ESCUDERIA ATENEO CIRUGA II

N 2
3
ROTE

TEMA: MARCAPASOS CARDIACOS

MATERIA: CIRUGIA II
RESPONSABLE: NTP

DOCENTE: Dr. LOMA

FECHA: 12 / 04 / 2016

CIRUGIA DE CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS

En este grupo, estn interados
1. Comunicacin interauricular
2. Comunicacin interventricular
3. Persistencia del conducto arterioso
Desde el punto de vista clnico y semiolgico,son similares.
La comunicacin interauricular,es un defecto de desarrollo embriolgico, que permite
dejar un orificio, entre la auricula izquierda y la auricula derecha.
Existe un 12-15% de todas las cardiopatas en nuestro medio. Este dato varia de los
textos.
La comunicacin interventricular , es el defecto mas frecuente de nuestro medio. En un
porcentaje de 30% en el mundo, pero varia en nuestro medio,en la ciudad de La Paz
entre 24-25%, en el exterior es aun mas.
La persistencia del conducto arterioso, es de prevalencia de 50-54%, en nuestro medio.
Estos datos son verdicos.
COMUNICACIN INTERAURICULAR
Definicin: Es un defecto del desarrollo embrional del septo o la pared inter auricular
dejando como consecuencia un orificio, a este orificio se le denomina comunicacin
interauriculares,que afecta a la hemodinamia.
Clasificacin: de acuerdo a su posicin anatmica

Superior del septo: comunicacin inter auricular (CIA) de tipo SENO VENOSO
este asociado a drenaje anmalo de ventrculos ,cercano al drenaje de la vena
pulmonar anormalmente, al que se encuentra asociado.
Media del septo: de tipo SEPTUM SECUMDUM, se encuentra al centro est
asociado con anomala de la vlvula mitral , con un prolapso de la vlvula mitral
al que se encuentra asociado. Mas frecuente en 70 75%.

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Inferior del septo: de tipo OSTEO PRIMUM (ms complicada) est asociada con
alteracin de la valva septal de la mitral , tambin se puede una hendidura de la valva
septal, tambin asociado a la persistencia de el canal atrio ventricular.
El 20% de las personas normalmente tiene CIA que es la FORAMEN OVAL, que
puede ser permeable de lado derecho. Es PATOLOGICO, ocasiona un corto circuito
cuando pasa anormalmente en ese mismo foramen oval la sangre de IZQUIERDA a
DERECHA, y se presenta en la patologa en estenosis mitral

Cuando se asocia con una estenosis mitral mas la persistencia del foramen oval.,
sube la presin de la aurcula izquierda por tanto se abre el foramen oval hacia la
derecha y se denomina sndrome de LUTEN BACHE (BAJE) y produce patologa
del foramen oval

Se presenta 12 -15 % , ms frecuente en las mujeres en una proporcin de 3:1 en relacin

a los varones
cuando existe una comunicacin anormal del septo , pasa sangre anormalmente de
izquierda a derecha y depende de los factores :
I.
II.
III.

1ro: del orificio su dimetro

2do: de la distensibilidad de la aurcula derecha
3ro: y las presiones de aurcula derecha (AD) y ventrculo derecho (VD)

En el paso anormal de izquierda a derecha en el corazn hay una sobre carga de

cantidad sangre en la AD, por tanto ocurre en el VD recibe tambin gran cantidad de
sangre, de volumen, y se le denomina carga volumtrica, y esta gran cantidad de sangre
pasa a los pulmones.
En los pulmones pasa esta gran cantidad sangre, y los pulmones aceptan esta sangre, y
NO hay REPERCUCION CLINICA, porque no hay repercusin hemodinmica, siendo que
el pulmon es como una esponja, hasta cierto punto, ni siquiera hipertensin pulmonar y
pasa desapercibido,porque el pulmon es complaciente. Pasa el tiempo, pero a partir de
los 20 a 22 aos si existe repercusin clnica: la sintomatologa como, cuando empieza a
comprometer las arterias del pulmon. Este tipo de comunicacin es mas soportable que
otras comunicaciones. La sintomatologa que vamos a ver en la comunicacin ser:

Disnea a partir de 12 15 aos

Palpitaciones repercusiones hemodinmicas
Desarrollo cerebral disminuido

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Resfros comunes debido a que el pulmn esta congestionado y predispone

a los resfros , y depende de la cantidad de sangre que est en el pulmn.

