique, problme jadis prvalent7. Pour
encore mieux mettre en perspective cette mta-analyse,
nous renvoyons le lecteur 2 ditoriaux de Minerva : le
premier attire lattention sur la mdiocrit gnrale de
lapproche du traitement du diabte de type 2 dans la
littrature8, le second qualifie de pata-analyse les mta-analyses reposant sur une mthodologie insuffisante,
ce qui est manifestement le cas ici9.
Rfrences voir site web

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

54

Exacerbation de BPCO : des corticostrodes pendant


combien de temps ?
Contexte
Les recommandations du BAPCOC concernant les exacerbations de BPCO publies en 20091
recommandaient de sassurer en premier lieu de ladquation de la technique dinhalation, et
ensuite, par tape et si ncessaire, de renforcer le traitement bronchodilatateur, daugmenter
les doses ou la frquence dadministration, de modifier la forme dadministration et, en cas de
rponse restant insuffisante, dajouter un corticostrode oral, la prednisolone 40 mg par jour
(quivalent de 32 mg de mthylprednisolone) durant 10 jours. Dans la dernire version publie
en 2015 des guidelines GOLD2, les auteurs soulignent linsuffisance des donnes pour conclure
avec certitude sur la dure dun traitement par corticostrodes tout en recommandant une cure
de 40 mg/j de prednisolone pendant 5 jours afin de rduire les effets indsirables. Les auteurs de
la synthse mthodique de 2011 sur laquelle ces guidelines de GOLD fondaient leur incertitude
publient en 20143 une mise jour.

Mthodologie
Rsum

Analyse

Pierre Chevalier,
mdecin gnraliste

Rfrence

Walters JA, Tan DJ,


White CJ, Wood-Baker
R. Different durations of
corticosteroid therapy
for exacerbations of
chronic obstructive
pulmonary disease.
Cochrane Database
Syst Rev 2014, Issue
12.

Synthse mthodique avec mta-analyse

Sources consultes
bases de donnes du Cochrane Airways Group
Specialised Register of Trials, MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled
Trials (jusquen juin 2014)
consultation des listes de rfrence des RCTs et
synthses identifies ainsi que des registres des
tudes en cours jusquen juillet 2014.
Etudes slectionnes
RCTs comparant diffrentes dures de corticostrodes systmiques : cures 7 jours ou > 7 jours)
avec standardisation des autres interventions
(bronchodilatateurs et antibiotiques)
exclusion des tudes incluant des patients avec
une ventilation assiste, de lasthme ou une autre
pathologie respiratoire
inclusion de 8 RCTs dont 5 en milieu hospitalier.
Population tudie
total de 582 patients (529 en milieu hospitalier, 28
296 par tude)
ge moyen de 65 73 ans, 58 84% dhommes
stade de BPCO : svre trs svre (critres spiromtriques GOLD)
cure courte de corticostrodes systmiques : de
3 7 jours
cure longue de corticostrodes systmiques : de
10 15 jours
corticostrodes utiliss : prednisolone orale (N=5)
30 mg/j ou dose dgressive, corticostrode intraveineux dans 2 tudes
exacerbation aigu de BPCO = toute association
dune augmentation de la dyspne, du volume des
expectorations, de la purulence des crachats, de la
toux ou des sibilances.

Mesure des rsultats

critres de jugement primaires :


~~ chec de traitement (recours un traitement additionnel) sur un suivi de 10 14 jours
~~ rechute : nouvelle exacerbation aigu ou hospitalisation lie la BPCO sur 14 180 jours de suivi
~~ effet indsirable (gastro-intestinal, saignement,
reflux gastrointestinal, insuffisance cardiaque

55

Question clinique
Chez des adultes prsentant
une exacerbation de BPCO,
une corticothrapie systmique
de courte dure (maximum 7
jours) est-elle aussi efficace et
plus sre quune corticothrapie
systmique de dure habituelle de
plus de 7 jours ?

congestive, ischmie coronarienne, trouble du


sommeil, fracture, dpression) sur 10 180 jours
de suivi
autres critres cliniques :
~~ hyperglycmie sur un suivi de 3 14 jours
~~ mortalit sur 14 180 jours de suivi
~~ dure dhospitalisation sur 3 14 jours de suivi
~~ QoL sur 30 jours de suivi.

Rsultats

critres primaires : voir tableau


autres critres cliniques : hyperglycmie, dure
dhospitalisation, QoL et mortalit : tous les rsultats sont non significatifs.
Tableau. Rsultats compars pour les diffrents
critres de jugement entre une cure courte et
une cure longue de corticostrodes systmiques
avec le nombre dtudes (N), le nombre total de
patients pour ces tudes (n), leffet relatif en OR
avec IC 95%, le score GRADE de preuve.
Critre

N (et n)

OR (IC 95%)

GRADE

chec de traitement

4 (457)

0,72 (0,36 1,46)

modr

Rechute

4 (478) 1,04 (0,7 1,56) modr

Effets indsirables

5 (503) 0,88 (0,46 1,7)

faible

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les informations apportes


par une nouvelle large tude augmentent leur certitude quun traitement de 5 jours de corticostrodes
oraux est probablement suffisant pour des adultes
prsentant une exacerbation aigu de BPCO et cette
synthse suggre que la probabilit est faible que des
cures plus courtes (ou denviron 5 jours) de corticostrodes systmiques donnent de moins bons rsultats que des cures plus longues (10 14 jours).

Financement de ltude Breathe Well Centre of Research Excellence, Universit de Tasmanie (Australie) pour un soutien logistique
et le NHMRC (Australie) en aide la branche australienne du Cochrane Airways Group.

Conflits dintrt des auteurs le quatrime auteur tait le chercheur principal dune des tudes incluses.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

Considrations sur la mthodologie


Discussion

La mthodologie rigoureuse de cette synthse est classique des publications de la Cochrane Collaboration
avec une recherche exhaustive effectue dans diffrentes bases de donnes, de manire indpendante par
au moins 2 auteurs, une valuation du risque de biais de
slection, de performance, de mesure et de migration
(avec un risque faible pour les tudes incluses dans les
diffrentes mta-analyses). Les auteurs ont galement
recherch une htrognit (test I2 entre autres) et
effectu des analyses de sensibilit en modle deffets
alatoires pour les risques de biais et facteurs confondants potentiels.
Cette mthodologie rigoureuse contraste avec les trs
nombreuses limites des tudes incluses, limites reconnues par les auteurs de la synthse. 5 des 8 tudes slectionnes nont pas t entirement publies. Seules
4 tudes sont clairement en double aveugle, une tant
clairement en non aveugle (participants et investigateurs). La dure du suivi dans les tudes est (trop) courte
et variable, mais aussi non prcise dans 4 tudes. Les
critres dinclusion des patients dans les tudes ne sont
pas homognes et souvent ils sont mal dcrits, notamment au niveau de la dfinition dune exacerbation.

non infriorit tait fixe dans cette tude 15% dexacerbations maximum en plus pour une cure courte (65%
versus 50%, soit un HR de 1,515).
Il faut souligner la raret des donnes au point de vue population incluse dans cette synthse, malgr la frquence
de cette situation clinique. Les donnes sont imprcises
et notamment de faible qualit pour ce qui concerne une
ventuelle diffrence pour la survenue deffets indsirables.
Les rsultats observs ne peuvent galement pas tre
extrapols de nombreux patients prsentant une exacerbation de BPCO et qui ont t exclus des tudes
reprises : des patients sous assistance respiratoire, des
patients avec une BPCO non svre.
Toutes ces considrations nous font rejoindre les conclusions des auteurs eux-mmes : nous considrons beaucoup de preuves disponibles comme tant de qualit
modre en raison de leur imprcision ; de futures recherches pourraient avoir un impact important sur notre
niveau de confiance dans les estimations de lefficacit
ou pourraient modifier cette valuation. Dautres tudes
comparant les corticodes systmiques en courte cure
versus dure de cure plus longue pour traiter une exacerbation aigu de BPCO restent ncessaires.
Rfrences

