Santiago Conde Barreiro Paula Lalaguna Mallada Gracia M Lou Francs Mara Dupl Arenaz Marta Pascual Snchez

Mercedes Rodrguez Rigual (coordinadora)

uar ante
Cmo Act
Enfermedades Intercurrentes
en el

nio con diabetes

Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Coordinadora:
Mercedes Rodrguez Rigual.
AUTORES:
Santiago Conde Barreiro, Paula Lalaguna Mallada, Gracia M Lou Francs,
Mara Dupl Arenaz, Marta Pascual Snchez.

UNIDAD DE DIABETES PEDITRICA

HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET
ZARAGOZA

Cmo actuar ante enfermedades

intercurrentes en el nio con diabetes
Los nios con diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de infecciones que otros que no lo sean, pero hay que saber que la diabetes requiere
un control ms intenso durante los procesos infecciosos para evitar la descompensacin metablica.
Estas pginas pretenden ser una gua que oriente al mdico de atencin
primaria y tambin a los padres para el manejo de estos nios, con el fin de
evitar en lo posible las complicaciones y descompensaciones de la diabetes
ante enfermedades comunes.

Qu ocurre en un nio con diabetes ante la enfermedad?

Cuando se tiene una infeccin, especialmente si hay fiebre, aumentan las
necesidades de insulina porque se produce un aumento de las hormonas
de estrs (que son contrarias a la accin de la insulina).
Adems, al encontrarse cansados o con malestar suelen hacer menor actividad fsica de la habitual, por lo que tienden a precisar ms insulina.
Cuando el apetito y la ingesta se alteran por anorexia o vmitos disminuyen las necesidades de insulina.
Habitualmente al compensarse estos factores las necesidades de insulina se mantienen o incluso aumentan.

Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Que ocurrir si no se pone la insulina necesaria?

Se producir una situacin de hiperglucemia ineficaz, por no poder la
glucosa ser fuente de energa intracelular (no hay insulina suficiente para
introducir la glucosa en las clulas). Esto llevar al organismo a intentar
obtener energa movilizando primero los depsitos de hidratos de carbono
almacenados en el hgado, y despus las grasas, produciendo un aumento
de cuerpos cetnicos en sangre y orina que pueden acabar en una situacin
de CETOACIDOSIS (conocida tambin como coma diabtico).

Y si no se aporta suficiente cantidad de hidratos de

carbono a la dieta?
No aportar energa en forma de hidratos de carbono contribuir a la aparicin de cetosis por el aumento del consumo de grasas.

Por ello es muy importante ante la

enfermedad incrementar los controles
de glucemia y cetonuria/cetonemia

mg/dl

Cmo se debe medir la cetonemia?

La medicin de los cuerpos cetnicos en sangre es ms precisa y permite la
deteccin ms precoz que la determinacin en orina.
En la actualidad contamos con un lector semejante al glucmetro que permite medir los cuerpos cetnicos presentes en la sangre, con unas tiras reactivas especficas para ello (Optium).
Estas tiras se utilizan de forma similar a las de medicin de la glucemia.
Actualmente slo estn financiadas por la Seguridad Social en los pacientes
portadores de bomba de infusin continua de insulina, pero en algunos
casos, (por ejemplo en lactantes con diabetes) tambin les son facilitadas
(solicitndolas mediante informe).

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Cmo podemos interpretar los resultados de la
cetonuria y la cetonemia?
Valor en orina

Valor en sangre Interpretacin Actuacin

Negativo

< 0,5 mmol/L

Negativo

Ninguna

0,5 1 mmol/L

Indicios

Repetir
medicin en 1 hora

+ +/+ + +

1-3 mmol/L

Riesgo
cetoacidosis

Corregir segn pauta

++++

> 3 mmol/L

Cetoacidosis

Acudir al Hospital
Tabla 1

Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Principios generales de manejo de las

enfermedades intercurrentes
1.- Tratamiento de la enfermedad de base (igual que en un paciente sin
diabetes, inicindolo lo ms precozmente posible).
2.- Tratamiento sintomtico adecuado (incluyendo administracin regular de paracetamol o ibuprofeno en las dosis adecuadas para evitar la
fiebre, el dolor y la inflamacin).
3.- Ajustar la insulina a las necesidades pero nunca suspenderla.

