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Henrique Moura George

Francisco
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Sade, ou=Direco-Geral da
Henrique
Sade, cn=Francisco Henrique
Moura George
2014.08.14 11:14:52
Moura George Date:
+01'00'

ASSUNTO:
PALAVRAS-CHAVE:
PARA:
CONTACTOS:

NMERO:

019/2012

DATA:

26/12/2012

Diagnstico e Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade em Idade

Peditrica
Pneumonia, Pediatria
Profissionais de Sade do Sistema Nacional de Sade
Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de

janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na
Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte
I NORMA
1. Crianas com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) suspeita ou confirmada devem ser
sempre referenciadas ao hospital, quando:
a) presena de hipoxmia (SpO2<92%) (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I);
b) se na auscultao pulmonar houver ausncia de sons respiratrios e a percusso revelar
macicez, deve ser equacionada a complicao com derrame pleural e efetuada
referenciao ao hospital (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I);
c) crianas com <4 meses (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao IIa);
d) crianas com vmitos incoercveis, dificuldade respiratria significativa, incapacidade dos
familiares para prestao dos cuidados e vigilncia adequadas (quadro 2 do anexo II)
(Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I);
e) se a febre persiste aps 48h do incio da teraputica (tratamento em ambulatrio,), se se
verifica aumento da dificuldade respiratria ou outros sinais de deteriorao clnica,
como agitao ou prostrao significativas (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao
I).
2. Deve-se considerar o internamento das crianas sempre que (Nvel de Evidncia B, Grau de
Recomendao I):
a) < 4 meses de idade;
b) dificuldade respiratria significativa;
c) Hipoxemia;
d) PAC complicada;
e) pneumonia multifocal;
f) doena subjacente com maior risco de evoluo desfavorvel;
g) crianas com incapacidade de alimentao;
DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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h) suspeita de agente especialmente virulento;

i) falncia do tratamento ambulatrio;
j) incapacidade dos familiares para prestao dos cuidados e vigilncia adequadas.
3. O internamento, na ausncia de complicaes clnicas e se a famlia tem capacidade para a
continuao de cuidados, apenas deve ser mantido enquanto a criana no apresenta
capacidade para antibioterapia oral (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I)1.
4. No h indicao para a realizao de exames complementares de diagnstico em crianas
com PAC que no apresentem critrios de internamento (quadro 2 do anexo II) (Nvel de
Evidncia B, Grau de Recomendao IIa).
5. O ionograma e a funo renal apenas esto indicados em situaes de desidratao e se
suspeita de secreo inapropriada de hormona antidiurtica (SIHAD) (Nvel de Evidncia C,
Grau de Recomendao IIa).
6. Os exames microbiolgicos no devem ser pedidos na PAC em idade peditrica, com doena
ligeira ou tratada em ambulatrio (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIb).
7. Nas crianas a internar, antes de iniciar antibioterapia deve ser sempre efetuada hemocultura
(Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIb).
8. Sempre que existe gravidade a implicar tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) ou na presena de complicaes, obrigatrio requerer investigao
microbiolgica (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIb).
9. Na criana, sempre que for colhido lquido pleural, obrigatrio o envio para culturas,
pesquisa de antignios bacterianos e/ou identificao de agente etiolgico por tcnicas de
biologia molecular (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao IIa).
10. O diagnstico serolgico (p. ex. de infeo a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae e vrus) no recomendado por rotina nas crianas. Se efetuado so necessrias
colheitas em fase aguda e de convalescena para tirar concluses (Nvel de Evidncia B, Grau
de Recomendao IIa).
11. A deteo de antignios capsulares na urina no deve ser efetuada na criana com menos de
5 anos de idade (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao IIb).
12. Em crianas com hipoxemia obrigatria a oxigenoterapia para SpO2> 92% (Nvel de
Evidncia B, Grau de Recomendao I).
13. Na criana com PAC a cinesiterapia respiratria no est indicada e a manipulao da criana
deve ser mnima (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao III).

Nota: A necessidade de transferncia para UCI (Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos) deve considerar-se em quadros spticos e de
insuficincia respiratria com eventual necessidade de Ventilao mecnica (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I), devendo ser avaliada
no contexto clnico, cujo mbito sai fora desta norma.