Interprtation des rsultats

Les rsultats pour tous les critres de jugement choisis


prsentent des intervalles de confiance fort larges, donc
une imprcision qui diminue la pertinence clinique de ces
rsultats.
Par exemple, pour le critre de jugement primaire chec
de traitement, sur 1000 patients, 22 de moins sont en
chec pour une cure courte versus longue mais avec un
IC 95% allant de 51 en moins 34 en plus.
La seule tude sur une population consquente (314 patients) incluse3, avec une puissance suffisante, montre
une non infriorit dune cure de 5 jours versus une cure
de 14 jours sur un critre de dlai de nouvelle exacerbation, mais avec, nouveau, un IC 95% bien large : HR
de 0,95 avec un IC 95% de 0,66 1,37. La borne de

1. Elinck K, Vints A, Sibille Y, Grard B. Prise en charge des exacerbations


aigus de BPCO en pratique ambulatoire. BAPCOC 2009.
2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2015. Available from: http://www.goldcopd.org/
3. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional
glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA
2013;309:2223-31.

Conclusion de Minerva
Cette synthse avec mta-analyse de bonne qualit mthodologique
ne montre pas une moindre efficacit ni de diffrences au point de vue
des effets indsirables entre une cure courte (3 7 jours) de corticostrodes systmiques et une cure plus longue (10 15 jours) en cas
dexacerbation dune BPCO de grade svre ou trs svre.

Pour la pratique
Dans les derniers guidelines publis en 2015 (GOLD2), en cas dexacerbation dune BPCO, aprs chec des mesures concernant la bronchodilatation, cest une cure de 5 jours dun corticostrode systmique
qui est recommande, et plus de 10 14 jours comme prcdemment
recommandes. La mta-analyse ici analyse conforte cette recommandation, au vu de labsence de diffrence deffet entre les 2 types de
cure, mais en confirmant que ces conclusions pourraient tre remises
en question par de nouvelles tudes de bonne qualit mthodologique.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

56

Post endoprothse pharmacoactive : 2 antiagrgants


plaquettaires pendant plus dun an ?

Question clinique

Contexte
Le risque de thrombose artrielle (dans les 6 12 mois post implantation surtout) est
accru aprs la mise en place dune endoprothse pharmacoactive dans une artre coronaire. Pour diminuer ce risque, ladministration dune association antiagrgante plaquettaire (aspirine + clopidogrel/prasugrel) est recommande, en labsence dun risque
hmorragique accru, durant 6 mois post implantation dune endoprothse pharmacoactive nouvelle gnration, et durant 1 an post syndrome coronarien aigu quelle que soit la
technique de revascularisation1. Lutilit de la poursuite de ce traitement au-del dun an
restait discute (efficacit versus scurit), en fonction des rsultats dtudes dobservation surtout2. Le bnfice dune association antiagrgante plaquettaire au-del de 12
mois restait dmontrer dans une RCT adquate.

Quelle est la dure optimale en


termes defficacit (prvention de
thrombose et/ou vnement clinique)
et de scurit (risque hmorragique)
dune association dantiagrgants
plaquettaires chez des patients
chez lesquels une endoprothse
pharmacoactive (drug-eluting stent)
est implante ?

Population tudie
Rsum

Analyse

Pierre, Chevalier,
mdecin gnraliste

Rfrence

Mauri L, Kereiakes
DJ, Yeh RW; DAPT
Study Investigators.
Twelve or 30 months
of dual antiplatelet
therapy after drug-eluting
stents. N Engl J Med
2014;371:2155-66.

9961 patients gs dau moins 18 ans aprs placement dune endoprothse pharmacoactive (sirolimus-, zotarolimus-, paclitaxel-, everolimus-eluting) ayant reu un traitement par 75 mg/j de
clopidogrel (environ 65%) ou par 10 mg/j de prasugrel et 75 mg 162 mg/j daspirine en ouvert
durant 12 mois ; ge moyen de 62 ans, 25 26%
de femmes, BMI moyen de 30,5 kg/m, 30% de
diabtiques, 75% dhypertendus, 25% de fumeurs
(actuels ou dans lanne prcdente), 50,9% avec
au moins 1 facteur de risque de thrombose du
stent ; prs de 90% aux USA
indication dendoprothse : infarctus STEMI 10%,
infarctus NSTEMI 16%, angor instable 17%, angor
stable 38%
randomisation aprs 12 mois de traitement thinopyridine (clopidogrel ou prasugrel) + aspirine en
ouvert des patients sans vnement cardio- ou
crbrovasculaire majeur, nouvelle revascularisation, saignement modr ou svre, et adhrant
la thinopyridine.

Protocole dtude

tude randomise, contrle versus placebo, multicentrique, en double aveugle


traitement : aspirine plus soit thinopyridine poursuivie (n = 5020), soit placebo (n = 4941) pour 18
mois supplmentaires
aprs ces 18 mois de randomisation, poursuite de
laspirine seule et suivi durant 3 mois encore.

Mesure des rsultats

critres de jugement primaires : incidence cumule de thrombose documente ou probable du


stent et ou vnement indsirable cardio- ou crbrovasculaire majeur (composite : dcs, infarctus du myocarde, AVC)
critres secondaires : diffrents lments du critre primaire composite
critre primaire de scurit (en analyse de non-infriorit) : saignement modr ou svre
analyse en ITT pour le critre primaire defficacit,
avec estimation de Kaplan Meier.

Rsultats

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent quune association antiagrgante plaquettaire poursuivie plus dun an aprs la
mise en place dune endoprothse pharmacoactive, versus aspirine seule, rduit significativement
le risque de thrombose du stent et les vnements
indsirables cardio- et crbrovasculaires majeurs
mais est associe un risque accru de saignements.
Financement de ltude huit firmes productrices de stent et de
mdicaments ; don du Department of Health and Human Services
(USA).
Conflits dintrt des auteurs les firmes susnommes ont contri-

bu au dessin de ltude et la rcolte des donnes ; le Harvard


Clinical Research Institute a ralis ltude et effectu les analyses
(3 premiers et dernier auteur) : seuls 4 auteurs sur 22 dclarent
ne pas avoir de conflits dintrts propos de cette publication
et dautres collaborations avec des firmes de mdicaments/dispositifs.

Noms de marque

critres primaires :
~~ incidence de thrombose du stent : 0,4% sous
thinopyridines versus 1,4% sous placebo ;
HR de 0,29 (avec IC 95% de 0,17 0,48) ;
p < 0,001

57

~~ vnement cardio-ou crbrovasculaire majeur :


4,3% sous thinopyridines versus 5,9% sous
placebo ; HR de 0,71 (avec IC 95% de 0,59
0,85) ; p < 0,001
~~ rsultats similaires en imputation multiple et
aprs les 3 mois de surveillance complmentaires
critres secondaires (thinopyridines versus placebo) :
~~ infarctus du myocarde : 2,1% versus 4,1% ;
HR de 0,47 (avec IC 95% de 0,37 0,61) ;
p < 0,001
~~ dcs cardiaques : 0,9% versus 1,0% ; p = 0,98
~~ dcs de toute cause : 2% versus 1,5% ;
HR de 1,36 (avec IC 95% de 1,00 1,85) ;
p = 0,05 ; diffrence devenant significative 33
mois (2,3% versus 1,8% ; HR 1,36 ; p = 0,04)
en raison des dcs non cardiovasculaires (lis
souvent des hmorragies)
saignements modrs ou svres : 2,5% versus
1,6% ; HR 1,61 avec IC 95% de 1,21 2,16 ;
p = 0,001, donc non-infriorit non atteinte avec
rsultats similaires aprs imputation multiple et
aprs 3 mois dobservation supplmentaires.

