Monitorizacin Hemodinmica

Dr. Patricio Giacaman

Dr. Jos Miguel Mardonez

Introduccin
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son
de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la
condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen
fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los
monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado
del paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de
monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la
funcin medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.
4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las
medidas teraputicas implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que
van desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin
del Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante
cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables
hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus
complicaciones.

Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia
son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con

taquicardia, la aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos,

frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock
profundo con alteracin del sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel
plida, fra y sudorosa, arritmias, e hipotensin. Es importante consignar que
existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulacin
sostienen todos los parmetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es
en este grupo donde la sospecha clnica juega un rol anticipatorio, que puede
establecer una clara diferencia en la evolucin y pronstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica
desarrollan estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la
monitorizacin variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y
factores de riesgo.
A. Estados de bajo dbito.
1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras,
trauma.
2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o
anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia
Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto
Miocrdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a
ser sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.

Monitorizacin no invasiva
Oximetra de pulso

Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la

monitorizacin continua es un mtodo simple que mide la saturacin
funcional de la oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede
ser aplicada segn el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln
auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusin
perifrica y dar lecturas errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite,
hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clsica curva de
presin arterial. Adems debemos observar que la frecuencia cardaca del
registro digital del oxmetro, corresponda a la frecuencia cardaca observada
en el monitor ECG. Como el principio de la oximetra de pulso es la
diferencia en la absorcin de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina
reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno
puede dar resultados errneos.
Registro Automatizado de Presin Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y
media, siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro
se ve afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar
que al igual que en el registro manual, el mango de presin debe ser el
apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse
en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El
mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo
antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen
de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza
con el catter de Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la
Arteria Pulmonar. La presin venosa central y la presin de aurcula derecha
expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito,
diarrea, exceso de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto,
disminuye los tiempos de llenado ventricular.

3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno

venoso como puede verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen
circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:
1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o
exgena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en
Insuficiencia Renal oligoanrica.
3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho
se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado
izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). Mientras mayor sea
la postcarga menor ser el dbito cardaco, de igual manera mayor ser la
presin de aurcula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga
son la vasodilatacin por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas
vasodilatadoras. Mientras que est aumentada cuando hay vasoconstriccin,
hipovolemia, hipotermia, hipertensin, estenosis artica entre otros.
C- Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin
Arterial Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco
(DC).
PAM - PVC

RVS

----------------

x 80

DC

La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como

ya se mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente
crtico, no permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En
condiciones de intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la
obtenida por mtodos invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente
por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est
tambin influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

D- Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC)

por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e
izquierdo es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es
necesario insertar un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de
medir el DC est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular
por alteraciones en la funcin cardaca. Es importante recordar que los
cambios en el DC a menudo son un sntoma del problema ms que el
problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco.
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la
contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica)
3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin,
insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco.
1. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio.
2. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
3. Embarazo.
4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
5. Respuesta a inflamacin sistmica precoz con
disminucin de las RVS.
E- Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistlico
de Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada
latido. En un corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen
sistlico o ndice sistlico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede
mantener dentro de parmetros normales o sin cambio, por mecanismos
compensadores. Es uno de los parmetros ms importantes en la
monitorizacin invasiva.
DC (ml/min.)

VS

---------------FC (min.)
VS

IS

----

SC

SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que
cualquier factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito
Cardaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para
contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de
contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es
evidente existe una relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco. La
contractilidad est aumentada por estimulacin simptica endgena o por
catecolaminas exgenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su
vez se encuentra disminuda en enfermedades que afecten al msculo
cardaco, hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico
negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del
volumen o ndice sistlico.
Presin Arterial Directa (lnea arterial)
La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en
estados donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Adems cumple con
el objetivo de una monitorizacin continua y permite obtener muestras de
sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones. Segn algunos
autores debera instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le vayan

a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el

riesgo de complicaciones. Las arterias de eleccin son la radial, axilar o
femoral. Algunos autores promueven la eleccin de arterias centrales como la
axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa
vasoconstriccin. Esto se debera a la intensa constriccin de las arterias
musculares que generara gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial
y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas con la
instalacin de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia
distal, pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e infeccin. La mayor parte
de estas complicaciones pueden obviarse con la seleccin de la arteria a
puncionarse, la tcnica apropiada y el manejo posterior de enfermera. El
Gasto Cardaco es directamente proporcional al rea bajo la curva de presin.
Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes
ventilados con presin positiva, son un buen indicador del estado del dficit
de volumen intravascular.

Presin Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin
de la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola
no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada
en pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no
refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el
volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta.
Aunque la medicin aislada puede no tener ningn valor, las mediciones
seriadas en pacientes con buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la
reposicin de volumen. De utilidad diagnstica en situaciones clnicas como
el neumotrax a tensin y el tamponamiento cardaco el signo de Kussmaul es
muy evidente en el registro de la curva.
La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple con una
funcin de monitorizacin (Presin Venosa Central) si no adems nos permite
segn el dimetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar
drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentacin parenteral,
hemodilisis o bien la insercin de catteres por su lumen como el catter de
Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vas de eleccin son las
yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las
venas femorales. La punta del catter debe quedar alojada en la vena cava
superior, confirmndose su ubicacin mediante una RX de trax. Entre las
complicaciones que pueden producirse est la puncin arterial y la formacin
de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstruccin de va
area. La formacin de hematomas por desgarro de la vena subclavia o
puncin de la arteria, como es obvio no son compresibles, formndose

hematomas extrapleurales visibles en la RX de Trax de control. El

neumotrax es la complicacin mas frecuente an en manos experimentadas y
se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El
abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el
conducto torcico produciendo un Quilotrax. Por ltimo la infeccin del
catter es frecuente cuando no se respeta la tcnica estril.

Cateter de Swan Ganz

Como ya se mencion, el catter de Swan Ganz nos permitir analizar el perfil
hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o
hipoperfusin. Este debe ser insertado por un mdico que conozca tanto la
tcnica, las complicaciones como la interpretacin de los parmetros que se
derivan de su instalacin. (Ver tabla 1 y 2)

Al avanzar el SW-G por la circulacin central, podemos medir las presiones

auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la
Presin de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1).
Por termodilucin se puede estimar el Dbito Cardaco. Entre las
complicaciones descritas estn: arritmias, dao valvular, lesiones de la Arteria
pulmonar entre otras.

Figura 1: Curvas de presin y su relacin con ECG

RA= Aurcula Derecha, RV= Ventrculo Derecho, PA= Arteria
Pulmonar,
PAW= Enclavamiento

Lecturas recomendadas
1. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care.
Society of Critical Care Medicine. Pginas 55-68. 1996.
2. Max H. Weil, Eric C. Rackow, Cardiovascular System Failure and
Shock. In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea
Febiger, 1998.
3. William K. Mallon, Noninvasive Biophysical Monitoring. Swan and
other endangered species. ACEP. Scientific Assembly, San Diego 1998.

Documento de consenso

Monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico. Recomendaciones

del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y RCP de
la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias
Hemodynamic monitoring in the critically patient. Recomendations of
the Cardiological Intensive Care and CPR Working Group of the
Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units
A. Ochagavaa, , , F. Baigorria, J. Mesquidaa, J.M. Ayuelab, A. Ferrndizc, X. Garcaa,
M.I. Monged, L. Mateuc, C. Sabatiera, F. Clau-Terre, R. Vichof, L. Zapatag, J. Maynarh, A.
Gild, Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y RCP de la SEMICYUC
a

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sabadell, CIBER Enfermedades

Respiratorias, Corporaci, Sanitria Parc Taul, Institut Universitari Parc Tauli,
Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espaa
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Burgos, Burgos, Espaa
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario General de Castelln,
Castelln, Espaa
d
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital del SAS Jerez, Jerez de la
Frontera, Cdiz, Espaa
e
Institut Reerca, Hospital de Vall dHebron y Consorci Sanitri Terrasa, Barcelona,
Espaa
f
Servicio de Medicina Intensiva, Clnica USP-Palmaplanas, Palma de Mallorca, Espaa
g
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona,
Espaa
h
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Araba, Vitoria, lava, Espaa
Recibido 08 octubre 2013, Aceptado 20 octubre 2013
Resumen
La monitorizacin hemodinmica nos permite obtener informacin sobre el
funcionalismo cardiovascular del paciente crtico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximacin diagnstica y en la gua teraputica del paciente con
hipoperfusin tisular. Desde la aparicin del catter de arteria pulmonar hasta el
desarrollo reciente de tecnologas mnimamente invasivas, la monitorizacin
hemodinmica se ha rodeado de interrogantes en cuanto a su utilidad y su impacto final
sobre el pronstico de nuestros pacientes. El Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos
Cardiolgicos y RCP (GTCIC y RCP) de la SEMICYUC ha impulsado recientemente la
realizacin de la serie de Puesta al da en monitorizacin hemodinmica y ha querido
adems desarrollar unas recomendaciones que pretenden analizar cuestiones
fundamentales en la valoracin cardiovascular del paciente crtico, con la intencin final
de ser una herramienta til para residentes, intensivistas y otros profesionales que
afrontan el manejo diario de estos pacientes.
Abstract
Hemodynamic monitoring offers valuable information on cardiovascular performance in
the critically ill, and has become a fundamental tool in the diagnostic approach and in
the therapy guidance of those patients presenting with tissue hypoperfusion. From

introduction of the pulmonary artery catheter to the latest less invasive technologies,
hemodynamic monitoring has been surrounded by many questions regarding its
usefulness and its ultimate impact on patient prognosis. The Cardiological Intensive
Care and CPR Working Group (GTCIC-RCP) of the Spanish Society of Intensive Care
and Coronary Units (SEMICYUC) has recently impulsed the development of an
updating series in hemodynamic monitoring. Now, a final series of recommendations
are presented in order to analyze essential issues in hemodynamics, with the purpose of
becoming a useful tool for residents and critical care practitioners involved in the daily
management of critically ill patients.
Palabras clave
Monitorizacin hemodinmica, Paciente crtico, Hipoperfusin tisular
Keywords
Hemodynamic monitoring, Critically ill patient, shock
Introduccin

El estudio de la funcin cardiovascular constituye un aspecto fundamental del cuidado

del paciente crtico. La monitorizacin hemodinmica nos permite obtener informacin
acerca de la fisiopatologa cardiocirculatoria que nos ayudar a realizar el diagnstico y
a guiar la teraputica en las situaciones de inestabilidad hemodinmica. El catter de
arteria pulmonar (CAP) ha sido la tcnica ms utilizada desde su introduccin hace ms
de 40 aos. Aunque su papel en el conocimiento ms profundo de la funcin
cardiovascular es indiscutible, su uso ha descendido debido a la controversia de sus
indicaciones y sus limitaciones. Por este motivo, se ha intensificado la bsqueda de
nuevos mtodos de monitorizacin. Actualmente, el desarrollo tecnolgico nos
proporciona numerosos sistemas que exploran los aspectos ms importantes de la
hemodinmica (precarga, funcin ventricular, objetivos de la reanimacin
hemodinmica, etc.). Estos sistemas, al igual que el CAP, poseen ventajas y limitaciones
que es necesario conocer antes de su aplicacin en la prctica clnica 1,2. La
ecocardiografa, aunque no es propiamente un sistema de monitorizacin continua,
ofrece informacin anatmica y funcional que puede ser enormemente til en la
valoracin hemodinmica del paciente crtico3,4.
El Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y RCP (GTCIC y RCP) de
la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC) ha impulsado la realizacin de una serie de Puesta al da en
monitorizacin hemodinmica5. Esta serie, compuesta de diversos captulos dedicados
a la revisin de sus aspectos ms relevantes, ha sido publicada recientemente en esta
revista. Por otro lado, el Grupo de Trabajo ha querido desarrollar y publicar estas
recomendaciones sobre cuestiones especficas de la monitorizacin y reanimacin
hemodinmica basndose fundamentalmente en el contenido de estos captulos y en la
bsqueda bibliogrfica consultada para su elaboracin. El objetivo de estas
recomendaciones es proporcionar una gua que sea til en la prctica clnica. Las
cuestiones especficas que se plantean son las siguientes: 1. Cules son los objetivos de
la reanimacin hemodinmica? 2. Cmo valoramos los factores que determinan el
rendimiento cardaco? 3. Monitorizacin hemodinmica bsica inicial. Monitorizacin
hemodinmica continua. Cundo y con qu? 4. Cul es el papel de la ecocardiografa
en la reanimacin hemodinmica? 5. Cul es la evidencia de la utilidad de la
monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico? Cada una de las 5 cuestiones fue

respondida por un grupo formado por varios de los miembros participantes en la

elaboracin de las recomendaciones, todos ellos expertos en monitorizacin
hemodinmica y/o ecocardiografa en el paciente crtico. El documento final fue
discutido y consensuado posteriormente entre todos los participantes. Adems, se
remiti a los miembros del Grupo de Trabajo para su valoracin y aprobacin. El
documento posee el aval cientfico de la SEMICYUC.
El nivel de recomendacin y la calidad de la evidencia han sido asignados segn los
criterios definidos por el sistema GRADE6. El sistema clasifica la evidencia como alta
(grado A), moderada (grado B), baja (grado C) y muy baja (grado D) de acuerdo a
factores que incluyen, entre otros, la metodologa de los estudios, la consistencia y la
precisin de los resultados. El sistema GRADE clasifica las recomendaciones como
fuertes (L1) o dbiles (L2) en funcin de factores como el balance entre beneficios y
riesgos, la calidad de la evidencia, los costes y el uso de recursos.
Definicin del escenario. Tipo de pacientes y profesionales a los que van dirigidas las
recomendaciones

