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Avaliao comparativa das angulaes dos caninos

superiores e inferiores durante a fase inicial de alinhamento e


fase final de nivelamento, utilizando-se radiografia panormica e
segundo as prescries Edgewise, Roth e MBT
Adriano C. Trevisi Zanelato *
Andr C. Trevisi Zanelato **
Andr Luis Urbano ***
Liliana vila Maltagliati Brangeli ****

Resumo
O objetivo deste trabalho avaliar a angulao dos caninos superiores e
inferiores durante a fase inicial de alinhamento e fase final de nivelamento
segundo as tcnicas Edgewise, Roth e MBT. A amostra constitui-se de 120
radiografias panormicas, sendo 60 iniciais (T1) e 60 finais (T2), distribudas
igualmente
nas
trs
prescries.
Analisaram-se
jovens
brasileiros,
desconsiderando-se a m ocluso inicial. Compararam-se os valores mdios da
angulao de T1 com os valores mdios de T2, nas trs tcnicas ortodnticas. Os
resultados demonstraram mesializao dos caninos superiores e inferiores na
tcnica de Roth. Nas tcnicas Edgewise e MBT, os caninos mantiveram-se mais
estveis. Observou-se, tambm, que a radiografia panormica um importante
recurso para que se realize uma boa colagem de braquetes, tomando-se
conhecimento da posio inicial dos caninos para utilizao de possveis
individualizaes.

* Especialista em Ortodontia
Professor do Curso de Especializao em Ortodontia da APCD- Presidente Prudente - Brasil
Mestrando em Ortodontia pela Universidade Metodista de So Paulo Brasil
** Mestrando em Ortodontia pela Universidade Metodista de So Paulo - Brasil
*** Mestrando em Ortondontia pela Universidade Metodista de So Paulo Brasil
**** Mestre e Doutora em Ortodontia pela Universidade de So Paulo Brasil
Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia pela Universidade Metodista de So Paulo
Brasil
Professora do Curso de Mestrado em Ortodontia pela Universidade Metodista de So Paulo - Brasil

Introduo

A ortodontia passou por grande evoluo na dcada de 1970 com a


divulgao dos trabalhos de LAWRENCE F. ANDREWS, nos quais
estabeleceram-se os braquetes pr-ajustados. Esses trabalhos tiveram como
objetivo tirar do ortodontista a responsabilidade do refinamento da ocluso,
transportando-a para os braquetes.
Aps exaustiva pesquisa em 120 modelos de ocluso normal natural,
desenvolveu-se o aparelho ortodntico pr-ajustado, incorporando-se no aparelho
as angulaes e inclinaes previamente estabelecidas. A prescrio dos
braquetes transportada aos dentes com a seqncia de troca de arcos
ortodnticos.
O trabalho de ANDREWS foi bastante difundido e, atualmente, grande parte
dos ortodontistas utilizam os aparelhos pr-ajustados devido facilidade,
comodidade e qualidade dos resultados, tanto estticos quanto funcionais, que
esses aparelhos proporcionam ao tratamento ortodntico.
Com o uso mundial do aparelho Straight-Wire, surgiram vrias pesquisas e
proposta de outros autores quanto prescrio original. Tal fato ocorreu devido a
alguns profissionais acharem que certos detalhes no aparelho deveriam ser
reprogramados em uma nova prescrio de braquetes.
Uma das alteraes mais representativas na prescrio original de Andrews
foi a mudana na angulao dos caninos superiores. ANDREWS indicou que os
caninos superiores deveriam ter 11 de angulao em relao ao plano oclusal.
Na tcnica Edgewise utilizada preconiza-se o posicionamento em 5. Essa grande
mudana de angulao passou a causar alguns efeitos colaterais nos tratamentos
ortodnticos tais como:
-

Protruso e extruso dos incisivos.


Intruso dos pr-molares.
Perda de ancoragem.
Dificuldade no fechamento de espaos em tratamento com extrao de prmolares com a possibilidade de ocorrer contato das razes dos pr-molares
com a raiz dos caninos.

Com a extruso dos incisivos superiores, desenvolve-se uma sobremordida


possivelmente causada pelo excesso de angulao dos braquetes dos caninos e
pelo design, onde a angulao estava na diferena de altura das canaletas
(braquetes quadrados).