~~ clopidogrel : Plavix et gnriques


~~ prasugrel : Efient

Abrviations

NSTEMI : infarctus du myocarde sans lvation du segment ST


STEMI : infarctus du myocarde avec lvation du segment ST

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

Considrations sur la mthodologie


Discussion

Cette RCT est base sur une mthodologie rigoureuse.


Une stratification est ralise la randomisation 12
mois selon le type de stent, le site hospitalier, le type
de thinopyridine, le risque de thrombose du stent. Le
calcul du nombre de patients inclure (9800) se base
sur une puissance de 85% (analyse en ITT). Pour la
non-infriorit pour le critre de scurit, la borne tait
fixe 0,8%. Pour estimer les donnes manquantes, les
donnes sont compares avec celles de lensemble des
patients randomiss, avec imputations multiples et modle de rgression logistique. Des analyses de sousgroupes (14 facteurs pr spcifis) ont t ralises.
Soulignons que cette tude est issue dune collaboration
entre le priv (industrie) et le public (FDA, Harvard Clinical Research Institute (HCRI) qui a analys indpendamment les rsultats).

Interprtation des rsultats

Une association antiagrgante plaquettaire prolonge


au-del dun an se montre bnfique dans cette tude,
principalement en raison de la rduction du nombre dinfarctus du myocarde, mais avec un risque accru dhmorragies.
Il faut souligner que la population incluse dans cette
tude-ci est une population slectionne : 22866 patients ont reu initialement une endoprothse pharmacoactive, mais seuls 43,6% des sujets ont t randomiss 12 mois. Les raisons de non ligibilit de 5261
patients furent, entre autres : vnements cliniques
(2638 sujets dont 616 avec une hmorragie svre ou
modre), non adhrence au traitement (1144). Parmi
les patients ligibles (7644), 5808 (76%) nont pas donn leur consentement. Il sagit donc, en quelque sorte,
dune population enrichie pour un traitement par association antiagrgante, probablement aussi moins risque
deffets indsirables aprs 1 an de traitement.
Linterprtation dune diffrence au point de vue mortalit de toute cause observe 33 mois (en dfaveur de
lassociation) doit rester fort prudente. Une ingalit de

Conclusion de Minerva
Cette RCT de bonne qualit mthodologique mais incluant une population fort slectionne montre la plus-value de la poursuite au-del dun
an dune association antiagrgante plaquettaire (thinopyridine + aspirine) versus aspirine seule chez des patients ayant subi limplantation
dune endoprothse coronaire pharmacoactive, bnfice en termes de
thrombose du stent et de prvention dvnements cardio- et crbrovasculaires, mais avec un risque hmorragique accru et sans bnfice montr au point de vue mortalit de toute cause.

Pour la pratique
Le guide de pratique europen de lESC1 recommande ladministration
dune association antiagrgante plaquettaire (aspirine + clopidogrel/
prasugrel), en labsence dun risque hmorragique accru, durant 6 mois
post implantation dune endoprothse pharmacoactive nouvelle gnration, et durant 1 an post syndrome coronarien aigu quelle que soit la
technique de revascularisation. Une prcdente mta-analyse de RCTs3
na pas apport dargument permettant de remettre ces conclusions en
doute, ni une autre RCT publie en 20144. La RCT analyse ici, napporte galement pas darguments suffisants pour modifier ces recommandations de manire systmatique.

rpartition des patients souffrant initialement de cancer


est observe ; lexclusion de ces patients dans une analyse de sensibilit effectue post hoc annule la diffrence
observe au niveau de la mortalit.

Mise en perspective des rsultats

Une mta-analyse de RCTs publie en 20143 a valu la


diffrence entre des traitements associant des antiagrgants plaquettaires post implantation dendoprothses
pharmacoactives sur un court terme (3 6 mois, 4081
patients) et sur un long terme (12 24 mois, 4076 sujets). Elle na pas montr de diffrence pour le critre
composite dcs cardiaque ou infarctus du myocarde
entre un traitement court (3,3%) et un traitement long
(3,0%) : OR de 1,11 avec IC 95% de 0,87 1,43 ; p
= 0,41. Par contre le risque de saignement majeur tait
significativement accru en cas de traitement prolong :
0,29% pour un traitement court versus 0,71% avec p =
0,01, soit un OR de 0,41 avec IC 95% de 0,21 0,81.
Les rsultats de la RCT ARTIC-Interruption4 ont galement t publis en 2014. Cette RCT ralise en France
avait montr, sur une premire priode dun an, labsence dun bnfice de lajustement dun traitement antiagrgant plaquettaire en fonction de la rponse inhibitrice (groupe avec monitoring) versus groupe traitement
conventionnel sans valuation de la fonction plaquettaire.
A noter plusieurs critres dexclusion initiaux dans cette
tude, dont une intervention coronaire percutane pour
infarctus STEMI. Parmi les 2440 patients issus de cette
premire RCT, 1286 ont t enrls immdiatement
dans une deuxime RCT avec poursuite du traitement
(thinopyridine + aspirine) ou poursuite de laspirine
seule (avec arrt de la thinopyridine) durant 6 18 mois.
Sur un suivi mdian de 17 mois, pour le critre primaire
composite (dcs, infarctus du myocarde, thrombose du
stent, AVC, revascularisation urgente), aucune diffrence
nest observe entre les 2 groupes : 4% sous association
versus 4% sous aspirine seule soit un HR de 1,17 avec
IC 95% de 0,68 2,03 et p = 0,58. Lensemble des
saignements est par contre plus important sous association : 2% versus 1% soit un HR de 0,26 avec IC 95%
de 0,07 0,91 et p = 0,04. Les saignements majeurs
tant numriquement plus frquents : 1% versus <0,5% ;
HR de 0,15 avec IC 95% de 0,02 1,20 et p = 0,073.
Limprcision de ces rsultats (trs large intervalle de
confiance) est sans doute lie au manque de puissance
de cette tude pour ces critres. Les auteurs soulignent
aussi que les patients haut risque ont t exclus de
cette tude.
Rfrences

1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, et al. 2014 ESC/EACTS


Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Developed with the special contribution of the European Association
of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J
2014;35:2541-619.
2. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and longterm clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA
2007;297:159-68.
3. El-Hayek G, Messerli F, Bangalore S, et al. Meta-analysis of randomized
clinical trials comparing short-term versus long-term dual antiplatelet
therapy following drug-eluting stents. Am J Card2014;114:236-42.
4. Collet JP, Silvain J, Barthlmy O, et al. Dual-antiplatelet treatment
beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet 2014;384:1577-85.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

58

Cholcystectomie versus attitude conservatrice :


valuation clinique et conomique
Contexte
La pathologie biliaire lithiasique est une des pathologies abdominales les plus
frquentes spcialement chez les femmes et sa prise en charge chirurgicale est conomiquement importante1. La question de lefficacit du traitement
conservateur versus intervention chirurgicale est pertinente selon que le patient
est porteur de lithiase biliaire non complique, ou complique de cholcystite
aigu. Cette question est dautant plus importante que depuis lintroduction de
la cholcystectomie laparoscopique, les indications de la chirurgie pour ces pathologies se sont largies. Cette mta-analyse tente dy rpondre.

