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Revista de Enfermera [5]

Administracin de antibiticos en la Unidad de Cuidados


Intensivos Neonatales.
Lic. Guillermina Chatts1

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo,


en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra
ligereza o ignorancia
Santiago Ramn y Cajal
Premio Nobel de Fisiologa y Medicina (1906)
Resumen
La administracin de antibiticos en los recin nacidos es
una prctica frecuente entre las competencias que realizan las
enfermeras en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN).
El ingreso de un recin nacido con sepsis, sospecha de sepsis,
o la necesidad de administrar antibiticos en forma profilctica determina su uso habitual.
Sin embargo la administracin de antibiticos en recin nacidos tiene particularidades que requiere utilizar pensamiento
critico, realizando algunos controles y cuidados previos a la
administracin, monitorizando los efectos esperados y los
efectos adversos luego de la administracin.
Este artculo resume cuidados de enfermera al recin nacido
previos, durante y posterior a la administracin de ATB.
Palabras claves: antibitico, administracin, recin nacido,
cuidados de enfermera
La administracin de antibiticos (ATB) en los recin nacidos
es una intervencin cotidiana que realizan las enfermeras en
la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
El ingreso de un recin nacido con sepsis o sospecha de sepsis, o la necesidad de administrar antibiticos en forma profilctica determina que sta sea una prctica habitual.
Para poder comprender algunos cuidados en la administracin
de ATB, se darn algunos conceptos generales de farmacologa general, aplicada a la administracin de drogas en
recin nacidos.
La FARMACODINAMIA es el estudio de cmo las drogas producen su efecto biolgico en el tejido vivo, en el organismo
del recin nacido1-2.
La FARMACOCINTICA, en cambio, se ocupa del paso y movimiento de los frmacos y la forma que el organismo afecta a
las drogas a travs del tiempo y de la dosis.

Droga

Farmacodinamia

Paciente

Farmacocintica

Cuadro 1 - Farmacodinamia y farmacocintica


relacin entre paciente y droga
1

Dentro de la FARMACOCINTICA se estudian los principios de


la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de las
drogas.
Para que una droga cumpla su accin farmacolgica en el
sitio de accin es necesario que sufra los mecanismos de
absorcin.
Absorcin es el movimiento de la droga desde su sitio de
administracin a travs de las membranas biolgicas al sitio
de accin. Describe la proporcin de frmaco que pasa a la
circulacin sistmica. Tiene relacin directa con la va de administracin, con la solubilidad y concentracin de la droga,
con la disolucin de la forma farmacutica del medicamento y
la superficie de absorcin.
ABSORCIN

DISTRIBUCIN

METABOLISMO

ELIMINACIN

Cuadro 2 - Farmacocintica de una droga


Va de administracin de medicamentos en el recin nacido.
Caractersticas especiales.
La va oral no es muy utilizada en el recin nacido. La absorcin gastrointestinal u oral de las drogas en el neonato es
errtica e impredecible.
La mayora de las drogas en el sistema gastrointestinal se
absorben por difusin pasiva.
El sistema gastrointestinal en el recin nacido es inmaduro, y
puede suceder que algunas drogas se absorban en un porcentaje mayor al deseado.
Hay muchas variables que pueden modificar la velocidad y
cantidad de droga absorbida por esta va.
Algunas de ellas son:
El pH gstrico
La ausencia o presencia de alimento
El tiempo de vaciado gstrico
La motilidad gastrointestinal
La superficie y rea de absorcin del tracto digestivo
La relacin entre el rea de superficie/ rea de absorcin /
relacin a la masa corporal
La absorcin por la va intramuscular tambin es errtica en
los neonatos, ya que la masa muscular y el tejido adiposo es
escaso sobre todo en recin nacidos prematuros.
El recin nacido tiene modificaciones adaptativas en el flujo
sanguneo local durante los primeros quince das de vida. La
administracin de medicacin por va intramuscular es dependiente de la perfusin vascular del msculo para permitir el
pasaje del frmaco. Es importante el flujo sanguneo local y
el flujo sanguneo perifrico. Si no es bueno, no slo afecta
la absorcin por esta ruta, sino que adems predispone a
Subdirectora de la carrera de especialista en enfermera neonatal, Universidad Austral.
e-mail: gchattas@austral.edu.ar

