ORIGINAL

Sndrome de Landau-Kleffner: anlisis de 10 casos en Venezuela

J. Guevara-Campos a, L. Gonzlez-de Guevara b
SNDROME DE LANDAU-KLEFFNER: ANLISIS DE 10 CASOS EN VENEZUELA
Resumen. Introduccin. El sndrome de Landau-Kleffner se caracteriza por una afasia adquirida y alteraciones encefalogrficas que se pueden acompaar o no de crisis epilpticas. Objetivo. Analizar las caractersticas clnicas y encefalogrficas y
la repuesta al tratamiento de 10 pacientes con sndrome de Landau-Kleffner. Pacientes y mtodos. Revisamos las historias clnicas, los encefalogramas y el tratamiento administrado a los pacientes catalogados con sndrome de Landau-Kleffner. Resultados. La edad promedio de los pacientes fue de 44 meses. El 60% de los casos presentaba epilepsia en el momento de realizar el diagnstico, y el 70%, estado epilptico durante el sueo lento en el estudio encefalogrfico. El 40% corresponda a
variantes del sndrome de Landau-Kleffner. En ningn paciente se pudo establecer una causa de la enfermedad. En el estudio
neurorradiolgico, slo un paciente mostr anormalidades en la resonancia magntica cerebral. Todos los pacientes recibieron tratamiento a base de hormona adrenocorticotropa (ACTH), en dosis de 1 UI/kg/da, durante un mes, administrada junto
con frmacos antiepilpticos, como el cido valproico y el clobazam. Las crisis convulsivas y el estado epilptico durante el
sueo lento desaparecieron en todos los pacientes. En los pacientes sin estado epilptico, la actividad epilptica se hizo
menos frecuente, sin llegar a desaparecer. La afasia mejor notablemente, lo que permiti a todos los pacientes incorporarse
a escuelas normales. Conclusiones. Consideramos que el diagnstico temprano y el manejo adecuado y oportuno de un
paciente afsico con alteraciones encefalogrficas permitiendo el uso de ACTH en dosis bajas, brindan la posibilidad de una
educacin temprana para proporcionar una recuperacin mxima de la enfermedad. [REV NEUROL 2007; 44: 652-6]
Palabras clave. ACTH. Afasia. Autismo. Epilepsia. Estado epilptico. Sndrome de Landau-Kleffner.

INTRODUCCIN
Desde que en el ao 1957 Landau y Kleffner describieron a seis
nios con un sndrome de afasia adquirida y crisis epilpticas
con alteraciones encefalogrficas [1], se han descrito ms de
250 casos en todo el mundo. En nuestro continente, desde que
en 1989 describimos el primer caso [2], se ha diagnosticado a
ms de 20 nios con este sndrome [3-8].
El sndrome se caracteriza por dos sntomas fundamentales:
por un lado, una afasia adquirida de manera aguda o subaguda
en nios previamente normales y, por otro, un trazado encefalogrfico paroxstico de puntas y puntas ondas localizadas con
ms frecuencia en la regin temporal que pueden llegar a un
estado epilptico durante el sueo lento. Las crisis convulsivas,
si aparecen, preceden o siguen al inicio de la disfuncin del lenguaje, pero las descargas epilpticas en el encefalograma estn
invariablemente presentes [1-4].
Puede presentarse acompaado de trastornos de la conducta
o el comportamiento, como hiperactividad, manifestaciones de
agresividad, rebelda y rasgos autistas, que en algunos pacientes
pueden dominar el cuadro clnico del nio.
La etiologa del sndrome de Landau-Kleffner permanece
desconocida.
Se han postulado diversas causas en la etiologa, desde procesos infecciosos tipo encefalitis, pasando por toxoplasmosis,
neurocisticercosis, tumores temporales y enfermedad desmielinizante inflamatoria, hasta una predisposicin gentica [9-15].
El sndrome de Landau-Kleffner puede ser una va final comn
de mltiples causas potenciales, ya sean genticas o adquiridas,
Aceptado tras revisin externa: 30.01.07.
a

