Disfagia

Definicin
La disfagia se define como la percepcin de que existe dificultad o imposibilidad
para iniciar la deglucin o la sensacin de que est obstaculizado el pasaje de los
alimentos lquidos y/o slidos desde la boca al estmago.

Es importante diferenciar disfagia de.

Odinofagia: presencia de dolor durante la deglucin y se puede asociar o no a
disfagia.
Globo farngeo: sensacin de nudo o bola en la garganta, pero sin que haya
dificultad final para el paso del alimento. Suele asociarse a situaciones de
ansiedad.
Fagofobia: miedo a deglutir o la sensacin que no se va a poder tragar, pero en
realidad no existe ninguna dificultad en el paso del bolo alimenticio. Por tanto no es
una verdadera disfagia y con frecuencia se asocia tambin a trastornos de
ansiedad.

Formas clnicas de presentacin

Orofaringea o alta: cuando la dificultad se localiza antes del esfago, es decir en
la boca o la faringe.
Esofgica: cuando se localiza a nivel del recorrido del esfago.
De igual forma se debe de diferenciar si la disfagia es a slidos o lquidos,
intermitente o continua, progresiva o estable o si es aguda o crnica. stas
distinciones son muy importantes no solo para orientarnos hacia sus posibles
causas sino para dirigir las exploraciones complementarias.

La disfagia orofarngea
Es como su nombre indica de localizacin alta, generalmente referida a nivel del
cuello y se caracteriza porque el paciente tiene una marcada dificultad para iniciar
la deglucin o cuando la realiza los alimentos con cierta frecuencia pasan a la va
respiratoria, ascendiendo por la nariz o pasando a la laringe y los pulmones,
produciendo con frecuencia tos y otros sntomas respiratorios, ocasionando en los
casos ms graves neumonas de repeticin por aspiracin continuada del
contenido
alimenticio.
Este tipo de disfagia es ms comn en pacientes ancianos y puede aparecer de
forma intermitente, ya que aunque no exista un problema neuromuscular
establecido si subyace en estos pacientes una cierta debilidad muscular y en
ocasiones alteraciones de la coordinacin deglutoria.

Pero este tipo de disfagia es especialmente intensa en pacientes con problemas

neurolgicos establecidos, sobre todo en los que han padecido un accidente
cerebrovascular o tienen una enfermedad de Parkinson. En estos pacientes la
disfagia suele ser ms intensa y continua, acompandose de frecuentes
problemas respiratorios. Caractersticamente en estos pacientes suele estar ms
afectada la deglucin de lquidos, aunque tambin suele estar presente la disfagia
a slidos, siendo ms tolerables las comidas en forma de papilla.
Los pacientes con miopatas del msculo estriado (como miastenia, miositis,
hipotiroidismo grave, etc), pueden tener tambin disfagia de similares
caractersticas, aunque esta suele ser ms intensa a slidos.
Los pacientes con sndrome seco o enfermedad de Sjgren tambin presentan
con cierta frecuencia disfagia orofarngea, sobre todo a slidos, ya que en esta
enfermedad lo que existe es una falta de lubrificacin del bolo alimenticio.
En los pacientes con acalasia cricofarngea (falta de relajacin de la musculatura
del esfago alto) y divertculo de Zencker fig. 1 (como una bolsa o hernia que se
forma en la zona superior del esfago), adems de disfagia a slidos y lquidos,
existen importantes sntomas respiratorios por aspiracin, siendo caracterstico
que muchas veces esta complicacin no est influenciada por la deglucin, sino
por la postura (se vaca el divertculo cuando se tumba el paciente, pasando su
contenido a la va respiratoria cuando est dormido).

fig. 1
Imagen radiolgica lateral y anteroposterior de un paciente con un divertculo de
Zencker.
El tratamiento depender del tipo de paciente y la causa de la disfagia. As en la
acalasia cricofaringea y divertculo de Zencker el tratamiento es la miotoma
endoscpica y la ciruga. En la enfermedad de Parkinson o las miopatas ser el
tratamiento especfico de estas enfermedades (antiparkinsonianos o
corticoesteroides). En el resto de patologas el tratamiento suele ser meramente
sintomtico y/o rehabilitador (comer erguido, uso de espesantes para mejorar la

textura de los alimentos, uso de ctricos para estimular la deglucin, suplementos

dietticos para evitar la desnutricin, etc.) y en los casos ms graves puede ser
necesaria la colocacin de sonda nasogstrica o incluso gastrostoma endoscpica
de alimentacin (un sistema de alimentacin con sonda que conecta la piel con el
estmago).

