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G. Rodrguez Fuentes
A. Gonzlez Represas
J. M. Pazos Rosales
L. Gonzlez Dopazo
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Enfoque fisioterpico
del tratamiento de
las lesiones agudas
del manguito rotador
A. Sorube Mndez1
D. Martnez Perna2
M. Verdura Cepeda2
C. Carrasco Peinado2
Profesor de la Universidad de
Castilla-La Mancha.
2
Fisioterapeutas.
Correspondencia:
A. Sorube Mndez
Clnica Jess Aprendiz
Jess Aprendiz, 19
28007 Madrid
RESUMEN
Las lesiones del manguito rotador suponen
en el momento actual uno de los campos ms
solicitados por el mdico y el especialista para
la actuacin del tratamiento del fisioterapeuta.
Las lesiones del complejo articular del hombro
representan en la actualidad un porcenaje
muy importante de la dedicacin diaria
de su actividad profesional.
Es importante fijar una serie de objetivos teraputicos
claros en el tratamiento de las lesiones del manguito
rotador, as como un riguroso control
en la progresin del tratamiento, debiendo
mantenerse una muy escrupulosa dedicacin a la
terapia manual, que en estas lesiones nunca ser
relegada a ninguna otra tcnica.
PALABRAS CLAVE
Manguito rotador; Fisioterapia del hombro.
ABSTRACT
Rotator cuff injuries are presently one of the fields
requested most by the physician and specialists
for physical therapy treatment. The joint complex
injuries of the shoulder presently represent a very
significant percentage of the daily dedication of
the physical therapists activity. It is important
to establish a series of clear therapeutic objectives
in the treatment of the rotator cuff injuries as well
as a strict control in the treatment progress, with special
dedication to the manual therapy, which should never
be relegated to any other technique in these injuries.
KEY WORDS
Rotator cuff; Physical therapy of the shoulder.
A. Sorube Mndez
D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado
INTRODUCCIN
Inervacin
Superficial
Trapecio
Espinal y ramas de C3 y C4
Deltoides
Circunflejo
Dorsal ancho
Ramas de C6, C7 y C8
Redondo mayor
Subescapular
Serrato mayor
Ramas de C5 y C6
Pectoral mayor
Ramas de C6, C7 y C8
Coracobraquial
Musculocutneo
Profundo
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
Subescapular
Pectoral menor
ANATOMA
El complejo articular del hombro ha sido estudiado desde mltiples puntos de vista; se han escrito
muchas lneas sobre su anatoma, biomecnica y lesiones que le afectan.
Las peculiaridades anatmicas y funcionales del
hombro le hacen ser la estructura articular con mayor
movilidad, pero tambin le exponen a mltiples patologas, por ello resulta necesario que el fisioterapeuta
estudie correctamente tanto la anatoma como la bio-
Msculos
Subescapular
Subescapular
Circunflejo
Subescapular
Ramas de C7 y C8
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D. Martnez Perna
M. Verdura Cepeda
C. Carrasco Peinado
De 0 a 90
INTERESA RECORDAR
DE SU BIOMECNICA
Tener conocimientos claros de su biomecnica nos
permite reconocer si los gestos que realiza nuestro paciente corresponden a la mecnica natural del hombro o bien es el resultado de compensaciones y/o limitaciones seas, articulares y musculares.
El complejo articular del hombro est formado por
varias articulaciones que van a dotar a la extremidad
superior de una completa libertad de movimientos en
todos los planos y ejes del espacio:
Eje coronal o laterolateral.
Eje anteroposterior o sagital.
Eje vertical o longitudinal.
La combinacin de los movimientos elementales
alrededor de estos tres ejes nos permite realizar el movimiento de circunduccin.
ABDUCCIN
El movimiento de abduccin es uno de los mejores
estudiados en el hombro debido a su implicacin en
la mayora de los gestos de nuestra vida diaria, as como por ser uno de los mecanismos ms frecuentes en
la lesin del hombro. El movimiento de separacin
del hombro lo podemos descomponer en tres fases,
en funcin de la articulacin que interviene; esta divisin pretende facilitar el entendimiento de la biomecnica, pero nicamente tiene fines didcticos entendiendo que las fases estn ntimamente ligadas.
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M. Verdura Cepeda
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La limitacin de la extensin la provoca la musculatura flexora del hombro y contacto posterior del
troquter contra el acromin.
ROTACIN
Aunque el movimiento de rotacin se realice en su
totalidad en la articulacin glenohumeral se necesita
de la colaboracin de la escpula para completar el recorrido articular.
Los rotadores internos son:
Dorsal ancho.
Redondo mayor.
Subescapular.
Pectoral mayor.
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Grados
Artro
Msculos
Limitacin
0 a 50-60
Glenohumeral
60 a 120
Escapulotorcica
Trapecio
Serrato mayor
120 a 180
Columna vertebral
Msculos espinales
Glenohumeral
Redondo mayor
Redondo menor
Porcin espinal deltoides
Dorsal ancho
Flexin
Extensin
Abduccin
45 a 50
Escapulotorcica
Romboides
Fibras transversales
Trapecio
Dorsal ancho
0 a 90
Glenohumeral
Deltoides
Supraespinoso
90 a 150
Escapulotorcica
Trapecio
Serrato mayor
150 a 180
Columna vertebral
Espinales
ADD + E
ADD + F
?