Os autores que mais se destacaram realizando mudanas na prescrio


original de ANDREWS foram ROTH, que idealizou a angulao dos caninos
superiores em 13 e, mais recentemente, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI
(MBT), que introduziram os braquetes dos caninos com 8 de angulao.
Considerando-se os caninos inferiores, a tcnica Edgewise utiliza angulao de
3. ANDREWS props trabalhar com 5 e ROTH alterou para 6. MCLAUGHLIN,
BENNETT e TREVISI utilizam a mesma angulao para o canino inferior que a
tcnica Edgewise, ou seja, 3. No entanto, essas alteraes inferiores no
impuseram grandes dificuldades nova mecnica ortodntica.
Durante o nivelamento, os fios ortodnticos de seco redonda tm a
funo de definir a angulao e os fios de seco retangular de incorporar os
movimentos de inclinao (torque) nos dentes.
Sendo assim, propusemo-nos a comparar as mudanas mdias de
angulao dos caninos superiores e inferiores ocorridas no incio da fase de
alinhamento e final da fase de nivelamento, considerando-se as prescries
propostas pelas tcnicas Edgewise, Roth, MBT.

Reviso da Literatura
O aparelho Edgewise idealizado por ANGLE em 1928 a pea fundamental
considerando-se a evoluo cientfica e filosfica da cincia ortodntica. Esse
aparelho possibilitou o controle dos movimentos dentrios nas trs dimenses de
espao.
Em 1952, HOLDAWAY sugeriu a sobre-angulao nos braquetes instalados
prximos s reas das extraes dentrias, tendo por finalidade reduzir as dobras
de segunda ordem necessrias na sobrecorreo da angulao nos movimentos
de translao em casos com extraes.
Em 1960, seguindo as idias de HOLDAWAY (1952), JARABAK foi o
primeiro a combinar angulao e inclinao num s aparelho. Tal fato mostra que
a evoluo continuava e que os profissionais interessavam-se cada vez mais pelo
estudo do aparelho.
Em 1976, ANDREWS comparou os 120 modelos normais no ortodnticos
de sua pesquisa com 1150 modelos de casos tratados pelos melhores
ortodontistas dos Estados Unidos entre os anos de 1965 e 1971. ANDREWS
constatou que no havia senso comum considerando-se as posies dentrias
dos modelos de um profissional e de diferentes profissionais. Assim, como
resultado de seus estudos, introduziu uma inovao nos tratamentos ortodnticos

o aparelho pr-programado inserindo em seus braquetes angulaes,


inclinaes e dobras de primeira ordem, eliminando o trabalho de manuseio, at
ento, feito no fio ortodntico.

Em 1987, ROTH com base em 17 anos utilizando a Tcnica Straight-Wire,


questionou o posicionamento dos dentes visando a ocluso ideal. E, lanando
mo dos resultados obtidos, idealizou um novo aparelho pr-programado,
objetivando conduzir as posies dentrias em sobrecorreo nos trs planos de
espao, proporcionando fisiologia natural da ocluso e obteno das seis chaves
ideais.
Em 1988, ROTH completa sua idealizao prescrevendo mudanas no
aparelho Straight-Wire, alterando os valores dos braquetes considerando-se as
angulaes e as inclinaes inicialmente propostas por ANDREWS. As alteraes
realizadas por ROTH passaram a ser denominadas segunda gerao dos
aparelhos pr ajustados.
O aparelho ortodntico pr-programado visava, principalmente,
atingir as Seis Chaves da Ocluso Normal (ocluso esttica) e estabelecer boa
funo mandibular (ocluso dinmica). Para ANDREWS (1989), a maioria dos
ortodontistas no angulava o canino superior em 11. Independentemente do
aparelho utilizado, deixar a coroa verticalizada geralmente requer mais esforo do
que o necessrio. Quando o objetivo do tratamento inclui a ocluso funcional,
torna-se evidente que necessrio haver angulao correta do canino. Um canino
verticalizado, no lado de trabalho, no desocluir os pr-molares e molares nas
extruses laterais, pois sua cspide passar pela ameia entre o canino inferior e o
pr-molar.
Segundo MCLAUGHLIN e BENNETT (1994), a evoluo sofrida pelos
braquetes trazia alguns efeitos colaterais. Observaram que os pr-molares e
caninos localizados prximos ao campo da extrao dentria, apresentaram uma
tendncia para se inclinar durante a movimentao. Segundo os autores, esses
movimentos so indesejados, pois retardam o tratamento a ponto de comprometer
a vantagem terica oferecida pelo novo sistema.
Passados alguns anos, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (1997)
idealizaram a terceira gerao de aparelhos pr-ajustados, lanando o Sistema de
Aparelho Verstil MBT. Os autores definiram oito caractersticas marcantes no
aparelho MBT que o diferenciavam das duas geraes prvias de aparelhos prajustados (Andrews, Roth). Sendo elas:
-