Tratamiento: cuando la sintomatologa est presente , se realiza el tratamiento quiruico,

que ser cerrar este orificio. Cuando ya existe la repercusin clinica. Se harn estudios
complementarios se hace un estudio HEMODINAMICO = cateterismo cardiaco , y nos
interesa saber la cantidad de sangre. Necesitamos el grado del corto circuito. Entonces
para esto sirve el cateterismo, y se saca un ndice = INDICE DE FLUJO PULMONAR
SISTEMICO. Depende de este ndice si se procede a ciruga
INDICE DE FLUJO PULMONAR SISTEMICO =
IFPS=Qp/Qs=1

Q = dbito sistemico
QP= dbito pulmonar
Cuando pasa el volumen de sangre anormalmente se aumenta el dbito pulmonar.
Normalmente esta relacin de 1/1 se pierde ej. 1.5/1, el 5 indica que est pasando sangre
de izquierda a derecha, puede ser 2.1 y este depende del dimetro de la comunicacin de
la distensibilidad.
EJ: si tenemos un paciente que tiene 2.5 hasta 2 , entonces se debe operar ,y si pasa el
tiempo puede llegar a hipertensin pulmonar, independiente de la clinica, tendremos que
cuando este ndice es mayor a 1.5 a 1.8 es indicacin formal para la cirugia
La ciruga consiste en cerrar la comunicacin y de acuerdo al tipo de comunicacin se
procede a la tcnica, que como la ciruga a progresado tendremos
Un aparato de apoyo, de auxilio,que se llama circulacin extra corprea, que a ratos lo
hara de pulmon o corazn. Conectamos ese aparato, parando el corazn, permitindonos
abrir las cavidades. Abriendo la cmara de la auricula izquiera o derecha, viendo la
comunicacin de este orificio, siendo este mas sencillo. Tendremos dos posbilidades.
ESTA ES LA CIRUGIA CONVENCIONAL

Si esta comunicacin ES DE TIPO SENO VENOSO, se debe corregir el drenaje

normal de venas pulmonares porque pasa sangre oxigenada y esta sangre no
puede ir al lado derecho en este caso no se debe cerrar la comunicacin si no
se ampla para que tola la sangre se desvi al lado izquierdo y se debe
colocar parches SIEMPRE PARA SENOVENOSO . en este caso se debe
corregir el septum de la valvula.
Si es de tipo OSTEUM SECUMDUM, esta correccin ser una septo plastia
auricular y consiste :

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o Si es una pequea comunicacin SUTURA cuando es menor de 3cm,pero

si es mayo de 3 se debe colocar un parche.
o Si la comunicacin es amplia , se colocara un parche se emplea un material
sinttico de tefln goro teflon o pericardio bovino y se hace el parche
sinttico , pedazo del pericardio del mismo paciente.
Actualmente ya no se utiliza las cirugas extracorpreas. Ahora viene los cardilogos
intervensionistas son los que hacen cateterismo, las cirugas por cateterismo = CIERRE
PERCUTANEO TRANS VENOSO, por mecanismo de oclusin. Estos son un sistema
de catter con dispositivos oclusores y un estilete al centro de este , se introduce a travs
de la vena hasta la AD y luego se va a la AI se despega como si fuera un paraguas y se
mantiene firme, tambin hay otro sistema similar que se introduce del lado contrario u
ambos presionan como si fueran un sndwich. Ahora ya hay varios dispositivos
Amplaster, dispositivo oclusor ms utilizado
- Condiciones para poner Amplaster:
Dimetro ms de 40 mm
Centro del septo inter auricular, Centralizado
Tiene que tener 1 cm de espacio para poder anclarse.
Generalmente los osteum secudum, se pueden hacer por este.
Ventajas
1. Paciente internado un da
2. No es necesario abrir el trax
3. No requiere terapia intensiva.
Desventajas
1. Costo equivale a 2 cirugias
-