Servicio de Pediatra. Hospital Felipe Guevara Rojas. Universidad de

Oriente. b Unidad de Epilepsia y Encefalografa. Centro Clnico Cientfico
Esperanza Paraco. El Tigre-Anzotegui, Venezuela.
Correspondencia: Dr. Jos Guevara Campos. Calle 26 Sur. Qta. Sinamaica.
El Tigre-Anzotegui-6034 Venezuela. E-mail: joguevara90@hotmail.com
2007, REVISTA DE NEUROLOGA

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y puede ser de utilidad en la prctica clnica su clasificacin en

criptognico o sintomtico, de manera anloga al sndrome de
West o los espasmos infantiles [16].
Se han utilizado distintos esquemas de tratamiento, y se ha
establecido que el uso de fenobarbital, carbamacepina y difenilhidantona es inefectivo, con lo que puede llegar a agravar el
cuadro clnico [17]. Por otro lado, el cido valproico, la etosuximida, el clobazam y la lamotrigina han demostrado ser efectivos, parcial o transitoriamente [17,18]. Los corticoesteroides y la
hormona adrenocorticotropa (ACTH) han demostrado ser efectivos para el tratamiento de las anormalidades clnicas y de las
alteraciones encefalogrficas, y son actualmente el tratamiento
de eleccin [19-23].
El tratamiento quirrgico, la transeccin intracortical subpial, ha quedado reservado para los pacientes que no responden
a las terapias farmacolgicas, incluidos los esteroides [21-24].
Varios factores influyen en el pronstico. Se tienen como
factores adversos a un buen pronstico el comienzo antes de los
4 aos de edad, la duracin de la afasia durante ms de un ao y
la duracin y continuidad del estado epilptico durante el sueo
lento [25,26].
El objetivo de este estudio es analizar las caractersticas clnicas y encefalogrficas y el tratamiento aplicado a un grupo de
10 pacientes diagnosticados con el sndrome de Landau-Kleffner, poniendo el nfasis en el uso de dosis bajas de ACTH.

PACIENTES Y MTODOS
Entre los aos 1986 y 2006 se diagnosticaron en el Servicio de Pediatra
(Neuropediatra) del Hospital El Tigre, estado de Anzotegui, Venezuela, un
centro de referencia regional del oriente venezolano para nios con trastornos neurolgicos, incluida la epilepsia, 10 casos con sndrome de LandauKleffner (Tabla).
El nmero de casos seleccionados representaba un 0,16% de los pacientes epilpticos atendidos.
Los criterios para la inclusin de los pacientes en el estudio fueron los
siguientes:

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SNDROME DE LANDAU-KLEFFNER

Tabla. Sndrome de Landau-Kleffner: casustica, caractersticas clnicas, electroencefalograma y otras exploraciones.

Caso

10

Edad

2a

3 a 10 m

2a

3 a 11 m

2a

2a5m

3a1m

2a6m

2a

2a

Tipo

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Expr.

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Comp.
Expr.

Edad

2a

3a

15 m

6a

3a

15 m

Tipo

Ausencias Conv. gen.

Mioclonas
CPS

Conv. gen. Ausencias

Ausencias C

Conv. gen.

Conv. gen.

Tratamiento

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

ACTH
VPA
CLB

Resultados

Control

Control

Control p

Control

Control

Control

Hipercinesia

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Agresividad

(+)

Afasia

Crisis epilpticas

Sntomas asociados
(+)
(+)

Rasgos autistas (+)

(+)

(+)

(+)

(+)
(+)

(+)

EEG
Vigilia

PO 3Hz

APTB

APTB

APTB

APTB

APCTB

APTB

CPOL

CPO

APTB

Sueo

POCSL
> 80%

POSCL
> 80%

POSCL
> 80%

POSCL
> 80%

POCSL
> 80%

POCSL
> 80%

Normal

Normal
Anormal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normales

Normales

Normales

Normales

Normales

Normales

Normales

Normales

Neuroimgenes
TAC
RM
Potenciales
evocados

Normales

Normales

a: ao; m: mes; Comp.: comprensin; Exp.: expresin; C: complejas; CPC: crisis parciales complejas; Conv. gen.: convulsiones generalizadas; VPA: cido valprouico; ACTH: hormona adrenocorticotropa; CLB: clobazam; AP: actividad paroxstica; T: temporal; C: central; B: bilateral; CPOL: complejo punta-onda lenta; PO: punta-onda; p: parcial; EEG: electroencefalograma; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; CPS: crisis parciales simples; APTB: actividad
paroxstica temporal bilateral; APCTB: actividad paroxstica centrotemporal bilateral; CPO: complejo punta-onda; POCSL: punta-onda continua del sueo lento.