Las recomendaciones estn dirigidas a los pacientes con hipoperfusin sistmica con
independencia de las diferentes etiologas. Estas medidas son paralelas a las actuaciones
especficas de cada patologa (p. ej., drenaje del foco sptico, apertura del vaso
coronario, fibrinlisis del tromboembolismo pulmonar). Las recomendaciones estn
dirigidas a todos los intensivistas, los residentes en formacin y otros profesionales que
sean responsables de la atencin de pacientes crticos en su prctica diaria.
Cuestin 1. Cules son los objetivos de la reanimacin hemodinmica?

Un primer paso obligado en la evaluacin inicial del paciente crtico es determinar la

idoneidad del estado de perfusin de los tejidos. La presencia y/o persistencia de disoxia
celular va a ser un factor fundamental en el desarrollo de lesiones orgnicas, fracaso
multiorgnico y, eventualmente, la muerte del individuo. Lo que habitualmente
conocemos como inestabilidad hemodinmica suele referirse a la presencia de signos
clnicos sugestivos de hipoperfusin (alteracin del sensorio, pobre relleno capilar, etc.),
y, sobre todo, a la presencia de hipotensin arterial. Ahora bien, en los ltimos aos la
evidencia de que la presencia de hipoperfusin aun en ausencia de hipotensin y/o de
estos signos clnicos, a lo que se denomina shock oculto o compensado, se asocia
tambin a cifras significativamente elevadas de morbimortalidad7 ha llevado a un mayor
esfuerzo por detectar dichas situaciones de hipoperfusin.
En el paciente crtico, hablaremos de shock, o insuficiencia cardiovascular, cuando
tengamos evidencia de hipoperfusin tisular. La incapacidad para mantener la adecuada
perfusin de los tejidos va a provocar un incremento en la extraccin de oxgeno a nivel
microcirculatorio, as como el inicio de las vas anaerobias a fin de mantener la
respiracin celular. As, en nuestra prctica clnica, hablaremos de situacin de shock
cuando detectemos una disminucin de las saturaciones venosas de oxgeno y/o una
elevacin del lactato srico, ms all de la presencia o no de hipotensin arterial8.
Los principales determinantes de la llegada de oxgeno a los tejidos son (a) la presin de
perfusin y (b) el transporte global de oxgeno. El proceso de reanimacin
hemodinmica, mediante la manipulacin de estas variables de presin y flujo, buscar

restaurar el equilibrio entre transporte (DO2) y consumo (VO2) de oxgeno a los tejidos,
con la consiguiente reversin de la anaerobiosis. La correccin del estado de disoxia
debera conseguirse cuanto antes, puesto que la duracin del dao va a condicionar el
mayor desarrollo de fracaso orgnico, con consecuencias directas sobre el pronstico
del individuo.
Presin arterial

Utilizaremos la presin arterial media (PAM) como estimacin de la presin de

perfusin de los tejidos. Puesto que, a nivel fisiolgico, la vasculatura pierde su
capacidad de autorregulacin a partir de valores de PAM inferiores a 60-65mmHg, la
mayora de los trabajos han propuesto un valor objetivo de PAM de 65mmHg. En
pacientes spticos, por ejemplo, un nivel de corte de PAM de 65mmHg durante las
primeras 48h de ingreso demostr ser el que mejor discriminaba a los supervivientes y
no-supervivientes9. Adems, la consecucin de niveles ms elevados de PAM no ha
mostrado superioridad en resultados. Cabe destacar que trabajos recientes con
videomicroscopia capilar han evidenciado que la microcirculacin de determinados
pacientes s podra beneficiarse de valores ms elevados de PAM 10, lo que sugiere la
posibilidad de individualizar la PAM de acuerdo a su efecto sobre la microcirculacin.
Sin embargo, todava no se dispone de estudios prospectivos que analicen el impacto en
el pronstico de la optimizacin individualizada de la PAM segn parmetros
microcirculatorios.
Se contemplan 2 situaciones especiales en cuanto al manejo de la PAM en la patologa
crtica aguda: (a) en las situaciones de hemorragia incontrolable en pacientes
traumticos, y (b) en los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave sin
hemorragia sistmica11. En la primera situacin, se recomienda mantener niveles de
PAM de 40mmHg hasta el control quirrgico de la hemorragia. En cuanto a las
situaciones de traumatismo craneoenceflico grave en las que exista deterioro
neurolgico y no tengamos evidencia de hemorragia sistmica, dado que desconocemos
la presin de perfusin cerebral, se recomienda mantener niveles de PAM de 90mmHg.
Una vez monitorizada la presin intracraneal, ajustaremos el nivel de PAM con el fin de
asegurar la perfusin cerebral12.
Variables de transporte de oxgeno

Adems de asegurar la correcta presin de perfusin del tejido, deberemos adecuar el

DO2 a las necesidades metablicas. Para ello, perseguiremos incrementar el DO 2.
Aunque la reanimacin hemodinmica se basa principalmente en la optimizacin de las
variables de flujo (asegurando el contenido arterial de O 2), como norma general, no
perseguiremos unos valores predeterminados, sino ms bien una adecuacin de estas
variables hasta llegar a la normalizacin de los parmetros que nos reflejan el equilibrio
global de aporte-consumo de oxgeno. As, descartada o corregida la hipoxemia arterial,
no parece lgico pretender unos valores concretos de DO2, gasto cardaco (GC) o
hemoglobina, sino ms bien su adecuacin en funcin del estado global de oxigenacin
tisular.
Merece especial mencin la reanimacin de pacientes de alto riesgo quirrgico. En esta
poblacin de pacientes existe evidencia suficiente para recomendar el uso de ciertos
niveles de DO2 (>600ml O2/min/m2) como objetivo en la optimizacin hemodinmica

tanto pre, como intra o postoperatoria13. Sin embargo, parece razonable afirmar que el
uso de variables que nos informen del equilibrio entre DO2 y VO2 debera ofrecer
ventajas sobre las variables de DO2aisladas, para evitar tanto la infra como la
suprarresucitacin, con los problemas que cada una conlleva.
Marcadores globales de hipoperfusin

Como acabamos de exponer, ms all de la consecucin de valores de DO 2 o flujo

predeterminados, la reanimacin hemodinmica pretender la normalizacin de valores
fisiolgicos de marcadores de perfusin global del organismo. En la prctica clnica
disponemos fundamentalmente de 2 variables extremadamente tiles para este fin: las
saturaciones venosas de oxgeno y los niveles de lactato.
Saturaciones venosas de oxgeno

La saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO 2), obtenida en la arteria pulmonar,

probablemente representa el mejor indicador de la adecuacin del DO 2. En diversas
situaciones de patologa crtica, la saturacin venosa central de oxgeno (SvcO 2),
obtenida en la aurcula derecha, ha demostrado una buena correlacin con la
SvO2 (aunque sobreestima en torno al 5%), as como un consistente paralelismo en sus
cambios14. La reduccin del GC y/o el aumento de las necesidades metablicas se
traducirn en un incremento compensador en la extraccin de oxgeno, con el
consiguiente descenso de las saturaciones venosas. Este descenso ser precoz, pudiendo
preceder incluso a la elevacin del lactato srico. La incorporacin de las saturaciones
venosas como objetivo metablico final del proceso de reanimacin ha demostrado su
impacto beneficioso en el pronstico de diferentes poblaciones de pacientes crticos15.
Sin embargo, en determinadas situaciones de shock distributivo, la presencia de
SvcO2 elevadas tambin se ha asociado a mayor mortalidad 16. Este fenmeno vendra
determinado por diferentes mecanismos, como fenmenos de shunt, flujo heterogneo,
o alteraciones en la extraccin de oxgeno. Por tanto, es fundamental conocer las
limitaciones de esta variable y, en el contexto clnico adecuado, disponer de otros
parmetros que nos informen sobre el estado de perfusin tisular del individuo.
Lactato

En general, la elevacin en la concentracin de lactato en sangre indica la presencia de

hipoxia tisular y metabolismo anaerobio. La magnitud de esta elevacin en los niveles
de lactato se ha correlacionado directamente con el pronstico del paciente con
patologa crtica aguda17. En cuanto a su utilidad en la gua del proceso de reanimacin,
la monitorizacin del aclaramiento del lactato en respuesta a las intervenciones
teraputicas no se ha mostrado inferior a la resucitacin guiada por SvcO218.
En situaciones de hipoxia tisular, adems de la formacin de lactato, se producir
tambin una elevacin de aniones secundarios a la anaerobiosis, as como un defecto en
el lavado de CO2del organismo. As, la determinacin del exceso de base estndar y de
la diferencia arteriovenosa de CO2 P(v-a)CO2 puede ser de ayuda en la evaluacin del
estado global de oxigenacin de los tejidos. Aunque la alteracin en los valores iniciales
de exceso de base estndar ha mostrado un valor pronstico similar al del lactato, su
evolucin en el tiempo se ve afectada por mltiples factores diferentes a la hipoxia
celular, por lo que no se recomienda su uso como parmetro independiente en la gua de

la reanimacin19. En cuanto a la P(v-a)CO 2(ya sea central o mixta), diferentes trabajos

han correlacionado inversamente su valor a los valores de ndice cardaco. Niveles de
P(v-a)CO2>6mmHg han demostrado ser tiles en la deteccin de hipoperfusin
persistente a pesar de la normalizacin de la SvcO220, aunque su incorporacin a
algoritmos de resucitacin todava no se ha testado.
Marcadores de circulacin regional y/o microcirculacin

A pesar de que en los ltimos aos existe una creciente evidencia del valor pronstico
de diferentes parmetros referentes a la microcirculacin, a da de hoy no disponemos
de estudios que evalen la utilidad de dichos parmetros como objetivo del proceso de
reanimacin hemodinmica8. As, aunque resulten altamente prometedoras, no podemos
recomendar, en el momento actual, la incorporacin de estas tecnologas a la prctica
clnica como objetivo en la gua de la reversin del shock.
Deteccin de shock

1.
Definiremos shock como aquella situacin de riesgo vital en la que existe una
alteracin en el DO2y/o la capacidad para utilizar el oxgeno, dando lugar a
disoxia tisular.