Sideris
Ranshking, ms utilizado
Kempler

Complicaciones.De ciruga convencional

Embolia gaseosa, existe coleccin de aire en el sistema arterial , con mayor
frecuencia se va al cerebro
Las arritmias de tipo disoacion auriculare ventricular
Disociaciones auriculoventriculares
Bloqueo aurcula ventriculares

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desprendimiento
Complicaciones del Amplaster: desprendimiento , migracin del Amplaster, y se va al
VD o pulmn, o comunicaciones residuales.
- Contraindicaciones:
Trombosis de la aurcula izquierda o derecha por la presencia de cogulos

1. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV)

Definicin: Es un defecto del desarrollo de los cojinetes endocardicos , normalmente
estos se doblan y doblan y crecen hacia la parte de la cavidad auricular para dividirse. En
casos patolgicos dejan un orificio denominado El CIV
Clasificacin: de acuerdo a su posicin anatmica, las estructuras que nos importan son
la cresta supra ventricular, musculo papilar del cono, vlvula tricspide .si bien la
CIV de tipo membranoso esta en 80% de estos defectos y se encuentran en la
membrana
-

Se clasifican en 2 de acuerdo a la anatoma para los cirujanos :

Las comunicaciones que estn por encina de cresta supra ventricular se
llaman comunicacion INFUNDIBULARES, y que estn por debajo de la
valva aortica, por eso se asocia a la insuficiencia aortica por dislocamiento
de la valva
Las comunicaciones por debajo de cresta supra ventricular , que existe
diferentes clasificaciones cono la de Kitnes, de cure, pero la general est
funcin a la relacin de estas estructuras:
Basal anterior : que est por delante del musculo papilar del
cono
Basal medial: se encuentra por detrs
Basal posterior: por detrs de la vlvula tricspide por el septo

Hay otras que se encuentran en el musculo son pequeos orificios, menos

frecuentes. La mayor parte de las comunicaciones, que existe es perimembranosa.
Fisiopatologa: Entonces existir anormalidad hemodinmica. Existe sangre anormal no
de volumen sino de presin que va del VI hacia la derecha esto depende del
dimetro del orifico, y de la resistencia pulmonar.

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Cuanto menos tenga resistencia pulmonar el flujo de izquierda a derecha va ser

mayor, en un orificio grande , entonces La presin del VD,comienza a esforzarse
aumenta hasta tal extremo que la presin del lado izquierdo con la derecha se
igualen y por tanto la presin del VD repercute en la arteria pulmonar , y el
pulmn no soporta la presin, y se contrae , el pulmn NO SOPORTA
PRESIONES pero si volumen.
Dando repercusin mucho ms temprana , esto se presenta a corta edad 8-9 aos
Existe VASOCONSTRICCION, aumenta las fibras musculares y por tanto en el
endotelio disminuye el dimetro , aumenta la presin rpidamente =
hipertensin pulmonar en este caso por el dao vascular pulmonar

Sintomatologa:

Disnea
Agitacin
Descompensar rpidamente por la presin

Tratamiento : ciruga de manera precoz mejor si son menores de 2 aos, lactantes, si no

se loh ace despus se torna IRREVERSIBLE, INOPERABLE
Indicaciones: valores clnicos para la ciruga
o Sintomatologa clnica
o ndice, la cantidad de sangre que pasa , I F P S = Q p / Q s = 1
o La resistencia arteriolar= RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR (R V
P)
Normalmente es de 4 U/m2 de superficie corporal
Si es de 6 U/m2 de superficie corporal si se realiza CIRUGIA
Pero si RVP es mayor a 10 U/m2 de superficie corporal es
IRREVERSIBLE, denominndose SINDROME DE EISHENMENGER
por la hipertensin pulmonar extrema
A esta tipo de hipertensin se le denomina orgnica (porque hay
lesin anatmica), pero hay otro tipo funcional o hiperquinetica o
hiper flujo (porque aumenta el flujo)
o Angiocardiopata selectiva, solo para el VD, esto para el procedimiento
de la ciruga
Por Ej. Si es por debajo de la valva tricspide no se abre el
ventrculo, sino de la aurcula, por donde se aborda para la diresis
y sntesis
Ahora tambin hay dispositivos oclusores intervencionismo cardiolgico

