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ESCUELA NACIONAL
DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
22 de Febrero 2016.
ISSSTE
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DE ENFERMERA E INVESTIGACIN
CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
ISSSTE
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CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA
ATENCIN AL PACIENTE EN ESTADO
CRTICO
Ciclo Acadmico 2015 2016
Objetivo General.
Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera, basado en el modelo terico de
Virginia Henderson a una persona de cuidado adulta con diagnstico Sndrome de
Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA), con el propsito de lograr o mejorar el
grado de dependencia en el cuidado.
Objetivos Especficos.
Caso Clnico:
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Identificacin:
Nombre: SCLA Edad: 36a Genero: Hombre Sexo: Masculino
Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga
Servicio: UCIA de Infectologia Cama: 27 ECU: 2967382 Fecha de Nac:
Desconocida
Escolaridad: Secundaria Completa. Religin: Ninguna Ocupacin: Desempleado
Lugar de Procedencia: Lerdo 44 Dpto. 201 Col. Guerrero Del. Cuauhtmoc
Ciudad de Mxico.
Peso: 80 kg
Talla: 1.75cm.
Procedencia Y Ubicacin actual.
Ingresa paciente masculino de 36a a la cama 17 proveniente de urgencias
Motivo del Ingreso
Dificultad Respiratoria y Palpitaciones.
Antecedentes de Importancia para el Padecimiento Actual
Originario y residente de la Ciudad Mxico donde habita en casa propia que cuenta
con todos los servicios de urbanizacin bsicos, intra y extradomiciliaria. Comparte
la vivienda con una persona su habitacin es individual, no convive con animales o
fauna nociva.
Alimentacin.
Dieta adecuada en cantidad y calidad
Toxicomanas.
Tabaquismo positivo dese los 20a hasta la fecha.
Alcoholismo positivo sin llegar a la embriaguez.
Consumo de metanfetaminas por 6 meses hace 8 aos.
Antecedentes Heredo Familiares
Interrogados y negados a cualquier enfermedad degenerativa y crnica.
Antecedentes Personales Patolgicos
Hospitalizado hace 2 aos por episodios de trombosis venosa profunda en miembro
inferior izquierdo egresado y seguido por 2 aos en tratamiento con Rivaroxaban 10
mg c/24 hrs.
Antecedentes quirrgicos.
Interrogados y negados.
Alergias.
Interrogadas y negadas.
Inmunizaciones.
Cuadro completo de inmunizaciones.
Padecimiento actual.
23:30 hrs Urgencias.
9 Febrero 2016
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Inicia hace 14 das con la presencia de tos productiva, con esputo verdoso,
taquipnea, disnea de reposo, sin otros signos y sntomas, acude a consulta con
mdico general, que indica tratamiento, que l no recuerda sin presentar mejora,
dicha tos persiste siendo en ocasiones accesos cortos desneizante no hemetizante,
con esputo de las mismas caractersticas. Niega faringodinamia, ataque al estado
general o fiebre. Hace 2 horas inicia con disnea en reposo y palpitaciones con
presencia de ortostatismo que no cede, por lo cual se presenta a urgencias.
Ingresa al servicio de Infectologia el da 10 de Febrero 2016.
Exploracin fsica da 15 de Febrero 2016 (5to da de hospitalizacin.)
Masculino de 36a, crneo normo ceflico, sin alteraciones ni hundimientos, con
pupilas redondas, isocoricas de 2mm, simtricas, sin respuesta al estmulo
luminoso, bajo efectos de sedacin, midazolam 0.16 mg/kg/h, propofol2mg/kg/,
vecuronio en infusin con lo cual se mantiene con un rass de -5, ramsay 6, as con
analgesia con Buprenorfina 0.9 mg en 24 hrs sonda nasogstrica cerrada para
alimentacin, palidez tegumentarias, con mucosas orales hidratadas, halitosis por
candidiasis, con cuello cilndrico, sin desplazamiento de la trquea, no doloroso a la
palpacin, con cnula de traqueostoma de reciente instalacin del nmero 8.0, con
apoyo ventilatorio en modo PCV, con parmetros ventilatorios con PEEP 12, Presin
Soporte de 24, FIO2 AL 100% Volumen Corriente (VC) de 550ml mantiene de 24-25
rpm a la auscultacin, campos pulmonares con ruidos respiratorios presentes, con
estertores crepitantes bilaterales, gases arteriales PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85%,
PCO2 47.9, HCO3 26, Lactato de 1.8, saturando al 88%, ruidos cardiacos rtmicos
de buen tono e intensidad sin presencia de soplos, ni ruidos agregados sin
regurgitacin yugular, llenado capilar de 2 hemodinmicamente inestable, con
apoyo de vasopresores a dosis de 0.07 mcg/kg/mint, as como norepinefrina a 1.33
mcg/kg/mint, TA 112/71 PAM 84 FC de 96 lpm con un gasto cardiaco por
mtodo de Fick: 33.2 IC: 17.6 PVC 8-15cm de H2O con eutermia de 36.8, con
catter yugular derecho con curacin integra, sin satos de infeccin, edema
generalizado, abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, genitales de
acuerdo a la edad y al sexo sonda vesical a derivacin, volumen urinarios de 0.8
ml/kg/hr, orina de color paja, miembros inferiores con compromiso vascular en
miembro inferior izquierdo.