4.- Utilizar en lo posible medicamentos sin azcar: comprimidos, cpsulas

o jarabes sin sacarosa (ver listado al final).
5.- Nutricin adecuada: favorecer la ingesta oral en lo
posible (alimentos ricos en hidratos de carbono ms
apetecibles y/o lquidos ligeramente azucarados); especialmente si hay riesgo de hipoglucemia.
6.- Asegurar una hidratacin adecuada (incluyendo las
prdidas aumentadas por la fiebre o la posible poliuria secundaria a la
hiperglucemia).
7.- Incrementar los controles glucmicos habituales y realizar determinacin de cetonuria o cetonemia.
8.- Recomendar reposo en caso de afectacin del estado general.

Cmo afectan las distintas

enfermedades a la glucemia?
En la prctica podemos encontrar:
1.- Infecciones con poco efecto en los niveles de glucosa.
Las infecciones con mnima afectacin sistmica (infecciones respiratorias altas, viriasis leves, etc.), as como la fiebre asociada a las vacunaciones sistemticas, no suelen causar alteraciones significativas del control
metablico.
2.- Infecciones que pueden disminuir los niveles de glucosa.
Las infecciones acompaadas de nuseas, vmitos diarrea, generalmente sin fiebre alta ni sntomas generales (gastritis, gastroenteritis, intoxicaciones alimentarias), pueden facilitar la aparicin de hipoglucemia
al impedir la ingesta o absorcin de alimentos.
3.- Infecciones que pueden aumentar los niveles de glucosa.
La mayora de infecciones comunes en el nio y adolescente con diabetes pueden aumentar sus niveles de glucosa e incluso dar lugar a la
aparicin de cetosis, debido a que la fiebre alta y la afectacin sistmica
elevan las hormonas de estrs (cortisol, catecolaminas, glucagn y GH)
aumentando por ello las necesidades de insulina.

En estas afecciones es importante iniciar el tratamiento

adecuado lo ms precozmente posible y aportar dosis extra
de insulina para evitar la progresin a cetoacidosis.

Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Cmo actuar ante un nio con diabetes

con nuseas o vmitos
1.- Determinar la glucemia y la cetonuria o cetonemia frecuentemente
(aproximadamente cada 2 horas).
2.- En principio intentar la hidratacin por va oral para lograr tolerancia.
- Si la glucemia es < 150 mg/dl: preparar 200 cc. de zumo de fruta fro,
no cido, con una cucharadita de azcar (5-10 gramos), y ofrecerlo poco
a poco, a lo largo de una a dos horas.

- Si la glucemia es > 150 mg/dl: preparar 200 cc. de zumo de fruta no

cido sin azcar y ofrecerlo poco a poco, a lo largo de una a dos horas.
Tambin pueden utilizarse las soluciones orales habituales (Oralsuero,
Miltina, etc.)
3.- Si los vmitos no se corrigen o presenta cetonuria (+ + o superior), o
cetonemia > 1 mmol/l :

ACUDIR AL HOSPITAL!
En este caso debe instaurarse sueroterapia
intravenosa, exactamente igual que si se tratara de
un nio sin diabetes, y realizar controles glucmicos cada
1-2 horas para ajustar la insulina a los resultados.

4.- Cmo administrar la insulina?

La insulina lenta (NPH) o los anlogos lentos: (Levemir o Lantus) deben
mantenerse en principio a la misma dosis.
RECORDAR: los anlogos lentos de insulina (basal) permiten:
- Cierto periodo de ayuno.
- Hidratacin con fluidos orales.
- Sueroterpia intravenosa.
Si la accin de la insulina lenta finaliza y el nio sigue sin tolerar, puede pasarse a la insulinoterapia intravenosa, en principio a la misma dosis que la
de la insulina lenta que se administraba y segn los resultados glucmicos
se modificar el ritmo de infusin de la insulina.
Los bolus de anlogos rpidos (NovoRapid, Humalog y Apidra) se
iniciarn tras tolerar la alimentacin oral, en funcin de los hidratos de
carbono que haya ingerido. Se deben inyectar despus de la ingesta
(estos bolus se podrn ajustar mejor si el paciente conoce la proporcin
insulina/carbohidratos de sus diversas ingestas del da).