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14. Em idade peditrica, se o tratamento antibitico da PAC tiver sido iniciado por via endovenosa
obrigatria a passagem para a via oral, logo que o estado clnico do doente o permita
(geralmente aps 24 a 48 horas) (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I).
15. O antibitico de primeira linha para tratamento de PAC a amoxicilina, exceto quando haja
forte suspeita inicial de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ou outro
grmen especfico e potencialmente mais agressivo (p. ex. Staphylococcus aureus) (Nvel de
Evidncia A, Grau de Recomendao I).
16. Na suspeita de infeo por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, o uso de
macrlidos pode ser considerado em qualquer idade se no houver resposta teraputica
emprica de 1 linha, preconizada no ponto 15 da presente norma (Nvel de Evidncia A, Grau
de Recomendao I).
17. Na criana com PAC, se os sintomas persistem e/ou no responde ao tratamento obrigatria
a sua reavaliao (Evidencia C, Grau de Recomendao I).
18. Nas crianas com PAC grave, empiema ou derrame pleural complicado ou abcesso pulmonar
obrigatrio o seu seguimento at recuperao clnica total e recuperao radiolgica total
ou quase total (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
19. No h necessidade de controlo laboratorial em crianas previamente saudveis e se houver
boa evoluo clnica (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I).
20. A radiografia de trax s deve ser repetida se houver agravamento do quadro ou suspeita do
aparecimento de complicaes (Evidencia A, Grau de Recomendao I).
21. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo.
22. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo
clnico.
23. A atual verso da presente Norma poder ser atualizada de acordo com os comentrios
recebidos durante a discusso pblica.
II CRITRIOS

A. A presente Norma:
i.

fornece orientaes de atuao perante a criana com pneumonia adquirida na

comunidade;

ii.

os recm-nascidos e as crianas com patologia prvia tais como imunodeficincias ou

outras doenas crnicas, tm especificidades de tratamento que no sero consideradas
nesta norma;

iii.

as orientaes visam a grande maioria dos casos de PAC e a sua orientao inicial, pelo
que nos casos de PAC complicada ou por agentes inabituais, em contexto hospitalar,
devero ser adaptados os procedimentos de acordo com a situao clnica.

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B. A PAC uma infeo aguda do trato respiratrio inferior, adquirida na comunidade, e que
produz geralmente febre, tosse e dificuldade respiratria, com evidncia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo. Por adquirida na comunidade entende-se que a infeo foi
adquirida fora do ambiente hospitalar, isto , a criana no esteve internada nos 7 dias que
precedem o diagnstico ou estava internada h menos de 48 horas.
Usualmente a pneumonia define-se como a presena de febre e/ou sintomas e sinais agudos
do trato respiratrio inferior, associados a infiltrados parenquimatosos na radiografia de trax
(Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
C. A apresentao clnica varia com a idade, o agente e a gravidade do quadro. As manifestaes
clnicas no so suficientemente sensveis ou especficas para estabelecer o diagnstico
etiolgico da pneumonia, nomeadamente para distinguir a etiologia vrica da bacteriana,
embora alguns achados possam ser sugestivos da etiologia (quadro 3, do anexo II).
A clnica inespecfica, sobretudo em lactentes, em que a manifestao principal pode ser
recusa alimentar ou irritabilidade. As queixas mais prevalentes so a febre e a tosse, mas
qualquer uma delas pode estar ausente, e a tosse pode ser precedida pela taquipneia e
tiragem, sobretudo na pneumonia bacteriana clssica. A associao de febre com dispneia
e/ou taquipneia deve fazer pensar no diagnstico de pneumonia. A criana maior pode referir
dor torcica, dor abdominal ou cefaleias. Na ausncia de sinais clnicos de pneumonia, o
sintoma mais indicador de PAC a tosse. Na PAC de etiologia pneumoccica a tosse no
uma caracterstica inicial, j que os alvolos tm poucos recetores para a tosse, esta surge
quando existe j lise celular e irritao dos recetores da via area. Uma criana menor de 5
anos com quadro exuberante de coriza e febre baixa, com sibilncia, no tem habitualmente
pneumonia bacteriana.
D. O internamento das crianas deve ser considerado sempre que: <4 meses de idade;
dificuldade respiratria significativa; Hipoxemia; PAC complicada; pneumonia multifocal;
doena subjacente com maior risco de evoluo desfavorvel; crianas com incapacidade de
alimentao; suspeita de agente especialmente virulento; falncia do tratamento
ambulatrio; incapacidade dos familiares para prestao dos cuidados e vigilncia adequadas.
(Quadro 2 do anexo II) (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I).
E. A PAC em idade peditrica, nos pases desenvolvidos, representa elevada morbilidade embora
a mortalidade seja baixa. Afeta todos os grupos etrios, com particular incidncia nas crianas
menores de 5 anos. A incidncia anual da PAC na Europa e USA de 30-40 por 1000 menores
de 5 anos, cerca 20/1000 dos 5 aos 10 anos e 10/1000 em adolescentes. Necessitam de
internamento 15-23% dos doentes (1-4/1000 por ano), at 50% em menores de 5 anos. Na
Europa e Amrica do Norte, a PAC est associada a morbilidade e gastos em sade elevados,
mas apresenta uma baixa mortalidade (<1/1000, at 3% se complicada). Trata-se porm da
principal causa de morte em crianas at aos 5 anos nos pases subdesenvolvidos.
Apresenta variao sazonal de incidncia, associada a surtos dos diversos agentes etiolgicos.
Predomina no Inverno dada a maior circulao de vrus (++ VSR e Influenza) e maior
permanncia das crianas em espaos fechados.

