EXPEDIENTE CLNICO

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL

EXPEDIENTE CLNICO.
Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y

los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado, incluidos los consultorios.

Atencin mdica
Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.

Cartas de consentimiento informado

Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar ms
cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico o
quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigacin, una vez que se ha recibido informacin de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente.

Establecimiento para la atencin mdica

Todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde se presten servicios de
atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes,
cualquiera que sea su denominacin, incluidos los consultorios.

Expediente clnico

Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que

se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea
pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos,
imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos
y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a
su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones
jurdicas aplicables.

Hospitalizacin
Servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento
o rehabilitacin, as como, para los cuidados paliativos.

Interconsulta
Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud en la
atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante.

Paciente
Todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin mdica.

Pronstico
Juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el probable curso,
duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad.

Referencia-contrarreferencia
Procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos para la atencin mdica
de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso de
pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de
calidad.

Resumen clnico
Documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes
de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico.
Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos,
evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia
Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o
una funcin y requiera atencin inmediata.

Usuario
Toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de
atencin mdica.

Generalidades
Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter
pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente
clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a
la que pertenece;

En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios

mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y
beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la
informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de
la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems
disposiciones jurdicas que resulten aplicables.

Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del

paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a
partir de la fecha del ltimo acto mdico.

Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la

identificacin del paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, no debern ser divulgados o dados a conocer.

Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital,
segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones jurdicas
aplicables.

Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.

Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares,

que se integren en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clnica
como las notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados,
atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.

Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr

contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social,
nutricin, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la
informacin sobre la atencin del paciente.

Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:

6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario.

6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico

y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos;

6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando

como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.
6.3 Nota de Interconsulta.

La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial

Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico, publicada en el Diario
Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 1999 y su modificacin publicada
el 22 de agosto de 2003 en el mismo rgano oficial de difusin.