Secreciones Bronquiales por TET y cavidad oral, de color amarillo,
sanguinolentas espesas.
Parmetros ventilatorios Fr 15, Fio2 100%, PEEP 12, R I:E 1:3, V.C. 550ml.
Gasometra: PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85.9%, PCO2 47.9, HCO3 26.1 EAB 9.3,
Lactato de 1.3.
Electrolitos: Na 142, K 3.8, Cl 101, Ca 8.2, Fosforo (P) 3.6, Mg 1.9.
Laboratorios: Leuc. 7700, Neutros 7270, Hb 13.3 por gasometra 11.9 Hto
42.5%, Plaq. 164.300 mil.
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Historia Natural:
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Embolia grasa
Contusin pulmonar
Trauma no torcico
2. Trastornos Hemodinmicos
3. Causas infecciosas
4. Aspiracin
5. Sobredosificacin
De Herona
Metadona
Propoxifeno
Barbitricos
Colchicina
Saliclicos
Etclorvinol
7. Trastornos hematolgicos:
8. Trastornos metablicos
Pancreatitis aguda
Uremia
Ingestin de paraquat
Eclampsia
Postcardioversin
Neumonitis por radiacin (rara)
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CUADRO CLNICO
Durante las primeras 12 a 24 horas despus de la lesin, el paciente parece
estable con signos y sntomas muy leves, y pocos hallazgos radiolgicos. Sin
embargo, puede hallarse un infiltrado radiolgico si es causado por neumona o por
aspiracin de contenido gstrico. El primer sntoma es la taquipnea asociada con
hipoxemia refractaria.
Despus de 1 a 5 das de iniciados los sntomas, se escuchan estertores y aparecen
hallazgos radiolgicos que son infiltrados alveolares con broncogramas areos.
La TC muestra consolidacin pulmonar con distribucin irregular, influida
probablemente por la gravedad. El cuadro clnico es similar al que se presenta en la
falla cardiaca congestiva, debido a los signos y sntomas de carcter respiratorio,
como taquipnea, disnea, cianosis. Sin embargo, este diagnstico se excluye debido
a que en la falla cardiaca congestiva, existe la presencia de una presin capilar
pulmonar menor o dentro del rango normal < 15 mmHg, mientras que en el SIRA se
eleva la presin capilar pulmonar.
Entre 3 y 7 das del comienzo de sntomas, la consolidacin radiolgica se vuelve
menos confluente y se observa una imagen en vidrio despulido, con infiltrados a
medida que el pulmn se transforma de un pulmn edematoso a un pulmn fibroso.
Debido a esta fibrosis, el pulmn se vuelve rgido disminuyendo su distensibilidad.
Generalmente estos pacientes se encuentran con asistencia ventilatoria que est
asociada con barotrauma, pudiendo desarrollarse neumotrax, neumomediastino,
enfisema subcutneo, etc. La sper infeccin y la disfuncin multiorgnica son a
menudo la causa de la muerte.
ANATOMA PATOLGICA
El DAD (dao alveolar difuso) que caracteriza esta entidad, se puede dividir en 3
fases, que son secuenciales, pero que tambin pueden superponerse entre ellas.
FASE EXUDATIVA
Comprende entre el 4o y el 7o da a partir del inicio de la sintomatologa. El
parnquima pulmonar se observa de un color rojo oscuro debido a pequeos
exudados hemorrgicos. Los alvolos estn dilatados pero el parnquima alrededor
de stos est colapsado y duro. El cambio histolgico que aparece ms
tempranamente es la congestin capilar pulmonar y el edema intersticial que se
producen por el incremento de la permeabilidad capilar.
El dao se produce tanto en el endotelio capilar como en el epitelio respiratorio; no
obstante es ms pronunciado en este ltimo. Se cree que la elevada capacidad de
las clulas endoteliales para repararse enmascara la lesin en esta zona. La
caracterstica ms distintiva de esta fase son las membranas hialinas, que se
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DIAGNSTICO
Radiografa De Trax
Atrapamiento areo (asma, EPOC agudizada)
Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de
pulmn)
Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumona)
Trastornos extra pulmonares (neumotrax, deformidades de
la caja torcica)
Electrocardiograma
Alteraciones que sugieren presencia de arritmia, CI, TEP.