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Os principais agentes etiolgicos da PAC (15-30%) so os vrus respiratrios, identificados em

50-80% dos casos em menores de 2 anos. Os vrus mais prevalentes so o VSR (at > 50%
at aos 2 anos), influenza e parainfluenza. Outros agentes descritos so o metapneumovrus,
adenovrus, coronavrus e rinovrus. So relativamente frequentes as infees por mais que
um agente (coinfeco 8 a 40% dos doentes hospitalizados).
Apesar da imunizao com vacina antipneumoccica conjugada ter diminudo a incidncia
global deste patognio, em qualquer idade, o Streptococcus pneumoniae o agente mais
vezes responsvel por pneumonia bacteriana grave. Provoca com frequncia quadros graves,
com necessidade de internamento e ocorrncia de complicaes, pelo que a sua incidncia
poder estar sobrestimada.
As infees por Haemophilus Influenza tipo b foram virtualmente eliminadas nos pases em
que a vacinao obrigatria e universal. Podem ter de ser consideradas nas crianas muito
pequenas, no completamente imunizadas. Os agentes atpicos, como Mycoplasma
pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae, so mais frequentemente identificados nas
crianas em idade escolar e adolescente, mas no so raros nas crianas de 1 a 5 anos
(at 15%). Atualmente, o Staphilococcus aureus (SA) um agente muito raro de pneumonia,
no podendo, no entanto, ser esquecido, particularmente no 1 ano de vida. mais
frequentemente causador de pneumatocelos e pneumonia necrotizante. Tem-se verificado
aumento de SAMR (meticilino resistentes) e deteo de SA produtores de toxina Pantom
Valentine Leucocidin, em alguns casos associada a necrose pulmonar greve com maior
morbilidade e risco. Na criana com identificao de SA como agente de PAC deve ser
efetuada avaliao imunolgica. O Streptococcus pyogenes, embora seja uma bactria poucas
vezes responsvel por PAC, pode causar pneumonias muito graves.
F. O padro imagiolgico na radiografia torcica, isoladamente, no permite diferenciar a
etiologia vrica ou bacteriana da PAC. As imagens de consolidao lobar, so na prtica clnica
consideradas como secundrias a infeo bacteriana e os infiltrados intersticiais secundrios a
infeo viral ou atpica; mas falta evidncia cientfica da sensibilidade destes achados.
A realizao de radiografia de trax no est indicada por rotina, na criana com infeo
respiratria baixa de gravidade ligeira, apenas se justifica radiografia em incidncia posteroanterior (PA) ou ntero-posterior (AP) na criana abaixo dos 4 anos (Nvel de Evidncia A, Grau
de Recomendao IIb). As incidncias laterais no devem ser efetuadas por rotina (sem
aumento da acuidade diagnstica e sem utilidade no tratamento) (Nvel de Evidncia B, Grau
de Recomendao IIa).
A radiografia de trax s deve ser repetida se houver agravamento do quadro ou suspeita do
aparecimento de complicaes. Nas pneumonias redondas e complicadas, ou se sintomas
persistentes, o controlo radiolgico s dever ser efetuado 4 a 6 semanas aps a alta (Nvel de
Evidncia B, Grau de Recomendao IIa).
G. Na avaliao laboratorial, o hemograma e reagentes de fase aguda tem pouco valor preditivo
quando cada um considerado de forma isolada. Hemograma: deve ser realizado se
internamento e/ou doena grave. Pode ser justificvel em casos menos graves, mas em que
h dvida na teraputica a instituir; Sugestivo de pneumonia bacteriana se leuccitos