Este mismo consejo puede seguirse ante situacin de inapetencia por

cualquier enfermedad intercurrente, ajustando los bolus a las raciones de
carbohidratos ingeridas.
Si es un nio portador de bomba de infusin continua de
insulina se mantendr con la perfusin basal de la misma,
evitando los bolus hasta que tolere la alimentacin oral.
Recuerda que las nuseas y los vmitos sin diarrea
tambin pueden ser sntoma de descompensacin por
dficit de insulina, en cuyo caso encontraremos
hiperglucemia y cetonuria o cetonemia (cetoacidosis).

Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Qu hacer ante la diarrea aguda

1.- Determinar la glucemia y cetonuria/cetonemia frecuentemente (aproximadamente cada 2 horas)
2.- La administracin de la insulina se realizar de manera similar a la explicada si hay inapetencia o vmitos aadidos. Si no los hay, mantener la
dosis de insulina que precise segn los resultados glucmicos.
3.- El aporte de carbohidratos puede realizarse a travs de alimentos astringentes, pero sin disminuir en principio el aporte total (manteniendo el
nmero de raciones de carbohidratos habituales).

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4.- Recordemos algunos de los alimentos astringentes ms comunes que

aportan una racin (10 gramos) de carbohidratos:
Alimento

Peso aproximado que contiene

10 gramos de carbohidratos

Arroz blanco (cocido y lavado)

33 gramos

Zanahoria cocida

150 gramos

Pltano

50 gramos

Manzana

100 gramos

Leche

200 c.c.

Yogur

2 unidades
Tabla 2

5.- Los bolus de anlogos rpidos pueden asmismo inyectarse dosificndolos en funcin de los carbohidratos ingeridos.

Qu hacer si presenta hipoglucemia

El valor exacto para definir la hipoglucemia es
controvertido, pero se considera que existe cuando
la glucemia capilar sea inferior a 70 mg/dl o cuando
aparecen sntomas claros.
Ante sntomas como sudor fro, temblores, nerviosismo, hambre,
debilidad, palpitaciones u hormigueos (sntomas adrenrgicos)
podemos estar ante una

Hipoglucemia leve
Qu debemos hacer?
1.- Realizar glucemia capilar si es posible.
2.- Administrar inmediatamente hidratos de carbono de absorcin rpida (zumos o refrescos azucarados,
galletas, leche, terrones de azcar o tabletas
de Glucosport).
Si presenta situacin de diarreas o vmitos seguir pautas anteriores.
3.- Si tras 5 10 minutos no mejoran los sntomas, repetir la toma
anterior.
4.- Continuar posteriormente administrando carbohidratos de absorcin lenta, adelantar la comida siguiente y suministrar la insulina tras la ingestin de comida.

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Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Ante sntomas como dolor de cabeza, desorientacin, alteraciones del

lenguaje, trastornos visuales, cambios de comportamiento, convulsiones
o prdida de conocimiento (sntomas neuroglucopnicos) podemos estar
ante una

Hipoglucemia grave
Qu debemos hacer?
1.- Si no hay prdida de conocimiento seguir los pasos anteriores.
2.- Si est inconsciente:

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No dar ningn alimento va oral.

Avisar al servicio de urgencias.

Inyectar glucagn.*

Se puede repetir a los 10 minutos si permanece inconsciente. Si recupera la consciencia, iniciar aporte oral de hidratos de absorcin rpida.