Pulsioximetra
SAT O2 < 90%
TRATAMIENTO
Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Enoxoparina 60 mg SC c/24 hrs
Paracetamol 1 gr IV PRN en caso de fiebre
Metamizol 1gr IV PRN en caso de fiebre
TMP/SMZ 2 amp IV c/8hrs
Meropenem 2 gr IV c/8 hrs
Fluconazol 200mg IV c/12 hrs
Prednisona 40 mg PSNG c/24hrs
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Necesidades Alteradas:
1. -Necesidad de oxigenacin:
Traqueostoma de recin instalacin, con apoyo de ventilacin mecnica en modo
PCV, frecuencia respiratoria de 15 rpm, FiO 2 al 100% Peep 12 R I:E 1:3, Saturacin
O2 de del 88-90%, a la auscultacin estertores crepitantes bilaterales, ventilacin
disminuida PH 7.34, PO2 55.2, SaO2 85%, PCO2 47.9, HCO3 26, Lactato de 1.8PH
7.48, PO2 68.1 mmHg, SaO2 88-90%, EAB 9.3, Lactato de 1.3 mg/dl.
Hemodinmicamente inestable con apoyo de Norepinefrina 0.03mg/kg/min, PAS:
112 mmHg, PAD: 71 mmHg, TAM 84 mmHg, con ritmo sinusal a 96 lpm, con
tendencia a la taquicardia sinusal, presencia de extrasstoles ventriculares, a la
auscultacin rtmico, sin soplos, edema generalizado.
2. -Necesidad de nutricin e hidratacin:
Dieta Enteral, mucosas hidratadas con Sonda nasogstrica (SNG) cerrada para
alimentacin. Abdomen Blando depresible a la palpacin. Perstasis disminuida.
3. -Necesidad de eliminacin:
Sonda tras uretral N 18, drenado orina color paja de caractersticas normales,
volumen urinario de 0.8ml/kg/hr Balance neutro.
4. -Necesidad de moverse y tener buena postura:
Posicin supina en cama. Cama con ngulo de 30 grados, bajo efectos de sedacin,
inmovilidad por inestabilidad hemodinmica.
5. -Necesidad de descanso y sueo:
Alterada por la sedacin.
6.-Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:
Alterada por la sedacin y la hospitalizacin ya que no puede usar la vestimenta
que le gusta.
7. -Necesidad de termorregulacin:
Presencia de hipertermia en das posteriores, durante la valoracin se mantiene en
eutermia de 36.8.
8. -Necesidad de higiene y proteccin de la piel:
Piel integra, durante la exploracin, presenta edema generalizado de +++
Escala BRADEN de 12 puntos Alto riesgo de UPP.
Durante las 2 semanas se pide no movilizarlo ya que al mnimo movimiento
presenta desaturacin hasta del 70%
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NIVEL:
3er
ESPECIALIDAD:
GINECOLIGIA
SERVICIO:
UCIA G.O.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)
(00032)
RESULTADO
(0415)
DOMINIO:
Lo mencionas en tu valoracin?
Cardiopulmonar (E)
Estado Respiratorio:
intercambio de gases. POR
QUE DE LOS GASES
ARTERIALES?
Pg. 235
INDICADORES
Salud fisiolgica II
CLASE:
Saturacin de O2
Hallazgos en la placa
de trax.
Equilibrio entre
ventilacin perfusin.
Disnea de reposo.
Deterioro cognitivo.
Cianosis.
ESCALA D
1.- Desviacin g
1
2.- Desviacin s
normal
2
3.- Desviacin m
3
normal
4.- Desviacin
le
4
5.- Sin desviaci
1.- Grave
5
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno
Pg. 372
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
CAMPO:
(3140)
2 Fisiolgico Complejo
CLASE:
(K)
Control Respiratorio
Manejo de la va area
Pg. 297
invasiva
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
13
Pg. 293
INTERV
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ACTIVIDADES:
Iniciar la preparacin y la a
Explicar al paciente y a la f
esperadas asociadas al uso
ELABORO:
FECHA DE ELABORACIN:
NIVEL:
3er
ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA
SERVICIO:
UCIA G.O.