Mthodologie
Rsum

Synthse mthodique avec mta-analyse et valuation conomique

Sources consultes
Analyse

Jan Lerut, Cliniques


Universitaires St Luc,
Bruxelles

Rfrence

Brazzelli M, Cruickshank
M, Kilonzo M, et al. Clinical effectiveness and
cost-effectiveness of
cholecystectomy compared with observation/
conservative management for preventing
recurrent symptoms and
complications in adults
presenting with uncomplicated symptomatic
gallstones or cholecystitis: a systematic review
and economic evaluation. Health Technol
Assess 2014;18:1-101.

bases de donnes MEDLINE, EMBASE, Science


Citation Index (SCI), Bioscience Information Service (BIOSIS) et Cochrane Central Register of
Controlled Trials (1980 au 9/9/2012)
bases de donnes dabstracts de congrs de gastro-entrologie, de divers Clinical Trials Registry
(WHO, Current CT, National Institute of Health Research Portfolio).
Etudes slectionnes
tudes randomises contrles (RCTs) ou non
randomises comparant la cholcystectomie (ouverte ou laparoscopique) vs traitement conservateur ou simple observation, chez des adultes
prsentant un 1er pisode de douleur biliaire ou
une cholcystite, et pressentis pour une prise en
charge chirurgicale en 2me ligne de soins
slection finale de 2 RCTs2,3 dont les rsultats ont
t rapports dans 6 publications (par lquipe
norvgienne de Schmidt) sur les 6779 citations
potentielles identifies
exclusion des synthses, ditoriaux, opinions dexperts, rapports de cas ainsi que des rapports publis dans une autre langue que langlais et pour
lesquels une traduction na pas pu tre obtenue.
Population tudie
201 patients adultes (gs >18 ans, 50 et 58 ans
en mdiane, ET de 20 79 ans) dont 75% de
femmes, ayant une maladie lithiasique, confirme
par chographie
rpartition en 2 groupes :
~~ 99 patients pour le groupe traitement chirurgical
(C) (cholcystectomie) et antibiotiques si ncessaire
~~ 102 pour le groupe avec attitude conservatrice
ou observ (O) (traitement par analgsiques, anti-inflammatoires si ncessaire)
le premier pisode de lithiase symptomatique a
t dfini selon que le patient avait t rfr pour
chirurgie ou pour prise en charge de symptmes
cliniques ou douloureux pralables
exclusion des patients prsentant une cholcystite
aigu svre, une cholangite, une pancratite, une
maladie associe la lithiase biliaire ainsi quune
situation mdicale contre-indiquant un geste opratoire ou une grossesse
dure moyenne du suivi : 14 ans (13-16).

59

Question clinique
Tous les patients symptomatiques de pathologie
biliaire lithiasique doivent-ils subir une
cholcystectomie en termes de bnfice clinique
et de rapport cot-efficacit ?

Mesure des rsultats

efficacit clinique pendant le follow-up de 14 ans :


critres de jugement primaires
~~ nombre de patients subissant une cholcystectomie
~~ nombre de crises douloureuses, douleur value
sur une chelle visuelle analogique
~~ mortalit
~~ nombreux critres lis la chirurgie et ses multiples complications (plaie biliaire, pancratite
aigu, infections, fistule..)
valuation cots-efficacit : Markov model (cot et
QALYs)
valuation htrognit : funnel plots, test I2 et
analyse des rsultats par modle deffets alatoires ou fixes selon les rsultats
mthode de Mantel-Haenszel pour lestimation
des RR groups.

Rsultats

nombre de patients subissant une cholcystectomie (sur une dure de 14 ans) : 46 (45%) du
groupe O versus 87 (88%) du groupe C (RR de
0,5 avec IC 95% de 0,34 0,73 et p = 0,0004)
nombre de crises douloureuses et mortalit : pas
de diffrence significative
diffrence statistiquement significative du groupe
O versus C : complications lies la lithiase 14%
vs 2% ; complications lithiasiques menant une
cholcystite aigu 9% vs 0% ; complications induites par la chirurgie 7% vs 19% ; complications
mineures lies la chirurgie 1% vs 13%.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que pour la plupart des patients se prsentant avec une douleur de colique
biliaire le traitement de choix est la cholcystectomie. Cependant, prs de la moiti des patients pour
lesquels une attitude conservatrice et une observation attentive sont envisages ne devront pas subir
dintervention chirurgicale et ne prsenteront pas
de complications. Vu la pnurie de donnes disponibles, les auteurs prconisent une grande tude
multicentrique de bonne qualit mthodologique.
Financement de ltude National Institute for Health Research
Health Technology Assessment.

Conflits dintrt des auteurs les auteurs dclarent navoir aucun


conflit dintrt.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

Considrations sur la mthodologie


Discussion

Cette mta-analyse est de bonne qualit mthodologique, mais elle nest base que sur 2 tudes de petite
taille aux populations diffrentes et inclut de ce fait peu
de patients pour une pathologie frquente. Les critres
dinclusion et dexclusion ont t bien dcrits. Deux
auteurs ont valu de faon indpendante les articles
slectionns, ont extrait les donnes et ont valu diffrents risques de biais, cots faibles au terme de leurs
analyses. Les rsultats sont prsents clairement. Les
auteurs ont calcul une htrognit statistique modre, tant pour le recours la chirurgie que pour les crises
douloureuses. Des techniques statistiques adquates
ont t utilises lors de lanalyse des rsultats somms.
Aucun conflit dintrts nest mentionn.

Evaluation cot-efficacit de la stratgie dobservation ou de la chirurgie

Actuellement, il nexiste pas dvaluation conomique


comparant des patients observs et oprs. On trouve
dans la littrature des comparaisons entre cholcystectomie prcoce et retarde, dj commentes par Minerva4-6, et dautres entre cholcystectomie ouverte et
laparoscopique.
Pour cette mta-analyse, un modle de Markov de novo
a d tre dvelopp pour valuer les 2 interventions en
termes de cot-efficacit et defficience clinique (mesure en QALYs, quality-adjusted life-years).
Les patients qui lon a propos une observation attentive ont eu un risque significativement plus lev de
dvelopper des complications lies la lithiase et en
particulier la cholcystite aigu ; la pancratite aigu et
les calculs de la voie biliaire principale restant rares, mais
graves. 45% des patients observs ont d tre orients

Conclusion de Minerva
Cette mta-analyse bien conduite mais malheureusement incluant un
nombre limit dtudes et de patients conclut que le traitement conservateur de la lithiase biliaire symptomatique sous forme de colique biliaire
ou de cholcystite non complique pourrait tre une option thrapeutique acceptable et conomiquement favorable. La chirurgie est plus
efficace mais plus coteuse. Il faut nanmoins souligner que des patients porteurs dune lithiase biliaire peuvent dvelopper des complications majeures menaant la vie, telles que obstruction du choldoque,
pancratite aigu ou ncrotico-hmorragique et angiocholite.

