Clases 1: Anormalidades en clulas epiteliales: clulas escamosas

atpicas.
Se categoriza en anormalidades en clulas epiteliales.
Terminologa (siglas):

Clulas escamosas atpicas (ASC).

Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US).
Clulas escamosas atpicas que no excluyen una lesin intraepitelial de alto grado (ACS-H).
Lesin intraepitelial escamosa (SIL/LIS).
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG/LSIL).
Lesin intaepitelial escamosa de alto grado (LIEAG/HSIL).
Virus Papiloma Humano (VPH/HPV).
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC/CIN).
Cncer Invasor/Carcinoma Invasor/Carcinoma Epidermoide/Carcinoma escamoso.
Carcinoma In Situ (CIS).
Adenocarcinoma Invasor (Endocervical/Endometrial).
Adenocarcinoma In Situ (AIS).

Anormalidades en clulas epiteliales:

Clulas escamosas
- Clulas escamosas atpicas.
- Lesin intraepitelial.
- Carcinoma invasor.

Clasificacin de las clulas escamosas atpicas (ASC):

Clulas escamosas atpicas de significado a determinar (ASC-US).

Clulas escamosas atpicas que no descarta lesin intraepitelial escamosa de alto grado
(ASC-H).

Significado de las clulas escamosas con atipias del cuello uterino:

La biopsia de pacientes con diagnostico de clulas escamosas atpicas podra resultar desde un
tejido benigno hasta una lesin intraepitelial escamosa (LIE) y ocasionalmente cncer.

Clulas escamosas atpicas:

Representa la anormalidad citolgica reportada con mayor frecuencia ( 5% de todos los

frotis). Es decir de 100 laminas que se leen solo el 5% debera ser clulas escamosas
atpicas
Su significado clnico debe ser investigado, ya que no representa una entidad biolgica
como tal. Es decir no existe un tratamiento especfico.
No son altamente reproducibles, por lo que deben aplicarse criterios citolgicos estrictos.

Definicin de las clulas escamosas atpicas (ASC): Cambios citolgicos sugestivos de una lesin
intraepitelial, que son cualitativa o cuantitativamente insuficientes para realizar una
interpretacin definitiva.
Definicin de ASC-US: Cambios citolgicos sugestivos de una lesin intaepitelial escamosa de bajo
grado, pero faltan los criterios para una interpretacin definitiva.
Definicin de ASC-H: Cambios citolgicos que son sugestivos de una lesin intraepitelial de alto
grado, pero faltan los criterios para una interpretacin definitiva.
Frecuencia de clulas escamosas atpicas: Depende de la poblacin estudiada (edad y ubicacin
geogrfica), los factores de riesgo a desarrollar neoplasia, condiciones socioeconmicas, entre
otros. No deben superar en 5% del total de las muestras tanto para las ASC-US como para las ASCH.
Control de calidad: se deben separar ASC-US (cerca del 90%); y ASC-H (< 5%).
Proporcin: Atipias/LIE 2:1 3:1. Rango de valor de referencia de Atipias/LIE=1,4-2.
Criterios citolgicos de las ACS-US: en clulas escamosas maduras y de metaplasicas maduras:

Citoplasma poligonal y abundante.

Agrandamiento nuclear (2,5 a 3 veces el tamao del ncleo de una clula intermedia).
Variacin en la forma y tamao nuclear (Bi/Multinucleacion).
Queratinizacin citoplasmtica (hiper y paraqueratosis).
La cromatina puede estar normal o ligeramente irregular.
La membrana nuclear usualmente es lisa y continua.
Hipercromasia discreta.
Fondo de frotis sin inflamacin.
Discreto aumento en la relacin ncleo-citoplasma.

Importancia de las ASC-US: las pacientes con ASC-US muestran cambios citolgicos sugestivos de
una Lesin Intraepitelial Escamosa de bajo grado. Alrededor del 50% de las ASC-US son infecciones
por Virus Papiloma Humano y rara vez cncer.

Criterios citolgicos de las ASC-H: en clulas profundas y metaplasicas inmaduras:

Alteracin en la relacin ncleo-citoplasma.

Aumento del tamao nuclear (1,5 a 2 veces a un ncleo normal).
Variacin discreta en la forma y el tamao nuclear.
Hipercromasia.
Cromatinas irregulares.
Membrana nuclear irregular.
Fondo de frotis limpio de inflamacin.
Escasas clulas maduras de tipo metaplasico.

Importancia de las ASC-H: el desarrollo de la subcategoria ASC-H se baso en su alto valor

predictivo positivo para detectar NIC grados 2 y 3 LIEBG en biopsias. Las pacientes con ASC-H
requieren de una estricta vigilancia.
Recomendaciones de las ASC-US:

Control citolgico (3 a 6 meses).

Determinacin y tipificacin de VPH.
Colposcopia.

Recomendaciones para las ASC-H:

Colposcopia.
Estudio histolgico.

Conclusiones:

Las atipias en clulas escamosas son sugestivas pero no concluyentes de LIE, por lo que
representan la zona gris en la citologa.
El diagnostico de ASC no se realiza por una clula aislada, sino que se cre para calificar la
muestra en su totalidad.
Es importante en lo posible realizar u diagnostico certero evitando el abuso de la categora
ASC.
Las pacientes con citologas atpicas requieren de vigilancia para descartar una lesin
clnicamente significativa.

Clase 2: lesiones precursoras del carcinoma invasor: Lesin

Intraepitelial escamosa.
Definicin de lesiones precursoras del cncer invasor del cuello uterino: lesiones que tiene la
capacidad para progresar potencialmente a cncer invasor si no se tratan.