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infecciones locales.
Los estados de hipoperfusin como la asfixia, la insuficiencia
cardiaca y los estados de shock modifican la absorcin por
va intramuscular.
La administracin por esta va, es de respuesta lenta entre la
administracin y el dosaje de droga en sangre.
Adems tiene la limitacin de la administracin de medicamentos que lesionan los tejidos, y slo se pueden administrar
drogas con pH fisiolgico para evitar dao en el msculo. Lo
mismo rige para la administracin de drogas con excipientes
oleosos, y las medicaciones poco concentradas, que demanden la aplicacin de grandes volmenes de lquidos.
El sitio de administracin elegido es el tercio medio del msculo vasto externo (muslo) y no la administracin en la zona
gltea, utilizada en nios y pacientes adultos, no recomendada en recin nacidos por el poco desarrollo y profundidad
que presenta ste msculo.
La absorcin por la va subcutnea tiene las mismas limitaciones que la administracin de medicamentos por va intramuscular en relacin al tipo de droga, y dependencia del flujo
sanguneo.
La liberacin de las drogas por esta va es lenta prolongando
la permanencia en el organismo de algunos agentes. Tampoco
es una va muy utilizada en el recin nacido.
La va endovenosa es el mtodo ms efectivo y confiable
para la administracin de drogas, ya que se administra directamente en el compartimiento intravascular, en el torrente
sanguneo. La absorcin es muy rpida y la respuesta casi
inmediata. Sin embargo es la va ms riesgosa, ya que puede
ocasionar los mayores efectos secundarios y tiene efecto sobre los rganos cercanos a la administracin. La distribucin
de la droga es desigual en la administracin de medicamentos
por va endovenosa.
La distribucin es el transporte de la droga ya absorbida hacia
los distintos compartimentos corporales, con el fin de conseguir que el frmaco alcance concentraciones suficientes en
el lugar de accin. Depende de la cantidad de agua corporal,
de la unin con las protenas plasmticas y del contenido de
grasa corporal
El metabolismo de una droga es la conversin de la droga
en metabolitos hidrosolubles para ser eliminados con mayor
facilidad. La mayora de las drogas sufren este proceso en el
hgado. En los recin nacidos prematuros la inmadurez de este
rgano complica este proceso.
La eliminacin de una droga es el proceso final de excrecin de
la droga en forma inalterada o biotransformacin a un metabolito
activo o inactivo. El principal rgano de excrecin es el rin3.
El rin del recin nacido pretrmino presenta dificultades para
concentrar, diluir y excretar las drogas debido a su inmadurez.
Qu es un antibitico?
Un ATB es una sustancia antimicrobiana que es utilizada
para tratar enfermedades infecciosas y que acta inhibiendo
o destruyendo el crecimiento de otros microorganismos. Los
ATB provienen de organismo vivos como hongos, bacterias

y algunas plantas, y de la sntesis artificial en laboratorios


farmacolgicos.
Los agentes antimicrobianos ideales deben contar con las
siguientes propiedades importantes:
Inhibir o destruir patgenos sin daar al husped.
Tener mayor accin bactericida que bacteriosttica, ya que
en el segundo caso entra en juego la capacidad de los mecanismos de destruccin de microorganismos del husped, del
recin nacido que tiene su sistema inmunolgico inmaduro, y
acta como un inmunosuprimido.
Capacidad de destruir a los grmenes antes que muten y
generen resistencia a los ATB.
Capacidad de alcanzar niveles de concentracin altos en el
cuerpo por periodos prolongados.
Permanecer en el plasma, fluidos, exudados y lquido cefalorraqudeo4.
Cul es el mecanismo de accin de un ATB?
Los antibiticos tienen distintas formas de accin en eventos
bioqumicos esenciales. Algunos actan inhibiendo la sntesis
de la pared celular, como las penicilinas, las cefalosporinas
y la vancomicina. Otros inhiben la funcin de la membrana
celular. sta juega un rol importante en la vida de la clula, ya
que es una barrera selectiva para el ingreso de sustancias y
funciones de excrecin para preservar la composicin celular.
Los ATB que actan a este nivel, atentan contra la integridad de la clula, no discriminan entre grmenes patgenos
y clulas de tejido y pueden daarlas. Es por esa razn que
hay pocos ATB que actan as y se utilizan en recin nacidos,
por ejemplo la anfotricina y el fluconazol. Otros ATB actan
inhibiendo la sntesis de protenas. Este mecanismo de accin
no se conoce muy bien. Drogas que actan de esta forma
son la clindamicina y los aminoglucsidos. Finalmente, otros
ATB actan modificando la sntesis del ADN de las clulas.
Debido a la toxicidad para los tejidos son pocas las drogas
de este grupo que se utilizan en RN entre ellas el acyclovir y
la zidovudina.
Modo de accin de los ATB
Inhibicin de la sntesis de la pared celular
Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina

Inhibicin la funcin de la membrana celular
Anfotricina, fluconazol.