2.
La presencia de hipotensin arterial (PAM<65mmHg) no es necesaria para
definir el estado de shock.

3.
Ante una situacin clnica sugestiva, la alteracin de un marcador de perfusin
tisular (lactato y/o saturaciones venosas de oxgeno) ser definitoria de shock,
est acompaada o no de hipotensin arterial.

Recomendaciones: Objetivos de la reanimacin hemodinmica

1.
Las medidas de reanimacin hemodinmica deben instaurarse de inmediato, y
la consecucin de los objetivos marcados debe darse de la forma ms precoz
posible (idealmente en las primeras 6h).(L1; B)

2.
El primer paso en la reanimacin hemodinmica ser la rpida consecucin y
el mantenimiento de unos valores mnimos de presin de perfusin de los
tejidos, definida como PAM65mmHg. (L1; B)

3.

Una vez asegurada la presin de perfusin, buscaremos corregir la disoxia

tisular, definido como restauracin de valores normales de marcadores globales
de hipoxia tisular: SvcO270% (o SvO265%) y/o la normalizacin de los
niveles de lactato. (L1; A)

4.
La gua de la reanimacin hemodinmica mediante la monitorizacin del
aclaramiento de lactato no ha mostrado inferioridad frente a la monitorizacin
de la SvcO2. (L1; B)

5.
En pacientes quirrgicos de alto riesgo podramos perseguir la optimizacin del
DO2a valores600ml O2/min/m2para evitar la hipoperfusin tisular. (L1; A)

6.
En situaciones de SvcO270%, un gradiente arteriovenoso de CO 2elevado puede
indicar persistencia de hipoperfusin de algunos territorios, por lo que se
podra sugerir la optimizacin del DO2hasta valores de P(v-a)CO2<6mmHg.
(L2; B)

7.
En el momento actual, el uso de tecnologas para la evaluacin de la
microcirculacin o la circulacin regional no se ha explorado en el proceso de
resucitacin, por lo que no se recomienda su incorporacin rutinaria a la
prctica clnica. (L1; B)

8.
La integracin de los diferentes objetivos en algoritmos o bundles de
reanimacin precoz van a resultar en un mejor pronstico de los pacientes
tratados. (L1; A)

Cuestin 2. Cmo valoramos los factores que determinan el rendimiento cardaco?

Cundo deberamos monitorizar el gasto cardaco en el shock? Tcnicas disponibles

El GC es considerado un evaluador de la funcin cardaca global. Nos proporciona

adems informacin sobre la causa del shock y del fallo orgnico por lo que representa
un parmetro fundamental en la evaluacin hemodinmica del paciente crtico. A pesar
de todo, es necesario integrar el valor del GC con otras variables hemodinmicas
(medidas de precarga, contractilidad, poscarga), signos biolgicos y parmetros de
oxigenacin tisular para obtener una informacin completa que pueda guiar nuestras
decisiones teraputicas.
Existe poca evidencia cientfica que apoye una monitorizacin sistemtica del GC en los
pacientes crticos1,2,11,21,22. En muchas ocasiones, la situacin de inestabilidad
hemodinmica puede resolverse utilizando una valoracin y monitorizacin ms simple

(exploracin fsica, diuresis, presin arterial [PA], estimacin de la precarga y

parmetros de respuesta a volumen, etc.) sin necesidad de incrementar el grado de
medidas o procedimientos. Sin embargo, algunos pacientes persisten con signos de
hipoperfusin transcurridas las 3-6 primeras horas desde el inicio del tratamiento. En
estos pacientes podra ser til una monitorizacin ms exhaustiva que pueda
proporcionar informacin ms detallada sobre la funcin cardiovascular y, por
consiguiente, que permita entender el fracaso del tratamiento inicial y guiar de forma
ms adecuada las medidas de resucitacin. Esta monitorizacin, que ha de incluir el GC,
debera ser precoz una vez el paciente es refractario a las medidas iniciales2,23.
En los pacientes que presenten hipoxemia grave inicial y exista sospecha de fallo
cardaco o en pacientes con problemas cardiopulmonares complejos parece razonable
monitorizar el GC en fases ms precoces, ya que las medidas de resucitacin inicial
(expansin de volumen, aplicacin de ventilacin mecnica, etc.) pueden empeorar la
funcin cardaca y respiratoria. Por otro lado, en el shock cardiognico, una correcta y
precoz monitorizacin del GC tiene especial importancia no solo para el diagnstico,
sino para dirigir el posterior tratamiento1,2,21.
Por ltimo, como ha sido comentado en el apartado previo, se ha demostrado que en
pacientes con alto riesgo quirrgico, una adecuada optimizacin del GC durante la
intervencin y en las horas inmediatamente posteriores incide de manera directa en su
pronstico13.
En la actualidad, disponemos de una gran variedad de mtodos para monitorizar el GC
con importantes diferencias entre ellos. En el captulo dedicado a la estimacin del GC
de la serie de Puesta al da en monitorizacin hemodinmica se puede encontrar la
informacin referente a los dispositivos disponibles23. Estos dispositivos pueden ser
clasificados en funcin del grado de invasividad. Segn esta clasificacin, disponemos
de sistemas invasivos (CAP), semiinvasivos (termodilucin transpulmonar,
litiodilucin, anlisis del contorno de la onda de pulso, Doppler esofgico, etc.) y no
invasivos (ecografa, biorreactancia, tecnologa Doppler, etc.).
El GC obtenido por termodilucin con el CAP es considerado el mtodo gold
standard para la medicin del GC desde su introduccin en 1970 24,25. La mayora de los
mtodos de estimacin del GC han sido evaluados mediante la comparacin con los
datos obtenidos por termodilucin con el CAP a pesar de que esta tcnica tiene sus
limitaciones y podra no ser el comparador de eleccin. El CAP permite adems obtener
parmetros hemodinmicos relevantes como la presin de arteria pulmonar (PAP), la
presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP) y parmetros de DO 2 y VO2. Sin
embargo, la utilizacin del CAP ha descendido debido su invasividad y al debate sobre
sus posibles complicaciones y sus indicaciones25,26.
Entre los mtodos semiinvasivos de estimacin del GC se encuentran la termodilucin
transpulmonar, la litiodilucin y el anlisis de la onda de pulso.
La termodilucin transpulmonar es una variante del mtodo de termodilucin en la cual
la inyeccin del bolus de suero se realiza a travs de un catter venoso central y el
cambio de temperatura es detectado por un sensor situado en una va arterial (femoral o
axilar), obtenindose el GC mediante una ecuacin modificada de la de StewartHamilton. Su uso es discutido en casos de importantes variaciones trmicas a nivel

corporal, uso de sistemas de depuracin extracorprea y shunts intracardacos. Una

variedad de estudios han validado este mtodo en diferentes poblaciones de pacientes
crticos2,23,27,28.
La litiodilucin es una tcnica basada en la utilizacin del cloruro de litio como trazador
para el clculo del GC. Para su calibracin se inyecta un bolus de cloruro de litio en una
va venosa central o perifrica y un electrodo situado en una va arterial detecta la
concentracin de litio en sangre arterial, calculando el GC usando el rea bajo la curva
de concentracin-tiempo. Su uso est contraindicado en pacientes en tratamiento con
litio, con el uso de relajantes musculares no despolarizantes y en casos de shunts
intracardacos. Se ha demostrado tambin su utilidad en diferentes estudios realizados
en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en el mbito quirrgico29.
Muchos dispositivos ofrecen la posibilidad de obtener el GC de forma continua basado
en el anlisis del contorno de la onda de pulso arterial. Los sistemas disponibles en el
mercado son: PiCCO (Pulsion), PulseCO (LiDCO), Modelflow (TNO/BMI), Most
Care (Vygon) y FloTrac/Vigileo (Edwards Lifesciences). Difieren en la forma de
transformar la informacin proporcionada por la morfologa de la PA en el volumen
sistlico (VS) latido a latido, en los algoritmos utilizados por cada uno de ellos, en el
modo de calibracin (ya que algunos necesitan calibracin manual y otros no), en el
lugar de canalizacin arterial, en los parmetros analizados y en la exactitud con la que
determinan el GC3033. La mayor parte de ellos proporcionan al mismo tiempo
informacin continua de mltiples variables de precarga, poscarga y contractilidad, y
permiten tambin el clculo del porcentaje de variacin en la presin de pulso (VPP) o
en la variacin del volumen sistlico (VVS), utilizados para dirigir la fluidoterapia y
analizar la respuesta a la misma. La mayor relevancia de estos dispositivos es que
permiten obtener el GC de manera poco invasiva y continua. Adems existen protocolos
de resucitacin basados en parmetros hemodinmicos obtenidos con estos sistemas que
han demostrado disminuir la morbilidad del paciente posquirrgico y crtico 32,34. Su
principal desventaja reside en que pierden precisin y fiabilidad en situaciones con
cambios importantes de volemia y cambio de tono vascular, de especial importancia en
los sistemas sin calibracin externa.
El Doppler esofgico estima el flujo sanguneo en aorta descendente y permite calcular
el VS. Las limitaciones de esta tcnica incluyen la dependencia del operador y la poca
tolerancia de la sonda en pacientes no ventilados2,23,35. Hay que destacar que este sistema
ha demostrado ser til para la optimizacin de fluidos en pacientes quirrgicos de alto
riesgo (menor estancia hospitalaria y nmero de complicaciones postoperatorias).
Entre los mtodos no invasivos destacan la biorreactancia, el Doppler transtorcico y la
ecocardiografa.
La biorreactancia, utilizada por el sistema NICOM (Cheetah Medical) est basada en
el anlisis del cambio de fase que se produce en la onda elctrica de alta frecuencia que
es emitida al trax por los cambios en el volumen sanguneo. Existen resultados
prometedores en pacientes de ciruga cardaca, pero no disponemos todava de
suficientes estudios acerca de su utilidad y fiabilidad en poblaciones ms amplias de
pacientes crticos2,23,36. El Doppler transtorcico consiste en la aplicacin de una sonda
Doppler ciega sobre diferentes reas torcicas que nos permitan medir el flujo a
diferentes niveles del sistema cardiovascular. Esta tcnica posee una rpida curva de

aprendizaje, sin necesidad de calibracin, pero presenta la limitacin de depender del

operador. El sistema ms utilizado y con mayor nmero de publicaciones que lo
respalden es el monitor USCOM (Pty Ltd). A pesar de sus supuestas ventajas, la
literatura respecto a su uso comparativo con el CAP en cuidados intensivos es escasa2,23,37.
La ecocardiografa permite obtener el GC de forma no invasiva (ecocardiografa
transtorcica, ETT) o mnimamente invasiva (ecocardiografa transesofgica, ETE) y
ofrece adems una amplia informacin hemodinmica. A pesar de sus mltiples
aplicaciones y la rpida extensin de su utilizacin en la UCI, es preciso adquirir un
entrenamiento adecuado para poder garantizar la calidad y fiabilidad de las medidas3,4.
La seleccin de un dispositivo u otro de estimacin del GC est influida por diversos
factores. Algunos de ellos estn relacionados con el propio dispositivo como son sus
ventajas y sus limitaciones. Otros factores pueden ser institucionales o estar
relacionados con el paciente. Adems, debera considerarse que una estimacin por una
tcnica menos invasiva puede ser preferible si puede obtenerse ms rpida y fcilmente,
incluso si es ligeramente menos exacta, sobre todo en situaciones en las que se requiere
una valoracin rpida de la situacin del paciente. Por otro lado, la comparabilidad de
las tcnicas para el seguimiento de los cambios y las tendencias del GC puede ser ms
relevante en la prctica clnica que el grado de concordancia de los valores absolutos.
En muchos casos, la eleccin del dispositivo de monitorizacin hemodinmica depende
no solo de la tcnica de estimacin del GC, sino que est relacionada con los parmetros
adicionales que proporciona, la gravedad del paciente y la etiologa del shock 1,21,22. La
indicacin y el tipo de monitorizacin continua sern debatidos en otra seccin de estas
recomendaciones.
Estimacin de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen

La expansin de volumen constituye la terapia de primera lnea en la mayora de las

situaciones de inestabilidad hemodinmica a pesar de que solo el 50% de los pacientes
ingresados en la UCI responden al aporte de fluidos incrementando su VS y su GC 3840.
Datos recientes sugieren que una resucitacin con administracin de volumen precoz y
agresiva puede limitar o revertir la hipoxia tisular, la progresin a fallo orgnico y
mejorar el pronstico15,41. Por otro lado, se ha encontrado una clara asociacin entre el
balance hdrico acumulado y la mortalidad en los pacientes crticos 42. Estos hallazgos
enfatizan la importancia de que los parmetros hemodinmicos propuestos para decidir
la administracin de volumen identifiquen a los pacientes que se beneficiarn del aporte
de volumen incrementando su VS (paciente respondedor) y, al mismo tiempo,
identifiquen a aquellos pacientes no respondedores para evitar un tratamiento intil y
potencialmente perjudicial.
Los parmetros tradicionalmente utilizados para decidir la administracin de fluidos son
los estimadores de precarga denominados parmetros estticos: las presiones de llenado
(presin venosa central [PVC] y POAP), los volmenes y las reas (volumen
telediastlico global, volumen telediastlico del ventrculo derecho y rea telediastlica
del ventrculo izquierdo). La PVC y la POAP continan emplendose en la prctica
diaria como herramienta habitual a la hora de decidir cundo administrar volumen,
especialmente la PVC. En este sentido, un registro alemn recientemente publicado ha
mostrado que ms del 92% de intensivistas y anestesilogos utilizan la PVC para
monitorizar la resucitacin de los pacientes postoperados de ciruga cardaca 43.