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>15000/uL e/ou desvio esquerda. A considerar que na PAC por Mycoplasma, Adenovrus e
influenza podem existir leucocitose elevada e a doena grave pode apresentar-se com
leucopenia ou neutropenia. A Velocidade de Sedimentao mau marcador dada a sua
elevao e diminuio lentas, mas >100 indicador de doena grave. A combinao de
leucocitose, protena C reativa e procalcitonina elevadas so especificas de PAC bacteriana
mas no sensveis. O Ionograma e funo renal so recomendados para avaliao de
desidratao e se suspeita de SIADH, nas crianas com critrios de internamento. Tm sido
descritas alteraes inicas frequentes, mas habitualmente ligeiras. A hiponatremia
aparentemente associada febre e elevao dos parmetros inflamatrios, independente da
etiologia da PAC, habitualmente ligeira e no associada a maior durao do internamento.
Na criana, o hemograma e os reagentes de fase aguda no devem ser pedidos por rotina, no
sendo teis para distinguir entre etiologia vrica e bacteriana de uma PAC (Nvel de Evidncia
A, Grau de Recomendao IIb).
No lactente e na criana com dificuldade respiratria, a oximetria de pulso um mtodo
objetivo e auxiliador na definio de gravidade do doente com PAC e est recomendada na
avaliao inicial. No internamento deve manter-se a monitorizao continua na criana sob
oxigenoterapia ou dificuldade respiratria grave.
Frequentemente o diagnstico microbiolgico da PAC no possvel. As crianas pequenas
engolem a expetorao. H baixa positividade das hemoculturas e colheitas por Lavado
bronco alveolar no so justificveis habitualmente, quer pelo caracter invasivo da tcnica
quer pelo caracter habitualmente benigno da doena. A Investigao etiolgica
recomendada em internamento, se doena grave, se suspeita de complicaes, de surto na
comunidade ou agente incomum (com teraputica especfica). A doena ligeira tratada
empiricamente.
A investigao etiolgica especfica deve ser sempre considerada nas crianas com quadros
graves, quando a evoluo clnica pouco tpica ou complicada, e por razes epidemiolgicas
(suspeita de surto/epidemia) (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I).
Hemocultura: deve ser efetuada em internamento antes de iniciar antibioterapia, quando
indicada, se no h melhoria ou h agravamento aps teraputica inicial e na suspeita de
complicaes. A positividade at 10-12% aumenta com o volume da amostra. O resultado
pode demorar 3-7 dias mas muito especfico e permite avaliao do perfil de sensibilidade a
antimicrobianos do agente identificado e, assim, alterar a teraputica para espetro mais
estreito e dirigido. No necessrio repetir se evoluo favorvel, mas pode justificar-se
confirmar negativao em S.aureus.
A Identificao de vrus em lavado nasofarngeas: Polymerase Chain Reaction e/ou
imunofluorescncia; deve ser equacionada nas crianas internadas; pode auxiliar na deciso
teraputica e de medidas de isolamento nos doentes internados e suspeita de agente vrico
ou atpico. A identificao de um vrus dispensa antibioticoterapia desde que no haja sinais
de sobre infeo. De realar que a identificao viral no lavado nasofaringeo pode no refletir
o agente causal da PAC, mas antes colonizadores da nasofaringe, no sendo raro a
identificao de mltiplos agentes.

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H. O Lquido pleural, se efetuada toracocentese, dever ser sempre enviado para culturas,
deteo Ags e/ou PCR para pneumococo. As Serologias para Mycoplasma, Chlamidophila e
vrus no so recomendadas por rotina; para tirar concluses necessrio comparar fase
aguda e convalescncia. Podem ser uteis na infeo por Mycoplasma em crianas pequenas
ou com manifestaes extrapulmonares (ter em conta que a IgM pode demorar at 14 dias a
aumentar e meses a diminuir). A identificao tambm pode ser efetuada por
imunofluorescncia ou PCR. As serologias para Clamydia pneumoniae no esto validadas,
mas podem ser um dado auxiliar. A deteo de Ags capsulares do pneumococo na urina no
deve ser feita na criana pequena, porque no permite distinguir a infeo do estado de
portador, frequente em crianas. A sua negatividade pode ter utilidade como preditor de
etiologia no pneumoccica. A Pesquisa de legionella ou histoplasma na urina: reservar a sua
realizao se surto ou quadro grave. No deve ser pedido o exame bacteriolgico das
secrees respiratrias, j que o crescimento bacteriano apenas reflete a flora da nasofaringe
e no indicativo dos agentes infetantes das vias areas inferiores. Prova de Mantoux:
dever ser efetuada na suspeita de tuberculose.
I. A deciso do tratamento da PAC impe-se no momento do diagnstico e baseia-se, sobretudo
em critrios epidemiolgicos (frequncia de Infantrio, contexto familiar de infeo, agentes
mais frequentes no grupo etrio a que a criana pertence, vacinao antipneumoccica) e
apresentao clnica.
O tratamento da PAC em idade peditrica, dever incluir, medidas gerais de controlo da febre,
hidratao e oxigenao adequadas (Nvel de Evidncia, Grau de Recomendao I). Quando
efetuado em ambulatrio, devem sempre ser dadas indicaes famlia para controlo da
febre, preveno da desidratao e identificao de sinais de deteriorao clnica (Anexo III)
(Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
As crianas com idade inferior a 2 anos com sintomas ligeiros de infeo respiratria baixa,
no tm habitualmente PAC e no necessitam de antibioterapia, mas devem ser reavaliadas
se os sintomas persistirem. Se fizeram vacinao antipneumoccica esta deciso ainda mais
segura (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I).
A escolha do antibitico, quando decidida a sua prescrio (assumida a muito baixa
probabilidade de se tratar de pneumonia de etiologia vrica), deve ter em linha de conta no
s os agentes mais frequentes na idade e situao da criana, mas tambm o padro
esperado de sensibilidade aos antimicrobianos j que raramente o agente etiolgico
identificado.
Numa criana com fatores de risco, pode ser necessrio lembrar agentes menos frequentes,
conforme o fator em causa. Recomenda-se uma investigao etiolgica mais extensa.
A antibioterapia por via oral segura e eficaz, sendo a recomendada (Nvel de Evidncia C,
Grau de Recomendao I).
A durao total do tratamento antibitico na PAC de evoluo favorvel dever ser de 7 a 10
dias (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).