Reduo da angulao anterior superior e inferior.


Diminuio da angulao posterior superior.
Manuteno da angulao posterior inferior.
Aumento do torque dos incisivos superiores.

Diminuio do torque dos incisivos inferiores.


Manuteno do torque dos caninos superiores e pr-molares.
Aumento do torque do molar superior.
Diminuio do torque do segmento vestibular inferior.

Ainda em 1997, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI salientaram que as


medidas de angulao dos braquetes dos dentes anteriores no aparelho StraightWire original eram todas maiores que as medidas encontradas na pesquisa de
ANDREWS. Tal fato, segundo os autores, foi introduzido com a finalidade de
controlar o que ANDREWS denominou roda de vago, ou seja, o torque
colocado nos braquetes interfere na angulao da coroa.
A posio dos caninos de grande importncia para a esttica e
estabilidade do tratamento. Por isso, WILLIAMS et al. (1997) determinaram que
de fundamental importncia definir a futura posio dos caninos durante o estgio
de planejamento do tratamento ortodntico.
Segundo MESSIAS (1998), a angulao incorporada na canaleta dos
braquetes faz com que os dentes mantenham-se com a angulao final da coroa
durante todo o tratamento, produzindo um potencial de ancoragem reversa ao
movimento distal e diminuindo a eficincia de reposicionamento de corpo dos
dentes, especialmente dos caninos e incisivos. De acordo com o autor, esse efeito
de Suporte Caudal (toe hold) aumentava o potencial de ancoragem do segmento
anterior.
CAPELOZZA FILHO (1999), considerando a angulao dos dentes
anteriores, salientou que a angulao original de 11 dos caninos superiores
sempre pareceu excessiva. Segundo o autor, na prtica clnica, inmeras so as
vezes em que preciso adotar dobras ou colagem compensada do braquete para
aliviar a angulao mesial da coroa dos caninos superiores e permitir uma relao
mais adequada das razes desses dentes com a dos primeiros pr-molares.
BARBOSA (2000), seguindo as definies de MESSIAS, tambm relatou
que a inclinao definitiva de 13 ou 9 de angulao do canino superior resulta
numa necessidade maior de ancoragem posterior durante a mecnica de retrao,
pois as razes com inclinao distal oferecem maior resistncia ao movimento de
corpo desse dente.
Segundo MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (2002), a angulao dos
braquetes um dos fatores principais na determinao dos espaos ocupados
pelos dentes, influenciando, por sua vez, a ocluso dos dentes superiores com os
inferiores. Quando se utilizam braquetes para dentes anteriores contendo as
medies originais da pesquisa de ANDREWS, aplica-se um total de 40 de
angulao no segmento anterior superior, e apenas um total de 6 no segmento
anterior inferior. O diferencial de angulao resultante de 34 ajuda a aumentar o
tamanho do segmento anterior superior e a diminuir o tamanho do segmento

anterior inferior. Tal fato melhora a ocluso dos dentes que apresentam
discrepncia de Bolton, pois, segundo os autores, 60% dos pacientes apresentam
discrepncia negativa superior.

