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CONCEPTO
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada
por una obstruccin reversible, generalizada y variable de las mismas, en cuya patogenia
intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin.
Predomina en varones (2:1). Prevalencia: Mundo: entre el 2% en Tartu (Estonia) y
el 11,9% en Melbourne (Australia. Espaa: entre el 1% (Huelva) y el 4,7%
(Albacete).Mortalidad: Mundo: entre 1 y 8 x 100.000 h/a. Espaa: 2 x 100.000 h/a
Afecta al 4% de la poblacin adulta, cifra que llega hasta el 10% en nios, y an ms en
menores de 6 aos. 300 millones de asmticos en el mundo. Coste de 3000 euros
paciente/ao.
La etiologa y la patogenia del asma presenta grandes reas de incertidumbre,
pero hay evidencias para decir que la enfermedad surge de la conjuncin de una
predisposicin gentica, no an claro, ms bien polignica, con un 30-70% incidencia en
familiares de primer grado y unos factores externos de carcter medioambiental.
Clsicamente se hablaba de dos tipos de asma, el extrnseco y el intrnseco.
.-Asma extrnseco: historia familiar de atopia, inicio en las primeras dcadas de la
vida, clnica estacional, IgE elevada, test cutneos positivos, tendencia a remitir en
dcadas posteriores.
.-Asma intrnseco: no historia de atopia, inicio ms tardo, IgE normal, test
cutneos negativos, aumento de incidencia de enfermedades autoinmunes,
tendencia a progresar con la edad.
CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLGICAS
La alteracin macroscpica principal es el estrechamiento de la va area, debido
a tapones mucosos, edema de la mucosa y broncocostriccin, as como la hiperinsuflacin
pulmonar.
Histolgicamente existe engrosamiento de la muscularis mucosa con infiltrado
inflamatorio agudo, y de la membrana basal as como hipertrofia de las glndulas
mucosas.
FISIOLOGIA DE LA FIBRA MUSCULAR LISA BRONQUIAL
El tono muscular de las vas respiratorias est regulado fundamentalmente por el
balance adrenrgico/colinrgico.
.-Regulacin adrenrgica: no existe inervacin adrenrgica del rbol bronquial, sin
embargo s existen un gran nmero de receptores -2. Su estimulacin produce incremento
del AMPc, mediado por la adenilciclasa, cuyo efecto final es relajador de la fibra
muscular lisa. Es degradado a 5AMP por la fosfodiesterasa.
.-Regulacin colinrgica: tras la estimulacin vagal, por estimulacin de los receptores
muscarnicos en la superficie de la fibra muscular lisa, se produce incremento del GMPc,
mediado por la guanilciclasa, cuyo efecto final es constrictor.
La clula cebada puede ser estimulada bien por la va vagal, o por mecanismos
inmunes (Ag+IgE); de cualquier forma se produce una degranulacin de sustancias ya
formadas (histamina, FQ, proteasas...), que contribuye al dao vascular, a la secrecin
mucosa y a la contraccin de la fibra muscular lisa. Adems produce sustancias
neoformadas, cido araquidnico, mediado por la fosfolipasa A, que se metaboliza por
sus dos vas, una por la lipooxigenasa (leucotrienos, radicales libres) y otra por la
cicloxigenasa (tromboxanos, prosatglandinas).
.-Regulacin no adrenrgica-colinrgica: aun no bien conocida. Usa las vas nerviosas
habituales, y libera co-transmisores, como xido ntrico (ON) y VIP que seran
broncodilatadoras, y sustancia P y GRP, que seran broncoconstrictoras.
PATOGENIA
El asma es una enfermedad inflamatoria, en la que un estmulo inicial provocara
una activacin de ese fondo inflamatorio, con edema y congestin de la mucosa,
hipersecrecin de moco y contraccin de la fibra muscular lisa, todo lo cual conlleva a un
incremento en la resistencia de la va area y a la aparicin de los sntomas y signos de la
enfermedad.
Cuando el estmulo antignico entra en contacto con el sistema inmune del sujeto
asmtico, es fagocitado, procesado y presentado por el macrfago al linfocito Th (LTH),
que es el verdadero director de todo este proceso. El LTH, mediante la liberacin de
mediadores, fundamentalmente interleuquinas (IL), activa a su vez a los linfocitos B (LB),
las clulas cebadas y los eosinfilos, que originan la inflamacin.
El LB va a liberar IgE que tras unirse en superficie a las clulas inflamatorias
(cebada) va a producir su activacin: degranulacin de sustancias preformadas
(histamina, triptasa e IL que a su vez activan eosinfilos y neutrfilos) y de formacin de
nuevos mediadores a partir del cido araquidnico.
Los eosinfilos, activados por las IL de leucotrienos y clula cebada, van a liberar
tambin sustancias preformadas (degranulacin) tales como PBM, PCE, peroxidasa y
tambin derivados de membrana del cido araquidnico de forma similar a la clula
cebada.
ltimamente se han propuesto hiptesis infecciosas (Chlamidia Pn IgG >1/16)
como origen del asma, con virus, chlamidias e incluso protozoos.