Inhibicin de la sntesis de protenas
Clindamicina, aminoglucsidos

Modificacin de la sntesis del ADN de las clulas
Acyclovir, zidovudina

Cuadro 3 - Modo de accin de los ATB
Cundo un recin nacido necesita un antibitico?
Cuando existe sospecha de sepsis neonatal, debe instaurarse
un tratamiento con ATB de amplio espectro inmediatamente,
hasta que los resultados del cultivo identifiquen el organismo
especfico. El frmaco seleccionado es el que mejor destruye
los microorganismos que se conocen como las causas ms
comunes de infeccin y el que tiene menor efecto txico. A

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esta teraputica se la conoce como terapia emprica.


Una vez confirmado el agente productor de infeccin a travs
de cultivos de sangre, orina, material fecal o lquido cefalorraqudeo, se establece el tratamiento definitivo, manteniendo
la terapia emprica, modificando las drogas o suspendiendo
el ATB.
Los antibiticos tambin se administran como terapia profilctica en recin nacidos que van a ser sometidos a procedimientos con alto riesgo de contaminacin por microorganismos, por ejemplo en recin nacidos que va a ser intervenidos
quirrgicamente. Si bien no hay estudios aleatorizados para
recomendar o refutar el uso de ATB profilcticos en recin
nacidos con catteres umbilicales para disminuir el riesgo de
infeccin, es frecuente que se indiquen en forma profilctica5.
Por qu usar diluciones estandarizadas en la administracin
de antibiticos?
Los errores ms frecuentes en la administracin de medicacin
se producen durante la prescripcin, la reconstitucin, la dilucin, y la administracin propiamente dicha. La estandarizacin de la administracin de antibiticos en la UCIN unifica
criterios, ya sea para el mdico que indica la medicacin,
como para la enfermera que la prepara y administra, adems
de disminuir los gastos producidos al desechar medicacin
que podra ser utilizada. En algunos hospitales la estandarizacin de los antibiticos sirve para unificar criterios en la
reconstitucin, y se realiza en la farmacia del hospital bajo
flujo laminar. Trae el beneficio que disminuye la carga bacteriana de la dosis y disminuye el gasto de antibiticos en los
hospitales. En este caso quien prepara el antibitico, no es la
misma persona que lo va administrar al recin nacido. Siendo
as indispensable tener una clara estandarizacin por escrito
en las guas de procedimientos de la UCIN y la farmacia y que
el ATB se encuentre claramente identificado con un rtulo.

En qu consiste la estandarizacin de antibiticos?
Consiste en utilizar las recomendaciones disponibles sobre
dosis, intervalos, dilucin, conservacin, y administracin de
antibiticos para optimizar su uso, tenerlo en forma escrita en
la UCIN, y utilizarlo como instrumento habitual.
Al administrar ampicilina a un recin nacido, tiene que estar
estipulado en la estandarizacin, la dosis en mg segn peso,
das de vida, el intervalo entre dosis, el diluyente para realizar la dilucin inicial, el tiempo de conservacin, ya sea en la
heladera y a temperatura ambiente, la forma de reconstitucin
final, la concentracin mxima y la duracin del tiempo de
infusin del antibitico.
La concentracin mxima es la mayor cantidad permitida de
droga por ml de diluyente, con el fin de evitar efectos adversos, locales en el lugar de administracin y generales o
sistmicos.
Cuidados previos a la administracin de ATB
Realizar lavado de manos antisptico.
Control correcto del paciente.
Chequear la droga, la va y horario correcto. Controlar la
fecha de la indicacin mdica. Solo preparar aquellos ATB que
hayan sido indicados en el da. No aceptar el texto: Iguales
indicaciones

Reunir los materiales necesarios para la preparacin del


ATB, jeringas, agujas, conectores y prolongadores. Como primer diluyente para la reconstitucin de ATB se prefiere el
agua destilada.
La dosis correcta merece una mencin especial. En Neonatologa las dosis de los ATB varan en relacin al peso, das
de vida y edad gestacional. Tantas variables que influyen en la
dosis correcta, hacen que las posibilidades de error de quien
prescribe el ATB sea mayor.
Es necesario que la enfermera que va a administrar un ATB
realice el clculo correcto de la dosis. La bsqueda en el
vademcum es indispensable. No confiar en la memoria.
Confirme la dosis de la medicacin en mg/kg. Estos datos
los encontrar en un vademecum diseado para el rea neonatal (Neofax MR). ste tiene que estar disponible en formato
papel u on line para la consulta las 24 horas del da.
Este es un ejemplo de los datos que encontrar en el
vademcum:
Ampicilina: Dosis: 50 mg/kg/dosis en forma IV o IM
Peso
(Gramos)