Asimismo, las guas de la Surviving Sepsis Campaign44 recomiendan la utilizacin de la

PVC dentro de un protocolo de resucitacin precoz basado en los resultados del estudio
de Rivers et al.15. Sin embargo, el fracaso de estos parmetros para predecir la respuesta
a volumen se ha puesto de manifiesto en multitud de estudios 40,4547. No se ha encontrado
una diferencia significativa en los valores basales de PVC o POAP en pacientes
respondedores y no respondedores al aporte de volumen. Otros estimadores de precarga
como el rea telediastlica obtenida mediante ecocardiografa o los volmenes
obtenidos con CAP o PiCCO tampoco han demostrado ser buenos predictores de la
respuesta cardiovascular a la administracin de volumen. A pesar de todo, se acepta que
valores muy bajos de PVC o POAP (<5mm Hg) podran predecir una respuesta
positiva47. Las razones que explican que los parmetros estticos no sean estimadores
fiables de la respuesta al volumen incluyen consideraciones tcnicas de medicin y la
posibilidad de una estimacin inadecuada de las presiones transmurales por efecto de la
PEEP, la hipertensin abdominal o la alteracin de la distensibilidad ventricular.
Adems, desde un punto de vista puramente fisiolgico, el conocimiento de un valor
concreto de precarga no permite conocer la reserva de precarga de un ventrculo debido,
por un lado, a que la curva de Frank-Starling o curva de funcin ventricular es
curvilnea (parte ascendente: dependencia de precarga, y parte plana: independencia de
precarga) y, por otro, a que no existe una nica curva de funcin ventricular sino una
familia de curvas que relacionan la precarga y el VS en funcin de los cambios en la
poscarga o la funcin contrctil. Por este motivo, para un valor determinado de
precarga, el incremento del VS depender de la parte de la curva de Frank-Starling en la
que trabajan ambos ventrculos.
Recientemente se ha propuesto la utilizacin de parmetros dinmicos basados en una
evaluacin hemodinmica funcional. El principio de este mtodo consiste en inducir
un cambio reversible y transitorio en la precarga cardaca y observar los efectos
producidos en el VS o en el GC. Los parmetros dinmicos ms ampliamente
estudiados en pacientes sometidos a ventilacin mecnica son los obtenidos del anlisis
de los cambios en el VS y la PA durante un ciclo respiratorio mecnico, basndose en la
interaccin corazn-pulmn38,39,4751. El efecto hemodinmico principal del aumento de la
presin intratorcica es el descenso del retorno venoso y la eyeccin ventricular
derecha, lo que puede originar un descenso de la precarga y del VS del ventrculo
izquierdo. La magnitud de los cambios respiratorios del VS depender de la posicin de
ambos ventrculos en la curva de funcin ventricular. As, cuando ambos ventrculos
operan en la parte ascendente de la curva (zona de dependencia de precarga), un cambio
en la precarga inducida por la presin positiva intratorcica originar un cambio
significativo en el VS y en la presin de pulso (ya que esta es directamente proporcional
al VS). Se ha encontrado en mltiples estudios que un valor de VPP13% [(presin de
pulso mximapresin de pulso mnima)/(presin de pulso mxima+presin de pulso
mnima)/2100]
y
de
VVS10%
[(VSmximoVSmnimo)/
(VSmximo+VSmnimo)/2100] predicen la respuesta al aporte de volumen con alta
sensibilidad y especificidad en distintas poblaciones de pacientes crticos. Adems, se
ha demostrado reiteradamente que los parmetros dinmicos son mejores predictores
que los estticos. En este sentido, una revisin sistemtica reciente (29 estudios y 685
pacientes incluidos) sobre la capacidad predictiva de parmetros dinmicos derivados de
la curva de PA mostr que las reas bajo la curva (ROC) para la VPP y la VVS fueron
0,94 y 0,84 respectivamente, mientras que las reas de los parmetros estticos fueron
0,55 para la PVC; 0,56 para el volumen telediastlico global indexado y 0,64 para el
rea telediastlica del ventrculo izquierdo50. Otros mtodos basados en el mismo

concepto fisiolgico como la variacin de la velocidad del flujo artico mediante

Doppler esofgico y la variacin del pico de velocidad o de la integral velocidad-tiempo
del flujo artico determinado con ecocardiografa tambin son tiles en la prediccin de
la respuesta al volumen. Incluso se ha propuesto el anlisis de la amplitud de la seal
pletismogrfica de la pulsioximetra y el ndice de variabilidad pletismogrfica 5255.
Asimismo, otros ndices basados en la interaccin corazn-pulmn, como la variacin
de la vena cava superior e inferior, han sido validados como predictores fiables y
precisos en pacientes sometidos a ventilacin mecnica56,57.
A pesar de la utilidad indiscutible de estos parmetros en la evaluacin de la respuesta al
volumen, es importante conocer sus limitaciones. En primer lugar, el paciente debe estar
en ventilacin mecnica controlada sin actividad respiratoria espontnea. Por otro lado,
estos parmetros no estn validados en presencia de arritmias cardacas y su valor
predictivo es menor en pacientes ventilados con volmenes corrientes por debajo de
8ml/kg48,58.
La maniobra de elevar las piernas tambin puede ser til en la prediccin de la respuesta
a la administracin de volumen. La elevacin de las piernas con un ngulo de 45 sobre
el plano de la cama durante al menos 1min reproduce, de una manera reversible, los
efectos cardiovasculares de un aporte de volumen de 300ml. La respuesta
hemodinmica a esta maniobra, considerada ms como un test que como un tratamiento,
puede utilizarse en pacientes sometidos a ventilacin mecnica y con respiracin
espontnea. Su capacidad predictiva ha sido demostrada tambin en pacientes con
arritmias. Un aumento del VS>10-12% estimado con ecocardiografa, sistema PiCCO,
Doppler esofgico u otros dispositivos durante la maniobra permite predecir un
incremento del VS>15% tras la administracin de volumen con una elevada sensibilidad
y especificidad. Un reciente metaanlisis que incluye los resultados de 8 estudios
confirma el excelente valor de la maniobra de elevar las piernas para predecir la
respuesta a volumen en pacientes crticos con un rea bajo la curva (ROC) de 0,9559,60.
En la poblacin de pacientes con respiracin espontnea, existen algunos artculos
publicados con diferentes maniobras que podran tener utilidad clnica aunque faltan
estudios confirmatorios: la variacin de presin de pulso arterial durante una maniobra
de Valsalva, la variacin de la PA con una maniobra de oclusin teleespiratoria y la
variacin de presin de aurcula derecha40.
Por ltimo, la evaluacin de la respuesta a la administracin de una determinada
cantidad de volumen en el GC (fluid challenge) ha sido utilizada durante muchos aos
en la prctica clnica para valorar la eficacia y la seguridad de la reposicin volmica.
Esta maniobra debera utilizarse en los casos en los que no son valorables ninguno de
los parmetros predictores descritos61.
Cmo evaluamos la contractilidad y la poscarga en los pacientes crticos?

La contractilidad puede ser definida como la capacidad del corazn para generar trabajo
externo con independencia de las condiciones de carga. La disfuncin cardaca est
principalmente originada por un fallo de bomba ventricular que no proporciona
suficiente energa hidrulica para mantener una circulacin efectiva. La mayora de los
ndices evaluadores de la contractilidad disponibles a nivel experimental o clnico son
parcialmente dependientes de la precarga o de la poscarga, lo que puede dificultar su

evaluacin. La pendiente de la relacin presin-volumen ventricular al final de la

sstole, denominada elastancia telesistlica (Ees), es considerada como el ndice de
referencia de contractilidad debido a su relativa independencia de las condiciones de
carga y su sensibilidad a los cambios de inotropismo. La generacin de datos completos
sistlicos y diastlicos precisa instrumentacin invasiva del ventrculo izquierdo para la
estimacin simultnea de medidas de presin y volumen lo que dificulta su
determinacin6265, aunque la ecocardiografa podra facilitar parcialmente la obtencin
de la Ees a pie de cama de manera no invasiva. Sin embargo, no es posible la
determinacin de la Ees en los pacientes inestables mediante la oclusin de la vena cava
inferior y la administracin de frmacos vasodilatadores o vasoactivos, puesto que la
alteracin de la pre y poscarga podra desencadenar una situacin de riesgo vital. Se han
propuesto algunos mtodos para la obtencin de la Ees mediante la estimacin de un
solo latido cardaco, sin necesidad de modificar las condiciones de carga, pero no existe
suficiente evidencia clnica en pacientes crticos para aplicar estos mtodos
sistemticamente66.
El parmetro ms utilizado tradicionalmente en la UCI para valorar la funcin
ventricular es el GC. Sin embargo, hay que recordar que este parmetro hemodinmico
depende de la contractilidad pero tambin de la precarga y la poscarga. La utilizacin
conjunta del GC y las presiones de llenado (PVC, POAP) permite obtener unos patrones
hemodinmicos que pueden ser muy tiles en la prctica clnica. De esta manera, la
insuficiencia cardaca izquierda grave se caracterizara por un GC bajo y una POAP
elevada. El ejemplo ms caracterstico de utilidad de estos patrones es la clasificacin
de Forrester del infarto agudo de miocardio67. No obstante, los datos obtenidos mediante
la combinacin del GC y las presiones de llenado no nos proporcionan informacin
suficiente para conocer los mecanismos (alteracin de la distensibilidad ventricular,
disminucin de contractilidad, incremento de poscarga) responsables de los hallazgos
clnicos y hemodinmicos del paciente. Otro parmetro utilizado clsicamente en la UCI
para la evaluacin de la contractilidad a pie de cama es el trabajo sistlico (SW, del
ingls stroke work) definido como el producto del VS y la diferencia entre la PAM y la
POAP. Este ndice tambin depende de la precarga, pero es independiente de la poscarga
por lo que el hallazgo de un SW bajo podra identificar una disminucin de la funcin
contrctil en situaciones en las que la reposicin volmica haya sido adecuada.
Numerosos estudios en el campo de la insuficiencia cardaca, la cardiopata isqumica y
la sepsis han usado este parmetro como indicador de alteracin de la contractilidad y se
ha relacionado incluso con el pronstico de los pacientes64,68.
El corazn puede ser considerado como una bomba mecnica capaz de generar energa
hidrulica. En consecuencia, la capacidad de bomba puede expresarse como potencia
cardaca (CP, del ingls cardiac power), definida como el producto del flujo y la presin
generados por el corazn. Por lo tanto, la CP es el producto del GC y la PAM
determinados simultneamente. La CP no est influida significativamente por la
poscarga pero s que puede variar con los cambios de precarga. Por este motivo, debera
asegurarse que el corazn del paciente no sea dependiente de precarga antes de afirmar
que su CP, y por lo tanto su funcin de bomba, estn disminuidas. La CP mxima tras
estimulacin farmacolgica o ejercicio se ha utilizado en los ltimos aos para evaluar a
los pacientes con fallo cardaco agudo y crnico. En este sentido, diversos estudios han
demostrado que la CP mxima alcanzada es un predictor ms potente de la evolucin de
pacientes con insuficiencia cardaca crnica que el VO2, el GC y la fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo (FEVI)69. Estos resultados han sido confirmados en pacientes