Pour la pratique
Des consensus professionnels (Socit tatsunienne des chirurgiens
gastro-intestinaux et endoscopistes), recommandent depuis 2010 une
cholcystectomie laparoscopique prcoce en cas de cholcystite aigu, soit en insistant sur labsence de risque augment de complications, une diminution des cots et des dures dhospitalisation dj sur
base de preuves (Niveau I, GRADE A)7, soit sans rfrence ni niveau
de preuve prcis, avec recommandation dune intervention dans les 72
premires heures (HAS France 2013)8. Une tude de bonne qualit mthodologique publie en 2013 et analyse dans Minerva5,6, renforait
ces recommandations et prcisait que si le statut du patient le permet,
chaque cholcystite lithiasique aigu devrait bnficier dune chirurgie
rapide laparoscopique (idalement endans les 24 h). Cette mta-analyse pourrait remettre en questions ces recommandations mais dautres
tudes prospectives sont ncessaires afin doptimaliser la slection des
patients ayant ou non besoin dune chirurgie en cas de lithiase biliaire
symptomatique sous forme de colique biliaire ou de cholcystite aigu
non complique.

vers la chirurgie, en revanche seulement entre 12 et 10%


des patients prvus pour la chirurgie lont vite.
A peu prs la moiti des patients prsentant une lithiase
biliaire symptomatique non complique na pas eu besoin dune intervention chirurgicale. La chirurgie est un
traitement plus coteux et plus efficace puisque vitant
surtout les complications frquentes telles que la cholcystite aigu, mais est galement plus risque de complications chirurgicales. Lattitude conservatrice pourrait
tre justifie puisque moins coteuse mais ceci au prix
dune moindre efficacit. En ce qui concerne laspect
conomique, de bonnes conclusions ne pourront tre tires que quand des analyses trs dtailles seront faites
incluant lensemble des frais relatifs cette pathologie,
tels que toutes les visites mdicales et paramdicales
ainsi que la consommation de mdicaments.

Mise en perspective des rsultats

Cette mta-analyse, bien que ne se rfrant qu 201 patients, est intressante parce quelle met en balance le
dogme que toute lithiase biliaire symptomatique devrait
bnficier dune approche chirurgicale. Le rsultat principal de cette analyse est quun traitement conservateur
pourrait tre propos, voir justifi, chez la moiti des patients porteurs dune lithiase biliaire symptomatique. Le
message retenir est que le dicton qui dit que chaque
patient prsentant des complications lies la lithiase
biliaire principale devrait bnficier dune intervention
chirurgicale nest peut-tre plus tout fait correct. Cependant, loption chirurgicale de cholcystectomie, bien
que plus coteuse, est plus efficace et vite des complications de type cholcystite aigu. Dans le contexte du
traitement conservateur, voire observation de la pathologie lithiasique biliaire, on ne doit pas oublier les risques de
dveloppement de complications svres telles que la
pancratite aigu (ncrotico-hmorragique) et lempierrement de la voie biliaire principale. Cette mta-analyse
ne permet pas de dfinir clairement et correctement les
populations risque ni celles pouvant bnficier dune
discussion quant aux diffrentes options thrapeutiques
sans que les patients ne soient mis en danger.
En tenant compte des rpercussions conomiques mdicales dun traitement conservateur de la moiti des
patients porteurs de la pathologie la plus frquente en
gastro-entrologie, il est impratif de mettre en route des
tudes prospectives bien menes afin de rpondre une
fois pour toute la question pose.
Rfrences

1. Kim WR, Brown J, Terrault NA, El-Serag H. Burden of liver disease in the
United States: summary of a workshop. Hepatology 2002;36:227-42.
2. Schmidt M, Sndenaa K, Vetrhus M, et al. A randomized controlled study of uncomplicated gallstone disease with a 14-year follow up showed
that operation was the preferred treatment. Dig Surg 2011;28:270-6.
3. Schmidt M, Sndenaa K, Vetrhus M, et al. Long-term follow-up of a
randomized controlled trial of observation versus surgery for acute
cholecystitis: non-operative management is an option in some patients.
Scand J Gastroenterol 2011;46:12516.
4. Wilson E, Gurusamy K, Gluud C, Davidson BR. Cost-utility and value-of-information analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010;97:210-9.
5. Lerut J. Cholcystite aigu : cholcystectomie laparoscopique prcoce
ou retarde ? MinervaF 2014;13(9):110-1.
6. Gutt CN, Encke J, Kninger J, et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study,
NCT00447304). Ann Surg 2013;258:385-93.
7. SAGES. Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary
tract surgery. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons, January 2010.
8. HAS. Quand faut-il faire ... une cholcystectomie ? Haute Autorit de
Sant, janvier 2013.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

60

Traitement antiagrgant prolong associant


clopidogrel et aspirine : mortalit accrue ?
Contexte
Dans ltude CHARISMA publie en 20061 que nous avons discute dans Minerva2, lajout de clopidogrel laspirine montrait, versus aspirine seule, une augmentation du risque de saignement sans efficacit suprieure pour la prvention
dvnements cardiovasculaires chez des patients prsentant une pathologie
cardiovasculaire documente ou des facteurs de risque cardiovasculaires consquents. Il ny avait cependant pas de diffrence pour la mortalit globale ni pour
la mortalit cardiovasculaire. Ltude SPS3 publie en 20123 a par contre montr
une augmentation significative de la mortalit en cas dajout de clopidogrel laspirine versus aspirine seule chez des patients avec infarctus crbral lacunaire
rcent. De mme, les plus rcents rsultats de ltude DAPT publie en 20144 et
discute dans ce mme numro5 suggrent un risque daugmentation de la mortalit en cas de prolongation dun traitement antiagrgant double (clopidogrel ou
prasugrel + aspirine) versus aspirine seule si le traitement est prolong au-del
dun an (30 mois au total) versus 12 mois seulement. Une synthse mthodique
avec mta-analyse peut-elle nous aider clairer ces rsultats divergents ?

Mthodologie
Rsum

Analyse

Pierre Chevalier,
mdecin gnraliste

Rfrence

Elmariah S, Mauri L,
Doros G, et al. Extended
duration dual antiplatelet
therapy and mortality: a
systematic review and
meta-analysis. Lancet
2015;385:79-8.

Synthse mthodique avec mta-analyse

Sources consultes
bases de donnes MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Central Register of Controlled Trials (jusquau 1
octobre 2014)
donnes non publies lpoque de ltude DAPT4
laquelle 4 des 8 auteurs de cette synthse ont
particip.
Etudes slectionnes
14 RCTs valuant leffet dun traitement antiagrgant double prolong (12 mois souvent, avec un
maximum de 24 mois) versus traitement antiagrgant par aspirine seule (N = 8) ou double de courte
dure ( 6 mois, en fait 1 6 mois, N = 6), publies avant le 1er octobre 2014 (+ tude DAPT),
incluant plus de 100 participants et rsultats au
moins 1 an
tudes valuant les inhibiteurs du rcepteur P2Y12
lentement rversibles c--d les thinopyridines
(ticlopidine, clopidogrel et prasugrel) ou action
courte, rapide et rversibles (ticagrlor)
tudes publies en anglais.
Population tudie
seules des tudes avec le clopidogrel (et trs peu
avec le prasugrel) ont t incluses
total de 69644 sujets :
~~ 42616 sujets (N = 10 ; 3,2% de dcs) avec pathologie coronarienne (intervention percutane
ou syndrome coronarien aigu)
~~ 851 patients (N = 1 ; 4,8% de dcs) avec revascularisation artrielle priphrique
~~ 3020 patients (N = 1 ; 6,3% de dcs) post
AVC lacunaire
~~ 15603 patients (N = 1 ; 4,8% de dcs) haut
risque dvnement athrothrombotique
~~ 7554 patients (N = 1 ; 22% de dcs) en fibrillation auriculaire.

61

Question clinique
Lassociation prolonge dun deuxime
antiagrgant plaquettaire laspirine modifiet-elle le risque de dcs (de toute cause,
cardiovasculaire ou non cardiovasculaire) versus
aspirine seule ou versus traitement double plus
court ?