Edad
(Das)

Intervalos
(Horas)

<1200

0 a 28

12

1200-2000

0a7
>7

12
8

>2000

0a7
>7

8
6
Cuadro 4

Se puede observar en el recuadro en negro que este recin


nacido debe recibir 50 mg/kg/dosis. Luego de confirmar la dosis que debe recibir, consultar el intervalo de administracin
de acuerdo al peso, das de vida y edad gestacional.
Corroborar diluciones con un colega, cuando se indiquen
drogas de alto riesgo en la administracin tales como antibiticos de uso infrecuente, indometacina, prostaglandinas, y
drogas inotrpicas.
Hay varios estudios que demuestran que cuanto ms grave
es el paciente, y demanda ms atencin, hay mayor cantidad
de administracin de drogas por va parenteral y se asocia
a un aumento en la probabilidad para la ocurrencia de un
error en la medicacin. La incidencia de al menos un error
en la medicacin se increment tambin cuanto menor era la
relacin enfermera-paciente6-7.
Controlar que la concentracin mxima no exceda a la permitida.
Utilizar bombas de infusin de jeringa para respetar los
tiempos de administracin.
Elegir el sitio ms cercano al acceso vascular para administrar el antibitico al recin nacido, de manera que el mismo no
permanezca en la gua de suero por mucho tiempo, y evitando
que en ese tiempo se administren otras drogas por esa va
ya que en la interaccin con otros frmacos puede interferir la
actividad antimicrobiana.
Evitar el uso innecesario de llaves de tres vas.
Cuidados durante la administracin de ATB
Antes de la conexin del ATB revisar la compatibilidad del
mismo con las soluciones parenterales.
Realizar el clculo del ritmo de infusin del ATB aplicando
la siguiente frmula:

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ml a administrar x 60
ritmo de goteo en ml/hora

= tiempo en minutos.

Conocer previamente los efectos colaterales que pueda presentar el recin nacido durante y posterior a su administracin.
Valorar la tolerancia al ATB y la aparicin de efectos colaterales.
Los aminoglucsidos presentan un rango muy estrecho entre
los niveles subteraputicos y los txicos8. La toxicidad implica
insuficiencia renal, prdida de la audicin u ototoxicidad y
bloqueo neuromuscular. Es preciso tener niveles sricos ptimos para reducir el riesgo de toxicidad y poder obtener el
poder de accin ms elevado. La administracin por va endovenosa debe realizarse en 30 minutos, ya que la infusin
en menos de 20 minutos causa un pico mximo de droga
muy elevado y mayor efectos txicos. No hay recomendaciones relacionadas a la concentracin mxima. El volumen
de dilucin de la droga est relacionado con el estado hdrico
del recin nacido. La vida media de los aminoglucsidos es
inversamente proporcional a la edad gestacional y a la edad
cronolgica. En recin nacidos pretrmino de 2-3 das de vida
la amikacina tiene una vida media de 7-8 horas, mientras que
en un nio de trmino de una semana tiene entre 4-5 horas.
Hay que controlar el ritmo diurtico, ya que en pacientes con
ritmo diurtico disminuido, menos de 1 mg/kg/hora, es importante ajustar la dosis. La concentracin mxima para la administracin de gentamicina por va intramuscular debe ser 2 mg /
ml. Hay que realizar una mencin especial sobre la interaccin
de los aminoglucsidos en pacientes con bloqueo neuromuscular, pacientes que regresan de quirfano, o que han recibido
paralizacin farmacolgica. La gentamicina potencia la parlisis de la funcin neuromuscular. Se puede producir parlisis
respiratoria cuando la administracin de gentamicina es cercana a la administracin de anestesia o relajantes musculares.
En madres que han recibido sulfato de magnesio, la administracin de gentamicina en los recin nacidos hay que realizarla
con cuidado, ya que la asociacin de hipermagnesemia con
los aminoglucsidos aumenta la posibilidad de apneas en los
neonatos. La indometacina reduce la eliminacin de la gentamicina y prolonga la vida media9.
La ampicilina es una penicilina semisinttica, de amplio
espectro, usualmente administrada en combinacin con
aminoglucsidos en el tratamiento emprico de la sepsis neonatal, en sepsis documentada y en meningitis. La administracin por va endovenosa se debe realizar de 10 a 30 minutos; diluida es estable solo durante 8 horas. La administracin
por va intramuscular es aceptable en el caso de no contar con
una va endovenosa. Los recin nacidos que reciben ampicilina pueden desarrollar candidiasis oral o en la zona de paal,
la valoracin de la piel es importante para la deteccin precoz
y el tratamiento adecuado. La ampicilina y la gentamicina no
se pueden administrar simultneamente por la misma va ya
que se inactivan mutuamente. La reconstitucin de la ampicilina debe hacerse con agua destilada o solucin fisiolgica,
no con dextrosa ya que degrada rpidamente la droga. La vida
media de la droga es inversamente proporcional a la edad
gestacional y al peso de nacimiento. En la primera semana de
vida la vida media es de 3-6 horas, luego es de 2-3,5 horas.
La eliminacin se realiza por va renal, la insuficiencia renal
puede prolongar el clearence de la droga10.
El Imipenem es uno de los ATB betalactmicos del grupo
de los carbepenem. Tienen amplio espectro para actuar contra bacterias gram positivas y negativas, e incluye grmenes
anaerobios. Generalmente es bien tolerado. Se ha reportado
convulsiones luego del uso de este ATB en recin nacidos con