*Inyectar glucagn
Introducir el disolvente que hay en la jeringa
en el vial de polvo de glucagn, agitar y extraer el contenido total e inyectar:
- En nios con menos de 25 Kg de peso (hasta
6-8 aos) la mitad del contenido (0,5 ml).
- En nios de ms de 25 Kg o adultos, la
totalidad del contenido (1 ml).
Administrarlo intramuscular, en las
mismas zonas que se administra la insulina, pero ms profundamente para
que llegue al msculo (la aguja ya es la
adecuada).
Conservar en frigorfico.

Cmo actuar ante infecciones u

otras enfermedades que suelen
aumentar los niveles de glucosa

!
Un paciente con diabetes conocida nunca debe
llegar a una situacin de coma cetoacidtico porque
debe actuar de la siguiente forma para evitarlo...

Ante sntomas de descompensacin de la diabetes (poliuria,

polidipsia, nuseas, vmitos), o cualquier enfermedad intercurrente o hiperglucemia (> 300 mg/dl); siempre debemos determinar glucemia y cetonuria o cetonemia.
(ver interpretacin de cuerpos cetnicos en tabla 1)

1.- Si la cetonuria es positiva (+ + ms), o cetonemia > 1 mmol/l y la glucemia es mayor de 130 mg/dl:
Administrar suplementos de insulina rpida aproximadamente a las siguientes dosis:
Si glucemia 130-200 mg/dl: Aadir 1-2 U
Si glucemia 200-250 mg/dl: Aadir 2-3 U
Si glucemia 250-300 mg/dl: Aadir 3-4 U
Si glucemia > 300 mg/dl: Aadir 4-5 U
(O ms sencillamente, administrar el doble de la insulina rpida que el
paciente use habitualmente en las correciones hiperglucmicas).

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Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Mantener reposo y tranquilidad.

De 20 a 30 minutos despus de administrar la insulina tomar los hidratos
de carbono de la dieta habitual (o tras 60 minutos en el caso de no usar
anlogos rpidos).
No comer grasas. Si tiene nuseas o vmitos intentar beber zumos NO
CIDOS poco a poco, y si la glucemia es inferior a 150 mg/dl aadir una
cucharadita de azcar por vaso de zumo.
Repetir todos los pasos anteriores aproximadamente cada 3 horas, es decir antes de cada comida y tambin a media noche.

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2.- En caso de cetonuria/cetonemia positiva con glucemias normales

o bajas lo primero no ser administrar la insulina rpida sino ingerir hidratos de carbono para elevar la glucemia, administrando posteriormente
los suplementos de insulina rpida, repitiendo los controles de glucemia y
cetonuria cada 2-3 horas.

Si la situacin no se resuelve, ponerse

en contacto con el equipo de diabetes

Otros aspectos a tener en cuenta

Vacunas
Son las mismas que se administran a un nio sin diabetes. La
vacuna antigripal no es obligatoria pero s es recomendable
administrarla.

Heridas
Cicatrizan normalmente si el nio est bien controlado y nicamente exigen la limpieza y desinfeccin habituales.

Cuidados bucales
Los problemas en la dentadura pueden ser causa de empeoramiento en el control de la diabetes. Es necesario que el
nio se lave los dientes despus de las comidas con pasta
fluorada.
Todo nio con diabetes debe ser revisado por el dentista al
menos una vez al ao.

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Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Uso de medicamentos en nios con

diabetes
No hay ningn medicamento contraindicado en la diabetes.
En caso de dolor o fiebre pueden administrarse los analgsicos-antitrmicos habituales.
Administrar preferiblemente medicamentos en forma de cpsulas o comprimidos. Si se usan jarabes, elegir los que contengan edulcorantes a base
de sacarina o aspartamo. Si es necesario puede utilizarse alguno con pequeas cantidades de sacarosa.