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Sempre que a criana apresenta quadro sptico, pneumonia complicada ou incapacidade de

absoro oral (vmitos), devem ser usados os antibiticos endovenosos (Nvel de Evidncia C,
Grau de Recomendao IIb).
Atualmente na PAC moderadamente grave, as recomendaes so de iniciar tratamento com
amoxicilina via oral (se tolerada, sem contraindicaes) e avaliar resposta ao tratamento. Tem
sido demonstrada a equivalncia na eficcia da antibioterapia via oral relativamente via
endovenosa e melhor relao custo eficcia. Em internamento a eficcia da teraputica via
oral sobreponvel via EV, desde que a criana tenha mais de 6 meses de idade, boa
tolerncia e no haja suspeita de complicaes. Na criana internada com PAC de gravidade
moderada, a via oral prefervel por ser menos perturbadora para a criana e apresentar
melhor custo-benefcio, particularmente por estar associada a menor tempo de
internamento. Se a antibioterapia inicial foi endovenosa deve passar a via oral se a criana
tiver tolerncia e no houver evidncia de complicaes. Na teraputica via EV, o antibitico
de 1 linha recomendado para a PAC a ampicilina. No lactente (<12M ou vacinao
incompleta) a considerar o uso de ceftriaxone/cefotaxime ou amoxicilina/acido clavulnico.
Quando h suspeita clnica de infeo estafiloccica, o tratamento inicial deve incluir
flucloxacilina, na suspeita de MRSA considerar tratamento com clindamicina ou vancomicina
de acordo com o padro de suscetibilidade local.
Se aps 48-72h de tratamento a criana mantm febre, no melhora ou agrava clnica mente,
recomenda-se reavaliao e considerar as possveis complicaes. A antibioterapia inicial
dever ser revista se houver identificao do agente etiolgico e/ou evidencia de
complicaes. A identificao de Streptococcus peumoniae de resistncia intermdia
penicilina no justifica a mudana de antibioterapia, quando a opo inicial foi a ampicilina ou
amoxicilina em dose adequada.
As complicaes mais frequentes: derrame, pneumotrax, abcesso, fstula broncopleural,
pneumonia necrotizante, ARDS, devem ser tratadas de acordo com os protocolos especficos e
implicam abordagem e seguimento, que ultrapassam os objetivos desta norma.
J. O seguimento das crianas com PAC baseia-se em critrios de gravidade da PAC, nas
alteraes radiolgicas, na recorrncia da doena e persistncia dos sintomas. A radiografia
de trax s deve ser repetida se houver agravamento do quadro ou suspeita do aparecimento
de complicaes. No h necessidade de controlo radiolgico ou laboratorial em crianas
previamente saudveis e se houver boa evoluo clnica. Nas pneumonias redondas e
complicadas, ou se sintomas persistentes, o controlo radiolgico dever ser efetuado 4 a 6
semanas aps a alta.
Nas crianas com PAC grave, empiema ou derrame pleural complicado ou abcesso pulmonar
obrigatrio o seu seguimento at recuperao clnica total e recuperao radiolgica total
ou quase total.
K. A preveno da PAC importante. A transmisso dos vrus respiratrios ocorre por contacto
direto com secrees nasais infetadas.

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A lavagem das mos antes e depois do manuseio de doentes, com solues de sabo ou
alcolicas, deve ser ensinada e recomendada aos pais e educadores e aplicadas por todo o
pessoal de sade, nos diferentes contextos de atividade. Os pais e educadores devem ser
educados nas medidas de preveno de contgio, sendo a lavagem das mos a atitude mais
eficaz e fortemente recomendada (Nvel de Evidncia C, Grau de Recomendao I).
A imunizao para Hemophilus, Pertussis, Pneumococo e influenza tem revelado eficcia na
diminuio da incidncia da PAC, devendo ser recomendada e monitorizada. As crianas
devem ser imunizadas de acordo com Programa Nacional de Vacinao (Hemophilus,
Pertussis) devendo ser efetuada a vacina antipneumcica, antigripal e administrao de
anticorpo monoclonal para VSR de acordo com as orientaes da DGS (Nvel de Evidncia B,
Grau de Recomendao II).
Com a elevada prevalncia de Infees respiratrias na criana, fundamental uniformizar
critrios de abordagem diagnstica e teraputica, que permitam afirmar o diagnstico de
PAC, avaliar os resultados obtidos e corrigir as prticas, quer nos Cuidados de Sade
Primrios, quer em meio hospitalar.
No internamento devem ser aplicadas as boas prticas de preveno de infeo nosocomial
(Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I).
O aleitamento materno associa-se a menor incidncia e menor gravidade da PAC, devendo ser
incentivado (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao II).
III AVALIAO

A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional

e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.
B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da
implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes
regionais de sade e das direes dos hospitais.
C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos
cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da
responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes
clnicas dos hospitais.
D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga
relatrios de progresso de monitorizao.
E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes
indicadores:
i.