meningitis, lo que sugiere un uso adecuado del mismo en


estos neonatos. Debe ser usado slo cuando hay evidencia
que el agente infeccioso es resistente a otra clase de ATB.
La presentacin intramuscular no puede ser utilizada por va
endovenosa, y la administracin por esta va es muy dolorosa.
La administracin hay que realizarla entre 30 y 60 minutos, y
la concentracin mxima es de 5 mg/ml11.
La vancomicina es un antimicrobiano de estrecho espectro
bactericida contra estafilococos, estreptococos, enterococos
y otros grmenes Gram positivos. Tambin es utilizado en
infecciones intrahospitalarias contra estafilococos meticilino
resistentes. Se asocia a cefalosporinas de tercera generacin
en terapia emprica ante la sospecha de infeccin nosocomial.
La infusin se realiza en forma lenta en una hora, y la concentracin mxima es de 5 mg/ml. Esto disminuye la aparicin
del sndrome denominado Red baby, que es un sndrome
caracterizado por un eritema generalizado, hipotensin, y paro
cardiaco, asociado habitualmente a la administracin rpida
de este ATB. Durante la infusin hay que realizar control de
tensin arterial y de la frecuencia cardiaca y monitorizar el
ritmo urinario, ya que hay reportes de nefrotoxicidad, aunque
corresponden a formulas farmacuticas con mayores impurezas que las presentaciones actuales. La asociacin con indometacina reduce el clearence de vancomicina. Es una de las
drogas en las que debe realizarse medicin de concentracin
de los niveles en sangre para ajustar la dosis12-13.
Cuidados posteriores a la administracin de ATB
Contabilizar el volumen de antibitico y del diluyente, en el
balance de ingresos y egresos, ya que puede representar un
volumen importante en los ingresos, sobre todo si la administracin se realiza tres o cuatro veces al da.
Conocer los efectos colaterales de los ATB para estar atentos a la aparicin de los mismos.
Controlar el ritmo diurtico del recin nacido ya que la mayora de los ATB se excretan por va renal, y la disminucin en
al eliminacin aumenta la vida media de la droga y necesita
ser ajustad a la dosis y el intervalo de administracin.
Controlar la permeabilidad de la va, y preservar las condiciones de la misma y del catter luego de la administracin.
En algunos ATB como los aminoglucsidos y la vancomicina,
es necesario medir la concentracin de droga en sangre, ya
que se necesita un determinado nivel para eliminar el microorganismo causante de la sepsis. Es importante conocer la concentracin teraputica del ATB y la concentracin plasmtica
de la droga en el recin nacido. La extraccin de sangre para
esta determinacin se realiza previo a la administracin de la
siguiente dosis en algunos casos, o en la concentracin pico
segn las indicaciones del laboratorio.
Registrar la droga, la dosis y la va del ATB, y si hubiese
habido eventos adversos.
El pensamiento crtico en enfermera es un pensamiento cuidadoso, centrado en un objetivo orientado a la obtencin de
un resultado. Requiere conocimientos, habilidades y experiencia. Supone un pensamiento deliberado, dirigido al logro
de un objetivo. Se orienta al paciente, a la familia y a las
necesidades de la comunidad. Se basa en los principios del
proceso enfermero y del mtodo cientfico. Constantemente
est reevalundose, autocorrigindose y esforzndose por
mejorar. Requiere estrategias para desarrollar el mximo potencial humano14.
En la administracin de ATB es importante utilizar el pensamiento crtico para cuidar en forma integral a los recin nacidos que son sometidos a esta teraputica en forma segura.

Revista de Enfermera [9]

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