Evolucin natural del cncer cervical invasor: en el embarazo ocurre el fenmeno metaplasico, las
cuales son muy susceptible de ser atacada por cualquier organismo como el VPH, el cual al entrar
en el cuello uterino produce cambio a nivel de las clulas metaplasicas, si el virus persiste ya que
puede ser transitorio, al persistir e interviene en el proceso de divisin celular y puede ocurrir un
cncer invasor del cuello uterino.
Terminologa: en 1932 Broders introduce el trmino carcinoma in situ. Luego Papanicolau en 1945
propuso el trmino displasia para sealar a las lesiones menores que aparecen antes que se
desarrollara el carcinoma in situ. Para ese momento exista 2 clasificaciones displasia y carcinoma
in situ. Luego en el ao 1961 cuando se realiza el 1 congreso internacional de citologa y se
confirmo que esos eran los trminos que se deban utilizar.
En el ao 1969 Richard propone el trmino neoplasia intraepitelial cervical, para designar las
lesiones precursoras del cncer cervical invasor. Y en el ao 88 se llegar al acuerdo de cambiar el
nombre de neoplasia por lesin intraepitelial escamosa.
Terminologa y clasificacin:
Displasia
Leve
Moderada
severa

Neoplasia intraepitelial
cervical
NIC1
NIC2
NIC3

Lesin intraepitelial escamosa

Bajo grado
Alto grado
Alto grado

Clasificacin de la Lesin Intraepitelial Escamosa

1. Lesin Intraepitelial Escamosa de de bajo grado (LIEBG): engloba los cambios celulares
asociados a la infeccin por Virus Papiloma Humano as como tambin la displasia
leve/NIC1.
2. Lesin Intraepitelial Escamosa de alto grado (LIEAG): trmino que incluye la displasia
moderada, displasia severa y carcinoma in situ/NIC2/NIC3).
Definicin de LIE: espectro de anormalidades epiteliales cervicales no invasoras que engloba
desde la infeccin por VPH hasta la Neoplasia Intraepitelial Cervical grado 3 o Carcinoma In Situ
(NIC3/CIS).
*La Lesin Intraepitelial Cervical de Bajo Grado generalmente es una infeccin transitoria por VPH,
la mayora de las veces regresa o persiste.
*La Lesin de Alto grado est ms a menudo asociada con persistencia viral y con un mayor riesgo
de progresin.
Evolucin: para que una LIEBG se transforme a Carcinoma invasor puede pasar (10 a 15 aos).
Esto permite en la mayora de los casos identificar mediante la citologa exfoliativa, las lesiones
precursoras antes de que se produzca la invasin.

Edad: la edad media de deteccin de las lesiones intraepiteliales se incrementa a medida que la
lesin es ms severa, situndose en general entre los 30-40 aos.
Parece ser que la edad media de estas lesiones est disminuyendo de forma gradual debido a:

Cambios en la conducta sexual.

Aumento en la utilizacin de las pruebas de deteccin precoz.

Mtodos de diagnostico: citologa, colposcopia, histopatologa, estudios moleculares.

Lesiones precursoras del carcinoma cervical (Histopatologa):

Clase 3: Virus Papiloma Humano (VPH).

Taxonoma del VPH:

Familia: Papalomaviridae.
Genero alfa (afectan a las mucosas).
Especie:
- 7: VPH 18-45.
- 9: VPH 16, 31-52.
- 10: VPH 16-11.

Caractersticas del virus: el VPH es un virus de ADN pequeo, no encapsulado formado por: un
genoma de doble cadena de DAN; y la capside viral (es icosaedrica y est organizada en 72
capsomeros).
Estructura bsica del genoma: est compuesto por una doble cadena de ADN circular con 8.000
pares de bases y se puede dividir en 3 regiones:

La regin temprana (E=early): codifican las protenas implicadas en la regulacin y

replicacin viral.
La regin tarda (L=late): codifican protenas de la capside viral.

La regin reguladora (URR o LCR) no codificada: contiene el punto de origen de la

replicacin del genoma y contrala la expresin de los genes tempranos E6 y E7.

Funciones principales de las protenas codificadas por los genes de VPH:

Gen
E1
E2
E4
E5
E6
E7
L1
L2

Funcin
Inician la replicacin del ADN.
Regulan la transcripcin y replicacin del ADN.
Codifican la protena citoplasmtica.
Protena transformante que interacta con factores de crecimiento.
Protena transformante que se une a p53 e ndice su degradacin.
Protena transformante que se une a pRB y libera el factor de transcripcin.
Codifican las protenas de la capside.
Codifican las protenas de la capside.

*Hasta el momento se han secuenciado ms de 200 tipos y subtipos de VPH. 40 tipos se han
aislado del sistema reproductor femenino y entre 15 y 20 en carcinomas.
Clasificacin del VPH sobre la base de su potencial oncognico:

VPH de bajo riesgo oncognico (VPH-BR): 6, 11. 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81. Porque
rara vez se asocian con cncer. Causan por lo general verrugas genitales levantadas,
rugosas, fcilmente visibles.
VPH de alto riesgo oncognico (VPH-AR): 16, 18. 31,33, 35, 39, 45. 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73, 82. Son carcinognicos en humanos y son los principales agentes etiolgicos de
Carcinoma de cuello uterino. Causan formaciones que son generalmente planas y casi
invisibles.

Prevalencia del VPH: vara entre los diferentes tipos:

Los tipos 16 y 18 del VPH son los tipos oncognicos ms frecuentes y en conjunto se
detectan hasta en el 70% de los canceres de crvix en todo el mundo.
Los tipos 6 y 11 del VPH son tipos de bajo riesgo y se detectan en el 90% de las verrugas
anogenitales.

Mecanismo de accin del VPH: el VPH altera la actividad normal de la clula husped, lo que
puede provocar la trasformacin oncognica de las clulas del cuello uterino.