crticos en situacin de shock cardiognico. Tan y Littler 70encontraron que la evaluacin

hemodinmica de la reserva cardaca (diferencia entre CP mxima y CP basal) mediante
estimulacin con dobutamina claramente separaba a los pacientes supervivientes de los
no supervivientes. Los pacientes con CP mxima menor de 1W (valor normal basal para
un adulto sano) o ndice SW menor de 0,25j/m2 fallecieron mientras que todos aquellos
con valores ms elevados sobrevivieron durante un perodo superior a un ao. Una
confirmacin posterior del valor pronstico de la CP ha sido publicada recientemente en
la misma poblacin de pacientes71. Por el momento, no hay datos publicados en
poblaciones ms amplias de pacientes crticos.
La ecocardiografa posee un papel clave en la evaluacin de la contractilidad puesto que
nos permite obtener mltiples parmetros que pueden ser tiles en la UCI para su
estimacin. La FEVI es el parmetro ms frecuentemente utilizado para evaluar la
contractilidad en pacientes con enfermedad cardaca3,72,73. La FEVI es considerada
fundamental en pacientes con insuficiencia cardaca no solo a causa de su importancia
pronstica (a ms baja FEVI, peor supervivencia) sino tambin porque la mayora de los
estudios seleccionan a los pacientes basndose en su FEVI72. En el momento de su
interpretacin y evaluacin en pacientes crticos deberamos tener en cuenta que es
tambin dependiente de la precarga, la frecuencia cardaca y, fundamentalmente, de la
poscarga. Esta dependencia sera especialmente significativa en las situaciones con un
incremento o una disminucin importante de la poscarga como ocurre en la sepsis.
Adems, la ecocardiografa nos ofrece otros parmetros de demostrada utilidad en la
evaluacin de la contractilidad como son el ndice de Tei, el dP/dt mx, el
desplazamiento sistlico del anillo tricuspdeo y la velocidad mxima de la onda S del
Doppler tisular mitral o tricuspdeo, los cuales tienen mayor o menor sensibilidad a los
cambios de inotropismo y a las condiciones de carga74.
En la actualidad, los nuevos sistemas de monitorizacin proporcionan otros parmetros
estimadores de la contractilidad como el ndice de funcin cardaca y la fraccin de
eyeccin global obtenidos mediante termodilucin transpulmonar, pero no existen
todava estudios suficientes para recomendar su uso rutinario. Incluso, la medicin de
los pptidos natriurticos podra tener un papel en la evaluacin no invasiva tanto de la
disfuncin ventricular como de la evaluacin de las presiones de llenado del ventrculo
izquierdo aunque los datos disponibles no son todava concluyentes64.
La poscarga, definida como la carga o la oposicin que el corazn debe vencer para
expulsar el volumen sistlico, es un determinante importante del GC para unas
condiciones determinadas de contractilidad y precarga. Aunque la presin artica
constituye uno de los mayores componentes de la poscarga ventricular, todava se
debate qu parmetro es su estimador ms correcto. Una forma de valoracin podra ser
a travs de la estimacin del estrs de la pared sistlica ventricular segn la ecuacin de
Laplace. La ecocardiografa puede facilitar la determinacin de este parmetro.
La estimacin de la poscarga en la UCI se ha realizado tradicionalmente, a pesar de sus
limitaciones, mediante la determinacin de las resistencias vasculares sistmicas y
pulmonares utilizando el CAP. El desarrollo tecnolgico actual nos permite disponer de
otros dispositivos, incluida la ecografa, que permiten obtener este parmetro de un
modo menos invasivo.

Se ha propuesto que la ratio entre la VPP y la VVS, denominada elastancia dinmica por
Monge Garcia et al.75, podra ayudar en la estimacin del tono vascular y, en
consecuencia, ser utilizada en algoritmos de reanimacin hemodinmica aunque todava
no existen suficientes estudios confirmatorios63,64,75,76.
En conclusin, la tecnologa disponible actualmente nos permite la combinacin de
diferentes tcnicas de monitorizacin hemodinmica que aportan una informacin o un
enfoque distinto sobre el mismo problema y nos ayudan a evaluar de una manera ms
precisa las alteraciones de la contractilidad y la poscarga que pueden estar presentes en
los pacientes crticos.
Recomendaciones: Monitorizacin del gasto cardaco

1.
No se recomienda la monitorizacin rutinaria y sistemtica del GC en los
pacientes con inestabilidad hemodinmica. (L1; B)

Recomendaciones: Precarga y estimacin de la respuesta al volumen

1.
Las medidas de precarga, como las presiones intravasculares (PVC o POAP),
los volmenes o las reas, no permiten predecir con fiabilidad la respuesta al
aporte de volumen (L1; B) aunque valores bajos de precarga (PVC,
POAP<5mmHg) pueden asociarse a una respuesta positiva a la administracin
de volumen. (L2; C)

2.
La VVS o sus parmetros derivados (variacin de presin de pulso, variacin
del flujo artico, variacin del pico de velocidad del flujo artico, etc.) han
demostrado ser buenos predictores de la respuesta a volumen en pacientes
crticos en ventilacin mecnica controlada, sin esfuerzos respiratorios
espontneos, con ritmo sinusal (L1; A). La variacin respiratoria del dimetro
de la vena cava inferior y el ndice de colapsabilidad de la vena cava superior
permiten predecir la respuesta al volumen en la misma poblacin de pacientes.
(L1; B)

3.
La maniobra de elevacin pasiva de las piernas (medida mediante contorno de
pulso, ecocardiografa o Doppler esofgico) identifica con gran fiabilidad a los
pacientes que responden a la administracin de fluidos. La capacidad predictiva
de esta maniobra no se afecta en casos de fibrilacin auricular, volmenes
corrientes bajos o respiracin espontnea. (L1; B)

4.

En las situaciones clnicas en las que los parmetros predictores estticos y

dinmicos no puedan ser utilizados, se recomienda la realizacin de una prueba
de administracin de volumen (fluid challenge). (L1; C)
Recomendaciones: Evaluacin de la contractilidad y la poscarga

1.
La FEVI estimada por ecocardiografa, a pesar de su relativa dependencia de
las condiciones de carga, es el parmetro fundamental de estimacin de la
contractilidad en la prctica clnica. (L1; C)

2.
Los parmetros obtenidos mediante el CAP (SW, resistencia vascular, GC y
presiones de llenado, entre otros) y otros parmetros ecocardiogrficos son
tiles en la estimacin de la contractilidad/poscarga a pie de cama. (L2; B)

3.
La informacin obtenida con los nuevos sistemas de monitorizacin y con la
medicin de los pptidos natriurticos podra proporcionarnos una valoracin
de la contractilidad pero faltan estudios confirmatorios. (L2; C)

Cuestin 3. Monitorizacin hemodinmica bsica inicial. Monitorizacin hemodinmica

continua. Cundo y con qu?

La monitorizacin hemodinmica pretende ser el soporte y la gua de todo el proceso de

optimizacin del aporte de O2 a los tejidos, basndose en la premisa de que la deteccin,
el conocimiento y la comprensin de las alteraciones fisiopatolgicas de los procesos de
la enfermedad crtica deberan traducirse en un mejor tratamiento y una mayor
recuperacin del paciente. Es importante incidir en que ningn sistema de
monitorizacin hemodinmica puede mejorar el pronstico por s mismo. Las
condiciones que deben cumplirse para que se obtenga un beneficio clnico son: 1) los
datos obtenidos del sistema de monitorizacin deben ser lo suficientemente exactos para
ser capaces de influir en la toma de decisiones teraputicas, 2) los datos deben ser
clnicamente relevantes para el paciente, y 3) el tratamiento instaurado, guiado por la
interpretacin de los datos obtenidos, debe repercutir favorablemente en el pronstico
del paciente.
Cabe puntualizar que, en el proceso de monitorizacin hemodinmica, podemos obtener
variables de 2 categoras fundamentales: (a) las que podrn definirse como objetivos del
proceso de reanimacin y (b) las que consideraremos herramientas de evaluacin
hemodinmica, potencialmente tiles en la toma de decisiones. Las primeras seran las
ya mencionadas previamente en estas recomendaciones, como la PAM, el lactato y las
saturaciones venosas de oxgeno8. Ejemplo de las segundas seran todas las variables
que exploran la dependencia de precarga, como la VPP y la VVS, y que tambin se
analizan con mayor detalle en estas recomendaciones40. La combinacin de estos 2 tipos
de variables nos permite crear algoritmos o sistematizar la actuacin en el proceso de
reanimacin hemodinmica, con la intencin final de obtener una mayor y ms rpida

recuperacin, como demostr Rivers en su protocolo de EGDT15. Finalmente, tal y como

ocurre con todos los algoritmos, la buena comprensin de las bases fisiopatolgicas que
lo sustentan, as como las limitaciones e inconvenientes de las variables usadas,
permitir al clnico un mejor manejo del proceso de reanimacin hemodinmica.
Monitorizacin bsica inicial

La atencin inicial al paciente en situacin de shock comprende una anamnesis y una

exploracin fsica adecuadas, junto con la monitorizacin electrocardiogrfica
(frecuencia cardaca y ECG) y pulsioximtrica (SpO 2), no solo para orientar la
posibilidad de existencia de la situacin de insuficiencia cardiovascular, sino como
complementos necesarios en el diagnstico del cuadro clnico.
En cuanto a la monitorizacin hemodinmica bsica inicial de un paciente con patologa
aguda potencialmente crtica, esta vendr determinada por la propia definicin de
shock8. As pues, ser fundamental la medicin de la PA y de, al menos, una variable
que nos informe del estado de oxigenacin global de los tejidos, como el lctico srico o
la SvcO2. La importancia de la monitorizacin de la PAM como indicador de la presin
de perfusin de los tejidos ya se ha debatido ampliamente con anterioridad en otro
apartado. Diversos trabajos han demostrado que el tiempo de hipotensin en las
primeras horas de shock tiene un efecto acumulativo en el desarrollo de fracasos
orgnicos9, lo que argumentara la necesidad de una medicin frecuente y precisa de la
PA. Paralelamente, la medicin de la PA mediante sistemas no invasivos pierde
precisin en las situaciones de shock. As pues, parecera razonable abogar por la
medicin invasiva y continua de la PA en el paciente crtico. De todas formas, la
monitorizacin de la PA podra ser no invasiva en fases iniciales durante su estancia en
planta de hospitalizacin o en urgencias.
La deteccin clnica de la situacin de hipoperfusin tisular (con o sin hipotensin
arterial) va a conllevar la necesidad de realizar intervenciones dirigidas a mejorar el
DO2. En este proceso de reversin de la disoxia, o reanimacin hemodinmica, el primer
paso siempre comprende la necesidad de optimizar la volemia. Por todo ello, adems de
las mencionadas variablesobjetivo, ser recomendable monitorizar de inicio algn
parmetro de estimacin de la dependencia de precarga que nos ayude a tomar
decisiones en la resucitacin inicial. Sin embargo, las posibilidades de las que
disponemos en el momento inicial de la monitorizacin son limitadas,
fundamentalmente si el paciente no est ingresado en una UCI. Adems de una
anamnesis y una exploracin clnica que sugieran hipovolemia, la medicin de la PVC
mediante la insercin de un catter venoso con extremo distal en la aurcula derecha o
vena cava superior va a ser el principal parmetro que nos pueda aportar informacin
sobre el estado de volemia a pesar de su limitado poder predictivo de la respuesta al
aporte de volumen. Ms que un parmetro especfico sobre el estado de la volemia, o de
dependencia de precarga, podramos entender la PVC como un marcador de mnima
volemia circulante. As, valores extremadamente bajos de PVC probablemente se
asocien a una volemia insuficiente, pero valores elevados de PVC son totalmente
inespecficos en la prediccin de respuesta al aporte de volumen 39. A pesar de todas sus
limitaciones, en diferentes trabajos multicntricos, una reposicin inicial de volumen
con unos lmites de seguridad de PVC de 8mmHg (12mmHg en el caso de pacientes
bajo ventilacin mecnica), en el marco de un paquete de medidas o bundle, se ha
asociado a mejora en el pronstico15,44. Adems, si disponemos de un catter arterial

invasivo, podramos utilizar la VPP como estimador de respuesta al aporte de volumen

en pacientes ventilados mecnicamente y en ritmo sinusal.
La ecocardiografa tiene actualmente un papel relevante en el diagnstico precoz y en el
manejo teraputico de los pacientes con inestabilidad hemodinmica como se comentar
en el siguiente apartado de estas recomendaciones3,77.
Monitorizacin hemodinmica continua. Cundo y con qu?