Mesure des rsultats

critres de jugement primaires : mortalit de toute


cause, mortalit cardiovasculaire, mortalit non
cardiovasculaire
analyse en modle deffets alatoires baysienne
hirarchise
rsultats en Hazard Ratio avec IC 95% avec
tude de variance du logarithme du HR.

Rsultats

critres de jugement primaires :


~~ mortalit de toute cause (N = 14) : traitement
double prolong versus aspirine ou traitement
double court : HR de 1,05 avec ICr de 0,96
1,19
~~ mortalit cardiovasculaire (N = 12) : HR de 1,01
avec ICr de 0,93 1,12
~~ mortalit non cardiovasculaire (N = 11) : HR de
1,04 avec ICr de 0,90 1,26.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent quun traitement antiplaquettaire double prolong nest pas associ une diffrence de risque de mortalit de toute cause ou de
mortalit non cardiovasculaire en comparaison avec
de laspirine seule ou avec un traitement antiplaquettaire double de courte dure.
Financement de ltude aucun.
Conflits dintrt des auteurs parmi les 8 auteurs, 4 dclarent des
conflits dintrts avec (plusieurs) firmes de mdicaments et/ou de
dispositifs mdicaux. Les autres auteurs dclarent ne pas avoir de
conflits dintrts.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

Considrations sur la mthodologie


Discussion

Cette mta-analyse repose sur une mthodologie correcte. La recherche dans la littrature a t faite par 3
chercheurs de manire indpendante lun de lautre, dans
plusieurs bases de donnes ; extraction des donnes et
valuation de la qualit mthodologique des tudes originales (selon les critres de la Cochrane Collaboration)
par deux investigateurs indpendamment lun de lautre
(et constat dun risque faible de biais) avec tude de
concordance par un troisime chercheur. Un funnel plot
ne suggre pas de biais de publication. Les analyses
statistiques ont tenu compte des htrognits entre
tudes (mthodes, populations, dures de suivi) en utilisant une mthode deffets alatoires couple une approche baysienne. Des analyses dhtrognit (test
I avec une valeur de 26,5% soit faible) et de sensibilit
(1 tude exclue puis une autre, uniquement tudes pour
une pathologie coronarienne) et de mta-rgression
pour la dure du traitement ont t ralises et montrent
des rsultats concordants avec ceux de lensemble des
sujets de cette mta-analyse.
Soulignons que 7 tudes sur les 14 sont en protocole
ouvert, mais ninfluence trs probablement pas les rsultats pour un critre tel que la mortalit.

Interprtation des rsultats

Cette mta-analyse ne montre donc ni une augmentation


ni une rduction de la mortalit en cas de poursuite dun
traitement antiagrgant double dans une population
risque cardiovasculaire fort divers. Lincidence de dcs
dans les diffrentes tudes selon la population incluse
le montre : de 3,2 22%. Les auteurs soulignent euxmmes lhtrognit clinique des populations incluses
dans leur synthse et le fait quune augmentation de
mortalit de 19% (voir ICr) ne peut tre exclue.
Au vu du nombre trs faible dtudes incluses dans cette
synthse, pour les indications autres quune pathologie

Conclusion de Minerva
Cette synthse avec mta-analyse de bonne qualit mthodologique,
incluant des populations cliniquement htrognes, ne montre pas de
diffrence en termes de mortalit (globale, cardiovasculaire et non cardiovasculaire) entre un traitement antiagrgant plaquettaire double (clopidogrel ou prasugrel + aspirine) prolong (12-24 mois) et un tel traitement court ( 6 mois) ou versus aspirine seule.

Pour la pratique
Un traitement antiagrgant plaquettaire double prolong (> 12 mois)
nest actuellement recommand dans aucune indication, mme sil est
souvent utilis, en raison dun risque hmorragique accru. Un bnfice
pour un traitement double prolong versus traitement court ou versus
aspirine seule en termes de prvention dvnements cardiovasculaires
svres nest pas concordant suivant les indications et les tudes mais,
par contre, une augmentation du risque dhmorragie est observe. La
mta-analyse ici commente napporte pas darguments utiles au praticien pour une ventuelle dcision individualise dun choix de poursuite
dun traitement antiagrgant double en fonction de lindication spcifique, du risque thrombotique artriel et du risque hmorragique.

coronarienne (post syndrome coronarien aigu, post reperfusion percutane), les rsultats ne sont trs probablement pas valides ; ils ne le sont galement pas pour
des patients haut risque (exclus des tudes). Les caractristiques individuelles des sujets inclus sont absentes
de la publication et des analyses faites ce qui relativise la
pertinence clinique des conclusions de celles-ci.
Il semble surtout que certains auteurs (dont lauteur principal) de ltude DAPT4,5 aient voulu rassurer en mme
temps quils publiaient les rsultats de leur tude quant
une surmortalit non cardiovasculaire lors de traitements
antiplaquettaires doubles prolongs post mise en place
dendoprothse pharmacoactive. En noyant les rsultats
de cette tude DAPT dans un chaudron incluant toutes
les tudes avec pathologie coronarienne (ou autres pathologies cardiovasculaires dans peu dtudes), cette
mta-analyse efface ce risque de mortalit accru. Elle
ne montre pas non plus de bnfice en termes de mortalit en cas de prolongation dun traitement. La prolongation du traitement antiplaquettaire double augmente par
contre nettement le risque hmorragique. Le bnfice
clinique potentiel dune telle prolongation reste donc
apprcier individuellement en fonction de lindication du
traitement, du risque thrombotique prcis en cas de mise
en place dune dendoprothse, et du risque hmorragique, entre autres gastro-intestinal (voir ci-dessous).

Autres publications

Ltude CHARISMA1,2 avait montr, chez des patients


prsentant soit des facteurs de risque cardiovasculaires
consquents, soit une pathologie cardiovasculaire avre que lassociation de clopidogrel (75 mg par jour)
de lacide actylsalicylique (75 162 mg par jour) napportait aucun bnfice mais augmentait le risque de saignement. Cest la plus grosse tude reprise dans cette
mta-analyse dElmariah.
Nous avons comment dans la revue Minerva6 les rsultats dune tude rtrospective dune cohorte tatsunienne de personnes ges de plus de 60 ans7 qui
confirmait, en cas dassociation daspirine avec un autre
antiagrgant plaquettaire, un risque accru dhmorragies
gastro-intestinales hautes et basses, de transfusions et
dhospitalisations qui y sont lies.
Rfrences

1. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med
2006;354:1706-17.
2. Chevalier P. Pas dintrt de rajouter du clopidogrel laspirine en prvention cardiovasculaire? MinervaF 2006;5(6):88-91.
3. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, McClure LA, et al. Effects
of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N
Engl J Med 2012;367:81725.
4. Mauri L; Kereiakes DJ; Yeh RW; DAPT Study Investigators. Twelve or
30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl
J Med 2014;371:2155-66.
5. Chevalier P. Post endoprothse pharmacoactive : 2 antiagrgants plaquettaires pendant plus dun an ? MinervaF 2015;14(5):57-8.
6. Chevalier P. Risques des associations antithrombotiques chez les personnes ges. Minerva online 15/09/2014.
7. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, et al. Risk of lower and
upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and hospitalizations
with complex antithrombotic therapy in elderly patients. Circulation
2013;128:1869-77.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