Percentagem de utentes inscritos com <13 anos de idade (ou doentes com alta se
contexto hospitalar), com diagnstico de PAC:
(i). numerador: nmero de utentes inscritos com <13 anos de idade (ou doentes com alta
se contexto hospitalar), com diagnstico de PAC;

Norma n 019/2012 de 26/12/2012

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(ii). denominador: nmero de utentes inscritos com <13anos de idade (ou doentes com alta
se contexto hospitalar).
ii.

Percentagem de utentes inscritos com <13 anos de idade (ou doentes com alta do SU, se
contexto hospitalar), com diagnstico de PAC que efetuaram radiografia torcica:
(i). numerador: nmero de utentes inscritos com <13anos de idade (ou doentes com alta do
SU se contexto hospitalar), com diagnstico de PAC que efetuaram radiografia;
(ii). denominador: nmero de utentes inscritos com <13 anos de idade (ou doentes com alta
do SU se contexto hospitalar), com diagnstico de PAC.

iii.

Percentagem de utentes inscritos (ou doentes com alta do SU, se contexto hospitalar),
com <13 anos de idade, com diagnstico de PAC e com prescrio de antibiticos
(amoxicilina/ ampicilina):
(i). numerador: nmero de utentes inscritos (ou doentes com alta do SU se contexto
hospitalar), com <13 anos de idade, com diagnstico de PAC e com prescrio de
antibiticos (amoxicilina/ ampicilina);
(ii). denominador: nmero de utentes inscritos (ou doentes com alta do SU se contexto
hospitalar), com <13 anos de idade, com diagnstico de PAC.

IV FUNDAMENTAO

A. Em Portugal, a incidncia anual de internamentos em Pediatria, por PAC de cerca de

30/1000 e no h dados seguros da sua incidencia, nos Cuidados de Saude Primrios, em
idade peditrica. As diversas casuisticas hospitalares publicadas, no revelam diminuio dos
internamentos por PAC.
B. A Sociedade Portuguesa de Pediatria emite normas de orientaes para atuao na PAC em
idade peditrica e tm sido emitidas recomendaes para actuao nos Cuidados de Saude
Primrios.
C. A elevada prevalencia de infeces respiratrias, maioritariamente de etiologia viral nos
grupos etrios mais jovens, e com variao sazonal, associada a clinica e padro radiolgico
sem especificidade para o agente etiolgico de PAC, tem sido associado a uso excessivo de
meios complementares de diagnstico, quer no diagnstico quer no seguimento, e uso
inadequado de antibioterapia com riscos acrescidos na difuso das resistencias aos
antimicrobianos.
D. A crescente imunizao para o pneumococo e o conhecimento do padro de sensibilidade dos
patgeneos na comunidade, tm implicaes na abordagem da PAC.
E. Em Portugal, o estudo dos agentes infeciosos, nos estudos de comunidade, suportam as
opes terapeuticas aqui recomendadas na abordagem inicial de PAC.
F. Tem sido demonstrada a equivalencia na eficcia da antibioterapia via oral relativamenta via
endovenosa e melhor relao custo eficcia, na PAC no complicada.

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G. Os profissionais dos Cuidados de Saude Primrios desempenham um papel fundamental na

garantia das medidas preventivas e na avaliao da criana com febre e infeco respiratria,
devendo os critrios de referenciao hospitalar e recomendaes terapeuticas e de
seguimento ser informados ao doente ou seus cuidadores. A distribuio de folheto
informativo auxiliar na implementao das medidas.
V APOIO CIENTFICO

A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral

da Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos
seus Colgios de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a
Ordem dos Mdicos, no mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade.
B. Maria Guilhermina Ferreira de S Reis Veloso (coordenao cientfica), Filipa Sabino
(coordenao executiva), Lusa Guedes Vaz, Lusa Pereira, Lurdes Morais e Miguel Flix.
C. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da
presente Norma.
D. Durante o perodo de discusso pblica s sero aceites comentrios inscritos em formulrio
prprio disponvel no stio da internet desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas
declaraes de interesse.
E. Os contributos recebidos das sociedades cientficas e sociedade civil em geral, sobre o
contedo da presente Norma, sero analisados pela Comisso Cientfica para as Boas Prticas
Clnicas, criada por Despacho n. 12422/2011 de 20 de setembro e atualizado por Despacho
n. 7584/2012 de 1 de junho.
SIGLAS/ACRNIMOS
Sigla/Acrnimo Designao
AP

ntero-posterior

FR

Frequncia Respiratria

PA

Pstero-interior

PAC

Pneumonia Adquirida na Comunidade

SIHAD

Secreo Inapropriada de Hormona Antidiurtica

UCIP

Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos

BIBLIOGRAFIA / REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Martn AA, Moreno-Prez D Migulez SA, Gianzo JAC, Garca MLG, Murua JK et al. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la
comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.09.011.