Generalmente, un manejo inicial adecuado basado en los datos obtenidos de la historia

clnica, la exploracin fsica y de una monitorizacin bsica podra ser suficiente para la
obtencin de un desenlace favorable. Sin embargo, en algunos pacientes, a pesar de una
resucitacin inicial adecuada, podra producirse una situacin de shock persistente o
aparecer nuevas complicaciones relacionadas con el proceso inicial o con las
intervenciones teraputicas adoptadas. Como ya se haba mencionado previamente en el
apartado de estimacin del GC, en aquellos pacientes con insuficiente respuesta a las
medidas aplicadas durante las primeras 3-6h o en pacientes con fracasos orgnicos y/o
comorbilidades susceptibles de interferir o empeorar durante la reanimacin en los
cuales podramos precisar un mayor conocimiento de la fisiopatologa del proceso, nos
plantearemos un mayor grado de monitorizacin hemodinmica continua que nos
permita optimizar nuestras intervenciones, cuantificar sus efectos y evitar
complicaciones derivadas de los tratamientos aplicados1,2,2123.
La monitorizacin hemodinmica continua debera proporcionarnos informacin acerca
del GC y sus determinantes: precarga/dependencia de precarga, contractilidad y
poscarga. As pues, junto a la monitorizacin de las variables objetivo, ya sean la PAM y
saturaciones venosas de O2 y/o el aclaramiento de lactato, un proceso de reanimacin
intensivo requerir de las tecnologas que permitan evaluar de forma continua estos
parmetros para conseguir su correcta adecuacin. La monitorizacin de las
variables objetivo seguir siendo fundamental, puesto que son las que marcarn el final
del proceso de reanimacin. Ser necesaria la medicin de estas variables de forma
repetida, despus de las intervenciones teraputicas, hasta su normalizacin mantenida
en el tiempo.
Adems de factores propios del paciente, en el momento de escoger qu sistema de
monitorizacin vamos a utilizar, deberemos tener en cuenta otros factores, como son las
tecnologas disponibles en nuestro centro, la experiencia del equipo con cada sistema, el
lugar donde se va a llevar a cabo la monitorizacin y el proceso de reanimacin
(urgencias, UCI, quirfano, etc.) as como el coste-efectividad. El sistema de
monitorizacin hemodinmica ideal debera ser simple, seguro, relativamente verstil,
fcil de usar, operador-independiente, coste-efectivo, fiable, preciso y debera
proporcionar variables relevantes que nos aporten informacin capaz de dirigir la
terapia21,22. En la actualidad, ningn sistema disponible cumple todas estas condiciones.
Unos principios que pueden ayudarnos a elegir el sistema de monitorizacin
hemodinmica continua son los siguientes:

La monitorizacin ha demostrado ser particularmente til en las fases precoces

de la reanimacin hemodinmica y es menos til cuando el fallo orgnico est
establecido.

Aunque es preferible un sistema menos invasivo, no siempre es posible debido a

que en situaciones complejas necesitamos una informacin completa, precisa y
fiable que no siempre proporcionan los sistemas menos invasivos.

Los sistemas no invasivos podran usarse en planta de hospitalizacin o servicios

de urgencias para confirmar un diagnstico preliminar, ver la evolucin en
pacientes de menos riesgo o para monitorizacin previa al ingreso en la UCI. Su
uso no est recomendado, por el momento, para el paciente ms crtico. En
general, a mayor gravedad y complejidad del paciente, mayor necesidad de
tratamiento intensivo y precisin en las medidas realizadas, premisas que van
ligadas, en la actualidad, a mayor invasividad en los sistemas utilizados21.

Es importante la monitorizacin de los cambios hemodinmicos en perodos

cortos de tiempo (p. ej., administracin de volumen o frmacos inotrpicos).
Adems, la monitorizacin continua de las variables hemodinmicas y la
estimacin del GC latido a latido puede ser de mayor utilidad1.

El CAP puede ser til para el manejo de condiciones circulatorias complejas en

las que se considera de especial importancia el conocimiento de la PAP, POAP y
parmetros de oxigenacin tisular (p. ej., fallo derecho e izquierdo agudo,
hipertensin pulmonar, weaning difcil, pacientes sometidos a ciruga cardaca o
pendientes de trasplante cardaco)1,21,78

Las tcnicas de dilucin transpulmonar que determinan los volmenes

intratorcicos y el agua extravascular pulmonar se pueden considerar de eleccin
para guiar el manejo hemodinmico y la aplicacin de ventilacin mecnica en
pacientes con lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo.
En estos casos, el CAP podra tambin ser utilizado2.

Los sistemas que obtienen el GC mediante el anlisis de la onda de pulso

estaran indicados en el rea quirrgica, en situaciones de shock sptico o en
otros escenarios clnicos sin complicaciones graves respiratorias. Los

dispositivos sin calibracin externa pierden fiabilidad si se producen alteraciones

importantes del tono vascular2,21.
Recomendaciones: Monitorizacin bsica inicial

1.
Exploracin fsica completa, incluyendo ECG y SpO2. (L1; C)

2.
Medicin inicial y frecuente de la PA (preferiblemente de manera invasiva) en
pacientes con un cuadro clnico sugestivo de insuficiencia cardiovascular. (L1;
C)

3.
Medicin inicial de un marcador metablico de equilibrio DO 2/VO2,
fundamentalmente el lactato srico. (L1; A)

4.
Medicin repetida de un marcador metablico de equilibrio DO 2/VO2, lactato
srico o saturaciones venosas de O2, durante el proceso de resucitacin. (L1; A)

5.
En el manejo inicial del shock, y en ausencia de otras variables de valoracin
de dependencia de precarga y/o GC, la monitorizacin de la PVC puede ser de
utilidad en la toma de decisiones. (L1; B)

Recomendaciones: Monitorizacin hemodinmica continua

1.
Se recomienda la medicin repetida de un marcador metablico de equilibrio
DO2/VO2, lactato srico o saturaciones venosas de O2, durante el proceso de
resucitacin. (L1; A)

2.
Se recomienda la monitorizacin hemodinmica continua en los pacientes que
persistan con signos de hipoperfusin tisular transcurridas las 3-6 primeras
horas del inicio del tratamiento y/o en aquellos pacientes en los que se quiera
profundizar en la fisiopatologa del proceso. (L1; B)

3.

El CAP estara indicado en situaciones complejas circulatorias en las que se

considera de especial importancia el conocimiento de la PAP, POAP y
parmetros de oxigenacin tisular. (L1; C)

4.
Los sistemas no invasivos no estn recomendados actualmente para
monitorizacin hemodinmica de pacientes crticamente enfermos en la UCI.
Estos dispositivos quedaran reservados para pacientes con menor gravedad y/o
para aquellos pacientes ingresados en reas de hospitalizacin o urgencias.
(L2; C)

Cuestin 4. Cul es el papel de la ecocardiografa en la reanimacin hemodinmica?

La ecocardiografa constituye una herramienta til en la evaluacin de la funcin

cardiovascular del paciente crtico debido a que nos proporciona imgenes en tiempo
real, a pie de cama y de una manera no invasiva (ETT) o mnimamente invasiva (ETE).
La informacin obtenida por el examen ecocardiogrfico es interpretada e
inmediatamente integrada en la valoracin global del paciente. La principal indicacin
de la ecocardiografa en UCI es el estudio de la funcin cardiocirculatoria en el shock
puesto que nos permite obtener informacin acerca de su etiologa y puede ser de gran
utilidad como gua y monitorizacin del tratamiento instaurado 3,77. Las ltimas guas
cardiolgicas americanas sobre el uso de la ecocardiografa consideran que esta tcnica
tiene una indicacin A (uso apropiado: el test es generalmente aceptable y es un
procedimiento razonable para esa indicacin) en situaciones de hipotensin o
inestabilidad hemodinmica79. Adems, las guas sobre el fallo cardaco agudo y crnico
recomiendan la ETT para la evaluacin de la estructura y funcin cardaca, realizar el
diagnstico, ayudar en la planificacin y monitorizacin del tratamiento, as como para
obtener informacin pronstica (recomendacin I C)73.
A pesar de que no existen estudios aleatorizados que analicen el impacto en el
tratamiento y en el pronstico de la ecocardiografa en el paciente crtico, varios
estudios realizados en la UCI han encontrado que la informacin obtenida por ETE o
ETT conduce a cambios en el manejo teraputico y diagnstico en el 30-60% de los
pacientes80. Esta tcnica permite adems descartar anomalas estructurales como
valvulopatas y la obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo que no pueden
ser detectadas mediante otro tipo de monitorizacin hemodinmica. La mayora de los
pacientes crticos pueden ser estudiados satisfactoriamente con ETT como consecuencia
de los avances tecnolgicos aplicados para mejorar la calidad de los ultrasonidos
(segundo armnico, adquisicin digital, etc.). Sin embargo, la ETE es preferible en
situaciones en las que puede existir dificultad para la adquisicin de imgenes ptimas
como pueden ser la aplicacin de ventilacin mecnica con presin positiva, la
presencia de edemas y la obesidad entre otras. Adems, la ETE debera considerarse de
eleccin en las siguientes situaciones: diseccin artica, endocarditis, trombos
intracavitarios, estudio de aorta torcica y de prtesis valvulares.
La incorporacin creciente de la ecografa en la UCI ha provocado que numerosas
sociedades nacionales de cuidados intensivos en todo el mundo estn impulsando el
aprendizaje de esta tcnica, proponindose, por un lado, una formacin bsica en
ecocardiografa para todos los intensivistas dirigida a objetivos (goal-directed), es

