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INTRODUO
O advento da Revoluo Industrial que concentrou os trabalhadores em um espao
fechado de trabalho e promoveu a supervalorizao das mquinas em detrimento do homem,
levou as classes trabalhadoras, que j padeciam com a falta de cuidados bsicos, a uma
catastrfica condio de sade (SEIXAS, 2001).
No mundo em desenvolvimento, o atual conjunto de unidades de assistncia
odontolgica, notadamente no setor pblico, surgiu de maneira gradativa a partir de dois
condicionantes principais: a presso por empregos das corporaes profissionais que so
grupos mais bem estruturados dentro da sociedade e a inevitabilidade de proporcionar um
mnimo de servios para atender demanda real por parte das camadas populacionais de
baixa renda (PINTO, 1989).
No Brasil, cuja histria permeada pelas crises econmicas, e que tem um enorme
contingente de pessoas desprovidas de recursos financeiros, frequentemente a oferta de alguns
servios maior do que a procura. E esse quadro marcou a atividade odontolgica durante
muito tempo um grande nmero de clnicas e unidades odontolgicas montadas e uma fraca
demanda pelos servios prestados pelos profissionais da rea. Assim, e para diminuir a
ociosidade das unidades odontolgicas, foram propostos os planos de sistemas de pagamento
por terceiros, cujo objetivo final o financiamento da assistncia odontolgica. O objetivo de
financiamento no diminuir o valor dos honorrios profissionais, mas financi-los,
promovendo a melhor distribuio dos servios voltados manuteno da sade bucal
(SEIXAS, 2001).
A assistncia sade no Brasil realizada tanto pelo servio pblico quanto pelo
privado. Mais especificamente, podemos afirmar que a ateno daquilo que nossa
Constituio define como dever do estado e direito de todo cidado se d 74% no mbito do
SUS (Sistema nico de Sade) e 26% por conta do chamado Sistema Suplementar de Sade,
que composto por empresas privadas popularmente conhecidas como convnios. Em
outras palavras, um em cada quatro brasileiros no confia no atendimento mdicoodontolgico dado por instituies pblicas e opta por um sistema privado.
H uma preocupao mundial pelo fato que os gastos com sade esto crescendo
acima da taxa de inflao. Isso tem feito com que algumas empresas diminuam os benefcios
que oferecem a seus empregados com planos de sade ou alterem suas estratgias de oferta de
servios de sade a fim de reduzirem custos. A despeito dessa preocupao, a oferta de
odontologia est aumentando nas empresas, mas o co-pagamento pelos funcionrios para
obteno desse benefcio tem aumentado.
Ao mesmo tempo, nas ltimas quatro dcadas, o conceito de assistncia sade
passou por uma verdadeira revoluo e mudou tanto quanto mudou a sociedade. O
compromisso com a qualidade de vida e a tecnologia no final do sculo passado, levou ao
surgimento de diversas operadoras de planos de sade.
O Sistema Suplementar de Sade, que tanto pode ser custeado pelo prprio indivduo,
quanto por uma empresa, composto por quatro grandes segmentos: cooperativas,
medicina/odontologia de grupo, seguradoras e autogestes.
A Lei no 9.656, sancionada em 3 de junho de 1998, marcou o incio da regulamentao
dos planos privados de assistncia sade e motivou diversas aes no sentido de enquadrar
os planos de sade s regras estabelecidas pela nova legislao (BRASIL, 1998).
Com o aumento do nmero de empresas de convnio odontolgico, a auditoria vem
ganhando destaque tambm na rea de atuao da odontologia, pois tais empresas necessitam
estabelecer regras contratuais que permitam controlar os custos e a qualidade dentro de
preceitos ticos e legais (SEIXAS, 2001).
A auditoria odontolgica um ramo da odontologia que vem crescendo no decorrer
dos ltimos anos. Devido ao grande aumento no nmero de planos de sade do mercado que
oferecem cobertura para a sade bucal, o exerccio da auditoria se faz cada vez mais
necessrio. um processo educativo, que visa o cumprimento das normais e itens contratuais
entre empresas, credenciados e usurios. Para que isso ocorra, so necessrias algumas
ferramentas de trabalho, sendo a principal delas a auditoria clnica.
A maior parte da populao ainda no est habituada aos procedimentos periciais,
tanto mdicos, como odontolgicos, e isso um entrave nessa relao. O paciente questiona,
todo momento, a necessidade de uma auditoria que o obriga a se deslocar at outro
consultrio para ser novamente examinado. Nessa hora, sempre importante lembrar que,
(PINHO, 2001). Ou seja, tambm as normas e padres precisam estar sob contnua avaliao
de modo a mant-los ajustados s transformaes da realidade.