30 a 45
Glenohumeral
Romboides
Redondo mayor
Porcin larga trceps
Dorsal ancho
RE
80
Glenohumeral
Infraespinoso
Redondo menor
Glenohumeral
Dorsal ancho
Redondo mayor
Subescapular
Pectoral mayor
RI
100 a 110
rotadores. La palpacin se realizar debajo del acromin, donde encontraremos engrosamiento de la bolsa y un aumento de la sensibilidad, lo cual podr provocar restriccin en los movimientos del hombro; durante la palpacin tenemos que tener en cuenta que
podemos estar palpando distintas porciones de la bolFisioterapia 2001;23(monogrfico 1):49-63
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ploracin, por tanto, ir dirigida a localizar esta corredera, resultando ms fcil su palpacin si colocamos
el hombro en rotacin externa. Es comn que en este
msculo se produzcan tendinitis, o mejor llamadas
tenosinovitis, debido a que el bceps queda mantenido en su canal mediante un retinculo, cuya misin
es mantener estable el tendn dentro de la corredera;
hay lesiones en el que el retinculo est daado, provocando la inestabilidad del tendn. sta la podremos valorar mediante la prueba de Yergason, donde
colocaremos al paciente con el codo en flexin; con
nuestras manos realizaremos una rotacin externa del
hombro que pediremos al paciente que resista y al
mismo tiempo tiraremos del codo hacia abajo; si el
tendn es inestable, el paciente sentir dolor al salrsele de la corredera, y si es estable no sentir dolor.
Otra prueba que podemos realizar es la prueba de
Lippman, donde se desplaza el tendn de un lado a
otro provocando dolor intenso.
LESIONES EN LA PRCTICA
DEL MANGUITO ROTADOR
De modo genrico podrn ser lesiones de origen degenerativo, que presentan una marcada tendencia a
cronificarse, y lesiones de origen traumtico, en cuyo
caso nos sern remitidas o bien para tratamiento funcional o despus de ciruga, ya sea de descompresin
subacromial o de sutura quirrgica del manguito roto.
La lesin en el manguito podr extenderse desde
una simple inflamacin localizada en uno de sus tendones, cuyo origen puede ser por un compromiso subacromial, siendo sta la causa que con mayor incidencia encontramos en el tendn del supraespinoso, pasando por las roturas parciales y degenerativas, hasta
los casos de una rotura masiva de todo el tendn conjunto con grave afectacin funcional.
La sutura tendinosa slo resulta viable en personas
jvenes y con lesin de origen traumtico y con una
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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
DE UN PROTOCOLO DE HOMBRO
PROTOCOLO FISIOTERPICO
Las complicaciones asociadas a la lesin principal
del manguito son las que resultan ms determinantes
a la hora de fijar el protocolo de tratamiento. Las alteraciones asociadas a la cpsula articular, as como el
derrame y el dolor, que en el caso del hombro es tan
caracterstico, junto con las diferencias en la movilidad pasiva de unos pacientes a otros, son los principales parmetros a valorar.
Todo esto hace que estemos ms que convencidos
de que los protocolos estndar de tratamiento en las
patologas de hombro estn hechos para saltrselos, resultando imposible protocolizar a priori, sin una valoracin en cada caso particular.
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Cinesiterapia pasiva. Que debe ser absolutamente pasiva, realizada sobre el plano
glenohumeral y con especial atencin a las
contracciones de deceleracin excntricas
en el movimiento de vuelta.
3. Utilizacin de fro. En esta primera fase representa el mejor analgsico que podemos utilizar, debiendo prestar especial atencin a que se
produzca una aplicacin difusa por el hombro
y no se produzcan zonas o puntos de sobre
concentracin.
1.
Fase segunda
1.
Terapia manual:
1.
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CASO CLNICO
Tratamiento fisioterpico de la lesin traumtica
del manguito rotador del hombro derecho
de un piloto de rallyes
Paciente
Don Carlos Sainz Cenamor (Fig. 1), deportista de
lite con el siguiente palmars: dos veces campen de
Espaa de squash, dos veces campen del mundo y
tres veces subcampen del mundo de rallyes, practica
a nivel de competicin tenis, ftbol, paddel, esqu,
tanto de nieve como acutico, y todos los deportes relacionados con el motor.
La lesin
El da 5 de junio de 1995 se produce cada desde
un vehculo de dos ruedas, con proyeccin sobre el
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Figura 2.
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Figura 10.
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Figura 11.
Fase tercera
Esta fase se prolonga hasta el mes y medio. En
este momento encontramos que objetiva y subjetivamente el hombro empieza a cambiar, su capacidad de
progresin y recuperacin con el ejercicio ha mejorado,
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Figura 15.
Figura 13.
con un coche de competicin y se anuncia su participacin en el campeonato mundial, quedando contestada la segunda de las preguntas.
Con fecha 6 de octubre de 1995 solicito la realizacin
de un estudio dinamomtrico comparativo con el lado
sano, que se realiza en la Universidad de Alcal de Henares, y en el que se obtienen los siguientes resultados:
Rotacin externa/interna. Dficit angular de
18, dficit de torque para el grupo externo del
55 y del 32% para el interno.
Flexin/extensin. Dficit angular de tan slo
5, dficit de torque para el grupo flexor del
34% y del extensor del 16% con tiempo de reaccin tres veces superior a velocidades bajas.
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Figura 17.
Figura 18.
BIBLIOGRAFA
apandji IA. Cuadernos de fisiologa articular, miembro superior.
Ed Masson; 1982.
Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades. Ed Manual Moderno; 1979.