La disfagia esofgica
Como su nombre indica se localiza a lo largo del recorrido del esfago, pero con
mayor frecuencia en la parte media o inferior y en ocasiones se puede acompaar
de nudos dolorosos.
Existen dos formas fundamentales: orgnica u obstructiva y funcional o motora.

La disfagia orgnica se produce cuando existe en el esfago alguna estrechez

(tambin llamada estenosis). Esta puede ser de origen benigno (estenosis pptica,
anillos esofgicos, estenosis inflamatoria por esofagitis eosinoflica, hernia hiatal
grande (fig. 3) y torsionada, etc.) o tambin puede ser de origen maligno (generalmente tumores del esfago o estmago, o cncer bronquial que infiltra por
contigidad).

Fig. 3
Imagen radiolgica de paciente con disfagia orgnica por hernia hiatal
paraesofgica con claro comportamiento obstructivo.

Este tipo de disfagia suele ser inicialmente a slidos pero en los casos ms
severos, en los que se estrecha mucho el esfago, puede progresar y afectar
tambin a la deglucin de lquidos. Esto ltimo es ms caracterstico de la lesiones
de origen maligno, establecindose toda la sintomatologa en un corto periodo de
tiempo (menos de 6 meses).
Salvo en los casos ms extremos, sobre todo en enfermedades tumorales, no se
suele producir sntomas respiratorios ni perdida de peso. El dolor torcico es
tambin inconstante y generalmente tardo, siendo ms caracterstico de las
enfermedades benignas.
El tratamiento depende de las causas y va desde el uso de solucin viscosa oral
con corticoides en la esofagitis eosinoflica a la dilatacin endoscpica en la
estenosis benigna, pasando por la colocacin de prtesis o ciruga en el caso de
enfermedad maligna.

La disfagia funcional se debe a alteraciones motoras del esfago. Generalmente

es intermitente, aunque en situaciones de mayor gravedad puede ser continua y,
aunque tambin se puede afectar la deglucin de slidos, de forma caracterstica
la disfagia suele ser ms intensa con lquidos, sobre todos aquellos muy fros o
calientes.
Es tambin frecuente la aparicin de dolor trcico, generalmente asociado a la
deglucin y que incluso puede recordar un cuadro de angina coronaria o infarto
(muchos pacientes acudirn antes a los servicios de urgencias o al cardilogo)
Los problemas respiratorios son menos frecuentes, apareciendo solo en casos
extremos como la acalasia.

Las principales enfermedades motoras que producen disfagia

son:
Peristalsis esofgica sintomtica (esfago en cascanueces)
Se caracteriza clnicamente por la presencia de episodios de dolor torcico
recurrente, generalmente asociados con la deglucin y que se suele acompaar de
disfagia (aunque en muchas ocasiones no ocurre ninguna de estas dos ltimas
situaciones).
Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres de edad media y suele ser de
origen desconocido (primaria), aunque en ocasiones coexiste con el reflujo
gastroesofgico.
Los estudios radiolgicos y endoscpicos son normales y el nico mtodo para su
diagnstico es la manometra esofgica, en la que se aprecia una peristalsis

normal pero caractersticamente las ondas generadas son de gran amplitud y

duracin (ondas de gran presin, muy intensas y prolongadas).
Para su tratamiento suele ser necesario el uso de relajantes de la muculatura lisa
esofgica como el Diltiazen oral o el Nifedipino sublingal. En los casos en lo que
se demuestre asociada una enfermedad por reflujo gastroesofgico (se debe de
realizar siempre junto a la manometra esofgica una pHmetra de 24 horas), se
usar tambin un IBP (Omeprazol o similar).
Muchas veces ser necesario complementar el tratamiento con ansiolticos y sobre
todo antidepresivos, siendo los ms usados la Amitriptilina y la Trazodona. Este
tipo de medicacin tienen un efecto anlgsico sobre el esfago, disminuyendo el
umbral sensitivo visceral y adems mejora los episodios de ansiedad que con
cierta frecuencia suelen desencadenar el dolor.