As atribuies do auditor resultam da convergncia de aspectos tcnicos para a
execuo dos trabalhos, de aspectos comportamentais do profissional e de aspectos atitudinais
e culturais do auditado (PINHO, 2001). No campo legal, ainda no existe um cdigo ou
regimento especfico para a auditoria odontolgica, o que existe, e deve ser respeitado
sempre, o Cdigo de tica Odontolgica, que est acima de qualquer cirurgio-dentista,
plano de sade ou item contratual.
Como em toda profisso, para um auditor h normas de conduta a serem seguidas.
Tais normas abrangem, entre outros itens, a necessidade da competncia tcnico-profissional,
da independncia, do zelo profissional. No entanto, no h - para os novos profissionais ou
mesmo para os que j esto no mercado - meios de informao que versem sobre a satisfao
do profissional de auditoria no Brasil.
A auditoria odontolgica envolve mudanas nas atitudes, objetivos e aes das pessoas
e serve para manter a sade financeira das operadoras de planos odontolgicos, alm de
fornecer dados estatsticos para a melhoria da gesto.
2. METODOLOGIA
O processo metodolgico que subsidiou este artigo est calcado em uma pesquisa
exploratria construda atravs de uma reviso bibliogrfica exaustiva. Na conduo da
fundamentao terica, foi necessria uma amostra bibliogrfica diversificada, capaz de
sustentar a afirmao proposta e oferecer credibilidade, conformidade e consistncia ao
objetivo apresentado, subsidiada por uma literatura chancelada pela comunidade cientfica.
Para o embasamento terico desta reviso bibliogrfica, priorizou-se a busca de fontes
bibliogrficas oriundas de revistas cientficas, redes eletrnicas, dissertaes e teses.
sistemas de carter privado - sistemas de sade financiados por parte da populao e pelos
que comercializam planos de assistncia sade, atuando nessa atividade, podendo fornecer
adicionalmente prestao de servios mdico-hospitalares e/ou odontolgicos diretos ou
indiretos;
terceiro grau de parentesco consanguneo ou afim, ou ainda associaes nas quais os seus
associados so vinculados a um mesmo empregador, que oferecem planos de assistncia
sade a seus participantes e dependentes;
assistncia sade, financiados por quaisquer empresas, sem assumir os riscos dos sinistros.
As operadoras compram dos prestadores de servios da rea de sade (mdicos,
dentistas, laboratrios, clnicas, hospitais etc.) servios como consultas, exames, internaes,
cirurgias, tratamentos, entre outros. Para tanto, dispem de carteira de clientes (conveniados
ou segurados) que, a partir de contratos, remuneram as operadoras de planos e seguros-sade
por meio de mensalidades.
H uma ampla gama de planos e seguros de sade que so oferecidos aos
consumidores, cada um se distingue pela cobertura de rede de servios oferecida, padro de
conforto, carncias, valor, entre outros diferenciais.
So os convnios mdicos que, praticamente, financiam o setor privado de sade, j
que chegam a ser responsveis por 80% a 90% do faturamento dos maiores hospitais privados
do pas.
H tambm um rol de procedimentos, que uma listagem dos procedimentos em
sade cuja cobertura garantida a todos os usurios dos planos adquiridos a partir de 2 de
janeiro de 1999. O rol de procedimentos odontolgicos o equivalente ao rol de
procedimentos mdicos e foi elaborado para regulamentar os eventos em odontologia, em
consonncia aos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98.
Ambos
so
revisados
periodicamente
por
Cmaras
Tcnicas
designadas
especificamente para este fim, que contam com a participao de representantes dos diversos
segmentos da sociedade envolvidos na assistncia sade suplementar.
A criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) em novembro de 1999
atravs da MP no 1.928, de 25 de novembro de 1999 (BRASIL, 1999), aprovada pelo
Congresso Nacional e convertida na Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (BRASIL, 2000a),
representou o incio do estabelecimento de uma jurisprudncia reguladora das operadoras de
planos privados de assistncia mdica (COSTA et al, 2002) e foi constituda com sede na
Cidade do Rio de Janeiro.
A ANS est subordinada ao Conselho de Sade Suplementar, instncia deliberativa e
interministerial do Governo Federal. acompanhada pela Cmara de Sade Suplementar,
rgo consultivo com participao de todos os segmentos, inclusive o Conselho Federal de
Odontologia (CFO), se fazendo presente em todos os momentos da regulamentao da nova
legislao, servindo de parmetro para a tomada de inmeras decises referentes
odontologia.
Segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) no 39, de 27 de outubro de 2000,
da ANS, as operadoras de planos de sade so classificadas em (BRASIL, 2000b):
Administradoras empresas que administram planos ou servios de assistncia sade.
Quando administram planos, so financiadas pela operadora, no assumem o risco decorrente
da operao de planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios
mdico-hospitalares ou odontolgicos.