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2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.
3. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66:ii1eii23.
4. www.Uptodate.org.
5. Hale KA, Isaacs D. Antibiotics in childhood pneumonia. Pediatric respiratory reviews. 2006;7:145-151.
6. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: whats old? Whats new? ActaPaediatrica. 2010;99:1602-1608.
7. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LS, Murdoch DR. Viral Pneumonia. Lancet. 2011;377:1264-75.
8. Farha T, Thomson AH. The burden of pneumonia in children in the developed world.Paediatric respiratory reviews. 2005;6:77-82.
9. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed world. Pediatric respiratory reviews. 2011;12:60-69.
10. Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martn F. Neumonia adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnstico
Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica. 2008;7:56-63.
11. Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor N, Behrman R. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition. Saunders. 2011.
12. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases.3rd Edition. Saunders. 2008.
13. Pneumonia adquirida na Comunidade: orientaes para actuao em Pediatria. Seco de Pneumologia da SPP. Acta Pediatr Port 2007;38 (2):
90-92.
14. Andrew Prayle et al. Pneumonia in the developed world. Paediatric respiratory reviews 12 (2011):60-69.

Francisco George
Diretor-Geral da Sade

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ANEXOS:
Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso
PAC
Suspeita ou Confirmada

Sim

Preenche
Critrios
Referenciao*?

No

Tratar em ambulatrio

Referenciar para o
Hospital

Sim

Preenche
Critrios
Internamento**?

PAC
bacteriana?

No

Tratamento
ambulatrio

Internar

Sim

Reavaliar

Sintomas
persistem?

Sim

No

Antibioterapia

Medidas gerais

No

Completar tratamento prescrito

*Critrios de referenciao: presena de hipoxemia (SpO2<92%); se na auscultao pulmonar houver ausncia de sons
respiratrios e a percusso revelar macicez, deve ser equacionada a complicao com derrame pleural e efetuada
referenciao ao hospital; crianas com <4 meses; criana com vmitos incoercveis, dificuldade respiratria significativa,
incapacidade dos familiares para prestao dos cuidados e vigilncia adequadas; se a febre persiste aps 48h do incio da
teraputica (tratamento em ambulatrio,) se se verifica aumento da dificuldade respiratria ou outros sinais de deteriorao
clnica, como agitao ou prostrao significativas.
**Critrios de Internamento: <4 meses de idade; dificuldade respiratria significativa; Hipoxemia; PAC complicada; pneumonia
multifocal; doena subjacente com maior risco de evoluo desfavorvel; crianas com incapacidade de alimentao; suspeita
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de agente
especialmente
virulento; falncia do tratamento ambulatrio;
Incapacidade dos familiares para prestao dos
cuidados e vigilncia adequadas.

Anexo II: Quadros, tabelas e grficos

Quadro 1 - Agentes mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade, por grupo etrio
1 a 3 meses

3 meses a 5 anos

> 5 anos

vrus sincicial respiratrio

vrus sincicial respiratrio

Mycoplasma pneumoniae

vrus parainfluenza

vrus parainfluenza

Streptococcus pneumoniae

adenovirus

vrus influenza,

Chlamydophila pneumoniae

Metpneumovirus

adenovirus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Metapneumovirus

Staphilococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Chlamydophilatrachomatis

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenza tipo b

Staphilococcus aureus

Quadro 2- Critrios de internamento na PAC

Critrios de internamento na PAC
Idade <4 meses
Dificuldade respiratria significativa
SDR moderado a grave (FR >70 cpm em lactentes e >50cpm em crianas, dispneia, tiragem, adejo, gemido,
apneias, alterao do estado de conscincia)
Hipoxmia (SpO2 <90-92% em ar ambiente)
Aspeto txico
Pneumonia multifocal
Complicaes: derrame pleural, abcesso pulmonar, pneumatocelo, pneumotrax
Doena subjacente (imunodeficincia, fibrose qustica, doena neuromuscular, renal ou cardaca, anemia
falciforme
Suspeita de infeo por agente especialmente virulento (S. aureus, S. Pyogenes)
Falncia de teraputica em ambulatrio (agravamento ou ausncia de melhoria em 48-72h)
Impossibilidade de fazer teraputica oral (vmitos incoercveis)
Motivos sociais

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Quadro 3: relao de agente etiolgico com clnica e Radiografia

Etiologia
Idade
Incio
Febre
Estado geral
Contactos
Tosse
Sintomas
associados
Auscultao
Radiografia
torcica

Bacteriana tpica
Qualquer
Brusco(pode haver IVAS vrica
prvia)
>39C
Afetado
No
Produtiva
Dor pleuritica
Sinais de spsis
Herpes labial
Diminuio MV e crepitaes
localizadas
Condensao (+/- derrame)