Afasia de inicio agudo o subagudo.

Falta de desarrollo de lenguaje apropiado para la edad.
Encefalograma anormal por la existencia de actividad epileptiforme en
la regin temporal o de actividad de punta onda lenta durante el sueo
lento.
De los 23 pacientes previamente seleccionados, fueron excluidos 13: cuatro
por considerar que presentaban un cuadro compatible con la epilepsia con
punta onda continua durante el sueo lento, cinco por formar el cuadro clnico parte de un proceso evolutivo de carcter neurodegenerativo y los cuatro restantes por causa atribuible a procesos infecciosos del sistema nervioso central.
Se dividi a los pacientes en dos grupos, el criptognico, donde no se
pudo establecer una causa probable del problema, y el sintomtico, donde
se pudo establecer una causa etiolgica del sndrome. De los pacientes estudiados, solamente uno (10%) corresponda a la forma sintomtica del sndrome de Landau-Kleffner; nueve pacientes (90%) correspondan a la forma criptognica.
La causa del sndrome de Landau-Kleffner encontrada fue la existencia
de sustancia gris heterotpica periventricular en el estudio neurorradiolgico practicado a uno de los pacientes.

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Los pacientes fueron evaluados por medio de una historia clnica realizada por un mdico neuropediatra y la prctica de exmenes de laboratorio:
hematologa, urea, glicemia, transaminasas, amonio, pH-gases arteriales y
electrolitos. Se realizaron pruebas para descartar la existencia de enfermedades neurometablicas: T3-T4, test de biotinidasa, test de cistina-homocistena, determinacin de lactato y piruvato, aminocidos en sangre y orina,
cidos orgnicos en orina por cromatografa de gases y espectrometra de
masas.
A todos los pacientes se les practic un estudio neurorradiolgico, tanto
tomografa axial computarizada como resonancia magntica (RM) cerebrales y potenciales evocados auditivos.
Se realiz un electroencefalograma (EEG) de vigilia y sueo natural a
todos los pacientes antes de su ingreso, as como un EEG de siesta de cuatro horas de duracin para descartar la existencia de estado epilptico durante el sueo lento. Se realiz un nuevo estudio encefalogrfico de siesta a
los 15 das del tratamiento y una vez finalizado ste.
Todos los pacientes se trataron con ACTH sinttica, en dosis de 1 UI/kg/
da, inyectada por la maana, intramuscular, durante 15 das, y se redujo la
dosis un 50% la tercera semana y un 75% la cuarta. Adems de la ACTH,
los pacientes recibieron frmacos antiepilpticos: cido valproico, en dosis
de 20-60 mg/kg/da divididas en dos dosis cada 12 horas. El clobazam se

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J. GUEVARA-CAMPOS, ET AL
administr una vez al da por la noche, en dosis de 0,5-1 mg/kg/da. La justificacin para el uso de varios frmacos antiepilpticos fue el control rpido de las crisis convulsivas en los pacientes que presentaban convulsiones y
la desaparicin del estado epilptico en el encefalograma.
Se evalu a los pacientes diariamente por medio del la observacin fsica
realizada por los padres y el mdico, la toma de la presin arterial y peso
diario. Cada semana se practic hematologa, glicemia, electrolitos y examen de orina. As mismo, se determinaron los niveles sricos de cido valproico.
Tras haber finalizado el tratamiento, se realiz una nueva evaluacin neuropeditrica y un EEG de siesta. Se recabaron y analizaron los datos.