Material e Mtodo

A amostra para a execuo deste estudo pertence ao acervo da Disciplina


de Ortodontia da Universidade Metodista de So Paulo, campus Rudge Ramos,
So Bernardo do Campo (SP), e constituiu-se de 120 radiografias panormicas,
de jovens brasileiros, de ambos os sexos apresentando diferentes ms ocluses.
O critrio para a seleo da amostra considerou os seguintes requisitos:
1. Todas as radiografias foram executadas por um nico operador e sempre no
mesmo aparelho radiogrfico.
2. Excluso de radiografias de pacientes apresentando rizognese incompleta ou
agenesia.
3. Todos os caninos estavam erupcionados.
4. Excluso de caninos em posio ectpica.
Dividindo-se, assim, a amostra em trs grupos:
Grupo I: Constitudo por 40 radiografias panormicas, sendo 20 da fase
inicial de alinhamento (T1), e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste primeiro
grupo, os pacientes foram tratados com aparelho ortodntico fixo, seguindo a
prescrio Edgewise.
Grupo II: Constitudo por 40 radiografias panormicas, sendo 20 da fase
inicial de alinhamento (T1) e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste grupo, os
pacientes foram tratados com aparelho ortodntico fixo, seguindo a prescrio de
Roth.
Grupo III: Constitudo por 40 radiografias panormicas, sendo 20 da fase
inicial de alinhamento (T1) e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste grupo, os
pacientes foram tratados com aparelho ortodntico fixo, seguindo a prescrio
MBT.

FIGURA 1 - Rx panormica inicial e intermediria com sobre-angulao dos caninos superiores


e inferiores.

Colocou-se em cada pelcula radiogrfica uma folha de papel ultraphan


medindo 17.7 X 17.7 cm e com espessura de 0,5 mcron. Os traados anatmicos
foram efetuados manualmente sobre o negatoscpio pelo pesquisador, em um
ambiente apropriado.
O traado anatmico constituiu-se dos seguintes reparos anatmicos:
- limites inferiores das cavidades orbitrias.
- contorno da poro mais inferior da mandbula (regio mentoniana).
- coroa e razes dos caninos permanentes superiores e inferiores.
Utilizaram-se os seguintes pontos cefalomtricos e linhas de referncia:
- ponto mais inferior do mento (Me).
- ponto mais inferior da cavidade orbitria direita e esquerda (Ord e Ore).
- linha interorbitria - linha que une os dois pontos mais inferiores da cavidade
orbitria (Ord e Ore).
- linha do mento paralela linha interorbitria, tangnciando o ponto mais inferior
do mento (Mepar).
- longos eixos dos caninos superior e inferior, determinados pela unio da ponta
da cspide ao pice radicular.

FIGURA 2 Linha interorbitria paralela linha do mento (Mepar)

Pela unio dos pontos cefalomtricos, formaram-se as linhas de referncia,


sendo que as mensuraes compreenderam os ngulos formados pelo longo eixo
dos caninos superiores com a linha interorbitria, e longo eixo dos caninos
inferiores com a linha Mepar. Em todos os casos, mediu-se o ngulo interno.

FIGURA 3 Esquema ilustrativo do desenho anatmico utilizado.

Erro tcnico
Para avaliao da confiabilidade do mtodo, selecionaram-se
aleatoriamente 10 radiografias e repetiram-se as mensuraes, aps 3 meses da
primeira mensurao.
A diferena entre as repeties foi submetida ao teste estatstico para
determinao do erro casual e sistemtico. O erro casual foi avaliado
empregando-se a formula de Dahlberg e o erro sistemtico utilizando-se o teste t
pareado.

TABELA 1 Valores, em graus, das mdias de angulao dos caninos superiores


e inferiores iniciais (T1) e repetidas (T2), diferena das mdias, valor
de t, valor de p para o erro sistemtico e valor do erro casual de
Dahlberg
Dentes

Valores em T1

Valores em T2

Dif. das

mdias

Erro

Erro

sistemtico (p)

causal

13

91,2

91,6

-0,4

-1,176

0,269

0,949

23

89,6

89,1

0,5

-1,626

0,138

1,581

33

80,2

80,7

-0,5

1,626

0,138

1,581

43

86,3

86,8

-0,5

1,963

0,269

1,974

Resultados
Em 1970, com o surgimento do aparelho ortodntico Straight-Wire com os
braquetes programados, a responsabilidade de exercer boa colagem de braquetes
passou a ser fundamental no tratamento ortodntico. ANDREWS, alm de um
novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema de colagem, enfatizando o
centro da coroa clnica como referencia vertical para o posicionamento de
braquetes. Atualmente, alguns profissionais salientam a importncia do exame
radiogrfico panormico, observando-se inicialmente a presena do paralelismo
das razes para iniciar o planejamento da colagem de braquetes.
Sabe-se que o paralelismo radicular um fator importante na estabilidade
de um tratamento ortodntico. Sendo assim, o profissional deve atentar-se s