El virus afecta las clulas germinales o de reserva de las capas profundas del epitelio
escamoso (estas clulas no son permisivas para la replicacin viral).
Como las clulas se dividen, ellas transmiten el virus a las clulas hijas, las cuales se
transforman y proliferan.
Como la clula infectada se diferencia y queratiniza, se hace permisiva para replicacin
viral, se expresan las protenas tempranas E6 y E7 las cuales se unen a la p53 y a pRB

(retinoblastoma) inactivndolas, causan la proliferacin celular descontrolada e ndice la

transformacin maligna de las clulas.
Tres posibles secuelas de la infeccin:

El genoma del VPH se establece en forma episomal, permanece latente sin producir
cambios clnicos o morfolgicos en el epitelio.
Se pueden establecer la infeccin activa con replicacin vegetativa del VPH induciendo la
proliferacin del epitelio escamoso, se producen los tumores benignos o verrugas y en las
clulas cambios morfolgicos (coilocitos y disqueratocitos).
En determinadas situaciones fisiolgicas de permisividad inmunolgica el genoma del VPH
se integra a la clula interrumpiendo el control de las oncoprotenas e induce la
transformacin maligna de las clulas.

Tipos de infeccin por VPH:

Tipo de infeccin
Infeccin latente
Infeccin clnica
Infeccin sub-clnica

Diagnstico
Tcnicas moleculares (Determinacin de DAN viral).
Clnico (a simple vista).
Microscpico (citologa, colposcopia, biopsia).

Patognesis del VPH: el signo clnico ms comn que produce el VPH es la verruga, la cual puede
crecer en diferentes partes del cuerpo humano (manos, pies o genitales).
Sitios ms frecuentes de infeccin genital: aquellos susceptibles a microtrauma durantes las
relaciones sexuales:

Hombre: frenillo, glande, prepucio, escroto, meato urinario.

Mujer: labios, cltoris, rea periuretral, perineo, vagina, cuello uterino (lesiones planas o
acuminadas).
Ambos sexos: canal anal, rectal; uretra. Condilomatosis anogenital.

Sntomas: prurito, aumento del flujo vaginal. Con frecuencia es asintomtico. Sntomas solo en el
1 a 3 %de los pacientes.
*Es importante resaltar que la mayora de las infecciones del virus del papiloma humano
desaparecen por si solas y no causan formaciones anormales.
Epidemiologia:

Es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente.

Es responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos. 2,2% en pases desarrollados y
7,7% en pases en desarrollo.
70-80 de los hombres y mujeres han estado expuestos al virus en un momento de sus
vidas.

La prevalencia del VPH en la mujer es inferior al 10% en pases desarrollados y ligeramente

superior al 15% en pases en vas de desarrollo. Aumenta con un mayor nmero de parejas
sexuales.
Aproximadamente el 70% de las mujeres sexualmente activas se infectan con VPH
durantes sus vidas.

Factores de riesgo a padecer la infeccin por VPH:

Mujeres sexualmente activas.

Inicio de actividad sexual a una edad temprana, especialmente a los 16 aos o menos.
Edad.
Promiscuidad: 17-21% de las mujeres con una pareja sexual. 69-83% de las mujeres con 5
o ms parejas sexuales.
La promiscuidad sexual del hombre tambin constituye un factor de riesgo dado que en
sus mltiples contactos sexuales se contamina con VPH que transmite despus a su pareja.
En prostitutas la frecuencia de infeccin por virus de alto riesgo (VPH-16, 18, 31 y 58) es
hasta 14 veces ms frecuente que en la poblacin general.
Embarazo, inmunosupresin, cigarrillo (cofactor).

Edad: ms frecuente en adultos jvenes sexualmente activos. Pico de incidencia en los grupos de
edad con mayor actividad sexual (20 a 25 aos).
Transmisin: por contacto sexual, va parenteral, instrumental.
Periodo de incubacin: las lesiones pueden parecer varias semanas despus del contacto sexual
con la persona infectada o es posible que se lleve meses o aos en parecer; o tal vez no aparezcan
nunca.
Vinculacin del VPH al cncer cervical:

El ADN viral se detecta en:

- El 99,97% de los carcinomas cervicales.
- El 70-90% en LIE de alto grado (HSIL).
- El 20-50% en LIE de bajo grado (LSIL).
- El 50% en las ASC y AGUS.
ADN viral integrado al ADN celular en las lesiones malignas.
VPH de alto riesgo (16, 18, 31) asociados al cncer cervical.

*La carcinognesis del VPH de alto riesgo est sustentada en evidencias experimentales que
indican que protenas de esos virus interfieren en el control de la proliferacin celular.
La mayora de los VPH no progresan a cncer y la transformacin maligna ocurre solamente
despus de un periodo largo de latencia. El VPH es necesario pero no suficiente, para el desarrollo

del cncer se necesitan cofactores (tabaco, el uso prolongado de anticonceptivos orales y una alta
paridad).

El 90% de las infecciones por VPH son benignas, sub-clnicas y tienen un carcter
transitorio (regresan espontneamente), persisten durante 8-12 meses sin riesgo de
transformacin neoplsica.
La infeccin cervical persistente es producida por tipos virales de alto riesgo y es el ms
importante factor para progresin a una lesin de alto grado.

*Persistencia: deteccin del virus en dos o ms ocasiones durante un periodo de uno a dos aos.
Mtodos para el diagnostico de infeccin por VPH:

Clnica.
Colposcopia.
Citologia
Histopatologa.
Inmunohistoquimica.
Microscopia electrnica.
Estudios moleculares.

Signos clsicos:

Coilocitos: clula escamosa generalmente del tipo intermedio, que presenta una gran
cavidad o halo perinuclear alrededor del ncleo, dndole un aspecto de vaco y con bordes
bien delimitados. El citoplasma puede ser cianofilo o eosinofilo. El ncleo anormal, en
ocasiones es ligeramente hipercromico y algunas veces se puede observar binucleacin.