Espasmo difuso esofgico

Generalmente de origen desconocido (o primario), pero en ocasiones esta
asociado tambin a reflujo gastroesofgico. Es menos comn en la enfermedad
tumoral (obstructiva sobre el cardias o a distancia en un contexto paraneoplsico)
o tras la ciruga del reflujo (funduplicatura demasiado apretada).
Se caracteriza por la presencia de dolor torcico y casi invariablemente aparece
tambin disfagia, sobre todo a lquidos, pudiendo ser sta intermitente o continua,
muchas veces influenciada por situaciones de stress. Aunque no es habitual,
algunos pacientes tienen verdaderos episodios de atragantamiento, precisando
incluso la extraccin endoscpica de los alimentos impactados.
Aunque en la radiologa y endoscopia muchas veces se ven alteraciones
(imgenes de sacacorchos, tirabuzones o escalera de caracol), es la manometra
esofgica la que finalmente har el diagnstico.
El tratamiento es similar al del esfago en cascanueces, siendo exepcional la
necesidad de ciruga (esfinterotoma extramucosa de Heller y miotoma ampliada),
reservndose sta para los casos intratables y ms graves.

Acalasia esofgica
Es el trastorno motor ms grave y se caracteriza, cuando se establece por
completo, por la presencia disfagia intensa y continua, tanto a slidos como
lquidos, con episodios de dolor torcico (en su forma vigorosa) y cuadros
respiratorios por regurgitacin de alimentos en la postura de tumbado,
producindose finalmente una marcada perdida de peso.
Existen dos formas fundamentales: la acalasia primaria y la secundaria o
pseudoacalasia. Ambas se pueden presentar en otras dos variantes: vigorosa y no
vigorosa o clsica.
En la acalasia primaria el origen no esta claro y se han postulado teorias
infecciosas, txicas y genticas, pero el sustrato es neurolgico ya que en las

necropsias de estos pacientes existe una desaparicin selectiva a nivel del

esfago distal de la neuronas nitrinrgicas, que son las encargadas de relajar el
esfnter esofgico inferior durante el proceso de la deglucin. Esta falta de
relajacin har que el bolo alimenticio solo pase con ayuda de la gravedad y la
ingestin de ms alimentos o agua.
La acalasia secundaria o pseudoacalasia es aquella que tiene una causa
conocida, generalmente tumores gstricos que afectan a la zona cardial o ciruga
antirreflujo demasiado apretada; tambin se puede presentar en un contexto
paraneoplsico (por sustancias tumorales a distancia).
Aunque la radiologa y sobre todo la endoscopia es necesaria para descartar una
pseudoacalasia, stas pueden ser normales en las fases iniciales de la
enfermedad. La manometra (fig. 2) esofgica es la tcnica de eleccin tanto para
realizar el diagnstico en fases iniciales como para confirmarlo en los casos en la
que la radiologa o endoscopia ya muestra signos de la enfermedad.

Fig. 2.
Manometra esofgica de un paciente con Parkinson en el que se aprecia
incoordinacin motora entre orofarnge (lnea superior roja) y esfnter esofgico
inferior (lnea azul), as como relajaciones incompletas de ste.

El tratamiento de la acalasia primaria depende de varios factores. El primero y ms

importante es si el paciente tiene o no un elevado riesgo quirrgico y el segundo la
experiencia del mdico que va a realizar dicho tratamiento.
En general podemos decir que la dilatacin forzada del cardias con balones de
Rigiflex Microvasive es el tratamiento ideal en los pacientes con bajo riesgo
quirrgico, ya que proporciona una clara mejora a un elevado nmero de
pacientes (hasta un 70% con una sola dilatacin y un 85% con dos o tres
dilataciones) y tiene unos riesgos no demasiados elevados aunque en ocasiones si
pueden ser graves (destacando la perforacin 2% y el reflujo gastroesofgico

15%), siendo una tcnica ambulatoria (solo precisa ingreso durante unas horas).
Por lo tanto es el tratamiento de eleccin en aquellos centros en los que sea una
tcnica habitual y por tanto se disponga de personal suficientemente entrenado.
Los resultados de la ciruga son similares y aunque se realiza por va
laparoscpica, tiene el inconveniente de necesitar ms tiempo de ingreso y una
recuperacin ms lenta, ya que siempre se debe completar con una tcnica
antirreflujo (generalmente funduplicatura de Toupet o de Dor). La ciruga solo ser
la tcnica de eleccin en el caso de que el personal del centro no este
suficientemente entrenado en la dilatacin.
En los pacientes con elevado riesgo quirrgico las inyecciones con Toxina
Botulnica (BoTox) suelen ofrecer una clara mejora, aunque esta suele ser
transitoria y no mayor de 6 meses, por lo que transcurrido este periodo de tiempo
suele ser necesario inyectar de nuevo. Pero el mayor problema del BoTox es que
muchos pacientes acabaran desarrollando anticuerpos antitoxina botulnica, por lo
que inyecciones posteriores ya no sern efectivas.
Los bloqueantes de los canales del calcio como Diltiazen o Nifedipino,
asociando o no ansiolticos y/o antidepresivos, solo se usan como medida
transitoria o en aquellos pacientes que tiene acalasia vigorosa y tras el tratamiento
dilatador siguen presentando episodios de dolor torcico.
Recientemente se ha descrito una nueva tcnica endoscpica denominada POEM
(miotomia endoscpica per-oral). Consiste en la realizacin de una pequea
incisin en la mucosa esofgica a travs de la cual, tras elevacin con suero
fisiolgico, se va a realizar un canal submucoso dentro el esfago, por el que se
introduce un bistur electrico que va seccionando de arriba hacia abajo la capa
circular de la musculatura esofgica, respetando la mucosa interna y la capa
muscular longitudinal externa; posteriormente se cierra la incisin en la mucosa
con clips hemostticos. Esta tcnica se encuentra an en fase experimental y solo
se realiza en centros muy especializados tras entrenamientos en modelos
animales, pero los resultados iniciales publicados en humanos parecen muy
buenos, siendo poco frecuentes las complicaciones.