DESENCADENANTES
.-Inespecficos: contaminates atmosfricos, polvo, aire fro, aire seco, ejercicio,
infecciones virus sincital respiratorio, medicamentos (AINEs,), alimentos (que contiene
metabisulfitos, glutamato, tartrazina), gases (SO2, NO2, ozono), alcohol, reflujo
gastroesofgico, hipertiroidismo...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La mxima "Todo lo que pita es asma" es falsa, pero s es cierto que "casi todo lo
que pita es asma". Hay que excluir procesos como el tromboembolismo pulmonar que
cursa con disnea y puede provocar sibilantes, la insuficiencia cardiaca congestiva en fase
de edema intersticial, las eosinofilias pulmonares que puede cursar con asma (NEC,
Eosinofilia Tropical, aspergilosis broncopulmonar alrgica, Churg-Strauss),
obstrucciones endobronquiales que produzcan sibilantes localizados, obstrucciones de
vas altas (ej. estenosis traqueales post intubacin orotraqueal) que producen sibilantes
altos, etc.
En el caso que se presente nicamente como tos, habremos de hacer el diagnstico
diferencial con el reflujo gastroesofgico o el goteo postnasal fundamentalmente (ver tos
crnica). No olvidar explorar tambin sinusitis, frmacos....
Difcil es el diagnstico diferencial del asma de larga evolucin con un EPOC
fenotipo hiperreactividad bronquial.
CLASIFICACIN DEL ASMA
El asma se puede clasificar de diversas maneras, pero la GEMA propone una
clasificacin atendiendo a la gravedad del asma y por otro lado segn el control
logrado de la enfermedad.
La clasificacin del asma en funcin de la gravedad es til en la evaluacin inicial de
un paciente con asma porque la eleccin del tratamiento, las dosis y la pauta de
tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad. La gravedad puede variar a lo
largo del tiempo.
Tabla 1. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA EN ADULTOS
Sntomas diurnos
Medicacin de alivio
(agonista 2 adrenrgico
de accin corta)
Sintomas nocturnos
Limitacin
actividad
de
la
Intermitente
Persistente leve
No (2 das o
menos a la
semana)
No (2 das o
menos/semana)
Ms de dos das a
la semana
No ms de dos
veces al mes
Ninguna
Algo
Persistente
moderada
Sntomas a diario
Persistente grave
varias veces al da
Sntomas continuos
(varias veces al da)
Funcin
pulmonar
(FEV1 o PEF) %
terico
Exacerbaciones
>80%
> 80%
60%
Ninguna
Una o ninguna al
ao
Dos o ms al Dos o ms al ao
ao
FEV1: Volmen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo
El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del asma estn ausentes o
se ven reducidas al mximo por las intervenciones teraputicas y se cumplen los
objetivos del tratamiento. El control refleja en buena medida la idoneidad del
tratamiento para el asma.
Tabla 2. CLASIFICACIN DEL CONTROL DEL ASMA EN ADULTOS
BIEN controlada
(todos los siguientes)
Sntomas diurnos
PARCIALMENTE controlada
(cualquier medida en cualquier
semana)
>2 das a la semana
Limitacin de
actividades
Sntomas
nocturnos/despertares
Necesidad de
medicacin de alivio
(rescate)
Funcin Pulmonar
-FEV1
-PEF
Cuestionarios
validados de sntomas
-ACT
-ACQ
Exacerbaciones
Ninguna
Cualquiera
Ninguno
Cualquiera
20
0,75
Ninguna
16-19
1,5
1/ao
MAL controlada
Si 3 caractersticas
de asma parcialmente
controlada
15
no aplicable
1 en cualquier
semana
FEV1: Volmen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test del control del asma; ACQ:
cuestionario del control del asma. Tomada GEMA 2009
Inmunoterapia: Muy utilizada hace algunos aos y puesta en duda su eficacia en los
ltimos ao. Los estudios sobre tanto la inmunoterapia con alrgenos subcutnea y
sublingual han mostrado algn beneficio en la reduccin de los sntomas del asma y la
hiperreactividad bronquial en nios y adultos, sin embargo, son pocos los estudios que
compararon la inmunoterapia con uso de esteroides inhalados o de la adicin de la
inmunoterapia a esteroides inhalados, por lo que es difcil definir con precisin en que
etapa del tratamiento del asma debe comenzar a utilizarse.
En los ensayos realizados de inmunoterapia especfica con alrgenos por inyeccin
subcutnea de dosis crecientes de extractos alergnicos siempre han demostrado
efectos beneficiosos en comparacin con el placebo en el tratamiento del asma
alrgica. Las revisiones Cochrane han concluido que la inmunoterapia reduce los
sntomas del asma, el uso de medicamentos para el asma y mejora la hiperreactividad
bronquial. Sin embargo las pruebas que comparan la inmunoterapia y la
farmacoterapia en el control del asma es deficiente an.
La inmunoterapia se debe realizar cuando haya clara evidencia de relacin de los
sntomas y la exposicin a un alrgeno inevitable, al que el enfermo es sensible.
El ciclo tpico de la inmunoterapia es de tres a cinco aos.