Disqueratocitos: agrupaciones celulares queratinizadas (citoplasma se colores de naranja),

dispuestas en placas tridimensionales. El ncleo anormal generalmente presenta
megalocariosis discreta, con hipercromacia ligera o irregular.

Signos no clsicos:
-

Bi o multinucleacin.
Megalocariosis.
Megalocitosis.
Clulas de paraqueratosis.
Clulas de hiperqueratosis.
Geometrismo nuclear.
Grnulos de queratohialina.

Diagnstico Inmunohistoquimico de la infeccin por VPH: (Deteccin de antgeno de la capside

viral).

Diagnstico por microscopia electrnica de la infeccin por VPH:

Diagnostico molecular de la infeccin por VPH en muestras de tejidos:

Mtodos moleculares sin preservacin morfolgica del tejido:

- Hibridacin: sourther blot, Dot/Slot, captura de hbridos.
Amplificacin: Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR).
Metodos moleculares con preservacin morfolgica del tejido:
- Hibridacin in situ: detecta secuencias de ADN viral. Sirve para identificar el virus y
su tipaje.
- Reaccin en Cadena de la Polimerasa in situ.

*PCR: para amplificacin de fragmentos genmicos. Detecta el virus cuando existe un escaso
nmero de copias.
Tratamiento:

La infeccin por VPH como tal, no tiene cura.

Las lesiones si son curables, por lo que deben eliminarse.
Tratar a los compaeros sexuales si se descubre que tienen lesiones.

Prevencin:

La prevencin primaria se centra en educar a las personas sobre su riesgo personal y como
protegerse de las enfermedades.
La prevencin segundaria se orienta en reducir la duracin de la enfermedad promoviendo
la deteccin y el tratamiento precoz.
La vacuna contra el VPH promete un avance importante en la prevencin del cncer.
- Gardasil: tetravalente (6, 11, 16 y 18).
- Cervarix: bivalente (protege contra los tipos 16 y 18).
La posibilidad de disponer de una vacuna efectiva es real pero todava no es accesible.
La vacuna trabaja cuando se administra antes del contacto con los tipos 6, 11, 16 y 18 de
VPH pues es una vacuna preventiva y no curativa. Es por eso que la poblacin ideal para la
administracin de esta vacuna es la poblacin joven adolescente pues a mayor edad
mayor posibilidad de haber tenido contacto con alguna de las cepas virales.

Estrategias de prevencin:

Acudir al mdico por lo menos una vez al ao, para estudio ginecolgico.
Realizarse la citologa una vez al ao desde el inicio de la actividad sexual o al cumplir 198
aos.
Evitar tener relaciones sexuales con diferentes parejas.
Educacin higinica adecuada.
Acudir al centro de salud ms cercano para recibir informacin.

Evitar el consumo de cigarrillos.

Conclusiones:

El mayor significado de la infeccin por VPH es el riesgo de malignidad.

La mayora de las infecciones por VPH desaparecen por si solas y no causan formaciones
anormales.
El VPH es la causa necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo del cncer cervical, se
requieren cofactores.
La infeccin por VPH es la ITS mas prevalente en personas sexualmente activas.
La mayor parte de la infecciones por VPH desaparecen de forma espontanea y sin
consecuencias.
La presencia de VPH, aunque sea de alto riesgo oncognico, no supone un necesariamente
un proceso de transformacin neoplsica. Deben tener lugar una serie de eventos
biolgicos asociados, como la persistencia de la infeccin, para que se desarrollen lesiones
intraepiteliales de alto grado y cncer cervical.
Otros cofactores, tabaco o uso prolongado de contraceptivos orales, interaccionan con el
VPH y modulan el riesgo de progresin.
El tabaco multiplica aproximadamente por 2 al riesgo de progresin neoplsica en la mujer
infectada por VPH.
Recordar la importancia de la prueba anual citolgica (Papanicolaou).

Clase 4: citologa e histologa de las Lesiones Intraepiteliales

Escamosas del cuello uterino.
Lesin Intraepitelial Escamosa (LIE/SIL): son las lesiones premalignas o precursoras del cncer
invasor de cuello uterino.
Espectro de anormalidades epiteliales escamosas no invasoras, que engloba desde los aspectos
citopticos ocasionado por el Virus Papiloma Humano (VPH) hasta las alteraciones celulares
compatibles con carcinoma in situ, este ltimo considerado el precursor obligatorio del cncer
invasor.
Antes de que se presente una lesin invasora debe haber sucedido un estado in situ de neoplasia,
que se conoce como carcinoma in situ.
Si la membrana basal no ha sido atravesada por clulas malignas es decir que esta intacta, la lesin
se considera intraepitelial, y esta es una de las diferencias con el carcinoma invasor.

Lesin Intraepitelial Escamosa (sistema bethesda 2001):

1. Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG/LSIL): infeccin por VPH; Neoplasia
Intraepitelial Cervical 1 (NIC1) (termino histolgico).
2. Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG/HSIL): Neoplasia Intraepitelial
Cervical 2 (NIC2), Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC3), Carcinoma In Situ.
El carcinoma in situ, es el precursor obligatorio del cncer invasor del cuello uterino, es decir una
vez que una paciente tiene un carcinoma in situ y no es tratada a tiempo esa lesin evolucionara a
una lesin invasora.
Histopatologa de la Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG/LSIL): las alteraciones
de la arquitectura epitelial estn presentes solo en las capas ms bajas del epitelio (NIC1),
existiendo una buena maduracin del mismo hacia la superficie. Incluye los cambios celulares
asociados al VPH y tambin la displasia leve/neoplasia intraepitelial cervical 1 (NIC1).
Histopatologa de la Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG/HSIL): las alteraciones
en la arquitectura epitelial afectan dos tercios (displacia moderada /NIC2) o hasta todo el espesor
del epitelio (displasia severa/NIC3/Carcinoma in situ). Las clulas que se descaman de la superficie
de estas lesiones tienden a ser inmaduras, de tipo basal o metaplasicas, y con marcadas
alteraciones morfolgicas.
Citomorfologa de las lesiones premalignas del cuello uterino:
*Representacin de las principales anormalidades celulares nucleares en el espectro de lesiones
benignas, premalignas y malignas del cuello uterino.
Lesiones premalignas del cuello uterino:

Discariosis: ncleo anormal, con caractersticas de malignidad.