62

Formation
Mdicale
Continue

Concepts et outils en Evidence-Based Medicine

Comment grer les donnes manquantes


dans une RCT ?
Donnes manquantes et biais dattrition

Dans une RCT, une analyse en intention de traiter (ITT) est prfrable, sauf exception (par exemple tude de non infriorit),
parce quelle maintient la comparaison de base tablie par la
randomisation et quelle estime mieux ce qui se produit dans
la ralit de tous les jours , sur le terrain o le traitement sera
utilis1,2.
Malgr les efforts des chercheurs, des donnes pour les critres de jugement choisis ne sont pas toujours disponibles en fin
dtude pour tous les patients inclus.
Par exemple, dans une tude3 valuant lefficacit du lindacatrol (2 dosages diffrents) versus formotrol et versus placebo
durant 52 semaines chez des patients souffrant dune BPCO, il
y a 23 32% de sorties dtude, en proportion ingale selon les
groupes4.
Pour viter un biais dattrition (alias biais de migration) (erreur
systmatique lors de lanalyse en se focalisant sur les patients
ayant termin ltude uniquement, et en ngligeant les donnes
manquantes, dues notamment aux sorties dtude pour effet indsirable ( dropout ) ou raison inconnue ( lost to follow-up
par exemple)), lanalyse en ITT doit tre associe un remplacement des donnes manquantes1,2. Ceci est dautant plus important si le motif de sortie dtude est une caractristique du
patient, par exemple son pronostic, et que la rpartition entre les
groupes dtude aboutit une non comparabilit des groupes
pour cette caractristique ou bien que la rpartition initiale est
correcte mais que les taux de sorties dtude en raison de ce
pronostic sont (fort) diffrents selon les bras dtude.
Groenwold et coll. (2014) illustrent par 3 exemples limportance
dun biais dattrition non corrig5.
Dans une RCT valuant leffet dun traitement A versus placebo, le sexe est un facteur pronostique important de survenue du
critre de jugement tudi : 30% dincidence chez les hommes
sans traitement actif, 10% chez les femmes. Initialement, bonne
rpartition hommes/femmes (500/500) par bras dtude.

Pierre Chevalier, mdecin gnraliste

sont disponibles (et analyss). Comme nous lavons dmontr


ci-dessus, ceci est particulirement intressant pour les caractristiques importance pronostique pour autant que celles-ci
soient bien identifiables. Dans des tudes dobservation, en fonction de ces donnes, un ajustement peut corriger les donnes
(pour le sexe par exemple) et donner ainsi un rsultat corrig, non
biais. Dans les RCTs, ce sont des techniques statistiques dimputation multiple et de pondration par les probabilits inverses
qui doivent tre utilises, chacune prsentant des avantages respectifs6.

Conclusion

Lors de la lecture dun rapport dtude, il est important de vrifier


les caractristiques initiales des participants dans les diffrents
bras dtude, leur rpartition semblable suivant les bras dtude,
le nombre de sorties dtude (donnes manquantes) avec les
motifs. Un plus est la mention des caractristiques comparatives
des sujets avec analyse des rsultats en fin dtude et si ncessaire, un remplacement des donnes manquantes par une technique statistique valide.
Rfrences

1. Chevalier P. Analyse en intention de traiter. MinervaF 2010:9(2):28.


2. Chevalier P. Analyse en intention de traiter modifie. MinervaF 2011;10(2):25.
3. Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al; INVOLVE (Indacaterol: Value in COPD: Longer Term
Validation of Efficacy and Safety) Study Investigators. Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD.
Thorax 2010;65:473-9. (Etude INVOLVE).
4. Chevalier P. Indacatrol, nouveau LABA, dans le traitement de la BPCO ? MinervaF
2011;10(1):10-1.
5. Groenwold RH, Moons KG, Vandenbroucke JP. Randomized trials with missing outcome data: how to analyze and what to report. CMAJ 2014;186:1153-7.
6. Seaman SR, White IR. Review of inverse probability weighting for dealing with missing
data. Stat Methods Med Res 2013;22:278-95.

Scnario 1 : donnes disponibles pour tous les


patients.
traitement

placebo

Femmes

40/500

50/500

Hommes

120/500

150/500

160/1000

200/1000

RR = Re/Rc = (160/1000)/(200/1000) = 0,16/0,2 = 0,80

Dans un 1er scenario, donnes disponibles pour tous les patients :


RR de 0,80 pour lefficacit du traitement. Il est donc jug bnfique.
Dans un 2me scnario, toutes les femmes sous traitement A
quittent ltude (pour effet indsirable sexe-dpendant par
exemple) ; seuls les hommes, plus risque, restent dans ce bras
dtude : RR de 1,20 pour lefficacit du traitement, donc jug
nocif.
Dans un 3me scenario, 25% de donnes manquantes dans les
deux bras, mais chez 50% des femmes (et non des hommes)
du bras traitement A et chez 50% des hommes (et non des
femmes) sous placebo : RR de 1,12 pour lefficacit du traitement, donc jug nocif.

Femmes

50/500

Hommes

120/500

150/500

120/500

200/1000

Remplacement des donnes manquantes

Femmes

Pour viter ce genre derreur, Groenwold et coll. insistent sur la


ncessit de bien mentionner dans le rapport dtude les caractristiques initiales des patients dans chacun des bras, mais
aussi les caractristiques pour les personnes dont les rsultats

63

Scnario 2 : toutes les donnes des femmes sont


manquantes.
traitement

placebo

RR = Re/Rc = (120/500)/(200/1000) = 0,24/0,2 = 1,20

Scnario 3 : 25% de donnes manquantes dans les


deux bras.

Hommes

traitement

placebo

20/250

50/500

120/500

75/250

140/750

125/750

RR = Re/Rc = (140/750)/(125/750) = 0,187/0,167 = 1,12

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

Glossaire

Termes pidmiologiques et statistiques

Analyse de mta-rgression

Il sagit dune technique de mta-analyse multivarie, comme la


rgression logistique, utilise pour tudier, dans une synthse
mthodique, la relation entre les caractristiques des tudes
(par exemple le secret dattribution, le risque de sortie, le calendrier de lintervention) et les rsultats des tudes (lampleur
de leffet dans chaque tude).

Analyse en sous-groupe

[Eng: subgroup analysis]


Cette technique consiste analyser les rsultats dun sousgroupe sparment de ceux de lensemble de la population
concerne par la recherche. Ce type danalyse par sous-groupe
doit avoir t dtermin pralablement dans le protocole de
recherche.

Biais de migration

[Eng: attrition bias]


Erreur systmatique lie lexclusion de certains patients pour
lanalyse, soit parce quils sont perdus de vue, soit parce quils
ont arrt le traitement, soit parce que leurs donnes sont incompltes.

Biais de publication

[Eng: publication bias]


Un biais est un erreur systmatique dans la mthodologie
dune tude. Il existe un biais de publication si la publication
des tudes dpend de lampleur, de la direction ou de la signification statistique des rsultats de ltude. Cette forme de biais
est importante pour les mta-analyses. La recherche des biais
de publication peut se faire laide, par exemple, dun funnel
plot.

Borne de non infriorit

Le seuil de non infriorit reprsente la valeur maximale que


pourra avoir la borne suprieure de lintervalle de confiance de
lefficacit du nouveau traitement par rapport au comparateur
afin de garantir que le nouveau traitement nest pas moins efficace ; une borne de non infriorit doit, sur avis dexperts, tre
choisie comme tant gale la moiti de la borne de supriorit.

Critre de jugement composite

Un critre de jugement dans une tude est dit composite sil


est compos dun ensemble dlments, par exemple lassociation dinfarctus du myocarde, dangor et de dcs. Un critre de jugement composite peut poser un problme de pertinence si la composante qui a le plus de poids (plus frquente,
davantage modifie par le traitement) est cliniquement faiblement pertinente.