Hipertona del esfinter esofgico inferior o esfinter esofgico

inferior hipertenso.
Aunque suele asociarse a la acalasia y espasmo difuso esofgico, es una entidad
distinta ya que se puede presentar de forma independiente.
Se caracteriza por el aumento de la presin en reposo del esfnter esofgico
inferior (la vlvula que separa el esfago del estmago), sin que se presenten
alteraciones de su relajacin (excepto en los casos asociados a acalasia).
Su diagnstico se establece por manometra y su tratamiento es similar al de resto
de los trastornos motores descritos.

Otros trastornos motores de inters. Esclerodermia esofgica

La esclerodermia esofgica merece una mencin especial. En esta enfermedad de
origen autoinmune, se produce un deposito de colgeno en la piel y en los rganos
con musculatura lisa. El esfago puede estar afectado hasta en el 90% de los
pacientes y con frecuencia la disfagia es una de las primeras manifestaciones de la
enfermedad, ya que el depsito de colgeno debajo de la mucosa producir una
importante rigidez en el esfago, impidiendo su normal movimiento.
El diagnstico se realiza con manometra esofgica, ya que en las fases iniciales
de la enfermedad la radiologa y la endoscopia son normales. En los estudios
manomtricos es caracterstica la afectacin motora grave de la musculatura lisa
esofgica (sus dos tercios inferiores), siendo la motilidad en la musculatura
estriada (tercio superior) completamente normal.
Adems de disfagia existir en casi todos los pacientes un intenso reflujo
gastroesofgico, que si no es tratado conlleva graves complicaciones, por lo que la
pHmetra puede ser til tambin en el diagnstico y seguimiento de estos
pacientes.

La
esofagitis
eosinoflica (izquierda) y la estenosis por reflujo gastroesofgico (derecha) son
causas de disfagia e impactacin alimentaria.

El cncer de esfago distal y el de estmago proximal pueden infiltrar el cardias,

produciendo un cuadro de disfagia similar al de la acalasia.

Manometra esofgica de paciente con peristalsis esofgica sintomtica o esfago

en cascanueces, aprecindose siempre ondas peristalticas pero destacando su
gran amplitud (intensidad o altura) y su larga duracin.

A la izquierda imgen tpica radiolgica en tirabuzn o sacorchos del espasmo

difuso esofgico. A la derecha acalasia vigorosa: dilatacin esofgica proximal,
nivel baritado, contracciones terciarias e imagen en cola de ratn del esfnter
esofgico inferior.

Imagen
endoscpica del espasmo difuso esofgico (esfago en tirabuzn).

Manometra esofgica en el espasmo difuso esofgico: peristalsis normal que

alterna con ondas simultneas; ondas de gran amplitud, ondas multipico y ondas
repetitivas.

Manometra esofgica de acalasia no vigorosa: siempre ondas simultneas

(imagen en espejo en todos los registros), frecuentemente repetitivas y presin
basal esofgica positiva.

Tcnica de dilatacin neumtica de una acalasia: 1) colocacin de guia, 2)

extraccin de endoscopio, 3) colocacin de baln a travs de la gua y 4) dilatacin
con control endoscpico.

A la derecha dilatacin neumtica de acalasia bajo control endoscpico. A la

izquierda sistema con baln dilatador y manmetro para insuflar aire a alta presin.

POEM (miotomia endoscpica). 1) realizacin de pequea incisin mucosa e

inyeccin de suero salino, 2) tunelizacin submucosa con el endoscopio, 3) inicio
proximal de la miotoma, 4) miotoma hasta el cardias, 5) cierre de la mucosa con
clips, 6) resultado final.
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