RESULTADOS
De los 10 pacientes evaluados, ocho (80%) correspondan al sexo masculino.
Su edad promedio era de 44 meses (rango: 24-72 meses). Nueve pacientes
(90%) eran criptognicos y slo uno, sintomtico. La causa encontrada en el
caso sintomtico fue sustancia gris heterotpica periventricular. En ningn
paciente se pudieron establecer antecedentes neonatales o perinatales de importancia. Se descart la existencia de encefalopata hipxica isqumica.
En relacin con las caractersticas clnicas presentadas por nuestros pacientes, observamos que el 60%, seis de los pacientes, present crisis convulsivas en el momento de realizar el diagnstico del sndrome, mientras que el
40% no present crisis epilpticas. El tipo de convulsiones que presentaban
los pacientes abarcaba desde crisis convulsivas de carcter generalizado tipo
ausencias o tonicoclnicas generalizadas, mioclnicas, hasta convulsiones
parciales simples y complejas, observadas en un paciente. No apreciamos
crisis de carcter tnico. Ningn paciente present estado epilptico.
Se lleg a controlar las crisis convulsivas de todos los pacientes una vez
finalizado el tratamiento, slo un paciente (16,6%) persista con crisis convulsivas de carcter focal.
La afasia estaba presente en todos los pacientes, fundamentalmente era
de tipo receptiva, y en tres de nuestros pacientes se lleg a sospechar que se
trataba de casos de sordera. En todos los pacientes, los potenciales evocados auditivos eran normales. En un caso se conservaba la capacidad extraverbal de comunicacin, donde se mantena la habilidad de escritura sin
alteraciones.
Al mes de tratamiento, se notaba una mejora notable de la afasia; aun
cuando persistieron las alteraciones en el lenguaje referente a la pronunciacin clara en todos los pacientes y se mantenan en rehabilitacin del lenguaje, esto no impidi que fueran incorporados a escuelas normales. No se
refiri a ningn paciente a educacin especial.
Las alteraciones encefalogrficas estaban presentes en todos nuestros
pacientes. stas abarcaban desde la existencia de estado epilptico durante
el sueo lento, presente en siete (70%) de nuestros pacientes, hasta la existencia de descargas de punta onda de carcter generalizado, de predominio
por la regiones temporales medias de carcter bilateral, observada en tres
(30%) de los pacientes catalogados como variantes del sndrome de Landau-Kleffner. Un paciente present al inicio actividad de punta onda a 3 Hz,
lo que hizo que fuese catalogado como un petit mal, con la salvedad de que
se practic el registro slo durante la vigilia; al realizarse el estudio de siesta se demostr el estado epilptico en el sueo lento [3].
En el estudio encefalogrfico practicado un mes despus de haber iniciado
el tratamiento, el estado epilptico desapareci en todos los pacientes que lo
presentaban; slo un paciente tuvo una recada y present nuevamente el
estado epilptico tres meses despus de finalizar el tratamiento hormonal,
con lo que se procedi nuevamente a un ciclo de ACTH y se logr revertir el
estado no convulsivo en el sueo lento. En estos pacientes, persista en los
encefalogramas controles la actividad de punta onda focal en las regiones
temporales medias, predominantemente en el hemisferio cerebral izquierdo.
En los casos considerados variantes (40%), la actividad focal convulsiva se
hizo menos frecuente, pero no lleg a desaparecer en ninguno de los pacientes.
Los efectos secundarios encontrados con el uso de la ACTH, que comunicaron los familiares, fueron: irritabilidad en dos casos (20%); edema, fundamentalmente en los miembros inferiores, en tres pacientes (30%), e insomnio en un paciente (10%). Los efectos secundarios constatados y observados
por el mdico fueron: obesidad cushinoide (moon-face) en tres pacientes
(30%), hipertensin en un paciente (10%) e hipokalemia en dos (20%).
Se trataron fcilmente los efectos secundarios y no se registraron fallecimientos.

