HISTORIA CLNICA

PRESENTADO POR:
LEIDY MUOZ GRIJALBA
JESSICA ALEXANDRA RUIZ

PROGRAMA: MEDICINAL LEGAL

CORPORACIN UNIVERSITARIA AUTNOMA DEL CAUCA

POPAYAN CAUCA
27/04/16

HISTORIA CLNICA

Se conoce como Historia al registro de la informacin obtenida en la entrevista

mdico paciente, a travs del interrogatorio, del examen fsico y de los
resultados, tanto de los estudios de laboratorio clnico, como de diagnstico por
imgenes y de las tcnicas especiales .Durante una intencin significa, el registro
de la informacin obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones mdicas,
evolucin diaria, las notas de enfermera y la Epicrisis o nota final.
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de
informacin sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa y
adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante
su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal .O
sea es el registrado.
Que construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia).si no se
registra es un historia clnica no documentada.
-La historia clnica conforma un documento vlido mdico legal, que contiene
informacin que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
-Parte del contrato de servicios mdicos entre el pacientes y su mdico se
establece la tpica relacin de contrato consensual, por la cual el medico se
compromete a colocar todos los medios de su parte para devolver o mantener la
salud del enfermo. Esta forma de relacin puede ser de varios tipos:
-

A travs de entidades hospitalarias de servicios pblico en donde el medico

es un empleado a sueldo
A travs de instituciones como el seguro social
Mediante entidades privadas que contrata su infraestructura con
corporaciones , ofreciendo su cuerpo mdico como parte del contrato
Por medio de empresas de medicina propagada

Acabe establece que en estos casos el paciente no busca voluntariamente al

mdico, se somete a ser atendido por quien se encuentra de turno o llamada .Esto
no descarta la relacin contractual entre mdico y enfermo, sino que ms bien
involucra a un tercero: la institucin prestadora de servicios que le paga al mdico
sus servicios y debera garantizarle al enfermo la mejor atencin posible.

DEMOSTRACION DE LA DILIGENCIA MEDICO HOSPITALARIA

-

DILIGENCIA: El medico ejerce su acto profesional utilizando los principios

de cuidado, exactitud, ciencia y conocimiento con el objeto de llegar a un

diagnstico preciso de las condiciones de un enfermo para orientar su

tratamiento.
NEGLIGENCIA : Es un acto mediante el cual se viola un deber de
atencin , estando en capacidad intelectual y tcnica de preverlo

CARACTERIZTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

-

SU PRACTICAES OBLIGATORIA: E n instituciones de salud se exige l

historia clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina de
calidad.
ES IRREMPLAZABLE: no podr ser reemplazad por la memoria del
mdico.
ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE: Se integran secretos de
confidencialidad, secreto profesional e informacin.

FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA
Base cientfica y humana
Conocimiento vulgar: conoce solamente el hecho
Conocimiento cientfico: explica y razona sobre las cosas y los hechos conocidos y
los expresa con cuidado para evitar errores.
Concordancia con la lex artis
Tiene en cuenta la actuacin y el resultado. Se basa en el cumulo de
conocimientos de la profesin en el momento en el cual se juzga o evala la
accin mdica y lo que con ella se obtiene
Claridad
Constituye una caracterstica de la perfeccin intelectual entre lo anotado en las
pginas de la historia clnica y de lo que est ocurriendo con el enfermo.
Legibilidad
Segn el artculo 36 de la ley 23 estable en todos los casos la historia clnica
deber diligenciarse con claridad.
Integridad y estructura interna
No solamente debe ser completa sino estructurada en sus partes.
EXAMENES PARACLINICOS
Son aquellos que se obtienen por medios de la tecnologa e incluyen el laboratorio
clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas funcionales.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS INVASIVOS

Todos tienen algn tipo de riesgo y su costo es elevado por ello deben ser
acompaados del conocimiento informado

EVOLUCIN
Registro de condiciones del enfermo en das, semanas, meses o aos del
tratamiento.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TERAPEUTICOS
Debido que forman parte de los gajes del mdico y representan riesgos, siempre
se deben acompaar de consentimiento. Ese consentimiento debe ser exento de
vicio (error, fuerza y dolo).
INFORME DE COMPLICACIONES
IATROGENIA: Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto) ocasionado
por el medico de forma inevitable.
Accidente: se puede asimilar que se sigui la lex rtis a fuerza mayor.
Complicacin: la produccin de un resultado no satisfactorio y que debido estar
enmarcado dentro de la teora del riesgo previsto
Complicacin culposa: no encuadra en la dentro del riesgo previsto y es debido la
negligencia e imprudencia del mdico.
DOCUMENTOS ESPECIALES
Son eventos poco frecuentes de la relacin entre mdico y paciente e incluyen
entre otros: abandono del tratamiento, abandono del hospital, algunas quejas
especiales, autorizaciones de donaciones, autorizacin de abandono de
procedimientos en caso de enfermedad terminal
AUTOPCIA:
La auditora ms implacable es el Departamento de Anatoma Patolgica, que
esencialmente, evala el error y el actuar mdico.