angulaes dentrias iniciais, tanto clinicamente como radiograficamente,


buscando evitar sub ou sobrecorrees angulares.
Tendo como instrumento de comparao o trabalho de Dissertao de
Mestrado de Almeida-Pedrin (2001), da Faculdade de Odontologia de Bauru (SP),
em que a autora avaliou a angulao dos dentes anteriores superiores e caninos
inferiores em uma amostra de 40 indivduos que submeteram-se ao tratamento
ortodntico.

TABELA 2 Mdia, em graus, das angulaes dos caninos superiores e inferiores


obtida das radiografias panormicas no inicio do tratamento
ortodntico (T1) segundo Almeida-Pedrin.
DENTE
13
23
33
43

NO
panormicas
40
40
40
40

Mdia
89,8
89,4
91,8
88,9

TABELA 3 Mdia, em graus, do presente trabalho das angulaes dos caninos


superiores e inferiores obtida das radiografias panormicas no incio
do tratamento ortodntico (T1).
DENTE
13
23
33
43

NO
panormicas
60
60
60
60

Mdia
90,90
90,65
85,85
86,38

No entanto, como a proposta desta investigao analisar as alteraes


das angulaes em T1 e T2 comparando-se os grupos de pacientes tratados pelas
prescries Edgewise, Roth e MBT, observaram-se os seguintes resultados:
1. Para o dente 13 (canino superior direito), a mdia de alterao de angulao
de T1 para T2 nos 3 grupos foram:
-

Grupo 1 (Edgewise) = -1,70


Grupo 2 (Roth) = 3,00
Grupo 3 (MBT) = -1,00

Mdia 13A-13D

3
2 .5
2
1 .5
1
0 .5
0
-0 .5
-1
-1 .5
-2
E d g e w is e

R o th

MBT

Prescrio

2. Para o dente 23 (canino superior esquerdo), a mdia de alterao de


angulao de T1 para T2 nos 3 grupos foram:
Grupo 1 (Edgewise) = -2,75
Grupo 2 (Roth) = 5,75
Grupo 3 (MBT) = 0,45

Mdia 23A-23D

7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
Edgewise

Roth

Prescrio

MBT

3. Para o dente 33 (canino inferior esquerdo), a mdia de alterao de angulao


de T1 para T2 nos 3 grupos foram:
-

Grupo 1 (Edgewise) = 6,00


Grupo 2 (Roth) = 8,85
Grupo 3 (MBT) = 3,35

10

Mdia 33A-33D

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
E d g e w ise

R o th

MBT

Prescrio
4. Para o dente 43 (canino inferior direito), a mdia de alterao da angulao de
T1 para T2 nos 3 grupos foram:
Grupo 1 (Edgewise) = 4,60
Grupo 2 (Roth) = 3,95
Grupo 3 (MBT) = 0,50

5
4 .5

Mdia 43A-43D

4
3 .5
3
2 .5
2
1 .5
1
0 .5
0
E d g e w ise

R o th

Prescrio

MBT

Concluso
Aps a introduo dos aparelhos pr-ajustados, houve muita discusso
sobre os efeitos secundrios desse novo aparelho. O grande argumento da poca
para que os ortodontistas no aderissem aos novos braquetes pr-ajustados foi o
excesso de angulao dos caninos superiores que provocava o efeito montanha
russa aumento da protruso dos incisivos e da sobremordida causada pela
migrao dos caninos superiores para mesial. Sendo assim, aps analisar
radiograficamente os efeitos dessas angulaes nos caninos, conclui-se que:

Dente 13:
-

os pacientes tratados segundo as prescries Edgewise e MBT apresentaram


os caninos angulados para distal (verticalizados) no final do nivelamento,
comparando-se posio angular do incio do tratamento.

os pacientes tratados segundo a prescrio de Roth apresentaram os caninos


angulados para mesial (protrudos) no final do nivelamento, comparando-se
posio angular do incio do tratamento.