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DISCUSIN
Todos nuestros pacientes cumplen los criterios clnicos establecidos para considerarse como sndrome de Landau-Kleffner [1,2].
Debemos considerar que cuatro de nuestros pacientes no
presentaban crisis epilpticas, por lo que estos casos se deben
considerar como variantes del sndrome, por cuanto cumplan
con los requisitos fundamentales como la presencia de la afasia
adquirida y la existencia de anormalidades en el EEG, que abarcaban desde la existencia de punta onda en las regiones temporales de ambos hemisferios hasta el estado epilptico en un
caso, como han descrito otros autores [27,28] y ante la creciente evidencia de que no todos los casos del sndrome con afasia
epilptica adquirida presentan las mismas caractersticas clnicas, encefalogrficas y evolutivas.
Las variantes del sndrome de Landau-Kleffner incluyen
EEG anormal sin convulsiones clnicas. En estos casos, la afasia
generalmente puede ser ms expresiva que receptiva y el EEG
muestra puntas centro temporales parecidas a las observadas en
la epilepsia focal benigna rolndica.
En otra variante, puede existir regresin del lenguaje con
EEG anormal y trastornos profundos del desarrollo [29,30].
Los nios con sndrome de Landau-Kleffner deben haber
adquirido un lenguaje normal, seguido por una regresin de
ste; sin embargo, en los pacientes con un desarrollo anormal
del lenguaje, la regresin de lo adquirido tambin puede ocurrir
y, si esto se presenta junto con anormalidades encefalogrficas,
se puede catalogar que tiene un desarrollo del sndrome de Landau-Kleffner o simplemente se trata de una variante debido a la
anormalidad epileptiforme encontrada [29-32]. De todas maneras esto es un punto controvertido.
El sndrome de Landau-Kleffner podra deberse a una alteracin funcional provocada por la interferencia sobre el rea del
lenguaje de la actividad epilptica independientemente de cul
sea la causa que origine sta [24]. Al igual que la mayora de los
autores [2-6,9,15,18], en nuestros casos no se pudo demostrar
lesin cerebral, salvo en un paciente cuya RM cerebral mostr
la existencia de sustancia gris heterotpica periventricular. La
mayora de las investigaciones apunta que la actividad paroxstica produce una desconexin funcional de las reas corticales
relacionadas con el lenguaje. El origen de esta actividad se ha
podido demostrar mediante estudios con modelos de dipolos y
tomografa con emisin de positrones, y se encuentra localizada
en la profundidad de la cisura de Silvio [33,34].
Las alteraciones encefalogrficas observadas en nuestros pacientes coinciden con lo descrito por otros autores [1,3,9,20, 27,
35-38].
El 70% de nuestros casos presentaba estado epilptico durante el sueo lento, incluyendo a un paciente considerado como una
variante de sndrome de Landau-Kleffner. Esta actividad, aunque
no es patognomnica del sndrome, est muy relacionada con
ste, y es obligado su descarte ante la presencia de este tipo de
trazado encefalogrfico, que es indicativo de que el foco epileptgeno est muy activo, lo que provoca el deterioro cognitivo
[39] y puede incriminar una mayor afectacin en las funciones
intelectuales en los pacientes con este tipo de trazado elctrico.
Se ha sugerido que el sndrome de Landau-Kleffner puede
ser la forma grave de un sndrome epilptico dependiente de la
edad, que tambin incluira a la epilepsia con punta onda continua durante el sueo lento [40,41].
La diferenciacin entre las dos entidades a veces es muy difcil de establecer, y pueden servir de ayuda algunas caractersticas