Celula discaritica: clula con ncleo anormal, que valorada en conjunto no es una clula
maligna. Son llamadas tambin clulas displsicas.

Diferencias morfolgicas entre clulas discariticas y clulas malignas:

Cuando evaluamos las muestras citolgicas debemos considerar:

Cantidad de clulas afectadas.

Las alteraciones nucleares presentes.
Grado de hipercromacia.
Relacin ncleo-citoplasma.

La intensidad de estas alteraciones vara de acuerdo a la severidad de la lesin.

Clulas discariticas: megalocariosis (3-5 veces) diferencia con las atipias, membrana nuclear
irregular, bi-multinicleacin. Cromatina granular gruesa de distribucin irregular con
hipercromacia. Citoplasma poligonal (maduras) o citoplasma pleomorfico (inmaduras o de tipo
metaplasica), cianofilo, eosinofilo o queratinizado. Se conserva la relacin ncleo-citoplasma o
puede estar ligeramente incrementado.
las clulas metaplasicas no se queratinizan, ya que tienen tejido glandular, las que se queratinizan
son las que vienen del tejido escamoso
Clasificacin de las clulas discariticas:

Clulas escamosas:
- Superficiales dicariticas:
- Intermedias discariticas:
- Basales discariticas/Malignas: la diferencia entre una basal discariotica (mas
citoplasma) y una basal maligna (menos citoplasma) es el citoplasma la
diferencias entre las clulas discarioticas maduras e inmadura es la cantidad de
citoplasma, la forma y el color, la superficiales rosadas, las intermedias azules y las
profundas pueden ser azules y queratinizadas y todas tienen nucleos anormales,
lo que nos permiten decir sin son maduras e inmaduras es el citoplasma
Clulas metaplasicas discariticas

Citopatologa de la Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG/LSIL): las alteraciones

afectan a clulas de tipo intermedio o superficial:

Clulas aisladas o agrupadas, con citoplasma poligonal bien definido, cianofilo, eosinofilo u
orangioflico. Ncleos agrandados (> 3 veces el ncleo normal). Bi/Multinucleacion.
Membrana nuclear irregular y cromatina gruesa mal distribuida, con grados variables de
hipercromasia. La relacin nucleo-citoplasma se encuentra conservada o est ligeramente
incrementada. Vacuolas grandes incoloras alrededor de ncleos atpicos: coilocitos.
Agrupaciones tridimensionales queratinizadas con ncleos hipercrmicos: disqueratocitos.

Anormalidades en Clulas Epiteliales Escamosas Lesin Intraepitelial Escamosa Lesin

Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (coilocitos y/o disqueratocitos, clulas escamosas e
intermedias discarioticas).
Citopatologa de la Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG/HSIL): alteraciones
celulares que incluyen la neoplasia intraepitelial cervical grado 2 (NIC2) y la neoplasia intraepitelial
cervical grado 3 (NIC3)-carcinoma in situ. Las alteraciones afectan a las clulas escamosas
profundas o a las metaplasicas inmaduras:

Clulas pequeas, con escaso citoplasma, casi siempre cianofilo pero tambin puede verse
densamente queratinizado (clulas profundas) que descaman aisladas, agrupadas o en
placas sincitiales. Con franca megalocariosis, cromatina irregular (granular gruesa, mal

distribuida), hipercromasia marcada, membrana nuclear de contorno irregular. Perdida

evidente de la relacin ncleo-citoplasma. Ausencia de ditesis tumoral.
Anormalidades en Clulas Epiteliales Escamosas Lesin Intraepitelial Escamosa Lesion
Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (clulas metaplasicas discariticas, clulas basales
discariticas y/o malignas).
Citomorfologa de las Lesiones Intraepiteliales de cuello uterino (resumen):

Lesin Intaepitelial Escamosa de Bajo Grado:

- Coilocitos.
- Clulas superficiales e intermedias Discariticas.
Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado:
- Clulas metaplasicas discariticas.
- Clulas basales discariticas o malignas.

Citohistologa de las Lesiones Intraepiteliales Escamosas del cuello uterino (resumen):

Lesin Intaepitelial Escamosa de Bajo Grado:

- VPH.
- NIC 1.
Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado:
- NIC 2.
- NIC3/CIS.

Recomendaciones: ante una citologa compatible con Lesin Intraepitelial Escamosa se

recomienda:

Confirmacin histopatolgica de la lesin.

Seguimiento clnico-cito-histopatolgico de las alteraciones celulares.
Tipificacin del VPH.
Tratamiento adecuado y oportuno.
Citologa control anual y segn criterio clnico.

Conclusiones:

El cncer cervical esta precedido por un espectro de lesiones premalignas llamadas:

Lesiones Intraepiteliales Escamosas, que incluyen la infeccin por el VPH y las neoplsias
intraepiteliales cervicales.
El sistema bethesda utiliza una forma binomial para clasificar estas lesiones: de bajo grado
(LIEBG) y de de alto grado (LIEAG).
Todas las lesiones intraepiteliales deben considerarse lesiones significativas y deben
vigilarse y/o tratarse oportunamente.

El diagnostico precoz de estas lesiones intraepiteliales disminuira la mortalidad por cncer

invasor.

Clase 5: Cncer de cuello uterino.