Dente 23:

os pacientes tratados segundo a prescrio Edgewise tambm apresentaram


os caninos angulados para distal angulao mais acentuada que a
apresentada pelo dente 13.

os pacientes tratados pelas prescries Roth e MBT apresentaram os caninos


com angulao mais para mesial no final do nivelamento. A intensidade dessa
angulao apresentou diferenas em relao aos valores. A prescrio MBT
angulou o canino para mesial em 0,45. Valor inferior prescrio de Roth que
obteve angulao mais evidente, ou seja, 5,75.

Dente 33:

os 3 grupos apresentaram caninos com maior angulao mesial no final do


nivelamento. Na prescrio Edgewise, a mdia da diferena de angulao
encontrada entre a fase inicial de alinhamento e a fase final de nivelamento foi

de 6. Na prescrio de Roth a diferena foi de 8,85, e na prescrio MBT foi


de 3,35.

Dente 43:

os 3 grupos tambm apresentaram caninos mais angulados para mesial no


final do nivelamento. A angulao dos caninos na prescrio Edgewise
apresentou maior angulao (4,60) e a prescrio MBT a menor (0,50).

Aps analisarmos os resultados de nossa pesquisa e observarmos o relato


de alguns autores, conclumos que a prescrio de Roth para os caninos
superiores de 13 de angulao realmente excessiva, pois projeta os caninos
para mesial. Sendo assim, a recomendao de MCLAUGHLIN e BENNETT de
utilizar lace-back (conjugado passivo) no incio do tratamento com a finalidade de
neutralizar a ao de mesializao dos caninos superiores parece uma atitude
bastante interessante, mesmo que esse procedimento favorea a perda de
ancoragem.
J a prescrio Edgewise, que preconiza 5 de angulao para os caninos
superiores, e a prescrio MBT, que preconiza 8 de angulao para os caninos,
no projetaram os caninos para mesial. Sendo assim, no h protruso na fase de
alinhamento. Mesmo havendo maior angulao nos braquetes de caninos na
prescrio MBT, no h movimentao mesial dos caninos devido aos 8 definidos
pela pesquisa de ocluso normal de Andrews e pela evoluo da tcnica de
colagem. A tcnica MBT preconiza a utilizao do EVCC (eixo vestibular da coroa
clnica), e no o plano oclusal ou a borda incisal, como referncia para colagem
em dentes com cspide. Tal fato responsvel por no causar angulao extra no
dente.
Analisando os resultados das mudanas das angulaes dos caninos
inferiores em pacientes tratados de acordo com a prescrio de Roth, verificou-se
que h maior angulao mesial dos caninos quando comparada s demais
prescries. Tal fato provavelmente deve-se maior angulao (6) dos braquetes
dos caninos inferiores.
Os pacientes tratados pela prescrio MBT foram os que apresentaram
menor angulao mesial dos caninos, apesar da prescrio MBT apresentar a
mesma angulao que a prescrio Edgewise (3). Acreditamos que a ocorrncia
de maior angulao mesial na prescrio Edgewise deveu-se a diferenas no
sistema de colagem, pois essa tcnica toma como referncia o plano oclusal para
angular seus braquetes, procedimento que pode causar angulao extra.

Abstract
This study aims at evaluating upper and lower cuspid tipping during the
initial phase of the aligning stage of treatment and final phase of the leveling stage
of treatment according to the Edgewise, Roth and MBT orthodontic prescriptions.
This sample holds 120 panoramic x-rays, being 60 initial ones (T1) and 60 final
ones (T2), equally distributed in the three prescriptions. Young Brazilian patients
have been treated, being initial malocclusion not considered for evaluation. And, a
comparison between the T1 average measurement tipping and T2 average
measurement tipping has also been carried out in the three orthodontic
prescriptions. Results have shown mesial tipping of upper and lower cuspids in
Roth prescription. In the Edgewise and MBT prescriptions, cuspids have been
more stable. It has also been observed that the panoramic x-ray is an important
tool in order to carry out a good set up, as the initial position of cuspids provides
good data for individualization if necessary.

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