AC
Observar si hay insuficienc
COORDINO:
Ofelia Vargas
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DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)
(00031)
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA D
(0415)
DOMINIO:
Salud fisiolgica II
CLASE:
Cardiopulmonar (E)
Estado Respiratorio
P
g. 371
Pg. 433
1.- Desviacin
1 g
2.- Desviacin
2
normal
3.- Desviacin m
3
normal
4.- Desviacin
4 le
5.- Sin desviaci
Vas areas
permeables
Profundidad de la
inspiracin
Ruidos respiratorios
Auscultados
Saturacin de O2
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno
Fisiolgico Complejo
(3160)
CLASE:
(K)
Control
Aspiracin de Secreciones
Pg. 104
Pg. 312
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
INTERV
ACTIVIDADES:
ELABORO:
DE ELABORACIN:
NIVEL:
3er
ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA
SERVICIO:
UCIA
G.O.
AC
Mantener las vas areas d
Controlar niveles de AB y e
Controlar el estado hemodi
Observar si hay prdida de
y diuresis), si es el caso.
Observar si hay prdida de
Colocacin ptima para un
elevar el cabecero de la ca
Observar si hay sntomas d
bajos y PaCO2 altos y fatiga
Controlar el patrn respirat
Controlar los factores deter
de PaO2, SaO2, hemoglobin
COORDINO:
Ofelia Vargas He
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)
(00029)
RESULTADO
13
INDICADORES
ESCALA D
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Clase: 4 Respuesta cardiovascular /
pulmonar
Disminucin del gasto cardiaco r/c aumento
de la PVC, disnea en reposo, aumento de la
RVS, variaciones de la lectura de la presin
arterial m/p taquicardia, arritmias, cambios en
el ECG, disminucin del flujo urinario.
LO QUE MENCIONAS COMO RELACIONADO
CON, SON SIGNOS Y SINTOMAS. REVISA LA
NANDA
(0400)
DOMINIO:
Salud fisiolgica II
CLASE:
Cardiopulmonar (E)
Frecuencia cardiaca.
Presin arterial sistlica.
Presin arterial diastlica.
Gato urinario
Presin Venosa Central
Arritmias
Deterioro cognitivo
Disnea en reposo
Efectividad de la bomba
cardiaca.
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno
Pg. 319
Pg. 231
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
CAMPO:
(1913)
respiratoria
Control Respiratorio
(K)
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
INTERV
ACTIVIDADES:
AC
ELABORO:
FECHA DE ELABORACIN:
14
Reconocer la presencia de
Auscultar los pulmones par
adventicios.
Auscultar los sonidos carda
Comprobar y registrar la fre
Vigilar los niveles de electr
Monitorizar la resistencia v
Monitorizar gasto cardaco
ventricular izquierdo.
Administrar medicamentos
Evaluar los efectos secund
Observar los pulsos perifr
color de las extremidades.
Elevar la cabecera de la ca
Observar si hay edema per
cardacos S3 y S4.
Monitorizar la presin encla
venosa c e n t r a l / d e au
Mantener el equilibrio de l
Administrar frmacos vaso
Vigilar la ingesta/eliminaci
corresponda.
Realizar un sondaje vesical
Minimizar/eliminar los facto
Administrar medicacin an
Observar la posible aparici
medicamentos.
Evaluar los efectos de la te
COORDINO:
Ofelia Varga
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NIVEL:
3er
ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA
SERVICIO:
UCIA
G.O.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)
(00004)
RESULTADO
INDICADORES
(0403)
DOMINIO:
Salud fisiolgica II
CLASE:
Cardiopulmonar (E)
Estado respiratorio:
Ventilacin
Pg. 417
Pg. 374
Ritmo respiratorio
Frecuencia respiratoria
Profundidad
respiratoria
Hallazgos en la placa
de Rx
Disnea de reposo POR
QUE?
Ortopnea
Acumulacin de Esputo
Expansin torcica
asimtrica
ESCALA D
1.- Desviacin g
1
2.- Desviacin
normal
2
3.- Desviacin m
3
normal
4.- Desviacin
le
4
5.- Sin desviaci
5
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno
CLASE:
Pg. 382
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
ACTIVIDADES:
INTERV
AC
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ELABORO:
ELABORACIN:
NIVEL:
3er
ESPECIALIDAD:
GINECOLOGIA
COORDINO:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(ED. FR. C.D.)
(00047)
RESULTADO
INDICADORES
Ofelia Varga
(0407)
DOMINIO:
Salud fisiolgica II
CLASE:
Cardiopulmonar (E)
Perfusin tisular: perifrica.
ESCALA D
1.- Desviacin g
normal
2.- Desviacin s
normal
3.- Desviacin m
normal
4.- Desviacin le
normal
5.- Sin desviaci
1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.-Ninguno
Pg. 428
Pg. 563
CLASE:
Pg. 115
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
17
Pg. 302
INTERV
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ACTIVIDADES:
AC
ELABORO:
ELABORACIN:
19
COORDINO:
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Referencias bibliogrficas
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