Qu es cncer?: es un desorden gentico que se manifiesta por la proliferacin descontrolada de
clulas anormales. Ojooo 17-11-10 comienzo.
Diagnstico: a travs de la triada diagnostica; citologa, colposcopia (lugol) y biopsia.
Epidemiologia del cncer de cuello uterino:

Frecuencia: el cncer de cuello uterino es uno de los ms frecuentes en la mujer, ocupa en

algunos pases no desarrollados el 2do y 3er lugar de los cnceres ginecolgicos. De cada
1000 mujeres entre 7 y 9 tendrn cncer cervical.

Principales causas de muerte en Venezuela:

1. Cncer (C00-C97) 1247 28,15%.
a. Tumores malignos de los rganos genitales femeninos (C51-C58) 478 18,73%.
b. Tumor maligno de la mama (C50) 255 5,76%.
2. Accidentes de todo tipo (V01-X59) (2) 519 11,69%.
a. Accidentes de trfico de vehculos de motor (V01-V89) (2) 428 9,64%.
b. Otros accidentes (V90-X59) (2) 91 2,05%.
3. Enfermedades del corazn (I05-I09, I11, I13, I21-I51) 366 8,26%.
a. Infarto agudo al miocardio (I21) 228 5,15%.
b. Enfermedad cardiaca hipertensiva (I11) 30 0,68%.
c. Insuficiencia cardiaca (I50) 27 0,61%.
4. Suicidios y homicidios (X60-Y09) (2) 266 5,99%.
a. Homicidios (X85-Y09) (2) 219 4,93%.
b. Suicidios (X60-X84) (2) 47 1,06%.
*Anuario de mortalidad 2006. Direccin de epidemiologia. Direccin de informacin y estadsticas
de salud. Septiembre 2007.

Edad: es ms frecuente entre 45 y 65 aos, con una media de 53 aos. Pero se han visto
un aumento en el nmero de casos en mujeres ms jvenes.

Factores de riesgo:
- Caractersticas de la conducta sexual:
Inicio precoz de las relaciones sexuales.
Numero de compaeros sexuales.
Promiscuidad sexual de la pareja.
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.

Uso de anticonceptivos orales.

Nivel socioeconmico cultural:
Pobreza.
Matrimonio precoz.
Parto adolescente.
Antecedentes de VPH de alto riesgo.
Ausencia de control ginecolgico.
Hbitos de fumar.
Inmunosupresin.
Dficit vitamnico.

Signos y sntomas: generalmente asintomtico.

- Hemorragias intermenstruales.
- Hemorragias postcoitales.
- Menstruacin ms abundante.
- Flujo ftido.
- Cistitis recurrente.
- Frecuencia y urgencia miccional.
- Dolor de espalda y en la parte inferior del abdomen.

Origen del cncer cervical: zona de transicin o de mataplasia escamosa.

Carcinoma escamoso o epidermoide. Cuando se origina del en el epitelio estratificado

plano no queratinizado. Epitelio exocrvix donde descaman clulas maduras e inmaduras
Adenocarcinoma. Cuando se origina en el epitelio monoestratificado cilndrico. Epitelio
endocervix glandular donde descaman clulas endocervicales.

Caractersticas de malignidad celular:

Nucleares: tamao nuclear desproporcionado, cambios nuclear, membrana irregular,

cromatina irregular, hipercromasia.
Citoplasmticos: escaso, cianofilo, eosinofilo o queratinizado, forma variada (redondeada,
ovalada, fusiforme o bizarro).

Tipos de clulas malignas:

1. Diferenciadas:
a. Basales: Redondas u ovaladas, escaso citoplasma, cianofilo, y ncleo con
caractersticas de malignidad.
b. Fusiformes o caudadas: citoplasma alargado de cualquier color y el ncleo
presenta todas las caractersticas de malignidad, la membrana del ncleo se
fusiona con la membrana citoplasmtica
c. Queratinizadas: ncleo con caractersticas de malignidad y su citoplasma es de
color naranja.

2. Indiferenciadas: citoplasma muy escaso y no se puede precisar el origen de la clula. Se

puede observar nucleos sueltos con caractersticas de malignidad.
Lesiones precursoras del cncer invasor:
Ditesis tumoral: es un precipitado granular, cianofilo o eosinofilo, compuesto por restos de
clulas, eritrocitos parcialmente destruidos, fibrina y PMN.
Citologa del Carcinoma escamoso o epidermoide: clulas malignas dispuestas en agregados
celulares tridimensionales.

Ncleo: central, agrandado, pleomorfico e hipercromico.

Cromatina granular gruesa.
Nuclolo grande y prominente.
Ditesis tumoral presente.
Pleomorfismo celular (clulas bizarras, caudadas/huso).
Citoplasma queratinizado.
Ocasionales clulas de hiperqueratosis y paraqueratosis pleomrficas.
Ncleo

Citologa del carcinoma invasor

En ocasiones, presencia de perlas corneas e imgenes de canibalismo celular.

Fondo sucio, con la presencia de la denominada ditesis tumoral.

*El cncer de cuello uterino es 100% curable si es detectado a tiempo.

Es necesario educar a la poblacin para que se hagan un control citolgico peridico para evitar la
mortalidad por cncer cervical.

Clase 6: anormalidades en clulas glandulares.

Clasificacin de anormalidades en celulas Glandulares:

- Clulas glandulares atpicas:
Endocervicales.
Endometriales.
Glandulares.
- Clulas glandulares a favor neoplasia:
Endocervicales.
Glandulares.
- Adenocarcinoma endocervical in situ.
- Adenocarcinoma invasor.

Clulas glandulares atpicas:

1. Clulas endocervicales con atipias de significado indeterminado (AGC-NOS): alteraciones
en clulas endocervicales que no son suficientes para un diagnstico de adenocarcinoma
in situ o invasor pero superan lo esperado para cambios reactivos o reparativos. Cuando
se dice significado indeterminado, esto quiere decir que hay cambios o alteraciones que
no se sabe quien las est produciendo, puede ser un proceso benigno, premaligno o
maligno.
Criterios morfolgicos (AGC-NOS): Algunos grupos de clulas dispuestas en placas o sabanas
relativamente parecidas a las normales, cada grupo puede tener entre 8 y 10 clulas. Con
superposicin nuclear, ncleos unos sobre otros.