Cooperativas mdicas so classificadas pelas sociedades de pessoas sem fins lucrativos,
constitudas conforme o disposto na Lei no 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam
planos privados de assistncia sade.
Cooperativas odontolgicas so classificadas pelas sociedades de pessoas sem fins
lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei no 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que
operam exclusivamente planos odontolgicos.
Autogesto a modalidade nas quais rgos pblicos, entidades da Administrao
Pblica Indireta e empresas privadas operam servios de assistncia sade, ou que, por
intermdio
de
seu
departamento
de
recursos
humanos
ou
rgo
assemelhado,
5. A ODONTOLOGIA
At cerca de sessenta anos atrs, o profissional que cuidava dos problemas de sade
bucal atuava de forma emprica, sem nenhum rigor formal. O que importava era ter
experincia na rea e ter muita habilidade manual. Os tratamentos serviam, basicamente, para
aliviar a sensao dolorosa, sendo, geralmente, mutiladores.
O progresso cientfico fez com que a odontologia se desenvolvesse, saindo do
empirismo e passando a adquirir base cientfica. Os profissionais dessa rea passaram a ser
formados em escolas de nvel superior, sendo preparados, predominantemente, para atuarem
como autnomos.
O exerccio profissional da odontologia no Brasil foi regulamentado pela Lei no 5.081,
de 24 de agosto de 1966 (BRASIL, 1966). Na dcada de 80, a prtica odontolgica comeou a
sofrer as principais alteraes que caracterizariam o novo perfil da profisso nos anos
seguintes: crescimento do nmero de especialistas, surgimento de intermedirios na
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O cirurgio-dentista auditor aquele que pode estar enquadrado em qualquer uma das
situaes j relatadas e que, paralelamente, desenvolve a atividade de auditor interno ou
externo.
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como uma seguradora, alm de poder fazer a opo de se tornar parte da rede credenciada ou
da rede prpria de uma operadora.
Grec (1999) ressalta que em 1998 o Conselho Federal de Odontologia, constatando
uma proliferao de planos de assistncia odontolgica, introduziu no Cdigo de tica
Odontolgica, aprovado pela Resoluo CFO no 151 (CONSELHO FEDERAL DE
ODONTOLOGIA, 1983), de 16 de julho de 1983, o Captulo X, cujo tema Das entidades
Prestadoras de Assistncia Odontolgica, onde tenta normatizar e moralizar a prtica
odontolgica em que existe a participao de intermedirios.
7. AUDITORIA ODONTOLGICA
O conceito de auditoria (audit) aplicado sade foi proposto por Lambeck em 1956 e
tem como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao direta,
registro e histria clnica do cliente (CALEMAN; MOREIRA; SANCHEZ, 1998).
A auditoria, na literatura especializada, entendida como uma atividade que pode ser
realizada de forma retrospectiva (avaliao), concomitante (monitoramento) e prospectiva
(gesto de riscos e conflitos). No discurso prtico, essa forma se apresentou com um carter
mais finalstico, sendo concebida e realizada apenas de forma retrospectiva.
Por se tratar de atividade que forosamente deve acompanhar a evoluo das
atividades econmicas do homem, tanto o conceito como o enfoque e a metodologia da
auditoria sofreram modificaes ao longo do tempo. A disseminao desta tcnica para
diversas dimenses organizacionais como o controle da qualidade e a gesto ambiental
tambm contriburam para importantes evolues conceituais.
A maioria dos autores entende a auditoria como uma tcnica de avaliao relacionada
com a qualidade, como um mtodo cientfico e tambm como um componente do processo de
trabalho que permite a avaliao da prpria prtica, tendo, portanto, uma funo educativa e
construtiva. Na realidade, porm, essa atividade geralmente no entendida como um
componente do processo de trabalho, nem como um mtodo cientfico, mas concebida como
uma tcnica de avaliao limitada, de uma maneira geral, ao aspecto normativo, ou seja,
restrita adequao s leis e normas.
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Em qualquer rea a que se aplique, a auditoria pode ser classificada de acordo com
critrios, cujas definies variam entre os autores consultados na pesquisa. A leitura da
listagem, a seguir, permite observar que algumas modalidades so complementares entre si:
Quanto ao tipo:
Auditoria tcnica ou analtica exame documental do caso: radiografias, ficha clnica,
modelos, fotografias, entre outros documentos.
Auditoria clnica ou operacional auditagem onde o exame clnico a principal fonte de
informaes para avaliao dos procedimentos.
Auditoria eletrnica consistncia realizada atravs do sistema operacional da empresa,
confrontando dados tcnicos inseridos no sistema, histrico bucal do usurio e proposta do
tratamento.