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Si la comunicacin es de menos de 1 cm se sutura , pero si es mas de 1.5 cm

se usa parche tefln,etc.
Complicaciones: hemorragias, bloqueo auriculo ventriculares porque el has de hiz
pasa por debajo. El el pos operatorio insuficiencia cardiaca derecha, insuficiencia
pulmonar
Si en un paciente lactante que no tiene recursos:
-

Tratamiento mdico con CARDIOTONICOS

Tambin puede suceder tratamiento refractario a los medicamentos (paciente
no mejora), entonces se precede a la CIRUGIA PALEATIVA, solo para
mantener vivo al paciente.
Ciruga de tipo de CERCLAJE DE ARTERIA PULMONAR para disminuir
el paso de izquierda a derecha , denominado SIRUJOA DE ANCLAJE DE
MULLER con la finalidad de disminuir la sangre la presin en los
pulmones y evitar la descompensacin
Complicaciones: insuficiencia pulmonar , atelectasia pulmonar

2. PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO (PCA)

EN BOLIVIA SE PRESENTA EN 50-54% , en el extranjero esta en el tercer lugar
Definicin: Es la persistencia de la existencia normal del conducto arterioso que esta
presente intrauterinamente y debe cerrarse cuando el nio nace . Pasa a ser anormal
cuando no se cierra
Cierre funcional: es rpido 8-10 hrs .cuando se igualan las presiones de la
arteria pulmonar y la aorta
Cierre anatmico que se cierra a las 48-72 hrs. En nuestro medio puede
cerrarse a los tres meses
No cierra porque :
a) Inmadurez del feto del ductus
b) Por el ambiente hipxico, de nuestro medio
Fisiopatologa: el ductos es un aparato, que tiene glndulas receptores d O2 y
relajantes, este emulsiona al oxgeno, PROSTAGLANDINA
a) El que hace cerrar es el oxigeno
b) Las que las hacen abrir son las prostaglandinas

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c) Y la posicin anatmica su angulacin predispone que todo el flujo se desvi

a la arteria pulmonar o no
d) Contaminacin intrauterina por rubeola embriopatas
e) Factor hereditario
Si no se cierra hay paso anormal de sangre de izquierda a derecha ocasionando un shant
corto circuito y compromete al pulmn de manera directa lo CONGESTIONA = lleva a
HIPERTENSIN PULMONAR (de tipo hiperquinetico por flujo) y en su evolucin llega
a ser organica dando el sndrome de EISHENMENGER.
Sintomatologa:
Resfros permanentes
Disnea palpitaciones agitaciones
Puede haber ductus diagnosticado, pequeo que NO TIENE REPERCUSIN CLINICA ni
HEMODINAMICA, por tanto no es indicacin quirrgica. Pero puede tener complicaciones
como ENDOCARDITIS INFECCIOSA , y con esta complicacin si se debe operarse
Tratamiento :
Ligadura (por Cross)
Seccionar . por medio de dos clamp en ambos cabos pulmonar y artico y se
secciona denominado tcnica de seccin y sutura
Toracoscopia y con un clips, en la mayora fallece
Dispositivos. Como los Amplastos de forma de tapn(cono)pero emigraban ;
de Ranshkin; En forma de resorte para quer luego se forme fibrina plaquetas
se ENDOTELIZA a los 3 meses aprox. pero el ductus tiene que ser de forma
de RELOJ DE ARENA
Complicaciones: hemolisis, flujo residual, migracin y desprendimiento