Ncleo de 3 a 5 veces el tamao del de una clula endocervical normal, anisocariosis

discreta, hipercromasia discreta o leve, nuclolos pequeos, las figuras de mitosis son
raras (se observan ms en los carcinomas). Cromatina ligeramente irregular.
Citoplasma abundante con bordes celulares bien definidos, es decir, se pueden
individualizar las clulas, cosa que no se pude hacer cuando hay neoplasia. Y la relacin
ncleo-citoplasma esta ligeramente incrementada.
Ausencia de inflamacin.

*Evaluar, analizar desde el punto de vista citolgico las clulas glandulares es muy complicado, ya
que son clulas muy frgiles y se alteran muy fcilmente.
2. Clulas endometriales con atipias de significado indeterminado:
*La diferencia bsica entre las clulas endocervicales y las clulas endometriales prcticamente es
la cantidad de citoplasma. Las clulas endocervicales vienen de un epitelio columnar; mientras que
las clulas endometriales vienen de un epitelio monoestratificado cbico. Es decir, son ms
pequeas las de origen endometrial, son ms apiladas, tienen mayor poder de cohesividad.
Criterios morfolgicos de clulas endometriales con atipias de significado indeterminado:

Algunas clulas atpicas de origen endometrial dispuestas en pequeos grupos de 5 a 10

clulas.
Anisocariosis discreta.
Hipercromasia leve.
Escaso citoplasma. Ocasionalmente vacuolado, en caso de que exista alguna lesin
importante en el endometrio.
Perdida de la polaridad, son clulas que pierden fcilmente su organizacin o arquitectura.
Es decir, los ncleos en un grupo de clulas normales se observan orientados en una
misma direccin, cuando hay perdida de la polaridad es que un ncleo mira para un lado y
otro para otro.
Bordes celulares bien definidos.

En caso de sospecha de patologa endometrial es recomendable evaluar una muestra citolgica

directa de endometrio. Las clulas viajan del endometrio hasta que llegan al cuello uterino y en
ese viaje, ellas perfectamente pueden alterarse y seria una alteracin mecnica, no tendra nada
que ver con lesin ni nada por el estilo.
*Cuando no podemos determinar el origen epitelial endocervical o endometrial, de las clulas
atpicas, utilizamos la sub-categora clulas glandulares atpicas.
3. Clulas endocervicales con atipias a favor neoplasia: alteraciones celulares
endocervicales que, cualitativa o cuantitativamente, no son suficientes para un
diagnstico definitivo de adenocarcinoma in situ (lesiones premalignas) o invasor (lesiones
que comprometen la vida de la paciente). Es decir, este es el paso previo a lo que podra
ser una neoplasia in situ o una neoplasia invasora. Se dice que es a favor neoplasia porque
los cambios son ms marcados, pero no son suficientes todava para decir que hay una
lesin neoplsica in situ o invasora.
Esta categora equivaldra a atipias en clulas escamosas inmaduras que no excluyen una lesin
intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) si pensramos en clulas escamosas. Entonces si se
comparan las anormalidades en clulas escamosas y en clulas glandulares se va a ver una
equivalencia.
Criterios morfolgicos de las clulas endocervicales con atipias a favor neoplasia:

Grupo de clulas atpicas dispuestas en placas o sabanas irregulares (desordenadas).

Ncleos ovalados o alargados (pleomorfismo nuclear), cromatina granular distribuida de
manera irregular con hipercromasia.
Citoplasma escaso y mal definido a pesar de que son endocervicales.
Relacin ncleo-citoplasma incrementada, porque los aumentos nucleares ya son ms
evidentes.
Perdida de la polaridad y de la cohesividad (grupos flojos), es decir, perdida de su
comunicacin intercelular.
Mitosis ocasionales (divisin celular), las clulas se estn dividiendo ms de lo normal.
Fondo de frotis sin inflamacin.

Clulas glandulares atpicas: el hallazgo de clulas glandulares atpicas es clnicamente

importante, debido a que el porcentaje de casos asociados a lesin intraepitelial de alto grado
(HSIL), es mayor que l visto en las clulas escamosas atpicas y lesiones intraepiteliales escamosas
de bajo grado (LSIL).
Los estudios de seguimiento de pacientes con clulas glandulares atpicas en los frotis
cervicovaginales, han demostrado que entre el 20% y el 50% presentan anormalidades histolgicas
significativas:
-

Neoplasia Intraepitelial Cervical (25%).

Adenocarcinoma in situ.
Adenocarcinoma invasor (< 10%).

Cuando estas atipias se observan en pacientes jvenes que no tienen edad para tener un
adenocarcinoma, casi siempre las clulas glandulares atpicas son representacin ms bien de una
lesin de origen escamoso en vez de glandular.
Frecuencia de atipias en clulas glandulares:
-

0,18%-0,74% (Kaferle y Maoulin, 2001).

0,80%-1,60% (Soofer y Sidawy, 2000).
0,30%-0,80% (Velvovich y cols., 1998).
1,56% (Omaa y cols, 2002).

La frecuencia de las clulas glandulares atpicas en relacin a toda la poblacin citolgica de un

laboratorio es <1%. Si da ms, significa que no se est aplicando correctamente los criterios y que
se est sobrevalorando las muestras. Es decir en un laboratorio no se debemos pasar del 1%
cuando se hace las estadsticas de clulas glandulares atpicas.
Esta variacin de porcentajes podra ser explicada por dos factores:

Criterios citomorfolgicos aplicados: experiencia del citologo.