Quanto fase de realizao:
Auditoria inicial auditoria prvia ao incio do tratamento. Analisa cobertura do plano,
critrios de indicao e viabilidade do plano de tratamento, bem como sua oportunidade
relativamente sade bucal do beneficirio.
Auditoria final auditoria realizada aps o trmino do tratamento. Observa-se a
correspondncia com o plano de tratamento autorizado planejamento e materiais utilizados,
quando houver auditoria inicial. Respeita parmetros estabelecidos nas diretrizes clnicas,
relativos adequao tcnica do tratamento.
uma avaliao parcial, que objetiva acompanhar e documentar clinicamente o caso, sendo
mais comum nas especialidades de prtese e ortodontia.
Quanto ao resultado:
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Auditoria externa realizada por rede credenciada de auditores, ou seja, prestadores que
das auditorias.
gesto da operadora.
instituies.
Conforme j foi dito, o processo de auditoria odontolgica ao mesmo tempo que
realiza o controle de qualidade da assistncia oferecida, tambm controla custos, prevenindo
abusos nos sinistros e prevenindo e controlando fraudes. Esse processo de fraude envolve a
busca de indcios e comprovaes, visando sua eliminao e de suas consequncias. A fraude
prejudica todo o sistema, envolvendo desde o contexto das operaes da empresa at o seu
relacionamento externo com os clientes.
As fraudes podem ser evitadas atravs da verificao de conformidades entre
coberturas contratuais do plano odontolgico e o sinistro, garantindo a rentabilidade do
negcio e uma relao mais justa com o usurio. A auditoria odontolgica, portanto, envolve
o controle de qualidade, identificao de desperdcios, legislao aplicvel, Cdigo de tica
Odontolgica e atuao dos profissionais.
Como a maioria dos procedimentos em odontologia rastrevel, as operadoras
elevaram seus investimentos em tecnologia bancos de imagens e dados a fim de tornar a
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gerenciamento
de
rede
assistencial,
gerenciamento
de
contratos,
9. CONSIDERAES FINAIS
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Odontologia, estar em dia com as obrigaes junto ao respectivo CRO e no estar suspenso,
por punio, de suas atividades profissionais.
A falta ou a precariedade das auditorias contribui para a existncia de procedimentos
odontolgicos de qualidade duvidosa, classificados como no conformes, muitas vezes com
vida til reduzida. Isto gera, consequentemente, o retrabalho, a insatisfao do cliente, o
desgaste da imagem profissional do dentista operador frente aos seus agentes de
relacionamento e o aumento do custo do benefcio oferecido pela operadora de planos
odontolgicos.
A utilizao da auditoria odontolgica como importante ferramenta de gesto requer o
alinhamento de alguns pontos para quem deseja, efetivamente, buscar uma regulao
eficiente, quais sejam: estar atento s exigncias de mercado no que diz respeito interface
dos concorrentes, consumidores e prestadores de servios, capacitao e treinamento
permanente para os profissionais que lidam com o sistema, melhor aplicabilidade no uso de
tcnicas de gesto da qualidade por parte das empresas contratantes; seleo adequada das
ferramentas de qualidade aplicveis rea odontolgica, inclusive da prpria auditoria.
Ainda em fase de adaptao s caractersticas do setor de sade, a auditoria
odontolgica carece de melhores definies, com limitaes conceituais e bibliogrficas. A
literatura disponvel ainda no oferece base suficiente para o profissional que quer se
aprofundar no assunto. Essa uma grande dificuldade da rea, inclusive pelo alto nvel de
qualificao exigida do auditor. Este um importante quesito a aprimorar, certamente
dependente das instituies formadoras e seus pesquisadores.
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BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispe sobre os planos e
seguros privados de assistncia sade. Braslia: Dirio Oficial da Unio, p.000001, col.1, 4
jun. 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agncia
Nacional de Sade Suplementar ANS e d outras providncias. Braslia: Dirio Oficial da
Unio, p. 000005, col. 2, 29 jan. 2000a. Seo Extra.
BRASIL. Ministrio da Sade. Medida Provisria n. 1.928, de 25 de novembro de 1999. Cria
a Agncia Nacional de Sade Suplementar e d outras providncias. Braslia: Dirio Oficial
da Unio, p. 000013, col. 2, 26 nov. 1999. Seo Extra.
BUSTAMANTE,
C.P.
Qu
es
auditora
odontolgica?
Disponvel
http://www.odontomarketing.com/anterior/13may2001.htm. Acesso em 18/10/2007.
em:
GREC, W.L. Convnios odontolgicos: anlise dos seus contratos, normas para
procedimentos e tabelas de repasse de honorrios. 1999. 123f. Tese (Doutorado em Cincias)
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Campinas,
1999.
MATA, J.E.; MARTOS, E.C.; ANZALDI, M.A.C. Auditoria odontolgica. Buenos Aires:
Ediciones Dunken, 1996.
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