Critre intermdiaire

Les critres de jugement intermdiaires sont des paramtres


secondaires souvent lis uniquement indirectement au critre de jugement fort. Dans une recherche relative lefficacit dune thrapie, la mesure des lipides dans le srum par
exemple, peut tre considre comme un critre de jugement
intermdiaire alors quun dcs d une maladie cardiovasculaire est un critre de jugement fort. Quand aucune relation directe nest montre entre un critre de jugement intermdiaire
et un critre de jugement fort pertinent, la validit dune tude
se basant uniquement sur des critres intermdiaires est trs
limite.

Echelle visuelle analogique - EVA

[Eng: Visual Analogue Scale - VAS]


Instrument de mesure qui permet la personne interroge de
situer sa rponse une question sur une ligne (subdivise ou
non en diffrents points) trace entre deux extrmes (positif/
ngatif, oui/ non, malade/bonne sant, douleur/pas de douleur, etc.). Par exemple : Donnez une estimation de la douleur
que vous prouvez. Trs douloureux -----Non douloureux

Estimation de Kaplan-Meier

Lestimation de Kaplan-Meier est une mthode (non paramtrique) dveloppe par Kaplan et Meier (1958) pour construire
des tables de survie. La mthode prend en compte le fait que
certaines personnes ne peuvent pas tre suivies jusquau
moment o lvnement tudi se produit. Contrairement au
modle de Cox, qui est une forme danalyse multivarie, la
mthode de Kaplan et Meier nintroduit pas de covariables
(analyse univarie).

Etude ouverte

[Eng: open (label) study]


Dans une tude ouverte, les patients comme les prescripteurs
sont au courant du traitement reu, en opposition avec une
tude en aveugle.

Funnel plot de Begg

Un funnel plot est une mthode graphique permettant de rechercher les biais de publication lors de la ralisation dune
mta-analyse. Pour chaque tude, leffet trouv est mis en relation, dans la mthode propose par Begg, avec lerreur standard pour la SMD. La distribution des points dans ce graphique
devrait tre dispose en entonnoir (Eng: funnel), la dispersion
tant plus grande au fur et mesure que la taille de lchantillon
diminue. Une asymtrie dans la forme de lentonnoir indique
que des tudes manquent.

Imputation des donnes manquantes

Labsence de donnes pour certaines variables pour certains


sujets inclus dans une tude peut fausser une analyse qui tente
de dterminer quelle variable influence le plus les rsultats. Les
statisticiens ont dvelopp diffrentes mthodes, bases sur
lhypothse que les donnes sont manquantes par hasard : approches bases sur le rapport de vraisemblance, estimations
pondres ou, plus utilise, imputation multiple. Dans limputation multiple, les donnes sont imputes plusieurs reprises et
en prenant en compte lincertitude de la valeur impute.

Puissance

[Eng: power]
La puissance statistique est la probabilit que lhypothse nulle
soit rejete dans une tude et que cette dernire puisse donc
mettre en vidence une association rellement existante. La
puissance est dtermine par diffrents facteurs parmi lesquels,
la frquence de la maladie tudie (prvalence), la taille de leffet
du traitement, le protocole de ltude et la taille de lchantillon. Lors de linstauration de ltude, les chercheurs optent pour
une certaine puissance en fonction de laquelle limportance de
lchantillon est dtermine. Une puissance statistique de 80%
est gnralement considre comme le minimum exigible. Ce
qui signifie quil existe 80% de chance que ltude puisse mettre
un effet en vidence.

minerva juin 2015 volume 14 numro 5

64

Juin
2015

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NOUVELLES ANALYSES COURTES


PLACEES SUR LE SITE WEB

Asthme et exacerbations svres :


fluticasone ou fluticasone + vilantrol ?
Rfrence

Bateman ED, OByrne WW, Busse WW, et al. Oncedaily fluticasone furoate (FF)/vilanterol reduces risk of
severe exacerbations in asthma versus FF alone. Thorax
2014;69:312-9.

Conclusion
Loutil dvelopp dans cette recherche a le mrite de
sintresser la complexit de la consultation dans le
but de dcrire le nombre et la diversit des problmes
rencontrs en consultation de mdecine gnrale.
Son processus dlaboration reflte bien la complexit des interactions au sein de la consultation. Sa fiabilit et surtout son utilit doivent encore tre mises
lpreuve dans dautres recherches.

Analyse

S I TE WE B

quoi de neuf ?

Alain Van Meerhaeghe GERHPAC, CHU-Charleroi

Conclusion
Lutilisation en une prise par 24 heures de lassociation furoate de fluticasone/vilantrol rduit lgrement la probabilit dune exacerbation svre 52
semaines par rapport au furoate de fluticasone seul.
Cependant, les donnes actuelles indiquent un surcrot deffets indsirables avec la fluticasone par rapport dautres CSI. De plus, le vilantrol tant une
nouvelle molcule sur le march, il vaut mieux utiliser
des LABA plus prouvs et mieux connus.

Fibrillation auriculaire paroxystique: ablation par radiofrquence versus mdicaments antiarythmiques


Rfrence

Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al; RAAFT-2 Investigators. Radiofrequency ablation vs antiarythmic drugs
as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation
(RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014;311:692-700.

Analyse

Philippe Delmotte, Service de Cardiologie, CHU Ambroise


Par, Mons

Conclusion
Dans cette tude de bonne qualit mthodologique,
lablation par radiofrquence sest montre plus efficace que les mdicaments antiarythmiques comme
traitement initial de la fibrillation auriculaire paroxystique. Cette efficacit est cependant modeste (plus
de la moiti des participants ont tout de mme prsent une rcidive dans le groupe ablation) et se fait
au prix dun risque accru deffets indsirables potentiellement graves.

Complexit de la consultation en
mdecine gnrale: un outil pour en
faciliter ltude ?
Rfrence

Procter S, Stewart K, Reeves D, et al. Complex consultations in primary care: a tool for assessing the range of
health problems and issues addressed in general practice
consultations. BMC Fam Pract 2014;15:105.

Analyse

Laetitia Buret, Dpartement de Mdecine Gnrale, Universit de Lige

Diagnostic dune rcidive de TVP versus


squelle dune ancienne TVP
Rfrence

Tan M, Mol GC, van Rooden CJ, et al. Magnetic resonance


direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis.
Blood 2014;124:623-7.

Analyse

Pierre Chevalier, mdecin gnraliste

Conclusion
Cette tude montre quune rsonance magntique
avec une image pondre en T1 (Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging - MRDTI) est un test
prcis pour le diagnostic dune TVP prcdente, diagnostic diffrentiel non possible par une chographie
avec compression. La faisabilit en Belgique dune
telle dmarche diagnostique reste valuer.

Probiotiques, prbiotiques, synbiotiques :


utiles dans le syndrome du clon irritable et la constipation chronique
idiopathique ?
Rfrence

Ford AC, Quigley EM, Lacy BF, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome
and chronic idiopathic constipation: systematic review and
meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1547-61.

Analyse

Ramon Cohen, mdecine gnrale

Conclusion
Cette synthse mthodique avec mta-analyses de
bonne qualit mthodologique, mais base sur des
RCTs htrognes, montre des rsultats statistiquement significatifs des probiotiques sur les plaintes
abdominales dans le cadre du syndrome du clon
irritable (SCI). Aucune conclusion clinique ne peut
tre mise pour les probiotiques dans le cadre de la
constipation chronique idiopathique (CCI). Dautres
tudes sont ncessaires pour valuer une ventuelle
efficacit des prbiotiques et synbiotiques.