Poblacin estudiada. Si se estudia una poblacin de riesgo (poblacin de prostitutas) es
muy probable que haya ms anormalidades no solo en glandulares sino en escamosas
tambin por las caractersticas epidemiolgicas de las pacientes; a diferencia de que
estudisemos una poblacin general. No es igual que estudiemos 100 pacientes a que
estudiemos 1000 pacientes, entonces las caractersticas de la poblacin que estudiemos
tambin van a influir en los porcentajes que obtengamos.

El 28% de las pacientes con clulas glandulares atpicas son ADN-VPH positivas.
*Las clulas glandulares atpicas estn asociadas a mltiples anormalidades histolgicas de varios
niveles de severidad: benignas, premalignas y malignas. En su mayora son de origen escamoso!
-

Lesin intraepitelial escamosa: bajo y alto grado.

Adenocarcinoma in situ.
Adenocarcinoma invasor.

Condiciones benignas asociadas:

Metaplasia tubal: transformacin de clulas secretoras en clulas ciliadas muy parecidas a

las que hay en las trompas de Falopio.
Hiperplasia microglandular: son proliferaciones benignas del endocrvix que podran estar
asociada al uso de anticonceptivos orales y al embarazo.
Hiperplasia endometrial: son proliferaciones benignas del endometrio.

Reaccin de Arias-Stella: son cambios sobre todo en el ncleo de las clulas endocervicales
de las mujeres embarazadas.
Endocervicitis: es un proceso inflamatorio que puede alterar las clulas glandulares.
Plipos y Endometriosis: son proliferaciones en el epitelio glandular cuyo origen todava se
est estudiando. Son procesos que pueden alterar las clulas. Sin embargo todos son de
carcter benigno.

Efectos mecnicos:
-

Efectos de radiacin.
Muestras directas del segmento inferior urinario.
Usuarias del DIU.
Frotis postcono: el cono es el tratamiento quirrgico que se utiliza cuando la
paciente tiene un carcinoma in situ en el cuello uterino.
Secado al aire.
Artefactos de cepillado (muestra vigorosa).

Recomendaciones clulas glandulares atipicas:

Repetir el frotis cervical 3 a 6 meses despus.

Curetaje endocervical (tomar muestra solo de endocrvix).
Colposcopia.
Biopsia (endocervical/endometrial < 40 aos).
Tipificacin del VPH, ya que muchas atipias son inducidas por este virus.

Debido a la alta incidencia de lesiones cervicales asociadas, las pacientes con clulas glandulares
atpicas requieren de un seguimiento clnico cuidadoso!
Aunque una gran parte de clulas Glandulares Atpicas corresponden a procesos
reactivos/benignos, este grupo de pacientes tienen un mayor riesgo a patologa clnicamente
significativa, en comparacin con la poblacin general.
4. Adenocarcinoma in situ: es considerado el precursor del adenocarcinoma cervical invasor.
Se ha demostrado la presencia de VPH 16/18 en la mayora de las neoplasias
endocervicales (Castellsagu et al, 2006). El sistema bethesda 2001 contempla, por
separado, los criterios morfolgicos para la interpretacin citolgica de Adenocarcinoma
In Situ.
Criterios morfolgicos:

Las clulas se disponen en placas irregulares, desordenadas con bordes celulares en

aspecto de plumaje, ncleos pleomrficos, hipercrmicos, con prdida de la polaridad y
perdida de la cohesividad ligeramente. Cromatina ligeramente irregular.
Ausencia de macronuclolos, ocasionalmente pueden verse micronuclolos.

Seudoestratificacin.
Ausencia de ditesis tumoral!

Se dice que es in situ probablemente porque no vemos ditesis tumoral. Cuando hay ditesis
tumoral en el tejido, se dice que la lesin se ha hecho invasora.
5. Adenocarcinoma endocervical invasor: la edad de prevalencia es > a los 50 aos (muy
raro en mujeres < de 40aos). Sobre el 60% de los casos ocurren entre la 4ta y 5ta dcada
de la vida. Entre los factores de riesgo resaltan la infeccin por VPH oncognico (VPH
16/18), el uso prolongado de anticonceptivos orales y otros factores que se encuentran
actualmente en estudio.
*Del 10 al 20% de todos los canceres de cuello uterino son del tipo histolgico adenocarcinoma
(endocervical), es decir, que la mayor proporcin de canceres de cuello uterino son de origen
escamoso.
Criterios morfolgicos Adenocarcinoma endocervical invasor:

Hipercelularidad.
Clulas aisladas muy atpicas, con ausente o escaso citoplasma, o en grupos dispuestas en
roseta o en placas irregulares.
Anisocariosis marcada y pleomorfismo.
Superposicin nuclear.
Perdida de la polaridad y de la cohesividad.
Clulas aisladas, con escaso citoplasma o ausente y ncleos irregulares, hipercrmicos.
Cromatina granular gruesa/hipercromasia.
Presencia de macronuclolos nicos o mltiples.
Ditesis tumoral.

Consideraciones finales:

La sensibilidad citolgica para el diagnstico de patologa cervical glandular se encuentra

limitada, debido a problemas de muestreo y/o de interpretacin.
Las lesiones glandulares muestran diferentes variedades morfolgicas, que al seguimiento
generalmente estn asociadas a lesiones intaepiteliales escamosas de alto grado y a
infeccin por VPH. Con frecuencia, las caractersticas citoplasmticas y la disposicin
celular permiten diferenciar el origen epitelial de la neoplasia.
Las verdades lesiones glandulares se desarrollan en pacientes peri o postmenopusicas
La interpretacin de clulas glandulares/endocervicales atpicas a favor neoplasia se har
en los casos problemticos y dudosos, donde los criterios de adenocarcinoma no estn
claros y adems son insuficientes.
La interpretacin citolgica de Adenocarcinoma In Situ podra ser muy difcil y solo debe
hacerse en casos donde existan suficientes e indudables criterios morfolgicos.