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SNDROME DE LANDAU-KLEFFNER

clnicas como la presencia de una mayor afectacin neuroconductual en la epilepsia con punta onda continua durante el sueo
lento que en el sndrome de Landau-Kleffner. As mismo, algunas
caractersticas encefalogrficas, como la ausencia de anomalas
elctricas en la fase REM del sueo en los pacientes con epilepsia
con punta onda continua durante el sueo lento, permitiran establecer la diferencia entre estas dos entidades [20,40-42].
El tratamiento antiepilptico es fundamental para lograr revertir la afasia, ms aun cuando se conoce que sta es consecuencia de la intensa actividad paroxstica en el rea del lenguaje. As,
el trastorno del lenguaje en el sndrome de Landau-Kleffner puede considerarse una manifestacin epilptica [43]. Nosotros logramos controlar todas las crisis epilpticas presentes en el 60%
de los casos utilizando cido valproico y clobazam [17,18]. Otros
frmacos, como el fenobarbital, la carbamacepina y la difenilhidantona, han demostrado ser inefectivos e incluso pueden llegar
a agravar el cuadro clnico [17,21]. El clobazam parece tener una
efectividad particular en la reduccin de las descargas de punta
onda continua durante el sueo lento [17,18,44]. Lamentablemente, esta eficacia de los frmacos antiepilpticos para controlar
las crisis no es suficiente para normalizar la actividad encefalogrfica, que en nuestros casos persista despus de cumplirse el
tratamiento en todos los pacientes.
Actualmente, el tratamiento recomendado es el uso de esteroides o ACTH. La eficacia de este tratamiento abarca tanto el
aspecto clnico como el encefalogrfico [19-23,45,46].

Se ha recomendado el uso de dosis altas de ACTH, a razn

de 40 UI/da, o el uso de prednisona, 2-4 mg/kg/da o su equivalente, durante un perodo variable entre uno o varios meses [21,
22,45,46].
Administramos 1 UI/kg/da de ACTH sinttica durante un
mes, con lo que logramos revertir el estado epilptico en el sueo lento en todos los pacientes. Slo un paciente present una
recada a los tres meses, y volvi a presentar el estado epilptico. Estos hallazgos son semejantes a los descritos por otros autores [22,46]; sin embargo, en ningn paciente se logr la desaparicin completa de las anormalidades encefalogrficas.
Con esta terapia, al mes de tratamiento, los pacientes estaban sin crisis clnicas y haban mejorado su afasia notablemente, aunque persistan anormalidades en el lenguaje que precisaban terapia rehabilitadora, pero que no impidieron su incorporacin progresiva a escuelas normales.
Con las dosis bajas de ACTH, minimizamos los efectos secundarios, uno de los factores limitadores ms importantes para
su uso. Los efectos provocados con estas dosis no fueron distintos a los descritos por otros autores [22,45,46], con la diferencia
de que en nuestros casos se manejaron fcilmente.
Consideramos que el diagnstico precoz y un tratamiento
adecuado del paciente afsico con alteraciones encefalogrficas
brindan la oportunidad de una evolucin favorable y una educacin temprana para proporcionar una recuperacin mxima del
problema.

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LANDAU-KLEFFNER SYNDROME: AN ANALYSIS OF 10 CASES IN VENEZUELA

Summary. Introduction. Landau-Kleffner syndrome is characterised by acquired aphasia and encephalographic alterations
that may or may not be accompanied by epileptic seizures. Aim. To analyse the clinical and encephalographic features and
response to treatment of 10 patients with Landau-Kleffner syndrome. Patients and methods. We reviewed the patient records,
encephalograms and treatment administered to patients catalogued as having Landau-Kleffner syndrome. Results. The mean
age of the patients was 44 months. Of these cases, 60% presented epilepsy when the diagnosis was established and 70% were
found to have epileptic status during slow-wave sleep in the encephalographic study. Results showed that 40% corresponded
to variants of Landau-Kleffner syndrome. No cause of the disease could be established in any of the patients. In the neuroimaging study, only one patient displayed abnormalities in the magnetic resonance imaging of the brain. All the patients
received adrenocorticotropic hormone (ACTH)-based treatment, at a dose of 1 IU/kg/day for one month, administered together
with antiepileptic drugs such as valproic acid and clobazam. Convulsive seizures and epileptic status during slow-wave sleep
disappeared in all the patients. In the patients without epileptic status, epileptic activity became less frequent, although it did
not completely disappear. Aphasia improved considerably, which meant that all the patients were able to enrol in normal
schools. Conclusions. We believe that early diagnosis, together with suitable and timely management of aphasic patients with
encephalographic alterations that allow ACTH to be used at low doses, make it possible to offer an early education so as to
provide maximum recovery from the disease. [REV NEUROL 2007; 44: 652-6]
Key words. ACTH. Aphasia. Autism. Epilepsy. Epileptic status. Landau-Kleffner syndrome.

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REV NEUROL 2007; 44 (11): 652-656