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En el caso de que haya que utilizar corticoides por va sistmica, que posiblemente provocarn hiperglucemia, el autocontrol nos indicar la insulina adecuada para compensarlos. Ante un tratamiento mantenido con
corticoides podemos preventivamente aumentar las dosis de insulina, alrededor de un 20%, y observar la respuesta en los controles glucmicos.
A veces, por la insulinoresistencia que provocan los corticoides puede ser
difcil conseguir los objetivos glucmicos habituales, y podremos ser menos estrictos en intentar alcanzarlos.
A continuacin exponemos un listado de medicamentos exentos de azcares, en el cual se incluyen nicamente frmacos de administracin oral y
uso frecuente. Hay ms medicamentos sin azcar que no estn incluidos en
este listado. En caso de duda podemos consultar la lista de excipientes en el
Vademcum (VI) o en el propio prospecto del medicamento.
No hemos incluido medicamentos que por su valor intrnseco y su potencial
teraputico deben ser utilizados cuando estn indicados (antituberculosos,
antiepilpticos, digitlicos, etc.) ni los que puedan tener por s mismos efecto hiperglucemiante (corticoides, tiazidas, etc.).

Listado de medicamentos exentos de

sacarosa
Antibiticos:
Tetraciclinas:
Minocin cpsulas
Vibracina suspensin

Penicilinas:
Benoral suspensin
Penilevel cpsulas

Amoxicilina:
Amoxi Gobens cpsulas
Eupen cpsulas
Hosboral cpsulas
Amoxicilina mundogen cpsulas

Amoxicilina + cido clavulnico:

Amoclave comprimidos y suspensin
Amoxyplus comprimidos, gotas, suspensin
Augmentine 100/12,5 suspensin
Burmicin suspensin y comprimidos
Amoxicilina-cido clavulnico, suspensin y comprimidos (Mundogen, Merck,
Ratiopharm...)

Macrlidos:
Bremon comprimidos
Eritrogobens comprimidos
Klacid comprimidos
Lagarmicin cpsulas
Myoxam comprimidos
Pantomicina comprimidos

Otros antibiticos:
Denvar cpsulas
Fosfocina cpsulas
Rimactan cpsulas
Zentavion cpsulas
Zinnat comprimidos

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Cmo actuar ante enfermedades intercurrentes en el nio con diabetes

Antiparasitarios:
Lomper comprimidos
Sutil comprimidos
Flagyl comprimidos

Analgsicos y Antitrmicos:
Inyesprin oral forte sobres
AAS comprimidos
Aspirina comprimidos
Apiretal gotas y comprimidos
Dolostop comprimidos
Efferalgan cpsulas y comprimidos efervescentes
Gelocatil solucin infantil y comprimidos
Termalgin comprimidos
Junifen solucin
Termafeno solucin
Ibuprofeno comprimidos (Normon...)

Antihistamnicos:

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Aerius comprimidos
Alerlisin gotas, solucin, comprimidos
Clarityne comprimidos
Cyater suspensin
Ebastel solucin, Ebastel Flas
Oxatokey suspensin peditrica
Virlix solucin
Zyrtec gotas, solucin y comprimidos
Xazal comprimidos

Aparato respiratorio
Antiasmticos:
Aldobronquial jarabe
Terbasmin solucin
Terbasmin expectorante solucin
Ventolin solucin

Mucolticos y expectorantes:
Flumil solucin
Motosol sobres
Mucosan jarabe
Pectox lisina sobres
Ambroxol solucin (Bexal, Cinfa, Edigen, Normon)

Antitusgenos:
Robitussin antitusivo nios jarabe
Romilar gotas
Toseina jarabe
Tosidrin gotas

Aparato digestivo
Anticidos:
Almax suspensin y comprimidos
Bemolan comprimidos y sobres
Maalox concentrado suspensin

Antiemticos y procinticos:
Motilium suspensin oral
Primperan solucin oral, solucin gotas

Laxantes:
Hodernal lquido
Emportal sobres
Oponaf sobres

Vitaminas y minerales:
Vitagamma flor solucin
Protovit gotas
Auxina A masiva
Caosina sobres
Ibercal sobres
Hidropolivit gotas, grageas

Hierro:
Cromatombic Fe viales bebibles
Ferplex 40 viales bebibles
Lactoferrina viales bebibles
Tardyferon grageas
Glutaferro

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PI09000798/2009

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