Vrica
<3-4 anos
Insidioso

Atpica
>4-5 anos
Insidioso

<39C
Conservado
Simultneo
Produtiva +/Coriza, conjuntivite, mialgias

<39C
Conservado
Distante
Irritativa
Cefaleia, mialgias, sintomas
conscitucionais
Alteraes noutros sistemas
Crepitaes e/ou sibilos uni ou
bilaterais
Varivel, + infiltrado intersticial,
- condensao

Crepitaes e sibilos bilaterais

Infiltrado intersticial,
hiperinsuflao, atelectasia

Quadro 4 Posologia e via de administrao dos antimicrobianos

Antimicrobiano

Via de administrao

Dose (mg/Kg/dia)

Intervalo

Amoxicilina

oral

80 - 100

8/8 h

Ampicilina

endovenoso

150 - 200

6/6 h

Amoxicilina/Acido

Oral

75 -90

8/8 h

clavulnico

endovenoso

150

8/8 h

Azitromicina

oral

10 mg, (3 dias)

24/24 h

Cefotaxime

Endovenoso

200

8/8 h

Ceftriaxone

endovenoso

50 - 100

24/24 h

Claritromicina

Oral ou endovenosos

15

12/12h

Eritromicina

Oral ou endovenoso

40

6/6 h

Flucloxacilina

Oral/endovenoso

50/ 100 - 200

8/8 h

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Anexo III: Folheto de recomendaes para os pais no tratamento de PAC em ambulatrio

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Pneumonia?
Como Prevenir ?

Pneumonia Adquirida
na Comunidade (PAC)
Folheto informativo
para pais e cuidadores
LAVE AS MOS FREQUENTEMENTE
EVITE LOCAIS COM MUITA GENTE
CUMPRA O PROGRAMA DE VACINAO
Editor: Direo-Geral da Sade - Design: Luciano Chastre - 2012

AMAMENTE O SEU BEB

Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da Sade

Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos
Contacto: Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Folheto associado Norma Clnica sobre a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), 2012
Grupo de trabalho:
Maria Guilhermina Veloso (coordenao cientfica)
Filipa Sabino (coordenao executiva)
Lusa Guedes Vaz, Lusa Pereira,
Lurdes Morais e Miguel Flix

Departamento da

Qualidade na Sade

Folheto de recomendaes para os pais no tratamento de PAC em ambulatrio.

Note que deve completar a antibioterapia prescrita, pelo seu mdico.

O que a PAC?

A criana deve evitar exerccio e repousar enquanto est doente.

A PAC uma infeo aguda do trato respiratrio inferior, adquirida na comunidade, e que
produz geralmente febre, tosse e dificuldade respiratria, com evidncia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo.

Aps resoluo do quadro deve retomar a sua atividade escolar e fsica habitual, devendo
evitar exerccios mais intenso nas 3 semanas seguintes.

A PAC afeta todos os grupos etrios, com particular incidncia nas crianas menores de 5
anos.

A criana com pneumonia no necessita habitualmente de fazer controle radiolgico,

quando este necessrio dever ser efetuado cerca de 1 ms aps a doena.

Apresenta variao sazonal de incidncia, predominando no Inverno dada e a maior

permanncia das crianas em espaos fechados.
Siga sempre as orientaes do seu mdico

A PAC contagiosa?
Sim, a pneumonia contagiosa. A transmisso ocorre por contacto direto com secrees
nasais infetadas, pela tosse ou pelas mos contaminadas. Surge, habitualmente, quando
existem outros casos na famlia ou nos locais que o beb frequenta.

O SEU FILHO APRESENTA UMA INFEO RESPIRATRIA

(PNEUMONIA) E NECESSITA DE ALGUNS CUIDADOS:
A febre um sinal de infeco e poder manter-se nos prximos dias.
Na presena de febre administre paracetamol de acordo com a prescrio do seu mdico.

RECORRER AOS SERVIOS DE SADE (ou ligar 800 24 24 24) SE:

No consegue tomar a medicao prescrita porque vomita
Apresenta sinais de desidratao: lbios secos, prostrao, franca diminuio
da quantidade de urina
Apresenta sinais de agravamento da dificuldade respiratria, nomeadamente o
aumento da frequncia respiratria mesmo nos perodos sem febre, retrao
costal ou adejo nasal, pausas respiratrias
Est prostrada e com alteraes do comportamento
Se persiste febre aps 48h-72h, ou se verificam sinais de agravamento
clnico

Se a criana manifestar dor administre paracetamol de acordo com as recomendaes do

seu mdico.

Fornea lquidos criana:

A febre e o aumento da frequncia respiratria aumentam as necessidades

hdricas, o que associado a perda de apetite leva a maior risco de desidratao;

Aproveite os perodos sem febre para fornecer a criana alimentos e lquidos.

RECORRER EMERGNCIA MDICA (LIGAR 112), SE:

Muita dificuldade em respirar ou pausas respiratrias
Palidez ou cianose (lbios cinzento/azulados)
Sonolncia excessiva/prostrao (difcil de acordar)