decir, enfocada a resolver cuestiones especficas de la medicina crtica y, por otro, una
formacin avanzada que deberan lograr solo intensivistas con un inters especfico en
profundizar en el conocimiento de la ecocardiografa. Se han publicado las
declaraciones conjuntas de las sociedades americana y francesa acerca de las
competencias en ultrasonografa en UCI4. En estas recomendaciones se recogen las
habilidades y competencias requeridas para los diferentes niveles de conocimiento en
ecocardiografa y en otras tcnicas de ultrasonidos en UCI como son la ecografa
torcica, abdominal y vascular. Asimismo, la European Society of Intensive Care
Medicine junto a representantes de otras sociedades han propuesto recientemente unos
requerimientos de formacin estndar en ecografa81.
En referencia al nivel bsico, se enfatiza la necesidad de que el examen
ecocardiogrfico sea cualitativo, dinmico y dirigido a objetivos. Este debera incluir la
evaluacin bsica de la funcin ventricular izquierda y del ventrculo derecho, as como
la valoracin del taponamiento cardaco, la estimacin de la respuesta a volumen y la
regurgitacin valvular masiva. La evaluacin estara dirigida a contestar un nmero
limitado de cuestiones especficas de las situaciones de inestabilidad hemodinmica (la
funcin del ventrculo izquierdo es normal?, el ventrculo derecho est dilatado?,
cmo es la funcin del ventrculo derecho?, existen signos ecocardiogrficos de
taponamiento cardaco?, hay signos de hipovolemia grave?, existe una valvulopata
severa?). La informacin ms completa y detallada formara parte de un nivel avanzado
de ecocardiografa. Las competencias de este nivel avanzado en la UCI hacen nfasis en
el conocimiento especfico de aspectos relacionados con la valoracin hemodinmica
del paciente crtico como son los ndices de respuesta a volumen, las presiones de
llenado, el GC, el impacto de la ventilacin mecnica en la funcin del ventrculo
derecho, etc.
La ecocardiografa bsica debera realizarse en la fase de valoracin inicial del shock
puesto que permite detectar de manera rpida los cuadros caractersticos causantes de
shock: fallo ventricular izquierdo grave, fallo ventricular derecho generalmente
secundario a tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco, insuficiencia valvular
masiva e hipovolemia. En este momento de la evaluacin, antes de instaurar cualquier
teraputica (medicamentosa o quirrgica), la rentabilidad diagnstica es mxima.
Posteriormente, debera realizarse un examen ecocardiogrfico ms completo ante la
presencia de una insuficiente respuesta teraputica o si se necesita profundizar en la
fisiopatologa del proceso. Esta exploracin ms exhaustiva requiere un conocimiento
de ecocardiografa avanzada que pueda garantizar una informacin fiable, detallada y
ms profunda sobre aspectos de funcin cardiovascular relevantes en el manejo
hemodinmico del paciente crtico. La realizacin de exmenes ecocardiogrficos, de
manera discontinua pero repetida, contribuye a profundizar en la valoracin
hemodinmica, as como a evaluar y guiar el tratamiento. Por otro lado, la
ultrasonografa general es tambin una herramienta muy til en la valoracin global del
paciente en shock y puede ayudar a identificar un origen no cardiognico del estado de
inestabilidad hemodinmica. Evidentemente, la informacin obtenida por ecografa
siempre debe ir ligada a otros elementos de la valoracin clnica del paciente crtico
como son la historia y el examen clnicos, las pruebas de imagen y de laboratorio as
como la informacin obtenida con otros sistemas de monitorizacin hemodinmica (fig.
1)3,4,77.
Recomendaciones: Ecocardiografa

1.
En la fase inicial de evaluacin del shock, la ecocardiografa bsica es una
herramienta extremadamente til para obtener informacin sobre su etiologa y
puede ser de gran ayuda como gua y monitorizacin del tratamiento
instaurado. (L1; B)

2.
En las situaciones de shock en las que haya una insuficiente respuesta
teraputica o se necesite profundizar en la fisiopatologa del proceso, debera
realizarse una ecocardiografa de nivel avanzado. (L1; B)

Figura 1.
Algoritmo de evaluacin de la funcin cardiovascular y monitorizacin hemodinmica
en las situaciones de shock.
CAP: catter de arteria pulmonar; ECG: electrocardiograma; FR: frecuencia
respiratoria; PA: presin arterial; PAM: presin arterial media; PNI: presin no invasiva;
PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin venosa central de oxgeno; VPP:
variacin de presin de pulso.
Cuestin 5. Cul es la evidencia de la utilidad de la monitorizacin hemodinmica en el
paciente crtico?

Como ya hemos apuntado previamente, la monitorizacin hemodinmica parte de la

premisa de que la deteccin y el tratamiento de las alteraciones fisiopatolgicas de los
procesos de la enfermedad crtica deberan traducirse en un mejor pronstico del
paciente. A pesar de la lgica que se desprende de esta afirmacin, el
concepto monitorizacin hemodinmica ha estado sujeto a inacabables discusiones
debido a la falta de trabajos que demuestren que la monitorizacin, per se, mejora el
pronstico de los pacientes. Dicho planteamiento podra ser equvoco, ya que el uso de
determinadas variables, como las saturaciones venosas de oxgeno, en algoritmos de
reanimacin cardiovascular s ha demostrado su impacto beneficioso sobre el pronstico
de diferentes patologas. El ejemplo ms evidente lo encontramos en trabajos recientes
en pacientes spticos, como el de Rivers et al. 15, en el que la reanimacin guiada por
objetivos hemodinmicos previamente definidos demostr un gran impacto sobre la
supervivencia de estos pacientes.
Por otra parte, demostrar el valor pronstico aislado de muchas variables
hemodinmicas de las que disponemos va a resultar muy complejo. Este sera el caso,
por ejemplo, de la VPP y/o del VVS como predictores de la respuesta a la
administracin de volumen en determinados pacientes. A pesar de su innegable sentido

fisiolgico, y de haber demostrado de forma concluyente su superioridad frente a las

presiones de llenado cardacas, la falta de trabajos aleatorizados demostrando
especficamente que el uso aislado de una de estas variables dinmicas se asocia de
forma directa a mejor pronstico ha propiciado su exclusin de dichas variables en las
diferentes recomendaciones y guas de manejo, mantenindose sin embargo las ya
mencionadas presiones de llenado cardacas.
Por lo tanto, el impacto que la monitorizacin hemodinmica va a tener sobre nuestros
pacientes no solo depender de la fiabilidad de los sistemas utilizados, sino tambin del
conocimiento de sus limitaciones, as como de la comprensin de las bases fisiolgicas
e interpretacin de las variables obtenidas. La correcta utilizacin de estas variables, ya
sea como objetivo o como herramienta en la toma de decisiones, ser en ltima
instancia la que determine el impacto beneficioso sobre la evolucin del paciente. El
razonamiento sera, pues, que la monitorizacin hemodinmica solo se traducir en una
mejora en el pronstico cuando vaya asociada a un tratamiento que s haya demostrado
beneficio82.
Recomendaciones: Evidencia de la utilidad de la monitorizacin hemodinmica

Ningn sistema de monitorizacin hemodinmica tendr impacto positivo sobre el

pronstico del paciente crtico, a menos que vaya asociado a un tratamiento de
probada eficacia. (L1; C)
Conflicto de intereses

Ana Ochagava y Javier Maynar. Honorarios por conferencias, consultores (Pulsion)

Ignacio Monge. Honorarios por conferencias, consultor (Edwards).
Bibliografa
1
J.L. Vincent,A. Rhodes,A. Perel,G.S. Martin,G. Della Roca,B. Vallet
Clinical review: Update on hemodynamic monitoring-a consensus of 16
Crit Care, 15 (2011), pp. 229
Medline
2
M. Mateu Campos,A. Ferrndiz Sells,G. Gruartmoner de Vera,J. Mesquida Febrer,C.
Sabatier Cloarec,Y. Poveda Hernndez
Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica. Ventajas y limitaciones
Med Intensiva, 36 (2012), pp. 434-444
Medline
3
J.M. Ayuela Azcrate,F. Clau Terr,A. Ochagava,R. Vicho Pereira
Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes
crticos
Med Intensiva, 36 (2012), pp. 220-232
Medline
4
P.H. Mayo,Y. Beaulieu,P. Doelken,D. Feller-Kopman,C. Harrod,A. Kaplan
American College of Chest Physician/La Socit de Ranimation de Langue
Franaise statement on competence in critical care ultrasonography

Chest, 135 (2009), pp. 1050-1060

Medline
5
A. Ochagava,F. Baigorri
Introduccin de la serie Puesta al da: monitorizacin hemodinmica en el
paciente crtico
Med Intensiva, 35 (2011), pp. 497-498
Medline
6
GRADE working group
Grading quality of evidence and strength of recommendations
BMJ, 328 (2004), pp. 1490-1498
Medline
7
M.D. Howell,M. Donnino,P. Clardy,D. Talmor,N.I. Shapiro
Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection
Intensive Care Med, 33 (2007), pp. 1892-1899
Medline
8
J. Mesquida,X. Borrat,J.A. Lorente,J. Masip,F. Baigorri
Objetivos de la reanimacin hemodinmica
Med Intensiva, 35 (2011), pp. 499-508
Medline
9
M. Varpula,M. Tallgren,K. Saukkonen,L.M. Voipio-Pulkki
Hemodynamic variables related to outcome in septic shock
Crit Care Med, 31 (2005), pp. 1066-1071
10
A. Dubin,M.O. Pozo,C.A. Casabella,F. Plizas Jr.,G. Murias,M.C. Moseinco
Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve
microcirculatory blood flow: A prospective study
Crit Care, 13 (2009), pp. R92
Medline
11
M. Antonelli,M. Levy,P.J.D. Andrews,J. Chastre,L.D. Hudson,C. Manthous
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management.
International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006
Intensive Care Med, 33 (2007), pp. 575-590
Medline
12
B.F.E. Feyen,S. Sener,P.G. Jorens,T. Menovsky,A.I. Maas
Neuromonitoring in traumatic brain injury
Minerva Anestesiol, 78 (2012), pp. 949-958
Medline
13
J.W. Kern,W.C. Shoemaker
Meta-analysis of hemodynamic optimization in high risk surgical patients
Crit Care Med, 30 (2002), pp. 1686-1692
Medline
14

K. Reinhart,H.J. Kuhn,C. Hartog,D.L. Bredle

Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in
the critically ill
Intensive Care Med, 30 (2004), pp. 1572-1578
Medline
15
E. Rivers,B. Nguyen,S. Havstad,J. Ressler,A. Muzzin,B. Knoblich
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock
N Engl J Med, 345 (2001), pp. 1368-1377
Medline
16
J. Textoris,L. Fouche,S. Wiramus,F. Antonini,S. Tho,C. Martin
High central venous oxygen saturation in the latter stages of septic shock is
associated with increased mortality
Crit Care, 15 (2011), pp. R176
Medline
17
N.I. Shapiro,M.D. Howell,D. Talmor,L.A. Nathanson,A. Lisbon,R.E. Wolfe
Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with
infection
Ann Emerg Med, 45 (2005), pp. 524-528
Medline
18
A.E. Jones,N.I. Shapiro,S. Trzeciak,R.C. Arnold,H.A. Claremont,J.A. Kline
Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis
therapy: A randomized clinical trial
JAMA, 303 (2010), pp. 739-746
Medline
19
I. Smith,P. Kumar,S. Molloy,A. Rhodes,P.J. Newman,R.M. Grounds
Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive
care
Intensive Care Med, 27 (2001), pp. 74-83
Medline
20
F. Vallee,B. Vallet,O. Mathe,J. Parraguette,A. Mari,S. Silva
Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: An additional target for goaldirected therapy in septic shock
Intensive Care Med, 34 (2008), pp. 2218-2225
Medline
21
J. Alhashemi,M. Cecconi,C.H. Hofer
Cardiac output monitoring: An integrative perspective
Crit Care, 15 (2011), pp. 214
Medline
22
C. Slagt,R.M. Breuker,J. Groeneveld
Choosing patient-tailored hemodynamic monitoring
Crit Care, 14 (2010), pp. 208
Medline

23
X. Garca,L. Mateu,J. Maynar,J. Mercadal,A. Ochagava,A. Ferrandiz
Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin
disponible invasiva y no invasiva
Med Intensiva, 35 (2011), pp. 5552-5561
24
H.J.C. Swan,W. Ganz,J.S. Forrester,H. Marcus,G. Diamond,D. Chonette
Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon tipped
catheter
N Engl J Med, 283 (1970), pp. 447-451
Medline
25
A. Carrillo Lpez,M. Fiol Sala,A. Rodrguez Salgado
El papel del Swan-Ganz en la actualidad
Med Intensiva, 34 (2010), pp. 203-214
Artculo | Medline
26
A.F. Connors,T. Speroff,N.V. Dawson,C. Thomas,F.E. Harrell Jr.,D. Wagner,for the
SUPPORT Investigators
The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill
patients
JAMA, 276 (1996), pp. 889-897
Medline
27
O. Goedje,K. Hoeke,M. Lichtwarck-Aschoff,A. Faltchauser,P. Lamm,B. Reichart
Continous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse
contour analysis: Comparison with pulmonary arterial thermodilution
Crit Care Med, 27 (1999), pp. 2407-2412
Medline
28
F. Friesechke,A. Heinrich,P. Abel,S.B. Felix
Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution for
monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure: Validation of a
novel method
Crit Care Med, 37 (2009), pp. 119-123
Medline
29
R. Linton,D. Band,K. Haire
A new method of measuring cardiac output in man using lithium dilution
Br J Anaesth, 71 (1993), pp. 262-266
Medline
30
S.G. Sakka,J. Kozieras,O. Thuemer,N. van Hout
Measurement of cardiac output: A comparison between transpulmonary
thermodilution and uncalibrated pulse contour analysis
Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 337-342
Medline
31
C.K. Hofer,A. Senn,L. Weibel,A. Zollinger

Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using

the modified FloTrac and PiCCO plus
Crit Care, 12 (2008), pp. 282
32
J. Mayer,J. Boldt,A.M. Mengistu,K.D. Rhm,S. Suttner
Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure
reduces hospital stay in high-risk surgical patients: A randomized controlled trial
Crit Care, 14 (2010), pp. R18
Medline
33
L. Mathews,K. Singh
Cardiac output monitoring
Ann Cardiac Anaesth, 11 (2008), pp. 56-68
34
J. Benes,I. Chytra,P. Altmann,M. Hluchy,E. Kasal,R. Svitak
Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high surgical
patients: Results of prospective randomized study
Crit Care, 14 (2010), pp. R118
Medline
35
M.I. Monge,A. Estella,J.C. Daz,A. Gil
Monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva con eco-Doppler esofgico
Med Intensiva, 32 (2008), pp. 33-44
Artculo | Medline
36
P. Squara,D. Denjean,P. Estagnasie,A. Brusset,J.C. Dib,C. Dubois
Noninvasive cardiac output monitoring (NICOM): A clinical validation
Intensive Care Med, 33 (2007), pp. 1191-1194
Medline
37
O. Thom,D.M. Taylor,R.E. Wolf,J. Cade,P. Myles,H. Krum
Comparison of a supra-sternal cardiac output monitor (USCOM) with the
pulmonary artery catheter
Br J Anaesth, 103 (2009), pp. 800-804
Medline
38
K. Bendjelid,J.A. Romand
Fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A review of indices used
in intensive care
Intensive Care Med, 29 (2003), pp. 352-360
Medline
39
F. Michard,J.L. Teboul
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: A critical analysis of the evidence
Chest, 121 (2002), pp. 2000-2008
Medline
40
C. Sabatier,I. Monge,J. Maynar,A. Ochagava
Valoracin de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen
Med Intensiva, 36 (2012), pp. 45-55

Medline
41
M.M. Levy,W.L. Macias,J.A. Russell,M.D. Williams,B.L. Trzaskoma,E. Silva
Failure to improve during the first day of therapy is predictive of 28-day mortality
in severe sepsis
Chest, 124 (2004), pp. 120S
42
C.V. Murphy,G.E. Schramm,J.A. Doherty,R.M. Reichley,O. Gajic,B. Afessa
The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic
shock
Chest, 136 (2009), pp. 102-109
Medline
43
M. Kastrup,A. Markewitz,C. Spies,M. Carl,J. Erb,J. Grosse
Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic
therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: Results from a
postal survey
Acta Anaesthesiol Scand, 51 (2007), pp. 347-358
Medline
44
R.P. Dellinger,M. Levy,A. Rhodes,D. Annane,H. Gerlach,S.M. Opal
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines from management of severe
sepsis and septic shock: 2012
Crit Care Med, 41 (2013), pp. 580-637
Medline
45
C. Reuse,J.L. Vincent,M. Pinsky
Measurements of right ventricular volumes during fluid challenge
Chest, 98 (1990), pp. 1450-1454
Medline
46
P.E. Marik,M. Baram,B. Vahid
Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of
the literature and the tale of seven mares
Chest, 134 (2008), pp. 172-178
Medline
47
J.L. Teboul,et le groupe dexperts de la SRLF
Recommandations dexperts de la SRLF Indicateurs du remplissage vasculaire au
cours de linsuffisance circulatoire
Ranimation, 13 (2004), pp. 255-263
48
F. Michard,J.L. Teboul
Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical
ventilation
Crit Care, 4 (2000), pp. 282-289
Medline
49
F. Michard,S. Boussat,D. Chemla,N. Anguel,A. Mercat,Y. Lecarpentier

Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid

responsiveness in septic patients with acute circulatory failure
Am J Respir Crit Care Med, 162 (2000), pp. 134-138
Medline
50
P.E. Marik,R. Cavallazzi,T. Vasu,A. Hirani
Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness
in mechanically ventilated patients: A systematic review of the literature
Crit Care Med, 37 (2009), pp. 2642-2647
Medline
51
H. Berkenstadt,N. Margalit,M. Hadani,Z. Friedman,E. Segal,Y. Villa
Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients
undergoing brain surgery
Anesth Analg, 92 (2001), pp. 984-989
Medline
52
X. Monnet,M. Rienzo,D. Osman,N. Anguel,C. Richard,M.R. Pinsky
Esophageal Doppler monitoring predicts fluid responsiveness in critically ill
ventilated patients
Intensive Care Med, 31 (2005), pp. 1195-1201
Medline
53
M. Feissel,F. Michard,I. Mangin,O. Ruyer,J.P. Faller,J.L. Teboul
Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness
in ventilated patients with septic shock
Chest, 119 (2001), pp. 867-873
Medline
54
G. Natalini,A. Rosano,M. Taranto,B. Faggian,E. Vittorielli,A. Bernardini
Arterial versus plethysmographic dynamic indices to test responsiveness for testing
fluid administration in hypotensive patients: A clinical trial
Anesth Analg, 103 (2006), pp. 1478-1484
Medline
55
Loupec Th,H. Nanadoumgar,D. Frasca
Pleth variability index predicts fluid responsiveness in critically ill patients
Crit Care Med, 39 (2011), pp. 294-299
Medline
56
M. Feissel,F. Richard,J.P. Faller,J.L. Teboul
The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy
Intensive Care Med, 30 (2004), pp. 1834-1837
Medline
57
A. Vieillard-Baron,K. Chergui,A. Rabiller
Superior vena cava collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic
patients
Intensive Care Med, 30 (2004), pp. 1734-1739
Medline

58
D. De Backer,S. Heenen,M. Piagnerelli,M. Koch,J.L. Vincent
Pulse pressure variations to predict fluid responsiveness: Influence of tidal volume
Intensive Care Med, 31 (2005), pp. 517-523
Medline
59
X. Monnet,M. Rienzo,D. Osman,N. Anguel,C. Richard,M.R. Pinsky
Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill
Crit Care Med, 2006 (2006), pp. 5
60
F. Cavallaro,C. Sandroni,C. Marano,G. La Torre,A. Mannocci,C. De Waure
Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in
adults: Systematic review and meta-analysis of clinical studies
Intensive Care Med, 36 (2010), pp. 1475-1483
Medline
61
J.L. Vincent,M.H. Weil
Fluid challenge revisited
Crit Care Med, 34 (2006), pp. 1333-1337
Medline
62
J. Poelaert
Haemodynamic monitoring
Curr Opin Anaesthesiol, 14 (2001), pp. 27-32
Medline
63
M.R. Pinsky
Functional Hemodynamic monitoring: Applied physiology at the bedside
Yearbook of intensive care med, pp. 537-551
64
A. Ochagava,L. Zapata,A. Carrillo,A. Rodrguez,M. Guerrero,J.M. Ayuela
Evaluacin de la contractilidad y la poscarga en la unidad de cuidados intensivos
Med Intensiva, 36 (2012), pp. 365-374
Medline
65
W. Grossman,E. Braunwald,T. Mann,L.P. McLaurin,L.H. Green
Contractile state of the left ventricle in man as evaluated from end-systolic
pressure-volume relations
Circulation, 56 (1977), pp. 845-852
Medline
66
C.H. Chen,B. Fetics,E. Nevo,C.E. Rochitte,K.R. Chiou,P.A. Ding
Noninvasive single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in
humans
J Am Coll Cardiol, 38 (2001), pp. 2028-2034
Medline
67
C. Crexells,K. Chatterjee,J.S. Forrester,K. Dikshit,H.J. Swan
Optimal level of filling pressure in the left side of the heart in acute myocardial
infarction

N Engl J Med, 289 (1973), pp. 1263-1266

Medline
68
L. La Vechia,L. Varotto,G.L. Spadaro,L. Zanolla,A. Fontanelli
Left ventricular stroke work reserve as prognostic marker in severe heart failure
Minerva Cardioangiol, 54 (2006), pp. 249-255
Medline
69
G. Cotter,S.G. Williams,Z. Vered,L.B. Tan
Role of cardiac power in heart failure
Curr Opin Cardiol, 18 (2003), pp. 215-222
Medline
70
L.B. Tan,W.A. Littler
Measurement of cardiac reserve in cardiogenic shock: Implications for prognosis
and management
Br Heart J, 64 (1990), pp. 121-128
Medline
71
R. Fincke,J.S. Hochman,A.M. Lowe,V. Menon,J.N. Slater,J.G. Webb
Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic
shock: A report from the shock trial registry
J Am Coll Cardiol, 44 (2004), pp. 340-348
Medline
72
P.T. OGara,F.G. Kushner,D.D. Ascheim,D.E. Casey Jr,M.K. Chung,J.A. de Lemos
2013 ACCF/AHA guidelines for the management of ST-elevation myocardial
infarction
Circulation, 127 (2013), pp. e362-e425
Medline
73
J. McMurray,S. Adamopoulus,S.D. Anker,A. Auricchio,M. Bhm,K. Dickstein,ESC
Committee for Practice Guidelines
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Eur Heart J, 33 (2012), pp. 1787-1847
Medline
74
M. Slama,J. Maizel
Echocardiographic measurement of ventricular function
Curr Opin Crit Care, 12 (2006), pp. 241-248
Medline
75
M.I. Monge Garcia,A. Gil Cano,M. Gracia Romero
Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading
in preload-dependent patients
Crit Care, 15 (2011), pp. R15
Medline

76
M.R. Pinsky
Protocolized cardiovascular management based on ventricular-arterial coupling
Functional hemodynamic monitoring, pp. 381-395
77
G.A. Schmidt,S. Koenig,P.H. Mayo
Ultrasound to guide diagnosis and therapy
Chest, 142 (2012), pp. 1042-1048
Medline
78
C.h. Richard,X. Monnet,J.L. Teboul
Pulmonary artery catheter monitoring in 2011
Curr Opin Crit Care, 17 (2011), pp. 296-302
Medline
79
P.S. Douglas,M.J. Garca,D.E. Haines,W.W. Lai,W.J. Manning,A.R. Patel,American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force; American
Society of Echocardiography; American Heart Association; American Society of
Nuclear Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Rhythm Society; Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Critical Care Medicine;
Society of Cardiovascular Computed Tomography; Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance
ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011
Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College
of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society
of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear
Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine
Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians
J Am Coll Cardiol, 57 (2011), pp. 1126-1166
Medline
80
Y. Beaulieu
Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill
Crit Care Med, 35 (2007), pp. S235-S249
Medline
81
Expert Round Table on Ultrasounds in ICU
International expert statement on training standards for critical care
ultrasonography
Intensive Care Med, 37 (2011), pp. 1077-1083
Medline
82
A. Gil Cano,I.M. Monge Garca,F. Baigorri Gonzlez
Evidencia de la utilidad de la monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico
Med intensiva, 36 (2012), pp. 650-655
Medline
Autor para correspondencia.

Copyright 2013. Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC